Hemşire Liderliğinde Gastrointestinal Tolerabiliteye Uyarlanmış Kalça Kırığı Sonrası Osteoporoz Bakımı: 24 Aylık Uygulama Sonuçları

Özet

Bu çalışma, kalça kırığı sonrası hemşire liderliğindeki gastrointestinal toleransla uyumlu bir osteoporoz bakım yolunu değerlendirmektedir. Bu yol; tedavi sürekliliğini, uyumunu ve sonuçların kaydedilmesini 24 ay boyunca iyileştirmek için risk sınıflandırması, rejim seçimi, yapılandırılmış takip ve tetikleyici tabanlı optimizasyon kullanmaktadır.

Özet

Yaşlı yetişkinler, kalça kırığı sonrası gelişebilecek diğer fragilite kırıkları açısından yüksek risk altındadır; ancak taburculuk sonrası anti-osteoporoz tedavisi sıklıkla gecikmekte, kesintiye uğramakta veya tamamen bırakılmaktadır. Bu tek merkezli, randomize olmayan boylamsal uygulama çalışması, kalça kırığının cerrahi tedavisi sonrası yaşlı yetişkinlere yönelik hemşire liderliğinde yürütülen, gastrointestinal (GI) tolerans uyarlamalı bir osteoporoz bakım yolunu değerlendirmiştir. Hemşire liderliğindeki yol grubunda 73 ve standart bakım grubunda 74 olmak üzere toplam 147 katılımcı çalışmaya dahil edilmiştir. Müdahale; taburculuk anında GI tolerans risk stratifikasyonu, güvenlik doğrulaması, toleransa uyarlanmış rejim seçimi, standardize hasta eğitimi, 1. haftada ve 1, 3, 6, 12, 18 ve 24. aylarda yapılandırılmış takip ve tedavi yeniden değerlendirmesi için önceden tanımlanmış kriterleri içermiştir. Sonuçlar arasında uygulama sadakati, zamanında tedavi başlangıcı, kapsanan günlerin oranı (PDC) ile ölçülen ilaç uyumu, tedaviye devamlılık, kemik mineral yoğunluğundaki (BMD) değişiklikler, GI advers olaylar ve onaylanmış ilk sonraki fragilite kırığı yer almıştır. Standart bakımla karşılaştırıldığında, hemşire liderliğindeki yol; GI risk stratifikasyonu, eğitim kontrol listesinin tamamlanması, güvenlik laboratuvar incelemesi, zamanında tedavi başlangıcı, takip tamamlanması ve çift enerjili X-ışını absorbsiyometrisi (DXA) değerlendirmesi oranlarında daha yüksek başarı sağlamıştır. Ortalama PDC ve PDC ≥0,80 değerine ulaşan katılımcı oranı, 24 aylık takip boyunca müdahale grubunda tutarlı bir şekilde daha yüksek bulunmuştur. Lomber omurga ve toplam kalça BMD'si yol grubunda daha belirgin iyileşmeler gösterirken, femoral boyun BMD değişiklikleri daha düşük kalmıştır. Sonraki fragilite kırıkları için yapılan olay süresi analizleri müdahale grubu lehine sonuçlanmış olsa da, sınırlı olay sayısı ve randomize olmayan çalışma tasarımı nedeniyle bu sonuçlar ihtiyatla yorumlanmalıdır. Bu bulgular, hemşire liderliğinde yürütülen GI tolerans uyarlamalı bir osteoporoz bakım yolunun uygulanabilir olduğunu ve kalça kırığı sonrası tedavi sürekliliğini artırabileceğini göstermektedir. BMD ve tekrar kırık sonuçları üzerindeki etkilerini doğrulamak için daha geniş kapsamlı, çok merkezli randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.

Giriş

Yaşlı yetişkinlerde kalça kırıkları; fonksiyonel gerileme, engellilik, kurumsallaşma ve artan mortalite ile ilişkili olduklarından önemli bir halk sağlığı sorununu temsil etmektedir¹. İlk kalça kırığının ardından, özellikle kırık sonrası erken dönemde sonraki bir fragilite kırığı riski oldukça yüksektir ve bu durum, sekonder kırık önlemeyi uzun süreli iyileşmenin temel bir bileşeni haline getirir². Mevcut klinik kılavuzlar, kırık sonrası yönetime anti-osteoporoz farmakoterapisinin dahil edilmesini önermektedir; ancak tedavi başlangıcı ve uzun süreli devamlılık, hastaneden taburcu olduktan sonra tutarsız seyretmektedir³. Bu uygulama boşluğu, akut cerrahi bakımdan sürdürülebilir kırık önleme yönetimine geçişi kısıtlamaktadır.

Anti-osteoporoz tedavisinin etkinliği, zaman içinde yeterli ilaç maruziyetinin sürdürülmesine bağlıdır. Kemik mineral yoğunluğundaki (KMY) iyileşmeler ve kırık riskindeki azalmalar, genellikle sadece tedaviye başlamaktan ziyade, sürekli tedavi uyumuna ve sürekliliğine gereksinim duyar⁴. Osteoporoz yönetiminde düşük tedavi uyumu yaygındır ve terapötik etkinliğin azalmasıyla ilişkilidir⁵. Gerçek dünya çalışmalarında, yaygın olarak kabul edilen uyum eşiklerinin altındaki ilaç kapsamının, sonraki kırık riskinde artışla bağlantılı olduğu gösterilmiştir⁶. Sonuç olarak uyum, yalnızca temel bir bakım süreci göstergesi değil, aynı zamanda iskeletsel sonuçların ara bir belirleyicisi olarak hizmet eder⁷. Özellikle kalça kırığı sonrası uzun süreli uyumu sürdürmek zordur; çünkü iyileşme süreci sıklıkla kırılganlık, çoklu ilaç kullanımı, bakıcıya bağımlılık, sınırlı mobilite ve taburculuk sonrası parçalı takip nedeniyle karmaşık bir hal almaktadır⁸.

Gastrointestinal (Gİ) intolerans, sürdürülebilir anti-osteoporoz tedavisinin önündeki önemli bir engel teşkil etmektedir. Oral bisfosfonatlar belirli uygulama koşulları gerektirir ve gastroözofageal reflü semptomları, disfaji, postural kısıtlamalar, konstipasyon veya üst Gİ hastalığı öyküsü olan yaşlı yetişkinler tarafından kötü tolere edilebilir⁹. Gİ semptomlar; dozların atlanmasına, denetimsiz tedavi kesintilerine veya tedavinin kalıcı olarak sonlandırılmasına yol açabilir¹⁰. Takibin tutarsız olduğu veya ilaç yenileme bilgilerinin hastane ve toplum eczanesi sistemleri arasında dağınık olduğu durumlarda bu sorunlar fark edilmeyebilir. Taburculuk öncesinde Gİ riskini belirleyen ve intolerans sinyallerini tedavinin zamanında yeniden değerlendirilmesine bağlayan yapılandırılmış bir bakım yolu, tedavideki önlenebilir kesintilerin azaltılmasına yardımcı olabilir.

Hemşire liderliğindeki kır liaison servislerinin ve kır sonrası bakım modellerinin, fragilite kırları sonrası osteoporoz değerlendirmesini, hasta eğitimini, tedavi başlangıcını ve bakım koordinasyonunu iyileştirdiği gösterilmiştir¹¹. Hemşireler; yapılandırılmış eğitim sunmak, semptomları izlemek, bakım verenlerle iletişim kurmak, ilaç yenilemelerini takip etmek ve tedaviyle ilgili engeller ortaya çıktığında hekim veya eczacı yeniden değerlendirmelerini koordine etmek için uygun konumdadırlar¹². Ancak, birçok kır sonrası bakım modeli tanıya ve tedavi başlangıcına vurgu yapsa da, nispeten az sayıda model GI toleransı, rejim seçimi ve boylamsal takibin yapılandırılmış bir bileşeni olarak dahil etmektedir¹³. GI risk sınıflandırmasının sürekli uyum izlemi ile entegre edilmesi, özellikle uzun süreli anti-osteoporoz tedavisi gerektiren ancak karmaşık oral tedavi rejimlerini tolere etmekte zorlanabilen, kalça kırlarından iyileşme sürecindeki yaşlı yetişkinler için oldukça değerli olabilir.

Buna bağlı olarak, bu çalışma, kalça kırığının cerrahi tedavisi sonrası yaşlı yetişkinler için hemşire liderliğinde yürütülen ve Gİ toleransına göre uyarlanmış bir anti-osteoporoz bakım yolunu değerlendirmiştir. Bakım yolu; taburculuk zamanındaki Gİ risk değerlendirmesini, güvenlik doğrulamasını, toleransa göre uyarlanmış tedavi seçimini, standartlaştırılmış hasta eğitimini, yapılandırılmış boylamsal takibi ve tedavi optimizasyonu için önceden tanımlanmış kriterleri içermiştir. Çalışmada; uygulama sadakati, ilaç uyumu ve sürekliliği, kemik mineral yoğunluğundaki değişiklikler, Gİ advers olaylar ve 24 ay boyunca ilk sonraki frajilite kırığının meydana gelme durumu değerlendirilmiştir. Tedavi tahsisi randomizasyon yerine bakım yolunun uygulanmasına dayandığı için, sonraki kırık sonuçlarının analizleri kanıtlayıcı olmaktan ziyade keşifsel ve hipotez oluşturucu olarak değerlendirilmiştir.

Protokol

Çalışma, Sichuan Üniversitesi, Batı Çin Hastanesi Ziyang Şubesi, Ziyang Merkez Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (Onay Kimliği: 2026(115)). Kayıt öncesinde tüm katılımcılardan veya yasal olarak yetkilendirilmiş temsilcilerinden yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır. Tüm prosedürler, Helsinki Deklarasyonu'na ve insan katılımcıların yer aldığı klinik araştırmalar için kurumsal kılavuzlara uygun olarak yürütülmüştür.

Çalışma tasarımı ve ortamı

Bu tek merkezli, randomize edilmemiş, paralel gruplu kontrollü uygulama çalışması, kalça kırığı cerrahi tedavisi sonrası yaşlı yetişkinler için hemşire liderliğindeki gastrointestinal (Gİ) tolerans uyarlamalı anti-osteoporoz bakım yolunu değerlendirmiştir. Çalışma, Ocak 2021 ile Aralık 2024 tarihleri arasında Sichuan Üniversitesi, Batı Çin Hastanesi Ziyang Şubesi, Ziyang Merkez Hastanesi'nde yürütülmüştür. Katılımcılar hastaneden taburcu olduktan sonra 24 ay boyunca takip edilmiştir. Çalışma, Epidemiyolojide Gözlemsel Çalışmaların Raporlanmasının Güçlendirilmesi (STROBE) kılavuzlarına¹⁴ uygun olarak raporlanmıştır. Katılımcı taraması, grup tahsisi, takip programı ve analiz seti oluşturma süreci Şekil 1'de özetlenmiştir. Önceden belirlenmiş sonuç tanımları ve 24 aylık değerlendirme programı Ek Tablo 1'de özetlenmiştir.

Katılımcılar, randomize edilmek yerine hemşire liderliğindeki yolun uygulanmasına göre tahsis edildi. Yol uygulaması öncesinde hastaneye yatırılan hastalar (Ocak 2021–Aralık 2022) standart bakım alırken, uygulama sonrası yatırılanlar (Ocak 2023–Aralık 2024) hemşire liderliğindeki yol kullanılarak yönetildi. Zamansal yanlılığı en aza indirmek için her iki gruba da özdeş uygunluk kriterleri, takip programları, sonuç tanımları, DXA değerlendirme pencereleri, uyum hesaplamaları ve yeniden kırık karar prosedürleri uygulandı. Takvim dönemi, düzeltilmiş ve duyarlılık analizlerine dahil edildi.

