Bu çalışma, kalça kırığı sonrası hemşire liderliğindeki gastrointestinal toleransla uyumlu bir osteoporoz bakım yolunu değerlendirmektedir. Bu yol; tedavi sürekliliğini, uyumunu ve sonuçların kaydedilmesini 24 ay boyunca iyileştirmek için risk sınıflandırması, rejim seçimi, yapılandırılmış takip ve tetikleyici tabanlı optimizasyon kullanmaktadır.
Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Araştırma makalesi
Hemşire Liderliğinde Gastrointestinal Tolerabiliteye Uyarlanmış Kalça Kırığı Sonrası Osteoporoz Bakımı: 24 Aylık Uygulama Sonuçları
Bu makalede
Özet
Özet
Yaşlı yetişkinler, kalça kırığı sonrası gelişebilecek diğer fragilite kırıkları açısından yüksek risk altındadır; ancak taburculuk sonrası anti-osteoporoz tedavisi sıklıkla gecikmekte, kesintiye uğramakta veya tamamen bırakılmaktadır. Bu tek merkezli, randomize olmayan boylamsal uygulama çalışması, kalça kırığının cerrahi tedavisi sonrası yaşlı yetişkinlere yönelik hemşire liderliğinde yürütülen, gastrointestinal (GI) tolerans uyarlamalı bir osteoporoz bakım yolunu değerlendirmiştir. Hemşire liderliğindeki yol grubunda 73 ve standart bakım grubunda 74 olmak üzere toplam 147 katılımcı çalışmaya dahil edilmiştir. Müdahale; taburculuk anında GI tolerans risk stratifikasyonu, güvenlik doğrulaması, toleransa uyarlanmış rejim seçimi, standardize hasta eğitimi, 1. haftada ve 1, 3, 6, 12, 18 ve 24. aylarda yapılandırılmış takip ve tedavi yeniden değerlendirmesi için önceden tanımlanmış kriterleri içermiştir. Sonuçlar arasında uygulama sadakati, zamanında tedavi başlangıcı, kapsanan günlerin oranı (PDC) ile ölçülen ilaç uyumu, tedaviye devamlılık, kemik mineral yoğunluğundaki (BMD) değişiklikler, GI advers olaylar ve onaylanmış ilk sonraki fragilite kırığı yer almıştır. Standart bakımla karşılaştırıldığında, hemşire liderliğindeki yol; GI risk stratifikasyonu, eğitim kontrol listesinin tamamlanması, güvenlik laboratuvar incelemesi, zamanında tedavi başlangıcı, takip tamamlanması ve çift enerjili X-ışını absorbsiyometrisi (DXA) değerlendirmesi oranlarında daha yüksek başarı sağlamıştır. Ortalama PDC ve PDC ≥0,80 değerine ulaşan katılımcı oranı, 24 aylık takip boyunca müdahale grubunda tutarlı bir şekilde daha yüksek bulunmuştur. Lomber omurga ve toplam kalça BMD'si yol grubunda daha belirgin iyileşmeler gösterirken, femoral boyun BMD değişiklikleri daha düşük kalmıştır. Sonraki fragilite kırıkları için yapılan olay süresi analizleri müdahale grubu lehine sonuçlanmış olsa da, sınırlı olay sayısı ve randomize olmayan çalışma tasarımı nedeniyle bu sonuçlar ihtiyatla yorumlanmalıdır. Bu bulgular, hemşire liderliğinde yürütülen GI tolerans uyarlamalı bir osteoporoz bakım yolunun uygulanabilir olduğunu ve kalça kırığı sonrası tedavi sürekliliğini artırabileceğini göstermektedir. BMD ve tekrar kırık sonuçları üzerindeki etkilerini doğrulamak için daha geniş kapsamlı, çok merkezli randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.
Giriş
Yaşlı yetişkinlerde kalça kırıkları; fonksiyonel gerileme, engellilik, kurumsallaşma ve artan mortalite ile ilişkili olduklarından önemli bir halk sağlığı sorununu temsil etmektedir1. İlk kalça kırığının ardından, özellikle kırık sonrası erken dönemde sonraki bir fragilite kırığı riski oldukça yüksektir ve bu durum, sekonder kırık önlemeyi uzun süreli iyileşmenin temel bir bileşeni haline getirir2. Mevcut klinik kılavuzlar, kırık sonrası yönetime anti-osteoporoz farmakoterapisinin dahil edilmesini önermektedir; ancak tedavi başlangıcı ve uzun süreli devamlılık, hastaneden taburcu olduktan sonra tutarsız seyretmektedir3. Bu uygulama boşluğu, akut cerrahi bakımdan sürdürülebilir kırık önleme yönetimine geçişi kısıtlamaktadır.
Anti-osteoporoz tedavisinin etkinliği, zaman içinde yeterli ilaç maruziyetinin sürdürülmesine bağlıdır. Kemik mineral yoğunluğundaki (KMY) iyileşmeler ve kırık riskindeki azalmalar, genellikle sadece tedaviye başlamaktan ziyade, sürekli tedavi uyumuna ve sürekliliğine gereksinim duyar4. Osteoporoz yönetiminde düşük tedavi uyumu yaygındır ve terapötik etkinliğin azalmasıyla ilişkilidir5. Gerçek dünya çalışmalarında, yaygın olarak kabul edilen uyum eşiklerinin altındaki ilaç kapsamının, sonraki kırık riskinde artışla bağlantılı olduğu gösterilmiştir6. Sonuç olarak uyum, yalnızca temel bir bakım süreci göstergesi değil, aynı zamanda iskeletsel sonuçların ara bir belirleyicisi olarak hizmet eder7. Özellikle kalça kırığı sonrası uzun süreli uyumu sürdürmek zordur; çünkü iyileşme süreci sıklıkla kırılganlık, çoklu ilaç kullanımı, bakıcıya bağımlılık, sınırlı mobilite ve taburculuk sonrası parçalı takip nedeniyle karmaşık bir hal almaktadır8.
