Burada, tam endoskopik trans-Kambin üçgen bel beden füzyonu (KLIF) gerçekleştirmek için bir protokol sunuyoruz. Protokol, güvenli genişletilebilir kafes yerleştirme ve sinir dekompresyonu için Kambin üçgeni üzerinden posterolateral yaklaşım kullanırken, dorsal faset yapısını koruyor ve yumuşak doku travmasını en aza indiriyor.
Yöntem makalesi
Tam Endoskopik Trans-Kambin Üçgeni Bel Beden Arası Füzyon: Cerrahi Teknik
Bu makalede
Özet
Özet
Bu protokolün amacı, tam endoskopik trans-Kambin üçgen bel beden füzyonu (KLIF) gerçekleştirmek için tekrarlanabilir bir yöntem sağlamaktır. Lomber interbody füzyon (LIF), bel omurilik instabilitesi ve stenozu için yaygın olarak uygulanmış bir cerrahi tedavidir. Lateral erişim ameliyatları (örneğin, Oblique Lateral Interbody Fusion (OLIF), Extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF)) psoas kası ve bel pleksusunda yaralanma riski taşırken, bu makale Kambin üçgeni üzerinden alternatif bir lateral erişim yolu sunan KLIF protokolünü sunmaktadır.
İşlem, omurgaların küçülmesini kolaylaştırmak için belirli bir vida kilitleme dizisi kullanılarak perkütan pedikul vida yerleştirilmesiyle başlar. Sonraki endoskopik aşama, kontrollü kısmi ventral facetektomi ile en az 12 mm güvenlik açıklığı oluşturmaya odaklanır. Bu, çıkan sinir kökünü zarar vermeden kanül ve kafesi yerleştirmek için yeterli alan sağlar. Protokol, güvenli ve tekrarlanabilir sonuçlar sağlamak için kesin adımlı uygulamayı vurgular. Daha sonra disk yüksekliğini geri kazandırmak için genişletilebilir bir kafes yerleştirilir. Bu teknik, yumuşak doku bozulmasını azaltan minimal invaziv bel beden füzyonu gerektiren dejeneratif bel hastalıkları olan hastalar için uygundur.
Anatomik olarak, KLIF genellikle dural kesenin yüz tektomisi ve geri çekilmesini gerektiren geleneksel TLIF'ten farklıdır. KLIF, diski üst eklem sürecine lateral olarak taşıyan ve böylece kanamayı ve dural yırtık riskini en aza indiren "faset koruyucu" bir yaklaşım kullanır. Sonuç olarak, prosedür genellikle drenajsız bir ameliyat sonrası süreci sağlar. KLIF, bel füzyonu için minimal invaziv ve güvenli bir strateji sunar. Bu protokol, KLIF uygulamak için standartlaştırılmış bir çerçeve sağlar ve minimal invaziv omurga cerrahisinde benimsenmesini destekleyebilir.
Giriş
Lomber interbody füzyon (LIF), bel omurilik instabilitesi ve stenozu için yaygın olarak uygulanmış bir cerrahi tedavidir. Bu protokolün amacı, KLIF'i gerçekleştirmek için tekrarlanabilir, adım adım bir yöntem sağlamaktır. Yıllar içinde, geleneksel Posterior LIF (PLIF) ve Transforaminal LIF (TLIF) ile daha yeni lateral yaklaşımlar olan Oblique LIF (OLIF) ve Extreme Lateral LIF (XLIF) gibi daha yeni yan yaklaşımlara kadar çeşitli yaklaşımlar geliştirilmiştir. Lateral yaklaşımlar paraspinal kas hasarını en aza indirirken, psoas kasında, bel pleksusunda ve büyük damarlarda yaralanma riski taşır. Bu sınırlamalar, hem arka kas bozulmasını hem de lateral visseral veya sinirsel komplikasyonları önleyen minimal invaziv bir yaklaşımın gerekliliğini ortaya koymaktadır.
Ancak, minimal invaziv füzyon tekniklerinin giderek daha fazla benimsenmesine rağmen, vücutlar arası füzyon için standart endoskopik yaklaşım sınırlı kalmaktadır ve bu da net tanımlanmış prosedürel yönergeler gerektirmektedir.
Tam endoskopik omurga cerrahisi (FES), başlangıcından bu yana önemli ölçüde gelişmiştir. BaşlangıçtaHijikata 1 ve Kambin2 tarafından perkutan nükleotomi olarak geliştirilen bu yöntem, hedefli diskektomiteknikleri 3,4'e kadar ilerlemiştir. Bugün FES, kemik dekompresyonu için çok yönlü bir araç haline geldi. Bu gelişmelere rağmen, tam endoskopik tekniklerin bedenler arası füzyona uygulanması daha az standartlaşmış durumda ve gelişmeye devam etmektedir. 2020 yılında, AOSpine uzlaşma belgesi, isimlendirmeyi standartlaştırmak için "Tam Endoskopik Omurga Cerrahisi (FESS)" adlı birleşik terimibelirlemiştir. 5.
FES'in mantıksal ilerlemesi, omurga artrodezisine uygulanmasıdır. Literatürde "perkutan endoskopik TLIF" (PETLIF)6 veya "perkutan endoskopik LIF" (PELIF)7 gibi çeşitli isimler kullanılsa da, temel kavram disk alanına Kambinüçgeni 2 üzerinden erişim dayanır. Geleneksel TLIF ve OLIF yaklaşımlarına kıyasla, bu yöntem doku bozulmalarını azaltmayı ve doğrudan görselleştirme ile anatomik korumayı korumayı amaçlamaktadır.
Anatomiye dayalı adlandırmayı netleştirmek için, Kim ve arkadaşları teknikleri kemik rezeksiyonunun kapsamına göre ayırt etmiştir. Geleneksel TLIF'in aksine, kafes yerleştirmek için tam facetektomi yapılırken, KLIF dorsal faset eklem yapısını koruyarak kafesi Kambin üçgeninden sadece kısmi ventral foraminoplasti ile yerleştirir. Bu anatomik kavrama dayanarak, 8,9 terimlerini birleştirmek için daha önce KLIF adlandırmasını önermiştik. Bu teknik, özellikle dejeneratif bel rahatlıkları olan hastalar için uygundur; bu hastalıklar arka elementlerin korunması ve yumuşak doku hasarının en aza indirilmesi istenmektedir.
