Ergen Bipolar Bozukluğunda Okul Reddi İçin Evrede Psikodinamik Müdahale

Özet

Bu rapor, ergen bipolar bozukluğu için üç aşamalı bir psikodinamik müdahaleyi göstermektedir. Aile üçgenleme ve ayrılık çatışmalarını çözerek ciddi okul reddini tedavi etmeyi amaçlar, farmakolojik istikrarın ötesinde fonksiyonel iyileşme ve okula yeniden entegrasyon için yapılandırılmış bir yol haritası sunar.

Özet

Ergen bipolar bozukluğu, genellikle okul reddi davranışıyla karmaşıklaşan ciddi bir psikiyatrik durumdur; bu işlevsel bozukluk, duygu durumlarının farmakolojik stabilizasyonundan sonra bile devam eder. İlaç etkili bir şekilde biyolojik düzensizliği hedeflese de, sosyal geri çekilmeyi aktif olarak sürdüren derin köklü ayrılık-bireyselleşme çatışmalarını ve üçgenleşme gibi patolojik aile dinamiklerini çözmekte sıklıkla başarısız olur. Bu özel klinik zorluk için manuel psikoterapütik protokollerin azlığı göz önüne alındığında, bu makale, şiddetli okul reddi davranışıyla birlikte eşlik eden ergen bipolar bozukluğunun tedavisi için yapılandırılmış, aşamalı psikodinamik psikoterapi protokolünü sunmaktadır. 17 yaşındaki bir kadın hastaya uygulanan kapsamlı 60 seanslık bir müdahale sunuyoruz. Protokol, standart farmakoterapiyi üç aşamalı psikodinamik bir modelle bütünleştirir: (1) İttifak ve stabilizasyon; (2) Rüya analizi ve aktarım yorumunu kullanarak çalışmak; ve (3) Sonlandırma ve ayrılma. İlerleme, seri elektroensefalogram (EEG) topoğrafyası ve standart psikolojik ölçeklerle izlendi. Bu protokolün uygulanması, bu hastada okul reddinin çözülmesi ve başarılı üniversiteye girişle ilişkilendirilmiştir. Uzunlamasına değerlendirme, depresyon puanlarında normal aralıklara anlamlı bir düşüş gösterdi, ancak takipte anksiyete puanları klinik eşik eşiğinin üzerinde kaldı. Ayrıca, EEG topografyası genel stabiliteyi gösterse de, hafif bant düzensizliği devam etti. Bu protokol, klinisyenler için adım adım bir yol haritası sunar ve altta yatan aile üçgenlemesinin çözülmesinin pediatrik bipolar bozuklukta başarılı okula yeniden entegrasyonunu desteklemede değerli bir bileşen olabileceğini vurgular.

Giriş

Pediatrik Bipolar Bozukluk (PBD), derin psikososyal bozuklukla ilişkili ve sağlık sistemleri üzerinde orantısız bir yük oluşturan şiddetli, kronik bir psikiyatrik durumdur. Günümüz epidemiyolojik verileri, PBD'nin tarihsel olarak kabul edilenden çok daha yaygın olduğunu ve küresel genç nüfusun yaklaşık %1 ila %3'ünü etkilediğini^{göstermektedir 1}. Yetişkin başlangıcı bipolar bozukluktan farklı olarak, erken başlangıçlı fenotip genellikle hızlı döngülü veya karma epizodlu bir süreç, daha yüksek psikiyatrik eşzamanlı hastalık oranları ve standart farmakolojik müdahalelere karşı daha yüksek dirençle^{karakterize edilir 2}. Bipolar Gençliğin Kursu ve Sonucu (COBY) çalışması gibi uzunlamasına gözlemler, hastalığın kötü niyetli yörüngesini vurgular; PBD'li ergenler, gelişim yıllarının önemli bir kısmını, özellikle depresif veya karma durumlarda semptomlarla geçirir; bu durum gelişimsel kilometre taşlarını ciddi şekilde bozar³.

