Pediyatrik Sepsiste Organ Disfonksiyonu ve Hastalık Şiddeti İçin Heparin Bağlayan Proteinin Öngörücü Değeri: Retrospektif Bir Çalışma

Özet

Bu makale, pediatrik yoğun bakım ünitesine yatırılan sepsiz çocuklarda, ardışık heparin-bağlayıcı protein ölçümlerini ve bunların organ disfonksiyonu, hastalık şiddeti ve kısa vadeli sonuçlarla olan ilişkisini değerlendirmek için kullanılan retrospektif bir klinik veri analiz iş akışını açıklamaktadır.

Özet

Pediyatrik sepsiste erken risk sınıflandırması, konvansiyonel inflamatuar belirteçlerin endotelyal hasarı veya mikrosirkülasyon disfonksiyonunu tam olarak yansıtmaması nedeniyle zor olmaya devam etmektedir. Bu tek merkezli retrospektif gözlemsel çalışma, pediyatrik yoğun bakım ünitesine yatırılan sepsisli çocuklarda heparin-bağlayıcı proteinin organ disfonksiyonu ve hastalık şiddeti için prognostik bilgi sağlayıp sağlamadığını değerlendirmiştir. Çin'deki Guangxi Zhuang Özerk Bölgesi Halk Hastanesi'ne yatırılan toplam 150 sepsisli çocuk çalışmaya dahil edilmiştir. Heparin-bağlayıcı protein ve rutin inflamatuar belirteçler, yatıştan sonraki 24 saat içinde ve yaklaşık 48 saat sonra tekrar ölçülmüştür. Heparin-bağlayıcı proteindeki mutlak ve göreceli kısa süreli değişimler hesaplanmıştır. Sonlanım noktaları arasında pediyatrik Ardışık Organ Yetmezliği Değerlendirmesi (Sequential Organ Failure Assessment) ile tanımlanan erken organ disfonksiyonu ilerlemesi, yüksek hastalık şiddeti, organ destek gereksinimleri ve 28 günlük tüm nedenlere bağlı mortalite yer almıştır. Prognostik performans; alıcı işletim karakteristik analizi, çok değişkenli lojistik regresyon, Cox regresyonu, kalibrasyon değerlendirmesi ve yeniden sınıflandırma metrikleri kullanılarak değerlendirilmiştir. Daha yüksek bazal heparin-bağlayıcı protein seviyeleri ve olumsuz erken seyirler; daha belirgin organ disfonksiyonu, daha yüksek hastalık şiddeti ile mekanik ventilasyon, vazoaktif tedavi ve renal replasman tedavisi kullanımının daha sık olmasıyla ilişkilendirilmiştir. Heparin-bağlayıcı protein, konvansiyonel inflamatuar biyobelirteçlere kıyasla üstün ayırt edici performans göstermiş ve organ disfonksiyonu skorları ile rutin laboratuvar indeksleri için yapılan düzeltmelerden sonra da olumsuz sonlanımlarla bağımsız olarak ilişkili kalmıştır. Klinik skorlar ve standart biyobelirteçler içeren modellere heparin-bağlayıcı protein metriklerinin eklenmesi, ayırt ediciliği ve risk yeniden sınıflandırmasını iyileştirmiştir. Bu bulgular, erken ve seri heparin-bağlayıcı protein değerlendirmesinin faydalı prognostik bilgiler sağlayabileceğini ve pediyatrik yoğun bakım ünitesindeki pediyatrik sepsis için mevcut risk değerlendirme çerçevelerini tamamlayabileceğini göstermektedir.

Giriş

Sepsis, yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonuna yol açan, enfeksiyonla tetiklenmiş disregüle bir konak yanıtıdır ve pediatrik yoğun bakımda temel bir mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam etmektedir¹. Güncel epidemiyolojik ve klinik kanıtlar, pediatrik yoğun bakım ünitesine (PYBÜ) yatırılan çocukların dolaşım instabilitesi, solunum yetmezliği ve çoklu organ disfonksiyonu risklerinin yüksek olmasıyla pediatrik sepsisin küresel düzeyde ciddi bir yük oluşturmaya devam ettiğini göstermektedir². Mevcut yönetim; erken tanıma ve klinik olarak endike olduğunda antimikrobiyal tedavi, sıvı resüsitasyonu, vazoaktif destek, solunum desteği ve organ replasman tedavisi dahil olmak üzere zamanında müdahaleye vurgu yapmaktadır. Rutin PYBÜ pratiğinde, tedavi yoğunluğu ve kaynak tahsisi genellikle organ disfonksiyonu ve hastalık şiddeti skorlarına dayalı dinamik değerlendirme çerçeveleri tarafından yönlendirilir. Bu yaklaşımlar sepsis bakımının standardizasyonunu geliştirmiş olsa da, klinik olarak heterojen olan bu popülasyonda, başlangıç PYBÜ süreci sırasında yüksek risk altındaki çocukların erkenden belirlenmesi halen güçtür³.