Katılımcılar

Düşük enerjili femoral boyun veya intertrokanterik kalça kırığı ile başvuran ≥65 yaşındaki ardışık yatan hastalar, uygunluk açısından taranmıştır. Düşük enerjili kırıklar, ayakta durma yüksekliğinden veya daha düşükten düşme sonucu oluşan kırıklar olarak tanımlanmıştır.

Katılımcıların uygunluğu için ≥65 yaşlarında olmaları, düşük enerjili femur boynu veya intertrokanterik kırık nedeniyle cerrahi tedavi görmüş olmaları, hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalmaları, renal fonksiyon, düzeltilmiş kalsiyum ve vitamin D durum değerlendirmesinin ardından anti-osteoporoz tedavisi için uygun görülmeleri, eksiksiz başlangıç klinik ve ilaç verilerine sahip olmaları, takibe doğrudan veya bir bakıcı aracılığıyla katılabilmeleri ve yazılı bilgilendirilmiş onam vermeleri şartı aranmıştır.

Yüksek enerjili travma geçiren, maligniteye veya osteoporoz dışındaki metabolik kemik hastalıklarına ikincil patolojik kırıkları olan, beklenen sağkalım süresi <6 ay olan, ciddi böbrek yetmezliği (tahmini glomerüler filtrasyon hızı <30 mL/min/1.73 m²) bulunan, düzeltilmemiş hipokalsemisi olan, aktif üst GİS kanaması olan, şiddetli özofageal striktürü olan, acil tedavi gerektiren stabil olmayan gastrointestinal hastalığı olan, önceki yıl boyunca >3 ay süreyle anti-osteoporoz tedavisi görmüş olan, güvenilir takibi veya bakıcı desteği bulunmayan ya da katılımı reddeden katılımcılar çalışma dışı bırakılmıştır.

Temel değerlendirme

Bazal değerlendirmeler, indeks hastaneye yatış sırasında, tercihen taburculuktan önceki 48 saat içinde tamamlanmıştır. Demografik ve klinik değişkenler arasında yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, kırık tipi, cerrahi prosedür, yatıştan cerrahiye kadar geçen süre, hastanede kalış süresi, sigara kullanımı, alkol tüketimi, önceki frajilite kırığı, komorbiditeler, ilaç geçmişi, bakım veren mevcudiyeti ve bazal Gİ risk faktörleri yer almıştır. Komorbidite yükü Charlson Komorbidite İndeksi kullanılarak değerlendirilmiş ve kırılganlık Klinik Kırılganlık Ölçeği ile ölçülmüştür.

Temel laboratuvar incelemeleri; mevcut olduğunda serum kalsiyum, albümin, düzeltilmiş kalsiyum, fosfat, kreatinin, tahmini glomerüler filtrasyon hızı, alkali fosfataz, 25-hidroksivitamini D ve paratiroid hormonu içeriyordu. İlaç gözden geçirmesi; steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar, antiplatelet ajanlar, antikoagülanlar, proton pompası inhibitörleri, glukokortikoidler, sedatifler ve daha önce kullanılan anti-osteoporoz ilaçlarına odaklanmıştır.

Kemik mineral yoğunluğu (KMY), mümkün olduğunda taburculuk öncesinde çift enerji X-ışını absortiometrisi (DXA) kullanılarak değerlendirildi. Taburculuk öncesi DXA yapılamadığı durumlarda, tarama taburculuktan sonraki 4–6 hafta içinde tamamlandı ve baz değerlendirme olarak kabul edildi. Ölçümler lumbar omurga, femoral boyun ve toplam kalçadan alındı; kalça ölçümleri için tercihen karşı taraftaki kırık olmayan kalça seçildi.

Olağan bakım

Olağan bakım grubuna atanan katılımcılar, kurumsal uygulamaya uygun olarak rutin perioperatif yönetim, standart taburculuk danışmanlığı, hekim yönlendirmeli anti-osteoporoz tedavisi ve rutin ayaktan takip hizmetleri aldılar. Yapılandırılmış Gİ risk sınıflandırması, hemşire liderliğinde tedavi seçimi, proaktif reçete yenileme izlemi ve önceden tanımlanmış tedavi modifikasyon algoritmaları olağan bakıma dahil edilmemiştir.

Hemşire liderliğindeki GJ toleransına göre uyarlanmış yolak

Hemşire liderliğindeki yolak, taburcu edilmeden önce başlatılmış ve 24 aylık takip süreci boyunca devam etmiştir. Uzman bir osteoporoz hemşiresi; ortopedik cerrahlar, geriatristler veya endokrinologlar, eczacılar, rehabilitasyon personeli, DXA ve laboratuvar hizmetleri ile toplum sağlığı hizmeti sağlayıcıları arasındaki bakımı koordine etmiştir. Gastrointestinal (Gİ) risk değerlendirmesi, tedavi seçimi, takip ve rejim modifikasyonuna yönelik iş akışı Şekil 2'de gösterilmiştir.

Taburcu edilmeden önce, Gİ toleransı önceden tanımlanmış klinik kriterlere göre (Ek Tablo 2) düşük, orta veya yüksek risk olarak kategorize edildi. Risk sınıflandırmasına gastrointestinal geçmiş, yutma yeteneği, ilaç uygulamasından sonra dik durabilme yeteneği, eşlik eden ilaçlar ve mevcut Gİ semptomlar dahil edildi.

Tedavi seçimi; GI riski, renal fonksiyon, düzeltilmiş kalsiyum konsantrasyonu, 25-hidroksivitamini D durumu, kırık riski, hasta tercihi ve öngörülen takip uyumuna göre bireyselleştirilmiştir. Düşük GI riskine sahip hastalara, standart uygulama talimatları ile öncelikli olarak oral bisfosfonatlar reçete edilmiştir. Orta riskli hastalar, yalnızca uygulama gerekliliklerine güvenilir şekilde uyulabildiği durumlarda oral tedavi almış; aksi takdirde non-oral antiresorptif tedavi önerilmiştir. Yüksek GI riski olarak sınıflandırılan hastalar, tedavi güvenliğinin onaylanması ve hekim onayı sonrası öncelikli olarak intravenöz zoledronik asit veya subkutan denosumab almıştır. Kontrendike durumlar hariç, kalsiyum ve vitamin D takviyesi önerilmiştir.

Taburcu edilmeden önce uzman hemşire; ilaç uygulaması, dozaj programı, kalsiyum ve D vitamini takviyesi, uyarıcı semptomların tanınması, reçete yenileme prosedürleri, takip randevuları ve iletişim bilgilerini kapsayan standart bir eğitim kontrol listesini tamamladı. Oral bisfosfonatlar alan hastalara; ilacın aç karnına suyla uygulanması, dozdan sonra en az 30 dk boyunca dik pozisyonun korunması, gıdalardan ve kalsiyum takviyelerinden ayrı uygulanması ve gastrointestinal semptomların derhal bildirilmesi konularında ek eğitim verildi.

Tetikleyici tabanlı rejim optimizasyonu

Tedavi optimizasyonu, Şekil 2'de gösterilen karar algoritmasına göre yürütülmüştür. Gastrointestinal tetikleyiciler arasında yeni başlayan veya kötüleşen reflü, bulantı, kusma, epigastrik ağrı, abdominal ağrı, disfaji, konstipasyon, şüpheli Gİ kanama veya ilaç uyumunu engelleyen herhangi bir Gİ semptom yer almıştır. Uyum tetikleyicileri arasında kaçırılan reçete yenilemeleri; oral terapi için 30 günü aşan tedavi kesintileri; 30 günü aşan gecikmiş enjeksiyonlar veya infüzyonlar; erken PDC <0,80; hastanın bildirdiği tedavi bırakma veya bakıcının bildirdiği tedavi zorlukları yer almıştır.

Hafif semptomlar; ilaç uygulama tekniklerinin pekiştirilmesini, eşlik eden ilaçların eczacı tarafından gözden geçirilmesini, diyet ve konstipasyon yönetimini ve 7–14 gün içinde tekrarlanan değerlendirmeyi gerektirdi. Kalıcı semptomlar veya tekrarlayan uyumsuzluklar; tedavi eden hekim, eczacı ve uzman hemşirenin yer aldığı multidisipliner yeniden değerlendirmeyi gerektirdi. Yönetim; geçici tedavi kesintisini, uygun olduğunda gastroprotektif terapiyi, oral terapiden enjekte edilebilir terapiye geçişi, tedavi rejiminin basitleştirilmesini veya toplum hemşireliği desteği için sevkini içeriyordu. Şiddetli semptomlar, şüphelenilen Gİ kanaması, progresif disfaji, dehidrasyon veya hastaneye yatış; acil hekim değerlendirmesi ve tedavinin durdurulmasını veya modifikasyonunu gerektirdi.

Sonuçlar ve izlem

Birincil sonlanım noktası; ilaç kapsamının oranı (PDC), uyum hedefi başarımı ve tedavi sürekliliği kullanılarak değerlendirilen ilaç sürekliliğiydi. İkincil sonlanım noktaları; önceden belirlenmiş iskelet bölgelerindeki kemik mineral yoğunluğundaki (KMY) değişimler ve ilk onaylanmış sonraki kırılganlık kırığına kadar geçen süreyi içeriyordu. Güvenlilik sonlanım noktaları; gastrointestinal (Gİ) advers olaylar, tedaviyle ilişkili diğer advers olaylar, rejim değişikliği, geçici tedavi kesintisi, kalıcı tedavi sonlandırması, advers olayla ilişkili hastaneye yatış ve ölümü içeriyordu. Sonlanım tanımları ve 24 aylık değerlendirme takvimi Ek Tablo 1'de verilmiştir.

Her iki çalışma grubunda da taburculuktan sonraki 1. haftada ve 1, 3, 6, 12, 18 ve 24. aylarda takip değerlendirmeleri yapıldı. Her takipte; ilaç maruziyeti, reçete yenileme durumu, uyum engelleri, GİS semptomları, diğer advers olaylar, düşmeler, şüpheli refraktürler, hastaneye yatışlar, ölümler ve tedavi modifikasyonları kaydedildi. Mümkün olan her durumda, 12 ve 24. aylarda DXA incelemeleri tekrarlandı.

İlaç uyumu ve sürekliliği

İlaç uyumu, tanımlanmış bir gözlem süresi boyunca ilaç mevcudiyetini tahmin eden ilaç kapsamı gün oranı (PDC) kullanılarak değerlendirilmiştir¹⁵. Gözlem süresi, indeks kalça kırığı yatışını takip eden taburcu tarihinde başlamış ve 24. ayda, ölümde, çalışmadan çekilmede veya onaylanmış son takip tarihinde, hangisi önce gerçekleşmişse orada sona ermiştir. Zamana özgü PDC değerleri 1, 3, 6, 12, 18 ve 24. aylarda hesaplanmıştır. PDC, kapsam altındaki ilaç gün sayısının toplam uygun takip gün sayısına bölünmesiyle hesaplanmış ve 1,00 ile sınırlandırılmıştır. Osteoporoz araştırmalarında yaygın olarak kabul gören eşik değerlerle uyumlu olarak, PDC ≥0,80 değeri yeterli uyumu gösterdiği şeklinde kabul edilmiştir¹⁶. PDC, onaylanmış ilaç alımından ziyade ilaç mevcudiyetinin bir ölçüsü olarak yorumlanmıştır.

