Bu retrospektif çalışma, keşifsel bir nüksetme riski modeli geliştirmiş ve ESD sonrası modele dayalı risk odaklı takibi rutin takiple karşılaştırmıştır. Randomize olmayan tasarım ve dış doğrulama eksikliği nedensel ve öngörücü yorumlamaları kısıtlasa da, risk odaklı takip; 12 aylık daha düşük nüksetme oranı ile daha iyi psikolojik, öz yönetim, beslenme, memnuniyet ve kaynak kullanımı sonuçlarıyla ilişkilendirilmiştir.
Araştırma makalesi
Erken Gastrointestinal Kanserlerde Endoskopik Submukozal Diseksiyon Sonrası Risk Odaklı Takip İçin Bir Hemşirelik Protokolü
24 görüntülenme
⸱
11 Eylül 2026
Bu makalede
Özet
Özet
Endoskopik submukozal disseksiyon (ESD), ameliyat sonrası nüks klinik olarak anlamlı kalmaya devam etse de, erken gastrointestinal kanserler için yaygın olarak kullanılmaktadır. İki aşamalı retrospektif bir kohort çalışması yürüttük. Model geliştirme kohortu, Ocak 202 ile Ocak 2023 arasında tedavi gören ve bunlardan 22'sinde nüks gelişen 124 hastayı içermekteydi. Hemşirelik açısından ilgili yedi ameliyat sonrası gösterge, çok değişkenli bir lojistik regresyon modeline dahil edildi. Ameliyat sonrası takip sırasında birkaç gösterge kaydedildiğinden, model başlangıçtan itibaren bir prognostik araçtan ziyade keşifsel bir nüks riski modeli olarak yorumlanmıştır. Alıcı işletim karakteristik eğrisi altındaki görünür alan 0,92 (%95 CI, 0,872-0,972) idi; 0,1484 olasılık eşiğinde duyarlılık %95,45 ve özgüllük %84,31 olurken, bootstrap dahili doğrulama, optimizm düzeltmeli 0,84'lük bir AUC sağlamıştır. Ayrı bir retrospektif karşılaştırmalı kohort, 2024 yılında tedavi gören 84 hastayı içermekteydi: 42 hasta model destekli risk odaklı takip almış, 42 hasta ise rutin sabit aralıklı takip almıştır. 12 ay boyunca nüks, sırasıyla 42 hastadan 5'inde (%1,90) ve 42 hastadan 13'ünde (%30,95) meydana gelmiş olup; bu durum -19,05 yüzdelik puanlık bir risk farkına (%95 CI, -35,5 ila -1,37) ve 0,38'lik bir göreli riske (%95 CI, 0,15-0,98) karşılık gelmektedir. Genelleştirilmiş tahmin denklemleri, risk odaklı grupta psikolojik durum, öz yönetim ve beslenme göstergelerinde daha olumlu değişiklikler olduğunu gösterirken, uyum göstergeleri için grup-zaman etkileşimleri anlamlı bulunmamıştır. Risk odaklı grup ayrıca daha düşük ölçülen kaynak kullanımı ve daha yüksek hemşirelik memnuniyetine sahipti. Bu bulgular gözlemsel ilişkilerdir; sınırlı olay sayısı, öngörücüler ile nüks arasındaki olası zamansal örtüşme, dış doğrulamanın yokluğu ve randomize edilmemiş karşılaştırmalar, öngörücü ve nedensel yorumlamaları sınırlandırmaktadır.
Giriş
Erken evre gastrointestinal kanserler, her yıl bildirilen yaklaşık 2 milyon yeni vaka ile küresel bir sağlık yükü olmaya devam etmektedir ve bu vakaların %40'tan fazlası Çin'de görülmektedir1. Endoskopik submukozal diseksiyon (ESD), gastrointestinal anatomi ve fonksiyonu korurken en bloc rezeksiyona izin verdiği için temel bir tedavi yöntemi haline gelmiş olup Çin'deki kullanımının yıllık 150.0 prosedürü aştığı bildirilmiştir. Ancak, ESD sonrası 1–3 yıl içinde hastaların %15-2'sinde nüks bildirilmektedir ve nüks eden hastalığın geç fark edilmesi, bu hastaların yaklaşık %60'ının ileri evre lezyonlarla başvurmasına neden olarak uzun vadeli sonuçları olumsuz etkileyebilmektedir2. Rutin uygulamada sürveyans, büyük ölçüde patolojik evreleme tarafından belirlenen sabit bir takvimle (örneğin, “6 ay-1 yıl-2 yıl”)3 yürütülmekte; diyet uyumu ve psikolojik durum gibi hemşirelik müdahaleleriyle iyileştirilebilecek faktörlere sınırlı düzeyde önem verilmektedir. Veriler, bu geleneksel modelin yüksek riskli popülasyonlarda %30'luk bir atlanma oranına ve düşük riskli gruplarda %40'ın üzerinde gereksiz takibe yol açtığını göstermektedir; bu durum sadece tıbbi kaynakların israfına (kişi başına düşen yıllık gereksiz muayene maliyetleri 2.0 RMB'yi aşmaktadır) değil, aynı zamanda hastalar üzerindeki psikolojik ve ekonomik yüklerin artmasına da neden olmaktadır4,5.
ESD sonrası nüks üzerine yapılan önceki çalışmalar öncelikle lezyon özelliklerini, histopatolojiyi, rezeksiyona bağlı faktörleri, Helicobacter pylori durumunu, arka plan mukozal değişikliklerini ve seçilmiş yaşam tarzı faktörlerini incelemiş olup, bölgeye özgü çeşitli risk modelleri rapor edilmiştir6,7,8,9. Ancak, hemşirelikle ilgili davranışlar ve bakım süreci göstergeleri, takip yoğunluğu ile nadiren doğrudan ilişkilendirilmiştir10. Mevcut çalışmada; beslenme davranışı, ilaç uyumu, psikolojik sıkıntı, sigara kullanımı, glisemik kontrol ve takip randevularına katılım, potansiyel olarak değiştirilebilir veya izlenebilir hedefler olarak değerlendirilmiş; eksik yara eksüdası dokümantasyonu ise nüksün varsayılan nedensel bir belirleyicisi olmaktan ziyade bir bakım süreci belirteci olarak ele alınmıştır. Özofageal, gastrik ve kolorektal lezyonlar arasında nüks mekanizmaları ve sürveyans gereksinimleri farklılık gösterdiğinden, havuzlanmış analiz keşifsel olarak değerlendirilmiştir.
Bu çalışmada farklı amaçlara sahip iki retrospektif kohort kullanılmıştır: erken dönem kohortu, keşifsel bir nüks riski modeli geliştirmek ve bunu dahili olarak değerlendirmek için kullanılırken; geç dönem kohortu, model tabanlı ve risk odaklı takip alan hastalar ile rutin, sabit aralıklı takip alan hastaların sonuçlarını retrospektif olarak karşılaştırmak için kullanılmıştır. Çalışmanın amacı, müdahalenin dışsal olarak valide edilmiş öngörücü performansını veya kesin bir nedensel etkisini belirlemekten ziyade, hemşirelik açısından ilgili postoperatif göstergelerin pratik bir takip yoluna bağlanıp bağlanamayacağını incelemekti.
Protokol
Her iki kohortun retrospektif incelemesi Taikang Tongji (Wuhan) Hastanesi tarafından onaylanmıştır (onay No. 128/06/2025). Tüm veriler analizden önce anonimleştirilmiş ve bilgilendirilmiş onamdan feragat edilmiştir. Her iki kohortun da retrospektif olması, tüm maruziyetlerin ve takip stratejilerinin veri çıkarımından önce rutin klinik bakımın bir parçası olarak gerçekleşmiş olması ve hiçbir prospektif kayıt veya araştırmaya yönelik müdahale ataması yapılmamış olması nedeniyle klinik araştırma kaydı gerekmemiştir.
