Bu derleme, sedasyon stratejilerinin ve sirkadiyen ilişkili çevresel müdahalelerin yoğun bakım ünitesinde (yoğun bakım) mekanik ventilasyon tedavisi alan hastalarda uyku organizasyonunu, melatonin seviyelerini, deliryum riskini ve nörolojik iyileşmeyi nasıl etkilediğini incelemektedir.
Derleme makalesi
Mekanik Ventilasyonlu Yoğun Bakım Hastalarında Hedefli Sedasyon ve Sirkadiyen Müdahaleler: Anlatı Bir İnceleme
Bu makalede
Özet
Özet
Sirkadiyen ritimler uyku-uyanıklık döngülerini, hormon salgılanışını, bağışıklık fonksiyonlarını ve kardiyovasküler aktiviteyi düzenler. Ancak, mekanik olarak ventilasyonlu yoğun bakım ünitesi hastalarında kritik hastalıklar, çevresel faktörler ve sedatif maruziyet nedeniyle sıkça bozulurlar. Bu anlatı incelemesi, sedasyon uygulamaları, çevresel müdahaleler ve sirkadiyen bozulma arasındaki etkileşimi incelemeyi amaçlamaktadır. MEDLINE/PubMed, Web of Science ve Scopus (200-2025) arasında yapılandırılmış, sistematik olmayan bir arama yapılarak mekanik ve klinik çalışmalar belirlendi. Kanıtlar, derin ve uzun süreli sedasyonun melatonin salgılanmasının azalması, uyku mimarisinin bozulması ve deliryum riskinin artmasıyla ilişkili olduğunu, minimal sedasyonun ise ışık ve gürültü modülasyonu ve bakım kümelenmesi gibi sirkadiyen hizalı farmakolojik olmayan müdahalelerle birleştiğinde organizasyonu destekleyebileceğini göstermektedir. Ancak, bulgular çelişkili ve büyük ölçüde gözlemsel çalışmalardan türetilmiştir. Birleşik sedasyon-sirkadiyen ritm bakım stratejisinin kullanımı, yeni ve test edilmemiş bir yaklaşımı temsil eder. Gelecekteki çalışmalar, nedenselliği belirlemek ve klinik etkinliği değerlendirmek için standartlaştırılmış sirkadiyen sonuçlar ve kontrollü tasarımları içermelidir.
Giriş
Sirkadiyen ritimler, uyku-uyanıklık, hormonal salgılanma, bağışıklık fonksiyonu ve kalp atış hızını düzenleyen endojen 24 saatlik biyolojik döngülerdir. Sirkadiyen ritimler, suprakiazmatik çekirdekteki ana saat tarafından düzenlenir ve sinirsel ve hormonal aktivite desenleri aracılığıyla periferikritimleri yönlendirir 1,2.
Yoğun bakım hastalarında sirkadiyen ritimler sıklıkla bozulur. Yoğun bakım bölümleri, sürekli yapay aydınlatma, gürültü, sık hemşirelik bakımı ve aşırı fizyopatoloji ile karakterize edilir; bu da sirkadiyen ritimleri bozur. İkincisi, uyku parçalanması, gece baskınlığının kaybı ve sirkadiyen hormon salınımlarıylailişkilidir 3,4. Polisomnografi ve aktigrafi çalışmaları, yoğun bakımdaki hastaların yavaş dalga ve REM uykusunun azaldığını ve uykularının çoğunu3. gün içinde geçirdiğini göstermektedir. Aktigrafi, melatonin ve EEG üzerine yapılan son çalışmalar, deliryumlu hastalarda ve uzun süreli yoğun bakımda kalan hastalarda kalıcı sirkadiyen bozulma olduğunu göstermektedir. Sirkadiyen bozulma, yoğun bakımdan taburcu olduktan sonra da devam edebilir ve bilişselbozukluklara yol açabilir 5,6,7,8.
