Tiroid Nodüllerinin Radyofrekans Ablasyonu Sonrası Tedavi Yanıtının Elastografi Temelli Değerlendirmesi

Summary

Tiroid nodülü radyofrekans ablasyonu öncesi ve sonrasında standart bir kesme dalgası ve gerilme elastografisi takip protokolü uygulanarak sertlik değişimlerini boylamasına nicelikle ölçülmüştür. Karma etki modelleme ve çok değişkenli regresyon kullanılarak, erken ablasyon sonrası elastografi değişiklikleri bağımsız olarak 12 aylık hacim azalma yanıtıyla ilişkilendirildi.

Abstract

Radyofrekans ablasyonu (RFA), iyi huylu tiroid nodülleri için kurulmuş minimal invaziv bir tedavidir, ancak yanıt değerlendirmesi büyük ölçüde gecikmeli hacim azaltmaya dayanır ve erken prosedür sonrası karar alma süreçlerini sınırlar. Bu retrospektif kohortta, tek indeksli tiroid nodülü olan katılımcılar başlangıçta, ablasyon sonrası hemen ardından ve 1, 3, 6 ve 12 aylarda standart B-mod ultrason ve elastografi geçirdiler. Kesme dalgası elastografisi (SWE) sertliği ve gerilme oranı, önceden belirlenmiş ilgi alanları ve kalite kontrol kriterleri kullanılarak elde edilmiştir. On iki aylık yanıt, hacim azaltma oranı (VRR) ≥ %50 ile tanımlandı. Boylamasına değişiklikler, lineer karışık etki modelleri kullanılarak değerlendirildi ve RFA sonrası elastografi değişiklikleri (hemen çıkar başlangıç) 12 aylık VRR ile ilişkilendirildi; başlangıç nodul hacmi, nodul bileşimi, verilen enerji ve yaş için düzeltilmiş korelasyon ve çok değişkenli regresyon kullanıldı. Dahil edilen 187 katılımcıdan 146'sı müdahale eden, 41'i ise yanıt vermeyenlerdi. Yanıtlayanlarda (31,5 ± 5,1 kPa'ya kadar 41,5 kPa 41,6 kPa'ya ±) ve yanıt vermeyenlerde (35,1 ± 5,3 kPa'dan 43,4 ± 5,8 kPa'ya kadar SWE) hemen sonra arttı; ardından yanıt vermeyenlere göre 12 aylık SWE süresi daha düşük (21,6 ± 4,7 vs 31,2 ± 5,2 kPa) kademeli bir düşüş yaşandı. VRR erken ayrıldı; 12 aylık VRR 73,6 ± yanıt verenlerde %6,9, yanıt vermeyenlerde ise %38,5 ± %8,7 oldu. Karma etki modellerinde, anlık SWE artışı anlamlıydı (tahmin +10,22 kPa, P < 0,001) ve geç grup ayrımı belirgindi (yanıt vermeyen × 12 aylık tahmin +9,41 kPa, P < 0,001). Erken elastografi değişimi 12 aylık VRR ile korelasyon yaptı (Δstrain oranı: r = 0.445, P < 0.001; ΔSWE: r = 0.302, P < 0.001) ve uyarlanmış modellerde VRR ile bağımsız olarak ilişkilendirildi (Δstrain oranı β = %14.80/+1.0, P < 0.001; ΔSWE β = %1.80/+5 kPa, P = 0.011). Hemen RFA sonrası elastografi değişiklikleri, erken doku etkilerini yakalar ve 12 aylık hacimsel yanıt için bağımsız prognostik bilgi sağlar.

Introduction

Tiroid nodülleri, biyolojilerinin aniden değişmesinden değil, görüntülemenin tiroidi son derece görünür hale^getirmesiyle modern endokrin uygulamada tanımlayıcı bir "tespit hastalığı" haline gelmiştir. Ölçülen yaygınlık, nodüllerin nasıl arandığına büyük ölçüde bağlıdır: klasik epidemiyolojik sentezler palpasyonla %2–6, ultrasonda yaklaşık %19–%35 ve otopsi serilerinde %8–65'e kadar tahmin edilir; bu da yöntem hassasiyetinin görünürdeki epidemiyolojiyi nasıl yeniden şekillendirdiğini gösterir^. İyot eksikliği olan ortamlarda ve yüksek frekanslı dönüştürücülerle, ultrason anketleri daha yüksek tespit oranları raporlayabilir; örneğin, 13 MHz teknolojisiyle yapılan bir popülasyon temelli araştırma, yetişkinlerin %68'inde nodüller tespit etmiş olup, hem ekipmanın etkisini hem de tiroidin yaşam boyunca nodüler değişime altta yatan yatkınlığını^{vurgulamıştır 2}. Çin, ultrasonun sağlık muayenelerine sıkça dahil edilmesi nedeniyle özellikle canlı bir ölçek görünümü sunar. 6.985.956 katılımcıdan oluşan ulusal sağlık muayenesi grubunda, tiroid nodüllerinin genel yaygınlığı %36,9, yaş ve cinsiyet standartlaştırılmış yaygınlık %38,0 ve belirgin kadın^{baskınlığı 3}. Çoğu tespit edilen lezyon klinik olarak tembel olsa bile, toplam sonuçlar anlamlıdır; tekrarlayan görüntüleme, prosedürel zincirlemeler, artan semptom farkındalığı ve güvence ile müdahale arasında kalıcı bir gerilim vardır. Bu gerilim en çok semptomatik, kozmetik olarak belirgin veya belirgin şekilde büyüyen iyi huylu nodüllerde olur; burada "iyi huylu" "önemsiz" anlamına gelmez ve hasta merkezli sonuçlar genellikle tedavinin işlevi koruyup cerrahi morbiditeden kaçınarak yerel etkileri hafifledip değiştiremeyeceğine bağlıdır.

Son on yılda, ultrason rehberliğinde termal ablasyon, niş bir benimsemeden seçili tiroid nodülleri, özellikle iyi huylu katı veya ağırlıklı olarak katı nodüller ve özenle seçilmiş bağlamlarda tekrarlayan lezyonlar için cerrahiye giderek daha yerleşik bir alternatif^{haline gelmiştir 4,5}. Radyofrekans ablasyonu (RFA), gerçek zamanlı sonografik görselleştirmeyi kontrol edilebilir enerji iletimi ve deneyimli ellerde avantajlı bir komplikasyon profiliyle birleştirdiği için amiral gemisi tekniği^{haline gelmiştir 4,5}. Birçok durumda servikal yara izi ve genel anestezi tedavisinden kaçınmanın bariz cazibesinin ötesinde, RFA organ koruma felsefesiyle uyumludur; bu felsefede lezyon yeniden şekillendirilirken tiroid rezervi korunur. Çağdaş sonuç raporlamaları, genellikle 6 ila 12 ay arasında değerlendirilen hacim azaltma oranına (VRR) yakınlaşmıştır; birçok seride tedavi başarısı ve 1^{yıl 6} içinde en az %50 hacim azalması gibi eşikler kullanılarak tanımlanan toplu analizlerdir. Yine de hacim azalması doğası gereği geç bir vekil. Ablasyonun biyolojik etkisi hemen protein denatürasyonu ve koagülatif nekrozla başlar, ardından haftalarca 6 ay boyunca iltihaplanma, rezorpsiyon ve fibroz^{yoluyla evrilir}. Sonuç olarak, erken klinik olarak belirleyici soru, yani erken ablasyon sonrası doku yanıtı hakkında ek bilgi sağlamak, genellikle sadece boyut ^4,6 kullanılarak güvenle yanıtlanamaz. Doppler vasküleritesi ve gri tonlu ekodoku faydalı bağlam ekler, ancak doku dönüşümünün dolaylı ölçütleri olarak kalırlar ve erken post-prosedürel dönemde reaktif hipersemi, ödem veya heterojen nekrotik değişimle karıştırılabilirler. Yeterli tedavinin erken ve nesnel bir sinyali, takip yoğunluğunu rasyonelleştirebilir, gecikmeli hacim yanıtı olasılığını öngörebilir ve aylarca dikkatli bekleme kalıcı semptomlara veya yeniden büyümeye dönüşmeden önce daha az olumlu uzun süreli yanıt kalıplarına sahip hastaların tespit^{edilmesine yardımcı olabilir 2,3}.

Elastografi bu ortamda etkileyicidir çünkü ablasyonun değiştirmesi amaçlanan fiziksel bir özelliği ölçür. Ultrason elastografisi, gerilme tabanlı ve kesme dalgası tekniklerini kapsayarak, doku sertliğini deformasyon desenleri yoluyla yarı nicel olarak veya kesme dalgası hızı ve türetilmiş elastik^{modül 7} yoluyla nicel olarak karakterize eder. Tiroid görüntülemede, elastografi malignite riski stratifikasyonu için bir ek olarak kapsamlı şekilde değerlendirilmiştir. Ancak, titiz testler, geniş klinik popülasyonlarda geleneksel ultrasona kıyasla erken dönem tanı değerine olan ilgiyi azaltmış ve alana, zarif fiziğin her bağlamda klinik kazanç garantisi sağlamadığını^{hatırlatmıştır 8}. Ablasyon sonrası sorun farklıdır. Burada hedef lezyon bilinir ve tedavi edilir. Görev histolojik ayrım değil, yanıt değerlendirmesidir ve temel biyolojik geçiş, canlı, deforme edilebilir dokudan daha az uyumlu nekrotik ve fibrotik bir bileşime doğru ilerler. Termal modaliteler arasında yapılan erken klinik araştırmalar bu mekanik varsayımı destekler. Mikrodalga ablasyonu yapılan hastalarda, elastografi tabanlı puanlama tedavi sonrası ölçülebilir yapısal değişiklikler gösterdi ve uygulanabilir bir takip aracı^{olarak önerildi 9}. RFA kohortlarında, elastografi, tedavi edilen nodüllerde ve bitişik referans dokularda sertlik değişikliklerini niceltmek için bir yöntem olarak incelenmiştir; bu yöntem, makroskopik küçülmeden önce ablasyon kaynaklı yeniden şekillendirme potansiyeli sunmaktadır¹⁰. Teknik öğrenme eğrisi çalışmaları, prosedür etrafında sonografik karakterizasyonun bir parçası olarak gerilme elastografisini de dahil etmiştir; bu da sertlik desenlerinin¹¹ boyutunun ötesinde bilgi ekleyebileceğine dair artan ama hâlâ tutarsız bir kabulü yansıtmaktadır. Bu çalışmalar bir arada, elastografinin tanısal bir yardımcı maddeden yanıt biyobelirteçine evrilebileceğini göstermektedir. Ancak, protokol standartlaştırmasının eksikliği ve alım yöntemlerindeki değişkenlik, daha geniş klinik uygulama önündeki önemli engeller^{olmaya devam etmektedir 10,11}. Mevcut raporlar, elastografi yöntemi, alım parametreleri, ilgi alanı stratejisi, referans doku seçimi ve değerlendirme zamanlaması açısından çeşitlilik gösterir; bu da sertlik değişikliklerini operatörler ve platformlar arasında erken karar alma süreçlerini yönlendirebilecek klinik olarak sağlam kurallara dönüştürmeyi zorlaştırır.