Çalışma tasarımı
Bu çalışmada iki aşamalı retrospektif kohort tasarımı kullanılmıştır. Ocak 202 ile Ocak 2023 arasında tedavi edilen kohort, model geliştirme ve bootstrap dahili validasyonu için kullanılırken; Ocak ile Aralık 2024 arasında tedavi edilen kohort ise model destekli, risk odaklı takip alan hastalar ile rutin, sabit aralıklı takip alan hastalar arasındaki sonuçları retrospektif olarak karşılaştırmak için kullanılmıştır. İkinci kohort, belgelenmiş bakım yolunu değerlendirmiş olup model performansının harici validasyonunu oluşturmamıştır. Şekil 1 her iki retrospektif kohort için hasta seçimini sunmaktadır.
Çalışma popülasyonu
Retrospektif kohort
Model geliştirme kohortu, Ocak 202 ile Ocak 2023 tarihleri arasında Gastroenteroloji Bölümünde ESD uygulanan erken evre gastrointestinal kanserli 124 hastadan oluşmuştur. Dahil edilme kriterleri şunlardı: (1) patolojik olarak doğrulanmış, vasküler invazyon olmaksızın T1a veya T1b olarak sınıflandırılan erken özofagus, mide veya kolorektal kanser; (2) tam R0 rezeksiyonla sonuçlanan ilk kez uygulanan ESD; (3) en az 6 aylık postoperatif sağkalım ve (4) belirtilen diyet, ilaç, psikolojik ve takip bilgilerini içeren eksiksiz klinik ve hemşirelik kayıtları. Dışlama kriterleri ise şunlardı: (1) uzak metastaz veya birden fazla primer malign tümör; (2) neoadjuvan kemoradyoterapi; (3) 3 ay içinde reoperasyon gerektiren ciddi bir postoperatif komplikasyon; (4) takip iş birliğini engelleyen bilişsel bozukluk veya ruhsal hastalık ve (5) takipten çıkma veya eksik veri. Bu çalışma retrospektif bir model geliştirme kohortu olduğu için önceden belirlenmiş bir örneklem büyüklüğü hesaplaması yapılmamış ve önceden belirlenen süre boyunca mevcut olan tüm uygun kayıtlar dahil edilmiştir. Bununla birlikte, ikili klinik tahmin modelleri için örneklem büyüklüğünün yeterliliği, yalnızca toplam örneklem büyüklüğüne değil, sonuç olaylarının sayısına, aday öngörücü parametrelerin sayısına, beklenen model performansına ve aşırı öğrenmeyi (overfitting) sınırlama ihtiyacına bağlıdır. Kohort, yedi öngörücü parametre genelinde 22 nüks olayı içermekteydi ve bu durum parametre başına 3,1 olaya karşılık gelmekteydi; bu düşük olay-parametre oranı göz önüne alındığında, modelin katsayı istikrarsızlığına ve aşırı öğrenmeye karşı savunmasız olduğu değerlendirilmiştir1,12.
Retrospektif karşılaştırmalı kohort
Retrospektif karşılaştırmalı kohort, Ocak ve Aralık 2024 tarihleri arasında ESD uygulanan ve uygulanan takip stratejisi ile önceden belirlenmiş 12 aylık sonuçların tam dokümantasyonuna sahip olan erken evre gastrointestinal kanserli 84 hastadan oluşmuştur. Dahil edilme kriterleri şunlardı: (1) patolojik olarak doğrulanmış erken evre özofageal, gastrik veya kolorektal kanser; (2) önceden belirlenmiş çalışma süresince gerçekleştirilen ESD; (3) uygulanan takip stratejisinin tam dokümantasyonu; ve (4) eksiksiz 12 aylık sonuç verileri. Hariç tutma kriterleri ise şunlardı: (1) uzak metastaz veya birden fazla primer malign tümör; (2) neoadjuvan kemoradyoterapi; (3) 3 ay içinde reoperasyon gerektiren şiddetli bir postoperatif komplikasyon; (4) takibe katılımı engelleyen bilişsel bozukluk veya ruhsal hastalık; ve (5) eksik takip veya sonuç verileri. Tıbbi ve hemşirelik kayıtlarında belgelenen takip stratejisine dayanarak, 42 hasta model tabanlı, risk odaklı takip grubuna ve 42 hasta rutin, sabit aralıklı takip grubuna sınıflandırılmıştır. Herhangi bir rastgele atama, atama gizleme veya araştırma odaklı görevlendirme yapılmamıştır. Kohort büyüklüğü, önceden belirlenmiş dönem boyunca tam 12 aylık sonuç verilerine sahip uygun kayıtların sayısına göre belirlenmiştir; bu nedenle, prospektif güç tabanlı bir örneklem büyüklüğü hesaplaması uygulanmamıştır.
Veri toplama
Retrospektif veri çıkarımı
Bazal değişkenler yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksini (BMI) ve patolojik tipi içermekteydi. Hemşirelikle ilgili postoperatif göstergeler, veri tabanındaki önceden belirlenmiş tanımlar kullanılarak çıkarıldı: postoperatif ilk 3 ay boyunca haftada en az iki kez yüksek tuzlu veya baharatlı gıda tüketimi; postoperatif ilk ay boyunca günlük yara eksudasyonu dokümantasyonunun eksik olması; 1. ayda Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADS) skorunun13 ≥1 olması; postoperatif ilk 3 ay boyunca haftada en az iki kez sucralfate dozunun atlanması; ilk 6 ay boyunca en az iki takip randevusunun kaçırılması; en az 6 ay boyunca günde en az 10 sigara içilmesi ve diyabetli hastalarda postoperatif ilk 3 ay boyunca ortalama açlık kan şekeri konsantrasyonunun ≥7.0 mmol/L olması. Sonlanım noktası, endoskopik biyopsi ve histopatoloji ile doğrulanmış lokal nüks veya metakron kanser olarak tanımlanan 12 ay içindeki nükstü. Birkaç postoperatif gösterge için değerlendirme pencereleri nüks gözlem süresiyle örtüştüğünden, her hasta için zamansal öncelik doğrulanamadı; bu nedenle bu değişkenler nüksün postoperatif korelatları olarak analiz edildi ve ortaya çıkan model bir bazal prognostik araç olarak yorumlanmadı.
Model geliştirme ve iç doğrulama
Hemşirelik açısından ilgili yedi ikili değişken —yüksek tuzlu veya baharatlı gıda alımı, eksik yara eksüdası dokümantasyonu, HADS skorunun ≥1 olması, postoperatif ilk 3 ay boyunca düzensiz sukralfat kullanımı, en az iki kaçırılmış takip randevusu, sigara maruziyeti ve kontrolsüz diyabet— eş zamanlı olarak çok değişkenli bir lojistik regresyon modeline dahil edildi. Sonucun ikili olması ve çalışmanın rutin kayıtlarda uygulanabilecek yorumlanabilir bir olasılık denklemi araması nedeniyle lojistik regresyon seçilmiştir. Sadece 2 nüks olayı mevcut olduğundan, güvenilir algoritma geliştirme ve optimizasyonunun düşük ihtimal olması nedeniyle alternatif istatistiksel veya makine öğrenimi algoritmalarıyla karşılaştırma yapılmamıştır. Çoklu doğrusallık, değerleri ile varyans şişme faktörleri (VIF) kullanılarak değerlendirilmiştir. >5 kabul edilemez olarak değerlendirilir.