İlaç dağıtım ve yenileme verileri; hastane poliklinik eczane kayıtlarından, taburculuk reçetelerinden, elektronik tıbbi kayıtlardan, harici reçete belgelerinden, topluluk eczanesi makbuzlarından, takip sırasında sunulan veya fotoğraflanan ilaç paketlerinden ve yapılandırılmış hemşirelik kayıtlarından elde edilmiştir. Belgesel doğrulaması olmayan harici eczane kullanımı kaydedilmiş ancak birincil PDC analizinden hariç tutularak yalnızca genişletilmiş kaynak duyarlılık analizine dahil edilmiştir. Oral tedaviler için kapsanan günler, dağıtılan miktar ve reçete edilen doz aralığına göre hesaplanmıştır. Onaylanmış her denosumab enjeksiyonu 180 kapsanan güne katkıda bulunurken, onaylanmış her zoledronic acid infüzyonu 365 kapsanan güne katkıda bulunmuştur. Çakışan ilaç tedarikleri, mükerrer sayım yapılmaksızın ileriye taşınmıştır.

Tedavi sürekliliği, klinik olarak anlamlı bir tedavi boşluğu olmaksızın devam eden anti-osteoporoz tedavisi olarak tanımlanmıştır. Süreksizlik, oral tedavi için 60 günü aşan veya enjekte edilebilir ya da infüzyon tedavileri için planlanan uygulama tarihinden sonra 90 günü aşan bir kesinti olarak tanımlanmıştır. Her bir kesintiyle ilişkili tarih, süre, neden ve düzeltici işlem kaydedilmiştir. Kalıcı bırakma, tedavi kesintisinden sonra takip süresinin geri kalanında anti-osteoporoz ilaç kapsamının olmaması şeklinde tanımlanmıştır.

BMD değerlendirmesi

Kemik mineral yoğunluğu; bel omurgası, femoral boyun ve toplam kalça bölgelerinde çift enerjili X-ışını absorbsiyometrisi (DXA) kullanılarak ölçülmüştür. Mutlak BMD değişimi g/cm² cinsinden ifade edilmiş ve göreceli BMD değişimi şu şekilde hesaplanmıştır:

Seriyel DXA yorumlaması için en düşük anlamlı değişim yaklaşımı kullanılarak bölgeye özgü BMD değişimleri sınıflandırılmıştır¹⁷KEMD'deki artış, göreceli bir kazanç olarak tanımlanmıştır >başlangıç değerine göre %3,0 artış; buna karşın azalma, relatif bir kayıp olarak tanımlanmıştır >%3,0. −%3,0 ile +%3,0 arasındaki değişimler stabil BMD olarak sınıflandırıldı. Aynı anatomik bölgede geçerli başlangıç ve izlem DXA ölçümleri olmayan katılımcılar, bölgeye özgü BMD analizlerinden çıkarıldı; ancak uyum ve yeniden kırık analizleri için uygun kalmaya devam ettiler.

Yeniden kırılmanın belirlenmesi

Sonraki kırılganlık kırığı, indeks kalça kırığı yatışından taburcu olduktan sonra meydana gelen yeni bir düşük enerjili kırık olarak tanımlanmıştır. Her takip ziyaretinde katılımcılar; yeni düşmeler, fokal ağrı, acil servis ziyaretleri, hastaneye yatışlar, görüntüleme incelemeleri veya diğer kurumlarda konulan kırık tanıları kaydedilerek şüpheli tekrar kırıklar açısından taranmıştır. Tekrar kırıklar; görüntüleme raporları, hastane kayıtları, epikriz özetleri veya harici tıbbi belgeler kullanılarak doğrulanmıştır. Sadece mülakatlar sırasında bildirilen ve radyografik veya tıbbi kayıtla doğrulanmayan olaylar, şüpheli tekrar kırıklar olarak sınıflandırılmış ve birincil analizden hariç tutulmuştur.

Olay tarihi, mevcut olduğunda yaralanma tarihi, mevcut olmadığında ise ilk tıbbi muayene tarihi olarak tanımlanmıştır. Birincil olay süresi analizine yalnızca onaylanmış ilk yeniden kırılma dahil edilmiştir. Kırık yeri, onay kaynağı ve semptomların başlangıcı ile onay arasındaki aralık kaydedilmiştir. Tüm yeniden kırılma olayları iki klinisyen tarafından bağımsız olarak incelenmiş ve görüş ayrılıkları kıdemli bir ortopedi uzmanı tarafından çözülmüştür.

Gİ yan etki derecelendirmesi

Gastrointestinal advers olaylar, önceden tanımlanmış dört seviyeli bir klinik şiddet ölçeği kullanılarak derecelendirilmiştir. Derece 1 olaylar, tedavi kesintisi veya ek ilaç gerektirmeyen hafif semptomlardan oluşmaktaydı. Derece 2 olaylar, ek tıbbi yönetim, eczacı veya hekim incelemesi, yoğunlaştırılmış takip veya ≤14 gün süren tedavi kesintisi gerektiren orta şiddetli semptomları kapsamaktaydı. Derece 3 olaylar, mevcut rejimin sonlandırılmasına, 14 günü aşan tedavi kesintisine, ayaktan veya acil değerlendirmeye ya da uygulama yolunun değiştirilmesine neden olan semptomları içermekteydi. Derece 4 olaylar; şüpheli veya doğrulanmış GI kanama, gastrointestinal perforasyon, şiddetli dehidrasyon veya hastaneye yatış dahil olmak üzere ciddi GI komplikasyonları temsil etmekteydi. Her bir olay ile anti-osteoporoz tedavisi arasındaki ilişki, tedavi eden hekim tarafından ilişkisiz, muhtemelen ilişkili, büyük olasılıkla ilişkili veya kesinlikle ilişkili olarak sınıflandırılmıştır.

Uygulama sadakati ve KPI eşikleri

Uygulama sadakati; GI risk sınıflandırmasının tamamlanması, taburculuk eğitim kontrol listesinin doldurulması, bazal güvenlik laboratuvar incelemesi, tedavinin 1 ay ve 90 gün içinde başlatılması, endike olduğunda kalsiyum ve vitamin D takviyesi, planlanan takibin tamamlanması, DXA'nın tamamlanması, GI yan etki değerlendirmelerinin belgelenmesi, tetikleyici tabanlı müdahalelerin tamamlanması ve yeniden kırık değerlendirmesinin eksiksizliği dahil olmak üzere önceden tanımlanmış göstergeler kullanılarak değerlendirildi. Önceden belirlenmiş temel performans göstergesi (KPI) eşikleri ve düzeltici eylem kriterleri Şekil 3 ve Ek Tablo 3'te özetlenmiştir.

Önceden belirlenmiş KPI hedefleri şu şekildeydi: taburculuğa kadar veya 1 hafta içinde GI risk stratifikasyonunun tamamlanma oranı ≥%90; taburculuk eğitim kontrol listesinin tamamlanma oranı ≥%85; tedavi seçiminden önce başlangıç güvenlik laboratuvar incelemesi ≥%85; tedavi başlangıcı 1 ay içinde ≥%70 ve 90 gün içinde ≥%85; takip tamamlanma oranı 6 ay boyunca ≥%80 ve 24. ayda ≥%75; 24. ayda DXA tamamlanma oranı ≥%70; belgelenmiş GI advers olay değerlendirmesi ≥%85 ve onaylanmış rekstür hakemliği ≥%95. Önceden belirlenmiş KPI hedeflerine ulaşılamaması durumunda; ek hasta teması, bakıcı katılımı, personel yeniden eğitimi, eczacı iş birliği, toplum hemşireliği desteği veya tedavi rejiminin yeniden değerlendirilmesi süreçleri tetiklenmiştir.

Örneklem büyüklüğü

Örneklem büyüklüğü hesaplaması, birincil uyum sonucuna dayandırılmıştır. Çalışma merkezinden elde edilen pilot veriler ve yayınlanmış osteoporoz uyum çalışmaları, standart bakım grubunda ortalama 24 aylık PDC'nin 0,55, yolak grubunda ise 0,68 olduğunu ve bunun gruplar arası beklenen 0,13'lük bir farka karşılık geldiğini göstermiştir. Birleştirilmiş standart sapmanın 0,25, iki taraflı α değerinin 0,05 ve istatistiksel gücün %80 olduğu varsayıldığında, grup başına en az 59 katılımcı gerekli görülmüştür. 24 aylık takip süresi boyunca %20'lik bir kayıp oranı öngörülerek, hedef kayıt sayısı grup başına yaklaşık 74 katılımcı olarak belirlenmiştir. Nihai çalışma kohortu, yolak grubunda 73 ve standart bakım grubunda 74 olmak üzere toplam 147 katılımcıdan oluşmuştur. Çalışma, tekrar kırık sonuçlarındaki farkları tespit edecek istatistiksel güce sahip olmadığından, tekrar kırık analizleri ikincil ve keşifsel olarak değerlendirilmiştir.

İstatistiksel analiz

İstatistiksel analizler R versiyon 4.3.2 ve SPSS versiyon 27.0 kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Tüm istatistiksel testler çift yönlüdür ve P < 0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Sürekli değişkenler, uygun olduğu şekilde ortalama ± standart sapma veya medyan (çeyrekler arası aralık) olarak sunulurken, kategorik değişkenler frekanslar ve yüzdeler olarak sunulmuştur. Gruplar arası karşılaştırmalar, sürekli değişkenler için Student's t-testi veya Mann–Whitney U testi; kategorik değişkenler için ise ki-kare veya Fisher's kesin testi kullanılarak yapılmıştır. Başlangıç karşılaştırılabilirliği P değerleri ve standardize edilmiş ortalama farklar kullanılarak değerlendirilmiştir.

Birincil analiz, tüm katılımcıların orijinal grup tahsislerine göre analiz edildiği tedavi niyeti (intention-to-treat) prensibine göre yapılmıştır. Önemli protokol sapmaları olan, onamını geri çeken veya taburculuk sonrası uyum verileri bulunmayan katılımcıların hariç tutulmasının ardından bir protokol sonrası (per-protocol) analiz de gerçekleştirilmiştir.

PDC, hem sürekli bir sonuç hem de PDC ≥ 0,80 olarak önceden tanımlanmış uyum eşiğini kullanan ikili bir değişken olarak analiz edildi. Sürekli PDC değerleri doğrusal regresyon kullanılarak değerlendirilirken, ikili uyum sonuçları log-binomiyal regresyon veya robust standart hatalı modifiye Poisson regresyonu kullanılarak analiz edildi. Çok değişkenli modeller; yaş, cinsiyet, kırık tipi, cerrahi prosedür, Charlson Komorbidite İndeksi, önceki fragilite kırığı, başlangıç GI risk kategorisi, tahmini glomerüler filtrasyon hızı, başlangıç 25-hidroksivitamin D konsantrasyonu, başlangıç BMD ve takvim dönemi için düzeltildi.

Boylamsal BMD değişiklikleri; tedavi grubu, zaman ve grup ile zaman arasındaki etkileşim için sabit etkilerin yanı sıra katılımcıya özgü rastgele kestirimlerin kullanıldığı doğrusal karma etkili modellerle analiz edildi. Bel omurgası, toplam kalça ve femoral boyun için ayrı analizler yapıldı. İlk onaylanmış yeniden kırığa kadar geçen süre Kaplan-Meier sağkalım eğrileri, log-rank testi ve Cox orantılı riskler regresyonu kullanılarak değerlendirildi. Orantılı riskler varsayımı Schoenfeld kalıntıları kullanılarak değerlendirildi. Yeniden kırık olaylarının sayısı sınırlı olduğundan, risk oranı tahminleri keşifsel olarak yorumlandı. Yeniden kırık öncesi ölüm, Fine-Gray yarışan riskler regresyonu kullanılarak değerlendirildi¹⁸.