Sirkadiyen bozulma, mekanik ventilasyon ve sedatif ilaçlarla ilişkilidir. Propofol ve benzodiazepinler elektroensefalogramı değiştirir veuykuyu engeller 3,9. Ventilatörde sedasyon altındaki kritik hasta hastalarda gece melatonin salgısı azalmış ve deliryum riski diğer hastalara göre daha yüksektir. 10,11. Uyku süreçlerindeki değişiklikler ve melatonin salgısı deliryum ve bilişsel işlev bozukluğuile ilişkilidir 1,3,10. Özellikle, deliryum, melatonin genliğinin azalması ve faz kaymasıyla ilişkilidir; bu da beyin işlev bozukluğundaki bu değişikliklerin rolü olabilir.
Kritik hastalık sirkadiyen disfonksiyonu ayrıca moleküler saat süreçlerini de içerir. Bu, beyin ve kas ARNT benzeri protein-1 (BMAL1), adet (PER) ve kriptokrom (CRY) gibi anahtar saat genlerinin hastalığın şiddeti, yoğun bakım yatışı ve hemodinamik instabilitenin artması gibi önemli saat genlerinin değişmiş ekspresyonunuiçerir 12,13. Bu değişiklikler, merkezi ve çevresel saatlerin senkronizasyonundan uzaklaştığını gösterir. Sirkadiyen bozulmanın başka nedenleri de vardır. Gece ışıkı melatonin seviyelerini azaltırken, gündüz sönük ışık tutulmayıazaltır 1,14. Alarmlar, gürültü ve değişen bakım programları uykuyu ve sirkadiyen ritimleribozur 3,15. Sirkadiyen hassasiyetli müdahaleler, örneğin bakım paketleri ve sirkadiyen hassasiyetli bir ortam sağlamak, uykuyu iyileştirir vedeliryumu azaltır 16.
Yoğun bakım dışı kronobiyolojik araştırmalar, terapötik müdahalelerin (kronoterapi) günün zamanının fizyolojik ve klinik sonuçları etkilediğinigöstermiştir 16,17. Ancak bunlar mekanik olarak ventilasyon uygulanan yoğun bakım hastalarında yetersiz gelişmiştir. Bu süreçler, mekanik ventilasyon üzerindeki yoğun bakım bakım hastaları için sedasyon ve sirkadiyen müdahalelerin entegre edilmesine olanak tanır. Bu inceleme, sedasyon bilimi, sirkadiyen biyoloji ve çevre bilimini anlatıcı bir şekilde anlatmakla kalmayıp, sedasyon bilimini sirkadiyen biyolojiyle ve çevreyle kavramsal bir çerçevede örmeyi ve temel mekanizmaları, klinik önemi ve araştırma fırsatlarını vurgulamayı amaçlamaktadır.
İnceleme ve perspektif
Bu anlatı incelemesi, mekanik olarak ventilasyonlu yoğun bakım hastalarında sedasyon, sirkadiyen bozulma ve çevresel müdahale üzerine mekanik ve klinik kanıtları inceler. Uygun yayınlar belirlemek için yapılandırılmış ancak sistematik olmayan bir literatür araştırması yapıldı. İlgili çalışmalar için PubMed/MEDLINE, Scopus ve Web of Science arandı. Metodolojik şeffaflığı ve tekrarlanabilirliği artırmak için, ek materyallerde ayrıntılı veritabanına özgü arama stratejileri sunulmaktadır. Aramalarda Boolean operatörler ve sirkadiyen biyoloji ile kritik bakımla ilgili anahtar kelimeler kullanıldı. Sınırlar arasında yetişkin yoğun bakım toplumlarında İngilizce dil çalışmaları (2000-2025) yer almaktadır. Tam arama dizileri Ek dosyada sağlanmıştır. Arama terimleri şunlardı: "sirkadiyen ritim", "kronobiyoloji", "melatonin", saat genleri, BMAL1, PER, CRY, uyku, mekanik ventilasyon, yoğun bakım ünitesi, yoğun bakım, sedasyon, propofol, benzodiazepinler, deksmedetomidinin, deliryum, ışığa maruz kalma ve gürültü.