KLIF tekniği, endoskopik görüşü kullanarak psoas major kasının hemen arkasında bulunan Kambin üçgenini güvenli bir şekilde yönlendirir. Bu nedenle, bu tekniğin güvenli ve tekrarlanabilir uygulanmasını sağlamak için ayrıntılı ve standart bir protokol gereklidir. OLIF veya XLIF'in aksine, KLIF cerrahi alanında büyük damar ve organlar yoktur; bu da lateral yaklaşımlara kıyasla damar ve visseral komplikasyon riskini potansiyel olarak azaltır. Bu protokol, KLIF'i gerçekleştirmek için kapsamlı ve tekrarlanabilir adım adım bir rehber sunar ve Kambin üçgeninden güvenli kafes yerleştirme için gerekli temel teknik adımları vurgular.
Protokol
Burada tanımlanan tüm prosedürler, kurumsal ve/veya ulusal araştırma komitesinin (Tokushima Üniversitesi Hastanesi Etik Komitesi, Onay No.:3642) ve 1964 Helsinki Bildirgesi ile sonraki değişiklikleri veya benzer etik standartları doğrultusunda gerçekleştirilmiştir. Çalışmaya katılan tüm deneklerden bilgilendirilmiş onay alındı.
Şekil 1: KLIF cerrahi iş akışının şematik genel bakışı. Diyagram, işlemin yedi ana aşamasını göstermektedir: (1) Hasta konumlandırma ve nöromonitör kurulumu, (2) Perkütan pedikul vida yerleştirme ve seçici kilitleme dizisi, (3) Kambin üçgenine endoskopik yaklaşım, (4) 12 mm güvenlik açıklığını sağlamak için foraminoplasti, (5) Disk hazırlığı ve distraktor genişletilmesi, (6) Kemik grefti ve genişletilebilir kafes yerleştirme, ve (7) Son vida kilidi ve sargı kapanması. İç kısım, Kambin üçgenindeki 12 mm güvenlik açıklığı ölçümü vurgular. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
NOT: Şekil 1, KLIF cerrahi iş akışının kapsamlı bir şematik genel görünümünü sunar ve yedi farklı aşamaya ayrılmıştır. Detaylı protokol adımlarına geçmeden önce bu iş akışına başvurmanızı şiddetle tavsiye ederiz.
1. Ameliyat öncesi hazırlık ve pozisyon alma
NOT: Şekil 2, bu protokolde kullanılan tüm aletlerin (kalem genişletici, eğik kanül, açık kare kanül ve S-kılavuzu) şematik bir genel özetini sunar
Şekil 2: KLIF prosedüründe kullanılan anahtar cihazlar. (A) İlk disk alanı erişimi için kalem genişletici. (B) Eğik kanül (çalışma kanalı, asansör tipi; Ø8.0 mm, uzunluk 165 mm). (C) Kafes yerleştirmek için açık kare kanül (8 × 10 mm). (D) Güvenli kılavuz tel (S-kılavuz). Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
- Hastaya endotrakeal entübasyon ile genel anestezi uygulanır. Cilt kesisinden önce 60 dakika içinde damar içi profilaktik antibiyotikler (örneğin, sefazolin 1–2 g) uygulanır.
- Hastayı yatağa pozisyonda bir radyolusent ameliyat çerçevesine (örneğin, yatağa pozisyon veren radyolusent çerçeve) yerleştirin; böylece karın serbestçe asılı kalabilir ve böylece epidural venöz basıncı düşürülür.
- C-kol floroskopunu kurarak hedef intervertebral disk seviyesinin net anteroposterior (AP) ve lateral görünümlerinin engel olmadan alınmasını sağlayın.
- İşlem boyunca çıkan sinir kökünü (ENR) izlemek için transkraniyal motor uyarılan potansiyeller (TcMEP) ve serbest elektromiografi (EMG) için nöroizleme sistemi kuruldu.
- Devam etmeden önce başlangıç nöroizleme sinyallerini doğrulayın. Tüm basınç noktalarını (göğüs, ön üst iliak omurgalar, dizler) pedleyin ve basınç yaralanmasını önleyin.
- Floroskopi altında hedef disk seviyesini anatomik işaretlerle (L4–L5 arasında iliak krest) doğrulayın ve uç plakaları hizalayıp omuruk süreci merkezleyerek gerçek AP ve lateral projeksiyonları doğrulayın.
2. Perkütan pedikül vida (PPS) yerleşimi
- Floroskopik rehberlikte, AP görünümünde enine süreç ile üst eklem sürecinin birleşim noktasında pedikül giriş noktasını belirleyin (sağ pedikül için yaklaşık 10 saat ve sol için saat 2). Pediküle kanülasyonlu bir pedikule erişim iğnesi (kemik biyopsi iğnesi) yerleştirin ve ilerlemeden önce AP görünümünde iğne ucunun pedikule gölgesi içinde olduğunu doğrulayın. Sonra hem kraniyal hem de kaudal omurların pediküllerine hedef seviyesinde kılavuz teller yerleştirin. Disk ile paralel hizalanmayı yan görüşte doğrulayın.
- Vida boyutuna uygun deri kesileri yapın ve kanallı perkütan pedikül vidalarını (PPS) kılavuz tellerin üzerine yerleştirin. Hem AP hem de lateral floroskopide vida yörüngesini doğrulayın: AP görünümünde, vida ucu medial pedicül duvarını geçmemelidir; Yan görüşte ise vida, omurga gövdesinin ön üçte birinde sonlanmalıdır.
- Önceden şekillendirilmiş titanyum çubukları, pedicle vidalarının lale başlarına çubuk geçirici bir alet kullanarak geçirin. Kilitlemeden önce yanal floroskopi altında çift taraflı çubuk oturmasını doğrulayın.
- İnceltiyi kolaylaştırmak için omurgaların kayma yönüne göre vida kilitleme dizisini gerçekleştirin.
- Kranial Omurların Ön Kayması (Anterolistezis) için: Kaudal vidaların ayar vidalarını son torka (son kilitleme) kadar sıkıştırın. Kafatası vidalarının sabit vidalarını gevşekçe sıkı tutun (geçici sabitleme).