Pediyatrik yoğun bakım ünitesinde (PYBÜ) çocukluk çağı sepsisinin erken belirtileri genellikle spesifik değildir⁴. Risk stratifikasyonu; yaşa bağlı fizyolojik farklılıklar, komorbiditeler, enfeksiyon kaynağı, immün durum ve önceki tedavi maruziyetleri nedeniyle daha da karmaşık hale gelmektedir. C-reaktif protein (CRP), prokalsitonin (PCT) ve beyaz kan hücresi sayısı (WBC) gibi geleneksel inflamatuar belirteçler, sistemik inflamatuar aktivasyonu yansıtır ancak organ disfonksiyonuna doğrudan katkıda bulunan biyolojik süreçleri tam olarak kapsamazlar. Özellikle, sepsis kaynaklı organ yetmezliğinin ilerlemesinde merkezi rol oynayan endotelyal hasarı, mikrosirkülatör perfüzyon bozukluğunu veya kapiler sızıntıyı spesifik olarak yansıtmazlar⁵. Şiddet skorlama sistemleri daha geniş bir klinik tablo sunar ancak genellikle çok sayıda değişken ve tekrarlanan ölçümler gerektirir. Sonuç olarak, skor hesaplaması, klinisyenlerin progresif organ disfonksiyonu geliştirme olasılığı olan çocukları belirlemeleri gereken erken karar verme penceresinin gerisinde kalabilir. Bu durum, hem biyolojik olarak ilgili hem de erken PYBÜ risk değerlendirmesi için operasyonel olarak uygulanabilir biyobelirteçlere olan ihtiyacı doğurmaktadır⁶.

Ağırlıklı olarak aktive olmuş nötrofiller tarafından salınan heparin-bağlayıcı protein (HBP), endotel geçirgenliğini ve kapiler sızıntıyı artırır; şiddetli enfeksiyon ve sepsiste hipotansiyon, bozulmuş doku perfüzyonu ve organ disfonksiyonu ile ilişkilendirilmiştir⁷. Konvansiyonel inflamatuar biyobelirteçlerle karşılaştırıldığında HBP, kompozit klinik skorlarda belirgin değişiklikler ortaya çıkmadan önce endotel-mikrodolaşım eksenindeki bozulmayı daha doğrudan yansıtabilir. Buna karşılık albümin; kapiler sızıntı, inflamatuar tüketim, vasküler geçirgenlik ve kritik hastalığa bağlı protein kaybından etkilenir. Bu nedenle, HBP-albümin oranı, nötrofil kaynaklı endotel aktivasyonunu dolaşımdaki protein rezervinin kaybıyla ilişkilendiren kompozit bir sinyal sağlayabilir. Bu patofizyolojik gerekçe, mevcut çalışmada HBP-albümin oranının şiddetle ilişkili bir indeks olarak araştırıcı değerlendirmesini desteklemiştir.

Ağır enfeksiyon veya sepsis geçiren hastalarda yapılan önceki çalışmalar, HBP seviyeleri ile hastalık şiddeti, organ destek gereksinimleri ve olumsuz sonuçlar arasında ilişkiler olduğunu bildirmiştir. Bazı kanıtlar, kısa süreli HBP dinamiklerinin risk yeniden sınıflandırmasını tek bir zaman noktasındaki ölçümlerin ötesinde iyileştirebileceğini de öne sürmektedir⁸. Ancak, PICU tabanlı pediatrik popülasyonlardaki kanıtlar sınırlı kalmaya devam etmektedir. Mevcut çalışmalar örnekleme pencereleri, son nokta tanımları ve eşik stratejileri açısından farklılık göstermekte olup, seri HBP ölçümlerinin pediatrik sepsis risk değerlendirmesine entegre edilmesine yönelik pratik yaklaşımlar belirsizliğini korumaktadır. Ayrıca, yaşa bağlı klinik heterojenliğin HBP'nin prognostik değerini değiştirip değiştirmediği konusu yeterince ele alınmamıştır.

Bu nedenle, bu çalışma, gerçek dünya retrospektif kohortu kullanarak PICU'da tedavi edilen sepsisli çocuklarda erken HBP seviyelerinin ve kısa vadeli HBP dinamiklerinin öngörü değerini değerlendirmiştir. HBP'yi yaygın olarak kullanılan inflamatuar biyobelirteçlerle karşılaştırdık, pediatrik Sıralı Organ Yetmezliği Değerlendirmesi (pSOFA) ile tanımlanan organ disfonksiyonu ile ilişkisini değerlendirdik ve rutin klinik ve laboratuvar göstergelerine eklendiğinde sağladığı ek prognostik değeri inceledik. Klinik olarak ilgili heterojenliği ele almak için yaşa göre katmanlandırılmış bulgular ve organ desteğiyle ilişkili şiddet ölçümleri de dikkate alınmıştır. Endotel hasarı ve organ disfonksiyonu mekanizmalarıyla uyumlu bir retrospektif klinik veri analiz iş akışı sunan bu çalışma, erken ve seri HBP değerlendirmesinin, PICU'daki pediatrik sepsis için mevcut risk değerlendirme çerçevelerini tamamlayıp tamamlayamayacağını belirlemeyi amaçlamıştır.

