Bu retrospektif çalışma, intraoperatif transözofageal ekokardiyografi rehberli hemodinamik optimizasyonun kalp cerrahisinde hızlı iyileşme üzerindeki etkisini değerlendirmektedir. Hacim fenotiplendirmesi ve kalp fonksiyonuna odaklanan kapalı döngü protokolü uygulanarak, müdahale standart bakıma kıyasla daha kısa ekstübasyon süresi ve yoğun bakım bakımında daha kısa katılma süresiyle ilişkilendirildi.
Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Araştırma makalesi
Transözofageal Ekokardiyografi Rehberli Hemodinamik Optimizasyonun Kalp Cerrahisi Sonrası Hızlı İyileşme Üzerindeki Etkisi
Bu makalede
Özet
Özet
Perioperatif hacim yanlış sınıflandırması ve kardiyak işlev bozukluğu, kalp cerrahisi sonrası hızlı iyileşmeyi sıklıkla engeller. Bu retrospektif kohort çalışması, intraoperatif transözofageal ekokardiyografi (TEE) rehberli hemodinamik optimizasyonun hızlı sonuçlar ile ilişkili olup olmadığını değerlendirdi. Kardiyak ameliyat geçiren yetmiş iki yetişkin hasta ya TEE rehberli optimizasyon (n = 34) ya da standart bakım (n = 38) aldı. Müdahale, önceden belirlenmiş ameliyat dışı zaman noktalarında hacim durumu ve kalp fonksiyonunun TEE fenotipine dayalı hemodinamik yönetimi içeriyordu; bunlar arasında indüksiyon sonrası, kardiyopulmoner bypass öncesi, bypasstan ayrılma sırasında ve göğüs kapanmasından önce yer alıyordu. Klinik kararlar, sıvı yönetimi için sol ventriküler end-diyastolik alan ve inme hacmi yanıtlılığı ile inotropik destek için ejeksiyon fraksiyonu ve bölgesel duvar hareket anormallikleri dahil olmak üzere önceden belirlenmiş objektif kriterlerle yönlendirildi. Tedavi ağırlıklarının ters olasılık olasılığı temel dengesizlikleri ayarlamak için kullanıldı. TEE rehberli optimizasyon, standart bakıma kıyasla ekstübasyon süresinin daha kısa olması ve yoğun bakım ünitesinde kalıcılık süresinin azalmasıyla ilişkilendirildi. Müdahale grubu ayrıca, büyük komplikasyonlarda gözlemlenen artış olmadan erken ameliyat sonrası perfüzyon profillerinde iyileşme gösterdi. Bu bulgular, ameliyat içi TEE rehberli hemodinamik optimizasyonun kalp cerrahisi sonrası hızlı iyileşmeyi destekleyebileceğini göstermektedir; ancak bu sonuçları doğrulamak için daha geniş prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
Giriş
Kalp cerrahisi, özellikle kapak değişimi veya ekstrakorporeal dolaşımı içeren büyük damar işlemleri, karmaşık patofizyolojik değişikliklere yolaçar 1. Cerrahi travma, ekstrakorporeal dolaşımla indüklenen sistemik inflamatuar yanıtlar ve miyokard iskemi-reperfüzyon yaralanması, intraoperatif hemodinamik dalgalanmaların başlıca nedenleridir. Ameliyat sonrası hızlandırılmış iyileşme (ERAS) ilkeleriyle yönlendirilen Hızlı Kardiyak Cerrahi Protokolü (FTCP), hasta sonuçlarını iyileştirmek için kritik bir yolhaline gelmiştir 2,3. Bu protokol, çok organlı stresi daha iyi intraoperatif yönetim yoluyla en aza indirmeyi, böylece erken ekstübasyonu mümkün kılmayı ve yoğun bakım ünitesinde (yoğun bakım) kalma süresiniazaltmayı amaçlamaktadır 4. Ancak, FTCP'nin başarılı uygulanması intraoperatif hemodinamik stabiliteye büyük ölçüde bağlıdır. Ameliyat dışı gizli hipotansiyon veya hacim aşırı yükünün, ameliyat sonrası akut böbrek hasarı, miyokardiyal hasar ve nörolojik komplikasyonlarla yakın ilişkili olduğugösterilmiştir 5. Sonuç olarak, hassas intraoperatif hemodinamik optimizasyonun sağlanması, kalp cerrahisi alanında kritik bir klinik zorluk olmaya devam etmektedir.
Geleneksel klinik uygulamada, anesteziologlar hastaların hacim durumunu değerlendirmek için öncelikle merkezi venöz basınç (CVP), ortalama arter basıncı (MAP) ve idrar çıkışı gibi basınç parametrelerine dayanırlar. Ancak, bu statik göstergeler karmaşık fizyolojik koşullar altında hacim duyarlılığını kötüyansıtır 6. CVP, kalp valfi fonksiyonu, ventriküler uyum ve pozitif basınçlı ventilasyon gibi birçok faktörden kaynaklanan girişimlere hassastır ve çoğu zaman gerçek sol ventriküler önyükü doğru şekilde temsil edemez 7.
Bu baskı odaklı izleme paradigmasına güvenmek genellikle ampirik tedavi stratejilerine yol açar. Kan basıncını korumak için fark edilmeden hacim genişletilmesi, interstisyel ödeme ve sağ ventriküler fonksiyonel yükün artmasına yol açabilir, bu da ameliyat sonrası akciğer iyileşmesiniengelleyebilir. 8. Buna karşılık, hacim hedefleri karşılanmadığında vazoaktif ilaçların kullanımı kan basıncı ölçümlerini geçici olarak stabilize edebilir ancak yetersiz mikro dolaşım perfüzyona yol açabilir. Bu izleme yaklaşımının doğasında belirsizlik, ameliyat sonrası iyileşmenin gecikmesine genellikle başlıca katkıda bulunan bir faktörolarak hizmet eder 9,10.