Gastrointestinal (Gİ) intolerans, sürdürülebilir anti-osteoporoz tedavisinin önündeki önemli bir engel teşkil etmektedir. Oral bisfosfonatlar belirli uygulama koşulları gerektirir ve gastroözofageal reflü semptomları, disfaji, postural kısıtlamalar, konstipasyon veya üst Gİ hastalığı öyküsü olan yaşlı yetişkinler tarafından kötü tolere edilebilir9. Gİ semptomlar; dozların atlanmasına, denetimsiz tedavi kesintilerine veya tedavinin kalıcı olarak sonlandırılmasına yol açabilir10. Takibin tutarsız olduğu veya ilaç yenileme bilgilerinin hastane ve toplum eczanesi sistemleri arasında dağınık olduğu durumlarda bu sorunlar fark edilmeyebilir. Taburculuk öncesinde Gİ riskini belirleyen ve intolerans sinyallerini tedavinin zamanında yeniden değerlendirilmesine bağlayan yapılandırılmış bir bakım yolu, tedavideki önlenebilir kesintilerin azaltılmasına yardımcı olabilir.
Hemşire liderliğindeki kır liaison servislerinin ve kır sonrası bakım modellerinin, fragilite kırları sonrası osteoporoz değerlendirmesini, hasta eğitimini, tedavi başlangıcını ve bakım koordinasyonunu iyileştirdiği gösterilmiştir11. Hemşireler; yapılandırılmış eğitim sunmak, semptomları izlemek, bakım verenlerle iletişim kurmak, ilaç yenilemelerini takip etmek ve tedaviyle ilgili engeller ortaya çıktığında hekim veya eczacı yeniden değerlendirmelerini koordine etmek için uygun konumdadırlar12. Ancak, birçok kır sonrası bakım modeli tanıya ve tedavi başlangıcına vurgu yapsa da, nispeten az sayıda model GI toleransı, rejim seçimi ve boylamsal takibin yapılandırılmış bir bileşeni olarak dahil etmektedir13. GI risk sınıflandırmasının sürekli uyum izlemi ile entegre edilmesi, özellikle uzun süreli anti-osteoporoz tedavisi gerektiren ancak karmaşık oral tedavi rejimlerini tolere etmekte zorlanabilen, kalça kırlarından iyileşme sürecindeki yaşlı yetişkinler için oldukça değerli olabilir.
Buna bağlı olarak, bu çalışma, kalça kırığının cerrahi tedavisi sonrası yaşlı yetişkinler için hemşire liderliğinde yürütülen ve Gİ toleransına göre uyarlanmış bir anti-osteoporoz bakım yolunu değerlendirmiştir. Bakım yolu; taburculuk zamanındaki Gİ risk değerlendirmesini, güvenlik doğrulamasını, toleransa göre uyarlanmış tedavi seçimini, standartlaştırılmış hasta eğitimini, yapılandırılmış boylamsal takibi ve tedavi optimizasyonu için önceden tanımlanmış kriterleri içermiştir. Çalışmada; uygulama sadakati, ilaç uyumu ve sürekliliği, kemik mineral yoğunluğundaki değişiklikler, Gİ advers olaylar ve 24 ay boyunca ilk sonraki frajilite kırığının meydana gelme durumu değerlendirilmiştir. Tedavi tahsisi randomizasyon yerine bakım yolunun uygulanmasına dayandığı için, sonraki kırık sonuçlarının analizleri kanıtlayıcı olmaktan ziyade keşifsel ve hipotez oluşturucu olarak değerlendirilmiştir.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Protokol
Çalışma, Sichuan Üniversitesi, Batı Çin Hastanesi Ziyang Şubesi, Ziyang Merkez Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (Onay Kimliği: 2026(115)). Kayıt öncesinde tüm katılımcılardan veya yasal olarak yetkilendirilmiş temsilcilerinden yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır. Tüm prosedürler, Helsinki Deklarasyonu'na ve insan katılımcıların yer aldığı klinik araştırmalar için kurumsal kılavuzlara uygun olarak yürütülmüştür.
Çalışma tasarımı ve ortamı
Bu tek merkezli, randomize edilmemiş, paralel gruplu kontrollü uygulama çalışması, kalça kırığı cerrahi tedavisi sonrası yaşlı yetişkinler için hemşire liderliğindeki gastrointestinal (Gİ) tolerans uyarlamalı anti-osteoporoz bakım yolunu değerlendirmiştir. Çalışma, Ocak 2021 ile Aralık 2024 tarihleri arasında Sichuan Üniversitesi, Batı Çin Hastanesi Ziyang Şubesi, Ziyang Merkez Hastanesi'nde yürütülmüştür. Katılımcılar hastaneden taburcu olduktan sonra 24 ay boyunca takip edilmiştir. Çalışma, Epidemiyolojide Gözlemsel Çalışmaların Raporlanmasının Güçlendirilmesi (STROBE) kılavuzlarına14 uygun olarak raporlanmıştır. Katılımcı taraması, grup tahsisi, takip programı ve analiz seti oluşturma süreci Şekil 1'de özetlenmiştir. Önceden belirlenmiş sonuç tanımları ve 24 aylık değerlendirme programı Ek Tablo 1'de özetlenmiştir.
Katılımcılar, randomize edilmek yerine hemşire liderliğindeki yolun uygulanmasına göre tahsis edildi. Yol uygulaması öncesinde hastaneye yatırılan hastalar (Ocak 2021–Aralık 2022) standart bakım alırken, uygulama sonrası yatırılanlar (Ocak 2023–Aralık 2024) hemşire liderliğindeki yol kullanılarak yönetildi. Zamansal yanlılığı en aza indirmek için her iki gruba da özdeş uygunluk kriterleri, takip programları, sonuç tanımları, DXA değerlendirme pencereleri, uyum hesaplamaları ve yeniden kırık karar prosedürleri uygulandı. Takvim dönemi, düzeltilmiş ve duyarlılık analizlerine dahil edildi.