Model ayrımı, alıcı işletim karakteristik eğrisi altındaki alan kullanılarak değerlendirilmiş ve %95 güven aralığı DeLong yöntemiyle hesaplanmıştır. İşletim eşiği, Youden indeksi maksimize edilerek seçilmiş, ardından duyarlılık ve özgüllük hesaplanmıştır. Kalibrasyon; Hosmer-Lemeshow uyum iyiliği testi, Brier skoru ve öngörülen risk quintilleri temel alan bir kalibrasyon grafiği kullanılarak değerlendirilmiştir. Görünür ve bootstrap ile düzeltilmiş kalibrasyon gösterilmiş ve optimizm, tam modelin yeniden fit edildiği 1.00 bootstrap yeniden örneklemesinden tahmin edilmiştir; AUC'deki optimizmi tahmin etmek için de aynı bootstrap prosedürü uygulanmıştır14. Model skorunun bağımsız olarak hesaplanmasına olanak sağlamak amacıyla regresyon katsayıları, odds oranları, güven aralıkları, sabit terim (intercept) ve tam olasılık denklemi raporlanmıştır.
Müdahale protokolü
Risk odaklı takip grubu: Tıbbi ve hemşirelik kayıtları, bu gruptaki hastaların modelden türetilen nüks olasılığına bağlı takip ve hemşirelik desteği aldıklarını göstermiştir. Olasılıklar, orijinal kurumsal yolakta korunan operasyonel eşikler kullanılarak kategorize edilmiştir: düşük risk, <20%; orta risk, 20% ile <40% arası ve yüksek risk, ≥40%. Bu eşikler, yayınlanmış bir kılavuz, önceki bir doğrulama çalışması veya resmi bir Delphi konsensüsünden türetilen kesim noktalarını değil, yerel klinik uygulamaları ve multidisipliner incelemeleri yansıtmaktaydı; bu eşikler hemşirelik yoğunluğunu belirlemek için kullanılmış olup, yalnızca model duyarlılığını ve özgüllüğünü özetlemek için kullanılan 0.1484'lük ROC kaynaklı eşikten farklıdır.
Yöntem, gastroenteroloji hemşirelik personeli tarafından gerçekleştirilen rutin takipler aracılığıyla uygulanmıştır. Düşük riskli hastalar, yılda bir kez kontrol, diyet, günlük yaşam tarzı ve uyarıcı semptomları kapsayan standart bir kitapçık ve her 3 ayda bir kısa hatırlatma mesajları almıştır. Orta riskli hastalar, bir ayaktan endoskopik yeniden değerlendirme dahil olmak üzere altı ayda bir kontrolün yanı sıra; hemşire yönetimindeki aylık telefon görüşmeleri, besin günlüklerinin incelenmesi, kişiselleştirilmiş diyet planları ve ilaç uyumunun desteklenmesi süreçlerinden geçmişlerdir. Yüksek riskli hastalar ise haftada bir kez uygulanan sekiz oturumluk yapılandırılmış bir bilişsel-davranışsal destek programı, video tabanlı yara bakımı eğitimi, kanama, ağrı, abdominal distansiyon ve diğer uyarıcı semptomların günlük kaydı, kayıtların haftalık olarak hemşirelik ekibine iletilmesi, denetim sorumluluklarını netleştirmek için aylık aile toplantıları ve endokrinoloji konsültasyonu ile planlı glukoz izlemini içeren koordineli diyabet yönetimini almışlardır.
Arşivlenmiş yolak, psikolojik bileşeni bilişsel davranışçı terapi (BDT) olarak tanımlamıştır ancak hizmet sağlayıcının ruh sağlığı kimlik belgelerini veya bir tedavi kılavuzunu saklamamıştır; bu nedenle, resmi bir terapist tarafından uygulanan BDT yerine, yapılandırılmış bilişsel-davranışçı destek olarak ihtiyatlı bir şekilde raporlanmıştır. Risk odaklı takip yolağı, öncelikle yerel bir kurumsal yolak olarak, hastanenin rutin ESD sonrası prosedürlerinden ve küratif ESD sonrası planlı endoskopik sürveyansı destekleyen yayınlanmış önerilerden yararlanılarak geliştirilmiştir15,16. Yayınlanmış kılavuzlar genel sürveyans çerçevesine temel oluşturmuş ancak model tabanlı olasılık eşiklerini veya her bir risk kademesine atanan hemşirelik eylemlerini belirtmemiştir. Bu unsurlar, hemşirelikle ilgili göstergelerin karşılık gelen bakım eylemleriyle eşleştirilmesiyle yerel olarak geliştirilmiş ve resmi bir Delphi süreci olmaksızın hastanenin multidisipliner klinik ekibi tarafından gözden geçirilmiştir. Uygulama, mevcut hemşirelik ve takip kayıtlarında belgelenmiştir; ayrı bir sadakat kontrol listesi, önceden belirlenmiş bir sadakat eşiği veya bağımsız bir sadakat değerlendirmesi tutulmamıştır (Tablo 1).
Rutin takip grubu: Kayıtlar, bu gruptaki hastaların cerrahiden 6 ay, 1 yıl ve 2 yıl sonra yapılan endoskopik incelemeler dahil olmak üzere sabit aralıklı takip aldıklarını ve model tabanlı, bireyselleştirilmiş yönlendirme olmaksızın rutin sağlık eğitimi aldıklarını göstermiştir.
Sonuç göstergeleri
Model performans göstergeleri
Model performansı; AUC ve %95 güven aralığı, seçilen olasılık eşiği, duyarlılık, özgüllük ve Youden indeksi, Hosmer-Lemeshow istatistiği ve P değeri, Brier skoru, bootstrap ile tahmin edilen optimizm ve optimizm düzeltmeli AUC kullanılarak özetlenmiştir.
Retrospektif karşılaştırmalı kohorttaki karşılaştırmalı sonuç
Temel karşılaştırmalı sonuç, ESD sonrası 12 ay içinde endoskopik biyopsi ve histopatoloji ile doğrulanmış nükstür. Sonuçlar; risk farkı, göreceli risk, odds oranı ve bunların %95 güven aralıkları ile birlikte mutlak sayılar ve yüzdeler olarak raporlanmıştır. 2024 analiz veri setinde kesin nüks tarihleri tutulmamıştır; bu nedenle nükssüz sağkalım, Kaplan-Meier eğrileri, Cox regresyonu ve nüks süresi dağılımları analiz edilmemiştir.
Hemşirelik yönetim kalite göstergeleri
Hemşirelik uyumu 1, 6 ve 12. aylarda değerlendirilmiş olup şunları içermiştir: haftada iki kereden az yüksek tuzlu veya baharatlı gıda tüketimi olarak tanımlanan diyete uyum; standart günlük yara kayıtlarının tamamlanması olarak tanımlanan yara bakımı uygulaması; haftada iki dozdan az kaçırılan doz olarak tanımlanan ilaç uyumu ve planlanmış randevuların hiçbirinin kaçırılmaması olarak tanımlanan takip uyumu.
Psikolojik durum, 7 maddelik anksiyete ve 7 maddelik depresyon alt ölçeklerinden oluşan ve her birinin 0 ile 21 arasında puanlandığı, yüksek puanların daha fazla semptom yükünü gösterdiği 14 maddelik Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği'nin (HADS) Çince versiyonu kullanılarak aynı zaman noktalarında değerlendirilmiştir. Anksiyete, depresyon ve toplam puanlar sürekli değişkenler olarak analiz edilmiştir. HADS'ın Çince versiyonu, Çinli kanser hastalarından oluşan çok merkezli bir örneklemde yapı geçerliliği, iç tutarlılık ve eş zamanlı geçerlilik dahil olmak üzere tatmin edici psikometrik özellikler göstermiştir13.
Öz yönetim, orijinal çalışma veri tabanında kaydedilen Gastrointestinal Hastalık Öz Yönetim Ölçeği kullanılarak değerlendirilmiştir. Kullanılan ölçek; diyet yönetimi, semptom izleme, ilaç yönetimi ve duygusal düzenleme olmak üzere puanlanan dört alandan ve bu dört alan puanının toplamı olarak hesaplanan bir toplam puandan oluşmaktaydı; yüksek puanlar daha iyi bir öz yönetimi göstermekteydi. Orijinal çalışma belgelerinde Cronbach’s α değeri 0.85 olarak kaydedilmiştir. Madde düzeyindeki yanıtlar, orijinal araç kılavuzu ve bağımsız bir dış doğrulama referansı saklanmamıştır; bu nedenle ölçek, tamamen dışsal olarak doğrulanmış bir ölçüm aracı olarak tanımlanmak yerine bir çalışma aracı olarak kabul edilmiştir.