Transözofageal ekokardiyografinin (TEE) klinik uygulaması, intraoperatif hemodinamik yönetimin görselleştirilmesi için değerli bir paradigma sağlar. Basınç tabanlı izleme yöntemlerinin aksine, bu teknik, sol ventriküler end-diyastolik alan, darbe hacmi ve ejeksiyonfraksiyonu 11 gibi hacimsel ve dinamik parametrelerin gerçek zamanlı olarak elde edilmesini sağlar. Akciğer arter kateterleri ve kalibrelenmemiş nabız kontur analizi gibi geleneksel araçlar sürekli izleme sağlar, ancak temelde basınçtan kaynaklanır ve akut fizyolojik değişimler sırasında sağ taraflı dolgu basınçlarını veya lokal kasılma eksikliğini doğru şekilde yansıtmayabilirler11. Kardiyak bölümleri doğrudan gözlemleyerek, doktorlar ventriküler dolgu durumunu ve miyokard kasılılığını doğru şekilde değerlendirebilirler. Bu teknoloji, okult kalp disfonksiyonunu tanımlamada benzersiz bir değere sahiptir ve bölgesel ventriküler duvar hareket anormalliklerinin veya kapak regurgitasyonu derecesindeki değişikliklerin anında tespit edilmesinisağlar 12. Basınç izlemeden fonksiyonel görselleştirmeye geçiş, tedavi kararlarının vekil tahminler yerine gerçek zamanlı anatomik kanıtlara dayanmasını sağlayabilir. Kritik cerrahi noktalarda tekrar tekrar yapılan değerlendirme ve düzeltme sayesinde, klinisyenler hacim durumu değerlendirmesini kardiyak fonksiyon optimizasyonuyla bütünleştiren kapalı döngü karar alma çerçevesi oluşturabilir ve böylece fizyolojik eşleştirmeyidestekleyebilir 13. Bu yaklaşım, önceden var olan valvül lezyonları, gizli sağ ventriküler disfonksiyon veya sınırda ejeksiyon fraksiyonları olan hastalar da dahil olmak üzere, karmaşık sıvı değişimleri sırasında akut tıkanıklık ve hipoperfüzyona daha yatkın olabilen hastalar dahil olmak üzere yüksek riskli klinik senaryolarda özellikle önemli olabilir. Buna göre, mevcut çalışmanın birincil amacı, TEE yönlendirilen hemodinamik optimizasyonun, kalp cerrahisi sonrası hızlı iyileşme süreciyle ilişkili olup olmadığını değerlendirmekti.
Mevcut araştırmalar, rafine intraoperatif hemodinamik yönetimin, organ perfüzyonu ve perioperatif hemodinamik stabiliteyi iyileştirerek klinik yol temelli rehabilitasyon faydalarına dönüşüp dönüşemeyeceğine odaklanmaktadır. Bu çalışma, transözofageal ekokardiyografi (TEE) tarafından yönlendirilen hacim ve fonksiyon optimizasyon protokollerinin kardiyak cerrahi hastalarda ameliyat sonrası süt kesme süresi ve erken iyileşme kalitesi üzerindeki etkisini değerlendirmeyi amaçladı. Geriye dönük tasarımı göz önüne alındığında, bu çalışma öncelikle hipotez oluşturmaktadır. Görselleştirme rehberli yönetimin, kalp cerrahisinde hızlandırılmış ameliyat sonrası iyileşme yollarını destekleyip desteklemeyeceğine dair klinik içgörü sağlamayı amaçlamaktadır.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Protokol
Araştırma protokolü, Çin Tıp Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi Kurumsal İnceleme Kurulu (AF-SOP-07-1.2-01) tarafından incelenip onaylandı. Tüm soruşturma prosedürleri, kurumsal araştırma komitesinin etik standartlarına ve 1964 Helsinki Bildirgesi'ne sıkı şekilde uyarak yürütüldü. Retrospektif çalışma tasarımı ve anonimleştirilmiş hasta verilerinin kullanımı göz önüne alındığında, komite bilgilendirilmiş rıza gerekliliğini resmen feragat etti.
Çalışma tasarımı
Bu çalışma, Ocak 2021'den Aralık 2023'e kadar klinik kayıtlara dayanarak uygun hastaları belirlemek ve dahil etmek için tek merkezli kalp cerrahisi perioperatif veritabanı ve elektronik tıbbi kayıt sistemi kullanarak retrospektif bir kohort tasarımı kullandı. Hastalar, belgelenmiş perioperatif yönetim stratejilerine göre geriye dönük olarak iki gruba ayrıldı: intraoperatif TEE rehberli optimizasyon grubu (n = 34) ve standart hemodinamik yönetim grubu (n = 38). Her iki grup da standart anestezi izleme ve perioperatif yönetim aldı, ancak müdahale grubu kritik intraoperatif zaman noktalarında standartlaştırılmış TEE değerlendirmesinden geçti ve değerlendirme sonuçlarına dayanarak hedefe yönelik hacim ve kardiyak fonksiyon ayarlamaları uygulanarak değerlendirme-müdahale-yeniden değerlendirme kapalı döngü yönetim süreci oluşturuldu. Kontrol grubu, sıvı ve ilaç kararları için öncelikle geleneksel izleme göstergelerine ve klinik deneyime dayandı, önceden tanımlanmış TEE kapalı döngü optimizasyon yolunu takip etmedi. Çalışma protokolü, perioperatif iş akışları için anahtar zaman noktası ayarları, kapalı döngü karar alma mantığı ve ameliyat sonrası hızlı yol geçiş stratejileri Şekil 1'de gösterilmiştir.