Protokol

Bu çalışma, Guangxi Zhuang Özerk Bölgesi Halk Hastanesi'nin kurumsal etik kurulu tarafından onaylanmıştır (IRB onay no. KY-ZC-2023-035). Bu retrospektif analizde rutin bakım sırasında toplanan kimliksizleştirilmiş klinik veriler kullanıldığı için bilgilendirilmiş onam gerekliliği kaldırılmıştır.

Çalışma tasarımı ve ortamı
Bu çalışma, Guangxi Zhuang Özerk Bölgesi Halk Hastanesi'nin Çocuk Yoğun Bakım Ünitesinde (ÇYBÜ) yürütülen tek merkezli retrospektif gözlemsel bir kohort çalışmasıdır. 1 Ocak 2022 ile 31 Aralık 2025 tarihleri arasında ÇYBÜ'ye ardışık olarak kabul edilen hastalar taranmıştır. Klinik ve laboratuvar verileri elektronik tıbbi kayıt sisteminden, laboratuvar bilgi sisteminden (LIS) ve kritik bakım bilgi sisteminden alınmıştır.

Tüm maruziyet, biyobelirteç, organ desteği ve sonuç pencereleri için PICU yatış zamanı sıfırıncı zaman olarak tanımlandı. Veri çıkarımı öncesinde; uygunluk kriterleri, biyobelirteç örnekleme pencereleri, son nokta tanımları, şiddet metrikleri ve istatistiksel analiz planı önceden belirlendi ve sabit bir çıkarım iş akışı (LIS çıkarım spesifikasyonu versiyon 1.0; klinik veri sözlüğü versiyon 1.0) kullanılarak uygulandı. Çıkarımın ardından tüm kayıtlar anonimleştirildi. İki araştırmacı; biyobelirteç değerleri, pediatrik Sıralı Organ Yetmezliği Değerlendirmesi (pSOFA) ile ilgili değişkenler, vazoaktif tedavi kayıtları ve organ desteği olayları için zaman damgalarını ve kaynak tutarlılığını bağımsız olarak doğruladı. Uyumsuzluklar, kaynak kayıtlarının ortak incelemesiyle çözüldü. Kohort oluşturma; tarama, uygunluk onayı, biyobelirteç penceresi onayı ve son nokta tamlık incelemesini içeren önceden belirlenmiş adımları takip etti. Nihai kohort akışı Şekil 1'de gösterilmiştir.

Katılımcılar ve uygunluk kriterleri
Sepsis nedeniyle çocuk yoğun bakım ünitesine (ÇYBÜ) yatırılan 1 aylık ile 14 yaş arasındaki çocuklar çalışmaya uygun görülmüştür. Aday vakalar, ÇYBÜ yatış kayıtları ve sepsisle ilgili tanılar üzerinden belirlenmiş, ardından manuel dosya incelemesiyle doğrulanmıştır. Sepsis, ÇYBÜ bakımı sırasında belgelenen ve pSOFA tabanlı değerlendirme ile desteklenen, organ disfonksiyonu eşlik eden şüpheli veya doğrulanmış enfeksiyon olarak tanımlanmıştır.

Karşılaştırılabilir erken biyobelirteç maruziyeti sağlamak için, dahil edilen hastaların hem hepatin bağlayıcı protein (HBP) hem de C-reaktif protein (CRP) değerlerinin PICÜ yatışının ardından 24 saat içinde ölçülmüş olması ve pSOFA hesaplaması için yeterli veriye sahip olmaları şart koşulmuştur. Dahil edilme kriterleri; yaşın 1 ay ile 14 yıl arasında olması, sepsisle PICÜ'ye yatış, 0–24 saat içerisinde HBP ve CRP değerlerinin mevcut olması ve bazal pSOFA, 72. saat pSOFA değerlendirmesi ve sağkalım takibi dahil olmak üzere birincil son nokta değerlendirmesi için eksiksiz verilerin bulunmasıdır. Hariç tutulma kriterleri ise bazal HBP veya CRP değerlerinin eksik olması ve PICÜ yatış süresidir. <24 saat, son nokta değerlendirmesi için gerekli ana değişkenlerin eksikliği veya inflamatuar biyobelirteç profillerini önemli ölçüde değiştirme olasılığı olan ağır immünsupresyon. Ağır immünsupresyon; aktif hematolojik malignite, kemoterapi veya transplantasyonla ilişkili immünsupresif tedavi alımı, immünsupresif dozda uzun süreli sistemik kortikosteroid tedavisi, primer immün yetmezlik veya PICU yatışı öncesinde veya sırasında belgelenmiş diğer yoğun immünsupresif tedaviler olarak tanımlanmıştır. Tekrarlayan PICU yatışlarında, yalnızca uygun olan ilk yatış dahil edilmiştir.

Sonuçların ve şiddet metriklerinin tanımları
Birincil sonlanım noktası, PICU yatışından sonraki 72 saat içinde gelişen erken organ disfonksiyonu progresyonu olarak belirlenmiş ve başlangıçtan ilk 72 saat boyunca kaydedilen en yüksek pSOFA değerine kadar pSOFA skorunda 2 veya daha fazla puanlık bir artış (ΔpSOFA ≥ 2) şeklinde tanımlanmıştır. Başlangıç pSOFA değeri, PICU yatışından sonraki 0–24 saat içinde kaydedilen ilk pSOFA skoruydu; birden fazla değer mevcutsa, yatış zaman damgasına en yakın skor kullanıldı. 72 saatlik pSOFA değeri, 0–72 saat boyunca kaydedilen pik pSOFA olarak tanımlandı.