- NOT: Bu konfigürasyon, kafes yerleştirildikten sonra kranial set vidaları nihayet kilitlendiğinde ön kaymanın azalmasını sağlar (Şekil 3).
- Kranial omurun Posterior Kayması (Retrolisthesis) için: Kranial vidaların sabit vidalarını son torka (son kilitleme) kadar sıkın. Kaudal vidaların sabit vidalarını gevşekçe sıkı tutun (geçici sabitleme).
NOT: Bu konfigürasyon, kafes yerleştirildikten sonra kaudal set vidaları nihayet kilitlendiğinde, çubuk eğriliğiyle hizalanan arka kaymanın azalmasına olanak tanır.
Şekil 3: Perkütan Pedikül Vida (PPS) fiksasyon kurulumu. Perkutan pedikul vida (PPS) yerleştirildikten sonra ve endoskopik yerleştirmeden önceki düzeni gösteren lateral floroskopik görünüm. L4 ön kaymasının düzeltilmesi için, kaudal (L5) vidalar "Son Kilitli" olurken, kranial (L4) vidalar "Gevşek" (geçici sabitleme) durumunda tutulur. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
3. Kambin üçgenine endoskopik yaklaşım
- Endoskopik yaklaşım için deri giriş noktasını belirleyin; genellikle orta hatta 8–12 cm yan olarak konumlandırılır ve Kambin üçgenini yatay düzleme yaklaşık 20–30° açıda hedeflemektedir. İğne yerleştirilmeden önce hem AP hem de lateral floroskopide planlanan yörüngeyi doğrulayın; AP görünümünde hedef, pedicül gölgesinin dış kenarındaki diskin süperolateral tarafı olmalıdır.
- Floroskopik rehberlikte, Kambin üçgeni aracılığıyla hedef omurgalar arası diskin ortasına 18 G'lik bir omurga iğnesi yerleştirin.
- İç stileti çıkarın ve iğneden 2 ml indigo karmin boyası enjekte ederek pulposus çekirdekini ve iç halka fibrosus'u boyayabilirsiniz.
- İğneden bir kılavuz teli geçirin ve iğneyi çıkarın, kılavuz teli yerinde bırakın.
- Tel giriş noktasında yaklaşık 8 mm deri kesisi yapın.
- Kılavuz telin üzerine yaklaşık 7 mm çapında konik bir genişletici yerleştirin.
- Genişleticiyi annulus fibrosus'a değene kadar ilerlet.
- İlk eğik kanülü (çalışma kanalı, asansör tipi; Ø8.0 mm, uzunluğu 165 mm) dilatatör üzerine ve üst eklem sürecine (SAP) sıkıca kengelin.
- Dilatörü çıkarın, kılavuz teli ve kanülü yerinde bırakın.
- İğne pozisyonunu lateral (Şekil 4A) ve AP (Şekil 4B) floroskopi ile doğrulayın.
- Tam endoskopik kamera sistemini ve sulama pompasını kanüle bağlayın. Sürekli tuzlu sulama basıncını 20–30 mmHg olarak ayarlayarak net endoskopik alan sağlanır. Endoskopu disk boşluğuna taşımadan önce yeterli akış ve görselleştirmeyi doğrulayın.
4. Foraminoplasti: Güvenlik penceresinin genişletilmesi
- Endoskopu (25° veya 30° bakış açısında) kanülün içine sürekli tuzlu sulama ile yerleştirin.
- SAP yüzeyindeki yumuşak dokuları temizlemek ve ENR'nin kranial ve ventral olarak tespit edilmesi için bipolar radyofrekans probu kullanın.
- Çalışma kanalından 3 mm çapında elmas burr bulunan yüksek hızlı endoskopik matkap yerleştirin.
- SAP'nin ventral kısmını delip Kambin üçgenini genişlet. Yüksek hızlı matkabın ayarı genellikle 64.000 rpm'dir ve 3 mm elmas burr bulunur.
DIKKAT: Sondaj sırasında ENR ile temas etmemek için son derece dikkatli olun. Sinir kökünü her zaman doğrudan görselleştirme altında veya kanülle korunarak tutun. - "12 mm Kuralı": Kalan faset kemiği ile ENR arasındaki mesafe en az 12 mm olana kadar delmeye devam edin.
- 3 mm elmas burr'u ölçüm aracı olarak kullanın; disk yüzeyinde dört çapak çapına eşdeğer bir genişliğin (3 mm × 4) bulunmasını sağlamak (Şekil 4C).
NOT: Bu 12 mm boşluk, sonraki eğik kanülün ve füzyon kafesinin sinir kökünü sıkıştırmadan güvenli bir şekilde yerleştirilmesi için kritiktir.
5. Disk hazırlığı ve genişlemesi
- 12 mm güvenlik penceresi onaylandıktan sonra endoskopu çıkarın ve eğik kanülü yerinde bırakın.
- Kalem genişleticisini kanülün içinden geçirin.
- PPS'nin geçici olarak sıkı bırakılmış (nihai olarak kilitlenmemiş) sabit vidalarını gevşet.
- AP ve lateral floroskopik rehberlikte, kalem genişleticisini bir tokmakla diskin ortasına doğru ilerletin (Şekil 4D).
- Disk yüksekliğinin kalem genişleticisi tarafından dikkatinin dağılmasına dikkat ettiğini doğrulayın.
- İlk kanülü kalem genişletici boyunca diske yerleştirin (Şekil 4E).
- PPS set vidalarını geçici olarak sıkarak dikkat çeken yüksekliği tutun.
- Kanül üzerinden bir rongeur kullanarak diskin içinden mümkün olduğunca çok disk lifi kalıntısını çıkarın (Şekil 4F).
- Güvenli kılavuz teli (S-kılavuz) diske takın. Eğik kanülü çıkarın, S-kılavuzu yerinde bırakın.
- 8 × 10 mm yayırıcıyı ve T-kolunu monte edin. Monte edilen distraspirasyonu güvenli kılavuz telden geçirerek disk yüksekliğini genişletin. Geçici olarak sıkılmış olan set vidalarını gevşedin (Şekil 5A).