Retrospektif çalışmalarda başlangıç farklılıkları ve seçim yanlılığının sonuç çıkarımı üzerindeki etkisini azaltmak için, bu çalışma istatistiksel analiz sırasında iki grup arasındaki ameliyat öncesi risk faktörleri, cerrahi karmaşıklık ve perioperatif kritik parametrelerdeki farklılıkları dengelemek için klasik karıştırıcı kontrol stratejileri uyguladı. Birincil sonuçlar, hızlı yol rehabilitasyonunun temel göstergelerine odaklanmış, aynı zamanda yoğun bakım ünitesinde kalıcılık süresi, hastanede yatış günleri ve büyük perioperatif komplikasyonlar gibi güvenlik ve etkinlik sonlanış noktalarını değerlendirmiştir. Bu sistematik değerlendirme, gerçek dünya kardiyak cerrahisi popülasyonlarında TEE rehberli kapalı döngü optimizasyon stratejisinin potansiyel faydalarını ve klinik genellenebilirliğini değerlendirmeyi amaçladı.
Katılımcılar
Bu çalışma, merkezimizde kardiyak cerrahi işlemler geçiren ve çalışma zaman aralığı içinde perioperatif yönetimi tamamlayan hastaları retrospektif olarak dahil etmiştir. Operasyon içi TEE değerlendirmesi ile perioperatif hızlı süreç sonuçları arasında denek homojenliği ve karşılaştırılabilirliğini sağlamak için, dahil etme ve dışlama kriterleri aşağıdaki gibidir.
Dahil etme kriterleri şu şekildeydi: (1) ≥18 yaş üstü kardiyak cerrahi hastalar, koroner arter bypass grefti (CABG), kapak cerrahisi veya CABG gibi geleneksel kardiyak cerrahi işlemler gibi cerrahi işlemler kapak cerrahisi ile birleştirilmiştir; (2) En azından cerrahi ve anestezi kayıtları, ameliyat içi sıvı ve vazoaktif ilaç kullanım kayıtları, yoğun bakım kayıtları ve ekstübasyonla ilgili bilgiler dahil olmak üzere tam perioperatif kritik verilerle birlikte standartlaştırılmış genel anestezi ve rutin perioperatif izlemenin tamamlanması; (3) intraoperatif TEE geçirip geçerli değerlendirme verileri elde eden hastalar veya perioperatif yönetim yolu açıkça TEE yönlendirilen kapalı döngü optimizasyon grubu veya standart yönetim grubu olarak sınıflandırılabilenler; ve (4) ameliyat sonrası olarak, yoğun bakıma yatırılan veya anestezi iyileşme yolu geçiren hastalar, ölçülebilir birincil ve ikincil sonuçlarla hızlı rehabilitasyon yolu yönetim değerlendirmesi aldı.
Dışlama kriterleri şu şekildeydi: (1) TEE'ye karşı kontrendikasyonları veya güvenli TEE yerleştirmesini veya geçerli görüntü alımı engelleyen durumlar, örneğin doğrulanmış şiddetli özofagus lezyonları (örneğin, özofagus dartmaları, yüksek kanama riski olan özofagus varisleri, özofagus tümörleri veya perforasyon öyküsü) veya TEE yerleştirme için uygun görülmeyen diğer anestezi değerlendirmeleri gibi durumlar; (2) sternotomi, acil veya hayat kurtaran ameliyatlar, ameliyat öncesi kardiyojenik şok veya acil ekstrakorporeal yaşam desteği gerektiren (ameliyat içi veya ameliyat sonrası ECMO) veya standardlaştırılmış karşılaştırılabilir değerlendirme ve yönetim protokollerini engelleyen perioperatif dengesizlik vakaları; (3) karmaşık yapısal kalp hastalığı veya anatomik anormallikleri, şiddetli aritmiler veya TEE anahtar parametrelerinin güvenilir yorumunu bozan veya hacim durumu ile kalp fonksiyonu değerlendirmesini anlamlı şekilde etkileyen diğer faktörlere sahip hastalar; (4) eksik veya eksik perioperatif çekirdek veriler, özellikle birincil sonuçlar veya kritik maruziyet bilgisi elde edememeleri, TEE kapalı döngü optimizasyonu ve anahtar düğüm kayıtlarının uygulanması; ve (5) ameliyattan sonra 24 saat içinde ölüm veya tedavinin tamamen takip edilmesini engelleyen çalışmayla ilgili olmayan nedenlerle tedavinin veya transferin kesilmesi.