Eksik veriler çalışma grubu, değişken, takip zaman noktası ve eksiklik nedeni bazında özetlenmiştir. Eksik-rastgele (missing-at-random) varsayımının makul olduğu durumlarda, eksik kovaryantlar ve tekrarlanan olay dışı sonuçlar için zincirlenmiş denklemlerle çoklu imputasyon kullanılmıştır¹⁹. Takip tamamlanma oranları çalışma grupları arasında farklılık gösterdiğinden, eksik-rastgele-olmayan (missing-not-at-random) durumlar için önceden belirlenmiş sensitivite analizleri gerçekleştirilmiştir. Uyum analizleri için, muhafazakar bir en kötü durum senaryosu kapsamında, yolak grubunda takipten ayrılan katılımcılar uyumsuz, olağan bakım grubunda takipten ayrılanlar ise 24. ayda uyumlu olarak sınıflandırılmıştır. BMD analizleri için, yolak grubundaki eksik DXA değerleri gözlemlenen değişimlerin 10. persentiline; olağan bakım grubundaki eksik değerler ise 90. persentile impute edilmiştir. Yeniden kırık analizleri için, muhafazakar bir olay atama senaryosu ile yolak grubunda takipten ayrılan katılımcıların, son temasları ile 24. ay arasındaki orta noktada yeniden kırık yaşadıkları varsayılmış; olağan bakım grubunda takipten ayrılan katılımcılar ise son onaylanmış takiplerinde sansürlenmiştir. Gruplar arası temel sonuçlar artık istatistiksel veya klinik olarak anlamlı olmayana kadar, takipten ayrılan katılımcılar arasındaki varsayılan sonuçlar değiştirilerek bir tipping-point analizi yapılmıştır.

Önceden belirlenmiş alt grup analizleri; yaş, cinsiyet, Gİ risk kategorisi, böbrek fonksiyonu, bazal BMD kategorisi ve önceki fragilite kırıklarının etkilerini değerlendirmiştir. Regresyon modelleri dahilinde etkileşim terimleri değerlendirilmiş ve tüm alt grup analizleri keşifsel olarak kabul edilmiştir.

Sonuçlar

Kohort kaydı, tahsis ve takip verilerinin toplanması

Cerrahi olarak tedavi edilmiş kalça kırığına sahip toplam 198 yaşlı yetişkin, uygunluk açısından tarandı. Dahil edilme kriterlerini karşılamayan (n = 29), katılımı reddeden veya bilgilendirilmiş onam vermeyen (n = 12), ağır komorbiditeleri olan veya beklenen yaşam süresi 6 aydan az olan (n = 6) ya da bakıcı veya geçerli bir iletişim bilgisi bulunmadığı için takipleri tamamlayamayan (n = 4) olmak üzere elli bir katılımcı çalışma dışı bırakıldı. Nihai çalışma kohortu, 73'ü hemşire liderliğindeki gastrointestinal (GI) toleransa uyarlanmış yol grubunda ve 74'ü standart bakım grubunda olmak üzere 147 katılımcıdan oluştu. Katılımcı taraması, grup tahsisi, takip ve analiz seti oluşturma süreci Şekil 1'de gösterilmiştir. Standart bakım grubundaki katılımcılar hemşire liderliğindeki yol uygulamasına başlamadan önce, yol grubundaki katılımcılar ise uygulama başladıktan sonra kaydedildi.

Başlangıç çift enerjili X-ışını absorbsiyometrisi (DXA), 147 katılımcının 103'ünde (%70,1) önceden tanımlanmış değerlendirme penceresi içinde tamamlanmış olup, tamamlanma oranları yolak ve olağan bakım grupları arasında benzerlik göstermiştir (%71,2'ye karşı %68,9; Tablo 1). Takip tamamlanma oranları, yolak grubunda 3. ayda (%93,2'ye karşı %82,4; RR, 1,13; P = 0,046), 6. ayda (%89,0'a karşı %77,0; RR, 1,16; P = 0,049), 12. ayda (%84,9'a karşı %67,6; RR, 1,26; P = 0,013) ve 24. ayda (%79,5'e karşı %59,5; RR, 1,34; P = 0,009) anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur. Benzer şekilde, DXA tamamlanma oranları yolak grubunda 12. ayda (%82,2'ye karşı %55,4; RR, 1,48; P < 0,001) ve 24. ayda (%75,3'e karşı %51,4; RR, 1,47; P = 0,003) anlamlı derecede daha yüksektir (Tablo 2).

Bazal özellikler ve Gİ tolerabilite risk profili

Bazal demografik özellikler, kırıkla ilişkili değişkenler, perioperatif faktörler, komorbiditeler, laboratuvar bulguları ve gastrointestinal (Gİ) tolerabilite risk profilleri iki grup arasında benzerdi (Tablo 1). Hemşire liderliğindeki yolak ve olağan bakım grupları arasında yaş (79,0 ± 7,6'ya karşı 79,7 ± 8,0 yıl; P = 0,56), kadın cinsiyet (68,5%'ye karşı 73,0%; P = 0,55), vücut kitle indeksi (22,4 ± 3,8'e karşı 22,8 ± 4,0 kg/m²; P = 0,51), kırık tipi (P = 0,64), cerrahi işlem (P = 0,58), yatıştan cerrahiye kadar geçen süre (P = 0,71) veya hastanede yatış süresi (P = 0,63) açısından anlamlı bir fark yoktu. Serum 25-hidroksivitamin D [25(OH)D] konsantrasyonları (18,9 ± 7,1'e karşı 18,3 ± 6,7 ng/mL; P = 0,63), düzeltilmiş kalsiyum seviyeleri (2,24 ± 0,12'ye karşı 2,23 ± 0,11 mmol/L; P = 0,58) ve tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) (65,7 ± 18,1'e karşı 63,9 ± 18,9 mL/min/1.73 m²; P = 0,56) dahil olmak üzere bazal tedavi güvenliği parametreleri de benzerdi.

Bazal GI tolerans risk faktörleri de benzer şekilde iki grup arasında dengeliydi. Geçirilmiş gastroözofageal reflü hastalığı (%20,5'e karşı %23,0; P = 0,71), gastrit veya peptik ülser hastalığı öyküsü (%17,8'e karşı %20,3; P = 0,69), geçirilmiş üst GI kanaması (%5,5'e karşı %6,8; P = 0,75), disfaji veya yutma güçlüğü (%8,2'ye karşı %10,8; P = 0,59), en az 30 dk dik konumda kalamama (%13,7'ye karşı %12,2; P = 0,79), steroidal olmayan antiinflamatuar ilaç kullanımı (%21,9'a karşı %24,3; P = 0,73), antikoagülan veya antiplatelet tedavi (%37,0'a karşı %41,9; P = 0,54) ve proton pompası inhibitörü kullanımı (%43,8'e karşı %47,3; P = 0,67) prevalansı gruplar arasında anlamlı farklılık göstermedi. Benzer şekilde, önceden tanımlanmış GI tolerans risk kategorilerinin dağılımı, yol ve standart bakım grupları arasında karşılaştırılabilirdi (P = 0,93) (Tablo 1).

Uygulama sadakati ve bakım süreci performansı

Bakım süreci göstergelerinin uygulanması, hemşire liderliğindeki yol haritası grubunda rutin bakım grubuna göre tutarlı bir şekilde daha yüksekti (Tablo 2). Belgelenmiş takip planlaması ile kaydın tamamlanma oranı yol haritası grubunda anlamlı derecede daha yüksekken (91,8%'e karşı 32,4%; RR, 2.83; P < 0.001), taburculuk eğitimi kontrol listesinin tamamlanması (89,0%'e karşı 39,2%; RR, 2.27; P < 0.001), Gİ risk sınıflandırmasının belgelenmesi (95,9%'e karşı 17,6%; RR, 5.45; P < 0.001) ve tedavi başlangıcından önce bazal güvenlik laboratuvar incelemesinin tamamlanması (86,3%'e karşı 55,4%; RR, 1.56; P < 0.001) durumları da benzer şekilde daha yüksekti.

Anti-osteoporoz tedavisinin zamanında başlatılması, hem 1 ay içinde (%74,0'a karşı %41,9; RR, 1,76; P < 0,001) hem de 90 gün içinde (%87,7'ye karşı %63,5; RR, 1,38; P = 0,001) yolak grubunda daha sıktı. Benzer şekilde, vitamin D takviyesinin (%83,6'ya karşı %64,9; RR, 1,29; P = 0,010) ve kalsiyum takviyesinin (%79,5'e karşı %60,8; RR, 1,31; P = 0,014) başlatılması da yolak grubunda daha yaygındı. Tetikleyici tabanlı rejim optimizasyonu, hemşire liderliğindeki yolak aracılığıyla yönetilen katılımcılarda, standart bakım alanlara göre daha sık uygulandı (%23,3'e karşı %8,1; RR, 2,87; P = 0,012). Ek olarak, takip sırasındaki gastrointestinal advers olay değerlendirmelerinin belgelenmesi, yolak grubunda anlamlı derecede daha sıktı (%90,4'e karşı %56,8; RR, 1,59; P < 0,001; Tablo 2).

Tedavi modelleri, GİS yan etkileri ve değişim dinamikleri

90 gün içindeki başlangıç anti-osteoporoz tedavi seçimi iki grup arasında anlamlı düzeyde farklılık göstermiştir (P = 0.003). Oral bisfosfonatlar, hemşire liderliğindeki yolak grubunda, rutin bakım grubuna kıyasla daha az sıklıkla reçete edilmiştir (%24,7'ye karşı %41,9); buna karşın non-oral antiresorptif tedaviler daha sık kullanılmıştır (%50,7'ye karşı %28,4). Tedavi başlangıcına kadar geçen medyan süre, yolak grubunda rutin bakım grubuna göre anlamlı derecede daha kısadır (21,8 [10,6–43,7] güne karşı 36,9 [16,1–63,2] gün; P = 0.021).

Anti-osteoporoz tedavisine genel maruziyet, hem 12. ayda (%82,2'ye karşı %66,2; P = 0,028) hem de 24. ayda (%68,5'e karşı %50,0; P = 0,024) yol grubuyla daha yüksek seyretti. Gİ semptomları, yol grubundaki katılımcıların %28,8'i ve olağan bakım alanların %41,9'u tarafından bildirilirken (P = 0,094), orta-şiddetli Gİ semptomları sırasıyla katılımcıların %11,0 ve %20,3'ünde görüldü (P = 0,120). 24 aylık takip süresince rejim değişikliği yol grubunda daha yaygındı (%26,0'a karşı %13,5; P = 0,049). 24. aya kadar kalıcı tedavi kesilmesi yol grubunda daha seyrek gerçekleşti (%26,0'a karşı %40,5; P = 0,063); Gİ kaynaklı tedavi kesilmesi de benzer şekilde daha az görüldü (%5,5'e karşı %13,5; P = 0,110), ancak bu farklılıklar istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı (Tablo 3).

