Omurga Cerrahisinde Karma Gerçeklik: Biportal Endoskopik Lomber Füzyon'da Apple Vision Pro

Özet

Bu vaka raporu, endoskopik füzyon işlemi sırasında karma gerçeklik kafa montajlı ekranın ilk kullanımını anlatır. Hasta, ameliyat sonrası anlamlı bir klinik iyileşme gösterdi; bacak ağrısı tamamen giderdi ve sırt ağrısı ile fonksiyonel durumda ilerleyici iyileşme sağlandı; bu, 7 aylık ameliyat sonrası takip boyunca sürdürüldü.

Özet

Endoskopik omurga cerrahisinde karma gerçeklik (MR) kullanımı yakın zamanda tanıtıldı ve görselleştirmeyi artırmayı, iş akışını iyileştirmeyi ve ameliyat sırasında karar alma süreçlerini desteklemeyi vaat ediyor. Apple Vision Pro (AVP) MR kulaklığının başarılı kullanımı yakın zamanda biportal endoskopik omurga ameliyatı sırasında belgelenmiştir. Bildiğimiz kadarıyla, bu vaka MR teknolojisinin biportal endoskopik omurga füzyona ek olarak ilk kez kullanılmasını temsil ediyor. Seviye 4–5 seviyesinde bel stenozu ve 1. derece spondilolistezi geçmişi olan 81 yaşındaki bir erkek, konservatif önlemlere dirençli radikal ağrı ile giderek kötüleşiyordu. Klinik bulgulara dayanarak, hasta biportal endoskopik yaklaşımla transforaminal bel interbody füzyonu (TLIF) geçirildi. İşlem, endoskopik liaminotomi, çift taraflı dekompresyon, facetektomi, kemik greftiyle bir interbody kafes yerleştirilmesi ve arka omurga enstrümantasyonu ile füzyonu içeriyordu. Vaka boyunca, ameliyat cerrahı AVP MR Kulaklığı taktı; bu kulaklık, gerçek ortamın üzerinde sanal bir şekilde endoskopik görüntü göstererek cerrahi alanı engellemeden gerçekleşti. AVP, endoskopik beslemeyi doğrudan cerrahın görüş hattına entegre ederek ameliyat alanı ile dış monitörler arasında bakışın kaydırılması ihtiyacını ortadan kaldırdı ve daha ergonomik, daha akıcı bir operatif iş akışını destekledi. Hasta, radiküler bacak ağrısının (VAS Bacak 7 → 0) tam çözüldüğünü ve fonksiyonel iyileşmenin (ODI %14 →% %2) ameliyattan iki ay sonra, ameliyat sırasında veya ameliyat sonrası komplikasyonlar olmadığını, bu iyileşmelerin yedi aylık takip boyunca sürdürüldüğünü gösterdi. Bu vaka, MR'nin biportal endoskopik lomber füzyona yan olarak uygulanmasının komplikasyon gözlemlenmeden uygulanabilirliğini göstermektedir. AVP HMD, harici monitörlere bağımlılığı azaltan ve ergonomik cerrahi performansı destekleyen entegre ve görüş hattı görselleştirme platformu sağladı. Cerrahi verimlilik ve uzun vadeli hasta sonuçları üzerindeki etkisini değerlendirmek için daha fazla araştırma gerekmektedir.

Giriş

Biportal endoskopik omurga cerrahisi, geleneksel açık yaklaşımlara göre giderek daha fazla minimal invaziv bir alternatif^{olarak benimsenmektedir 1,2,3}. Hassas hedefleme ve küçük kalibreli cihazlarla, biportal endoskopik omurga cerrahisi yumuşak doku bozulmasını en aza indirirken görselleştirmeyi en üst düzeye^{çıkarır 1,2}. Ayrıca, mevcut literatür, ameliyat sonrası analjezik kullanımda ve endoskopi sırasında ameliyat sırasında kan kaybında potansiyel bir azalma olduğunu bildirmiştir; bu da endoskopik tekniklerin ayaktan omurga işlemleri için avantajlı bir seçenek olduğunu^{öne sürmektedir 4,5,6}. Ancak mevcut endoskopik iş akışı, ameliyat cerrahının floroskopi ve ameliyat sırasında navigasyon sistemleri gibi yardımcı modaliteler dahil olmak üzere birden fazla dış monitöre referans vermesini gerektiriyor; bu da ameliyat alanına ek olarak ergonomik zorluklar yaratıyor. Endoskopik teknikler genellikle açık cerrahiye kıyasla daha nötr bir baş pozisyonu sağlarken, bu ortamdaki ergonomik zorluklar daha çok el pozisyonu, omuz yorgunluğu ve vücut duruşuyla ilişkilidir. Bu birikimli talepler, kas-iskelet sistemi gerilmesinin artmasına ve bilişsel yüke katkıda bulunur.