Katılımcılar
Düşük enerjili femoral boyun veya intertrokanterik kalça kırığı ile başvuran ≥65 yaşındaki ardışık yatan hastalar, uygunluk açısından taranmıştır. Düşük enerjili kırıklar, ayakta durma yüksekliğinden veya daha düşükten düşme sonucu oluşan kırıklar olarak tanımlanmıştır.
Katılımcıların uygunluğu için ≥65 yaşlarında olmaları, düşük enerjili femur boynu veya intertrokanterik kırık nedeniyle cerrahi tedavi görmüş olmaları, hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalmaları, renal fonksiyon, düzeltilmiş kalsiyum ve vitamin D durum değerlendirmesinin ardından anti-osteoporoz tedavisi için uygun görülmeleri, eksiksiz başlangıç klinik ve ilaç verilerine sahip olmaları, takibe doğrudan veya bir bakıcı aracılığıyla katılabilmeleri ve yazılı bilgilendirilmiş onam vermeleri şartı aranmıştır.
Yüksek enerjili travma geçiren, maligniteye veya osteoporoz dışındaki metabolik kemik hastalıklarına ikincil patolojik kırıkları olan, beklenen sağkalım süresi <6 ay olan, ciddi böbrek yetmezliği (tahmini glomerüler filtrasyon hızı <30 mL/min/1.73 m2) bulunan, düzeltilmemiş hipokalsemisi olan, aktif üst GİS kanaması olan, şiddetli özofageal striktürü olan, acil tedavi gerektiren stabil olmayan gastrointestinal hastalığı olan, önceki yıl boyunca >3 ay süreyle anti-osteoporoz tedavisi görmüş olan, güvenilir takibi veya bakıcı desteği bulunmayan ya da katılımı reddeden katılımcılar çalışma dışı bırakılmıştır.
Temel değerlendirme
Bazal değerlendirmeler, indeks hastaneye yatış sırasında, tercihen taburculuktan önceki 48 saat içinde tamamlanmıştır. Demografik ve klinik değişkenler arasında yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, kırık tipi, cerrahi prosedür, yatıştan cerrahiye kadar geçen süre, hastanede kalış süresi, sigara kullanımı, alkol tüketimi, önceki frajilite kırığı, komorbiditeler, ilaç geçmişi, bakım veren mevcudiyeti ve bazal Gİ risk faktörleri yer almıştır. Komorbidite yükü Charlson Komorbidite İndeksi kullanılarak değerlendirilmiş ve kırılganlık Klinik Kırılganlık Ölçeği ile ölçülmüştür.
Temel laboratuvar incelemeleri; mevcut olduğunda serum kalsiyum, albümin, düzeltilmiş kalsiyum, fosfat, kreatinin, tahmini glomerüler filtrasyon hızı, alkali fosfataz, 25-hidroksivitamini D ve paratiroid hormonu içeriyordu. İlaç gözden geçirmesi; steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar, antiplatelet ajanlar, antikoagülanlar, proton pompası inhibitörleri, glukokortikoidler, sedatifler ve daha önce kullanılan anti-osteoporoz ilaçlarına odaklanmıştır.
Kemik mineral yoğunluğu (KMY), mümkün olduğunda taburculuk öncesinde çift enerji X-ışını absortiometrisi (DXA) kullanılarak değerlendirildi. Taburculuk öncesi DXA yapılamadığı durumlarda, tarama taburculuktan sonraki 4–6 hafta içinde tamamlandı ve baz değerlendirme olarak kabul edildi. Ölçümler lumbar omurga, femoral boyun ve toplam kalçadan alındı; kalça ölçümleri için tercihen karşı taraftaki kırık olmayan kalça seçildi.
Olağan bakım
Olağan bakım grubuna atanan katılımcılar, kurumsal uygulamaya uygun olarak rutin perioperatif yönetim, standart taburculuk danışmanlığı, hekim yönlendirmeli anti-osteoporoz tedavisi ve rutin ayaktan takip hizmetleri aldılar. Yapılandırılmış Gİ risk sınıflandırması, hemşire liderliğinde tedavi seçimi, proaktif reçete yenileme izlemi ve önceden tanımlanmış tedavi modifikasyon algoritmaları olağan bakıma dahil edilmemiştir.
Hemşire liderliğindeki GJ toleransına göre uyarlanmış yolak
Hemşire liderliğindeki yolak, taburcu edilmeden önce başlatılmış ve 24 aylık takip süreci boyunca devam etmiştir. Uzman bir osteoporoz hemşiresi; ortopedik cerrahlar, geriatristler veya endokrinologlar, eczacılar, rehabilitasyon personeli, DXA ve laboratuvar hizmetleri ile toplum sağlığı hizmeti sağlayıcıları arasındaki bakımı koordine etmiştir. Gastrointestinal (Gİ) risk değerlendirmesi, tedavi seçimi, takip ve rejim modifikasyonuna yönelik iş akışı Şekil 2'de gösterilmiştir.
Taburcu edilmeden önce, Gİ toleransı önceden tanımlanmış klinik kriterlere göre (Ek Tablo 2) düşük, orta veya yüksek risk olarak kategorize edildi. Risk sınıflandırmasına gastrointestinal geçmiş, yutma yeteneği, ilaç uygulamasından sonra dik durabilme yeteneği, eşlik eden ilaçlar ve mevcut Gİ semptomlar dahil edildi.
Tedavi seçimi; GI riski, renal fonksiyon, düzeltilmiş kalsiyum konsantrasyonu, 25-hidroksivitamini D durumu, kırık riski, hasta tercihi ve öngörülen takip uyumuna göre bireyselleştirilmiştir. Düşük GI riskine sahip hastalara, standart uygulama talimatları ile öncelikli olarak oral bisfosfonatlar reçete edilmiştir. Orta riskli hastalar, yalnızca uygulama gerekliliklerine güvenilir şekilde uyulabildiği durumlarda oral tedavi almış; aksi takdirde non-oral antiresorptif tedavi önerilmiştir. Yüksek GI riski olarak sınıflandırılan hastalar, tedavi güvenliğinin onaylanması ve hekim onayı sonrası öncelikli olarak intravenöz zoledronik asit veya subkutan denosumab almıştır. Kontrendike durumlar hariç, kalsiyum ve vitamin D takviyesi önerilmiştir.