Boylamsal uyum ve kalıcılık

Boylamsal ilaç uyumu ve tedavi sürekliliği Tablo 4'te özetlenmiş ve Şekil 4'te gösterilmiştir. Şekil 4A, 1, 3, 6, 12, 18 ve 24. aylardaki ortalama ilaç kapsam gün oranı (PDC) değerlerini göstermekteyken, Şekil 4B tedavi bırakma süresine ilişkin Kaplan-Meier eğrilerini göstermektedir.

Ortalama PDC, takip süresi boyunca yol grubu için tutarlı bir şekilde daha yüksek kalmış olup, gruplar arası fark 1. ayda 0,11'den (0,83 ± 0,14'e karşı 0,72 ± 0,18; P < 0,001) 24. ayda 0,19'a (0,74 ± 0,21'e karşı 0,55 ± 0,25; P < 0,001) yükselmiştir.

Önceden tanımlanmış PDC ≥0,80 uyum eşiği kullanıldığında, uyum hedefi başarımı her değerlendirme döneminde yol grubu için anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur: 1. ay (%71,2'ye karşı %44,6; RR, 1,60; P = 0,002), 3. ay (%68,5'e karşı %39,2; RR, 1,75; P < 0,001), 6. ay (%63,0'a karşı %33,8; RR, 1,86; P < 0,001), 12. ay (%69,9'a karşı %44,6; RR, 1,57; P = 0,002), 18. ay (%64,4'e karşı %39,2; RR, 1,64; P = 0,001) ve 24. ay (%60,3'e karşı %36,5; RR, 1,65; P = 0,004).

Tedavi kalıcılığı da yol grubuyla karşılaştırıldığında daha üstündü. Devam eden ilaç kapsamı 12. ayda (74,0% vs. 55,4%; RR, 1,34; P = 0,014), 18. ayda (65,8% vs. 44,6%; RR, 1,47; P = 0,009) ve 24. ayda (60,3% vs. 37,8%; RR, 1,60; P = 0,004) anlamlı derecede daha yüksekti. Tedavinin bırakılma süresinin medyanı yol grubunda daha uzundu (17,8 [11,4–24,0] vs. 12,1 [6,8–19,6] ay; P = 0,003) ve 24. aya kadar tedaviyi bırakan katılımcıların oranı daha düşüktü (39,7% vs. 62,2%; RR, 0,64; P = 0,006).

Kemik mineral yoğunluğu değişiklikleri

Kemik mineral yoğunluğundaki (KMY) değişiklikler, bel omurları, toplam kalça ve femoral boyunda 24 aylık KMY değişikliklerinin (ΔKMY) dağılımını gösteren Şekil 5A'da özetlenmiştir. Boylamsal analize uygun eşleştirilmiş DXA ölçümleri, 12. ayda yol grubu için 49, olağan bakım grubu için 37 katılımcıda; 24. ayda ise sırasıyla 45 ve 34 katılımcıda mevcuttu. Başlangıç KMY değerleri, hiçbir iskelet bölgesinde iki grup arasında anlamlı farklılık göstermemiştir (Tablo 5).

12. ayda, yolak grubu katılımcıları lumbar omurga BMD değerlerinde (+0,024 ± 0,036'ya karşı +0,011 ± 0,039 g/cm²; gruplar arası fark, 0,013 g/cm²; P = 0,031) ve toplam kalça BMD değerlerinde (+0,014 ± 0,028'e karşı +0,005 ± 0,031 g/cm²; gruplar arası fark, 0,009 g/cm²; P = 0,048) anlamlı derecede daha yüksek artışlar göstermiştir. Femoral boyun BMD'sindeki iyileşmeler yolak grubunda sayısal olarak daha yüksek olsa da gruplar arasında anlamlı bir fark görülmemiştir (+0,008 ± 0,024'e karşı +0,002 ± 0,026 g/cm²; gruplar arası fark, 0,006 g/cm²; P = 0,110).

24. ayda, yol grubuyla karşılaştırıldığında lomber omurga BMD değerlerinde (+0.038 ± 0.044'e karşı +0.015 ± 0.048 g/cm²; gruplar arası fark, 0.023 g/cm²; P = 0.006) ve toplam kalça BMD değerlerinde (+0.022 ± 0.034'e karşı +0.008 ± 0.037 g/cm²; gruplar arası fark, 0.014 g/cm²; P = 0.018) anlamlı derecede daha yüksek artışlar görülmeye devam etmiştir. Femoral boyun BMD değeri de yol grubunda daha fazla artış göstermiş olsa da, gruplar arası fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır (+0.013 ± 0.029'a karşı +0.004 ± 0.031 g/cm²; gruplar arası fark, 0.009 g/cm²; P = 0.079).

Yeniden kırılma sonuçları

Yeniden kırık oluşmaksızın sağkalım, ilk onaylanmış sonraki kırılganlık kırığına kadar geçen sürenin Kaplan-Meier tahminlerini sunan Şekil 5B'de gösterilmektedir. 24 aylık takip süresi boyunca, yolak grubundaki 73 katılımcının 7'si (%9,6) ve standart bakım grubundaki 74 katılımcının 14'ü (%18,9) en az bir onaylanmış yeniden kırık yaşamıştır. Ham insidans yolak grubunda daha düşük olsa da, fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (RR, 0,51; P = 0,110). Yolak grubunda toplam sekiz yeniden kırık olayı meydana gelirken, standart bakım grubunda on altı olay gerçekleşmiştir (insidans hızı oranı [IRR], 0,50; P = 0,090); bu durum sırasıyla 100 kişi-yılı başına 6,4 ve 13,2 olaylık insidans hızlarına karşılık gelmektedir (hız farkı, 100 kişi-yılı başına −6,8; P = 0,070; Tablo 6).

Olaya kadar geçen süre analizleri de yol grubu lehine sonuçlanmış olsa da, sınırlı olay sayısı nedeniyle keşifsel olarak yorumlanmıştır. Yeniden kırık oluşmadan sağkalımın Kaplan-Meier tahminleri, yol ve olağan bakım grupları için 12. ayda sırasıyla %95,7 ve %89,6; 24. ayda ise %90,1 ve %80,4 olarak belirlenmiştir. Düzeltilmemiş Cox orantılı risk modeli 0,54'lük bir risk oranı (95% CI, 0,22-0,98; P = 0,042) vermiş ve log-rank testi gruplar arasında anlamlı bir fark olduğunu göstermiştir (P = 0,038).

Doğrulanmış tüm yeniden kırıklar, görüntüleme veya tıbbi kayıtlar kullanılarak teyit edilmiştir. Semptom raporlama ile olay teyidi arasındaki süre, yolak grubunda olağan bakım grubuna göre anlamlı derecede daha kısadır (6.8 ± 3.1'e karşı 9.4 ± 4.7 gün; ortalama fark, −2.6 gün; P = 0.014).

Alt grup ve duyarlılık analizleri

Önceden belirlenmiş alt grup analizleri; 24 aylık ilaç uyumu, lomber omurga BMD değişimi veya ilk sonraki refraktür açısından yaş, cinsiyet, Gİ risk kategorisi, renal fonksiyon kategorisi veya önceki fragilite kırığına göre istatistiksel olarak anlamlı bir etkileşim göstermemiştir (Tablo 7). Buna rağmen, tedavi etkisinin yönü tüm alt gruplarda genel olarak tutarlı kalmıştır.

Çalışma grupları arasındaki takip tamamlanma ve DXA kullanılabilirliği farklılıklarını değerlendirmek için hassasiyet analizleri yapılmıştır. Protokol bazlı analizler, genişletilmiş kaynaklı reçete yenileme doğrulaması, çoklu atama ve takvim dönemi düzeltmesinin tamamı, birincil analizle yönsel olarak tutarlı etki tahminleri üretmiştir.

Yolak grubunda takipten çıkan katılımcıların uyumsuz, standart bakım grubunda takipten çıkanların ise uyumlu olarak sınıflandırıldığıle muhafazakar bir rastgele olmayan kayıp senaryosu altında, 24 aylık uyum farkı azalmış ancak sayısal olarak yolak grubu lehine kalmıştır (52.1%'ye karşı 43.2%; RR, 1.21; P = 0.280). Muhafazakar BMD kayıp veri senaryosu altında, 24. aydaki bel omurgası BMD değerleri arasındaki gruplar arası fark 0.011 g/cm² değerine düşmüştür (95% CI, −0.002 ila 0.025; P = 0.092). Benzer şekilde, muhafazakar yeniden kırık olayı atama senaryosu altında, hazard oranı nul değere doğru kaymıştır (HR, 0.78; 95% CI, 0.39–1.56; P = 0.480).

Kırılma noktası analizi, standart bakım grubunda takibi bırakmış en az sekiz ek katılımcının uyumlu olduğu ve yolak grubunda takibi bırakmış en az altı ek katılımcının uyumsuz olduğu varsayılırsa, birincil uyum bulgusunun istatistiksel anlamlılığını kaybedeceğini göstermiştir. Topluca, bu duyarlılık analizleri uyum bulgularının sağlamlığını desteklemiş ve BMD ile yeniden kırılma sonuçlarına ilişkin tahminlerin, eksik sonuç verilerine dair varsayımlara karşı daha duyarlı olduğunu belirtmiştir.

VERİ ERİŞİLEBİLİRLİĞİ:

Bu çalışmanın bulgularını destekleyen ham veriler figshare deposuna aktarılmış olup https://doi.org/10.6084/m9.figshare.32906351.v1 adresinden kamuya açık olarak erişilebilir durumdadır.