Hemşire memnuniyeti, çalışma veri tabanına kaydedilen, hastane tarafından geliştirilmiş 100 puanlık memnuniyet ölçeği kullanılarak 12. ayda değerlendirildi. Puanlar; çok memnun (≥90), memnun (80–89), orta (60-79) veya memnuniyetsiz (<60) olarak kategorize edildi. Orijinal çalışma dokümantasyonunda Cronbach’s α değeri 0,87 olarak bildirilmiş ancak madde düzeyindeki yanıtlar ve orijinal ölçek geliştirme kayıtları saklanmamıştır; bu nedenle memnuniyet bulguları keşifsel olarak değerlendirilmiştir.
Tıbbi kaynak verimlilik göstergeleri
Kaynak kullanımı, 12 aylık gözlem süresi boyunca hastane doğrudan tıbbi kaynak perspektifinden değerlendirildi. Muayene maliyetleri, hastane veri tabanında kaydedildiği şekilde nominal Çin yuanı cinsinden ifade edildi ve endoskopik, görüntüleme ve laboratuvar tetkik ücretlerini kapsadı; analiz tek bir 12 aylık takip dönemini kapsadığı için enflasyon düzeltmesi veya iskonto uygulanmadı. Nüks veya postoperatif komplikasyonlara bağlı hastaneye yatışlar, elektronik tıbbi kayıtlardan belirlendi. Takip süresi, veri tabanında tutulan ve sağlık hizmeti sağlayıcı takip süresini hasta seyahat ve konsültasyon süresiyle birleştiren bileşik değişken kullanılarak analiz edildi; bireysel zaman bileşenleri ayrı saklanmadı. Maliyet ve kullanım değişkenleri çarpık olabileceğinden, gruplar arası ortalama farklar ve %95 güven aralıkları 10.0 nonparametrik bootstrap yeniden örneklemesi kullanılarak tahmin edildi.
İstatistiksel yöntemler
Veriler SPSS ve R kullanılarak analiz edildi. Sürekli tek zaman noktalı değişkenlerin normalliği Shapiro-Wilk testi ile değerlendirildi ve uygun şekilde ortalama ± standart sapma veya medyan (çeyrekler arası aralık) olarak özetlendi. Gruplar arası karşılaştırmalarda bağımsız örneklemler t testi veya Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kategorik değişkenler n (%) olarak özetlendi ve beklenen hücre sayıları <5 olduğunda Pearson’ın χ2 testi veya Fisher’ın kesin testi kullanılarak karşılaştırıldı. Sıralı memnuniyet kategorileri Mann-Whitney sıra toplamı testi ile karşılaştırılırken, genel memnuniyet oranı Fisher’ın kesin testi kullanılarak karşılaştırıldı.
Tekrarlanan sürekli sonuçlar; Gaussian dağılımı, kimlik bağlantısı (identity link), değiştirilebilir çalışma korelasyonu ve sağlam standart hatalar kullanılan genelleştirilmiş tahmin denklemleriyle analiz edildi; sabit etkiler grup, zaman ve grup-zaman etkileşiminden oluştu. Tekrarlanan ikili uyum sonuçları, binomial dağılım ve logit bağlantısı kullanılan genelleştirilmiş tahmin denklemleriyle analiz edildi. Grup-zaman etkileşimi P değerleri, her sonuç ailesi içinde Benjamini-Hochberg yanlış keşif oranı prosedürü kullanılarak düzeltildi ve 12 aylık gruplar arası farklar veya odds oranları %95 güven aralıklarıyla raporlandı.
Rutin takip grubundaki eksik olan bir adet 6 aylık öz yönetim toplam puanı, dört alan puanının tamamı mevcut olduğu ve toplamı tam olarak bu değere eşit olduğu için 72 olarak yeniden yapılandırılmıştır. Nüks karşılaştırmaları; risk farkı, göreceli risk ve %95 güven aralıkları ile odds oranı kullanılarak raporlanmıştır. Kaynak kullanımı ortalama farkları ve güven aralıkları, 10.0 parametrik olmayan bootstrap yeniden örneklemesi kullanılarak tahmin edilmiştir. Yedi değişkenli lojistik model, dahili doğrulama için 1.0 bootstrap yeniden örneklemesi de dahil olmak üzere yukarıda açıklanan prosedürler kullanılarak değerlendirilmiştir. Karşılaştırma kohortu randomize edilmediği ve yalnızca 18 nüks içerdiği için, sonuçları nedensel etki tahminlerinden ziyade düzeltilmemiş gözlemsel ilişkiler olarak yorumlanmıştır. Tüm testler çift yönlüydü ve p < 0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Sonuçlar
Univariate associations between nursing-relevant indicators and recurrence
Among the 124 patients in the model-development cohort, 22 experienced recurrence and 102 did not. High-salt or spicy food intake, incomplete wound-exudate documentation, HADS score ≥11, irregular sucralfate use, at least two missed follow-up appointments, smoking exposure, and uncontrolled diabetes were more frequent among patients with recurrence than among those without recurrence. Age, BMI, lesion size ≥2 cm, and poor differentiation did not differ significantly between the groups (Table 2). These univariate findings were interpreted as associations rather than evidence of causal effects (Table 2).
Model development and internal validation
The seven-variable logistic model included high-salt or spicy food intake, incomplete documentation of wound exudate, HADS score ≥11, irregular sucralfate use, at least two missed follow-up appointments, smoking exposure, and uncontrolled diabetes. Let X1-X7 denote these variables in the order listed, coded as 1 when present and 0 when absent. The linear predictor was LP = −6.0438 + 1.3123X1 + 1.6194X2 + 2.2870X3 + 0.9335X4 + 1.3526X5 + 1.1080X6 + 0.6359X7, and the estimated probability was p = exp(LP)/[1 + exp(LP)]. The apparent AUC was 0.922 (95% CI, 0.872–0.972). At the threshold of 0.1484 selected by the maximum Youden index, sensitivity was 95.45%, specificity was 84.31%, and the Youden index was 0.7977. The Hosmer-Lemeshow statistic was χ2 = 4.358 (P = 0.823), and the Brier score was 0.088. Bootstrap internal validation estimated optimism of 0.038, yielding an optimism-corrected AUC of 0.884. These performance estimates should be interpreted with caution because only 22 recurrence events were available for seven predictor parameters (Figure 2 and Tables 3,4).
Baseline characteristics of the retrospective comparative cohort
No statistically significant differences were observed between the two groups in the measured baseline characteristics, including age, sex, BMI, pathological type, lesion size, differentiation, vascular invasion, diabetes, and baseline HADS score (p > 0.05; Table 5). Because the follow-up strategy was not randomly assigned, similarity in measured characteristics does not rule out treatment selection bias or unmeasured confounding.
Twelve-month recurrence in the retrospective comparative cohort
During 12 months, recurrence was documented in 5 of 42 patients (11.90%) in the risk-guided follow-up group and 13 of 42 patients (30.95%) in the routine follow-up group. The risk-guided-minus-routine risk difference was −19.05 percentage points (95% CI, −35.55 to −1.37), the relative risk was 0.38 (95% CI, 0.15-0.98), and the odds ratio was 0.30 (95% CI, 0.10-0.94). Local recurrence occurred in 2 of 42 and 8 of 42 patients, respectively (OR, 0.21; 95% CI, 0.04-1.07; Fisher’s exact p = 0.088), while metachronous cancer occurred in 3 of 42 and 5 of 42 patients, respectively (OR, 0.57; 95% CI, 0.13-2.55; Fisher’s exact p = 0.713). Exact event dates and individual risk-tier assignments were not retained in the 2024 analysis dataset; therefore, no time-to-event or risk-tier-specific recurrence analysis was performed (Table 6).