- Yayıncıyı 90° döndürerek omurlararası disk alanını dikey olarak genişletin ve omurga kaymasının azaltılmasını kolaylaştırın (Şekil 5A). NOT: Anterolistezis ile sol taraflı yaklaşım için saat yönünde döndürün; Retrolistezis için saat yönünün tersine döndürün.
- Disk yüksekliği genişletildikten ve kayma azaltıldığında, dikkat dağınık pozisyonu sabitlemek için set vidalarını sıkar (Şekil 5B).
- Dikkat dağıtıcıyı 90° geri döndürerek orijinal 8 mm genişlik konumuna geri döndürün.
NOT: Küçük hastalar için 8 × 8 mm bir distritif kullanın; Daha büyük genleşme gerektiren daha büyük hastalar için 8 × 10 mm veya 10 × 12 mm distriksiyon kullanabilirsiniz. - Disk yüksekliği çöktüyse ve distraksiyon yerleştirmek zorsa, önce güvenli kılavuz telden bir başlangıç çubuğu sokarsınız. Gerekirse nazikçe ilerlemek için bir tokmak kullanın.
DURAKLAMA NOKTASI: Başarılı bir disk dikkat dağıtmasından sonra, kanül yerleştirmeye geçmeden önce lateral floroskopi altında disk yüksekliği restorasyonunu doğrulayın. - Sapı yayın cihazından çıkarın. 8 × 10 mm açık kare kanülün U şeklindeki açıklığını faset eklemine (kafatası olarak) doğru yönlendirin ve floroskopik yönlendirme altında distraktor boyunca yerleştirin (Şekil 5C).
NOT: Küçük hastalar için 8 × 8 mm kanül, büyük hastalar için ise 10 × 10 mm kanül kullanın. - AP ve lateral floroskopi ile disk boşluğunda kanülün yerleştirilmesini doğrulayın. Kolu distraktora tekrar takın ve yayıncıyı çıkarın, açık kare kanülü yerinde bırakın.
- Nöroizleme sinyalleri standart kanül yerleştirilmesine tepki verirse, sinir kökünü korumak için ters yönde yerleştirilen alternatif yönümlü açık kare kanüle (Kurtarma Kare Kanül) geçin.
- Diskin içinde motorlu tıraş makinesi ve halka küreti kullanılarak diskin içinde küretaj işlemi yapılarak kalan disk materyalini çıkarın (Şekil 5D).
NOT: Step 3.3'te enjekte edilen indigo, karmin boyası disk materyalini mavi boyayarak disk dokusunun tanımlanmasına yardımcı olur. - Halka körüne geçiş yaparken güvenli kılavuz telini çıkarın. Küretajdan sonra endoskopu tekrar yerleştirerek disk boşluğunu inceleyin.
- Endoskopik penses ve tıraş makineleriyle doğrudan endoskopik görselleştirme altında tam bir diskektomi yapın.
- Hem kranial hem de kaudal omurların kıkırdak uç plakalarını, motorlu tıraş makinesi ile dikkatlice süsleyin, böylece nokta kanan kemik açığa çıkana kadar füzyonu kolaylaştırın.
DIKKAT: Kafesin çökmesini önlemek için uç plakaların kemikli kortikal kenarını koruyun.
NOT: Yeterli hazırlık, endoskopik görüntüde eşit şekilde kanayan kemik yüzeyi göründüğünde doğrulanır.
Şekil 4: 12 mm güvenlik açıklığı ve endoskopik kurulumun oluşturulması. (A) Kambin üçgeninin endoskopik hedeflenmesini gösteren lateral floroskopik görünüm. (B) Enstrüman konumlanmasını doğrulayan anteroposterior floroskopik görüntü. (C) 12 mm güvenlik açıklığını gösteren endoskopik görünüm, yaklaşık dört 3 mm matkap çapına karşılık gelir. (D) Omurgalar arası diske kalem genişleticisinin yerleştirilmesini gösteren lateral floroskopik görünüm. (E) Çalışma kanülünün disk boşluğu içinde konumlanmasını gösteren anteroposterior floroskopik görünüm. (F) Disksel hazırlıkların endoskopik görünümü. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
6. Kemik grefti ve kafes yerleştirme
- Otolog kemik grefti (iliak kresten alınan) ve/veya allogreft kemik ikamesi hazırlanır.
- Kemik hunini açık kare kanülün içine yerleştirin.
- Ön ve lateral disk boşluğunu kemik grefti malzemesiyle kemik tamp ve bir tokmak kullanarak doldurun.
- Genişletilebilir gövdeler arası füzyon kafesinin uygun boyutunu seçin ve yerleştiriciye takın.
NOT: Kafesin yerleştirilmeden önce çökmüş (genişlenmemiş) durumunda olduğundan emin olun. - AP ve lateral floroskopik rehberlikte, genişletilebilir kafesi disk boşluğuna yerleştirin (Şekil 5E, 5F).
- Omurgalar arası disk yüksekliği ve foraminal yüksekliği doğru şekilde geri kazandırmak için kafesi istenen yüksekliğe genişletin (Şekil 5G).
- Kafes yerleştirme ve genişletme sırasında EMG sinyallerini sürekli izlemek; Sürekli bir nöro-tahriş tespit edilirse durakla.
- Kafesin son konumunu ve genleşme yüksekliğini floroskopik olarak doğrulayın. AP görünümünde kafesin disk alanının ≥ %40'ını kapladığını ve yansal görüşte foraminal yüksekliğin geri kazandığını doğrulayın.
DURAKLAMA NOKTASI: Floroskopi altında kafes konumunu onaylayın, sonra son vida kilitlemesine geçin.
NOT: Kafes pozisyonu optimal değilse, kısmen çöktülüp kafesi yeniden konumlandırın, ardından tekrar genişletin ve konumunuzu tekrar onaylayın. Kafesin disk boşluğunun ortasında veya hafifçe önde konumlandığından emin olun. - Kafes yerleştiricisini ve açık kare kanülü çıkarın.
7. Son takıntı ve kapanış
- AP ve lateral floroskopi ile kafes ve pedikul vidalarının son konumunu doğrulayın.
- PPS yapısının ayar vidalarını üretici tarafından belirlenen son torka tam olarak tork sınırlayıcı bir sürücü kullanarak sıkın (örneğin, Posterior fiksasyon sistemi Spinal System için 90 in-lb [yaklaşık 10 N·m]; ilgili cihaz IFU'ya bakınız) (Şekil 5H).