Dahil edilen çalışmaların referans listesi de ek çalışmalar için incelendi. Çalışmalar, mekanik ventilasyonlu hastalarda sirkadiyen bozulma ve restorasyonla ilgili önemlerine göre seçildi. Buna ek olarak, gözlemci, girişimsel ve ilgili mekanik çalışmalar da dahil edilmiştir. Dahil etme kriterleri arasında, özellikle mekanik ventilasyon alan yetişkin yoğun bakım hastalarına odaklanan çalışmalar ve sirkadiyen ritimler, sedasyon, uyku mimarisi, deliryum veya çevresel faktörler üzerine yapılan çalışmalar yer alıyordu. Hem gözlemsel hem de girişimsel çalışmalar dahil edildi ve seçilen mekanistik ve translasyonel çalışmalar gerekliydi. Pediatrik temelli çalışmalar, yoğun bakım dışı ortamlar, insan temelli olmayan çalışmalar (mekanik olarak ilgili olmadıkça) veya sirkadiyen biyoloji ile ilgili olmayan çalışmalar (kritik bakımda sedasyon olmamayan) dikkate alınmadı. Mevcut incelemenin anlatı formatı nedeniyle, resmi bir risk önyargısı değerlendirmesi ve çalışma kalitesi değerlendirmesi yapılmadı; ancak çalışmalar, kavramsal çerçeveye katkıları ve ilgileri doğrultusunda filtrelenmiştir.
Çalışmaların seçimi, başlıklar ve özetlerin ön taraması ve kavramsal çerçeveyle ilgiye dayalı tam metin doğrulaması yoluyla gerçekleştirildi; yorumdaki herhangi bir anlaşmazlık uzlaşmayla çözüldü. Anlatı incelemesi olduğu için, önyargı riski değerlendirmesi resmi olarak yapılmamıştır; Çalışma notlanmadı ve nicel bir sentez yapılmadı. Amacı, mevcut kanıtların bütünleştirici, hipotez oluşturan bir sentezini sunmayı ve sirkadiyen tabanlı sedasyon ile yoğun bakım konsept modeli önermeyi amaçladı.
Mekanik olarak ventilasyon yapılan yoğun bakım (ICU) hastalarında sirkadiyen bozulmanın mekanizması
Mekanik olarak ventilasyonlu yoğun bakım ünitelerinde hastalarda sirkadiyen bozulmanın kendini göstermesi, çevresel stres faktörleri, mekanik ventilasyon, sedasyon kullanımı ve diğer faktörler arasındaki karmaşık etkileşimlerden kaynaklanır; tek bir faktör değil. Çevresel faktörler, yoğun bakımda mekanik olarak ventilasyon altındaki hastalarda sirkadiyen organizasyonu bozar. Sağlıklı insanlarda sirkadiyen zamanlama, ışık, hormonlar ve davranış yoluyla çevresel saatleri senkronize eden suprakiazmatik çekirdektarafından kontrol edilir 1. Bu senkronizasyon yoğun bakım ortamında bozulur. Sirkadiyen hizalanma büyük ölçüde çevresel faktörlerden kaynaklanır. Gündüz-gece sinyalleri, sürekli yapay ışık, yetersiz gündüz ışığı ve aşırı gece ışığı nedeniyle bozulur ve bunların tümü melatoninsalgılanmasını engeller 1. Gürültü, alarmlar ve gece bakımı uyku sürekliliğini ve sirkadiyen entrenajı daha dabozuyor 3.