Artırılmış gerçeklik (AR), dijital görüntüleri özel gözlüklerle görülen gerçek çevreye yerleştirir. Sanal gerçeklik (VR), kullanıcıyı gerçek ortamı engelleyen bir kulaklık aracılığıyla tamamen dijital bir dünyaya yerleştirir. Karma gerçeklik (MR), gerçek ve dijital ortamları entegre ederek, kullanıcıların sanal ve gerçek dünya unsurlarıyla aynı anda etkileşime girmesini sağlar; headset.MR başa monte ekranlar (HMD) endoskopik görselleştirmeyi doğrudan cerrahın görüş alanına entegre edebilir, böylece ameliyat verimliliği artırılır ve cerrahın ergonomik yükünü azaltır². MR, giyilebilir cihazlar (örneğin HMD'ler) aracılığıyla dijital bilgiyi fiziksel dünyanın gerçek görünümüne bindiren ve kullanıcının vücut pozisyonu, mekansal haritalama, nesne tanıma ve fiziksel konumlar gibi çevresel girdileri dahil eden yenilikçi bir^{teknolojidir 7,8,9}. Tüm bu işlevler birleşerek ameliyat öncesi görüntülere hızlı erişim ve önemli ölçüde ameliyat içi görüntü büyütme ile görselleştirmeyi^{iyileştirirler 2,10}. Microsoft HoloLens ve daha yakın zamanda Apple Vision Pro (AVP)^10,11,12,13 dahil olmak üzere birden fazla MR tabanlı HMD cihazının cerrahi uygulamalarda rapor edildiği bildirilmiştir. Bu vaka raporu, biportal endoskopik bel füzyon cerrahisi sırasında AVP HMD'nin intraoperatif bir yan olarak kullanımını tanımlamayı amaçlamaktadır.

Vaka Sunumu:
Hasta, sağ kalça ağrısı ve lateral alt bacak ile dorsal ayağa yayılan sağ alt ekstremite radiküler ağrısı ile başvuran 81 yaşında bir erkekti. Hasta, ağrının sürekli olduğunu, yatırken veya otururken semptomların iyileşmesini, yürürken ise kötüleşmesini belirtti. Hastanın belirlenen tolerans eşiğinin ötesine geçen uzun yürüyüş, 24 saat içinde semptom alevlenmesine yol açar ve fonksiyonel hareketlilikte klinik olarak anlamlı bir sınırlamayı yansıtır. Bağırsak veya mesane fonksiyon bozukluğu yoktu.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan:
Önceki ameliyatsız tedavi fizik tedavi, anti-enflamatuar ilaçlar ve yalnızca kısmi ve geçici rahatlama sağlayan seçici L4 ve L5 sinir kökü bloklarını içeriyordu. Konservatif tedavinin başarısız olmasının ardından hasta cerrahi müdahaleye devam etmeyi seçti. Riskler, faydalar ve alternatifler tartışıldıktan sonra bilgilendirilmiş onay alındı. Hasta ayrıca klinik verilerin ve ameliyat görüntülerinin yayımlanması için onay verdi. Ameliyat öncesi floroskopik görüntülemede, L5 üzerinde L4'ün kararsız Grade 1 anterolistezisi ve hafif dinamik instabilite, disk boşluğu daralması ve faset artropati gibi çok seviyeli dejeneratif değişiklikler gösterdi; bunlar dejeneratif spondilolistez ve bel stenozu ile uyumludur (Şekil 1). Ameliyat öncesi manyetik rezonans görüntüleme (MRI), çoklu dejeneratif disk hastalığı ve faset artropatiyi orta dereceli merkezi kanal stenozu, iki taraflı lateral resess stenozu ve L4-L5 bölgesinde sağ tarafta nöroforaminal daralma ile göstermiştir (Şekil 2).