Bu çalışma, tiroid nodüllerinin RFA'sı sonrası tedavi yanıtını değerlendirmek için elastografi tabanlı bir yaklaşımı değerlendirerek, rutin takipte pratik uygulamaya açıkça dikkat ederek bu translasyonel boşluğu gidermek üzere tasarlanmıştır. Bu çalışmanın temel varsayımı, RFA sonrası yanıtın temelde termal hasarla başlayan ve ablasyon sonrası uzunlamasına yapısal ve sertlik değişiklikleriyle ilerleyen biyomekanik bir süreç olduğu, bu nedenle sertlik metriklerinin yön olarak tutarlı ve klinik olarak yorumlanabilir şekilde değişmesi gerektiğidir. Elastografiden türetilen indekslerin, tedavi etkisiyle tutarlı sistematik ablasyon sonrası değişimler göstereceği, takip sürecindeki yanıt yörüngesini takip edeceği ve özellikle boyut temelli değerlendirmenin en az bilgilendirici olduğu erken dönemde VRR ve Doppler damarları gibi geleneksel son noktalara tamamlayıcı bilgi sağlayacağı^{varsayılmıştır 4,6,7}. Bu çalışmanın yeniliği, elastografiyi malignite ayrımcılığı için ek bir özellikten ablasyon sonrası doku dönüşümünün objektif ve ölçülebilir bir okumasına dönüştürmek ve elastografi ölçümlerini, RFA sonrası yönetimi yönlendiren klinik sorularla uyumlu hale getirmekte; bunlar arasında uzunlamasına tedavi yanıt değerlendirmesi ve takip sırasında ablasyon sonrası sertlik değişiminin karakterizasyonu da yer almaktadır. Elastografi bu soruları güvenilir şekilde işlevselleştirebilirse, müdahale ile sonuç arasındaki geri besleme döngüsünü kısaltma potansiyeline sahiptir; bu da RFA sonrası uzunlamasına yanıt kalıplarının daha erken karakterizasyonunu mümkün kılarken, tiroid RFA'yı iyi huylu ama ağır nodüllere sahip hastalar için giderek daha önemli bir seçenek haline getiren minimal invaziv avantajları korumaya^{olanak tanır 4,6}.

Protocol

Etik bildirisi
İnsan katılımcıları içeren tüm işlemler, Xingtai Hastanesi'nin kurumsal yönergelerine uygun olarak ve Helsinki Bildirgesi ile sonraki değişikliklerinin ilkelerine uygun şekilde yürütülmüştür. Çalışma, Xingtai Hastanesi İnsan Araştırmaları Etik Komitesi tarafından incelenip onaylandı; Tüm katılımcılar rutin bakımın bir parçası olarak RFA ve ultrason muayeneleri için standart yazılı klinik bilgilendirilmiş onay sağladığı için, komite çalışmayı ek yazılı araştırma izninden muaf ederek onayladı ve gerektiğinde çalışmaya katılım için sözlü onay verdi. Katılımcı gizliliği, analizden önce tüm çalışma verilerinin kimliği silinerek güvenli, erişim kısıtlı veri yönetimiyle korundu.

Çalışma tasarımı ve genel şema
Bu çalışma, tiroid nodüllerinin ultrason rehberliğinde RFA'nın ardından tedavi yanıtının elastografi temelli değerlendirmesini değerlendirmek için retrospektif, tek merkezli bir klinik kohort olarak tasarlanmıştır. Kurumumuzda RFA uygulanan ardışık uygun hastalar taramadan geçirildi ve önceden belirlenmiş 187 katılımcı hedefine ulaşılana kadar kaydedildi. Analitik bağımsızlığı sağlamak ve hasta içi kümelenmeyi önlemek için, katılımcı başına yalnızca bir indeks nodülü dahil edildi ve bu nodül öncelikle, indeks ablasyon seansında tedavi için seçilen nodül olarak tanımlandı. Arka plan tiroid sertliği ölçümlerini önemli ölçüde etkileyebilecek diffuz tiroid hastalıkları olan hastalar, belirgin heterojen parenkimal tutuluşlu diffüz Hashimoto tiroiditi, kontrolsüz Graves hastalığı, diffuz tiroidit veya diffuz guatr dahil olmak üzere hariç tutuldu. Ultrasonda diffüz yapısal tiroid anormalliği olmadan izole tiroid otoantikor pozitifliği bir dışlama kriteri olarak kabul edilmedi.

Çalışma, standartlaştırılmış boylamasına bir iş akışını takip etti. Başlangıç klinik değerlendirme ve görüntüleme, ablasyondan önce 2 hafta içinde yapıldı ve önceden belirlenmiş bir protokol kullanılarak geleneksel ultrason, Doppler değerlendirmesi ve elastografi alımını içerdi. RFA, kurumsal standartlara uygun olarak gerçek zamanlı ultrason rehberliğinde gerçekleştirildi. Teknik başarı ve akut doku değişiklikleri belgelemek için enerji teslimatından sonra 30 dakika içinde hemen ablasyon sonrası görüntüleme alındı. Planlı takip ziyaretleri ablasyondan 1, 3, 6 ve 12 ay sonra yapıldı ve teknik değişkenliği en aza indirmek için aynı alım ayarları ve ölçüm stratejileri kullanılarak her zaman tekrar ultrason ve elastografi yapıldı.

Örneklem büyüklüğü hesaplaması ve istatistiksel varsayımlar
Örneklem büyüklüğü tahmininin birincil son noktası, ablasyondan 1 ay sonra nicel elastografide nodul içi değişim oldu; bu değişim standart ilgi alanı stratejisiyle ölçülen ortalama sertlik farkı olarak (örneğin, kPa cinsinden elastik modül) olarak ifade edildi. Birincil analiz, aynı nodul içindeki eşleştirilmiş ölçümleri karşılaştırdığı için, örneklem büyüklüğü eşleştirilmiş ortalama fark çerçevesi kullanılarak tahmin edilmiştir. Δ , başlangıç seviyesinden 1 aya kadar beklenen ortalama sertlik değişimini, σ_d ise eşleşmiş farkların standart sapmasını göstersin. Değerlilik seviyesi α kuvveti 1−β olan iki taraflı bir test için gerekli örneklem büyüklüğü şudur:

α = 0.05 (iki taraflı) ve kuvvet 1−β = 0.80, Z1−α/2 = 1.96 ve Z1−β = 0.84 kullanıldığında. Pilot ölçümler ve tiroid elastografisinde yayımlanmış ablasyon sonrası değişkenliğe dayanarak, bu çalışma β_d = 35 kPa ve konservatif klinik açıdan anlamlı bir değişim Δ = 8 kPa varsaymıştır. Bu, RFA öncesi ve sonrası elastografiden kaynaklanan sertliğin birincil eşleştirilmiş analizi için en az 150 katılımcı minimum gerekli örneklem büyüklüğü sağlar.

Ablasyon öncesi başlangıç klinik değerlendirmesi
Kayıt sırasında, nodül ilişkili semptomlar ve prosedürel güvenlik açısından ilgili faktörlere vurgu yaparak standart bir klinik öykü alındı. Yaş, cinsiyet, antropometrik ölçümler ve kardiyovasküler ve akciğer hastalıkları, diyabet, kronik böbrek hastalığı ve önceki boyun ameliyatı veya ışınlama gibi ilgili eş hastalıklar kaydedildi. Mevcut ilaçlar belgelendi, özellikle antiplatelet ajanlar ve antikoagülantlara dikkat edildi ve kurumsal politikaya göre planlanan peri-prosedürel ayarlamalar kaydedildi. RFA için gösteri doğrulandı ve ana etkenin kompresif semptomlar, kozmetik endişe, seri görüntülemede belgelenmiş büyüme veya bu faktörlerin birleşimi olup olmadığı belirtildi.

Temel semptom yükü önceden belirlenmiş bir cihazla belirlenmiştir. Disfaji, boğaz basıncı, yabancı cisim hissi, nefes nefesi ve ses kaynaklı şikayetler gibi lokal kompresif semptomlar değerlendirildi ve şiddetleri sayısal bir değerlendirme ölçeği veya kurumsal olarak benimsenen bir belirti puanı kullanılarak belgelendi. Kozmetik etki gösterge olduğunda, kozmetik görünüm standart bir kozmetik ölçekle derecelendirildi ve hasta tarafından bildirilen memnuniyetsizlik kaydedildi. Düğüm farkındalığının süresi, önceki ince iğne aspirasyon sonuçları, önceki iyi huylu sitoloji doğrulama stratejisi (gerekirse tek ve tekrar deneme) ve tiroid hastalığı için önceki tıbbi tedaviler dahil olmak üzere ilgili tiroid öyküsü kaydedildi.

Başlangıç laboratuvar testleri, tiroid uyarıcı hormon ve belirtilen durumlarda ek tiroid fonksiyon parametreleri dahil olmak üzere rutin klinik uygulamalara göre alındı. Indeks nodülü için iyi huylu doğrulayan sitoloji ve patoloji raporları ile mevcut ultrason risk tabakası dokümantasyonu incelenip kaydedildi. Temel bir güvenlik değerlendirmesi, hayati belirtiler ve nodülün trakeyaya bitişik olduğunda veya hava yolu bozulmasına işaret eden semptomlara neden olduğunda odaklanmış bir hava yolu değerlendirmesi de dahil edilmiştir. Planlanan takip programı belgelendi ve elastografi alımı sırasında yutma önlenmesi dahil olmak üzere standartlaştırılmış görüntüleme öncesi talimatlar, ziyaretler arasında ölçüm tutarlılığını artırmak için güçlendirildi.