Yüksek hastalık şiddeti, a priori olarak 72 saatlik peak pSOFA ≥ 8 şeklinde tanımlanmış ve bu eşik değer kategorik analizlerde tekdüze olarak uygulanmıştır. Bu eşik, ünitenin şiddet sınıflandırma uygulaması ve yüksek riskli pediatrik sepsisin erken teşhisi için klinik yorumlanabilirliği temel alınarak önceden belirlenmiştir. pSOFA ayrıca, organ disfonksiyonu yükünün sürekli bir ölçüsü olarak da analiz edilmiştir.

İkincil sonlanım noktaları; septik şok, invaziv mekanik ventilasyon, vazoaktif ilaç kullanımı, sürekli renal replasman tedavisi (CRRT), PICU mortalitesi ve 28 günlük tüm nedenlere bağlı mortalite olarak belirlenmiştir. Septik şok; sıvı resüsitasyonu sonrası vazoaktif destek gerektiren, yüksek laktat ve/veya anormal periferik perfüzyon bulguları dahil olmak üzere doku hipoperfüzyonunun belgelendiği kalıcı dolaşım yetmezliği olarak tanımlanmıştır. Organ destek sonuçları, önceden belirlenmiş erken pencereler dahilinde ikili değişkenler olarak kodlanmıştır. Hemodinamik desteğin daha ayrıntılı bir ölçümünü sağlamak amacıyla, PICU yatışından sonraki ilk 24 saat boyunca vazoaktif tedavi alan hastalar için vazoaktif-inotropik skor (VIS) da çıkarılmış veya hesaplanmıştır. VIS, korelasyon ve şiddet ilişkilendirme analizlerinde kantitatif bir organ destek yoğunluğu değişkeni olarak kullanılırken, ikili vazoaktif tedavi kullanımı klinik olarak yorumlanabilir bir tedavi gereksinimi sonucu olarak tutulmuştur.

Biyobelirteç ölçümü ve veri toplama
HBP ve CRP, rutin klinik kalite kontrol prosedürlerine uygun olarak, standardize edilmiş otomatik immünassay iş akışları kullanılarak merkezi laboratuvarda ölçülmüştür. Biyobelirteç testleri, rutin PICU bakımının bir parçası olarak toplanan ve laboratuvarın standart pre-analitik iş akışına göre işlenen venöz kan örnekleri üzerinde gerçekleştirilmiştir. HBP sonuçları ng/mL, CRP sonuçları ise mg/L cinsinden rapor edilmiştir. HBP, tam otomatik bir klinik kimya/immünassay platformunda partikül destekli immünoturbidimetrik bir assay kullanılarak ölçülmüştür. CRP, yüksek hassasiyetli bir immünoturbidimetrik assay kullanılarak ölçülmüştür. Analitik iş akışı ve dahili kalite kontrol prosedürleri, versiyon kontrollü bir laboratuvar protokolünü (laboratuvar SOP versiyon 2022.1) takip etmiş ve çalışma süresince temel analitik mantık açısından değişmeden kalmıştır.

Laboratuvar kayıtları, hem kan alma saatini hem de raporlama saatini içerecek şekilde, kilitli bir sorgu ve alan eşleştirme iş akışı (LIS çıkarım spesifikasyonu versiyon 1.0) kullanılarak LIS'den dışa aktarıldı. Bazal HBP ve CRP, PICU yatışından sonraki 0–24 sa saat içinde raporlanan ilk değerler olarak tanımlandı. 2. gün HBP ve CRP, sabit bir 36–60 sa penceresi içerisinde 48 sa saatine en yakın ölçümler olarak tanımlandı. Bu 2. gün penceresi, tüm dinamik analizlerde tutarlı bir şekilde kullanıldı.

Mutlak HBP değişimi, 2. Gün HBP değerinden bazal HBP değerinin çıkarılmasıyla hesaplanmıştır. Rölatif HBP değişimi (%) ise [(2. Gün HBP − bazal HBP) / bazal HBP] × 100 şeklinde hesaplanmıştır. Bazal HBP değeri analiz miktar limitinin altındaysa veya sistem dönüşümünden sonra sıfır olarak kaydedilmişse, rölatif HBP değişimi hesaplanmamıştır; bu hastalar bazal HBP ve mutlak HBP değişimi kullanan analizlerde tutulmuş, ancak yüzde değişim analizlerinden hariç tutulmuştur. HBP-albümin oranı, HBP'nin ilgili zaman penceresinde ölçülen serum albüminine bölünmesiyle hesaplanmış ve endotelyal aktivasyon ile kapiller sızıntıya bağlı protein kaybını yansıtan araştırıcı bir kompozit indeks olarak değerlendirilmiştir.

