Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Olgu sunumu

Vajinal Ektopik Üreter İçin Robot Yardımlı Üst Pol Hemi-nefroureterektomi

76 görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/71302

⸱

18 Ağustos 2026

 ,  , 
1Department of Urology and Robotic Urology, Diakonie Klinikum Siegen, 2Department of Urology, Pediatric Urology, and Andrology, Justus-Liebig University of Giessen

Bu makalede

Özet

Multiple sklerozu olan 41 yaşındaki bir kadında, duble böbrekteki ektopik üreterden kaynaklanan refrakter vajinal inkontinansı gidermek amacıyla, alt polün korunduğu ve kan akımının ICG ile kontrol edildiği robotik destekli heminefroureterektomi gerçekleştirilmiştir.

Özet

Vajinal ektopik üreter insersiyonlu dubleks böbrek, kadınlarda sıklıkla dirençli üriner inkontinans şeklinde prezente olan ve genellikle nörojenik mesane veya vezikovajinal fistül olarak yanlış tanı konulan nadir bir konjenital anomalidir. Yazarlar; progresif relapsing-remitting multipl sklerozu (EDSS 6.5) olan, tekerlekli sandalyeye bağımlı, bilateral kalça artroplastisi geçirmis, kalıcı vajinal sızıntı, tekrarlayan çoklu ilaç dirençli Escherichia coli üriner sistem enfeksiyonları olan ve başlangıçta nörojenik mesane olarak yanlış değerlendirildiği için intermitan kendi kendine kateterizasyona yönlendirilen 41 yaşındaki bir kadın vakasını tanımlamaktadır. Multimodal görüntüleme—kontrastlı BT ürografi, retrograd piyelografi ve MAG3 renal sintigrafi—sağ taraflı dubleks böbreği, fonksiyon göstermeyen hidronefrotik bir üst pol moiety'sini (%0 diferansiyel fonksiyon) ve vajinal vault'a ektopik olarak boşalan tortuöz bir megaüreteri (30 mm çap) ortaya çıkarmıştır. Dekompresyon için perkütan nefrostomi ve enfeksiyon kontrolü için antibiyotik tedavisi sonrası, robotik yardımlı üst pol heminefroüreterektomi gerçekleştirilmiştir. İndosiyanin yeşili floresan kılavuzluğu, hassas üst pol rezeksiyonuna olanak sağlamıştır. Ektopik üreter izlenmiş ve distalden eksize edilmiştir. Prosedür 50 mL kan kaybıyla 90 dakika sürmüş ve intraoperatif komplikasyon gelişmemiştir. Postoperatif süreç de sorunsuz geçmiştir. 12 aylık takip, yüksek hasta memnuniyeti ile inkontinansın tamamen ortadan kalktığını göstermiştir. Bu vaka, nörolojik bozukluğu olan yetişkinlerde ektopik üreterlerin tanısal zorluklarını örneklendirmekte ve yüksek riskli hastalarda karmaşık konjenital ürogenital anomaliler için robotik cerrahinin uygulanabilirliğini ve olumlu sonuçlarını kanıtlamaktadır.

Giriş

Duble toplama sistemleri, popülasyonun yaklaşık %0,8'ini etkileyen en yaygın konjenital renal anomalidir1. Ektopik üreterler daha nadir görülür (%0,025–0,05%) ancak vakaların %80'e varan kısmında duble sistemlerle ilişkilidir2; Weigert-Meyer kuralına göre ağırlıklı olarak üst pol segmentini etkiler, buna göre üst pol üreteri medyal ve inferior olarak yerleşir ve kadınlarda sıklıkla vajina, üretra veya vestibüle ektopik olarak boşalır. Üreter tomurcuğunun embriyolojik gelişim bozukluğu; ektopik yerleşim, obstrüksiyon, hidronefroz ve sürekli idrar sızıntısına yol açar (Şekil 1). Kadınlarda vajinal drenaj genellikle kalıcı inkontinans şeklinde ortaya çıkar ve sıklıkla nörojenik mesane, vajinal akıntı veya fistül olarak yanlış teşhis edilir; özellikle yetişkinlik döneminde vakaların yaklaşık %30'u 18 yaşından sonra teşhis edilmektedir3.