TEE rehberli optimizasyon protokolü
Bu çalışma, müdahale grubunda intraoperatif transözofageal ekokardiyografi (TEE) ile yönlendirilen hacim durumu ve kalp fonksiyonu için kapalı döngü optimizasyon stratejisi uyguladı. Protokol, fenotip tanımlama, kalp fonksiyonu değerlendirmesi, hedefli müdahale ve kritik perioperatif zaman noktalarında standart TEE düzlemleri kullanılarak anında yeniden değerlendirme gibi sürekli karar alma zincirini içeriyordu; böylece etkili perfüzyon sürdürüldü ve gereksiz hacim yüklemesi olmadan hızlı ameliyat sonrası iyileşmeyi teşvik etti. TEE muayeneleri, standart kurumsal görüntüleme protokolüne uygun olarak, yüksek kaliteli ekokardiyografi sistemine bağlı çoklu yetişkin prob kullanılarak nitelikli anesteziologlar tarafından gerçekleştirildi. Başlangıç ekokardiyografik değerlendirmeler anestezi indüksiyonundan hemen sonra yapıldı, ardından kardiyopulmoner bypass (CPB) öncesi, pompa çıkarımı veya CPB'den ayrılma sırasında ve göğüs kapanmasından önce de önemli zaman noktalarında yapılandırılmış değerlendirmeler yapıldı. Her değerlendirme, farklı zaman noktalarında karşılaştırılabilirlik ve izlenebilirliği sağlamak için tekdüz düzlem alım ve ölçüm protokollerini takip etti.
Hacmin durumu değerlendirmesi ile ilgili olarak, protokol kalp dolgusu ve hacim toleransı fenotiplerine, sol ventriküler dolgu durumunu, sağ kalp yükü özelliklerini ve perfüzyon ile ilgili ultrasonografik ipuçlarını katmanlı değerlendirme için entegre etmeye odaklandı. Özellikle, protokol orta özofagus dört odalı görüş, orta özofagus iki odalı görünüm ve transgastrik sol ventriküler kısa eksen görünümü gibi önemli kesitsel görünümlerin edinilmesini önceliklendirdi. Her önceden belirlenmiş kilometre aşamasında sol ventriküler end-diyastolik alan, stroke hacmi ve ejeksiyon fraksiyonunun kesin ölçümleri kaydedildi. Nitel ve yarı nicel değerlendirmeler, sol ventriküler end-diyastolik dolgu, ventriküler septal morfoloji ve hareket ile gösterilen sol-sağ kardiyak etkileşim ve hacim aşırı yüküyle uyumlu sol atriyal basınç yükselme eğilimlerine özel olarak tamamlandı. Sol atriyal basıncı, transmitral erken diyastolik hız ile erken doku Doppler hız oranı (E/e′ oranı) kullanılarak dolaylı olarak tahmin edildi. Kardiyak fonksiyon değerlendirmesinde, protokol sol ventriküler sistolik disfonksiyon, sağ kalp bozulması veya pompa çıkarıldıktan sonra geçici miyokard baskısı gibi yaygın klinik fenotiplerin eşzamanlı olarak tanımlanmasını vurguladı. Yeniden kullanılabilir fonksiyonel göstergeler, hedef ve bireysel sonraki müdahaleleri desteklemek için trend analizi için intraoperatif dolaşım durumuna göre seçildi. Edinim ve yorumlama için temel TEE görüşleri ve ölçüm noktaları, vakalar ve zaman noktaları arasında tutarlı değerlendirmeyi kolaylaştırmak için Şekil 2'de sistematik olarak sunulmuştur.
Müdahale ve yeniden değerlendirme için, bu çalışma önceden tanımlanmış bir algoritmik karar alma çerçevesini benimsedi; müdahale yolu hacmdeki yanıtlanma, hacim toleransı ve kalp fonksiyonel rezervine dayanıyordu. Pozitif hacim yanıtlılığı, standart 250 mL kristalloid sıvı meydan okumasının ardından darbe hacmi artışı olarak %>10 olarak tanımlanmıştır. Hacmi yanıt ve hacim toleransı göstergeleri olan hastalar için düşük dozlu sıvı meydan okuması yapıldı, ardından müdahaleden kısa süre sonra sol ventriküler end-diastolik alan, inme hacmi ve perfüzyon ile ilgili ultrason ipuçları hızlı yeniden değerlendirilerek etkili ön yük iyileştirmesi ve kalp çıkışı artışının sağlanıp sağlanmadığını doğruladı. Düşük hacim toleransı veya tıkanıklık riski göstergeleri olan hastalarda ampirik sıvı değişimi kaçınıldı ve bunun yerine perfüzyon basıncını düzenlemek için vazoaktif ilaçlar önceliklendirildi veya kalp yük koşullarını iyileştirmek için afterload azaltılması ve ventilasyon parametrelerinin ayarlanması gibi önlemler alındı. Eğer bir kontraktil yetersizlik veya sağ ventriküler disfonksiyon fenotipi gözlemlendiyse, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %45'in altına düşerse veya indüksiyon sonrası başlangıç çizgisine göre yeni bölgesel duvar hareket anormallikleri ortaya çıkarsa, yeterli koroner perfüzyon basıncı korunurken pozitif inotropik destek başlatılır ve müdahalenin yönlülüğü ile etkinliği TEE ile yeniden değerlendirilir. Klinik müdahaleler, yapılandırılmış bir değerlendirme-müdahale-yeniden değerlendirme çerçevesinde belgelendi. Fenotip tanımlama, hedefli müdahale ve hemen yeniden değerlendirme için kapalı döngü algoritması ile farklı fenotipler altında temel karar düğümleri ve operasyonel yollar, klinik tutarlılığı sağlamak ve deneyimsel farklılıklardan kaynaklanan önyargıyı en aza indirmek için Şekil 3'te görsel olarak özetlenmiştir.