Artan yaygınlığa rağmen, PBD'nin klinik tespiti karmaşıklık açısından doludur. Son meta-analitik kanıtlar, kritik bir "tanı gecikmesi" dönemini tutarlı bir şekilde vurgulamış ve hastaların semptom başlangıcından doğru klinik yönetim arasında genellikle birkaç yıl gecikme^{yaşadığını göstermiştir 4}. Bu aralık, ergenlerin sıklıkla büyük depresif bozukluk (MDD) veya dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ile yanlış teşhis edildiği bir fırsat penceresini temsil eder. Bu tür yanlış sınıflandırma, uygun ruh hali dengeleyici tedaviyi geciktirmekle kalmaz, aynı zamanda antidepresan veya uyarıcıların karşılıksız kullanımı yoluyla iatrojenik dengesizliği hızlandırabilir ve böylece hastalığın ateşlenmesi sürecini^{hızlandırabilir 2,4}.

Tedavi edilmemiş veya kısmen tedavi edilmeyen PBD'nin en engelleyici fonksiyonel sonuçlarından biri okulda redd davranışıdır (SRB). Duygusal sıkıntı olmadan gizli davranış sorunu anlamına gelen okula devamsızlıktan farklı olarak, SRB, çocuğun okula gitmeyi reddetmesi, şiddetli anksiyete, somatik şikayetler ve depresif yoksunluk dahil olmak üzere aşırı duygusal rahatsızlık^{nedeniyle tanımlanır 5,6}. Kearney'nin SRB'nin temel kavramsallaştırması, onun heterojenliğini vurgularak, çeşitli duygusal düzensizlik biçimleri için son ortak yol olarak^tanımlar. PBD bağlamında, SRB sadece bir davranışsal ihlal değil, aynı zamanda akut psikopatolojinin nöbetçi bir işaretidir. Topluluk temelli çalışmalar, SRB'li çocukların, reddetmeyen akranlara kıyasla duygu ve anksiyete bozukluklarının oranlarının anlamlı şekilde daha yüksek olduğunu^{göstermiştir 7}. PBD'yi SRB'ye bağlayan mekanizma çok yönlüdür. Kanıtlar, genellikle bipolar karışık durumlarla eşzamanlı veya doğasında bulunan anksiyete semptomlarının, kötü okul sürenin güçlü öngörücüleri^{olduğunu göstermektedir 8}. Ayrıca, yürütücü fonksiyon ve sürekli dikkat eksikliği gibi PBD'nin bilişsel sonuçları, ötimik dönemlerde bile devam eder ve bu öğrenciler için akademik ortamı bilişsel olarak bunaltıcı hale^{getirir 9}. Bu eğitim ayrılığının uzun vadeli sonuçları ciddi bir şekilde ortaya çıkar; etkili müdahale olmadan, SRB kronik sosyal çekilmeye dönüşür ve akademik başarısızlığa ve uzun vadeli sosyoekonomik marjinalleşmeye^{yol açar 10}. Bu derin fonksiyonel çöküş, gençlerin genel yaşam kalitesini (yaşam kalitesi) üzerinde ciddi şekilde etkiler; bu durum, diğer ağır kronik hastalıklarda görülen hastalıklar kadar zayıflatıcı bir bozukluktur. Bu yaşam kalitesi yükünü vurgulamak, etkili psikososyal müdahalelerin geliştirilmesinin aciliyetini anlamak için^{kritiktir 11}.

Etkili müdahalenin aciliyeti, PBD ile ilişkili yüksek ölümcüllük nedeniyle daha da artar. İntihar girişimleri geçmişi, pediatrik bipolar hastalarda kötü prognozun güçlü bir öngörücüsüdür; yüksek enerjinin disforik ruh hali ile örtüştüğü karma ataklarda risk, daha da artar.¹². Bu risk, hastanın aile ortamıyla ayrılmaz şekilde bağlantılıdır. Ampirik kanıtlar, yüksek çatışma ve düşük bütünlükle karakterize edilen aile işlev bozukluğunun, hastalık kursunun birincil çevresel moderatörü^{olduğunu göstermektedir 13}. Birçok durumda, ergenin semptomları patolojik bir aile homeostazı ile korunur ve bu da bireysel hastayı aşan müdahaleler gerektirir.