Şekil 1: Katılımcı akışı ve analiz setleri. Katılımcı taraması, dışlamalar, grup tahsisi, planlanan takip, DXA değerlendirme pencereleri ile uyum, BMD ve yeniden kırılma sonuçları için analiz setleri. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Gİ toleransı ile uyumlu rejim iş akışı. (A) Gİ risk sınıflandırması. (B) Güvenlik doğrulaması ve başlangıç rejimi seçimi. (C) Gİ semptomları ve tedaviye uyumsuzluk için takip tetikleyicileri. (D) Kapalı döngü rejim optimizasyonu. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Uygulama sadakati ve KPI eşikleri. (A) Taburculuktan 1. aya kadar olan erken uygulama göstergeleri. (B) 1 ile 6 ay arası orta vadeli uygulama göstergeleri. (C) 12 ile 24 ay arası uzun vadeli uygulama göstergeleri. Kantitatif KPI eşikleri ve uygulama göstergeleri, önceden belirlenmiş Protokol tanımlarıyla eşleştirilmiştir. Önceden tanımlanmış hedeflere ulaşılamadığında düzeltici faaliyetler başlatılmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: İlaç uyumu ve kalıcılığı. (A) 1, 3, 6, 12, 18 ve 24. aylardaki ortalama PDC. (B) Tedavinin kesilme süresi için Kaplan–Meier eğrileri. Kısaltmalar: PDC = kapsanan günlerin oranı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: BMD değişimi ve refraktürsüz sağkalım. (A) Lomber omurga, total kalça ve femoral boyunda başlangıca göre yirmi dört aylık BMD değişimi. (B) İlk onaylanmış refraktüre kadar geçen süre için Kaplan–Meier eğrileri. Kısaltmalar: BMD = kemik mineral yoğunluğu. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Karakteristik		Genel, n = 147	Hemşire liderliğindeki yol, n = 73	Olağan bakım, n = 74	P değeri
Demografik Bilgiler
Yaş, yıl		79.3 ± 7.8	79.0 ± 7.6	79.7 ± 8.0	0.56
Kadın cinsiyet, n (%)		104 (70.7)	50 (68.5)	54 (73.0)	0.55
BMI, kg/m²		22.6 ± 3.9	22.4 ± 3.8	22.8 ± 4.0	0.51
Bakıcı mevcut, n (%)		121 (82.3)	61 (83.6)	60 (81.1)	0.69
Kırık ve perioperatif özellikler
Kırık tipi, n (%)					0.64
Femoral boyun kırığı		76 (51.7)	39 (53.4)	37 (50.0)
Intertrokanterik kırık		71 (48.3)	34 (46.6)	37 (50.0)
Cerrahi tipi, n (%)					0.58
İç fiksasyon		79 (53.7)	38 (52.1)	41 (55.4)
Artroplasti		68 (46.3)	35 (47.9)	33 (44.6)
Cerrahiye kadar geçen süre, saat		36.8 (24.4–52.6)	35.9 (24.0–51.8)	37.6 (24.8–53.4)	0.71
Yatış süresi, gün		11.2 ± 4.6	11.0 ± 4.4	11.4 ± 4.8	0.63
Kırık öncesi bağımsız ambulasyon, n (%)		112 (76.2)	54 (74.0)	58 (78.4)	0.53
Komorbiditeler ve kemik sağlığı durumu
Charlson komorbidite indeksi		4.1 ± 1.7	4.0 ± 1.7	4.2 ± 1.8	0.44
Diabetes mellitus, n (%)		39 (26.5)	18 (24.7)	21 (28.4)	0.61
Hipertansiyon, n (%)		96 (65.3)	46 (63.0)	50 (67.6)	0.56
Kronik böbrek hastalığı, eGFR <60, n (%)		44 (29.9)	20 (27.4)	24 (32.4)	0.5
Önceki fragilite kırığı, n (%)		36 (24.5)	17 (23.3)	19 (25.7)	0.73
Önceki anti-osteoporotik tedavi, n (%)		18 (12.2)	9 (12.3)	9 (12.2)	0.99
25(OH)D, ng/mL		18.6 ± 6.9	18.9 ± 7.1	18.3 ± 6.7	0.63
Düzeltilmiş kalsiyum, mmol/L		2.24 ± 0.11	2.24 ± 0.12	2.23 ± 0.11	0.58
eGFR, mL/min/1.73 m²		64.8 ± 18.5	65.7 ± 18.1	63.9 ± 18.9	0.56
Bazal DXA süresi içinde tamamlandı, n (%)		103 (70.1)	52 (71.2)	51 (68.9)	0.76
Gİ tolerabilite risk profili
Önceki GERD, n (%)		32 (21.8)	15 (20.5)	17 (23.0)	0.71
Gastrit/peptik ülser öyküsü, n (%)		28 (19.0)	13 (17.8)	15 (20.3)	0.69
Önceki üst Gİ kanama, n (%)		9 (6.1)	4 (5.5)	5 (6.8)	0.75
Disfaji veya yutma güçlüğü, n (%)		14 (9.5)	6 (8.2)	8 (10.8)	0.59
≥30 dk dik konumda kalamama, n (%)		19 (12.9)	10 (13.7)	9 (12.2)	0.79
Kronik konstipasyon, n (%)		41 (27.9)	19 (26.0)	22 (29.7)	0.62
Eş zamanlı NSAİİ kullanımı, n (%)		34 (23.1)	16 (21.9)	18 (24.3)	0.73
Eş zamanlı antikoagülan/antiplatelet kullanımı, n (%)		58 (39.5)	27 (37.0)	31 (41.9)	0.54
Proton pompası inhibitörü kullanımı, n (%)		67 (45.6)	32 (43.8)	35 (47.3)	0.67
Gİ risk kategorisi, n (%)					0.93
Düşük risk		63 (42.9)	31 (42.5)	32 (43.2)
58 (39.5)		29 (39.7)	29 (39.2)
Yüksek risk		26 (17.7)	13 (17.8)	13 (17.6)

Tablo 1: Temel özellikler ve Gİ tolerabilite risk profili. Genel kohortta ve gruplara göre demografik, kırıkla ilişkili, perioperatif, komorbidite, laboratuvar, DXA ve Gİ-risk değişkenleri. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Gösterge		Hemşire liderliğindeki yolak, n = 73	Olağan bakım, n = 74	Etki tahmini	P değeri
Erken uygulama ≤1 hafta
Kayıt tamamlandı ve takip planı belgelendi		67/73 (91.8%)	24/74 (32.4%)	RR 2.83	<0.001
Eğitim kontrol listesi tamamlandı		65/73 (89.0%)	29/74 (39.2%)	RR 2.27	<0.001
Gİ tolerabilite risk sınıflandırması kaydedildi		70/73 (95.9%)	13/74 (17.6%)	RR 5.45	<0.001
Tedavi kararından önce bazal güvenlik laboratuvar testleri incelendi		63/73 (86.3%)	41/74 (55.4%)	RR 1.56	<0.001
Tedavinin başlatılması ve optimizasyonu
Anti-osteoporotik tedavi 1 ay içinde başlatıldı		54/73 (74.0%)	31/74 (41.9%)	RR 1.76	<0.001
Anti-osteoporotik tedavi 90 gün içinde başlatıldı		64/73 (87.7%)	47/74 (63.5%)	RR 1.38	0.001
D vitamini takviyesi taburculukla birlikte veya ≤1 ay içinde başlatıldı		61/73 (83.6%)	48/74 (64.9%)	RR 1.29	0.01
Kalsiyum takviyesi taburculukla birlikte veya ≤1 ay içinde başlatıldı		58/73 (79.5%)	45/74 (60.8%)	RR 1.31	0.014
Tetikleyici tabanlı rejim optimizasyonu gerçekleştirildi		17/73 (23.3%)	6/74 (8.1%)	RR 2.87	0.012
Takip sırasında belgelenmiş Gİ advers olay değerlendirmesi		66/73 (90.4%)	42/74 (56.8%)	RR 1.59	<0.001
Takip tamamlanma oranı
1. ayda takip tamamlandı		69/73 (94.5%)	63/74 (85.1%)	RR 1.11	0.069
3. ayda takip tamamlandı		68/73 (93.2%)	61/74 (82.4%)	RR 1.13	0.046
6. ayda takip tamamlandı		65/73 (89.0%)	57/74 (77.0%)	RR 1.16	0.049
12. ayda takip tamamlandı		62/73 (84.9%)	50/74 (67.6%)	RR 1.26	0.013
24. ayda takip tamamlandı		58/73 (79.5%)	44/74 (59.5%)	RR 1.34	0.009
Sonuçların elde edilmesi
12. ayda DXA tamamlandı		60/73 (82.2%)	41/74 (55.4%)	RR 1.48	<0.001
24. ayda DXA tamamlandı		55/73 (75.3%)	38/74 (51.4%)	RR 1.47	0.003
12. ayda uyum hedefi sağlandı		51/73 (69.9%)	33/74 (44.6%)	RR 1.57	0.002
24. ayda uyum hedefi sağlandı		44/73 (60.3%)	27/74 (36.5%)	RR 1.65	0.004

Tablo 2: Uygulama sadakati, takip tamamlanma oranı ve sonuç yakalama. Yol süreçlerinin tamamlanması, tedavi başlangıcı, takviye, tetikleyiciye dayalı optimizasyon, takip, DXA yakalama ve uyum hedefi başarımı. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Değişken		Genel toplam, n = 147	Hemşire liderliğindeki yolak, n = 73	Standart bakım, n = 74	P değer
90 gün içindeki başlangıç anti-osteoporotik rejimi, n (%)					0.003
Oral bifosfonat		49 (33.3)	18 (24.7)	31 (41.9)
Oral olmayan antiresorptif tedavi		58 (39.5)	37 (50.7)	21 (28.4)
Anabolik terapi		6 (4.1)	4 (5.5)	2 (2.7)
90 gün boyunca herhangi bir antiosteoporotik ilaç başlanmadı		34 (23.1)	14 (19.2)	20 (27.0)
Tedavi başlangıcına kadar geçen süre, gün		28.6 (13.2–55.4)	21.8 (10.6–43.7)	36.9 (16.1–63.2)	0.021
Takip süresince ilaç maruziyeti
12. ayda herhangi bir anti-osteoporotik ilaç kullanımı		109 (74.1)	60 (82.2)	49 (66.2)	0.028
24. ayda herhangi bir antiosteoporotik ilaç maruziyeti		87 (59.2)	50 (68.5)	37 (50.0)	0.024
12. ayda D vitamini takviyesi		118 (80.3)	63 (86.3)	55 (74.3)	0.067
12. ayda kalsiyum takviyesi		103 (70.1)	55 (75.3)	48 (64.9)	0.17
İzlem sırasındaki Gİ advers olaylar
Bildirilen herhangi bir GİS semptomu		52 (35.4)	21 (28.8)	31 (41.9)	0.094
Orta ila şiddetli GİS semptomları		23 (15.6)	8 (11.0)	15 (20.3)	0.12
Ek ilaç gerektiren Gİ semptomu		27 (18.4)	10 (13.7)	17 (23.0)	0.14
Geçiş ve bırakma dinamikleri
24 ay içindeki herhangi bir rejim değişikliği		29 (19.7)	19 (26.0)	10 (13.5)	0.049
Gİ intoleransı ile tetiklenen geçiş		18 (12.2)	12 (16.4)	6 (8.1)	0.12
Uyumsuzluk riski tarafından tetiklenen geçiş		11 (7.5)	8 (11.0)	3 (4.1)	0.12
Geçici kesinti >30 gün		24 (16.3)	9 (12.3)	15 (20.3)	0.19
24. aya kadar kalıcı olarak sonlandırma		49 (33.3)	19 (26.0)	30 (40.5)	0.063
24. aya kadar Gİ ile ilişkili bırakma oranları		14 (9.5)	4 (5.5)	10 (13.5)	0.11

Tablo 3: Tedavi modelleri, GİS advers olaylar ve tedavi değişikliği veya bırakılması. Başlangıç rejimi seçimi, tedavi başlangıç zamanlaması, ilaç maruziyeti, GİS semptomları, rejim değişikliği, tedavi kesintisi ve takip sırasındaki tedavi bırakılma durumları. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Sonuç	Zaman Noktası	Hemşire Tarafından Yürütülen Yol	Standart Bakım	Etki Tahmini	P Değeri
		n = 73	n = 74
PDC	1 ay	0.83 ± 0.14	0.72 ± 0.18	Ortalama fark 0.11	<0.001
PDC	3 ay	0.82 ± 0.15	0.69 ± 0.19	Ortalama fark 0.13	<0.001
PDC	6 ay	0.80 ± 0.17	0.66 ± 0.21	Ortalama fark 0.14	<0.001
PDC	12 ay	0.78 ± 0.19	0.61 ± 0.23	Ortalama fark 0.17	<0.001
PDC	18 ay	0.76 ± 0.20	0.58 ± 0.24	Ortalama fark 0.18	<0.001
PDC	24 ay	0.74 ± 0.21	0.55 ± 0.25	Ortalama fark 0.19	<0.001
Uyum Hedefine Ulaşıldı (n%)	1 ay	52/73 (71.2)	33/74 (44.6)	RR 1.60	0.002
Uyum Hedefine Ulaşıldı (n%)	3 ay	50/73 (68.5)	29/74 (39.2)	RR 1.75	<0.001
Uyum Hedefine Ulaşıldı (n%)	6 ay	46/73 (63.0)	25/74 (33.8)	RR 1.86	<0.001
Uyum Hedefine Ulaşıldı (n%)	12 ay	51/73 (69.9)	33/74 (44.6)	RR 1.57	0.002
Uyum Hedefine Ulaşıldı (n%)	18 ay	47/73 (64.4)	29/74 (39.2)	RR 1.64	0.001
Uyum Hedefine Ulaşıldı (n%)	24 ay	44/73 (60.3)	27/74 (36.5)	RR 1.65	0.004
Kalıcılık (n%)	6 ay	63/73 (86.3)	55/74 (74.3)	RR 1.16	0.069
Kalıcılık (n%)	12 ay	54/73 (74.0)	41/74 (55.4)	RR 1.34	0.014
Kalıcılık (n%)	18 ay	48/73 (65.8)	33/74 (44.6)	RR 1.47	0.009
Kalıcılık (n%)	24 ay	44/73 (60.3)	28/74 (37.8)	RR 1.60	0.004
Kesme Süresi (ay)	Genel	17.8 (11.4–24.0)	12.1 (6.8–19.6)	Medyan fark 5.7	0.003
24. Ayda Kesilme (n%)	Genel	29/73 (39.7)	46/74 (62.2)	RR 0.64	0.006