HBP ve CRP'ye ek olarak, karşılaştırma ve çok değişkenli modeller için rutin olarak mevcut olan inflamatuar, perfüzyonla ilgili ve organ fonksiyon belirteçleri çıkarılmıştır. Bunlar arasında, mevcut olduğunda; lökosit sayısı, prokalsitonin, laktat, albümin, kreatinin, trombosit sayısı, koagülasyon değişkenleri ve karaciğer fonksiyon değişkenleri yer almaktadır. İnterlökin-6 (IL-6) ve interlökin-8 (IL-8) değerleri, aynı erken değerlendirme pencereleri dahilinde rutin klinik değerlendirmenin bir parçası olarak ölçüldüklerinde LIS'den çıkarılmıştır. IL-6 ve IL-8, kohort dahil edilmesi için gerekli değildi ve yalnızca mevcut oldukları analizlerde kullanıldılar. Bu kural, sitokin testlerinin tüm vakalarda rutin olarak yapılmamış olması nedeniyle aksi takdirde uygun olan hastaların dışlanmasını önlemek amacıyla uygulanmıştır.

Demografik bilgiler, komorbiditeler, enfeksiyon kaynağı, mevcut olduğunda mikrobiyolojik bulgular, YBÜY kabul canlılık bulguları, erken antimikrobiyal tedavi, resüsitasyon önlemleri ve organ destek müdahaleleri, önceden tanımlanmış klinik veri sözlüğü (versiyon 1.0) kullanılarak elektronik tıbbi kayıtlardan ve kritik bakım bilgi sisteminden çıkarılmıştır. Organ destek değişkenleri; uygulanabilir olduğu durumlarda ilk 24 saat boyunca invaziv mekanik ventilasyon, vazoaktif tedavi, CRRT, sıvı bolus hacmi ve VIS'i içermekteydi. pSOFA için gerekli değişkenler önceden belirlenmiş zaman aralıklarında toplanmıştır. Otomatik olarak oluşturulan bir pSOFA bileşeni kaynak değerlerle tutarsız olduğunda, iki araştırmacı hasta dosyasını incelemiş ve önceden belirlenmiş puanlama kurallarını kullanarak puanı yeniden hesaplamıştır. Veri kalite kontrolü; zaman damgası doğrulaması, mükerrer kayıt taraması, aralık ve dağılım kontrolleri, uç değerlerin kaynak doğrulaması ve manuel düzeltmelerin denetim günlüğüne kaydedilmesini kapsamıştır.

Ana protokol metninde markaya özgü gereksiz ifadelerden kaçınarak tekrarlanabilirliği korumak amacıyla, analiz dokümantasyonu; yöntem sınıfı, platform tipi, yazılım ortamı, raporlanabilir aralık kuralları, kalibratör ve kontrol kullanımı ve iç kalite kontrol prosedürlerine göre kaydedilmiştir. Reaktifler, kalibratörler, kontroller ve yazılımlar hakkında ayrıntılı bilgiler Materyaller Tablosu'nda verilmiştir. İç kalite kontrol günlük olarak gerçekleştirilmiş ve yalnızca laboratuvarın varyasyon katsayısı kabul kriterlerini karşılayan laboratuvar analizleri dahil edilmiştir. Alt kantifikasyon limitinin altındaki değerler, alt raporlanabilir limit olarak belirlenmiştir. Aynı örneğe ait valide edilmiş bir tekrar sonucu mevcut olmadıkça, üst raporlanabilir aralığın üzerindeki değerler üst raporlanabilir limit olarak belirlenmiştir. Analizden önce laboratuvar birimlerinin tutarlılığı kontrol edilmiş; kaynak raporla karşılaştırıldığında bir LIS birim uyuşmazlığı doğrulanmadıkça herhangi bir birim dönüştürme işlemi yapılmamıştır.

Eksik veriler ve veri işleme kuralları
Veri işleme kuralları önceden belirlenmiştir. Bazal HBP, bazal CRP, bazal pSOFA değişkenleri veya 72-saat pSOFA değişkenleri eksik olan hastalar, birincil son nokta analizlerinden hariç tutulmuştur. 2. Gün HBP verileri eksik olan hastalar, bazal biyobelirteç analizlerinde ve genel klinik sonuç özetlerinde tutulmuş, ancak dinamik HBP indeksleri gerektiren analizlerden hariç edilmiştir. IL-6 veya IL-8 ölçümleri olmayan hastalar tüm birincil analizlerde tutulmuş ve yalnızca sitokin içeren modellerin karşılaştırmalarından hariç edilmiştir.

Her bir çok değişkenli model için tam vaka analizi kullanıldı ve analize özgü örneklem büyüklüğü raporlandı. Çalışma, gözlemlenen biyobelirteçlerin ve organ disfonksiyonunun zamana bağlı seyirlerine odaklandığı için birincil analizlerde çoklu imputasyon yöntemine başvurulmadı. Bazal HBP, bazal CRP veya eksiksiz pSOFA sonlanım verisi olmayan hastaların hariç tutulmasının neden olabileceği seçim yanlılığı potansiyeli, bulgular yorumlanırken dikkate alındı.

Ekstrem laboratuvar değerleri yalnızca istatistiksel gerekçelerle dışlanmamıştır. Aykırı değerler kaynak kayıtlarla karşılaştırılmış ve gerçek değerler olduğu onaylanmışsa korunmuştur. Sadece açık belge hataları veya birim giriş hataları düzeltilmiş ve tüm düzeltmeler izlenebilir tanımlayıcılarla denetim günlüğüne kaydedilmiştir.