Kanada Duygu ve Anksiyete Tedavileri Ağı (CANMAT)/Uluslararası Bipolar Bozukluklar Derneği (ISBD) yönergeleri ve Hindistan Psikiyatri Derneği'nin çocuklar için yönergeleri dahil olmak üzere mevcut uluslararası tedavi yönergeleri, farmakoterapiyi yönetimin temel taşı olarak^{önceliklendirmektedir 14,15}. Duygu stabilizatörleri ve ikinci nesil antipsikotikler, akut stabilizasyon için birinci sıra ajanlar^{olarak belirlenmiştir 2,14,15}. Ancak, bu ajanlar ruh hali dalgalanmalarının genliğini azaltmada etkili olsalar da, fonksiyonel iyileşmeyi geri getirme kapasiteleri sınırlıdır. Kanıtlar, semptom azaltımı ile fonksiyonel restorasyon arasında önemli bir uyumsuzluk olduğunu ortaya koymaktadır; Birçok ergen ötimiye ulaşır ancak özellikle okula yeniden entegrasyon ve sosyal yeterlilik konusunda işlevsel olarak engelli kalır^{. 16}. Bu "fonksiyonel boşluk", biyolojik stabilizasyonun karmaşık PBD vakalarında iyileşme için gerekli ancak yetersiz bir^{koşul olduğunu gösterir 2,17}.

Bu boşluğu kapatmak için, yardımcı psikososyal müdahaleler giderek daha fazla önerilmektedir. Randomize çalışmalar, aile odaklı terapi (FFT) ve bilişsel davranışçı terapinin (BDT) yüksek riskli gençler arasında tekrarlanma oranlarını azaltma ve semptomları stabilize etme konusundaki etkinliğini kesin olarak kanıtlamıştır^(17,18). Bu müdahaleler genellikle psikoeğitim ve iletişim becerileri eğitimine vurgu yapar. Ancak, özellikle ciddi SRB'ye sahip olanlar olmak üzere tedaviye dirençli ergenlerin bir alt kümesi için, bu psikoeğitimsel ve beceri temelli yaklaşımlar yeterli olmayabilir. Psikodinamik yaklaşım, okul reddinin sadece davranışsal bir eksiklik veya başa çıkma becerileri eksikliğiyle değil, kök salmış, ciddi aile çatışmalarıyla da kaynaklanmasıyla klinik olarak gerekli hale gelir. Birçok karmaşık durumda, ergenin okula gidememesi patolojik aile "üçgenleşmesi" ile derinden bağlantılıdır. Bu dinamikte, hastanın hastalığı istemeden ebeveyn sıkıntısından dikkati dağıtan veya aracılık eden odak^{noktası haline gelir 19,20}. Sonuç olarak, ergen gelişimsel olarak 'sıkışmış' hale gelir ve normal özerkliğe (ayrılık-bireyleşme) ulaşamaz çünkü devam eden bağımlılıkları aile birimini istikrara kavuşturur. Böyle derin kişilerarası engeller ve duygusal savunmalar iyileşmeyi engellediğinde, hastalar genellikle standart BDT ile etkileşim kuramazlar. Bunu ele almak, bilinçli semptom yönetiminin ötesine geçip, doğrudan aile ilişki kalıplarını hedef alan ve yeniden yapılandıran, sosyal geri çekilmeyi aktif olarak sürdüren terapötik bir yöntem gerektirir.

PBD hastalarında bu karmaşık dinamiklerin ele alınmasının klinik gerekliliğine rağmen, literatürde yapılandırılmış, tekrarlanabilir protokoller azdır. Son incelemeler, psikanalitik tedavilerin umut vaat ettiğini ancak kanıt tabanının akut klinik ortamlara uygun manuel yaklaşımların eksikliği nedeniyle parçalandığını^{belirtmektedir 21}. Bu karşılanmamış ihtiyacı ele alan bu çalışma, okul rediyle birlikte eşlik eden ergen bipolar bozukluğu için özel olarak tasarlanmış aşamalı psikodinamik psikoterapi protokolünü belirler. Farmakolojik stabilizasyon ve derinlik psikolojisinin entegrasyonuna dayanan bu protokol, üç aşamalı bir modeli operasyonel hale getirir: (1) İttifak ve stabilizasyon, (2) Travma işleme ve üstesinden gelme, ve (3) Sonlandırma ve ayrım. Ayrıntılı bir prosedürel çerçeve ve temsilli bir vaka analizi sunarak, bu makale, derin köklü savunma mekanizmalarını ve aile nesne ilişkilerini hedeflemenin, geleneksel yönetimin başarısız olduğu durumlarda işlevsel iyileşmeyi ve okula yeniden entegrasyonu nasıl kolaylaştırabileceğini göstermektedir.