Kötü fonksiyon gösteren bölümler için standart tedavi cerrahi eksizyondur; artırılmış hassasiyet, minimize edilmiş kan kaybı, kısalmış hastaneye yatış süresi ve minimum komplikasyonlar nedeniyle robotik destekli laparoskopik heminefroureterektomi, açık veya laparoskopik yaklaşımlara kıyasla giderek daha fazla tercih edilmektedir4,5. İndosiyanin yeşili (ICG) floresansı, vasküler tanımlamayı ve doku korunumunu daha da geliştirmektedir6,7. Bu makale, karmaşık vakalarda nadir görülen konjenital durumları tedavi eden uzmanlar için uygundur.

Olgu Sunumu:

Progresif relapsing-remitting multipl skleroz (EDSS 6.5) ve bilateral kalça artroplastisi nedeniyle tekerlekli sandalyeye bağımlı olan 41 yaşında bir kadın hasta; sürekli vajinal üriner sızıntı, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları (çok ilaç dirençli Escherichia coli), aralıklarla görülen alt karın ağrısı ve epizodik ateş (38,5 °C'ye kadar) şikayetleriyle başvurmuştur. Semptomlar başlangıçta multipl skleroza sekonder nörojenik mesaneye bağlanmış, bu durum intermitan kendi kendine kateterizasyonun başlatılmasına ve inkontinans pedlerine bağımlılığa yol açmıştır. Bu konservatif yaklaşım; sosyal geri çekilme, psikolojik stres ve tekrarlayan enfeksiyonları şiddetlendirmiştir. Tanısal değerlendirme kapsamında yapılan kontrastlı BT ürografi; fonksiyon görmeyen bir üst pol segmentinde şiddetli hidronefrozu olan sağ dubleks böbreği ve vajinal kubbe içerisine açılan tortuoz, dilate ektopik megaüreteri (30 mm) göstermiş (Şekil 2), retrograd pyelografi ektopik insersiyonu doğrulamış ve MAG3 sintigrafisi üst polün %0 diferansiyel fonksiyonu olduğunu teyit etmiştir (korunan alt pol fonksiyonu: toplam renal fonksiyonun %33'ü). Perkütan nefrostomi yerleştirilmesi ile dört hafta içinde hidronefroz dekompresyonu sağlanmıştır.

Tanı, Değerlendirme, Plan:

Sürekli inkontinans ve tekrarlayan piyelonefrite neden olan, fonksiyon görmeyen bir üst pol moyetisinden kaynaklı vajinal ektopik üreterli sağ taraf dubleks böbrek vakası. Ayırıcı tanıya nörojenik mesane disfonksiyonu, vezikovajinal fistül veya tek sistem ektopik üreter dahil edildi. Multimodal görüntüleme (BT ürografi, retrograd piyelografi, MAG3 sintigrafisi); obstrüksiyon, megaüreter, üst pol fonksiyon kaybı ve sfinkter kontrolünü devre dışı bırakan vajinal giriş gösterdi. Enfeksiyonu ve inflamasyonu gidermek için perkütan nefrostomi ve hedefe yönelik antibiyotiklerle başlangıç geçici diversiyon uygulandı, ardından kesin çözüm olarak robot destekli üst pol heminefroureterektomi gerçekleştirildi. Daha üstün görselleştirme ve hassasiyet nedeniyle robotik yaklaşım seçildi. Alt pol vasküler beslemesini korumak için ICG floresansı planlandı. Öngörülen komplikasyonlar (kanama, alt pol iskemisi, enfeksiyon nüksü), floresans güdümlü dissection ve deneyimli bir robotik ekip ile minimize edildi.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Hasta, tüm tedavi basamaklarına ve anonim yayına yazılı onay vermiştir. Çalışma, Helsinki Deklarasyonu'na uygundur ve retrospektif veri yönetimi için Westfalen-Lippe Tabipler Birliği ve Münster Üniversitesi (2023–500-f-S) etik kurulları tarafından onaylanmıştır. Bu vaka raporunda kullanılan tüm materyaller Materyaller Tablosu'nda listelenmiştir.

1. Perioperatif hazırlık

  1. Cilt insizyonundan 30 dk önce tek doz intravenöz sefalosporin ile antibiyotik profilaksisi uygulandı.
  2. Subkutan düşük moleküler ağırlıklı heparin ile venöz tromboprofilaksi, cerrahiden önceki gece başlatıldı ve taburculuk sonrası üç hafta boyunca günlük olarak devam ettirildi.
  3. Mesaneye bir Foley kateteri yerleştirildi ve 10 mL salin ile şişirildi.

2. Hasta pozisyonlandırma

  1. Genel anestezi uygulandıktan sonra, hem üst karnın hem de pelvisin optimal şekilde açığa çıkarılmasını kolaylaştırmak için hasta lateral dekubit pozisyonuna getirildi.
  2. Kaymaları önlemek amacıyla hasta ameliyat masasına güvenli bir şekilde sabitlendi.