Nursing compliance during follow-up
Generalized estimating equations did not show significant group-by-time interactions for dietary compliance, wound-care execution, medication adherence, or follow-up adherence; the false-discovery-rate-adjusted P value was 0.328 for each interaction. At 12 months, the risk-guided group nevertheless had higher odds of dietary compliance (OR, 5.55; 95% CI, 1.82–16.94), wound-care execution (OR, 7.22; 95% CI, 1.90-27.40), medication adherence (OR, 4.11; 95% CI, 1.33-12.69), and follow-up adherence (OR, 14.55; 95% CI, 1.78-118.76). These estimates describe the 12-month group differences but do not demonstrate significantly different longitudinal trajectories (Table 7).
Inter-group differences in psychological status
Generalized estimating equations showed significant group-by-time interactions for anxiety (χ2 = 20.96, false-discovery-rate-adjusted p < 0.001), depression (χ2 = 24.84, adjusted p <0.001), and total HADS score (χ2 = 40.80, adjusted p < 0.001). At 12 months, the estimated risk-guided-minus-routine differences were −1.60 points for anxiety (95% CI, -2.05 to -1.14), -1.71 points for depression (95% CI, -2.12 to -1.31), and -3.31 points for the total HADS score (95% CI, -3.95 to -2.67; Figure 3).
Inter-group differences in self-management ability
Significant group-by-time interactions were observed for dietary management, symptom monitoring, medication management, emotional regulation, and the total self-management score (all false-discovery-rate-adjusted p < 0.001). At 12 months, the estimated risk-guided-minus-routine differences were 8.62 points for dietary management (95% CI, 7.51–9.73), 10.31 points for symptom monitoring (95% CI, 9.17-11.45), 9.02 points for medication management (95% CI, 7.72–10.32), 9.10 points for emotional regulation (95% CI, 7.92–10.27), and 37.05 points for the total score (95% CI, 34.67–39.43; Figure 4).
Inter-group differences in nutritional status
Generalized estimating equations showed significant group-by-time interactions for BMI (false-discovery-rate-adjusted p < 0.001), serum albumin (adjusted p < 0.001), and hemoglobin (adjusted p = 0.006). At 12 months, the estimated risk-guided-minus-routine differences were 1.59 kg/m2 for BMI (95% CI, 0.50–2.68), 5.43 g/L for serum albumin (95% CI, 3.56–7.30), and 7.31 g/L for hemoglobin (95% CI, 3.56–11.06; Figure 5).
Inter-group differences in medical resource consumption and nursing satisfaction
Mean annual examination cost was RMB 6,330.79 ± 1,186.52 in the risk-guided group and RMB 8,269.29 ± 1,569.26 in the routine group; the bootstrap mean difference was −RMB 1,938.50 (95% CI, -2,533.51 to -1,342.91). Annual hospitalizations averaged 0.76 ± 0.79 and 1.69 ± 1.28, respectively, with a mean difference of -0.93 (95% CI, -1.38 to -0.50). Mean follow-up time was 27.05 ± 5.66 and 39.26 ± 5.96 min, respectively, with a mean difference of -12.21 min (95% CI, -14.67 to -9.83). Satisfaction-category distributions differed between groups (Mann-Whitney U = 1197.0, P = 0.001), and the overall satisfaction rates were 39 of 42 (92.86%) and 30 of 42 (71.43%), respectively (Fisher’s exact P = 0.020; Table 8).
Data Availability:
Raw data supporting the model development and retrospective comparative cohort analyses are provided in Supplementary File 1.
Figure 1: Included patients and analytic structure of the retrospective model-development cohort and the retrospective comparative cohort. Patients in the 2024 cohort were classified according to the follow-up strategy documented in their medical and nursing records; no random allocation was performed. Please click here to view a larger version of this figure.
Figure 2: Apparent performance and internal validation of the seven-variable exploratory recurrence-risk model. (A) Receiver operating characteristic curve; the apparent AUC was 0.922 (95% CI, 0.872-0.972), and the Youden threshold of 0.1484, explicitly marked on the curve, yielded a sensitivity of 95.45% and specificity of 84.31%. (B) Apparent and bootstrap-corrected calibration curves based on quintiles of predicted risk; the two curves are separately identified in the plot, and the 45-degree line indicates perfect calibration. The bootstrap-corrected curve was obtained using 1,000 bootstrap resamples with refitting of the full model. (C) Nomogram based on the seven binary nursing-relevant variables. Abbreviations: AUC = area under the curve. Please click here to view a larger version of this figure.
Figure 3: Trends of HADS scores (anxiety/depression dimensions) at different time points after surgery between the two groups. (A) Anxiety dimensions score, (B) Depression dimensions score, (C) total score. Data are presented as mean ± SD; error bars represent SD. vs routine follow-up group * = p < 0.05, vs 1 month after surgery; # = p < 0.05, vs 6 months after surgery; & = p < 0.05. Please click here to view a larger version of this figure.
Figure 4: Trends of self-management ability scores in each dimension at different time points after surgery between the two groups. (A) Diet management score, (B) Symptom monitoring score, (C) Medication management score, (D) Emotion regulation score, (E) Total score. Data are presented as mean ± SD; error bars represent SD. vs routine follow-up group * = p < 0.05, vs 1 month after surgery; # = p < 0.05, vs 6 months after surgery; & = p < 0.05. Please click here to view a larger version of this figure.
Figure 5: Trends of nutritional status indicators at different time points after surgery between the two groups. (A) BMI, (B) Serum albumin (ALB), (C) Hb. Data are presented as mean ± SD; error bars represent SD. vs routine follow-up group * = p < 0.05, vs 1 month after surgery; # = p < 0.05, vs 6 months after surgery; & = p < 0.05. Please click here to view a larger version of this figure.