Vaka Sunumu:

17 yaşındaki bir kadın, Mart 2021'de ayakta tedavi ruh sağlığı bölümüne yatırılmıştır; ciddi duygusal dengesizlik ve akut okul reddi geçmişi vardır. Belirtiler ilk olarak 2016 yılında intihar dışı kendine zarar (NSSI), özellikle bilek kesme olarak ortaya çıktı ve stres dönemlerinde aralıklı olarak ortaya çıktı. Kabul öncesinde hasta yüksek başarılı bir öğrenciydi ve sınıfında birinci sıradaydı. Ancak, ikinci sınıfının ikinci döneminde, anne tarafından annesinin beklenmedik ölümüyle tetiklenerek, annesinin ana bağlanma figürü olarak hizmet verdiği için, sebepsiz ağlama nöbetleri, derin yalnızlık ve şiddetli uykusuzluk yaşamaya başladı. Açıkça intihar düşünceleri olduğunu bildirdi; binadan atlama, boğulma veya ilaç aşırı doz kullanma gibi özel planlar da vardı. Aile üyeleri ve okul personelinin durumunu yönetme çabaları etkisiz kaldı; hasta ebeveynleri tarafından yanlış anlaşıldığını hissetti ve akran yargısından korktu, bu da okul ortamından tamamen kaçınmasına yol açtı. Önceki akademik başarısına rağmen, depresif semptomlar kabul öncesi haftalarda giderek kötüleşti ve yaşamaya devam edip etmeyeceği konusunda çelişkili içsel seslerin "somutlaşması" ile işaretlendi. Hastanın organik beyin hastalığına dair kayda değer bir geçmiş geçmişi yoktu. Aile geçmişi karmaşık kişilerarası dinamikleri ortaya koydu: baba duygusal olarak uzaktı, anne ise babasından 12 yaş küçük olmasına rağmen belirgin duygusal dengesizlik yaşadı.

Fiziksel muayenede hasta fiziksel olarak küçük görünüyordu ve göz teması kurmaktan kaçınarak şapkasını aşağı çekti. Dikkatli ama temkinliydi. Nörolojik muayenede fokal eksiklik bulunmamıştır. Tiroid fonksiyon testleri ve tam kan sayım dahil olmak üzere laboratuvar araştırmaları normal referans aralıkları içindeydi. Ancak, bir elektroensefalogram (EEG) 9–10 Hz α aktivite ritmi ile artan θ bant gücü (5–7 Hz) karışımı gösterdi; bu da epileptiform boşalmalar yerine hafif kortikal disfonksiyon olduğunu gösteriyordu.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan:

Hastanın durumu bipolar bozukluk, güncel depresif ve karışık özellikler nedeniyle teşhis edildi; okul reddi davranışı ve ebeveyn-çocuk ilişki sorunu (DSM-5 V-kodu) olarak teşhis edildi.

Kabul sırasında klinik öncelikler arasında anında intihar riskinin stabilizasyonu ve semptom oluşumunun psikodinamik bir anlayışı geliştirilmesi yer alıyordu. Tanı süreci DSM-5 kriterlerine dikkatlice uydu ve sistematik olarak ayırıcı tanıları ele aldı. Yüzeysel görünüm başlangıçta majör depresif bozukluğa (MDD) benzeyse de, hastanın klinik tablosu belirgin karışık duygusal özellikler (örneğin, şiddetli iç psikomotor gerilim, çelişkili düşünceler ve dürtüsel NSSI) ile birlikte, depresif çöküşten önce yoğun hedefe yönelik akademik aşırı aktivite ile uyku ihtiyacının azaldığı dönemler gibi kısa süreli hipomanik semptomların geriye dönük geçmişi belgelenmiş bir geçmiş içeriyordu. Bu, ailede güçlü bir duygu dalgası öyküsüyle birleşince, MDD üzerinde bipolar spektrum bozukluğu teşhisini sağladı. birincil sosyal anksiyete bozukluğu dışlandı; çünkü akran yargısından korkması, depresif çekilme ve derin utançtan sonra ikincil olarak toplumsal inceleme korkusundan ziyade yer aldı. Ayrıca, sınır kişilik bozukluğu düşünülürken, NSSI ve duygusal istikrarsızlık göz önüne alındığında, ruh hali atakları sadece kişilerarası küçümsemelere tepki vermekten ziyade sürekli ve özerk geçmişti.