Standart bakım tanımı
Kontrol grubu, merkezin yerleşik perioperatif anestezi ve hemodinamik yönetim protokollerini kardiyak cerrahi için takip etti; dolaşımda stabilizasyonu korumayı, organ perfüzyonu sağlanmasını ve farklı cerrahi aşamalarda hipoperfüzyon ve hacim aşırı yükünü riskleri en aza indirmeyi amaçladı. Tüm hastalara standart izlemeye ek olarak invaziv arterial basınç izleme uygulandı; dinamik değerlendirme, kalp atış hızı, ritim, idrar çıkışı, kan gazı analizi ve laktat seviyeleri gibi perfüzyon ile ilgili parametreleri içeriyordu. Perioperatif yönetim, indüksiyon aşamasında, kardiyopulmoner bypass öncesi ve sonrası geçiş döneminde ve perioperatif dönemde fizyolojik gereksinimleri karşılamak için hacim yönetimi, vazoaktif ilaçlar ve hemodinamik değişikliklere dayalı pozitif inotropik destek gibi kapsamlı ayarlamalar içeren klinik tabakalaşma yaklaşımına uydu.
Hacim yönetiminde, kontrol grubu genellikle kan kaybı, idrar çıkışı, arteriyel basınç seviyeleri, dolaşımsal dalgalanma genliği ve anestezi derinliğindeki değişiklikler gibi faktörlere dayanarak sıvı değişimi kararlarını verirdi. Rehidrasyon için birincil sıvı türü, hacim açığını düzeltmek ve hemoglobin seviyelerini azaltmak için gerekli olduğunda kolloidler ve kan ürünleri ile takviye edilen kristalloidlerdi. Pompa çıkarımı sonrası ekstrakorporeal dolaşımla ilgili kan seyrelmesi, değişen hacim dağılımı ve geçici dolaşım dengesizliğini ele almak için kontrol grubu öncelikle geleneksel bir gösterge odaklı sıvı değişimi ve transfüzyon stratejisini kullandı; hacmin kademeli ayarlanmasını vurgularken kabul edilebilir hemodinamiği korudu. Ancak, hacim yanıtlılığı veya hacim toleransı fenotiplerinin yapılandırılmış yorumlanması veya katmanlı yönetimi yapılmadı.
Vazoaktif ilaçların ve pozitif inotropik desteğin yönetiminde, kontrol grubu öncelikle hipotansiyon veya yetersiz perfüzyon basıncı için hedef arteriyel basınçın korunmasına odaklandı. Bu genellikle anestezikle ilişkili vazodilatasyonu düzeltmek için baskıcı ilaçların titrasyonu, kardiyopulmoner bypass sonrası damar tonusunun azalması veya hipovolemi kaynaklı hipotansiyonla sağlanmıştır. Pompa çıkardıktan sonra yetersiz kalp çıkışı veya miyokard kasılılığının azalması gibi klinik belirtiler gözlemlendiğinde, klinik yargıya dayanarak pozitif inotropik ajanlar uygulandı; kapsamlı tedavi için hacim yönetimi ve ventilasyon parametreleri ayarlamaları yapıldı. Aritmiler veya dengesiz kalp hızları için, kabul edilebilir hemodinamik durumu geri kazanmak amacıyla geleneksel ekstrakorporeal anestezi prensiplerine göre farmakolojik müdahaleler veya elektriksel kardiyoversiyon yapıldı.
İzleme yöntemleri açısından, kontrol grubu transözofageal ekokardiyografiyi yalnızca klinik olarak belirtildiğinde, örneğin kapak disfonksiyonu, intrakardiyak tromboz veya pompa ayrılması şüphesi olduğunda kullandı. Ancak, kontrol grubu önceden tanımlanmış bir TEE yönlendirmeli kapalı döngü optimizasyon protokolü uygulamadı, sabit anahtar zaman noktalarında standartlaştırılmış kesitsel alım ve kaydı tamamlama veya müdahale sonrası TEE yeniden değerlendirmesi ve yapılandırılmış karar alma zincirlerini zorunlu kılma zorunluluğu da bulunmadı. Sonuç olarak, kontrol grubundaki TEE kullanımı, hedefe yönelen hacim ve kalp fonksiyonu optimizasyonu için temel bir araç olmaktan ziyade daha çok problem odaklı veya ampirik destekli karar verme yöntemiydi.
Ameliyat sonrası geçişle ilgili olarak, kontrol grubu yoğun bakıma kabul edildikten sonra geleneksel kalp izleme ve ekstübasyon protokolüne göre yönetildi. Ekstübasyon ve sütten ayırma değerlendirmeleri genellikle dolaşım stabilitesi, oksijenasyon ve ventilasyon durumu, bilinç iyileşmesi ve analjezi ile sedasyon seviyeleri gibi kapsamlı kriterlere dayanıyordu; yoğun bakım ekibi klinik belirtiler ve rutin göstergeler temelinde südden kesilme ritmini belirledi. Kontrol grubu ayrıca hızlı yol yaklaşımının temel gereksinimlerine uydu, ancak perioperatif yönetimi, intraoperatif TEE kapalı döngü optimizasyonu tarafından sağlanan yapılandırılmış fizyolojik fenotipik destekten yoksundu; bu nedenle yol ilerletme ve ayarlama için geleneksel göstergeler ve klinik deneyime daha çok dayandı. Yukarıdaki açıklama sayesinde, kontrol grubunun yönetim stratejileri, karar alma temeli, değerlendirme zamanlamasının standartlaştırılması ve müdahale sonrası yeniden değerlendirme mekanizmaları açısından müdahale grubununkinden açıkça ayrılmış, bu da iki stratejinin hızlı sonuçlar üzerindeki etkisinin sonraki karşılaştırılması için bir temel sağlamıştır.