İstatistiksel analiz
Tüm analizler, önceden belirlenmiş bir istatistiksel analiz planına (analiz spesifikasyonu versiyon 1.0) uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Sürekli değişkenler, histogram incelemesi ve Shapiro-Wilk testi ile değerlendirilmiştir. Normal dağılım gösteren değişkenler, ortalama ± standart sapma olarak özetlenmiş ve bağımsız örneklemler t-testi kullanılarak karşılaştırılmıştır. Normal dağılım göstermeyen değişkenler, medyan (çeyrekler arası aralık) olarak özetlenmiş ve Mann-Whitney U testi kullanılarak karşılaştırılmıştır. Kategorik değişkenler, sayı (yüzde) olarak özetlenmiş ve ki-kare testi veya Fisher'ın kesin testi kullanılarak karşılaştırılmıştır.

Tanımlayıcı analizler için hastalar, başlangıç HBP değerlerinin çeyrekliklerine ve ayrıca erken organ disfonksiyonu progresyonunun varlığına veya yokluğuna (ΔpSOFA ≥ 2) göre tabakalandırılmıştır. Sepsis şiddeti için valide edilmiş pediyatrik HBP eşikleri belirsiz olduğundan ve analiz platformuna, yaş dağılımına ve örnekleme penceresine göre değişkenlik gösterebileceğinden; evrensel bir klinik kesme değeri varsaymaksızın, gözlemlenen biyobelirteç dağılımı genelindeki doz-yanıt modellerini tanımlamak için başlangıç HBP çeyreklikleri kullanılmıştır. Yaş, birincil modellerde sürekli bir kovaryant olarak analiz edilmiştir. Yaşa bağlı klinik heterojenliği ele almak amacıyla, <1 yaş ve ≥1 yaş şeklinde belirlenmiş yaş tabakaları kullanılarak önceden tanımlanmış alt grup analizleri gerçekleştirilmiş ve örneklem boyutunun uygun olduğu durumlarda ek keşifsel yaş kategorisi kontrolleri yapılmıştır.

Bazal HBP, 2. Gün HBP, mutlak HBP değişimi, göreceli HBP değişimi ve HBP-albümin oranı dahil olmak üzere HBP metrikleri ile klinik şiddet göstergeleri arasındaki ilişkiler, Spearman sıra korelasyon katsayıları kullanılarak değerlendirilmiştir. İnvaziv mekanik ventilasyon, vazoaktif tedavi, CRRT, sıvı bolus hacmi, ventilatör gün sayısı, PICU yatış süresi ve VIS dahil olmak üzere erken organ desteğini yansıtan değişkenler, tanımlayıcı ve ilişki analizlerinde klinik şiddet ve yönetim korelatları olarak ele alınmıştır.

Erken organ fonksiyon bozukluğu progresyonu ve yüksek hastalık şiddeti için ayırıcı performans, alıcı işletim karakteristiği (ROC) eğrileri kullanılarak değerlendirildi. HBP, CRP, prokalsitonin, laktat, albümin, pSOFA, HBP/albümin oranı ve kombine modeller için ROC eğrisi altındaki alan (AUC) ve %95 güven aralıkları hesaplandı. AUC değerleri DeLong testi kullanılarak karşılaştırıldı. Optimal kesim değerleri Youden indeksi ile belirlendi; sensitivite, spesifite, pozitif öngörü değeri, negatif öngörü değeri ve olasıklık oranları raporlandı.

HBP metrikleri ile erken organ disfonksiyonu ilerlemesi ve yüksek hastalık şiddeti dahil olmak üzere ikili şiddet sonuçları arasındaki bağımsız ilişkileri tahmin etmek için çok değişkenli lojistik regresyon kullanılmıştır. Kovaryatlar, klinik önem ve veri kullanılabilirliğine göre önceden seçilmiş olup yaş, enfeksiyon kaynağı kategorisi, başlangıç pSOFA, laktat, albümin, prokalsitonin, CRP, girişteki septik şok ve uygun olduğunda erken organ destek değişkenlerini içermiştir. Erken şiddet sonuçlarına yönelik birincil tahmin modelleri, sonuç evrimi ile zamansal örtüşmeyi azaltmak için önceden belirlenmiş erken değerlendirme penceresinde mevcut olan değişkenlerle sınırlandırılmıştır. Artımlı prognostik değer, HBP değişkenlerinin başlangıç klinik modeline sırayla eklenmesiyle değerlendirilmiştir. 28 günlük tüm nedenlere bağlı mortalite için Cox orantılı risk regresyonu kullanılmış ve orantılı risk varsayımı Schoenfeld kalıntıları kullanılarak kontrol edilmiştir. Model uyumu öncesinde, aday tahminleyiciler arasındaki kolinerite değerlendirilmiş ve uygun bir değişken başına olay oranı sağlamak amacıyla her modele dahil edilen kovaryat sayısı sınırlandırılmıştır.