Standartlaştırılmış psikometrik değerlendirmeler (kendi kendini değerlendirme depresyon ölçeği [SDS], kendi kendini değerlendirme anksiyete ölçeği [SAS], semptom kontrol listesi-90 [SCL-90]) birincil tanı aracı olarak değil, hastanın öznel sıkıntısını nicel olarak başlatmak ve tedavi süreci boyunca semptom dalgalanmalarını izlemek için kullanıldı. SDS puanı 57, SAS puanı ise 51 idi; hem klinik eşikleri aştı hem de okul reddine yol açan yüksek kaygı yükünü doğruladı. Psikodinamik bir formülasyon, hastanın yabancılaşmış bir baba ile baskın, müdahaleci bir anne arasında bir tampon görevi gördüğü, katı bir süperego ve bastırılmış düşmanlığın gelişimine katkıda bulunan "üçgenli" bir aile yapısını tanımladı. Yüksek intihar riski ve ailesel dinamiklerin karmaşıklığı göz önüne alındığında, çift modlu tedavi yaklaşımı klinik olarak önerildi.

Çok disiplinli tartışmalar ve yasal vasiden bilgilendirilmiş onay alındıktan sonra, hasta farmakoterapi ile birlikte 60 seanslık psikodinamik psikoterapi kursuna planlandı. Bu yapılandırılmış protokol, yalnızca ilaçla tercih edilmiş, temel kişilik organizasyonu ve travmaya bağlı tepkileri ele almak için okul reddini tetiklemiştir. Tedavi planı, sertralin ve quetiapine'in dikkatli titrasyonunu içeriyordu. Sertralin şiddetli depresif semptomları ve yıkıcı anksiyeteyi acilen hedeflemek için başlatıldı. En önemlisi, bipolar hastalarda antidepresan kaynaklı duygusal geçiş (manik anahtar) bilinen riskini azaltmak için quetiapin birlikte uygulandı. Düşük dozlu atipik bir antipsikotik strateji (quetiapin 25–50 mg), geleneksel ruh hali stabilizatörlerine (örneğin, lityum veya valproat) göre özellikle seçildi; çünkü çift etkinliği vardı: şiddetli uykusuzluğu için hızlı kurtarma sağlar ve potansiyel sertralin kaynaklı aktivasyona karşı ruh hali dengeleyici bir "tavan" olarak işlev görür. Aynı zamanda, psikoterapi üç aşamalı bir model izledi: İttifak kurma, travma işleme ve sonlandırma/ayrılık. Tedavi sonrası yönetim, sosyal uyumu izlemek için üniversite tatillerinde takip randevularını içeriyordu.

Protokol

Bu protokol, Helsinki Bildirgesi doğrultusunda yürütüldü ve Lianyungang İlk Halk Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylandı (Onay No.LW-20260325001-01). Tedavi için yazılı bilgilendirilmiş onay ve bu vaka raporunun ve eşlik eden tanımlanamayan veriler/rakamların yayımlanması için açık onay, hasta ve yasal vasisinden alınmıştır.

1. Hasta seçimi ve tedavi öncesi hazırlık

1. 17 yaşındaki bir kadın, DSM-5 teşhisi nedeniyle Bipolar Bozukluk (mevcut depresif ve karışık özellikler), şiddetli okul reddiyle eşzamanlı ve intihar dışı kendine zarar verme (NSSI) öyküsü nedeniyle seçildi.
2. Başlangıç değerlendirmesi: Hasta, temel ölçütler belirlemek ve organik beyin lezyonlarını dışlamak için kapsamlı psikolojik testlerden (SDS, SAS, SCL-90) ve biyolojik taramadan (nicel EEG topoğrafyası) geçti.
3. Terapötik çerçeve: Bir terapötik sözleşme oluşturuldu ve haftada bir kez (seans başına 60 dakika) sıklıkta 60 seanslık bir kurs belirlendi; böylece istikrarlı ve öngörülebilir bir "bekleme ortamı" oluşturuldu.