| Risk tier | Model probability | Follow-up schedule | Nursing measures | Provider and coordination | Documentation and fidelity |
| Low risk | <20% | One annual review; reinforcement every 3 months | Standardized booklet covering diet, lifestyle, and recurrence-warning symptoms; quarterly reinforcement messages | Routine gastroenterology nursing team | Recorded in routine follow-up records; no independent fidelity assessment |
| Intermediate risk | 20% to <40% | Semi-annual review, including one outpatient endoscopic reassessment; monthly telephone contact | Review of food diaries, individualized dietary planning, and reinforcement of medication adherence | Gastroenterology nursing team | Telephone and outpatient contacts recorded in nursing records; no prespecified fidelity threshold |
| High risk | ≥40% | Intensive scheduled support in addition to endoscopic surveillance | Eight weekly structured cognitive-behavioral support sessions; video-based wound-care instruction; daily warning-symptom logs with weekly feedback; monthly family sessions; coordinated diabetes management and glucose monitoring | Nursing team, family caregivers, and endocrinology service where diabetes was present | Components recorded in routine nursing records; provider credentials for the psychological component and a separate quantitative fidelity measure were not retained |
Table 1: Development, delivery, and content of the model-informed risk-guided follow-up pathway
| Indicator | Recurrent group | Non-recurrent group | Statistic | p value |
| Age, years | 61.23 ± 6.13 | 61.02 ± 4.99 | t = 0.170 | 0.866 |
| BMI, kg/m² | 23.83 ± 1.98 | 23.09 ± 2.74 | t = 1.207 | 0.23 |
| High-salt/spicy intake, yes/no | 15/7 | 31/71 | χ² = 11.075 | <0.001 |
| Incomplete wound records, yes/no | 14/8 | 28/74 | χ² = 10.579 | 0.001 |
| HADS score ≥11, yes/no | 17/5 | 25/77 | χ² = 22.493 | <0.001 |
| Irregular sucralfate use, yes/no | 15/7 | 35/67 | χ² = 8.626 | 0.003 |
| Missed follow-up ≥2 times, yes/no | 12/10 | 26/76 | χ² = 7.188 | 0.007 |
| Smoking ≥10 cigarettes/day, yes/no | 14/8 | 36/66 | χ² = 6.041 | 0.014 |
| Uncontrolled diabetes, yes/no | 12/10 | 32/70 | χ² = 4.245 | 0.039 |
| Lesion size ≥2 cm, yes/no | 13/9 | 40/62 | χ² = 2.921 | 0.087 |
| Poor differentiation, yes/no | 8/14 | 22/80 | χ² = 2.160 | 0.142 |
Table 2: Univariate associations between nursing-relevant indicators and 12-month recurrence after ESD
| Predictor | B | SE | Wald χ² | P value | OR | 95% CI |
| High-salt or spicy food intake | 1.312 | 0.669 | 3.842 | 0.05 | 3.715 | 1.000–13.797 |
| Incomplete wound-exudate documentation | 1.619 | 0.647 | 6.257 | 0.012 | 5.05 | 1.420–17.963 |
| HADS score ≥11 | 2.287 | 0.674 | 11.506 | 0.001 | 9.845 | 2.626–36.909 |
| Irregular sucralfate use | 0.934 | 0.644 | 2.104 | 0.147 | 2.543 | 0.720–8.979 |
| ≥2 missed follow-up appointments | 1.353 | 0.652 | 4.303 | 0.038 | 3.867 | 1.077–13.882 |
| Smoking ≥10 cigarettes/day | 1.108 | 0.652 | 2.887 | 0.089 | 3.028 | 0.844–10.870 |
| Uncontrolled diabetes | 0.636 | 0.649 | 0.961 | 0.327 | 1.889 | 0.530–6.734 |
| Intercept | −6.044 | 1.136 | 28.323 | <0.001 | 0.002 | — |
Table 3: Multivariable logistic regression model for 12-month recurrence after ESD
| Measure | Estimate |
| Recurrence events/total | 22/124 |
| Predictor parameters | 7 |
| Events per parameter | 3.1 |
| Apparent AUC | 0.922 |
| 95% CI | 0.872–0.972 |
| Probability threshold | 0.1484 |
| Sensitivity | 95.45% |
| Specificity | 84.31% |
| Youden index | 0.7977 |
| Hosmer–Lemeshow χ² | 4.358 |
| Hosmer–Lemeshow P value | 0.823 |
| Brier score | 0.088 |
| Bootstrap resamples | 1,000 |
| Estimated optimism | 0.038 |
| Optimism-corrected AUC | 0.884 |
Table 4: Apparent and bootstrap-corrected performance of the seven-variable exploratory recurrence-risk model
| Indicator | Risk-guided group | Routine group | Statistic | P value |
| Age, years | 60.38 ± 6.56 | 61.07 ± 6.09 | t = −0.500 | 0.618 |
| Sex, male/female | 25/17 | 23/19 | χ² = 0.194 | 0.659 |
| BMI, kg/m² | 23.94 ± 2.36 | 23.10 ± 2.49 | t = 1.591 | 0.115 |
| Pathological type, squamous/adenocarcinoma | 11/31 | 14/28 | χ² = 0.513 | 0.474 |
| Lesion size, cm | 1.78 ± 0.47 | 1.66 ± 0.60 | t = 1.053 | 0.295 |
| Differentiation, well/moderate/poor | 18/19/5 | 16/21/5 | χ² = 0.218 | 0.897 |
| Vascular invasion, yes/no | 7/35 | 8/34 | χ² = 0.081 | 0.776 |
| Diabetes, yes/no | 9/33 | 12/30 | χ² = 0.571 | 0.45 |
| Baseline HADS score | 8.45 ± 2.69 | 8.33 ± 2.14 | t = 0.225 | 0.823 |
Table 5: Baseline characteristics of the retrospective comparative cohort
| Outcome | Risk-guided group | Routine group | Effect estimate | p value |
| Overall recurrence | 5/42 (11.90%) | 13/42 (30.95%) | RD, −19.05 percentage points (95% CI, −35.55 to −1.37); RR, 0.38 (0.15–0.98); OR, 0.30 (0.10–0.94) | 0.033 |
| Local recurrence | 2/42 (4.76%) | 8/42 (19.05%) | OR, 0.21 (0.04–1.07) | 0.088 |
| Metachronous cancer | 3/42 (7.14%) | 5/42 (11.90%) | OR, 0.57 (0.13–2.55) | 0.713 |
Table 6: Twelve-month recurrence in the retrospective comparative cohort
| Indicator | Group-by-time χ² | FDR-adjusted p | 12-month OR | 95% CI |
| Dietary compliance | 2.387 | 0.328 | 5.55 | 1.82–16.94 |
| Wound-care execution | 3.158 | 0.328 | 7.22 | 1.90–27.40 |
| Medication adherence | 2.227 | 0.328 | 4.11 | 1.33–12.69 |
| Follow-up adherence | 3.347 | 0.328 | 14.55 | 1.78–118.76 |
Table 7: Nursing compliance during follow-up analyzed using generalized estimating equations
| Indicator | Risk-guided group | Routine group | Mean difference or test | 95% CI/P value |
| Annual examination cost, RMB | 6330.79 ± 1186.52 | 8269.29 ± 1569.26 | −1938.50 | −2533.51 to −1342.91 |
| Annual hospitalizations | 0.76 ± 0.79 | 1.69 ± 1.28 | −0.93 | −1.38 to −0.50 |
| Follow-up time, min | 27.05 ± 5.66 | 39.26 ± 5.96 | −12.21 | −14.67 to −9.83 |
| Satisfaction categories | 34/5/3/0 | 20/10/8/4 | Mann–Whitney U = 1197.0 | P = 0.001 |
| Overall satisfaction | 39/42 (92.86%) | 30/42 (71.43%) | Fisher’s exact test | P = 0.020 |
Table 8: Resource use and nursing satisfaction in the retrospective comparative cohort
Supplementary File 1: Raw patient-level data supporting the model-development and retrospective comparative cohort analyses.Please click here to download this file.
Tartışma
Bu çalışma, hemşirelikle ilgili postoperatif göstergelerin keşifsel bir nüks risk modeline dahil edilip edilemeyeceğini ve pratik bir takip yoluyla ilişkilendirilip ilişkilendirilemeyeceğini incelemiştir. Retrospektif geliştirme kohortunda, yedi değişkenli model yüksek görünür ayrım gücü göstermiş olsa da, sınırlı olay sayısı, birkaç gösterge ile nüks arasındaki zamansal örtüşme ve dış validasyonun eksikliği, öngörücü taşınabilirlik konusunda kesin sonuçlar çıkarılmasını engellemektedir. Ayrı bir retrospektif karşılaştırma kohortu, risk odaklı veya rutin takip alan hastaların belgelenmiş sonuçlarının 12 ay boyunca karşılaştırılmasına olanak sağlamıştır; takip stratejisi rastgele atanmadığı için bu karşılaştırmalar, nedensel müdahale etkilerinden ziyade gözlemsel ilişkileri temsil etmektedir.
Sabit aralıklı gözetimler; ameliyat sonrası davranışlardaki, duygusal yükteki, uyumdaki farklılıkları veya devam eden izlemin kalitesini hesaba katmayabilir17. Mevcut yolak, hemşirelikle ilgili göstergeleri takip yoğunluğu ve önceden tanımlanmış bakım eylemleriyle ilişkilendirmeyi amaçlamıştır. Beslenme davranışı, ilaç kullanımı, duygusal stres, glisemik kontrol, sigara kullanımı ve randevu katılımı potansiyel olarak değiştirilebilir veya izlenebilir alanları temsil ederken; yara eksüdası dokümantasyonu öncelikle bakım ve izleme sürecini yansıtmaktadır. Bu çerçeve, ameliyat sonrası hemşirelik hizmetlerinin organize edilmesine yardımcı olabilir, ancak mevcut veriler her bir göstergenin nüks ile nedensel bir yolak üzerinde olduğunu kanıtlamamaktadır.