Geleneksel ultrason alımı ve nodul hacmi ölçümü
Hasta sırtüstü ve boyun nazikçe uzatılmış şekilde gri tonal ultrasonu yapıldı. Standart bir görüntüleme ön ayarı kullanıldı ve frekans aralığı, derinlik, odak, kazanç ve dinamik aralık dahil olmak üzere anahtar ayarlar ziyaretler boyunca tutarlı tutuldu. Kare hızı, elastografi ölçek aralığı, dayanıklılık ve yumuşatma ayarları temel ve takip muayenelerinde sabit tutuldu. Ultrason muayeneleri, kesme dalgası ve gerilme elastografisi işlevine sahip yüksek frekanslı lineer dizi dönüştürücü (5–14 MHz) kullanılarak gerçekleştirildi. Tüm ultrason ve elastografi muayeneleri, çalışma süresi boyunca aynı ultrason platformu ve yazılım versiyonu kullanılarak uygulandı; böylece sertlik ölçümlerindeki sistemler arası değişkenliği en aza indirdi. Nodul kenarlarını ve bitişik anatomik işaretleri net şekilde belirleyen enine ve boyuna görüşler elde edildi. İndeks nodüllünün maksimum ortogonal çapları—anteroposterior (A), enine (B) ve boyuna (C)—ölçüldü. Elektronik kaliperler, donmuş görüntülerde nodülü dış kenara yerleştirilir, çevredeki parenkima veya perinodüler halo dahil edilmekten kaçınır. Tüm ölçümler milimetre cinsinden kaydedildi ve mümkün olduğunda her boyut tekrarlandı ve ortalama değer kullanıldı. Nodul hacmi ellipsoid formülü kullanılarak hesaplandı:

Aynı ölçüm yaklaşımı her takip ziyaretinde tekrarlandı. VRR şu şekilde hesaplandı:

Elastografi edinimi ve kalite kontrolü
Elastografi, hasta sırtüstü ve boyun uzatılmış şekilde konvansiyonel ultrasondan hemen sonra yapıldı. Hastadan yutmaktan kaçınması ve alım sırasında hareketli artefaktları en aza indirmek için nefesini kısa süreliğine durdurması istendi. Tüm ziyaretlerde aynı elastografi modu ve ayarları kullanıldı.

Kayma dalgası elastografisi için, örnekleme kutusu indeks nodülünün katı kısmını ve mümkün olduğunda benzer derinlikte bitişik normal tiroid dokusunu içerecek şekilde yerleştirildi. İlgi duyulan dairesel bölgeler, kistik dejenerasyon, makrokalsifikasyon, periferik halo bölgeleri ve belirgin ablasyon sonrası kateteryer değişimden kaçınılırken, nodülün merkezi katı bileşeni içinde tercihli olarak konumlandırıldı. İlgi alanı yerleştirildikten sonra, görüntü alımı ancak elastografi renk haritası en az 3–5 saniye görsel olarak stabil kaldığında başlatılır. Perinodular sertlik değerlendirmesi, birincil çalışma hedefi tedavi edilen nodülün kendisinde boylamasına sertlik evrimine odaklandığı için önceden tanımlanmış edinim protokolüne sistematik olarak dahil edilmemiştir. En az üç teknik olarak yeterli ölçüm elde edildi ve medyan sertlik değeri birincil metrik olarak kaydedildi; Çeyreklerarası menzil mevcut olduğunda belgelendi.

Gerilme elastografisi için, sistemin kalite göstergesi tarafından yönlendirilen nazik ve tutarlı sıkıştırma uygulandı. Kompresyon, ultrason sistemi tarafından sağlanan gerçek zamanlı kalite göstergesi izlenirken, yavaş ve ritmik bir frekansta manuel olarak uygulandı. Tiroid kapsülünde görünür bir deformasyona veya kararsız elastografi renk haritasına neden olan aşırı prob basıncı önlendi. İlgi çekici bir referans bölgesi, benzer derinlikte bitişik normal tiroid dokusunda tanımlandı ve deformasyon oranı hesaplandı. Her elastografi alım dizisi, görüntü sabitleme ve tekrarlanabilir örnekleme sağlamak için yaklaşık 5–10 saniye sürdürüldü. En az üç kabul edilebilir ölçüm elde edildi ve medyan değer kaydedildi.

Ölçümler yalnızca elastografi haritası stabil olduğunda, ilgi alanı yerleşimi önceden belirlenmiş kurallara uyduğunda ve brüt hareket veya sıkıştırma artefaktı olmadığında kabul edilirdi. Eksik renk doldurma, ilgi alanındaki belirgin sinyal boşlukları veya belirgin kare-kare dalgalanma içeren ölçümler reddedilip yeniden alındı. Ultrason ve elastografi muayeneleri, doku sertliği ölçümleri üzerindeki çevresel etkileri en aza indirmek için sıcaklık kontrollü muayene odasında gerçekleştirildi. Temsil elastografi görüntüleri, karşılık gelen B-mod görüntülerle her zaman noktasında izlenebilirlik ve kalite incelemesi için saklandı.

RFA prosedürü
RFA, tiroid ablasyon tekniklerinde kurumsal eğitimi tamamlamış, tiroid ultrason rehberliğinde 5 yıldan fazla deneyime sahip ve çalışmaya başlamadan önce her biri 200'den fazla tiroid RFA prosedürü yapmış operatörler tarafından sürekli ultrason rehberliğinde gerçekleştirildi. Hasta sırtüstü pozisyonda, boynu uzatıldı. Rahim bölgesi standart steril teknikle hazırlanıp örtüldü. Lokal anestezi rutin uygulamaya uygun olarak uygulandı; Bilinçli sedasyon klinik olarak belirtildiğinde ve hayati belirtilerin sürekli izlenmesiyle kullanıldı.

Radyofrekans elektrot, gerçek zamanlı ultrason rehberliğinde indeks nodülüne yerleştirildi; tercihen elektrot stabilitesini artırmak ve istenmeyen yer değiştirmeyi en aza indirmek için transistmik bir yaklaşım kullanıldı. İndeks nodülü trakea, karotis kılıf, özofagus veya tekrarlayan laringeal sinir bölgesine bitişik olduğunda, hidrodiseksiyon ultrason rehberliğinde steril sıvının yavaş enjekte edilmesiyle gerçekleştirilir; böylece ablasyon bölgesi ile bitişik kritik yapılar arasında görünür bir ayrım sağlanır.

Radyofrekans enerjisi, nodulun en derin kısmından başlayıp sistematik olarak yüzeysel bölgelere doğru ilerleyen hareketli atış tekniği kullanılarak aktarıldı; böylece örtüşen ablasyon bölgeleri elde edildi. Her ablasyon ünitesi, hedef alanı geçici hiperekoik değişim kaplayana kadar tedavi edildi, ardından elektrot ucu bitişik işlememiş kısma yerleştirildi. Güç çıkışı, gerçek zamanlı ekojenik değişikliklere ve hasta toleransına yanıt olarak ayarlandı ve ablasyon hedeflenen nodul beklenen geçici hiperekoik değişimi gösterene kadar devam etti ve Doppler değerlendirmesinde intranodüler vaskülerite belirgin şekilde azaldı. Yeterli ablasyon, hedeflenen tedavi ünitesini kapsayan sürekli hiperekoik bir bölgenin görselleştirilmesiyle desteklendi; belirgin kalıcı intranodüler vasküler sinyaller bulunmadan.

Ablasyon süresi, güç aralığı, tahmini teslim edilen enerji, hidrodiseksiyon kullanımı ve prosedür içi olaylar gibi temel prosedürel parametreler kaydedildi. Ablasyon tamamlandıktan sonra hasta kurumsal protokole göre gözlemlendi ve standart prosedür sonrası talimatlar verildi. Ablasyon, hastalarda belirgin ağrı, ses değişikliği, kontrolsüz öksürük, ilerleyici şişlik veya termal yaralanma veya prosedürel komplikasyonlar konusunda endişe yaratan diğer bulgular ortaya çıktığında geçici olarak kesildi veya sonlandırıldı.

Hemen ablasyon sonrası görüntüleme ve dokümantasyon
RFA tamamlandıktan 30 dakika sonra, başlangıç aşamasındaki aynı görüntüleme presetleri kullanılarak hemen ameliyat sonrası ultrason muayenesi yapıldı. İşlenmiş alanın kapsamını belgelemek ve geçici hiperekojenlik ile iç mimari değişiklikler dahil tipik ablasyon sonrası özellikleri belirlemek için gri tonlu görüntüler alındı. İntranodüler ve perinodüler vaskülerite, ablatasyon bölgesinde kan akışının azalması veya yokluğu doğrulamak için renk veya güç Doppler kullanılarak değerlendirildi.

Elastografi alımı, geçici prosedürle ilgili hareket geçtikten sonra tekrarlandı ve hasta, başlangıçta kullanılan aynı alma protokolünü takip ederek stabil nefes askısını koruyabildi. Sertlik değerleri kaydedildi ve temsil eden elastografi haritaları ile ilgili B-mod görüntüleri kaydedildi. Satın alma sırasında karşılaşılan hasta rahatsızlığı veya hareket artefaktları gibi teknik sınırlamalar belgelendi. Bu hemen ablasyon sonrası görüntüler prosedürel referans olarak kullanıldı ve birincil uç nokta olarak kullanılmadı, ancak sonraki uzunlamasına değişiklikler için bağlam sağladı.

Takip takvimi ve standartlaştırılmış uç noktalar
Takip ziyaretleri ablasyondan 1, 3 ay, 6 ay ve 12 ay sonra planlandı. Her ziyarette, semptom değerlendirmesi, uygun olduğunda kozmetik derecelendirme, geleneksel ultrason ve başlangıçtaki aynı alım parametreleri ve ölçüm stratejisi kullanılarak elastografi dahil olmak üzere standart bir değerlendirme yapıldı. Birincil elastografi son noktası, önceden belirlenmiş takip zaman noktalarında indeks nodülü sertliğinin başlangıç seviyesine göre değişmesiydi; özellikle 1 aylık erken değişime vurgu yapıldı. Birincil konvansiyonel görüntüleme son noktası 12 aylıkken VRR idi. İkincil son noktalar arasında erken takip ziyaretlerinde VRR, boylamasına sertlik yörüngeleri ve tedavi edilen alanda kalıcı veya tekrarlayan vaskülerleşmiş dokunun varlığı yer aldı. Takip sırasında yan etkiler ve ek müdahaleler sistematik olarak kaydedildi.

Veri yönetimi ve kör etme
Her katılımcıya, anonimleştirme için benzersiz bir çalışma tanımlayıcısı atandı. Klinik veriler ve görüntüleme dosyaları, yetkili çalışma personeline erişim sağlayan güvenli bir kurumsal veritabanında saklanıyordu. Elastografi ve hacim ölçümleri, mümkün olduğunda klinik semptom puanlarına ve önceden elastografi sonuçlarına kör olan eğitimli okuyucular tarafından yapılır. Tutarlılığı sağlamak için, ilgi alanına göre yerleştirme kurallarını, görüntü kalitesi kriterlerini ve hesaplama prosedürlerini belirten yazılı bir ölçüm kılavuzu tutun. Önceden belirlenmiş eşiği aşan önemli okuyucular arası uyumsuzluk durumunda, ölçümler ortak gözden geçirilir ve uzlaşma ile çözülür. Veri setindeki tüm değişiklikler, denetim izini korumak için kaydedilir. Tüm ultrason ve elastografi alımı işlemleri, tiroid ultrason ve RFA görüntüleme değerlendirmesinde önceden deneyime sahip ve çalışmaya başlamadan önce protokole özgü eğitim almış operatörler tarafından gerçekleştirilmiştir. Depolanan görüntüler, satın alma sırasında uygulanan aynı önceden tanımlanmış ilgi alanı yerleştirme kuralları ve kalite kontrol kriterleri kullanılarak çevrimdışı olarak incelendi.