Taburcu edilmeden önce uzman hemşire; ilaç uygulaması, dozaj programı, kalsiyum ve D vitamini takviyesi, uyarıcı semptomların tanınması, reçete yenileme prosedürleri, takip randevuları ve iletişim bilgilerini kapsayan standart bir eğitim kontrol listesini tamamladı. Oral bisfosfonatlar alan hastalara; ilacın aç karnına suyla uygulanması, dozdan sonra en az 30 dk boyunca dik pozisyonun korunması, gıdalardan ve kalsiyum takviyelerinden ayrı uygulanması ve gastrointestinal semptomların derhal bildirilmesi konularında ek eğitim verildi.
Tetikleyici tabanlı rejim optimizasyonu
Tedavi optimizasyonu, Şekil 2'de gösterilen karar algoritmasına göre yürütülmüştür. Gastrointestinal tetikleyiciler arasında yeni başlayan veya kötüleşen reflü, bulantı, kusma, epigastrik ağrı, abdominal ağrı, disfaji, konstipasyon, şüpheli Gİ kanama veya ilaç uyumunu engelleyen herhangi bir Gİ semptom yer almıştır. Uyum tetikleyicileri arasında kaçırılan reçete yenilemeleri; oral terapi için 30 günü aşan tedavi kesintileri; 30 günü aşan gecikmiş enjeksiyonlar veya infüzyonlar; erken PDC <0,80; hastanın bildirdiği tedavi bırakma veya bakıcının bildirdiği tedavi zorlukları yer almıştır.
Hafif semptomlar; ilaç uygulama tekniklerinin pekiştirilmesini, eşlik eden ilaçların eczacı tarafından gözden geçirilmesini, diyet ve konstipasyon yönetimini ve 7–14 gün içinde tekrarlanan değerlendirmeyi gerektirdi. Kalıcı semptomlar veya tekrarlayan uyumsuzluklar; tedavi eden hekim, eczacı ve uzman hemşirenin yer aldığı multidisipliner yeniden değerlendirmeyi gerektirdi. Yönetim; geçici tedavi kesintisini, uygun olduğunda gastroprotektif terapiyi, oral terapiden enjekte edilebilir terapiye geçişi, tedavi rejiminin basitleştirilmesini veya toplum hemşireliği desteği için sevkini içeriyordu. Şiddetli semptomlar, şüphelenilen Gİ kanaması, progresif disfaji, dehidrasyon veya hastaneye yatış; acil hekim değerlendirmesi ve tedavinin durdurulmasını veya modifikasyonunu gerektirdi.
Sonuçlar ve izlem
Birincil sonlanım noktası; ilaç kapsamının oranı (PDC), uyum hedefi başarımı ve tedavi sürekliliği kullanılarak değerlendirilen ilaç sürekliliğiydi. İkincil sonlanım noktaları; önceden belirlenmiş iskelet bölgelerindeki kemik mineral yoğunluğundaki (KMY) değişimler ve ilk onaylanmış sonraki kırılganlık kırığına kadar geçen süreyi içeriyordu. Güvenlilik sonlanım noktaları; gastrointestinal (Gİ) advers olaylar, tedaviyle ilişkili diğer advers olaylar, rejim değişikliği, geçici tedavi kesintisi, kalıcı tedavi sonlandırması, advers olayla ilişkili hastaneye yatış ve ölümü içeriyordu. Sonlanım tanımları ve 24 aylık değerlendirme takvimi Ek Tablo 1'de verilmiştir.
Her iki çalışma grubunda da taburculuktan sonraki 1. haftada ve 1, 3, 6, 12, 18 ve 24. aylarda takip değerlendirmeleri yapıldı. Her takipte; ilaç maruziyeti, reçete yenileme durumu, uyum engelleri, GİS semptomları, diğer advers olaylar, düşmeler, şüpheli refraktürler, hastaneye yatışlar, ölümler ve tedavi modifikasyonları kaydedildi. Mümkün olan her durumda, 12 ve 24. aylarda DXA incelemeleri tekrarlandı.
İlaç uyumu ve sürekliliği
İlaç uyumu, tanımlanmış bir gözlem süresi boyunca ilaç mevcudiyetini tahmin eden ilaç kapsamı gün oranı (PDC) kullanılarak değerlendirilmiştir15. Gözlem süresi, indeks kalça kırığı yatışını takip eden taburcu tarihinde başlamış ve 24. ayda, ölümde, çalışmadan çekilmede veya onaylanmış son takip tarihinde, hangisi önce gerçekleşmişse orada sona ermiştir. Zamana özgü PDC değerleri 1, 3, 6, 12, 18 ve 24. aylarda hesaplanmıştır. PDC, kapsam altındaki ilaç gün sayısının toplam uygun takip gün sayısına bölünmesiyle hesaplanmış ve 1,00 ile sınırlandırılmıştır. Osteoporoz araştırmalarında yaygın olarak kabul gören eşik değerlerle uyumlu olarak, PDC ≥0,80 değeri yeterli uyumu gösterdiği şeklinde kabul edilmiştir16. PDC, onaylanmış ilaç alımından ziyade ilaç mevcudiyetinin bir ölçüsü olarak yorumlanmıştır.