Sonuçlar, tanımlar ve zaman aralıkları
Bu çalışma, kalp cerrahisinde hızlı yol iyileşmesinin temel göstergelerine dayanarak sonuçları ortaya koydu. Ana sonuçlar, hızlı yol kriterlerinin sağlanmasını yansıtmak için ekstübasyonla ilgili metriklere odaklandı; özellikle ekstübasyon süresi veya gecikmeli ekstübasyon olayları dahil. Gecikmiş ekstübasyon, klinik olarak yaygın bir eşik olan ameliyat sonrası mekanik ventilasyon kullanılarak tanımlandı; bu eşik 24 saatten uzun sürdü. Birincil sonuçlar için gözlem süresi genellikle ameliyatın sonunda veya yoğun bakıma yatış zamanında belirlenirdi; son nokta ekstübasyonun tamamlanması veya gecikmeli ekstübasyon kriterlerinin karşılanmasıdır.
Stratejinin etkinliği ve güvenliği değerlendirilmek için ikincil sonuçlar kullanıldı. Verimlilik sonuçları arasında yoğun bakımda kalmak süresi ve hastanede yatış süresi yer alıyordu. Güvenlik sonuçları, akut böbrek hasarı (AKI), düşük kalp çıkışı (LCO) ile ilgili olaylar, akciğer komplikasyonlar, reentübasyon, atriyal fibrilasyon (AF), büyük kanamayla ilgili olaylar ve enfeksiyonlar üzerine odaklanan perioperatif büyük komplikasyonları kapsıyordu. AKI KDIGO aşamalama kriterleriyle değerlendirildi, akciğer komplikasyonlar klinik tanı ve görüntüleme desteğine göre sınıflandırıldı ve LCO ile ilgili olaylar klinik kayıtlar ve destekleyici tedavi ihtiyaçları ile belirlendi. Komplikasyonlar için gözlem süresi öncelikle ameliyat sonrası hastaneye yatış süresi olup, tıbbi kayıt sisteminde takip kayıtları mevcutsa kısa süreli tekrar yatızlar veya taburcu sonrası tekrar yoğun bakım yatışlarına kadar uzatıldı. Tüm sonuçlar, tanımların tutarlılığı ve tekrarlanabilirliği sağlamak için elektronik tıbbi kayıtlara dayalı olarak eşit şekilde çıkarıldı ve doğrulandı.
Kovaryatlar, eksik veri ve kalite kontrolü
Geriye dönük çalışmalarda karıştırıcı faktörlerin sonuç karşılaştırmaları üzerindeki etkisini azaltmak için, bu çalışma hızlı yol sonuçlarıyla yakından ilişkili kovaryantları önceden tanımlayıp çıkarıldı; bu kovaryantlar başlangıç hasta risk faktörlerini, cerrahi karmaşıklığı ve temel perioperatif müdahale faktörlerini kapsamaktadır. Başlangıç kovaryatları arasında yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi (BMI), başlangıç kalp fonksiyonu ve başlı eş hastalıklar bulunuyordu. Perioperatif kovaryatlar, cerrahi tip, ekstrakorporeal dolaşım (CPB) süresi, aort çapraz kelepçeleme süresi, anestezi ve ameliyat süresi, ameliyat içi kan kaybı ve nakli, toplam sıvı hacmi ile vazoaktif ilaçlar ve pozitif inotropik ajanların kullanımına odaklanmıştır. Bu değişkenler, iki grup arasındaki karşılaştırılabilirliği değerlendirmek ve sonraki eğilim puanı yöntemlerinde ve çok değişkenli modellerde karıştırıcı durumu ayarlamak için kullanıldı; böylece nedensel çıkarımın sağlamlığını artırdı.
Eksik veriler muhafazakar şekilde yönetildi. İlk olarak, ana maruziyet bilgileri ve birincil sonuçlar için tamlık doğrulaması yapıldı. Birincil sonuçlar veya gruplama bilgileri eksikse, analizden dışlanıyordu. Kovaryatlarda eksik küçük değerler için tam vaka analizi önceliklendirildi ve eksik verilerin sonuç kararlılığı üzerindeki etkisi hassasiyet analizlerinde değerlendirildi. Ana kovaryantlarda eksik değerlerin yüksek oranı olduğunda, eksik mekanizmaya dayalı uygun bir işlem uygulandı ve sonuçlarda sistematik önyargı getirilmemesi için açık açıklamalar yapıldı.
Kalite kontrolü için, bu çalışma TEE kapalı döngü optimizasyon yolunun uygulama yoğunluğunu yapılandırılmış kayıtlar kullanarak değerlendirdi; TEE değerlendirmelerinin kilit zaman noktalarında tamamlanıp tamamlanmadığı, müdahale sonrası yeniden değerlendirme kayıtlarının mevcut olup olmadığı ve perioperatif kritik ilaçlar ile sıvı bilgilerinin izlenebilir olup olmadığı dahil. Veri çıkarımı, önceden tanımlanmış değişken sözlüğüne göre eğitimli araştırmacılar tarafından gerçekleştirildi ve gerektiğinde çapraz doğrulama yapıldı. Anormal değerler ve mantıksal tutarsız kayıtlar, doğrulama için orijinal tıbbi kayıtlarla incelendi. Değişken tanımlarını standartlaştırarak, gözlem pencerelerini birleştirerek ve tabakalı doğrulama prosedürlerini uygulayarak, bu çalışma bilgi yanlılığını en aza indirmiş ve sonuçların güvenilirliğini ve tekrarlanabilirliğini artırmıştır.