İstatistiksel analiz
Sürekli değişkenler, histogramların görsel incelemesi ve Shapiro–Wilk testi kullanılarak dağılım özellikleri açısından değerlendirildi. Normalde dağılımlı değişkenler ortalama ± standart sapma olarak sunulurken, normal dağılım olmayan değişkenler ise orta seviyede ve çeyreklerarası aralıkla özetlenir. Kategorik değişkenler sayım ve yüzdeler olarak bildirilir. Birincil analitik amaç, RFA sonrası elastografiden kaynaklanan sertlikte nodul içi değişiklikleri değerlendirmekti. Başlangıç ve ablasyon sonrası zaman noktaları arasındaki birincil eşleştirilmiş karşılaştırmada, çift farkların dağılımı normale yaklaştığında çift t testleri kullanılarak sertlik değerlerindeki farklılıklar analiz edildi; aksi takdirde, Wilcoxon imzalı rütbe testi uygulandı. Etki boyutları, uygun olduğunda %95 güven aralıklarıyla ortalama veya medyan değişiklikler olarak bildirilir. Tüm takip ziyaretlerinde elastografi ölçümlerindeki boylamasına değişiklikleri karakterize etmek için (başlangıç, hemen ablasyon sonrası 1 ay, 3 ay, 6 ay ve 12 ay), katılımcı düzeyinde rastgele kesimlerle doğrusal karışık etkiler modelleri oluşturulmuş, böylece katılımcı içi korelasyon açıklanmıştır. Zaman, ablasyon sonrası biyomekanik değişikliklerin takip ziyaretlerinde doğrusal bir yörünge izlemesi beklenmediği için sürekli değişken değil, kategorik sabit bir etki olarak modellendi. Özellikle, çalışma tasarımı akut anında ablasyon sonrası sertlik artışı, ardından ilerleyici yeniden modelleme ve geç düşüş öngörmüştür; bu da kategorik modellemeyi, doğrusal varsayımlar dayatmadan potansiyel doğrusal olmayan zamansal yanıt kalıplarını yakalamak için daha uygun hale getirmiştir. Model varsayımları, kalıntı grafiklerin incelenmesiyle değerlendirildi. Uygun olduğunda, sertlik değerleri model uyumunu iyileştirmek için log-transforme edilmiştir. Elastografiden kaynaklanan sertlik değişiklikleri ile geleneksel tedavi yanıt metrikleri arasındaki ilişkiler ikincil analizlerde incelendi. Sonraki takipte erken sertlik değişimi ile VRR arasındaki korelasyon, veri dağılımına bağlı olarak Pearson veya Spearman korelasyon katsayıları kullanılarak değerlendirildi. Çok değişkenli regresyon modelleri, erken elastografi değişikliklerinin, başlangıç nodul hacmi, nodül bileşimi (katı ve ağırlıklı olarak katı mu), verilen enerji ve yaş ayarlamalarından sonra sonraki hacimsel yanıtı bağımsız olarak öngörüp tahmin edip etmediğini incelemek için kullanıldı. Alt grup değişkenleri ve zaman arasındaki etkileşim terimleri, karışık etkiler modelleme çerçevesinde test edildi. Uzunlamasına analizler için, karışık etki modelleri rastgele eksik gözlemleri kabul eder. Tüm istatistiksel testler iki taraflıydı ve P değeri < 0.05 istatistiksel anlamlılığı göstermek için kabul edildi.

Results

Çalışma tasarımı ve genel şema
Dışlanan katılımcılar önceden belirlenmiş uygunluk kriterlerini karşılamadı, taban görüntüleme verileri eksik veya standart uzunlamasına takip eksikliği gösterdi. Dahil edilen 187 katılımcı arasında, birincil analizde yer alan tüm vakalar için tam 12 aylık sonuç sınıflandırması mevcuttu, ancak bireysel takip ziyaretlerinde izole aralıklı eksik gözlemler karışık etki modelleme çerçevesinde barındırılmıştı (Şekil 1). VRR'ye dayalı önceden belirlenmiş 12 aylık yanıt tanımı kullanılarak, 146 nodül yanıtlayıcı (VRR ≥% %50) ve 41 nodül yanıt vermeyen (VRR <% %50) olarak sınıflandırılmıştır (Şekil 1). Bu tasarım, düğüm içi eşleştirilmiş karşılaştırmalar (temel olarak iç kontrol olarak) ve önceden belirlenmiş takip zaman noktalarında standartlaştırılmış boylamasına değerlendirmeyi mümkün kıldı.

Başlangıç katılımcı ve nodul özellikleri
Başlangıç klinik özellikleri Tablo 1'de özetlenmiştir. Yanıt vermeyen kişiler, yanıt verenlerden daha yaşlıydı (49,63 ± 8,01 vs 45,94 ± 7,88 yaş, P = 0,009) ve başlangıç semptomu ile kozmetik yükü biraz daha yüksekti (basınç semptomu puanı 3,43 ± 0,57 vs 3,19 ± 0,63, P = 0,029; kozmetik endişe puanı 3,01 ± 0,47 vs 2,79 ± 0,49, P = 0,011). Tiroid fonksiyonu gruplar arasında büyük ölçüde benzerdi, ancak yanıt vermeyenlerde TSH biraz daha yüksekti (1,86 ± 0,31 mIU/L vs 1,74 ± 0,33 mIU/L, P = 0,039) (Tablo 1). Bu başlangıç farklılıkları, müdahale öncesi yanıt vermeyenler arasında daha az olumlu bir klinik profil olduğunu göstermektedir. Başlangıç ultrasonu, tepki vermeyenlerde anlamlı şekilde daha büyük nodüller gösterdi; bunlar arasında daha büyük maksimum çaplar (33,87 ± 4,03 mm vs 29,31 mm ± 3,94 mm, P < 0,001) ve başlangıç hacmi (12,04 ± 2,41 mL vs 8,33 ± 1,90 mL, P < 0,001) (Tablo 1). Nodul bileşimi de farklılık gösterdi; yanıt vermeyenlerde daha yüksek kistik bileşen kategorilerine kayma oldu (P < 0.001) (Tablo 1). Bu temel ultrason özellikleri, sonraki hacimsel ve biyomekanik yanıt kalıpları için anatomik bir bağlam sağlar. Hiçbir katılımcı, diffüz tiroid hastalığı için önceden belirlenmiş dışlama kriterlerini karşılayacak kadar ciddi şekilde diffüz tiroid parenkimal anormallikleri göstermemiştir.

Elastografi ölçümleri, hareket ve sıkıştırma artefaktlarını en aza indirmek için önceden belirlenmiş ilgi alanı kuralları ve kabul kriterleriyle standart koşullarda elde edilmiştir. Başlangıç içi düğüm içi ölçümlerin iç referans olarak kullanılması, bireyler arası değişkenliğin etkisini azaltmaya ve boylamasına sertlik değişikliklerinin yorumlanmasını desteklemeye yardımcı olabilir. Prosedürel özellikler Tablo 1'de gösterilmiştir. Daha büyük başlangıç nodul yüküyle uyumlu olarak, tepki vermeyenlerin işlem süresi daha uzun (21,13 ± 3,01 dakika vs 18,42 ± 2,79 dakika, P <0,001) ve daha yüksek teslim enerjisi (13,18 ± 2,63 kJ vs 11,04 ± 1,98 kJ, P < 0,001) (Tablo 1). Bu prosedürel farklılıklar, temel boyut ve bileşim farklılıkları göz önüne alındığında bekleniyordu ve yanıt tahmininin uyarlanmış analizlerinde hesaba katıldı.

RFA sonrası boylamasına elastografi yörüngeleri
RFA'dan hemen sonra, her iki elastografi modalitesinde belirgin akut sertlik artışı gösterildi (Tablo 2; Şekil 2), termal pıhtılaşmanın varsayılan anlık biyomekanik etkisiyle uyumludur. Kısma dalgası elastografisi (SWE) 31,5 ± 5,1'den 41,7'ye yükseldi ± yanıt verenlerde 5,6 kPa 35,1 ± 5,3'e ± 5,8 kPa'ya çıktı (Tablo 2; Şekil 2). Strain oranı uyumlu olarak arttı (yanıt verenler 2,41 ± 0,37 ile 3,14 ± 0,41; cevap vermeyenler 2,77 ± 0,40 ile 3,35 ± 0,42) (Tablo 2; Şekil 2). Buna karşılık, hemen ablasyon sonrası hacim her iki grupta da başlangıç seviyesine yakın kaldı (Tablo 2), bu da elastografinin, kısa aralıklı hacimden daha erken ve tedaviyle ilgili doku değişikliğinin daha erken görüntüleme göstergesi sağladığı hipotezini destekledi.

Boylamasına hacimsel sonuçlar ve VRR
Takip sürecinde, elastografide ablasyon sonrası hemen artıştan sonra ilerleyici yeniden şekillendirme görüldü (Tablo 2; Şekil 2). Yanıt verenlerde, SWE 3 ay boyunca başlangıç seviyesinin altına düştü ve 12 ay boyunca azalmaya devam etti (başlangıçta 31,5 ± 5,1 kPa ile 12 ayda 21,6 ± 4,7 kPa), yanıt vermeyenler ise azalma gösterdi ve 12 ayda (31,2 ± 5,2 kPa) önemli ölçüde daha sert kaldı (Tablo 2; Şekil 2). Strain oranı da aynı deseni takip etti; 12 ayda yanıt verenlerde 1,87 ± 0,35'e, yanıt vermeyenlerde ise 2,55 ± 0,41'e düştü (Tablo 2; Şekil 2).

Hacimsel sonuçlar, biyomekanik değişikliklerle paralel olarak evrildi (Tablo 2; Şekil 3). Nodül hacmi her iki grupta da istikrarlı olarak azaldı ve zaman noktaları arasında sürekli ayrışma vardı; 12 ayda ise yanıt verenler 2,20 ± 0,45 mL'ye ulaştı, yanıt vermeyenlerde ise 7,35 ± 1,80 mL (Tablo 2; Şekil 3). VRR da erken ayrıldı ve ayrı kaldı: 1 ayda VRR %31,5 ± yanıt verenlerde %6,3 iken, yanıt vermeyenlerde %16,1 ± %3,8 iken, 12 ayda VRR %73,6 ± %6,9 iken, %38,5 ± %8,7 (Tablo 2; Şekil 3). Bu hizalanmış elastografi ve VRR yörüngeleri birlikte, RFA sonrası biyomekanik yeniden yapılanmanın kalıcı hacimsel yanıtı takip ettiği ve ayırt ettiği hipotezini destekler.