Mekanik havalandırma, uyku mimarisini ve sirkadiyen ritimleri daha da bozmaktadır. Polisomnografik muayeneler, ventilatöre yerleştirilen hastalarda, sirkadiyen stabiliteyle ilişkili yavaş dalga ve hızlı göz hareketi uyku fazlarının önemli ölçüdeazaldığını göstermektedir 3. Hasta ventilatörleri ile bazı ventilasyon modları arasındaki asenkron, uyarılma sıklığını artırır, böylece uyku parçalanması ve sirkadiyen senkronizasyonu kötüleştirir. Sedatif ilaçlar ayrıca sirkadiyen düzenlemeyi de etkiler. Propofol ve benzodiazepin, elektroensefalografik aktiviteyi değiştirir ve fizyolojik uyku düzenlerinibaskılar 3. Sedasyon, mekanik ventilasyon altında olan hastalarda gece melatonin seviyelerinin azalması ve deliryum riskinin artmasıyla birlikte sirkadiyen hormonal sinyalleri zayıflatır. Son karşılaştırmalı kanıtlar, sedatif ajanların uyku düzenleri ve sirkadiyen düzenleme üzerinde belirgin etkiler yarattığını göstermektedir. α2-adrenerjik agonist olan deksmedetomidinin, yavaş dalga uykusunu nispeten azaltarak ve benzodiazepinler ile propofol'e göre daha düşük deliryum insidanslarıyla daha fizyolojik uyku benzeri bir durum tetiklediği bildirildi. Buna karşılık, benzodiazepinler ve propopol, hızlı göz hareketi uykusunun baskılanması, sirkadiyen hormonal işaretler ve deliryum yatkınlığı ile sürekli ilişkilidir. Ayrıca, yeni kanıtlar sedasyonun derecesi ve süresinin sirkadiyen uyumsuzluğun temel faktörleri olduğunu, daha derin ve uzun sedasyonun sirkadiyen ritmiklik ve uyku sürekliliğinin daha fazla bozulmasına katkıda bulunan bir faktörolduğunu göstermektedir 18,19,20,21. Deksmedetomidin benzodiazepinler ve propofol'e göre daha fizyolojik uyku benzeri kalıplar ve daha düşük deliryum insidansı ile ilişkilidir, ancak yine de normal uyku mimarisini ve sirkadiyen hormon ritimlerini bozabilir.
Sedatif ilaçların yanı sıra, özellikle opioidler gibi ağrı aljezik ilaçlar da kritik hastalarda uyku mimarisini ve sirkadiyen düzenlemeyi bağımsız olarak etkileyebilir. Opioidlerin hızlı göz hareketini ve yavaş dalga uykusunu bastırdığı, melatonin salgısını bozduğu ve uyku parçalanmasına katkıda bulunduğu bilinir. Ayrıca, ağrının yetersiz tedavisi ve opioidlere aşırı maruz kalma, yoğun bakımda hastalık ve dinlenme aktivite döngülerinin bozulması riskini artırmakla ilişkilendirilmiştir. Analjezi ile sedasyon arasındaki etkileşim bu nedenle klinik olarak ilgi çekici olup, birleşik maruziyet, sirkadiyen uyumsuzluk ve nörobilişsel sonuç üzerinde ek etkiler yaratabilir. Önemli olmasına rağmen, analjeziyanın sirkadiyen bozulmadaki rolü yeterince araştırılmamıştır ve entegre sirkadiyen bakım-sedasyon bağlamlarında daha fazla araştırma gerektirir 8,22,23.
Sirkadiyen bozulma, çekirdek saat genlerinin değişmiş ekspresyonunda görüldüğü gibi, moleküler düzeyde gerçekleşir. Yoğun bakım hastalarında BMAL1, PER ve CRY genlerinin düzensizliği bildirilmiştir ve hastalığın şiddeti, yoğun bakımda kalma süresi ve kardiyovasküler instabiliteylebağlantılıdır 12. Bu kanıtlar, merkezi ve çevresel saatlerin düzensizliğini, ayrıca hücrelerde artan stres ve inflamatuar sinyalleşmeyi göstermektedir. Sirkadiyen hizalanma bozukluk, kötü nörolojik ve kardiyovasküler sonuçlarla ilişkilidir. Uyku genliğinin azalması ve uykunun kesilmesi, mekanik ventilasyon altında olan hastalarda deliryum ve bilişsel bozukluk riskinin artmasıylailişkilidir 1,10. Anormal kalp atış hızı değişkenliği ve kan basıncı ritimleri de sirkadiyen bozuklukla bağlantılıdır; bu da otonom ve kardiyovasküler dengesizliğin bir belirtidir12.