Gözlemlenen 12 aylık nüksetme oranı, risk odaklı grupta rutin takip grubuna göre 19,05 yüzde puan daha düşükle gerçekleşmiştir. Bu fark, daha yapılandırılmış desteğin potansiyel bir faydası ile tutarlıdır; ancak retrospektif randomize olmayan karşılaştırma, risk modelinin katkısını ek temasın, destekleyici bakımın, hasta seçiminin, kalıntı karıştırıcı faktörlerin veya farklı gözetim ve tespit süreçlerinin etkisinden ayırt edemez18. Bu nedenle, nüksetme bulguları müdahale etkinliğinin kesin kanıtı olarak değil, hipotez oluşturucu olarak değerlendirilmelidir.
Psikolojik destek, diyet ve ilaç danışmanlığı, yara ile ilgili semptomların kaydedilmesi, aile katılımı ve komorbidite yönetimi risk odaklı yolak kapsamında birleştirilmiştir19,20. Boylamsal HADS ve öz yönetim bulguları, yapılandırılmış hemşirelik temasının duygusal ve davranışsal yönetimi desteklemiş olabileceği olasılığı ile tutarlıdır21; ancak yolak çok bileşenliydi ve mevcut tasarım, gözlemlenen farklılıklardan hangi bileşenin sorumlu olduğunu belirleyememektedir. Herhangi bir stres biyobelirteci, immün ölçüm, bileşene özel aracı analiz veya bağımsız sadakat değerlendirmesi yapılmamıştır, bu nedenle mekanistik yorumlardan kaçınılmalıdır22. Mevcut sağlayıcı ve uygulama bilgileri, bilişsel-davranışsal bileşen için ruh sağlığı yeterliliklerinin tutulmadığını ve herhangi bir resmi Delphi veya nicel sadakat prosedürünün kullanılmadığını göstermiştir.
Önceki ESD sonrası nüks modelleri genellikle bölgeye özgü olmuş ve klinikopatolojik veya mukozal faktörleri vurgulamıştır. Örneğin, Xu ve ark., erken mide kanserinde ESD sonrası nüks için Helicobacter pylori enfeksiyonu ve pozitif lenf nodlarını bağımsız öngördürücüler olarak kullanan bir nomogram geliştirmiş ve herhangi bir bağımsız harici doğrulama yapılmamış olsa da 0,93'lük bir AUC raporlamıştır2. Gastrik ESD sonrası metakron mide lezyonları için geliştirilen FAMISH skoru; yaş, cinsiyet, aile öyküsü, korpus intestinal metaplazisi, senkron lezyonlar ve kalıcı H. pylori enfeksiyonunu dahil etmiştir; başlangıçtaki 3 yıllık AUC değeri 0,704 olup, sonraki harici doğrulama kabul edilebilir bir kalibrasyon ile 0,708'lik bir 5 yıllık AUC sağlamış ve izlem risk stratifikasyonu için kullanımı desteklenmiştir9,23. Bu modellerin hedef popülasyonları, öngördürücüleri, sonuç tanımları, izlem süreleri, kalibrasyonları ve doğrulama stratejileri farklı olduğundan, mevcut AUC ile doğrudan sayısal karşılaştırma yapmak uygun değildir. Bildiğimiz kadarıyla, doğrudan karşılaştırılabilir hiçbir ESD sonrası nüks modeli öncelikle hemşirelikle ilgili davranışsal ve bakım süreci göstergelerine odaklanmamış veya tahmin edilen riski doğrudan bir hemşirelik izlem yoluna bağlamamıştır; bu nedenle mevcut çalışmanın katkısı, üstün bir öngörücü performans sergilemekten ziyade bu bağlantıyı kurmasında yatmaktadır.
Ölçülen kaynak kullanımı ve memnuniyet sonuçları, fizibilite ve kabul edilebilirlik hakkında ön bilgi sağlamaktadır24. Risk odaklı gruptaki hastalar, rutin takip alanlara kıyasla daha düşük kaydedilmiş muayene maliyetlerine, daha az hastaneye yatışa, daha kısa takip süresine ve daha yüksek genel memnuniyet oranına sahipti (Tablo 8). Analiz; kaliteye göre ayarlanmış sağkalımı, inkremental maliyet-etkililiği veya ilgili tüm doğrudan ve dolaylı maliyetleri tahmin etmediği için bu bulgular resmi bir ekonomik değerlendirme teşkil etmemektedir25. Ayrıca, yerel olarak geliştirilen memnuniyet ölçeğinin daha fazla doğrulanması gerekmektedir26.
Bu çalışmanın birkaç kısıtlılığı bulunmaktadır. İlk olarak, her iki kohort da retrospektif ve tek merkezli olup; seçim yanlılığı, bilgi yanlılığı, eksik veya yanlış sınıflandırılmış dokümantasyon ve kalıntı karıştırıcı faktör riskleri oluşturmuştur. İkinci olarak, yedi öngörücü parametre için yalnızca 2 nüks olayı mevcut olup, bu durum düşük bir parametre başına olay oranına, olası katsayı kararsızlığına ve aşırı uyuma (overfitting) yol açmıştır. Üçüncü olarak, hemşirelikle ilgili birkaç değişken, nüks gözlem süresiyle örtüşen postoperatif aralıklarda ölçülmüştür; her hasta için zamansal öncelik belirlenememiştir ve bu nedenle model, başlangıç düzeyinde bir prognostik araç olarak yorumlanmamalıdır. Dördüncü olarak, bootstrap yeniden örnekleme yalnızca iç doğrulama sağlamıştır ve skor rutin takibe dahil edilmeden önce bağımsız bir zamansal, coğrafi veya çok merkezli dış doğrulama gerçekleştirilmemiştir. Beşinci olarak, 2024 karşılaştırması randomize edilmemiştir ve ek temaslar, hasta seçimi, ölçülmemiş karıştırıcı faktörler ile farklı gözetim veya tespit süreçleri gözlemlenen grup farklarına katkıda bulunmuş olabilir. Altıncı olarak, 2024 analiz veri setinde kesin nüks tarihleri ve bireysel risk aşaması atamaları mevcut değildir, bu da olay gerçekleşme süresi (time-to-event) ve aşamaya özel analizlerin yapılmasını engellemiştir. Yedinci olarak, nüks mekanizmaları ve gözetim gereksinimlerindeki farklılıklara rağmen özofageal, gastrik ve kolorektal lezyonlar birleştirilmiştir; ayrıca anatomik bölge, tabakalı analiz için analiz veri setinde tutulmamıştır. Sekizinci olarak, bakım yolu çok bileşenliydi ve arşivlenen kayıtlar eksiksiz sağlayıcı eğitimi, manuelleştirme veya bağımsız sadakat verilerini içermiyordu; dolayısıyla bireysel öğelerin göreli katkıları ve tekrarlanabilirliği belirsizliğini korumaktadır. Son olarak, takip 12 ay ile sınırlandırılmıştır ve çalışmaya özgü öz yönetim ve memnuniyet ölçütleri daha fazla dış psikometrik doğrulama gerektirmektedir. Rutin uygulama öncesinde, bağımsız bir dış model doğrulaması ve bakım yolunun yeterli güce sahip prospektif, çok merkezli bir değerlendirmesi gereklidir.