12 aylık hacimsel yanıtın bağımsız bir öngörücüsü olarak erken elastografi değişikliği
Karışık etki modelleri, tanımlayıcı yörüngeleri doğruladı ve zaman içinde grup farklılıklarını niceldi (Tablo 3). SWE için, zaman etkileri başlangıç değerine göre anlamlı bir anında artış gösterdi (tahmin +10,22 kPa, P < 0,001) ve ardından sonraki ziyaretlerde giderek daha düşük değerler gösterdi (örneğin, 12 ay vs başlangıç tahmini -9,02 kPa, P < 0,001). Önemli olarak, zaman bazında grup etkileşimlerinde daha sonraki takiplerde ayrışma ortaya çıktı; yanıt vermeyenler, 3 aydan itibaren yanıt verenlere göre daha yüksek SWE gösterdi (yanıt vermeyen × 3 aylık tahmin +4,20 kPa, P < 0,001; cevap vermeyen × 12 ay tahmini +9,41 kPa, P < 0,001) (Tablo 3). Sürün oranı modelleri de aynı deseni gösterdi; önemli geç sapma ile (yanıt vermeyen × 12 aylık tahmin +0.68, P < 0.001) (Tablo 3).

Korelasyon analizlerinde, erken ablasyon sonrası elastografi değişiklikleri (hemen en taban) 12 aylık hacimsel yanıtla pozitif ilişkilendirildi (Şekil 4). Δstrain oranı 12 aylık VRR ile orta düzeyde bir korelasyon gösterdi (Pearson r = 0.445, P < 0.001), oysa ΔSWE daha zayıf ama istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon gösterdi (Pearson r = 0.302, P < 0.001). Bu bulgular, daha büyük akut ablasyon sonrası sertlik değişikliklerinin daha büyük sonrakı hacim azalmasıyla ilişkili olduğunu göstermekte olup, elastografinin erken biyomekanik etkileri yakalayıp uzun vadeli tedavi yanıtı için bilgilendirici olduğu hipotezini desteklemektedir.

Başlangıç nodul hacmi, bileşimi, verilen enerji ve yaş açısından çok değişkenli regresyonda, erken ablasyon sonrası elastografi değişiklikleri bağımsız olarak 12 aylık VRR tahmin etti (Tablo 4). Sürün oranındaki erken değişim (hemen çıkar başlangıç) daha yüksek 12 aylık VRR ile güçlü şekilde ilişkilendirildi (β = +1.0 başına %14.80, P < 0.001) ve erken SWE değişimi de bağımsız olarak katkıda bulundu (β = +5 kPa başına %1.80, P = 0.011). Daha büyük başlangıç hacmi daha düşük 12 aylık VRR ile ilişkilendirildi (β = +1 mL'de −%1,05, P < 0,001), katı bileşim ve yüksek verilen enerji ise daha yüksek VRR ile ilişkilendirildi ( hem P < 0,05) (Tablo 4).

Takip sırasında, tedavi edilen nodüller tekrarlayan görüntüleme, sitoloji veya klinik değerlendirmeye dayanarak kötü huylu veya alternatif patolojiler olarak yeniden sınıflandırılmadı. Bazı yanıt vermeyen nodüllerde kalıcı kalıntı hacmi veya azalmış hacim azalması gösterse de, 12 aylık takip döneminde tekrar ablasyon veya cerrahi gerektiren açık yeniden büyüme gözlemlenmedi.

VERİ ERIŞILEBILIRLIĞI:
Bu çalışmada sunulan analizlerin temelinde duran ham veriler, şeffaflığı ve tekrarlanabilirliği artırmak için Ek Tablo 1 olarak hazırlanmış ve yüklenmiştir. Veri seti, analizlerde kullanılan tanımlanmamış katılımcı düzeyinde demografik, klinik, ultrason, elastografi, prosedürel ve uzunlamasına takip değişkenlerini içermektedir.

Şekil 1: Çalışma tasarımı ve analitik iş akışı. Çalışma döneminde taranan katılımcılar uygunluk açısından değerlendirildi ve önceden tanımlanmış dışlamalardan sonra dahil edildi. Her katılımcı için bir indeks tiroid nodülü analiz edildi. 12 aylık yanıt durumu, hacim azaltma oranı (VRR) ile tanımlandı: yanıt veren (VRR ≥% 50) ve yanıt vermeyen (VRR <% %50) ile tanımlandı. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Radyofrekans ablasyonu sonrası boyuna kesme dalgası elastografi sertliği. Ortalama kesme dalgası elastografisi (SWE) sertliği (kPa) başlangıçta, ablasyondan hemen sonra ve genel kohort için 1, 3, 6 ve 12 ayda gösterilir ve 12 aylık yanıt durumuna göre katmanlanır. Hata çubukları standart sapmayı gösterir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Nodul hacmi ve hacim azalma oranındaki boylamasına değişiklikler. (A) Ortalama nodul hacmi (mL) ve (B) ortalama hacmi azaltma oranı (VRR, %), başlangıçta, ablasyondan hemen sonra ve 1, 3, 6 ve 12 aylarda, 12 aylık yanıt durumuna göre katmanlanmıştır. Hata çubukları standart sapmayı gösterir. Parantez her zaman noktasında gruplar arası karşılaştırmaları gösterir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Erken elastografi değişiklikleri ile 12 aylık hacimsel yanıt arasındaki ilişki. Saçılım grafikleri, erken ablasyon sonrası elastografi değişiklikleri (hemen çıkarılmış başlangıç) ile 12 aylık VRR arasındaki ilişkileri gösterir: (A) Δstrain oranı ve (B) ΔSWE sertliği. Gruplar arasında görsel karşılaştırmayı kolaylaştırmak için orijinal genel analizden dağılma noktası konumları korundu. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Bölüm	Değişken	Yanıt veren (n = 146)	Yanıt vermeyen (n = 41)	Test istatistiği (t/χ2)	P değeri
Demografi ve temel klinik durum
	Yaş, yıllar	45.94 ± 7.88	49.63 ± 8.01	-2.640	0.009
	Cinsellik	Kadın: 119 (%81,5); Erkek: 27 (%18,5)	Kadın: 29 (%70,7); Erkek: 12 (%29,3)	2.252	0.133
	BMI, kg/m 2	23.74 ± 1.96	24.74 ± 1.94	-1.914	0.057
	Sigara içmek (güncel/şimdi)	No: 126 (%86,3); Evet: 20 (%13,7)	No: 32 (%78,0); Evet: 9 (%22,0)	1.664	0.197
	Hipertansiyon	No: 119 (%81,5); Evet: 27 (%18,5)	No: 30 (%73,2); Evet: 11 (%26,8)	1.374	0.241
	Diyabet	No: 136 (%93,2); Evet: 10 (%6,8)	No: 37 (%90,2); Evet: 4 (%9,8)	0.391	0.532
	Koroner arter hastalığı	No: 140 (%95,9); Evet: 6 (%4,1)	No: 38 (%92,7); Evet: 3 (%7,3)	0.719	0.397
	Kronik böbrek hastalığı	No: 143 (%97,9); Evet: 3 (%2,1)	No: 40 (%97,6); Evet: 1 (%2,4)	0.023	0.881
	KOAH/astım	No: 140 (%95,9); Evet: 6 (%4,1)	No: 39 (%95,1); Evet: 2 (%4,9)	0.046	0.830
	Basınç belirtisi puanı, 0–10	3.19 ± 0.63	3.43 ± 0.57	-2.199	0.029
	Kozmetik endişe puanı, 1–4	2.79 ± 0.49	3.01 ± 0.47	-2.562	0.011
Tiroid laboratuvarları ve otobağışıklık
	TSH, mIU/L	1.74 ± 0.33	1.86 ± 0.31	-2.084	0.039
	Serbest T4, pmol/L	15.06 ± 2.03	14.95 ± 1.92	0.310	0.757
	TPOAb pozitif	No: 129 (%88,4); Evet: 17 (%11,6)	No: 35 (%85,4); Evet: 6 (%14,6)	0.265	0.606
	TgAb pozitif	No: 132 (%90,4); Evet: 14 (%9,6)	No: 36 (%87,8); Evet: 5 (%12,2)	0.238	0.626
	Levotiroksin kullanımı	No: 134 (%91,8); Evet: 12 (%8,2)	No: 36 (%87,8); Evet: 5 (%12,2)	0.612	0.434
	Antitrombosit/antikoagülan kullanımı	No: 139 (%95,2); Evet: 7 (%4,8)	No: 38 (%92,7); Evet: 3 (%7,3)	0.402	0.526
Temel ultrason özellikleri
	Nodul konumu	Sol: 66 (%45,2); İstmus: 6 (%4,1); Sağ: 74 (%50,7)	Sol: 19 (%46,3); İstmus: 2 (%4,9); Sağ: 20 (%48,8)	0.076	0.963
	Maksimum çap, mm	29.31 ± 3.94	33.87 ± 4.03	-6.516	<0.001
	Temel nodul hacmi mL	8.33 ± 1.90	12.04 ± 2.41	-10.385	<0.001
	Bileşim (katı)	No: 44 (%30,1); Evet: 102 (%69,9)	No: 17 (%41,5); Evet: 24 (%58,5)	1.868	0.172
	Kistik bileşen	<%10: 89 (%61,0); 10–25%: 47 (32.2%); >%25: 10 (%6,8)	<%10: 10 (%24,4); 10–25%: 20 (48.8%); >%25: 11 (%26,8)	21.923	<0.001
	Kalsifikasyon	Kaba: 10 (%6,8); Mikro: 35 (%24,0); Yok: 101 (%69,2)	Kaba tabeler: 3 (%7,3); Mikro: 8 (%19,5); Hiç: 30 (%73,2)	0.360	0.835
	Başlangıç damarları derecesi	0: 27 (18.5%); 1: 47 (32.2%); 2: 53 (36.3%); 3: 19 (13.0%)	0: 5 (12.2%); 1: 13 (31.7%); 2: 15 (36.6%); 3: 8 (19.5%)	1.681	0.641
Temel elastografi
	Temel SWE sertliği, kPa	31.50 ± 5.11	35.08 ± 5.34	-3.925	<0.001
	Başlangıç gerilme oranı	2.41 ± 0.37	2.77 ± 0.40	-5.407	<0.001
Prosedürel parametreler ve güvenlik
	İşlem süresi, en az	18.42 ± 2.79	21.13 ± 3.01	-5.401	<0.001
	Ablasyon gücü, W	35.02 ± 4.78	37.05 ± 4.63	-2.419	0.017
	Verilen enerji, kJ	11.04 ± 1.98	13.18 ± 2.63	-5.665	<0.001
	Hidrodiseksiyon kullanımı	No: 100 (%68,5); Evet: 46 (%31,5)	No: 25 (%61,0); Evet: 16 (%39,0)	0.816	0.366
	Kullanılan sedasyon	No: 115 (%78,8); Evet: 31 (%21,2)	No: 30 (%73,2); Evet: 11 (%26,8)	0.576	0.448
	Prosedür içi ağrı, VAS 0–10	2.60 ± 0.59	2.78 ± 0.61	-1.713	0.088
	Hafif kanama/hematom	No: 139 (%95,2); Evet: 7 (%4,8)	No: 37 (%90,2); Evet: 4 (%9,8)	1.423	0.233
	Geçici ses değişimi	No: 143 (%97,9); Evet: 3 (%2,1)	No: 41 (%100,0); Evet: 0 (%0.0)	0.856	0.355

Tablo 1: Radyofrekans ablasyonundan sonra 12 aylık hacimsel yanıtla (VRR ≥%50 vs <50%) ile katmanlanmış temel demografik, klinik, laboratuvar, ultrason, elastografi ve prosedürel özellikler. Veriler ortalama ± SD (veya medyan [IQR]) ve n (%) olarak gösterilir. Gruplar arası karşılaştırmalarda, sürekli değişkenler için Student's t testi veya Wilcoxon rank-total testi, uygun olduğunda kategorik değişkenler için χ² veya Fisher'ın tam testi kullanıldı. İki taraflı P < 0.05 istatistiksel anlamlılığı gösterdi. Kısaltmalar: BMI, vücut kütlesi indeksi; TSH, tiroid uyarıcı hormon; FT4, serbest tiroksin; TPOAb, tiroid peroksidaz antikoru; TgAb, tiroglobulin antikor; SWE, kesme dalgası elastografisi; İlgi alanı ROI; VAS, görsel analog ölçek; RFA, radyo frekans ablasyonu; VRR, ses seviyesi azaltma oranı.