HBP eklendikten sonraki model iyileştirmesi; ayırt etme, kalibrasyon ve yeniden sınıflandırma metrikleri kullanılarak değerlendirildi. Kalibrasyon; kalibrasyon grafikleri, kalibrasyon kesişim noktası ve eğimi ile Brier skoru kullanılarak değerlendirildi ve Hosmer-Lemeshow testi ek bir kalibrasyon kontrolü olarak raporlandı. Yeniden sınıflandırma, sürekli net yeniden sınıflandırma iyileştirmesi ve entegre ayırt etme iyileştirmesi kullanılarak nicelendirildi. Önceden belirlenmiş hassasiyet analizleri arasında; 2. Gün örnekleme penceresinin 36–60 h'den 42–54 h'ye daraltılması, analizlerin daha katı bir organ disfonksiyonu ilerlemesi tanımıyla (ΔpSOFA ≥ 3) tekrarlanması, kaynak doğrulaması sonrası klinik olarak atipik uç biyobelirteç değerlerinin hariç tutulması ve dinamik HBP ölçümleri tam olmayan hastalar hariç tutulduktan sonra temel modellerin tekrarlanması yer aldı. Hassasiyet analizleri, uygun şekilde Sonuçlar bölümünde veya ek tablolarda raporlandı.

İstatistiksel analizler, kilitli bir analiz ortamı (analiz ortamı sürümü v1.0) kullanılarak R versiyon 4.3.2'de gerçekleştirilmiştir. Temel paketler; ROC analizleri için pROC versiyon 1.18.5, olay süresi modelleri için survival versiyon 3.5-7 ve kalibrasyon analizleri için rms versiyon 6.8-0'dır. Sürekli net yeniden sınıflandırma iyileştirmesi ve entegre ayırt etme iyileştirmesi, önceden belirlenmiş analiz betik setinde (betik paket seti v1.0) uygulanan doğrulanmış rutinler kullanılarak hesaplanmıştır. Tüm testler çift yönlüydü ve p < 0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Sonuçlar

HBP katmanlarına ve erken organ disfonksiyonu progresyon durumuna göre temel karakteristikler
Final analiz kohortuna sepsis tanılı toplam 150 çocuk dahil edildi. Hastalar temel hepatin-bağlayıcı protein (HBP) kuartillerine göre katmanlandırıldığında, temel HBP seviyeleri Q1'deki 21.1 ng/mL (interkuartil aralık [IQR], 15.9–26.2) değerinden Q4'teki 262.8 ng/mL (IQR, 201.6–308.7) değerine yükseldi (p < 0.001; Tablo 1). Yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı ve kronik komorbidite kuartiller ar...