2. Farmakolojik ve biyolojik stabilizasyon

1. Başlatma gerekçesi: Farmakoterapi, akut depresif yoksunluğu hedeflemek için sertralin (50 mg/gün) ve uykusuzluğu gidermek ve potansiyel antidepresan kaynaklı manik geçişe karşı ruh hali dengeleyici "tavan" olarak hizmet etmek için ketiapin (25 mg/gün) ile başlatıldı.
2. Titrasyon mantığı: Tolere edilebilirliği değerlendirmek için ilk 4 hafta dozlar korundu. 2–4. aylar arasında (psikoterapinin Faz II'sine karşılık), sertralin 100 mg/gün, quetiapine ise travma işleme sırasında refrakter kaygı yönetmek için 50 mg/gün seviyeye tonlandı.
3. Koordinasyon: İlaç incelemeleri ilk 2 ay boyunca iki haftada bir yapıldı, ardından aylık olarak yapıldı. Psikiyatrist ve psikoterapist, farmakolojik ayarlamaları hastanın seanslarda gözlemlenen duygusal tepkiselliğiyle uyumlu hale getirmek için iki haftada bir koordinasyon toplantıları düzenledi.

3. Psikodinamik psikoterapi prosedürü (60 seans)

1. Aşama I: İttifak ve istikrar (Oturumlar 1–12)
   1. Bu aşamada, terapist aktif dinleme ve empatik uyum kullanarak hastanın aşırı kaygısını anında analitik yorumlama olmadan kontrol altına almak için yargılayıcı olmayan bir "tutma ortamı" oluşturdu.
   2. Faz II'ye ilerlemek için akut intihar düşüncelerinin stabilizasyonu, düzenli seans katılımı ve hastanın sıkıntı sırasında kendini kontrol etme yeteneğinin kanıtlanmasını gerektiriyordu.
2. Aşama II: Travmayı işleme ve işleme (Oturumlar 13–49)
   1. Terapinin odağı bilinçdışı savunmaların (örneğin, entelektüelleşme, inkâr) yorumlanmasına kaydı. Rüya analizi, hastanın rüya imgeleriyle serbestçe ilişki kurmasını istemek için kullanılıyordu; bu da anne figürüne karşı bastırılmış düşmanlığı tekrar tekrar ortaya koyuyordu.
   2. Aktarım yorumu, hastanın annelik eleştirisinden korkmasını terapiste yansıttığında kullanıldı; böylece terapist bu ilişkisel kalıpları gerçek zamanlı olarak vurgulayıp nazikçe sorgulayabildi.
   3. Bir sonraki aşamaya ilerlemek için hastanın aile "üçgenleme" dinamiğini bilişsel olarak tanıması ve aile çatışmasıyla karşılaştığında NSSI dürtülerinin azalması gösterilmiştir.
3. Kriz müdahalesi (50–51. oturumlar)
   1. Anne istikrarsızlığıyla tetiklenen bir nüksün ardından, analitik tarafsızlık geçici olarak askıya alınarak doğrudan destekleyici kriz müdahalesi tercih edildi.
      NOT: Seans sırasında, hastanın evde yaklaşık 14 tablet, her biri 25 mg olmak üzere toplam 350 mg bir paket quetiapine (yaklaşık 14 tablet) ani bir paket aldığı ortaya çıktı. O dönemde bu tüketimini ailesine aktif olarak açıklamadı ve derin sakinleştirici etkileri acil tıbbi müdahale olmadan uyuyarak geçirdi. Klinikte psikiyatrik değerlendirmede tamamen uyanık ve tıbbi olarak stabildi. Yatarak psikiyatrik hastaneye yatış şiddetle tavsiye edilse de, hem hasta hem de ailesi kesinlikle yatışı reddetti. Stabil hayati belirtileri göz önüne alındığında, tedavi ekibi yoğun ayakta tedaviye devam etmeyi kabul etti. Terapist, psikiyatristle birlikte sıkı bir 24 saat güvenlik sözleşmesi oluşturarak ailenin tüm ilaçları güvenli bir şekilde kilitlemesini gerektirdi. Terapist daha sonra hasta ile anne arasında onarıcı bir diyalog kurarak hastanın terk edilme korkusunu doğruladı.
4. Aşama III: Ayrılma ve sonlandırma (52–60. oturumlar)
   1. Terapi, yaklaşan üniversite giriş sınavıyla tetiklenen ergenlik "ayrılık-birehlileşme" sürecine odaklanıyordu. Gelecek görselleştirme, hastanın üniversite senaryolarını (örneğin yurt yaşamını yönetme, akran çatışması) sözlü olarak yönlendirdiği ve ego gücü ve özerklik kazandırdığı rehberli görselleştirme egzersizlerini içeriyordu.
   2. Protokolün başarılı tamamlanması, hastanın Gaokao muayenesini tamamlaması ve duygusal sıkıntıyı bağımsız olarak yönetmeye açık hale gelmesiyle tanımlandı.