Ziyaret	Grup	n	Hacim (mL), ortalama ± SD	VRR (%), SD ± anlamına gelir	SWE (kPa), ortalama ± SD	Devrimleşme oranı, ortalama ± SD
Temel Durum	Müdahale Görevlisi	146	8.33 ± 1.90	—	31.5 ± 5.1	2.41 ± 0.37
	Yanıt vermeyen	41	12.04 ± 2.41	—	35.1 ± 5.3	2.77 ± 0.40
Hemen	Müdahale Görevlisi	146	8.75 ± 1.99	—	41.7 ± 5.6	3.14 ± 0.41
	Yanıt vermeyen	41	12.66 ± 2.54	—	43.4 ± 5.8	3.35 ± 0.42
1 ay	Müdahale Görevlisi	146	5.69 ± 1.35	31.5 ± 6.3	33.6 ± 5.0	2.51 ± 0.39
	Yanıt vermeyen	41	10.08 ± 2.36	16.1 ± 3.8	36.1 ± 5.3	2.82 ± 0.41
3 ay	Müdahale Görevlisi	146	3.72 ± 0.85	55.3 ± 7.1	26.4 ± 4.8	2.05 ± 0.36
	Yanıt vermeyen	41	8.70 ± 2.10	28.1 ± 6.8	32.6 ± 5.1	2.62 ± 0.39
6 ay	Müdahale Görevlisi	146	2.99 ± 0.70	64.1 ± 7.0	23.8 ± 4.7	1.91 ± 0.35
	Yanıt vermeyen	41	7.93 ± 1.95	34.2 ± 8.1	31.6 ± 5.3	2.56 ± 0.40
12 ay	Müdahale Görevlisi	146	2.20 ± 0.45	73.6 ± 6.9	21.6 ± 4.7	1.87 ± 0.35
	Yanıt vermeyen	41	7.35 ± 1.80	38.5 ± 8.7	31.2 ± 5.2	2.55 ± 0.41

Tablo 2: Nodul hacminde, hacim azalma oranında ve elastografi metriklerinde başlangıçtan radyofrekans ablasyonundan sonraki 12 aya kadar boylamasına değişiklikler, tedavi yanıtına göre katmanlanmıştır. Değerler her ziyarette özetlenir; n mevcut gözlemleri ifade eder. VRR, temel hacme göre hesaplandı. Boylamasına çıkarım karışık etki modelleri kullanılarak gerçekleştirildi. Kısaltmalar: VRR, ses seviyesi azaltma oranı; SWE, kesme dalgası elastografisi; RFA, radyo frekans ablasyonu.

Sonuç	Sabit etkili terim	Tahmin	SE	t	P değeri
SWE sertliği (kPa)
	(Kesme) Temel Durum, Müdahaleci	31.51	0.55	57.273	<0.001
	Grup: Yanıt vermeyen (Yanıt Veren vs Yanıtlayıcı)	3.58	0.92	3.891	<0.001
	Süre: Hemen (Temel çizgiye göre)	10.22	0.62	16.452	<0.001
	Süre: 1 ay (Baseline'a göre)	2.17	0.65	3.502	<0.001
	Süre: 3 ay (Temel Çizgiye göre)	-5.14	0.61	-8.361	<0.001
	Süre: 6 ay (Temel Çizgiye göre)	-7.73	0.64	-12.419	<0.001
	Süre: 12 ay (Temel Çizgiye göre)	-9.02	0.63	-14.286	<0.001
	Grup × Zamanı: Yanıt vermeyen × Hemen	-0.80	0.98	-0.816	0.415
	Grup × Zamanı: Yanıt vermeyen × 1 ay	0.45	0.95	0.474	0.636
	Grup × Zamanı: 3 ay × yanıt vermeyen	4.20	0.96	4.375	<0.001
	Grup × Süresi: 6 ay × yanıt vermeyen	6.10	0.98	6.224	<0.001
	Grup × Süresi: 12 ay × cevap vermeyen	9.41	1.02	9.216	<0.001
Deformasyon oranı
	(Kesme) Temel Durum, Müdahaleci	2.41	0.04	60.252	<0.001
	Grup: Yanıt vermeyen (Yanıt Veren vs Yanıtlayıcı)	0.36	0.07	5.143	<0.001
	Süre: Hemen (Temel çizgiye göre)	0.73	0.05	14.601	<0.001
	Süre: 1 ay (Baseline'a göre)	0.10	0.07	2.012	0.046
	Süre: 3 ay (Temel Çizgiye göre)	-0.36	0.08	-7.211	<0.001
	Süre: 6 ay (Temel Çizgiye göre)	-0.51	0.06	-10.032	<0.001
	Süre: 12 ay (Temel Çizgiye göre)	-0.54	0.05	-10.802	<0.001
	Grup × Zamanı: Yanıt vermeyen × Hemen	-0.08	0.08	-1.000	0.318
	Grup × Zamanı: Yanıt vermeyen × 1 ay	0.05	0.09	0.625	0.532
	Grup × Zamanı: 3 ay × yanıt vermeyen	0.32	0.04	4.031	<0.001
	Grup × Süresi: 6 ay × yanıt vermeyen	0.55	0.08	6.875	<0.001
	Grup × Süresi: 12 ay × cevap vermeyen	0.68	0.07	8.521	<0.001

Tablo 3: Takip ziyaretleri boyunca uzunlamasına elastografi yörüngeleri için doğrusal karışık etkiler modelleri, katılımcı düzeyindeki rastgele kesimlerle zaman ve yanıt yoluyla etkileşim için sabit etkiler dahil. Doğrusal karışık etki modelleri katılımcı düzeyinde rastgele kesimler ve kategorik zaman etkilerini içeriyordu; Yanıt grubu ve zaman grup etkileşim terimleri yörüngeleri karşılaştırmak için kullanıldı. Model uyumu kalıntı tanı kullanılarak değerlendirildi; Log-dönüşüm gerektiğinde uygulanıyordu. Tahminler %95 CI ile rapor edilmiştir. Kısaltmalar: SWE, kesme dalgası elastografisi; CI, güven aralığı; VRR, ses seviyesi azaltma oranı.

Sonuç	Terim	Beta	SE	t	DF	P değeri	%95 CI
12 aylık VRR (%)
	(Kesme)	82.00	4.20	19.524	180	<0.001	73.71'den 90.29'a
	Δ Devrim oranı (Hemen - Temel), 1.0 başına	14.80	2.40	6.167	180	<0.001	10.06 - 19.54
	Δ SWE (Hemen - Temel), 5 kPa başına	1.80	0.70	2.571	180	0.011	0.42'den 3.18'e
	Temel nodul hacmi, 1 mL başına	-1.05	0.28	-3.752	180	<0.001	-1.60 ile -0.50 arası
	Sağlam kompozisyon (Evet vs Hayır)	3.20	1.40	2.286	180	0.023	0.44 ile 5.96
	Verilen enerji, 1 kJ başına	0.55	0.22	2.512	180	0.013	0.12'den 0.98'e
	Yaş, 10 yıla	-1.10	0.70	-1.571	180	0.118	-2.48'den 0.28'e

Tablo 4: Erken ablasyon sonrası elastografi değişikliklerinin bağımsız olarak 12 aylık hacimsel yanıtı tahmin edip etmediğini değerlendiren çok değişkenli regresyon analizleri, başlangıç nodulu ve prosedürel kovaryatlar için ayarlama sonrası 12 aylık hacimsel yanıtı öngörüyor. Çok değişkenli lineer regresyon, erken elastografi değişikliği (hemen en başlangıç) ile kovaryat düzeltme sonrası 12 aylık VRR arasındaki ilişkileri değerlendirdi. SE, t, df, iki taraflı P ve %95 CI ile katsayılar (β) rapor edilmiştir; DF kalıntı özgürlük derecelerini temsil eder. Kısaltmalar: VRR, ses seviyesi azaltma oranı; SWE, kesme dalgası elastografisi; SE, standart hata; CI, güven aralığı; DF, özgürlük dereceleri.

Ek Dosya 1: Bu çalışmanın ham verileri.Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Discussion

Bu çalışma, tiroid nodüllerinin RFA'sından sonra tedavi yanıtını değerlendirmek için elastografiyi ablasyon sonrası sertlik değişimiyle ilişkili nicel görüntüleme biyobelirteç olarak kullanarak elastografi tabanlı bir yaklaşımı değerlendirdi. Temel öneri, SWE ve deformasyon elastografisiyle ölçülen sertliğin, ablasyon etkisinin erken bir göstergesi ve ablasyon sonrası yeniden modellemenin uzunlamasına bir göstergesi olarak hizmet edebileceği, geleneksel hacim tabanlı uç noktaları tamamlayabileceğidir. Bulgular bu kavramı iki düzeyde desteklemektedir. İlk olarak, hem SWE sertliği hem de gerilme oranı ablasyondan hemen sonra arttı; bu desen akut termal koagulasyon ve erken doku reaksiyonuyla tutarlıdır. İkinci olarak, takibe göre sertlik azaldı; yanıt verenler, cevap vermeyenlere göre daha fazla geç bir azalma gösterdi; bu da hacimsel sonuçlar ve VRR'de gözlemlenen ayrımı yansıttı. Ayrıca, elastografideki erken ablasyon sonrası değişiklikler 12 aylık VRR ile istatistiksel olarak anlamlı ilişkiler gösterdi ve başlangıç nodülü ile prosedürel kovaryatlar için ayarlamadan sonra bağımsız olarak ilişkili kaldı. Bu sonuçlar birlikte, elastografinin RFA tedavi yanıtıyla ilişkili boylamasına sertlik değişikliklerini yakaladığı ve erken sertlik değişimlerinin sadece temel boyut, bileşim veya enerji teslimatıyla tam olarak açıklanmayan prognostik bilgiler taşıdığı^{hipotezini destekler (12,13,14,15,16}).