Tablo 4: Boylamsal ilaç uyumu ve sürekliliği. Ortalama PDC, PDC ≥0.80 ulaşımı, devam eden tedavi kapsamı, tedavi kesilme süresi ve 24 aylık kesilme oranı. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Anatomik Bölge	Zaman Noktası	Hemşire yönetimli yolak	Standart bakım	Değişimdeki gruplar arası fark	P değeri
Lumbar omurga L1–L4, g/cm²	Başlangıç	0.814 ± 0.112	0.807 ± 0.118	—	0.69
Lumbar omurga L1–L4, g/cm²	12 ay	0.838 ± 0.115	0.818 ± 0.121	—	0.33
Lumbar omurga L1–L4, g/cm²	Başlangıca göre değişim	+0.024 ± 0.036	+0.011 ± 0.039	0.013	0.031
Lumbar omurga L1–L4, g/cm²	24 ay	0.852 ± 0.119	0.822 ± 0.126	—	0.19
Lumbar omurga L1–L4, g/cm²	Başlangıca göre değişim	+0.038 ± 0.044	+0.015 ± 0.048	0.023	0.006
Toplam kalça, g/cm²	Başlangıç	0.694 ± 0.103	0.687 ± 0.108	—	0.71
Toplam kalça, g/cm²	12 ay	0.708 ± 0.106	0.692 ± 0.112	—	0.41
Toplam kalça, g/cm²	Başlangıca göre değişim	+0.014 ± 0.028	+0.005 ± 0.031	0.009	0.048
Toplam kalça, g/cm²	24 ay	0.716 ± 0.109	0.695 ± 0.116	—	0.29
Toplam kalça, g/cm²	Başlangıca göre değişim	+0.022 ± 0.034	+0.008 ± 0.037	0.014	0.018
Femoral boyun, g/cm²	Başlangıç	0.562 ± 0.091	0.557 ± 0.094	—	0.78
Femoral boyun, g/cm²	12 ay	0.570 ± 0.093	0.559 ± 0.097	—	0.48
Femoral boyun, g/cm²	Başlangıca göre değişim	+0.008 ± 0.024	+0.002 ± 0.026	0.006	0.11
Femoral boyun, g/cm²	24 ay	0.575 ± 0.095	0.561 ± 0.099	—	0.45
Femoral boyun, g/cm²	Başlangıca göre değişim	+0.013 ± 0.029	+0.004 ± 0.031	0.009	0.079

Tablo 5: Önceden belirlenmiş iskelet bölgelerindeki BMD değişimleri. Bel kemiği (lumbar spine), toplam kalça ve femoral boyun için başlangıç, 12. ay ve 24. ay BMD değerleri, başlangıca göre mutlak değişimler ve gruplar arası farklar. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Sonuç	Hemşire liderliğindeki yolak, n = 73	Olağan bakım, n = 74	Etki tahmini	P değeri
Yeniden kırılma insidansı
≥1 yeniden kırılması olan hastalar, n (%)	7 (9.6)	14 (18.9)	RR 0.51	0.11
Toplam yeniden kırılma olayları, n	8	16	IRR 0.50	0.09
Takip süresi, kişi-yıl	124.7	121.3	—	—
İnsidans oranı, 100 kişi-yıl başına	6.4	13.2	Oran farkı −6.8	0.07
Olay gerçekleşme zamanı analizi: ilk yeniden kırılma
12. ayda Kaplan–Meier yeniden kırılmasız sağkalım, %	95.7	89.6	—	—
24. ayda Kaplan–Meier yeniden kırılmasız sağkalım, %	90.1	80.4	—	—
İlk yeniden kırılmaya kadar geçen medyan süre, ay	Ulaşılamadı	Ulaşılamadı	—	—
Ayarlanmamış Cox model HR, yolak ve olağan bakım karşılaştırması	—	—	0.54 (0.22–0.98)	0.042
Log-rank testi	—	—	—	0.038
İlk yeniden kırılma bölgesi
Onaylanmış ilk yeniden kırılmalar, n	7	14	—	—
Kontralateral kalça	1 (14.3)	3 (21.4)	—	—
Vertebral	3 (42.9)	5 (35.7)	—	—
Distal radius/ön kol	2 (28.6)	3 (21.4)	—	—
Proksimal humerus	1 (14.3)	2 (14.3)	—	—
Pelvis/diğer kırılgan bölgeler	0 (0.0)	1 (7.1)	—	—
Olay tespit kalitesi
Görüntüleme/kayıtlarla onaylanmış yeniden kırılmalar, n/N (%)	7/7 (100.0)	14/14 (100.0)	—	—
Semptom bildirimi ile onay arasındaki süre, gün	6.8 ± 3.1	9.4 ± 4.7	Ortalama fark −2.6	0.014

Tablo 6: Yeniden kırık sonuçları ve olaya kadar geçen süre analizi. Yeniden kırık insidansı, olay sayıları, insidans oranları, Kaplan-Meier tahminleri, Cox model sonuçları, ilk yeniden kırık bölgeleri ve olay doğrulama kalitesi. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Analiz	Yolak (n)	Standart Bakım (n)	24 Aylık Uyum Tahmini	P Etkileşim / P Değer (Uyum)	24 Aylık Lomber Omurga ΔBMD Tahmini	P Etkileşim / P Değer (BMD)	İlk Yeniden Kırılma Tahmini	P Etkileşim / P Değer (Yeniden Kırılma)
Önceden belirlenmiş alt grup analizleri
Genel düzeltilmiş model	73	74	RR 1,52 (%1,10–2,10)	—	MD 0,021 (0,006–0,035)	—	Düzeltilmiş HR 0,56 (%0,24–1,06)	—
Yaş ≥ 80 yıl	41	43	RR 1,41 (%0,92–2,16)	0.62	MD 0,020 (0,003–0,037)	0.71	HR 0,59 (0,22–1,23)	0.83
Yaş < 80 yıl	32	31	RR 1,67 (%1,04–2,69)		MD 0,023 (%0,005–0,041)		HR 0,52 (%0,17–1,18)
Dişi	50	54	RR 1,48 (%1,02–2,14)	0.74	MD 0,022 (0,005–0,038)	0.53	HR 0,55 (%0,21–1,11)	0.79
Erkek	23	20	RR 1,63 (%0,88–3,03)		MD 0,018 (−0,002–0,039)		HR 0,62 (%95 GA 0,18–1,58)
Yüksek Gİ riski	13	13	RR 1,76 (%0,92–3,38)	0.21	MD 0,024 (0,001–0,048)	0.48	HR 0,49 (%0,12–1,30)	0.37
Düşük-orta GJ riski	60	61	RR 1,46 (%1,04–2,04)		MD 0,020 (0,005–0,035)		HR 0,60 (%0,25–1,20)
eGFR <60 mL/dk/1,73 m²²	20	24	RR 1,36 (%0,80–2,33)	0.88	MD 0,016 (−0,004–0,036)	0.64	HR 0,63 (%0,20–1,51)	0.92
eGFR ≥60 mL/dk/1,73 m²²	53	50	RR 1,58 (%1,09–2,29)		MD 0,023 (0,006–0,039)		HR 0,54 (0,22–1,08)
Önceki fragilite kırığı: evet	17	19	RR 1,50 (0,81–2,78)	0.95	MD 0,023 (0,000–0,047)	0.57	HR 0,53 (%0,16–1,36)	0.81
Önceki fragilite kırığı: hayır	56	55	RR 1,53 (%1,05–2,22)		MD 0,020 (0,005–0,035)		HR 0,57 (%0,24–1,15)
Duyarlılık analizleri
Protokol içi analiz	66	65	RR 1,59 (%1,15–2,21)	0.006	MD 0,022 (0,006–0,038)	0.009	HR 0,50 (%0,20–1,03)	0.059
Genişletilmiş kaynak doldurma doğrulaması	73	74	RR 1,48 (%1,10–1,99)	0.01	Uygulanamaz	—	Uygulanamaz	—
Çoklu imputasyon	73	74	RR 1,50 (%1,10–2,03)	0.009	MD 0,020 (0,004–0,036)	0.015	HR 0,61 (%0,27–1,22)	0.145
Takvim dönemiyle düzeltilmiş model	73	74	RR 1,43 (%1,04–1,96)	0.028	MD 0,019 (0,003–0,035)	0.022	HR 0,66 (%0,29–1,34)	0.225
Muhafazakâr MNAR (rastgele olmayan eksiklik) uyumluluk senaryosu	73	74	RR 1,21 (0,86–1,69)	0.28	Uygulanamaz	—	Uygulanamaz	—
Konservatif MNAR BMD senaryosu	52	51	Uygulanamaz	—	MD 0,011 (−0,002–0,025)	0.092	Uygulanamaz	—
Konservatif kırılma olayı atama senaryosu	73	74	Uygulanamaz	—	Uygulanamaz	—	HR 0,78 (0,39–1,56)	0.48
Kırılma noktası analizi	73	74	≥8 eksik standart bakım katılımcısının uyumlu olduğu ve ≥6 eksik yolak grubu katılımcısının uyumsuz olduğu varsayılmışsa null (geçersiz) kabul edilir	—	Yapışma son noktasından daha hassas	—	Düşük olay sayısı nedeniyle daha hassas	—

Tablo 7: Alt grup ve duyarlılık analizleri. 24 aylık tedaviye uyum, 24 aylık lomber omurga BMD değişimi ve ilk yeniden kırık riski için önceden belirlenmiş alt grup tahminleri ve duyarlılık analizleri. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Tablo 1: Sonuç tanımları ve ölçüm takvimi. Uyum, sürdürülebilirlik, BMD, yeniden kırılma, güvenlik, ölüm, takip tamamlanma oranı ve eksik verilerle ilgili sonuçların tanımları ve takip zamanlamaları.Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Tablo 2: GI risk stratifikasyonu ve rejim karar kuralları. Operasyonel GI-risk kriterleri, güvenlik doğrulama adımları, başlangıç rejimi seçimi, tetikleyici yanıt ve değiştirme kuralları.Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Tablo 3: Sadakat kontrol listesi ve KPI eşikleri. Sadakat alanları, KPI tanımları, paydalar, hedef eşikler, zaman çıpaları ve düzeltici eylemler.Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.