3. Trokar yerleştirme ve robot kenetlenmesi

  1. Paraumbilikle yapılan mini laparotomi yoluyla pnömoperitonyum (12 mmHg) oluşturuldu.
  2. Standart transperitoneal renal robotik konfigürasyon kullanıldı: kranial paraumbilik kamera portu ve pararektal hat üzerinde üç ek trokar; bipolar pens için bir kranial trokar ve iki kaudal trokar.
  3. Kamera portunun yanındaki ilk trokar monopolar makas için, en kaudaldeki ise robotik kavrama enstrümanı için kullanıldı. Trokarlar, aralarında 8 cm mesafe bırakılarak renal pelvis ve üretere doğru kavisli bir yay şeklinde yerleştirildi.
  4. Robotik sistem lateral yaklaşımla kenetlendi. Enstrümanlar arasında monopolar makas, fenestreli bipolar pens, robotik cerrahi pens ve iğne tutucu yer aldı.

4. Robot destekli heminefrectomi

  1. Sağ kolon medyal olarak mobilize edildi. Robotik monopolar makas kullanılarak duplex böbreği açığa çıkarmak için Gerota fasçası insize edildi.
  2. Renal hilus açığa çıkarıldı ve renal damarlar izole edildi.
  3. İndosiyanin Yeşil (ICG) ile Vasküler Tanımlama: Üst pol vasküler pedikül izole edildikten sonra, iki küçük arter klemplendi ve alt kısmın kan akımını tanımlayıp korumak amacıyla intravenöz indosiyanin yeşil uygulandı.
  4. Rezeksiyon hattı planlandıktan sonra, üst kısmın damarları (iki küçük arter ve bir ven) klipsle kapatıldı vele transekte edildi.
  5. Üst pol rezeksiyonu: İki kısım arasındaki rezeksiyon hattından kanamayı önlemek için, alt pol kısmının arterleri bir klemp ile kapatıldı.
  6. İki kısım arasındaki rezeksiyon hattı belirlendikten sonra, üst pol kısmı robotik monopolar makas kullanılarak alt kısımdan disseke edildi ve eksize edildi.
  7. Ardından, robotik iğne tutucu kullanılarak 3-0 monofilaman sütür ile sürekli dikiş tekniğiyle reno-rafi gerçekleştirildi (Şekil 3).
  8. Alt pol kısmının arterinden dolaşımın sağlanması için klempler çıkarıldı.
  9. Korunan kısmın kan akımı ICG kullanılarak tekrar kontrol edildi ve normal olduğu görüldü (Şekil 4).

5. Üst kısmın üreteral diseksiyonu ve eksizyonu

  1. Ektopik üreter, monopolar robotik makaslar ve bipolar pensler kullanılarak vajinal girişine kadar distal yönde takip edildi (Şekil 5).
  2. Herhangi bir rezidüel güdük kalmaması için üreter mümkün olduğunca düşük seviyeden rezeke edildi. Üreterin vajinal orifisi bir klips ile kapatıldı.