NOT: Adım 2.4'te açıklandığı gibi, bu son sıkıştırma omurga kaymasının azaltılmasını kolaylaştırır. - (İsteğe bağlı) Eğer merkezi stenoz veya lateral resess stenozu devam ederse, bu aşamada ek endoskopik dekompresyon (ventral facetektomi veya laminotomi) yapılsın.
- Cerrahi yaraları tuzlu çözeltiyle sula.
- Fasya tabakasını emilebilir dikiş (örneğin, 2-0 poliglikolik asit) ile kapatın. Deriyi emilmez dikişler veya cilt zımbalalarıyla kapatın. Steril bir pansman uygulayın. Genellikle drenaj gerekmez.
- Hastayı anestezi sonrası bakım ünitesinde sırtüstü pozisyonda konumlandırın ve izleme için.
NOT: Ameliyat sonrası aspirasyon genellikle minimum kanama nedeniyle ve dural kesenin geri çekilmesi veya açığa çıkması içermediği için genellikle zorunlu değildir.
Şekil 5: Disk dikkatinin dağıtılması, kafes yerleştirme ve küçültme adımlarının ardışık adımları. (A) Kafatasındaki vintin gevşek halde yerleştirildiğini gösteren floroskopik görüntü. (B) Dikkat dağıtıcının 90° döndürülerek omurgalar arası disk alanını genişletmesi ve ardından kafatasının vintin kilitlenmesi dikkat dağıtmayı sürdürmek. (C) Yayın dağıtıcının yeniden yönlendirilmesi ve açık kare kanülün yerleştirilmesi. (D) Küret kullanarak diskal doku çıkarılması. (E) Katılmış durumda genişletilebilir kafes yerleştirilmesinin lateral floroskopik görünümü. (F) Kafes yerleşimini gösteren anteroposterior floroskopik görünüm. (G) Disk yüksekliğini geri kazandırmak için kafesin genişletilmesi. (H) Son indirgeme, kranial set vidasının sıkılmasıyla elde edilir ve L4 omurunun arka teraziyetine yol açar. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Sonuçlar
Temsilci bir vaka olarak, L4 dejeneratif spondilolistezi ve L4/5 merkezi omurilik kanal stenozu tanısı konan 72 yaşındaki bir kadındır. Son iki yılda önemli ölçüde kötüleşen 10 yıllık alt sırt ve bacak semptomları geçmişiyle ortaya çıktı. Başlıca şikayetleri, her iki kalçadan uylukların ve alt bacakların yan kısmına yayılan ağrı ile her iki ayak tabanında uyuşukluktu. Yaklaşık 150 m yürüyüş mesafesiyle aralıklı klodikasyon gösterdi. Bulaşık yıkama gibi ayakta durma pozisyonları semptomlarını kötüleştiriyordu. Nörolojik muayenede kas gücü normal olduğu (Manuel Kas Testi (MMT) tüm alt uzuv kaslarında 5/5), ancak hipoaktif Aşil tendon refleksleri ve hafif mesane/rektal bozukluk bulundu. Ameliyat öncesi görüntüleme, cerrahi planlamayı yönlendirmek için kayma derecesi, disk yüksekliği ve stenozun şiddeti açısından değerlendirilmelidir; kafes yüksekliği seçimi ve foraminoplasti kapsamı dahildir. Ameliyat öncesi röntgen ve MR, L4/5 seviyesinde L4 ön kayma ve şiddetli merkezi stenozu gösterdi (Şekil 6A-D). Bu görüntüleme bulguları, KLIF için dahil etme kriterlerini karşıladı; orta derecede spondilolistezi ile korunmuş disk boşluğu ile Kambin üçgeninden güvenli erişim sağlandı.
Şekil 6: Temsil edilen vakanın ameliyat öncesi görüntülemesi (A) Ameliyat öncesi anteroposterior (AP) radyografi. (B) Ameliyat öncesi lateral radyografi. (C) Ameliyat öncesi sagital T2 ağırlıklı MR. (D) Ameliyat öncesi eksenel T2 ağırlıklı MR. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Hasta, yukarıda belirtilen protokole uygun olarak L4/5 KLIF tedavisi gördü. Başarılı sonuç, özellikle 12 mm güvenlik açıklığı ve floroskopik rehberlikte hassas kafes yerleştirmesi için yeterli aminoplasti gibi temel protokol adımlarına sıkı uyum sağladı. Ameliyat sonrası süreç sorunsuz geçti. Sinir yaralanması veya aşırı kanama gibi ameliyat içi komplikasyonlar gözlemlenmedi; bu da prosedürel güvenliği göstermektedir. Ağrı iyileşmesi, bacak ve sırt ağrısı için Görsel Analog Ölçeği (VAS) kullanılarak değerlendirildi. Ameliyattan hemen sonra çift taraflı bacak ağrısı belirgin şekilde iyileşti (ameliyat öncesi VAS bacak ağrısı puanı: 8/10; ameliyat sonrası VAS bacak ağrısı puanı 6 ayda: 1/10; ameliyat öncesi VAS sırt ağrısı puanı: 7/10; ameliyat sonrası VAS sırt ağrısı puanı: 2/10). Başarılı sonuçlar, uygun kafes konumlandırması (AP/lateral floroskopide disk boşluğu içinde merkezi veya hafifçe önde), disk yüksekliğinin geri kazanılması, omurga kaymasının azaltılması ve ameliyat sonrası MR'da sinir elementlerinin yeterli dekompresyonu ile tanımlandı. Ameliyat sonrası görüntüleme, kafesin başarılı yerleştirilmesini ve kaymanın azaltılmasını doğruladı (Şekil 7A, B). Ameliyat sonrası görüntüleme, merkezi kafes pozisyonu, disk ve foraminal yüksekliğin geri kazanılması ve kalıcı sinir sıkıştırmasının olmaması açısından değerlendirilmelidir. Ayrıca, MRI omurilik kanal stenozunun etkili bir dekompresyon dekompresyonunu göstermiştir (Şekil 7C, D). Bu bulgular, KLIF protokolünün hem mekanik stabilizasyonu hem de sinirsel dekompresyonu etkili şekilde sağladığını göstermektedir. Cerrahi yaralar minimaldi ve işlemin minimal invaziv doğasını gösterdi (Şekil 8). Optimal olmayan durumlarda, yetersiz aminoplasti veya yanlış kafes konumlandırması, yetersiz dekompresyona veya kalıcı semptomlara yol açabilir; bu da sıkı protokol uyumunun önemini vurgular.