İstatistiksel analiz
Bu çalışma, veri işleme ve analiz için standart istatistiksel yazılımlar kullandı. Sürekli değişkenler önce dağılım özellikleri açısından değerlendirildi. Yaklaşık normal dağılıma sahip veriler ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi ve gruplar arası karşılaştırmalar bağımsız örneklem testleri kullanılarak gerçekleştirildi. Çarpık dağılımlı veriler medyan ve dörtlü olarak sunuldu ve gruplar arası karşılaştırmalar parametrik olmayan testlerle yapıldı. Kategorik değişkenler sıklık ve yüzde olarak ifade edildi ve gruplar arası karşılaştırmalar ki-kare testi veya Fisher'ın tam testi kullanılarak yapıldı. Tüm testler iki taraflıydı ve istatistiksel anlamlılık kriteri olarak P-< 0.05 oldu.
Bu çalışmanın retrospektif bir kohort olarak tasarlandığı göz önüne alındığında, çarpıtıcı faktörleri kontrol etmek ve temel farklılıkların ve seçim yanlılığının sonuç çıkarımı üzerindeki etkisini azaltmak amacıyla birincil analiz için ters tedavi ağırlık (IPTW) kullanılmıştır. Eğilim puanları, klinik önem ve önceden bilgiye dayanarak seçilen kovaryantlar kullanılarak tahmin edildi; demografik özellikler, altta yatan hastalıklar, ameliyat öncesi kalp ve böbrek fonksiyonu indeksleri ile perioperatif anahtar parametreler ve cerrahi prosedür kategorilerini kapsayan klinik önem ve önceki bilgiye dayanarak belirlendi. Temel kovaryatlar arasında yaş, cinsiyet, EuroSCORE II, başlangıç sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu ve CPB süresi yer alıyordu. Daha sonra, ağırlıklı analiz için ters olasılık ağırlıklandırması uygulanmış ve ağırlık dağılımı aşırı ağırlıklardan kaynaklanan istikrarsızlığı önlemek için doğrulanmıştır. Ağırlıklandırmadan önce ve sonra, standart ortalama farklar (SMD) kovaryat dengesini değerlendirmek için kullanıldı ve SMD değerleri < 0.10 iyi bir dengeyi gösterdi. Dengeli tanı sonuçları Tablo 1'de sunulmaktadır.
Sonuç analizi ağırlıklı bir çerçeve altında gerçekleştirildi. Birincil sonuçlar, özellikle ekstübasyon süresi ve gecikmeli ekstübasyon olayları olmak üzere ekstübasyonla ilgili metriklerdi ve etki tahminleri ilgili güven aralıklarıyla raporlandı. Yoğun bakım ve hastanede kalış süresi gibi sürekli sonuçlar için, karşılaştırma için dağılım özelliklerine dayalı uygun ağırlıklı regresyon modelleri seçildi. Perioperatif komplikasyonlar ve diğer kategorik sonuçlar da gruplar arasında karşılaştırıldı ve ağırlıklandırmadan sonra etkileri tahmin edildi. Sonuçların sağlamlığını artırmak için, farklı model ortamlarında birincil sonucun tekrar tekrar tahmin edilmesi ve anahtar kovaryant seçimindeki değişikliklerin etkilerin yönü ve büyüklüğü üzerindeki etkisinin test edilmesi gibi duyarlılık analizleri daha da yapıldı; böylece çalışma sonuçlarının tutarlılığı ve güvenilirliği doğrulandı.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Sonuçlar
Temel özellikler
Bu çalışmaya 72 kalp cerrahisi hastası dahil edildi: 34'ü TEE rehberli kapalı döngü optimizasyon grubunda, 38'i ise geleneksel yönetim grubunda. İki grup genellikle çoğu demografik özellikler ve altta yatan eşlik hastalıkları açısından karşılaştırılabilirdi; cinsiyet dağılımı, vücut kitle indeksi (BMI), sigara durumu veya hipertansiyon, diyabet, kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) ve ameliyat öncesi atriyal fibrilasyon ...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Tartışma
Bu retrospektif iki gruplu kontrollü çalışma, intraoperatif transözofageal ekokardiyografi (TEE) ile hacim durumu ve kalp fonksiyonunun gerçek zamanlı değerlendirmesi ve müdahale optimizasyonuna odaklandı14. Sonuçlar, hızlı yol sonuçlarında genel bir iyileşme gösterdi; ana belirtiler arasında daha kısa mekanik ventilasyon süresi ve daha sorunsuz perioperatif geçişyer aldı 15. Bu bulgular, kardiyak cerrahide hızlı iyileşme kavramını destekle...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Açıklamalar
Yazarların açıklamak zorunda kalacak bir çıkar çatışması yoktur.