Gözlemlenen yörüngeler, daha önce tanımlanan ablasyon sonrası doku değişiklikleriyle tutarlıdır ve ablasyon sonrası görüntüleme için klinik olarak faydalı bir^{anlatı sunar} 12,13,14. Anlık sertlik artışı muhtemelen ablasyon bölgesindeki koagülatif nekrozu, ödem ve erken inflamatuar değişimi yansıtır; bunların hepsi deformasyona karşı direnci artırır ve dalga yayılımını^{değiştirir 15,16}. Zamanla, sertliğin azalması, nekrotik dokunun ilerleyici rezorpsiyonu, ablasyon bölgesinin organizasyonu ve nihayetinde küçülme ve semptom iyileşmesine yol açan yeniden şekillendirme ile^tutarlıdır 15,17,18,19. Yanıt verenlerin sertlikte daha büyük geç bir azalma göstermesi, başarılı ablasyonun sadece akut bir olay değil, aynı zamanda kalıcı bir yeniden şekillendirme süreci olduğunu ve eksik tedavi veya kalıcı canlı doku gibi kütleşmiş yumuşama yörüngesi^{olarak ifade edilebileceğini göstermektedir 20}. Bu bakış açısı, erken hacim değerlendirmesinde yaygın bir sınırlamayı uzlaştırmaya yardımcı olur. RFA'dan hemen sonra, hacmi başlangıç noktasına yakın kalabilir veya ödem, kanama veya tepkisel değişim nedeniyle geçici olarak dalgalanabilir; bu da erken hacim alanını ablasyon bölgesinin yeterli olup olmadığına dair eksik bir gösterge yapar. Elastografi ise, boyut tabanlı metriklerin en az ayırt edici olduğu bir dönemde ablasyonun birincil fiziksel sonucuna yanıt^{verir 21}. Karma etki modellerinde nicele edilen geç sertlik yörüngelerindeki ayrışma, sertliğin doku evrimindeki anlamlı farklılıkları ve kalıcı hacim azalmasıyla uyumlu olduğu fikrini daha da destekler.

Bilimsel ilerleme açısından bu çalışma, elastografiyi ağırlıklı olarak tanısal bir rolden terapötik izleme paradigmasına kaydırarak katkıda bulunmaktadır. İyi huylu tiroid nodülü bakımında, alan giderek görüntü odaklı ablasyonu benimsedi, ancak takip stratejileri hâlâ 6 ila 12 aylık VRR gibi gecikmeli hacimsel sonuçlara büyük ölçüde bağlıdır. Tedavi etkisinin objektif erken bir okunmasını sağlayan bir biyobelirteç, erken post-prosedür döneminde ek görüntüleme bilgisi sağlayabilir ve riske uyarlanmış takip stratejileri üzerine daha fazla araştırmayı destekleyebilir^22,23. Benzer elastografi tabanlı yaklaşımlar diğer termal ablasyon ayarlarında da^{araştırılmıştır 24}. Sertlik haritalaması caziptir çünkü invaziv değildir, rutin ultrason iş akışlarına entegre edilebilir ve kontrast madde veya radyasyon^{olmadan tekrarlanabilir 25}. İş akışı açısından bakıldığında, elastografi standart toplama protokolleri kullanıldığında muayene süresinin önemli ölçüde uzatılmadığı için rutin ablasyon sonrası ultrason muayenelerine dahil edilebilir. Ancak, daha geniş bir uygulama, farklı ultrason sistemleri arasında platformlar arası değişkenlik, operatör deneyimi ve satın alma parametrelerinin uyumlaştırılmasına dikkat gerektirecektir. Bu değişkenlik kaynağını azaltmak için mevcut çalışmada, tüm elastografi ölçümleri takip boyunca aynı ultrason platformu ve yazılım ortamı kullanılarak alınmıştır. Klinik kullanılabilirlik, mutlak sertlik değerlerinden çok, stabil edinim koşullarında elde edilen tutarlı uzunlamasına değişim desenlerine bağlı olabilir. Buna göre, standardlaştırılmış operatör eğitimi, önceden tanımlanmış kalite kontrol kuralları ve protokol uyumlaştırması, elastografinin rutin ablasyon sonrası gözetim yollarına daha geniş şekilde entegre edilmesinden önce gereklidir. Mevcut sonuçlar, standartlaştırılmış elastografi alım protokolünün, klinik araştırma uygulamaları için uygun daha tutarlı uzunlamasına sertlik desenleri elde etmeye yardımcı olabileceğini göstermektedir. Önemli olarak, mevcut yaklaşım temel düğüm içi değerleri iç kontroller olarak ele alıyor ve böylece bireyler arasında mutlak sertlikten daha sağlam olabilecek değişim metriklerini vurguluyor. Ek olarak, mevcut elastografi protokolünün öncelikle tedavi edilen düğümün katı bileşenindeki sertlik ölçümlerine odaklandığı, perinotüler dokunun ise sistematik olarak değerlendirilmediğidir. Bu, çevresel tedavi bölgesi, inflamatuar yanıt, termal difüzyon, evrimsel fibroz, kalıntı canlı doku ve ablasyon sonrası erken doku yeniden şekillendirme ile ilgili biyolojik olarak anlamlı bilgiler içerebileceği için potansiyel olarak önemli bir sınırlamadır. Gelişmekte olan görüntüleme literatürleri, tedavi-yanıt değerlendirmesinde lezyon periferisi ve mikroçevresel özelliklerin tanısal ve biyolojik önemini giderek vurgulamaktadır. Buna göre, birleşik intranodüler ve perinodüler sertlik haritalamasını içeren gelecekteki çalışmalar, ablasyon sonrası doku evriminin daha kapsamlı bir biyomekanik karakterizasyonunu sağlayabilir ve tiroid RFA sonrası erken yanıt değerlendirmesini daha da iyileştirebilir.

Uygulamada ise elastografi alımı ve ablasyon sonrası değerlendirme sırasında birkaç teknik tuzak göz önünde bulundurulmalıdır. Aşırı dönüştürücü sıkıştırması, yutma hareketi, dengesiz nefes askımı, heterojen kistik dejenerasyon ve eksik renk doldurulması, ölçüm kararsızlığına yol açabilir ve tekrarlanabilirliği azaltabilir. Hemen ablasyon sonrası değerlendirme ödem, geçici kanama veya tepkisel inflamatuar değişim tarafından da etkilenebilir. Stabil prob konumlandırmasını sağlamak, harici sıkıştırmayı en aza indirmek, önceden tanımlanmış ilgi alanı yerleştirme kuralları kullanmak ve kare-kare dalgalanma veya sinyal boşlukları belirgin olduğunda ölçümleri yeniden almak, satın alma güvenilirliğini artırmak için önemli sorun giderme stratejileridir.

Tekrarlanabilir uzunlamasına elastografi değerlendirmesi için özellikle birkaç prosedürel değişken önemlidir. Bunlar arasında tutarlı dönüştürücü basıncı, stabil boyun pozisyonu, standartlaştırılmış alım zamanlaması, yoğun kalsifikasyon veya kistik bölgelerden kaçınma ve seri muayenelerde benzer ilgi alanı derinliğinin korunması yer alır. Tekrarlanabilirlik ayrıca, aynı elastografi ön ayarlarını korumaya ve protokole özgü eğitim ile önceden tanımlanmış kalite kontrol kriterleriyle operatörler arası varyasyonun en aza indirilmesine de bağlı olabilir.

Bu bulgulardan birkaç özel araştırma uygulaması ortaya çıkmıştır. İlk olarak, elastografi, erken biyomekanik yanıt daha yakın gözetim, erken yardımcı görüntüleme veya ek ablasyon değerlendirmesinden fayda görebilecek sonraki yanıt yörüngelerine göre segmentlere ayrılmaya yardımcı olabilir. Buna göre, tek bir protokol veya platformdan türetilen sertlik eşikleri, daha geniş çok merkezli standartlaştırma sağlanana kadar temkinli yorumlanmalıdır. İkinci olarak, sertlik yörüngeleri, ablasyon tekniği, elektrot stratejisi veya yardımcı prosedürel yöntemlerin klinik denemelerinde ara son nokta noktası olarak hizmet verebilir ve yaklaşımlar arasındaki anlamlı farklılıkların tespit edilmesi için gereken süreyi potansiyel olarak azaltabilir. Üçüncü olarak, elastografi, hacim azalmasının geciktiği ancak semptomların değiştiği veya hacim azalmasının gerçekleştiği ancak kalıntı sertliğin eksik yeniden şekillendirilmeyi gösterdiği belirsiz vakaları yorumlamaya yardımcı olabilir. Dördüncü olarak, elastografinin öngörücü modellere dahil edilmesi, erken değişim metriklerini taban hacmi, bileşimi ve verilen enerji gibi belirlenmiş belirleyicilerle birleştirerek bireysel tahmini geliştirebilir. Bu çalışmadaki çok değişkenli sonuçlar, erken deformasyon oranı değişimi ve SWE değişimi, geleneksel kovaryatların ötesinde bağımsız bilgi sağladığından, böyle bir entegrasyonun uygulanabilirliğini desteklemektedir. Bu bulgular, elastografi metriklerinin gelecekteki öngörücü veya risk tabakalaştırma modellerine dahil edilmesinin olası uygulanabilirliğini öne sürmektedir.

Bu hipotezi incelemek için başka yaklaşımlar da vardır ve bunlar dikkate alınmayı hak eder. Perfüzyon tabanlı görüntüleme, kontrastlı ultrason ve vasküler değerlendirme dahil olmak üzere, kalıntı canlı dokuyu tespit edebilir ve etkili tedavi edilen^{fraksiyon 26'yı} tahmin ederek uzun vadeli yanıtı tahmin edebilir. Başlangıç ablasyon oranı ve erken ablasyon bölgesi hacmi gibi morfolojik metrikler de uzun vadeli küçülme ve yeniden tedavi riski^27,28 tahmininde kullanılmıştır. Kesitsel görüntüleme, seçilmiş vakalarda ablasyon bölgelerini ve komplikasyonları daha da karakterize edebilir. Hasta tarafından bildirilen sonuçlar, semptomların rahatlaması ve kozmetik iyileşme, klinik faydanın daha doğrudan ölçütleri sağlayabilir ve görüntüleme biyobelirteçleriyle birlikte dahil edilmelidir. Bu bağlamda, elastografi dışlayıcı değil, tamamlayıcı olarak görülmelidir. Geleceğin güçlü bir yönü, elastografinin aynı kohort içindeki perfüzyon tabanlı yöntemler ve morfolojik vekilatlarla baş-başa karşılaştırılması, uyumlu takip takvim takvimleri ve standartlaştırılmış sonuç tanımları kullanılarak yapılmasıdır. Mevcut çalışma erken elastografi değişikliği ile sonraki VRR arasında önemli ilişkiler gösterse de, mevcut kohort, doğrulanmış hassasiyet ve özgüllük tahminleriyle klinik olarak uygulanabilir kesim değerlerinin türetilmesi için özel olarak tasarlanmamış veya güçlendirilmemiştir. Bu nedenle, önceden tanımlanmış sonuç odaklı eşik analizleriyle prospektif çok merkezli çalışmalar gelecekteki klinik çeviri için önemli olacaktır. Son olarak, alan erken elastografi rehberli yönetim kararlarının standart takip stratejileriyle test edildiği ve VRR, semptom ve kozmetik iyileşme ile yeniden tedavi oranlarının yer aldığı prospektif çalışmalardan fayda sağlayacaktır.