İlaç dağıtım ve yenileme verileri; hastane poliklinik eczane kayıtlarından, taburculuk reçetelerinden, elektronik tıbbi kayıtlardan, harici reçete belgelerinden, topluluk eczanesi makbuzlarından, takip sırasında sunulan veya fotoğraflanan ilaç paketlerinden ve yapılandırılmış hemşirelik kayıtlarından elde edilmiştir. Belgesel doğrulaması olmayan harici eczane kullanımı kaydedilmiş ancak birincil PDC analizinden hariç tutularak yalnızca genişletilmiş kaynak duyarlılık analizine dahil edilmiştir. Oral tedaviler için kapsanan günler, dağıtılan miktar ve reçete edilen doz aralığına göre hesaplanmıştır. Onaylanmış her denosumab enjeksiyonu 180 kapsanan güne katkıda bulunurken, onaylanmış her zoledronic acid infüzyonu 365 kapsanan güne katkıda bulunmuştur. Çakışan ilaç tedarikleri, mükerrer sayım yapılmaksızın ileriye taşınmıştır.
Tedavi sürekliliği, klinik olarak anlamlı bir tedavi boşluğu olmaksızın devam eden anti-osteoporoz tedavisi olarak tanımlanmıştır. Süreksizlik, oral tedavi için 60 günü aşan veya enjekte edilebilir ya da infüzyon tedavileri için planlanan uygulama tarihinden sonra 90 günü aşan bir kesinti olarak tanımlanmıştır. Her bir kesintiyle ilişkili tarih, süre, neden ve düzeltici işlem kaydedilmiştir. Kalıcı bırakma, tedavi kesintisinden sonra takip süresinin geri kalanında anti-osteoporoz ilaç kapsamının olmaması şeklinde tanımlanmıştır.
BMD değerlendirmesi
Kemik mineral yoğunluğu; bel omurgası, femoral boyun ve toplam kalça bölgelerinde çift enerjili X-ışını absorbsiyometrisi (DXA) kullanılarak ölçülmüştür. Mutlak BMD değişimi g/cm2 cinsinden ifade edilmiş ve göreceli BMD değişimi şu şekilde hesaplanmıştır:
Seriyel DXA yorumlaması için en düşük anlamlı değişim yaklaşımı kullanılarak bölgeye özgü BMD değişimleri sınıflandırılmıştır17KEMD'deki artış, göreceli bir kazanç olarak tanımlanmıştır >başlangıç değerine göre %3,0 artış; buna karşın azalma, relatif bir kayıp olarak tanımlanmıştır >%3,0. −%3,0 ile +%3,0 arasındaki değişimler stabil BMD olarak sınıflandırıldı. Aynı anatomik bölgede geçerli başlangıç ve izlem DXA ölçümleri olmayan katılımcılar, bölgeye özgü BMD analizlerinden çıkarıldı; ancak uyum ve yeniden kırık analizleri için uygun kalmaya devam ettiler.
Yeniden kırılmanın belirlenmesi
Sonraki kırılganlık kırığı, indeks kalça kırığı yatışından taburcu olduktan sonra meydana gelen yeni bir düşük enerjili kırık olarak tanımlanmıştır. Her takip ziyaretinde katılımcılar; yeni düşmeler, fokal ağrı, acil servis ziyaretleri, hastaneye yatışlar, görüntüleme incelemeleri veya diğer kurumlarda konulan kırık tanıları kaydedilerek şüpheli tekrar kırıklar açısından taranmıştır. Tekrar kırıklar; görüntüleme raporları, hastane kayıtları, epikriz özetleri veya harici tıbbi belgeler kullanılarak doğrulanmıştır. Sadece mülakatlar sırasında bildirilen ve radyografik veya tıbbi kayıtla doğrulanmayan olaylar, şüpheli tekrar kırıklar olarak sınıflandırılmış ve birincil analizden hariç tutulmuştur.
Olay tarihi, mevcut olduğunda yaralanma tarihi, mevcut olmadığında ise ilk tıbbi muayene tarihi olarak tanımlanmıştır. Birincil olay süresi analizine yalnızca onaylanmış ilk yeniden kırılma dahil edilmiştir. Kırık yeri, onay kaynağı ve semptomların başlangıcı ile onay arasındaki aralık kaydedilmiştir. Tüm yeniden kırılma olayları iki klinisyen tarafından bağımsız olarak incelenmiş ve görüş ayrılıkları kıdemli bir ortopedi uzmanı tarafından çözülmüştür.
Gİ yan etki derecelendirmesi
Gastrointestinal advers olaylar, önceden tanımlanmış dört seviyeli bir klinik şiddet ölçeği kullanılarak derecelendirilmiştir. Derece 1 olaylar, tedavi kesintisi veya ek ilaç gerektirmeyen hafif semptomlardan oluşmaktaydı. Derece 2 olaylar, ek tıbbi yönetim, eczacı veya hekim incelemesi, yoğunlaştırılmış takip veya ≤14 gün süren tedavi kesintisi gerektiren orta şiddetli semptomları kapsamaktaydı. Derece 3 olaylar, mevcut rejimin sonlandırılmasına, 14 günü aşan tedavi kesintisine, ayaktan veya acil değerlendirmeye ya da uygulama yolunun değiştirilmesine neden olan semptomları içermekteydi. Derece 4 olaylar; şüpheli veya doğrulanmış GI kanama, gastrointestinal perforasyon, şiddetli dehidrasyon veya hastaneye yatış dahil olmak üzere ciddi GI komplikasyonları temsil etmekteydi. Her bir olay ile anti-osteoporoz tedavisi arasındaki ilişki, tedavi eden hekim tarafından ilişkisiz, muhtemelen ilişkili, büyük olasılıkla ilişkili veya kesinlikle ilişkili olarak sınıflandırılmıştır.
Uygulama sadakati ve KPI eşikleri
Uygulama sadakati; GI risk sınıflandırmasının tamamlanması, taburculuk eğitim kontrol listesinin doldurulması, bazal güvenlik laboratuvar incelemesi, tedavinin 1 ay ve 90 gün içinde başlatılması, endike olduğunda kalsiyum ve vitamin D takviyesi, planlanan takibin tamamlanması, DXA'nın tamamlanması, GI yan etki değerlendirmelerinin belgelenmesi, tetikleyici tabanlı müdahalelerin tamamlanması ve yeniden kırık değerlendirmesinin eksiksizliği dahil olmak üzere önceden tanımlanmış göstergeler kullanılarak değerlendirildi. Önceden belirlenmiş temel performans göstergesi (KPI) eşikleri ve düzeltici eylem kriterleri Şekil 3 ve Ek Tablo 3'te özetlenmiştir.