Teşekkürler
Yazarlar, Çin Tıp Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi Anesteziyoloji Bölümü'ndeki tıbbi personele, klinik veri toplama ve ameliyat içi TEE protokolünün uygulanmasındaki değerli yardımları için teşekkürlerini sunarlar. Ayrıca Çin Tıp Üniversitesi Shengjing Hastanesi Rehabilitasyon Bölümü'ne idari destek verdikleri için teşekkür ederiz. Bu el yazmasının hazırlanması sırasında, üretken yapay zeka teknolojileri yalnızca dil geliştirme ve yapısal biçimlendirme için kullanılmıştır. Bu araçların uygulanmasının ardından, yazarlar makaleyi kapsamlı şekilde inceleyip düzenlediler; nihai klinik içerik ve bilimsel bütünlükten tam sorumluluğu üstlendiler. Bu araştırma, kamu, ticari veya kar amacı gütmeyen sektörlerde herhangi bir fon kuruluşundan özel bir hibe almamıştır.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Anestezi Çalışma Istasyonu | Drä GER | Perseus A500 | Genel anestezi teslimatı ve ventilasyon için kullanılır |
| Hemodinamik İzleme Sistemi | Edwards Yaşam Bilimleri | EV1000 | Sürekli arterial basınç ve hemodinamik izleme |
| R yazılımı | R İstatistiksel Hesaplama Vakfı | Sürüm 4.2.1 | Eğilim puanı tahmini ve ağırlıklı analiz için kullanılan açık kaynak yazılım |
| SPSS İstatistikleri | IBM | Sürüm 26.0 | Demografik veri işleme ve birincil istatistiksel analiz için kullanılmıştır |
| TEE Yetişkin Çok Uçaklı Prob | GE Healthcare / Philips Healthcare | Yetişkin çoklu prob | Perioperatif transözofageal görüntüleme için standart yetişkin probu |
| Transözofageal Ekokardiyografi Sistemi | GE Healthcare / Philips Healthcare | EPIQ CVx / Vivid E95 | Ameliyat içi kardiyak görüntüleme ve hemodinamik değerlendirme için kullanılır |
Kaynaklar
- MacKay, E. J., et al. Surgical volume and outcomes of intraoperative transesophageal echocardiography in coronary artery bypass graft. JAMA Netw Open. 10, e2540559 (2025).
- Schneider, C., et al. Enhanced recovery after surgery program for patients undergoing isolated elective coronary artery bypass surgery improves postoperative outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2, 597-607.e592 (2024).
- Kruse, J., et al. Enhanced recovery after minimally invasive valve surgery - ultra-fast extubation versus standard weaning strategy. Sci Rep. 1, 35048 (2025).
- Yu, J., et al. Continuous monitoring of left ventricular function in postoperative intensive care patients using artificial intelligence and transesophageal echocardiography. Intensive Care Med Exp. 1, 54 (2024).
- Du, J., et al. Impact of transesophageal echocardiography dynamic monitoring of left ventricular preload on postoperative gastrointestinal function in colorectal cancer patients undergoing radical surgery. Ann Med Surg (Lond). 4, 1977-1982 (2024).
- Grant, M. C., et al. Perioperative care in cardiac surgery: a joint consensus statement by the enhanced recovery after surgery cardiac society, ERAS international society, and the society of thoracic surgeons. Ann Thorac Surg. 4, 669-689 (2024).
- Jaffer, A., et al. Optimizing recovery in cardiac surgery: a narrative review of enhanced recovery after surgery protocols and clinical outcomes. Med Sci (Basel). 3, 128 (2025).
- Fischer, M. O. Goal-directed perioperative haemodynamic therapy: need for a modern perioperative care loop. Br J Anaesth. 4, 840-843 (2025).
- Othenin-Girard, A., et al. Enhanced recovery after surgery protocols in cardiac surgery: impact on opioid consumption. J Clin Med. 5, 1768 (2025).
- Dimitroglou, Y., et al. Intraoperative transesophageal echocardiographic guidance in cardiac surgery. J Cardiovasc Dev Dis. 3, 93 (2025).
- Engelman, D. T., et al. Guidelines for perioperative care in cardiac surgery: enhanced recovery after surgery society recommendations. JAMA Surg. 8, 755-766 (2019).
- Patel, A. A. K., Pandya, M., Desai, S. Effect of goal-directed fluid therapy on postoperative outcomes in valvular heart surgery patients. J Heart Valve Dis. 30, 97-101 (2025).
- Edwards, M. R., Kunst, G., Forni, L. G., Chappell, D., Miller, T. E. Perioperative quality initiative consensus statement on goal-directed haemodynamic therapy. Br J Anaesth. 3, 547-560 (2025).
- Nicoara, A., et al. Guidelines for the use of transesophageal echocardiography to assist with surgical decision-making in the operating room: a surgery-based approach. J Am Soc Echocardiogr. 6, 692-734 (2020).
- Gunaydin, S., Simsek, E., Engelman, D. Enhanced recovery after cardiac surgery and developments in perioperative care: a comprehensive review. Turk Gogus Kalp Damar Cerrahisi Derg. 1, 121-131 (2025).
- Liang, J., Ma, X., Liang, G. Transesophageal echocardiography: revolutionizing perioperative cardiac care. Biomol Biomed. 2, 314-326 (2025).
- Reeves, S. T., et al. Basic perioperative transesophageal echocardiography examination: a consensus statement. J Am Soc Echocardiogr. 5, 443-456 (2013).
- OPTIMISE II Trial Group. Cardiac output-guided haemodynamic therapy for patients undergoing major gastrointestinal surgery: optimise II randomised clinical trial. BMJ. 387, e08043 (2024).
- Gregory, A., et al. ERAS/STS 2024 expert consensus statement on perioperative care in cardiac surgery: continuing the evolution of optimized patient care and recovery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 10, 2155-2162 (2024).
- d’Empaire, P. P., Neethling, E., Giron-Arango, L. POCUS spotlight: resuscitative perioperative transesophageal echocardiography. ASRA Pain Med News. 49, (2024).
- Schneider, C., et al. Optimizing patient blood management through intraoperative goal-directed fluid therapy protocol within an enhanced recovery after cardiac surgery program. J Thorac Cardiovasc Surg. 3, 671-680 (2025).
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yeniden basım ve izinler