Genel olarak, bu temsilci vaka, KLIF protokolünün etkili sinir dekompresyonu, stabil beden arası füzyon kafes yerleşimini ve hassas foraminoplasti, sistematik vida kilitleme ve titiz endplate hazırlığı gibi temel prosedür adımları takip edildiğinde minimal yumuşak doku bozulması sağladığını göstermektedir.
Şekil 7: Temsil eden vakanın ameliyat sonrası görüntülemesi (A) Ameliyat sonrası anteroposterior (AP) radyografi. (B) Ameliyat sonrası lateral radyografi. (C) Ameliyat sonrası sagital T2 ağırlıklı MR. (D) Ameliyat sonrası eksenel T2 ağırlıklı MR. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 8: Ameliyat sonrası kozmetik sonuçlar. Hastanın sırtının makroskopik görünümü. Cerrahi yaralar çok az. "PPS" olarak işaretlenen dikdörtgen alan, Perkutan Pedikül Vida yerleştirme için küçük kesileri gösterirken, "Endoskop" olarak işaretlenmiş dairesel alan ise trans-Kambin üçgeni yaklaşımı için portalı gösterir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Tartışma
KLIF, geleneksel füzyon tekniklerine farklı bir alternatif sunar. Kapsamlı incelemelerimize dayanarak, KLIF prosedürü diğer füzyon ameliyatlarına kıyasla dört farklı avantaj sunmaktadır.
Minimal İnvaziv Kafes Yerleştirme
Özel açık kare kanülün (8 mm x 10 mm) kullanımı, yaklaşık 12–15 mm ölçüsünde küçük bir deri kesiyiyle kafes yerleştirilmesine olanak tanır. Bu, diğer füzyon tekniklerine kıyasla kas hasarını en azaindirir 10,12.
Büyük Visseral Komplikasyonların Kaçınılması
Anterior LIF (ALIF), XLIF ve OLIF'in aksine, bunlar büyük damarlar, üreter veya bağırsak çevresinde dikkatli gezinme gerektirirken, KLIF koridoru bu intraperitoneal veya retroperitoneal organlardanyoksundur 10,12. ENR, işlem boyunca görselleştirilen ve korunan birincil endişedir.
Hematom ve Dural Yaralanma Riskinin Azalması
Geleneksel TLIF veya PLIF genellikle laminektomi veya total facetektomi gerektirir; bu da ameliyat sonrası hematom veya dural yırtık riskini artırabilir13. KLIF bu kadar kapsamlı kemik rezeksiyonu gerektirmediğinden, bu riskler önemli ölçüde en azaindirilmiştir 8,10. Sonuç olarak, ameliyat sonrası emici drenaj kullanımı genellikle gereksizdir (drenajsız).
Düşük Cerrahi Bölge Enfeksiyonu (SSI) Oranı
Minimal invaziv yaklaşımların, doku maruziyeti ve ölü alanı sınırlayarak cerrahi alan enfeksiyonu (SSI) oranlarını azaltması beklenmektedir. Parker ve ark. tarafından yapılan sistematik bir inceleme, minimal invaziv TLIF (MIS-TLIF) ile açık TLIF karşılaştırılmış ve SSI için toplam insidansın anlamlı şekilde daha düşük olduğunu (%0,6 vs. %4,0) göstermiştir.14. Sistematik derlememiz11 ve diğer rapor edilen KLIF serilerinde (örneğin, Nagahama vediğerleri 6, Nakamurave ark.7.), hiçbir SSI gözlemlenmedi ve bu da tam endoskopik KLIF'in enfeksiyon risklerini daha da azaltabileceğini düşündürmektedir. Bu bulgular, enfeksiyon riskinde potansiyel bir azalma olduğunu göstermekle birlikte, daha fazla karşılaştırmalı çalışmalar gereklidir.
Ayrıca, bu teknik, kontrollü foraminoplasti ve sistematik vida kilitleme dizileri dahil olmak üzere önemli prosedürel adımların tekrarlanabilir şekilde uygulanmasını kolaylaştırır; bu da dejeneratif spondilolistezis15 hastalarında gözlemlenen klinik avantajlara katkıda bulunur. Bu protokol, hasta anatomisine göre değiştirilebilir; örneğin, ağır foraminal stenozlu durumlarda foraminoplastinin giriş açısı veya kapsamı ayarlanabilir. Geleneksel TLIF ve OLIF tekniklerine kıyasla, KLIF daha doğrudan ve doku tasarrufu sağlayan bir yaklaşım sunar, ancak daha yüksek teknik uzmanlık ve özel eğitim gerektirebilir.
Anatomik olarak, bu teknik, genellikle dural kesenin medial sınır olarak ortaya çıkan yüz tektomisi gerektiren geleneksel TLIF'ten farklıdır. Bu yöntem, anatomik yapıları koruyarak tam endoskopik bir yaklaşımla güvenli vücut füzyonu mümkün kılan minimal invaziv omurga cerrahisinde önemli bir ilerlemeyi temsil eder. Buna karşılık, KLIF faset eklem yapısını daha büyük ölçüde korur (sadece kısmi rezeksiyon) ve diske Kambin üçgeni üzerinden erişir; burada medial duvar SAP ve dural keseden oluşur. Bu nedenle, "Trans-Kambin Üçgeni LIF" isimlendirmesi anatomik olarak "Endoskopik TLIF"8,9,12'den daha doğrudur. Trans-Kambin üçgeni endoskopik füzyonun temel kavramı literatürde çeşitli isimlerle (örneğin PETLIF, PELIF) tanıtılmış olsa da, mevcut protokol daha önce bildirilen tekniklerden birkaç önemli açıdan farklıdır. İlk olarak, KLIF kemik rezeksiyonunun kapsamını yalnızca kısmi ventral foraminoplasti olarak tanımlar; böylece dorsal faset eklem yapısını korur ve bu da onu faset fedakarlık yaklaşımlarından ayırır. İkinci olarak, protokol, omurga kayma yönüne göre özel bir vida kilitleme dizisini içerir ve eşzamanlı olarak dekompresyon ve azaltmayı mümkün kılar. Üçüncü olarak, açık kare bir kanülden kesin tanımlanmış 12 mm güvenlik açıklığı aracılığıyla yerleştirilen genişletilebilir bir kafesin kullanımı, önceki raporlarda tam olarak açıklanmamış standartlaştırılmış ve tekrarlanabilir bir iş akışını temsil eder. Bu prosedürel ayrımlar, alandaki standartlaştırma eksikliğini gidermek ve cerrahlara benimsenmeye uygun, net tanımlanmış, adım adım bir protokol sunmayı amaçlamaktadır. Bu yöntem, özellikle dejeneratif spondilolistezi ve minimal invaziv füzyon gerektiren korunmuş disk boşluğu olan hastalar için uygundur.