Protokol

1. MR Entegrasyon İş Akışı

1. Dijital endoskopik video konsolu çıkışı, HDMI kablosu kullanılarak bir NDI kodlayıcıya bağlanıyordu.
2. NDI kodlayıcısı, Ethernet kablosu üzerinden özel bir Wi-Fi yönlendiriciye bağlanmıştı ve Wi-Fi yönlendirici AVP'ye bağlıydı.
3. Wi-Fi yönlendirici ayarları, hızlı ve güvenilir bir bağlantı sağlamak için optimize edilmiştir.
4. HMD cerrahın başına yerleştirildi ve dijital 4K video projeksiyonu cerrahın görüş alanına ayarlandı, ardından prosedüre girdi.
5. Cerrahi portallar kurulduktan sonra, endoskopik video akışı HMD aracılığıyla cerrahın görüş alanına yansıtıldı. MR HMD işlem boyunca takıldı ve sanal ekran ile yalnızca havada el hareketleriyle etkileşime geçildi (Şekil 3).
   NOT: NDI analiz sistemi tarafından ölçülen tahmini gecikme aralığı 50–70 ms idi; bu insan gözü tarafından algılanamaz ve ameliyat sırasında gecikmeyi en aza indirir. Dijital 4K video projeksiyonu uzayda herhangi bir konuma yerleştirilebilir ve boyutu el hareketleriyle ayarlanabilir. Apple Vision Pro tamamen havada el hareketleriyle kontrol edildiği için sterillik korunur; örneğin işaret parmağı ve başparmağı birbirine vurmak, çimdiklemek ve sürüklemek veya kaydırmak gibi—ve bu hareketler herhangi bir yüzeye, cihaza veya cerrahi alana fiziksel temas gerektirmez.

2. Cerrahi İşlem

1. Anestezi ve Hasta Konumlandırması
   1. Hasta, ameliyat öncesi tutma alanında tespit edilip işaretlendi.
   2. Genel anestezi indüksiyonunun ardından, hasta OSI Jackson masasında yatağa yatarak tüm kemik çıkıntıları yeterince dolgulanmış hale getirildi.
   3. Kesi öncesinde profilaktik intravenöz antibiyotikler ve 1 g traneksamik asit uygulandı.
   4. İşlem boyunca derin ven trombozu profilaksisi için her iki alt ekstremite de ardışık kompresyon cihazları uygulandı.
2. Ameliyat Öncesi Yerelleştirme ve İşaretleme
   1. Deri her zamanki steril şekilde hazırlanmış ve örtülmüştü.
   2. Operatif seviyenin lokalize edilmesi için floroskopi kullanıldı. L4–5 seviyesi floroskopik olarak doğrulandı ve orta hat ile medial pedicül çizgileri işaretlendi. Planlanan kesi noktaları işaretlendi (Şekil 3).
   3. Deri ve fasyaal kesilerin ardından, yumuşak dokular boyunca bir kanal açmak için ardışık genişleticiler kullanıldı.
   4. Adventitia (periost bağ dokusu tabakası) yumuşak doku disayrıniyatı kullanılarak ipsilateral laminadan küt şekilde ayrıldı. Çıkış yolunun korunması için çalışma portalından bir yarımtübüler retraktor yerleştirildi.
3. Endoskopik İşlem
   1. Görüş portalına 0° artroskopik bir kamera yerleştirildi.
   2. L4–5 liaminotomisi, çalışma portalından yüksek hızlı burr kullanılarak ligamentum flavum seviyesine kadar burularak gerçekleştirildi.
   3. Ligamentum flavumun tutucuları Kerrisonlar ve kavisli küretler kullanılarak çevresi olarak serbest bırakıldı. Ligamentum flavum, hipofiz rongeur kullanılarak blok olarak çıkarıldı.
   4. İpsilateral taraftaki alt ve üst eklem süreçleri, facetektomi yapmak için osteotomla rezeksiyona geçirildi. Facetektomiden elde edilen kemik toplanıp otograft için işlendi.
   5. Kambin üçgeni tespit edildi, annulotomi yapıldı ve yüzeysel disk materyali halka bıçağı ile çıkarıldı.
   6. Disk boşluğu, tıraş makineleri, küretler ve hipofiz rongeurlarının kombinasyonu kullanılarak disk materyali ve kıkırdak uç plakaları çıkarılarak hazırlanmıştır.
   7. Facetektomiden elde edilen otograft disk boşluğuna yerleştirildi. Vücut arası kafes disk boşluğuna çarptı.
   8. Kafesin konumu floroskopi ile doğrulandı ve kafes nihai konfigürasyonuna genişletildi. Kafes ve disk boşluğu, demineralize kemik matris allogrefti ile dolduruldu.
   9. Hemostaz, radyofrekans pıhtılaşma, emilebilir hemostatik ajanlar ve kemik mumu kullanılarak sağlandı. Endoskopik kamera ve çalışma kanalı çıkarıldı.
4. Perkutan Enstrümantasyon
   1. Cilt kesilerinin lokalizasyonu için floroskopi kullanıldı. Deri ve fasyal kesiler yapıldı ve derin fasyadan aşağıya doğru kesik diseksiyon yapılarak faset eklemleri ve enine süreçler ortaya çıkarıldı.
   2. Bir Jamshidi iğnesi, sol L4 kaşağının yan duvarına kenetlenmişti. Uygun iğne yörüngesi ve konumu doğrulamak için AP ve lateral floroskopi kullanıldı ve iğne 25 mm işaretine kadar ilerletildi (Şekil 4).
   3. Bir kılavuz teli omurga gövdesine ileriliyor ve Jamshidi iğnesi çıkarılıyordu. Uygun boyutta pedicle vida ölçülüp yerleştirildi. Bu işlem, sağ L4 pedicle ve iki taraflı L5 vidaları için tekrarlandı.
   4. Vidalı lalelerin üzerine uygun boyutta çubuklar yerleştirildi ve ayar vidaları yerleştirildi. Set vidaları sonunda sıkıldı.
   5. Tüm kılavuzlar çıkarıldı ve donanım konumlandırmasının tatmin edici olduğunu doğrulamak için nihai AP ve lateral floroskopik görüntüler alındı (Şekil 5).
   6. Yaralar katmanlı şekilde kapatıldı ve subfasyal drenaj yerleştirildi.
      NOT: Hasta stabil durumu doğrulandıktan sonra extübe edilip anestezi sonrası bakım ünitesine nakledildi. Tahmini kan kaybı ve ameliyat dışı komplikasyonlar belgelenmiştir.