Önceden belirlenmiş KPI hedefleri şu şekildeydi: taburculuğa kadar veya 1 hafta içinde GI risk stratifikasyonunun tamamlanma oranı ≥%90; taburculuk eğitim kontrol listesinin tamamlanma oranı ≥%85; tedavi seçiminden önce başlangıç güvenlik laboratuvar incelemesi ≥%85; tedavi başlangıcı 1 ay içinde ≥%70 ve 90 gün içinde ≥%85; takip tamamlanma oranı 6 ay boyunca ≥%80 ve 24. ayda ≥%75; 24. ayda DXA tamamlanma oranı ≥%70; belgelenmiş GI advers olay değerlendirmesi ≥%85 ve onaylanmış rekstür hakemliği ≥%95. Önceden belirlenmiş KPI hedeflerine ulaşılamaması durumunda; ek hasta teması, bakıcı katılımı, personel yeniden eğitimi, eczacı iş birliği, toplum hemşireliği desteği veya tedavi rejiminin yeniden değerlendirilmesi süreçleri tetiklenmiştir.
Örneklem büyüklüğü
Örneklem büyüklüğü hesaplaması, birincil uyum sonucuna dayandırılmıştır. Çalışma merkezinden elde edilen pilot veriler ve yayınlanmış osteoporoz uyum çalışmaları, standart bakım grubunda ortalama 24 aylık PDC'nin 0,55, yolak grubunda ise 0,68 olduğunu ve bunun gruplar arası beklenen 0,13'lük bir farka karşılık geldiğini göstermiştir. Birleştirilmiş standart sapmanın 0,25, iki taraflı α değerinin 0,05 ve istatistiksel gücün %80 olduğu varsayıldığında, grup başına en az 59 katılımcı gerekli görülmüştür. 24 aylık takip süresi boyunca %20'lik bir kayıp oranı öngörülerek, hedef kayıt sayısı grup başına yaklaşık 74 katılımcı olarak belirlenmiştir. Nihai çalışma kohortu, yolak grubunda 73 ve standart bakım grubunda 74 olmak üzere toplam 147 katılımcıdan oluşmuştur. Çalışma, tekrar kırık sonuçlarındaki farkları tespit edecek istatistiksel güce sahip olmadığından, tekrar kırık analizleri ikincil ve keşifsel olarak değerlendirilmiştir.
İstatistiksel analiz
İstatistiksel analizler R versiyon 4.3.2 ve SPSS versiyon 27.0 kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Tüm istatistiksel testler çift yönlüdür ve P < 0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Sürekli değişkenler, uygun olduğu şekilde ortalama ± standart sapma veya medyan (çeyrekler arası aralık) olarak sunulurken, kategorik değişkenler frekanslar ve yüzdeler olarak sunulmuştur. Gruplar arası karşılaştırmalar, sürekli değişkenler için Student's t-testi veya Mann–Whitney U testi; kategorik değişkenler için ise ki-kare veya Fisher's kesin testi kullanılarak yapılmıştır. Başlangıç karşılaştırılabilirliği P değerleri ve standardize edilmiş ortalama farklar kullanılarak değerlendirilmiştir.
Birincil analiz, tüm katılımcıların orijinal grup tahsislerine göre analiz edildiği tedavi niyeti (intention-to-treat) prensibine göre yapılmıştır. Önemli protokol sapmaları olan, onamını geri çeken veya taburculuk sonrası uyum verileri bulunmayan katılımcıların hariç tutulmasının ardından bir protokol sonrası (per-protocol) analiz de gerçekleştirilmiştir.
PDC, hem sürekli bir sonuç hem de PDC ≥ 0,80 olarak önceden tanımlanmış uyum eşiğini kullanan ikili bir değişken olarak analiz edildi. Sürekli PDC değerleri doğrusal regresyon kullanılarak değerlendirilirken, ikili uyum sonuçları log-binomiyal regresyon veya robust standart hatalı modifiye Poisson regresyonu kullanılarak analiz edildi. Çok değişkenli modeller; yaş, cinsiyet, kırık tipi, cerrahi prosedür, Charlson Komorbidite İndeksi, önceki fragilite kırığı, başlangıç GI risk kategorisi, tahmini glomerüler filtrasyon hızı, başlangıç 25-hidroksivitamin D konsantrasyonu, başlangıç BMD ve takvim dönemi için düzeltildi.
Boylamsal BMD değişiklikleri; tedavi grubu, zaman ve grup ile zaman arasındaki etkileşim için sabit etkilerin yanı sıra katılımcıya özgü rastgele kestirimlerin kullanıldığı doğrusal karma etkili modellerle analiz edildi. Bel omurgası, toplam kalça ve femoral boyun için ayrı analizler yapıldı. İlk onaylanmış yeniden kırığa kadar geçen süre Kaplan-Meier sağkalım eğrileri, log-rank testi ve Cox orantılı riskler regresyonu kullanılarak değerlendirildi. Orantılı riskler varsayımı Schoenfeld kalıntıları kullanılarak değerlendirildi. Yeniden kırık olaylarının sayısı sınırlı olduğundan, risk oranı tahminleri keşifsel olarak yorumlandı. Yeniden kırık öncesi ölüm, Fine-Gray yarışan riskler regresyonu kullanılarak değerlendirildi18.