6. Kan akışının kontrolü ve kapatma

  1. Moiety altındaki korunan dokunun ve üreterin üreterovezikal bileşkeye kadar olan dolaşımını kontrol etmek için ICG kullanıldı. Tüm ünitenin yeterli kan desteğine sahip olduğu görüldü.
  2. Hemostaz doğrulandı. Dren yerleştirilmedi. Portlar görüş altında çıkarıldı. Fasya, 1-0 Vicryl kullanılarak sürekli dikişle kapatıldı.
  3. Foley kateteri mesanede bırakıldı ve ameliyat sonrası birinci günde çıkarıldı.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Robotik heminefroüreterektomi, ameliyat sırasında veya ameliyat sonrası erken dönemde herhangi bir komplikasyon gelişmeden başarıyla gerçekleştirilmiştir. Ameliyat süresi 90 dk olup, tahmini kan kaybı 50 mL olarak kaydedilmiştir. Ameliyattan 2 hafta sonra yapılan renal ultrason, hidronefrozun çözüldüğünü ve alt pol fonksiyonunun korunduğunu doğrulamıştır. Ameliyat sonrası 10. haftada çekilen BT taraması, normal kontrast tutulumu sergileyen ve morfolojik olarak değişmemiş görünen üreter aracılığıyla idrar akışının engelsi...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Bu vakadaki tanı süreci, özellikle mevcut nörolojik durumların üzerine eklendiğinde, yetişkinlik döneminde ortaya çıkan konjenital üreteral anomalilerin yarattığı ciddi zorlukları vurgulamaktadır1,2. Bu hastada, yerleşmiş nörojenik mesane disfonksiyonu ile birlikte seyreden multipl sklerozun varlığı, gerçek anatomik anomali tespit edilene kadar yıllarca süren intermitan kateterizasyon ve inkontinans pedleri ile konservatif yönetime yol açan bir tanısal tuzak oluş...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarlar, bir dil modelini (Gemini) yalnızca dil düzenleme ve dilbilgisel iyileştirmeler için kullandılar. Şekil 1, Google'ın Gemini'si (Google LLC) kullanılarak oluşturulmuştur. Yazarlar nihai içeriği incelemiş, gerektiği şekilde değiştirmiş ve içeriğin tüm sorumluluğunu üstlenmişlerdir. Tüm bilimsel içerik, nihai metnin tüm sorumluluğunu üstlenen yazarlar tarafından kontrol edilmiş, doğrulanmış ve onaylanmıştır. Beyan edilecek herhangi bir çıkar çatışmaları bulunmamaktadır.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Bulldog KlempiCmed399-100-799Damar kapatma klempi
da Vinci Xi robotik sistemiIntuitive Surgicalhttps://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci/xiRobotik sistem
Indosiyanin yeşili (ICG) boyasıDiagnostic Green GmbHhttps://diagnosticgreen.com/row/icg-pharmaceutical-product/25 mg flakon
Monocryl 3-0EthiconD9645Renorafi için kullanılan emilebilir sütür
Transüretral Foley kateteriB. Braun Melsungen AGhttps://catalogs.bbraun.com/en-01/c/PRODUCTS0000000976/urinary-catheters16 Fr, 2 yollu
Vicryl 1-0EthiconVP2347Fasya kapatma için kullanılan emilebilir sütür

Kaynaklar

  1. Whitten SM, Wilcox DT. Duplex systems. Prenat Diagn. 2001;21(11):952-7.
  2. Mikuz G. Ectopias of the kidney, urinary tract organs, and male genitalia. Pathologe. 2019;40(Suppl 1):1-8.
  3. Naumann G, et al. Diagnosis and therapy of female urinary incontinence. Guideline of the DGGG, OEGGG, and SGGG (S2k-Level, AWMF Registry No. 015/091, January 2022): Part 1 with recommendations on diagnostics and conservative and medical treatment. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2023;83(4):377-409.
  4. Dönmez MI, et al. Laparoscopic upper-pole heminephrectomy in adults for the treatment of duplex kidneys. Urol J. 2015;12(2):2074-7.
  5. Malik RD, Pariser JJ, Gundeti MS. Outcomes in pediatric robot-assisted laparoscopic heminephrectomy compared with contemporary open and laparoscopic series. J Endourol. 2015;29(12):1346-52.
  6. Pathak RA, Hemal AK. Intraoperative ICG-fluorescence imaging for robotic-assisted urologic surgery: Current status and review of literature. Int Urol Nephrol. 2019;51(5):765-71.
  7. Al-Taie I, Wagenlehner FM, Farzat M. Robot-assisted single-stage repair of a uretero-vesico-vaginal fistula. J Vis Exp. 2026;(232):e71249.
  8. Bu L, et al. Ectopic ureter: A retrospective analysis, symptom and treatment. Arch Esp Urol. 2022;75(10):807-12.
  9. Rani K, Surolia P, Jaipal U, Mannan N. Ectopic ureter: Spectrum of magnetic resonance imaging findings. Cureus. 2024;16(4):e58977.
  10. Y MA, Elmajdoub A, Barah A. An unusual presentation of a rare combination of double moiety and vaginal ureter insertion. Cureus. 2023;15(11):e49574.
  11. Mahmood H, Hadjipavlou M, Das R, Anderson C. Robotic partial nephrectomy for duplex kidney with ectopic ureter draining in the vagina in an adult patient with urinary incontinence. BMJ Case Rep. 2017;2017:bcr2016218576.
  12. Lee M, et al. Multi-institutional experience comparing outcomes of adult patients undergoing secondary versus primary robotic pyeloplasty. Urology. 2020;145:275-80.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Robot Yardımlı CerrahiÜst Pol HeminefroüreterektomiDupleks BöbrekÜriner İnkontinansNörojenik MesaneMAG3 Renal Sintigrafiİndosiyanin Yeşili FloresansıKontrastlı BT ÜrografiRetrograd Piyelografi
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.