3. Ameliyat Sonrası Bakım ve Takip

1. Ameliyat sonrası ağrı yeterince kontrol altına alındı ve cerrahi drenaj taburcu edilmeden önce çıkarıldı. Hasta ameliyat günü taburcu edildi.
2. Hastaya, ameliyattan sonra 3 ay boyunca tolere edilen ağırlığı taşıması ve standart omurga önlemlerine uyması talimatı verildi—derin omurga fleksiyonundan kaçınmak, 10 lb'den fazla ağırlık kaldırmak ve aşırı burulma—uygulamaktır.
3. Rutin klinik takip ameliyattan 2 hafta, 2 ay, 6 ay ve ameliyattan 1 yıl sonra planlandı.
4. Her takip ziyaretinde, ameliyat sonrası ağrı ve fonksiyonel sonuçları değerlendirmek için sırt ve bacak ağrısı için görsel analog ölçek (VAS) puanları ve Oswestry Engellilik İndeksi (ODI) kaydedildi.

Sonuçlar

Klinik Sonuçlar
Ameliyattan hemen sonra, hasta VAS sırt ağrısı puanını 6/10 ve VAS bacak ağrısı puanı 0/10 olarak bildirdi. Motor muayene, tüm L2–S1 miyotomlarında 5/5 kuvvet gösterdi ve iki taraflı L2–S1 dermatomal dağılımlarında sağlam bir his bulundu.

2 haftalık takipte hasta sırt ağrısında iyileşme olduğunu 3/10'a kadar bildirdi, bacak ağrısı ise 0/10 olarak kaldı. Bu ziyarette ODI puanı %54'tü.

2 aylık ameli...

Tartışma

Bildiğimiz kadarıyla, bu, AVP HMD'nin endoskopik füzyon cerrahisine intraoperatif bir yardımcı olarak entegre edilmesinin mümkünlüğünü gösteren ilk rapor edilen vakadır. Hasta, ameliyattan sonraki 2 ay içinde bacak ağrısının tamamen geçmesiyle ve sırt ile fonksiyonel durumda iyileşme ile erken semptomatik iyileşme gösterdi ve semptomların yörüngesinde değişiklikler için uzunlamasına izlenmeye devam edilecek. İki haftalık ameliyat sonrası takipte gözlemlenen geçici fonksiyonel durum kötül...

Malzemeler

```html

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
dualPortal Semitubular Cannula	Amplify Surgical
dualPortal Sequential Dilators	Amplify Surgical
dualPortal T-Handle	Amplify Surgical
DualX TLIF Cage Inserter	Amplify Surgical
DualX TLIF Expandable TLIF Cage	Amplify Surgical
DualX TLIF Locking Screw	Amplify Surgical
DualX Bone graft funnel and inserter	Amplify Surgical
dualPortal Kerrison rongeurs	Amplify Surgical
dualPortal Curved curettes	Amplify Surgical
dualPortal Pituitary ronguers	Amplify Surgical
dualPortal Nerve hook	Amplify Surgical
dualPortal Ball tipped probe	Amplify Surgical
dualPortal Penfield dissectors	Amplify Surgical
dualPortal Annular dissector	Amplify Surgical
dualPortal Scope retractor	Amplify Surgical
dualPortal Hemostatic agent applicator tip	Amplify Surgical
Arthroscope, 0 degree	Stryker
High speed burr, 3 mm diamond matchstick tip	Stryker
Shaver, 4 mm oval fluted bone cutting tip	Arthrex
Radiofrequency wand, 90 degree	Arthrex
Radiofrequency wand, 50 degree small tip	Arthrex
Irrigation pump tubing	Arthrex
Surgifoam	Ethicon
DBM fiber allograft	Seaspine
NDI analyses system
MR Integration hardware
OSI Jackson table
tranexamic acid

```