Tartışma

Bu tek merkezli, randomize edilmemiş uygulama çalışması, kalça kırığının cerrahi tedavisi sonrası yaşlı yetişkinlere yönelik, hemşire liderliğinde yürütülen ve gastrointestinal (Gİ) toleransla uyumlu hale getirilmiş bir anti-osteoporotik bakım yolunu değerlendirmiştir. En tutarlı bulgular, bakım süreci yürütme ve dağıtım tabanlı uyumda gözlemlenmiştir. Standart bakımla karşılaştırıldığında, yol grubu 24 ay boyunca daha eksiksiz Gİ risk stratifikasyonu, taburculuk eğitimi, güvenlik laboratuvar incelemesi, tedavi başlangıcı, takip yakalama ve kapsanan günlerin oranı (PDC) tabanlı uyuma sahip olmuştur. Bu sonuçlar, yapılandırılmış kırık sonrası bakım modellerinin ikincil kırık önleme süreçlerini iyileştirmedeki rolüyle tutarlıdır²⁰. BMD değişiklikleri ve yeniden kırıkla ilişkili olay zamanı tahminleri yönsel olarak olumlu bulunmuştur, ancak DXA tamamlanma oranlarının gruplar arasında farklılık göstermesi, örneklem boyutunun mütevazı olması ve yeniden kırık olaylarının sınırlı olması nedeniyle bu sonuçların dikkatle yorumlanması gerekmektedir.

Yolak, temel olarak osteoporoz tedavisinin akut cerrahi dönem dışında başlatılması, izlenmesi ve sürdürülmesi gereken taburculuk sonrası ortaya çıkan bakım boşluklarını ele almıştır. Yaşlı kalça kırığı hastalarında sıklıkla görülen çoklu morbidite, polifarmasi, GİS hassasiyeti, sınırlı mobilite ve bakım verenlere bağımlılık gibi durumların tamamı tedaviyi geciktirebilir veya tedavinin kesilmesine yol açabilir²¹. Bu engellerin önceden tanımlanmış kontrol noktalarına (GİS risk sınıflandırması, oral uygulama fizibilitesi, güvenlik doğrulaması, reçete yenileme izlemi ve takip tamamlanması) dönüştürülmesiyle yolak, kırık sonrası osteoporoz bakımının izlenebilirliğini artırmıştır. Gruplar arası en büyük farklar bu süreç göstergelerinde ortaya çıkmış; bu durum, müdahalenin tek bir terapötik bileşen sunmaktan ziyade, öncelikle sürekliliği ve koordinasyonu iyileştirerek etkili olduğunu göstermiştir.

Uyum sonuçları bu mekanizma ile uyumluydu. Takip süreci boyunca yol grubuyla ilişkili ortalama PDC ve PDC ≥0.80 ulaşım oranları daha yüksekti; bu durum muhtemelen daha erken tedavi başlangıcını, daha aktif reçete yenileme gözetimini, bakım verenle iletişimi ve kaçırılan yenilemelere veya intoleransa karşı önceden tanımlanmış yanıtları yansıtmaktadır. Ancak, PDC onaylanmış alımdan ziyade ilaca erişilebilirliği ölçer²². Bu nedenle, uyum bulguları tüm dozların alındığının doğrudan bir kanıtını değil, iyileşmiş ilaç kapsamını ve bakım sürekliliğini göstermektedir. Eczane kayıtlarının, harici reçete kanıtlarının, ilaç paketi onayının, bakım veren doğrulamasının ve duyarlılık analizlerinin kullanımı, ölçülemeyen ilaç alım boşlukları olasılığını azaltmış ancak tamamen ortadan kaldırmamıştır.

Tolerabiliteye uyarlanmış rejim stratejisi, tedavinin uygulanış biçimini klinik olarak makul bir şekilde değiştirmiştir. Gastrointestinal (GI) risk faktörleri olan veya oral uygulama uygunluğu düşük olan katılımcılar için önceden tanımlanmış karar kurallarını yansıtacak şekilde, yolak grubunda oral bisfosfonat kullanımı daha düşük, oral olmayan antirezorptif tedavi ise daha yüksek bulunmuştur. Yolak grubunda daha fazla rejim değişikliği gerçekleşmiştir; ancak bu protokol kapsamında değişiklikler, GI intoleransı, kaçırılan ilaç yenilemeleri, tedavi boşlukları veya enjeksiyon/infüzyon randevularına gecikmeli katılım durumlarında planlanmış düzeltici bir yanıt olarak uygulanmıştır. GI semptomları ve GI kaynaklı tedaviyi bırakma oranları sayısal olarak yolak grubunda daha düşük olsa da bu karşılaştırmalar istatistiksel olarak anlamlı çıkmamıştır. Dolayısıyla veriler, GI kaynaklı tedavi engellerinin daha iyi tespit edilmesini ve yönetilmesini desteklemekte, ancak GI advers olaylarında net bir azalma olduğunu kanıtlamamaktadır.

BMD bulguları destekleyiciydi ancak doğrulayıcı değildi. Yol grubu, 12 ve 24. aylarda daha yüksek lumbar omurga ve toplam kalça BMD kazanımları gösterirken, femoral boyun farkları daha küçüktü ve istatistiksel olarak anlamlı değildi. Bu örüntü, ölçülebilir BMD farklarının beklenmesinden önce genellikle sürdürülebilir anti-osteoporotik tedavinin gerekli olması nedeniyle uyum bulgularıyla tutarlıdır²³. Bununla birlikte, eşleştirilmiş BMD analizleri yalnızca geçerli seri DXA'sı olan katılımcıları içermişti ve DXA tamamlanma oranı yol grubunda daha yüksekti. Muhafazakâr eksiklik senaryosu, lumbar omurga BMD farkını hafifletmiş olup, BMD tahminlerinin takip DXA'sı olmayan katılımcılara ilişkin varsayımlara karşı hassas kaldığını göstermiştir.

Yeniden kırık bulguları, en ihtiyatlı yorumlamayı gerektirir. En az bir yeniden kırık gelişenlerin ham oranı yolak grubunda daha düşüktü, ancak ham karşılaştırma istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı. Cox ve log-rank analizleri, yalnızca 21 katılımcı bu durumu yaşamış olsa da, ilk yeniden kırık riskinin daha düşük olduğunu düşündürmüştür. Bu sınırlı olay sayısı, hassasiyeti azaltmakta ve model instabilitesi riskini artırmaktadır. Yeniden kırık riski ayrıca düşme riski, rehabilitasyon, kırılganlık, komorbidite, başlangıç kemik durumu ve rakip mortaliteden²⁴ etkilenmektedir. Atama, randomizasyon yerine yolak uygulama durumuna göre belirlendiği için, seçim yanlılığı ve zamansal karıştırıcı etkiler dışlanamaz. Çalışma tek merkezde yürütülmüştür ve yolak grubundaki daha yüksek takip ve DXA tamamlanma oranları, sonuçların tespitini etkilemiş olabilir. Genel olarak, yolağın uygulanabilir olduğu, daha eksiksiz bakım süreçleri ve ilaç verme bazlı daha iyi bir uyumla ilişkili olduğu görülürken; BMD ve yeniden kırık tahminleri keşifsel olarak değerlendirilmelidir. Etkililiği doğrulamak ve tolerans uyarlamalı karar kurallarını geliştirmek için, randomize veya kademeli kama (stepped-wedge) tasarımların kullanıldığı daha geniş çok merkezli çalışmalara, daha güçlü uyum doğrulamasına, daha eksiksiz DXA veri yakalamasına ve önceden belirlenmiş rakip risk analizlerine ihtiyaç vardır²⁵.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
25-hidroksivitamini D analizi	Beckman Coulter	Access 25(OH) Vitamin D Total Kit, B24838	Antiresorptif tedavi öncesi bazal vitamin D değerlendirmesi ve güvenlik doğrulaması.
Olgu raporu formları	Çalışma merkezi	Yerel belge seti	Uygunluk, bazal özellikler, kırık ayrıntıları, ilaç geçmişi, takip durumu, advers olaylar ve sonuçların standartlaştırılmış toplanması.
Kimya analizörü	Roche Diagnostics	cobas 8000 modular analyzer series, cobas c 702 module	Serum kalsiyum, albümin, fosfat, kreatinin, alkalen fosfataz ve diğer rutin kimya göstergelerinin ölçümü.
Taburculuk eğitimi kontrol listesi	Çalışma merkezi	Yerel belge seti	İlaç eğitimi, uygulama talimatları, uyarı semptomları, yenileme planı ve takip çizelgesinin standartlaştırılmış kaydı.
DXA analiz yazılımı	GE HealthCare	enCORE software platform	İlgi alanı tanımlama, BMD hesaplaması ve seri DXA karşılaştırması.
DXA kemik densitometresi	GE HealthCare	Lunar iDXA	Bazalde, 12. ayda ve 24. ayda lomber omurga, femoral boyun ve total kalçada kemik mineral yoğunluğu ölçümü.
Harici yenileme belgeleri	Harici hastaneler / topluluk eczaneleri	Uygulanamaz	Harici reçetelerin, topluluk eczanesi makbuzlarının, ilaç paketlerinin veya bakıcı tarafından sağlanan yenileme kayıtlarının doğrulanması.
Gİ tolerans riski kontrol listesi	Çalışma merkezi	Yerel belge seti	Gİ semptomlarının, Gİ hastalık geçmişinin, yutma yeteneğinin, dik pozisyon uygunluğunun, Gİ riskli ilaçların, konstipasyonun ve polifarmasinin belgelenmesi.
Hastane elektronik tıbbi kayıt sistemi	Çalışma hastanesi	Yerel kurumsal EMR/HIS	Yatış verilerinin, cerrahi verilerinin, laboratuvar sonuçlarının, taburculuk reçetelerinin, ayaktan hasta kayıtlarının ve hastaneye yatış olaylarının çıkarılması.
Hastane eczanesi dağıtım sistemi	Çalışma hastanesi	Yerel kurumsal eczane bilgi sistemi	PDC hesaplaması için taburculuk reçetelerinin, ayaktan hasta yenileme tarihlerinin, dağıtılan miktarın ve ilaç tedarik bilgilerinin çıkarılması.
İmmünolojik analiz analizörü	Beckman Coulter	Access 2 Immunoassay System	Serum 25-hidroksivitamini D için ölçüm platformu.
İlaç uyum çalışma sayfası	Çalışma merkezi	Yerel elektronik tablo şablonu	PDC, yenileme boşlukları, ara verme süresi, kalıcılık durumu ve genişletilmiş kaynak hassasiyet analizinin hesaplanması.
Güvenli veri yakalama platformu	REDCap Konsorsiyumu / çalışma hastanesi	REDCap veya yerel kurumsal EDC	Veri girişi, denetim izi, rol tabanlı erişim, sorgu çözümü ve analiz veri seti dışa aktarımı.
İstatistik yazılımı	IBM	IBM SPSS Statistics 27.0	Kullanıldığı yerlerde tanımlayıcı istatistikler, bazal karşılaştırmalar ve kalite kontrol analizleri.
İstatistik yazılımı	R Foundation for Statistical Computing	R, versiyon analiz günlüğüne kaydedilmiştir	Regresyon analizi, karma etkili modeller, Kaplan–Meier eğrileri, Cox modelleri, yarışan risk modelleri, çoklu imputasyon ve hassasiyet analizleri.
Yapılandırılmış takip protokolü	Çalışma merkezi	Yerel belge seti	1. hafta, 1. ay, 3. ay, 6. ay, 12. ay, 18. ay ve 24. ayda telefon veya klinik takibi.
Tetikleyici-yanıt günlüğü	Çalışma merkezi	Yerel belge seti	Gİ intoleransı, kaçırılan yenileme, tedavi boşluğu, rejim yeniden değerlendirmesi, değişim kararı ve düzeltici işlemin belgelenmesi.