4. Sonuç değerlendirmesi

1. Psikometrik değerlendirme: SDS ve SAS ölçekleri, semptom azalmasını terapötik önyargı olmadan objektif olarak nicelemek için bağımsız bir klinik psikometrik tarafından düzenli aralıklarla — başlangıç, 1. ay, 3. ay, muayene öncesi ve muayene sonrası — uygulandı.
2. Fonksiyonel değerlendirme: Sosyal işlevsellik, okula gitme kayıtları (tam devamsızlıktan dereceli yeniden girişe ve son olarak tam devamlıya) ve Ulusal Kolej Giriş Sınavı'na başarılı katılımla objektif olarak değerlendirildi.

5. Tedavi sonrası takip

1. Psikoterapi, hastanın üniversiteye ayrılmasıyla 60. seansta sona erdi, farmakolojik tedavi sürdürüldü.
2. İlk akademik ara (61. Oturum): Kış tatilinde yapılandırılmış bir takip oturumu yapıldı. Değerlendirme, özellikle yurt entegrasyonu, akademik performans, ilaç tutumu ve NSSI eksikliği gibi çevresel uyum üzerine odaklandı.
3. Takip (6 ay): Uzun vadeli prognoz, duygusal nüks (manik veya depresif nüks) izlenmesi, devam eden farmakoterapi gereksinimlerinin gözden geçirilmesi ve akademik ve sosyal işlevselliğin nesnel olarak doğrulanması için kapsamlı bir psikiyatrik mülakata değerlendirildi.

Sonuçlar

Psikodinamik müdahale protokolü, vakanın yüksek riskli olmasına rağmen 18 ay boyunca tamamıyla tamamlandı. Başlangıç demografik ve klinik özellikler Tablo 1'de özetlenmiştir. Önemli olarak, psikolojik değerlendirme puanlarının uzunlamasına takibi terapötik aşamalar ile semptom iyileşmesi arasında zamansal bir ilişki olduğunu göstermiştir (Şekil 1).

Hastanın SDS skoru, tedavi sonunda başlangıç seviyesi 57'den (orta...

Tartışma

Mevcut vaka çalışması, ergen Bipolar Bozukluğu (BD) ve şiddetli Okul Reddi Davranışı (SRB) ile birlikte tedavi edilmesinde yapılandırılmış, evreli psikodinamik psikoterapi protokolünün potansiyel klinik fayda ve uygulanabilirliğini öne sürmektedir. Mevcut kılavuzlar farmakoterapiyi semptom stabilizasyonu^{için önceliklendirse de gözlemler}, okul reddinin spesifik fonksiyonel bozuklukları için biyolojik remisyonun fonksiyonel iyileşm...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Neurofax EEG-1200	Nihon Kohden		Dijital EEG Topografi Sistemi
Ketiapin Fumarat	AstraZeneca	NDC 0310-0275
R Software (sürüm 4.2.0)	R İstatistiksel Hesaplama Vakfı	CRAN Deposu
Kendi Değerlendirme Kaygı Ölçeği (SAS)	W.W.K. Zung (Geliştirici)	Standartlaştırılmış 20 maddelik Ölçek
Kendini Değerlendirme Depresyon Ölçeği (SDS)	W.W.K. Zung (Geliştirici)	Standartlaştırılmış 20 maddelik Ölçek
Sertralin Hidroklorür	Pfizer	NDC 0049-4900
Belirti Kontrol Listesi-90 (SCL-90)	L.R. Derogatis (Geliştirici)	SCL-90-R Standart Versiyonu