Eksik veriler çalışma grubu, değişken, takip zaman noktası ve eksiklik nedeni bazında özetlenmiştir. Eksik-rastgele (missing-at-random) varsayımının makul olduğu durumlarda, eksik kovaryantlar ve tekrarlanan olay dışı sonuçlar için zincirlenmiş denklemlerle çoklu imputasyon kullanılmıştır19. Takip tamamlanma oranları çalışma grupları arasında farklılık gösterdiğinden, eksik-rastgele-olmayan (missing-not-at-random) durumlar için önceden belirlenmiş sensitivite analizleri gerçekleştirilmiştir. Uyum analizleri için, muhafazakar bir en kötü durum senaryosu kapsamında, yolak grubunda takipten ayrılan katılımcılar uyumsuz, olağan bakım grubunda takipten ayrılanlar ise 24. ayda uyumlu olarak sınıflandırılmıştır. BMD analizleri için, yolak grubundaki eksik DXA değerleri gözlemlenen değişimlerin 10. persentiline; olağan bakım grubundaki eksik değerler ise 90. persentile impute edilmiştir. Yeniden kırık analizleri için, muhafazakar bir olay atama senaryosu ile yolak grubunda takipten ayrılan katılımcıların, son temasları ile 24. ay arasındaki orta noktada yeniden kırık yaşadıkları varsayılmış; olağan bakım grubunda takipten ayrılan katılımcılar ise son onaylanmış takiplerinde sansürlenmiştir. Gruplar arası temel sonuçlar artık istatistiksel veya klinik olarak anlamlı olmayana kadar, takipten ayrılan katılımcılar arasındaki varsayılan sonuçlar değiştirilerek bir tipping-point analizi yapılmıştır.
Önceden belirlenmiş alt grup analizleri; yaş, cinsiyet, Gİ risk kategorisi, böbrek fonksiyonu, bazal BMD kategorisi ve önceki fragilite kırıklarının etkilerini değerlendirmiştir. Regresyon modelleri dahilinde etkileşim terimleri değerlendirilmiş ve tüm alt grup analizleri keşifsel olarak kabul edilmiştir.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Sonuçlar
Kohort kaydı, tahsis ve takip verilerinin toplanması
Cerrahi olarak tedavi edilmiş kalça kırığına sahip toplam 198 yaşlı yetişkin, uygunluk açısından tarandı. Dahil edilme kriterlerini karşılamayan (n = 29), katılımı reddeden veya bilgilendirilmiş onam vermeyen (n = 12), ağır komorbiditeleri olan veya beklenen yaşam süresi 6 aydan az olan (n = 6) ya da bakıcı veya geçerli bir iletişim bilgisi bulunmadığı için takipleri tamamlayamayan (n = 4) olmak üzere elli bir katılımcı çalı...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Tartışma
Bu tek merkezli, randomize edilmemiş uygulama çalışması, kalça kırığının cerrahi tedavisi sonrası yaşlı yetişkinlere yönelik, hemşire liderliğinde yürütülen ve gastrointestinal (Gİ) toleransla uyumlu hale getirilmiş bir anti-osteoporotik bakım yolunu değerlendirmiştir. En tutarlı bulgular, bakım süreci yürütme ve dağıtım tabanlı uyumda gözlemlenmiştir. Standart bakımla karşılaştırıldığında, yol grubu 24 ay boyunca daha eksiksiz Gİ risk stratifikasyonu, taburculuk eğitimi, güvenlik laboratuvar incelemesi, tedavi başlangıc...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Açıklamalar
Yazarlar, bu çalışma ile ilgili olarak herhangi bir rakip finansal çıkarı veya çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.
Teşekkürler
Yazarlar; hasta taraması, yol haritası uygulaması ve boylamsal takip konusundaki destekleri için çalışma merkezindeki hemşirelik personeline, ortopedi ekibine ve takip personeline teşekkür ederler. Yazarlar ayrıca, bu çalışmaya katıldıkları için tüm hastalara ve ailelerine teşekkür ederler. Bu çalışma, Chengdu, Longquanyi Bölgesi Sağlık ve Refah Bürosu tarafından desteklenmiştir (Grant No. WJKY2025020).
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| 25-hidroksivitamini D analizi | Beckman Coulter | Access 25(OH) Vitamin D Total Kit, B24838 | Antiresorptif tedavi öncesi bazal vitamin D değerlendirmesi ve güvenlik doğrulaması. |
| Olgu raporu formları | Çalışma merkezi | Yerel belge seti | Uygunluk, bazal özellikler, kırık ayrıntıları, ilaç geçmişi, takip durumu, advers olaylar ve sonuçların standartlaştırılmış toplanması. |
| Kimya analizörü | Roche Diagnostics | cobas 8000 modular analyzer series, cobas c 702 module | Serum kalsiyum, albümin, fosfat, kreatinin, alkalen fosfataz ve diğer rutin kimya göstergelerinin ölçümü. |
| Taburculuk eğitimi kontrol listesi | Çalışma merkezi | Yerel belge seti | İlaç eğitimi, uygulama talimatları, uyarı semptomları, yenileme planı ve takip çizelgesinin standartlaştırılmış kaydı. |
| DXA analiz yazılımı | GE HealthCare | enCORE software platform | İlgi alanı tanımlama, BMD hesaplaması ve seri DXA karşılaştırması. |
| DXA kemik densitometresi | GE HealthCare | Lunar iDXA | Bazalde, 12. ayda ve 24. ayda lomber omurga, femoral boyun ve total kalçada kemik mineral yoğunluğu ölçümü. |
| Harici yenileme belgeleri | Harici hastaneler / topluluk eczaneleri | Uygulanamaz | Harici reçetelerin, topluluk eczanesi makbuzlarının, ilaç paketlerinin veya bakıcı tarafından sağlanan yenileme kayıtlarının doğrulanması. |
| Gİ tolerans riski kontrol listesi | Çalışma merkezi | Yerel belge seti | Gİ semptomlarının, Gİ hastalık geçmişinin, yutma yeteneğinin, dik pozisyon uygunluğunun, Gİ riskli ilaçların, konstipasyonun ve polifarmasinin belgelenmesi. |
| Hastane elektronik tıbbi kayıt sistemi | Çalışma hastanesi | Yerel kurumsal EMR/HIS | Yatış verilerinin, cerrahi verilerinin, laboratuvar sonuçlarının, taburculuk reçetelerinin, ayaktan hasta kayıtlarının ve hastaneye yatış olaylarının çıkarılması. |
| Hastane eczanesi dağıtım sistemi | Çalışma hastanesi | Yerel kurumsal eczane bilgi sistemi | PDC hesaplaması için taburculuk reçetelerinin, ayaktan hasta yenileme tarihlerinin, dağıtılan miktarın ve ilaç tedarik bilgilerinin çıkarılması. |