Bu işlemin başarısı, 12 mm güvenlik açıklığının16 kurulmasına dayanır. Bu protokolün en kritik adımları arasında Kambin üçgeninin hassas tanımlanması, 12 mm güvenlik açıklığı sağlanması için kontrollü foraminoplasti ve kafes yerleştirilirken ENR'nin dikkatli korunması yer alır. Kambin üçgenini foraminoplasti ile en az 12 mm'ye büyütmek, kafesi ENR'yi sıkıştırmadan yerleştirmek için kritiktir. Erken öğrenme eğrisinde yalnızca bir geçici sinir tahrişi gösteren ve sonraki vakalarda hiç olmadığı ortaya çıkan sonuçlar, bu protokolün sıkı bir şekilde uygulandığında güvenliğini desteklemektedir. Yetersiz görselleştirme veya sinir tahrişi oluşursa, çalışma koridorunu güvenli şekilde genişletmek için çalışan kanülün yeniden konumlandırılması ve daha fazla kontrollü aminoplasti yapılması gerekebilir. Böyle durumlarda, kanülü yeniden konumlandırın, aminoplasti genişliğini artırın ve devam etmeden önce doğrudan endoskopik görselleştirme altında yeniden değerlendirin.
Sınırlamalar arasında endoskopik cerrahiye özgü dik bir öğrenme eğrisi bulunur. Ek sınırlamalar arasında, şiddetli anatomik bozulma vakalarında sınırlı görselleştirme, yüksek dereceli spondilolistezisde sınırlı uygulama ve floroskopik rehberliğe bağımlılık bulunur; bu da radyasyon maruziyetini artırabilir. Cerrahlar, KLIF'i denemeden önce temel endoskopik dekompresyonu ustalaştırmalıdır. Ayrıca, bu temsilci vakada kısa vadeli sonuçlar olumlu olmuştur; ancak uzun vadeli etkinliği doğrulamak için daha büyük çalışmalar gereklidir.
Sonuç olarak, KLIF güvenli ve etkili bel bedenlerarası füzyonu yapılandırılmış, tekrarlanabilir bir protokol aracılığıyla mümkün kılan minimal invaziv bir tekniktir. Bu protokol, tekrarlanabilir prosedürel adımlarla KLIF gerçekleştirmek için yapılandırılmış bir yaklaşım sunar. Başarısı, Kambin üçgeninden hassas erişim ve güvenlik açıklığının korunması gibi kritik prosedürel adımlara uyulmasına bağlıdır. Daha fazla iyileştirme ve daha geniş klinik doğrulamayla, bu yöntem minimal invaziv omurga cerrahisindeki rolünü genişletme potansiyeline sahiptir. Bu tekniğin gelecekteki uygulamaları arasında çok katmanlı füzyon prosedürlerine uyarlanması ve navigasyon veya robotik destekli sistemlerle entegrasyonu daha da doğruluk ve güvenliği daha da artırmak yer alabilir.
Açıklamalar
Yazarların beyan edecek çıkar çatışmaları yoktur.
Veri erişilebilirliği:
Teşekkürler
Bu araştırma, kamu, ticari veya kar amacı gütmeyen sektörlerde herhangi bir fon kuruluşundan özel bir hibe almamıştır.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| 10K Arthroscope tube set | Zimmer Biomet | LC-10K0-100-00 | İrrigation sistemi konsolu |
| 10K Irrigation konsolu | Zimmer Biomet | LC-10K0-000-00 | İrrigation sistemi konsolu |
| 1-Coarse Diamond Bur SPL (3.5) | Nakanishi | PDS-1CD330-35 | Yüksek hızlı matkap |
| 21G PTCD iğne, 200 mm | Hakko Shoji | U5099-MM | Lokal anestezi iğnesi |
| 32-inç 4K LCD monitör | Sony | LMD-X3200MD | Monitör |
| Aquarius NET Sunucusu | TeraRecon | N/A | BT rekonstrüksiyonu ve analiz yazılımı |
| Kemiği Kanalize Edici | MERA | 501-BF0006 | Kemiği aşılama için kullanılır |
| Kemiği Sıkıştırıcı | MERA | 501-BT0008 | Kemiği sıkıştırma için kullanılır |
| Centricity™ Universal Viewer Zero Footprint İstemcisi | GE Healthcare | Version 6.0 SP11.2.2 | MRI görselleştirme ve analiz yazılımı |
| CLICKLINE tutma forseps | Karl Storz | 28163FSI | Intervertebral disk rongör |
| Kavisli rongör, WL 360 mm, φ2.5 mm | RIWOspine | 89240.1044 | Yumuşak doku rongör |
| Genişletici, Ø7.0 mm, etkili uzunluk 225 mm (2 delik) | Elliquence | 11-2311 | Genişletici |
| Distractor | MERA | 501-DS0808T / 501-DS0810T / 501-DS1012T | Disk yüksekliğini genişletmek için kullanılır (8×8, 8×10, 10×12 mm) |
| ENDOCAM® Logic 4K kamera kontrolörü | Richard Wolf GmbH | 55253011 86-103 | Kamera |
| ENDOCAM® Logic 4K kamera başlığı | Richard Wolf GmbH | 85525942 86-104 | Kamera |
| Fiber ışık kablosu (φ3.5 mm/3.0 mm) | Richard Wolf GmbH | 806635301 86-124 | Kamera |
| Floseal Hemostatiğ Matrix | Baxter | ADS201844 5mL Kit | Hemostatik ajan |
| Kılavuz tel | Nihon MDM | 28163GWT | Genişletici |
| Çekiç | MERA | 501-HM0001 | Güvenli kılavuzun yerleştirilmesi için kullanılır |
| Endoskopi için LED ışık kaynağı ünitesi (LED 1.2 seti) | Richard Wolf GmbH | 51610011 86-164 | Kamera |
| Açık açılı Kanül | MERA | 501-OC0808S / 501-OC0810S / 501-OC1010S | Kafes yerleştirimi için standart kanül |
| Primado2 Matkap Sistemi | Nakanishi | P200-CU-100 | Yüksek hızlı matkap |
| Primado2 Ayak Kontrolörü | Nakanishi | FC-73 | Yüksek hızlı matkap |