Sonuç olarak, hemşirelikle ilgili postoperatif göstergelere dayanan keşifsel yedi değişkenli bir lojistik model yüksek görünür ayrıştırma göstermiştir; ancak bu model küçük, tek merkezli bir kohorttan geliştirilmiş, birkaç gösterge ile nüks arasında zamansal örtüşme içermiş ve harici olarak valide edilmemiştir. Ayrı bir retrospektif karşılaştırmalı kohort çalışmasında, modele dayalı ve risk odaklı takibin uygulanması, rutin takibe kıyasla daha düşük gözlemlenen 12 aylık nüks oranı ile daha olumlu psikolojik, öz yönetim, beslenme, memnuniyet ve kaynak kullanımı sonuçlarıyla ilişkilendirilmiştir. Bu gözlemsel bulgular, öngörülebilir taşınabilirliği veya müdahalenin nedensel etkisini kanıtlamamaktadır. Rutin klinik uygulamadan önce, tarih doğrulamalı model yeniden geliştirme, bağımsız harici validasyon ve yeterli güce sahip prospektif çok merkezli bir değerlendirme gereklidir.
Açıklamalar
Yazarların beyan edilecek herhangi bir çıkar çatışması bulunmamaktadır.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Otomatik biyokimyasal analizör | Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China | BS-240 Pro | Serum albümin ve hemoglobin ölçümü |
| CO2 insufflatör | Micro-Tech (Nanjing) Co., Ltd., Nanjing, China | CO2-30 | Endoskopi sırasında postoperatif rahatsızlığı azaltmak için kullanılır |
| Elektronik endoskop sistemi | Olympus (China) Co., Ltd., Beijing, China | EVIS X1 (CV-150) | Tanısal endoskopi ve ESD sonrası postoperatif sürveyans için kullanılır |
| Elektronik sağlık kaydı sistemi (EMR) | Winning Health Technology Group Co., Ltd., Nanjing, China | HIS-V8.0 | Klinik ve hemşirelik verilerinin çıkarılması |
| Elektronik tartı | Xiaomi Communications Co., Ltd., Beijing, China | XMTZC05HM | BMI hesaplaması için vücut ağırlığının ölçümü |
| Endoskopik klipsleme cihazı | Micro-Tech (Nanjing) Co., Ltd., Nanjing, China | HX-610-135 | ESD sonrası hemostaz ve yara kapatma |
| Endoskopik submukozal diseksiyon bıçağı | Micro-Tech (Nanjing) Co., Ltd., Nanjing, China | KD-650Q | Lezyon rezeksiyonu için standart ESD bıçağı |
| Gastrointestinal Hastalık Öz Yönetim Ölçeği | Çince versiyon | N/A | Öz yönetim yeteneğinin değerlendirilmesi |
| Yüksek frekanslı elektrocerrahi jeneratörü | Shanghai Hutong Electric Co., Ltd., Shanghai, China | GD-350-B | ESD sırasında kesme ve koagülasyon sağlar |
| Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADS) | Çince valide edilmiş versiyon | N/A | Anksiyete ve depresyonun psikolojik değerlendirmesi |
| Proton pompası inhibitörü (PPI) | Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd., Lianyungang, China | H2051628 | ESD sonrası asit baskılama |
| R istatistik yazılımı | R Core Team | R 4.3.1 | Bootstrap dahili validasyon ve istatistiksel analiz |
| İstatistiksel analiz yazılımı | IBM SPSS | SPSS 26.0 | Çalışma verilerinin istatistiksel analizi |
| Sukralfat oral süspansiyon | CSPC Pharmaceutical Group Ltd., Shijiazhuang, China | H13023653 | ESD sonrası mukozal koruma ve ülser iyileşmesi |
Kaynaklar
- Cao W, et al. Changing profiles of cancer burden worldwide and in China: a secondary analysis of the global cancer statistics 2020. Chin Med J (Engl). 2021;134(7):783-91.
- Xu H, Yang X, Lu Y, Wang S. Prediction of recurrence of early gastric carcinoma after endoscopic submucosal dissection. Afr Health Sci. 2023;23(2):283-9.
- Draganov PV, et al. Endoscopic submucosal dissection in North America: a large prospective multicenter study. Gastroenterology. 2021;160(7):2317-27.e2.
- Rodriguez-Carrasco M, et al. Local recurrence after endoscopic submucosal dissection of gastric neoplastic lesions: special attention should be given also to safety margins. Scand J Gastroenterol. 2024;59(9):1105-11.
- de Moura EGH, Monte Junior ES. Endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection: progress, techniques, and new directions. Arq Gastroenterol. 2021;58(2):129-30.
- Minamide T, et al. Local recurrence risk of esophageal squamous cell carcinoma due to intralesional damage during endoscopic submucosal dissection. J Gastroenterol Hepatol. 2023;38(10):1802-7.
- Nakajo K, et al. Salvage endoscopic resection for cT1N0M0 local recurrence after chemoradiotherapy for esophageal squamous cell carcinoma: endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection. Jpn J Clin Oncol. 2022;52(9):982-91.
- Li S, et al. Risk factors and a nomogram for predicting local recurrence in adult patients with early gastric cancer after endoscopic submucosal dissection. Dig Liver Dis. 2024;56(11):1921-9.
- Rei A, et al. Metachronous lesions after gastric endoscopic submucosal dissection: first assessment of the FAMISH prediction score. Endoscopy. 2023;55(10):909-17.
- Haasnoot KJC, et al. Low risk of local recurrence after a successful en bloc endoscopic submucosal dissection for noninvasive colorectal lesions with positive horizontal resection margins (R-ESD study). Endoscopy. 2023;55(3):245-51.
- Riley RD, Collins GS. Stability of clinical prediction models developed using statistical or machine learning methods. Biom J. 2023;65(8):e2200302.
- Riley RD, et al. Minimum sample size for developing a multivariable prediction model: PART II - binary and time-to-event outcomes. Stat Med. 2019;38(7):1276-96.
- Li Q, et al. The Chinese version of hospital anxiety and depression scale: psychometric properties in Chinese cancer patients and their family caregivers. Eur J Oncol Nurs. 2016;25:16-23.
- Steyerberg EW, et al. Internal validation of predictive models: efficiency of some procedures for logistic regression analysis. J Clin Epidemiol. 2001;54(8):774-81.
- Pimentel-Nunes P, et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2022. Endoscopy. 2022;54(6):591-622.
- Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2021 (6th edition). Gastric Cancer. 2023;26(1):1-25.
- Gu LS, Lee LY, Huang HY. Post-cancer treatment-related symptom distress and fear of cancer recurrence in colorectal cancer survivors. Hu Li Za Zhi. 2024;71(3):52-63.
- Dahmardeh H, Rezvaniamin M, Salar A. The effectiveness of acceptance and commitment therapy on fear of cancer recurrence in patients with gastrointestinal cancer with a stoma: a randomized controlled trial. Asian Pac J Cancer Prev. 2025;26(12):4569-73.
- Li Q, Liu J, Li L, Luo Y. Effect of prehabilitation on postoperative outcomes in patients with upper gastrointestinal tract cancer: meta-analysis. BJS Open. 2025;9(5):zraf091.
- Yang Y, et al. Deep learning-enabled multiphoton microscopy predicts colorectal cancer recurrence from routine FFPE specimens. NPJ Digit Med. 2025;8(1):689.
- Chou YJ, et al. Serial multiple mediation model of fear of cancer recurrence in patients with colorectal cancer. Health Psychol. 2025;44(10):955-62.
- Li Q, et al. Application effect of preoperative chemoradiotherapy combined with rehabilitation nursing in patients with rectal cancer surgery. Biotechnol Genet Eng Rev. 2024;40(3):2628-42.
- Niu Z, et al. External validation of the FAMISH predicting score for early gastric cancer with endoscopic submucosal dissection. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2024;36(1):26-32.
- Lagergren P, et al. Severe reflux and symptoms of anxiety and depression after esophageal cancer surgery. Cancer Nurs. 2022;45(4):280-6.
- Alinia S, et al. Exploring the impact of stage and tumor site on colorectal cancer survival: Bayesian survival modeling. Sci Rep. 2024;14(1):4270.
- Matallana C, et al. Organ/space surgical site infection and long-term outcomes of rectal cancer surgery: retrospective population-based cohort study. BJS Open. 2025;9(3):zraf052.