| İmmünolojik analiz analizörü | Beckman Coulter | Access 2 Immunoassay System | Serum 25-hidroksivitamini D için ölçüm platformu. |
| İlaç uyum çalışma sayfası | Çalışma merkezi | Yerel elektronik tablo şablonu | PDC, yenileme boşlukları, ara verme süresi, kalıcılık durumu ve genişletilmiş kaynak hassasiyet analizinin hesaplanması. |
| Güvenli veri yakalama platformu | REDCap Konsorsiyumu / çalışma hastanesi | REDCap veya yerel kurumsal EDC | Veri girişi, denetim izi, rol tabanlı erişim, sorgu çözümü ve analiz veri seti dışa aktarımı. |
| İstatistik yazılımı | IBM | IBM SPSS Statistics 27.0 | Kullanıldığı yerlerde tanımlayıcı istatistikler, bazal karşılaştırmalar ve kalite kontrol analizleri. |
| İstatistik yazılımı | R Foundation for Statistical Computing | R, versiyon analiz günlüğüne kaydedilmiştir | Regresyon analizi, karma etkili modeller, Kaplan–Meier eğrileri, Cox modelleri, yarışan risk modelleri, çoklu imputasyon ve hassasiyet analizleri. |
| Yapılandırılmış takip protokolü | Çalışma merkezi | Yerel belge seti | 1. hafta, 1. ay, 3. ay, 6. ay, 12. ay, 18. ay ve 24. ayda telefon veya klinik takibi. |
| Tetikleyici-yanıt günlüğü | Çalışma merkezi | Yerel belge seti | Gİ intoleransı, kaçırılan yenileme, tedavi boşluğu, rejim yeniden değerlendirmesi, değişim kararı ve düzeltici işlemin belgelenmesi. |
Kaynaklar
- Haentjens P, et al. Meta-analysis: excess mortality after hip fracture among older women and men. Ann Intern Med. 2010;152:380-390.
- Banefelt J, et al. Risk of imminent fracture following a previous fracture in a Swedish database study. Osteoporos Int. 2019;30:601-609.
- Conley RB, et al. Secondary fracture prevention: consensus clinical recommendations from a multistakeholder coalition. J Bone Miner Res. 2020;35:36-52.
- Caro JJ, Ishak KJ, Huybrechts KF, Raggio G, Naujoks C. The impact of compliance with osteoporosis therapy on fracture rates in actual practice. Osteoporos Int. 2004;15:1003-1008.
- Siris ES, et al. Impact of osteoporosis treatment adherence on fracture rates in North America and Europe. Am J Med. 2009;122:S3-S13.
- Siris ES, et al. Adherence to bisphosphonate therapy and fracture rates in osteoporotic women: relationship to vertebral and nonvertebral fractures from 2 US claims databases. Mayo Clin Proc. 2006;81:1013-1022.
- Keshishian A, et al. Examining the effect of medication adherence on risk of subsequent fracture among women with a fragility fracture in the U.S. Medicare population. J Manag Care Spec Pharm. 2017;23:1178-1190.
- Reyes BJ, et al. Postacute management of older adults suffering an osteoporotic hip fracture: a consensus statement from the International Geriatric Fracture Society. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2020;11:2151459320935100.
- Siris ES, et al. Association between gastrointestinal events and compliance with osteoporosis therapy. Bone Rep. 2015;4:5-10.
- Kennel KA, Drake MT. Adverse effects of bisphosphonates: implications for osteoporosis management. Mayo Clin Proc. 2009;84:632-638.
- Marsh D, et al. Coordinator-based systems for secondary prevention in fragility fracture patients. Osteoporos Int. 2011;22:2051-2065.
- Le HV, et al. Fracture liaison service: a multidisciplinary approach to osteoporosis management. Osteoporos Int. 2024;35:1719-1727.
- Hiligsmann M, et al. Determinants, consequences and potential solutions to poor adherence to anti-osteoporosis treatment: results of an expert group meeting organized by the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases and the International Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int. 2019;30:2155-2165.
- von Elm E, et al. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology statement: guidelines for reporting observational studies. Lancet. 2007;370:1453-1457.
- Prieto-Merino D, et al. Estimating proportion of days covered using real-world online medicine suppliers' datasets. J Pharm Policy Pract. 2021;14:113.
- Cadarette SM, Burden AM. Measuring and improving adherence to osteoporosis pharmacotherapy. Curr Opin Rheumatol. 2010;22:397-403.
- Kendler DL, et al. Repeating measurement of bone mineral density when monitoring with dual-energy X-ray absorptiometry: 2019 ISCD official position. J Clin Densitom. 2019;22:489-500.
- Fine JP, Gray RJ. A proportional hazards model for the subdistribution of a competing risk. J Am Stat Assoc. 1999;94:496-509.
- van Buuren S, Groothuis-Oudshoorn K. mice: multivariate imputation by chained equations in R. J Stat Softw. 2011;45:1-67.
- Ganda K, et al. Models of care for the secondary prevention of osteoporotic fractures: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int. 2013;24:393-406.
- Lems WF, et al. EULAR/EFORT recommendations for management of patients older than 50 years with a fragility fracture and prevention of subsequent fractures. Ann Rheum Dis. 2017;76:802-810.
- Lam WY, Fresco P. Medication adherence measures: an overview. Biomed Res Int. 2015;2015:217047.
- Lyles KW, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med. 2007;357:1799-1809.
- Bliuc D, et al. Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women. JAMA. 2009;301:513-521.
- Hemming K, et al. The stepped wedge cluster randomised trial: rationale, design, analysis, and reporting. BMJ. 2015;350:h391.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.