Tartışma

Bu retrospektif pediatrik yoğun bakım ünitesi (PYBÜ) kohort çalışması, heparin bağlayan proteinin (HBP) pediatrik sepsiste organ disfonksiyon yükü ve hastalık şiddeti ile yakından ilişkili olduğunu ve geleneksel inflamatuar belirteçlerin ötesinde ek prognostik bilgiler sağladığını ortaya koymuştur⁹. Daha yüksek bazal HBP seviyeleri ve kısa süreli daha büyük artışlar, daha yüksek pediatrik Ardışık Organ Yetmezliği Değerlendirme (pSOFA) skorları, daha fazla mekanik ventilasyon, vazoaktif tedavi ve s...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Analiz betik seti	Çalışma araştırmacıları	Betik paketi seti versiyon 1.0	Veri temizleme, tanımlayıcı istatistikler, ROC analizi, lojistik regresyon, Cox regresyonu, kalibrasyon analizi, yeniden sınıflandırma analizi, alt grup analizi ve şekil/tablo oluşturma için kullanılan versiyon kontrollü R betik seti.
Otomatik klinik kimya/immünassay analizörü	Hastane merkezi laboratuvar platformu	Kurumsal sistem, ticari olarak kataloglanmamıştır	Rutin biyobelirteç testi için hastane merkezi laboratuvarında kullanılan tam otomatik klinik kimya/immünassay platformu. Kesin platform, laboratuvarın’ standart çalışma prosedürü kapsamında sürdürülmüştür.
Temel R stats paketi	R Foundation for Statistical Computing	R 4.3.2 içerisinde yer almaktadır	Standart tanımlayıcı istatistikler, Shapiro-Wilk testleri, t-testleri, ki-kare testleri, Fisher’s kesin testleri ve uygun olan yerlerde parametrik olmayan testler için kullanılmıştır.
Klinik veri sözlüğü	Çalışma araştırmacıları	Klinik veri sözlüğü versiyon 1.0	Demografik özellikleri, enfeksiyon kaynağını, eşlik eden hastalıkları, müdahaleleri, organ destek değişkenlerini, pSOFA bileşenlerini ve sonuç alanlarını tanımlayan araştırmacı tarafından geliştirilmiş veri sözlüğü.
cobas e immünassay analizör serisi	Roche Diagnostics	Platforma bağlıdır; tek bir reaktif katalog numarası yoktur	IL-6 dahil olmak üzere Roche Elecsys analizleri için uyumlu analizör ailesi. Sitokin testinin rutin bakımın bir parçası olarak istendiği durumlarda kullanılmıştır.
Kritik bakım bilgi sistemi	Pediatrik Yoğun Bakım Ünitesi, Guangxi Zhuang Özerk Bölgesi Halk’s Hospital	Kurumsal sistem, ticari olarak kataloglanmamıştır	Pediatrik yoğun bakım ünitesi yatış zamanı, organ destek kayıtları, mekanik ventilasyon, vazoaktif tedavi, sıvı bolus hacmi, sürekli renal replasman tedavisi ve pediatrik Ardışık Organ Yetmezliği Değerlendirmesi (pSOFA) ile ilgili değişkenler için kaynak sistem.
Kimliksizleştirilmiş analiz veri seti	Çalışma araştırmacıları	Kurumsal veri seti, ticari olarak kataloglanmamıştır	Uygun pediatrik sepsis yatışlarını, biyobelirteç ölçümlerini, organ destek kayıtlarını, pSOFA değişkenlerini ve 28 günlük sonuç verilerini içeren kimliksizleştirilmiş retrospektif veri seti. Erişim, kurumsal etik ve veri yönetişim onayına tabidir.
Diluent MultiAssay	Roche Diagnostics	7299010190	Roche Elecsys IL-6 analiz iş akışları için listelenen numune dilüentidir.
Elektronik tıbbi kayıt sistemi	Guangxi Zhuang Özerk Bölgesi Halk’s Hospital	Kurumsal sistem, ticari olarak kataloglanmamıştır	Demografik veriler, tanı kayıtları, klinik notlar, eşlik eden hastalıklar, tedavi bilgileri, vital bulgular, organ destek olayları ve sonuç takibi için kaynak sistem.
Grafikleme ve tablo oluşturma betikleri	Çalışma araştırmacıları	Betik paketi seti versiyon 1.0 içerisinde yer almaktadır	Kilitli analiz veri setinden yayın şekilleri, analitik tablolar, alıcı işletim karakteristik eğrileri, zamana bağlı AUC grafikleri ve alt grup gösterimleri oluşturmak için kullanılmıştır.
Human Interleukin-8 ELISA Kit	Thermo Fisher Scientific / Invitrogen	BMS204-3	İnsan interlökin-8'inin kantitatif tespiti için enzim bağlantılı immünosorbent analiz kiti. Interlökin-8 testinin laboratuvar bilgi sisteminde mevcut olduğu durumlarda interlökin-8 analiz kaynağı olarak kullanılmıştır.
Human Interleukin-8 ELISA Kit, on plaka formatı	Thermo Fisher Scientific / Invitrogen	BMS204-3TEN	İnsan interlökin-8 ELISA kitinin on plaka formatı. Interlökin-8 ölçümü için mevcut bir analiz formatı olarak listelenmiştir.
Laboratuvar bilgi sistemi	Guangxi Zhuang Özerk Bölgesi Halk’s Hospital	Kurumsal sistem, ticari olarak kataloglanmamıştır	Mevcut olduğunda HBP, CRP, prokalsitonin, laktat, albümin, tam kan sayımı, koagülasyon değişkenleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon değişkenleri, interlökin-6 ve interlökin-8 için kaynak sistem.
Laboratuvar bilgi sistemi çıkarım spesifikasyonu	Çalışma araştırmacıları	LIS çıkarım spesifikasyonu versiyon 1.0	Biyobelirteç değişkenlerini, kan alma zamanını, raporlama zamanını, örnekleme pencerelerini, birim kontrollerini ve laboratuvar bilgi sisteminden alan eşlemesini tanımlayan araştırmacı tarafından geliştirilmiş çıkarım spesifikasyonu.
Laboratuvar standart çalışma prosedürü	Guangxi Zhuang Özerk Bölgesi Halk’s Hospital, merkezi laboratuvar	Laboratuvar SOP versiyon 2022.1	Rutin biyobelirteç işleme, analiz işlemi, raporlanabilir aralık kuralları, dahili kalite kontrol ve sonuç onayı için versiyon kontrollü dahili protokol.
PreciControl Multimarker	Roche Diagnostics	5341787190	Roche Elecsys IL-6 analiz iş akışları için listelenen kalite kontrol materyali.
pROC R paketi	CRAN / R paket yazarları	Versiyon 1.18.5	Alıcı işletim karakteristik eğrisi analizi, AUC kestirimi, güven aralıkları ve DeLong testleri için kullanılan R paketi.
R istatistiksel yazılımı	R Foundation for Statistical Computing	Versiyon 4.3.2	Tüm analizler için kullanılan istatistiksel hesaplama ortamı.
rms R paketi	CRAN / R paket yazarları	Versiyon 6.8-0	Regresyon modellemesi, kalibrasyon grafikleri, kalibrasyon kesim noktası ve eğimi ve model performans değerlendirmesi için kullanılan R paketi.
İstatistiksel analiz planı	Çalışma araştırmacıları	Analiz spesifikasyonu versiyon 1.0	Uç nokta kodlamasını, tanımlayıcı analizleri, alıcı işletim karakteristik analizini, regresyon modellerini, yeniden sınıflandırma metriklerini ve duyarlılık analizlerini tanımlayan önceden belirlenmiş istatistiksel analiz planı.
survival R paketi	CRAN / R paket yazarları	Versiyon 3.5-7	Cox orantılı riskler regresyonu ve sağkalım ile ilgili model kontrolü için kullanılan R paketi.