Bu çalışmanın sınırlamaları, bulgular yorumlanırken ve daha fazla çalışma planlanırken göz önünde bulundurulmalıdır. Birincisi, elastografi alıcı basıncı, derinlik, ilgi alanı yerleşimi ve cihaz özelindeki yeniden yapılandırma gibi alım koşullarına doğal olarak duyarlıdır ve bu faktörler protokollere rağmen ölçüm değişkenliği yaratabilir. Diffüz tiroid sertliği anormalliklerinden kaynaklanabilecek karışıklığı azaltmak için, klinik olarak anlamlı diffuz tiroid hastalığı ve diffüz heterojen parenximal tutulumu olan hastalar kayıt sırasında hariç tutuldu. Resmi gözlemciler arası tekrarlanabilirlik analizi bu çalışmada yapılmadı, ancak ölçüm tutarlılığını artırmak için standartlaştırılmış buluşma protokolleri ve operatör eğitim prosedürleri uygulandı. İkinci olarak, takip programı önemli dönüm noktalarını yakalarken, ablasyon sonrası hemen dönemin ötesinde çok erken evrimi tam olarak tanımlayamayabilir; bu dönemde ödem ve tepki değişimi sertliği etkileyebilir ve akut tedavi etkisinin geçici prosedür sonrası fizyolojiden ayrılmasını zorlaştırabilir. Üçüncü olarak, VRR eşiğine dayalı yanıt sınıflandırması yaygın olarak kullanılsa da, klinik başarının tüm boyutlarını kapsamaz; çünkü semptom iyileşmesi, kozmetik sonuçlar ve uzun vadeli yeniden büyüme VRR'yi tam olarak takip edemeyebilir. Ayrıca, mevcut takip süresi 12 ay ile sınırlıydı; tedavi edilen tiroid nodülleri daha uzun gözlem süreleri boyunca yeniden şekillendirilmeye, küçülmeye veya gecikmeli yeniden büyüme göstermeye devam edebilir. Mevcut takip aralığında tekrar ablasyon veya cerrahi gerektiren açık yeniden büyüme gözlemlenmemiş olsa da, uzun süreli takiple sonraki çalışmalarda klinik olarak ilgili ek sonuç ölçütleri olarak yeniden büyüme desenleri, yeniden tedavi oranları ve tekrar ablasyon gereksinimleri dahil edilmelidir. Dördüncü olarak, çok değişkenli modeller ana temel ve prosedürel kovaryantlara göre ayarlansa da, marj tamlığı, elektrot konumlandırma dinamikleri ve operatör deneyimi gibi ölçülmemiş teknik nüanslar da dahil olmak üzere kalıntı karıştırma mümkün olabilir; bu da hem erken sertlik değişimini hem de uzun vadeli yanıtı etkileyebilir. Ayrıca, tüm işlemler deneyimli tiroid RFA operatörleri tarafından tek bir merkezde gerçekleştirildiği için, daha düşük hacimli ayarlara dış genellenebilirlik daha fazla değerlendirme gerektirir. Beşinci olarak, çalışma aynı protokol içinde perfüzyon tabanlı görüntüleme veya resmi ablasyon bölgesi canlılık metrikleri gibi alternatif erken yanıt araçlarıyla doğrudan karşılaştırmalar içermemiştir; bu nedenle elastografinin bu yöntemlere göre artan değeri burada tam olarak belirlenemez. Çalışma gözlemsel ve görüntülemeye dayalı olduğundan, tespit edilen ilişkiler, elastografi değişiklikleri ile altta yatan doku biyolojisi arasında doğrudan mekanistik nedenselin kanıtı olarak yorumlanmamalıdır. Gelecekteki çalışmalar, başlangıç elastografisinin bağımsız öngörücü performansını, hemen ablasyon sonrası sertlik ölçümlerini ve 1 aylık takip elastografisini bireysel olarak ayrıca başlangıç ile hemen sonrakı RFA değerleri arasındaki göreceli yüzde değişimini daha da değerlendirebilir. Bu analizler, mutlak sertlik ölçümlerinin veya dinamik sertlik-değişim metriklerinin tiroid RFA sonrası uzun vadeli hacimsel yanıt değerlendirmesinde daha fazla prognostik fayda sağlayıp sağlamadığını netleştirmeye yardımcı olabilir.

Elastografiye dayalı değerlendirme, tiroid nodülü radyofrekans ablasyonu sonrası uzunlamasına değerlendirme için uygulanabilir ve protokol standartlaştırılmış bir yaklaşım sunar. Erken ablasyon sonrası sertlik değişiklikleri, 12 aylık hacimsel yanıtla bağımsız olarak ilişkilendirildi ve önemli hacim azalması ortaya çıkmadan önce klinik olarak faydalı bilgiler sağlayabilir. Bu bulgular, standardlaştırılmış elastografi protokollerinin, tiroid RFA sonrası ablasyon yanıt değerlendirmesi ve uzunlamasına takip için tamamlayıcı görüntüleme biyobelirteçleri olarak potansiyel rolünü desteklemektedir.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
3M Tegaderm Film Dressing	Tegaderm	https://www.3m.com/3M/en_US/p/c/medical/bandages-dressings/film/i/health-care/medical/	Yapışkanlı pansuman; Prosedürün ardından yara kapatma.
Tek kullanımlık şırınga	Becton Dickinson	BD 309628	Hidrodiseksiyon ve lokal anestezik uygulaması
RFA için topraklama pedleri	3M Healthcare	Model 9547	RF ile uyumlu tek kullanımlık dönüş elektrotları.
Yüksek frekanslı doğrusal dizi transdüseri (5–14 MHz)	SuperSonic Imagine	SL15-4 doğrusal prob	Tiroid ultrason ve elastografi alımı
Yüksek frekanslı doğrusal dizi ultrason transdüseri (7–15 MHz)	Mindray	L11-3U	Tiroid görüntüleme ve elastografi için optimize edilmiş doğrusal prob.
IntelliVue	Philips Healthcare	MX450	Hasta izleme sistemi; RFA sırasında ECG, SpO2, noninvaziv BP monitörü.
IntelliVue	Philips Healthcare	MP50	Hayati belirtiler monitörü; Sürekli peri-prosedürel izleme
Lidokainh hidroklorür enjeksiyonu	Hospira Inc.	NDC 0409-4276-17	Ablasyon öncesi lokal anestezi
lme4 paketi	CRAN	RRID:SCR_015654	R'de doğrusal karışık etki modellemesi.
lmerTest paketi	CRAN	RRID:SCR_015656	R'de karışık model testleri ve p-değerleri.
Tozsuz Mikroflex Eldivenler	Ansell Healthcare		Prosedür ekibi için aseptik bariyer.
Steril olmayan ultrason jeli	EcoGel		Temel ve takip görüntüleme için bağlantı ortamı.
Resim Arşivleme ve İletişim Sistemi (PACS)	GE Healthcare	Centricity PACS	Kurumsal düzeyde görüntü depolama ve alma sistemi.
Povidon-iyot 10%	Betadine		Prosedür öncesi antiseptik.
Precision İş İstasyonu	Dell	T5820	Görüntü inceleme ve veri analizi için.
PrecisionGlide 22G–27G	BD (Becton Dickinson)	https://www.bd.com/en-us/products-and-solutions/products	Lokal anestezi/hidrodiseksiyon için iğne seti.
Hazır Tuzlu Su Torbası 500 mL (0,9% NaCl)	Baxter Healthcare		Hidrodiseksiyon ve yıkama için sıvı.
R istatistiksel hesaplama yazılımı	R Foundation	RRID:SCR_001905	İstatistiksel analiz ortamı.
RFA perkütan soğutmalı elektrodu	STARmed Co., Ltd.	Star RF Electrode 18-10s10F	Tiroid ablasyon için aktif RFA elektrodu (TaeWoong Medical USA)
RStudio entegre geliştirme ortamı	Posit (formerly RStudio)	RRID:SCR_000432	R istatistiksel analizleri için IDE.
Kesme dalga elastografi yazılım modülü	Mindray	SWE Modülü (RESONA Serisi)	US sistemi içinde kPa cinsinden nicel sertlik eşlemesi.
Steril döşeme kiti	Medline Industries	DYNJP2500	Tiroid RFA prosedürü için steril hazırlık
Steril gazlı bez ve süpürgelik	Covidien	Steril Sünger Kiti	Deri hazırlığı ve hemostazi için kullanılır.
Steril normal salin	Baxter Healthcare	2B1324X	Tiroid RFA sırasında hidrodiseksiyon
Steril prosedür döşemeleri (Mavi Drap Paketi)	Medline Industries		Steril perkütan RFA kurulumu için standart döşeme.
Steril ultrason jeli	Aquasonic 100	İletken Jel 100 mL	US rehberliği için steril bağlantı ortamı.
Steril ultrason prob kapağı	Parker Laboratories	Model 1001	Prosedür içi görüntüleme için steril kapak.
Gerinme elastografi yazılım modülü	Mindray	SE Modülü (RESONA Serisi)	Entegre kalite göstergesi ile gerinme oranı hesaplaması.
Şırıngalar (5/10/20 mL)	BD (Becton Dickinson)	Monoject Şırıngalar	Anestezik ve hidrodiseksiyon uygulaması için.
Üç yollu stopkok	BD (Becton Dickinson)	Model 305129	Kontrollü sıvı yönetimi için stopkok ve hortum.
Tiroid RF Elektrodu	STARmed Co., Ltd.	https://en.starmed4u.com/	İçten soğutmalı RF elektrodu; Tiroid nodüllerinin radyofrekans ablasyonu
Ultrason bağlantı jeli	Parker Laboratories	Aquasonic 100	Ultrason ve elastografi alımı
Elastografi kapasitesine sahip ultrason görüntüleme sistemi	SuperSonic Imagine	Aixplorer	B-mod ultrason, Doppler görüntüleme, SWE ve gerinme elastografi için kullanılır
VIVA Combo RF Jeneratörü	STARmed Co., Ltd.		Perkütan tiroid ablasyon için RF jeneratörü (TaeWoong Medical USA)
VIVA RF Jeneratörü	STARmed Co., Ltd.		Ultrason rehberliğinde tiroid radyofrekans ablasyonu
Xylocaine 1% 10 mL	AstraZeneca		Prosedürel analjezi için lokal anestezik (lidokain).