| Primado2 Slim motor el parçası | Nakanishi | P200-SMH-HS | Yüksek hızlı matkap |
| PTC iğne tipi B, 18G × 200 mm | Hakkou Shoji | 22411830 | Genişletici |
| RELINE® Spinal Sistem | NuVasive | Pedicle vidaları (poliaksiyal/redüksiyon) ve Ti/CoCr çubuklar dahil posterior fiksasyon sistemi | |
| Kurtarma-açılı Kanül | MERA | 501-RC0808L / 501-RC0810L / 501-RC0810R | Sinir kökü tahrişini önlemek için alternatif kanül |
| Halka Küretle | MERA | 501-CU0007A | Disk malzeme çıkarılması için kullanılır |
| RISE® Ti Lumbal Kafes Sistemi | Globus Medical | Kontrollü disk yüksekliği restorasyonu ile genişletilebilir TLIF lomber interkorporal kafesi | |
| Rongör, WL 360 mm, φ3.0 mm | RIWOspine | 89240.1003 | Yumuşak doku rongör |
| Güvenli Kılavuz (S-kılavuz) | MERA | 501-SW0012 | FED kanülüne sokulan kılavuz |
| Shaver | MERA | 501-SV0008T / 501-SV0009T / 501-SV0010T / 501-SV0012T | Disk boşluğu hazırlığı için kullanılır |
| Başlangıç Paleti | MERA | 501-SP0608T | Düşük disk yüksekliği olan vakalarda kullanılır |
| Adım genişletici seti (5 parça) | Elliquence | CSD-5 | Genişletici |
| Süper İnce ataşman 200 | Nakanishi | P200-RA330-L | Yüksek hızlı matkap |
| Surgi-Max Air | Elliquence | IEC4-SP | Bipolar cihaz |
| T-sap | MERA | 501-TH0003T | Distractor'ı çalıştırmak için tutamak |
| Trigger-Flex | Elliquence | DTF-40 | Bipolar cihaz |
| VERTEBRIS lomber, 25°, 6.9 mm, WL 207 mm | RIWOspine GmbH | 89210.1254 | Rijit endoskop |
| Çalışma kanalı, ördek gagası tipi, Ø8.0 mm, uzunluk 165 mm | Richard Wolf GmbH | 11-2910 | Ördek gagası kanül |
| Çalışma kanalı, yükseltici tipi, Ø8.0 mm, uzunluk 165 mm | Richard Wolf GmbH | 11-2916 | Eğik kanül |
Kaynaklar
- Hijikata, S. Percutaneous nucleotomy. A new concept technique and 12 years' experience. Clin Orthop Relat Res. , (1989).
- Kambin, P., Sampson, S. Posterolateral percutaneous suction-excision of herniated lumbar intervertebral discs. Report of interim results. Clin Orthop Relat Res. , (1986).
- Yeung, A. T. The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy: state of the art. Mt Sinai J Med. , (2000).
- Hoogland, T., Schubert, M., Miklitz, B., Ramirez, A. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). , (2006).
- Hofstetter, C. P., et al. AOSpine consensus paper on nomenclature for working-channel endoscopic spinal procedures. Global Spine J. , (2020).
- Nagahama, K., et al. Early clinical results of percutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion: a new modified technique for treating degenerative lumbar spondylolisthesis. Spine Surg Relat Res. , (2019).
- Nakamura, S., Taguchi, M. Full percutaneous lumbar interbody fusion: technical note. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. , (2017).
- Kim, H. S., Wu, P. H., Jang, I. T. A narrative review of uniportal endoscopic lumbar interbody fusion: comparison of uniportal facet-preserving trans-Kambin endoscopic fusion and uniportal facet-sacrificing posterolateral transforaminal lumbar interbody fusion. Int J Spine Surg. , (2021).
- Sairyo, K., Maeda, T. Fullendo-KLIF for the anatomical nomenclature of the full-endoscope guided lumbar interbody fusion through the Kambin triangle: PELIF, PETLIF, FELIF, FE-TLIF or KLIF. EC Orthopaedics. , (2019).
- Sairyo, K., et al. Surgical technique and clinical benefits in full-endoscopic trans-Kambin triangle lumbar interbody fusion (KLIF): a review. J Musculoskelet Res. , (2022).
- Morimoto, M., et al. Clinical outcome of full endoscopic trans Kambin’s triangle lumbar interbody fusion: a systematic review. World Neurosurg. , (2023).
- Sairyo, K., et al. Full-endoscopic trans-Kambin’s triangle lumbar interbody fusion: technique and review of literature. J Minim Invasive Spine Surg Tech. , (2021).
- Morgenstern, C., Yue, J. J., Morgenstern, R. Full percutaneous transforaminal lumbar interbody fusion using the facet-sparing, trans-Kambin approach. Clin Spine Surg. , (2020).
- Parker, S. L., et al. Post-operative infection after minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF): literature review and cost analysis. Minim Invasive Neurosurg. , (2011).
- Morimoto, M., et al. Advantages of full-endoscopic trans-Kambin’s triangle lumbar interbody fusion for degenerative spondylolisthesis: illustrative cases. NMC Case Rep J. , (2023).
- Ishihama, Y., et al. Full-endoscopic trans-Kambin triangle lumbar interbody fusion: surgical technique and nomenclature. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. , (2022).
Yeniden basım ve izinler