Çalışmalar arasında sirkadiyen bozulmanın yorumu, sınırlamalar bölümünde açıklandığı gibi sirkadiyen değerlendirme yöntemlerindeki heterojenlikle sınırlıdır. Son olarak, entegre sirkadiyen hizalı müdahalelerin etkilerini izole etmek için doğrudan karşılaştırmalı kanıtların kullanımı, bireysel yönleri incelemek yerine, sınırlıdır. Mevcut bilgilerin çoğu, kontrollü faktöryal tasarımlar yerine paketlenmiş bakım yöntemleri veya gözlemsel tasarımlarla toplanmıştır ve bu nedenle, sedasyonun çevresel müdahale ile birleştirilmesinin katkı veya sinerjik etkileri hakkında kesin sonuçlar çıkarmak için kullanılamaz. Sirkadiyen spesifik faktöryel denemeler, etkileşim etkilerini ortaya çıkarmak ve nedensel attıfasyonu desteklemek için kullanılmalıdır. Şekil 1, çevresel stres faktörleri, mekanik ventilasyon, sedatif maruziyet ve davranışsal, hormonal ve moleküler sirkadiyen göstergeler arasındaki ilişkilerin kavramsal sentezini sunar; bu ilişki, tek bir niceliksel olarak uygun nedensel model yerine tamamlayıcı kanıtlardan türetilmiştir. Bu birbiriyle ilişkili mekanizmalar, sirkadiyen bozulmanın çok boyutlu olduğunu vurgular; bu nedenle müdahaleler bu bozukluğa katkıda bulunan çevresel, davranışsal ve farmakolojik faktörleri kapsamlı bir şekilde ele almalıdır.
Şekil 1: Mekanik ventilasyonlu yoğun bakım hastalarında sirkadiyen bozulma kavramsal çerçevesi Şematik, çevresel stres faktörleri (örneğin, ışık, gürültü, iltihap), mekanik ventilasyon ve sedatif maruziyet ile bunların sonraki davranışsal (uyku-uyanık bozulması), hormonal (melatonin baskısı) ve moleküler (BMAL1, PER ve CRY gibi çekirdek saat genlerinin düzensizliği) etkileri arasındaki ilişkileri göstermektedir. Bu alanlardaki bozulma, deliryum, bilişsel bozukluk ve otonom istikrarsızlık gibi olumsuz nörolojik ve kardiyovasküler etkilerle ilişkilidir. Bu model, tutarlı verilere dayanan bir yapıdır (bkz. Sınırlamalar) ve tamamlayıcı kanıtlarla desteklenmektedir. Bu çerçeve, gözlemsel ve mekanistik kanıtları bütünleştirir ve onaylanmış nedensel yol yerine kavramsal bir model olarak yorumlanmalıdır. Bu şekilin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Yoğun Bakımda Sirkadiyen Temelli Farmakolojik Olmayan Müdahaleler
Sirkadiyen bozulmanın çok faktörlü doğasını genişleten farmakolojik olmayan tedaviler, değiştirilebilen çevre ve davranış yönlerini ele alır ve sedasyon uygulamaları ile doğuştan sirkadiyen düzenlemelerle etkileşime girer. Ayrıca, mekanik olarak ventilasyon altındaki yoğun bakım (ICU) hastalarında sirkadiyen senkronizasyonun korunması ve yeniden sağlanması için farmakolojik olmayan müdahaleler, sedasyon uygulamalarıyla birlikte önemlidir. Dışsal zaman ipuçları (zeitgeberler), işığa, sese, egzersize ve sosyalleşmeye maruz kalma, sirkadiyen ritimleridüzenler. 1. Yoğun bakım ünitesinde bu sinyallerdeki değişiklikler, sirkadiyen uyumsuzluğa katkıda bulunan faktörler arasındadır. Sirkadiyen zamanlamanın düzenleyicisi çoğunlukla ışığa maruz kalmadır. Parlak gündüz ışığı, sağlıklı insanlarda sirkadiyen entrimenti güçlendirmeye yardımcı olur ve gece karanlığı melatonin salgılanmasını teşvik eder. Buna karşılık, yoğun bakımda kötü gündüz aydınlatması ve yüksek gece ışığına maruz kalma muhtemeldir; bu da melatonin salgılanmasının engellenmesine ve sirkadiyengenliğin azalmasına yol açar. Klinik deneyler, kritik hasta hastaların gece ışığa maruz kalmasının melatonin döngülerinin bozulması vedeliryum 3'e yatkınlıkla ilişkili olduğunu göstermiştir.
Sirkadiyen hizalı bakım ayrıca gürültü azaltma ve çevresel yönetim gerektirir. Yoğun bakımda gündüz ve gece gürültü seviyeleri genellikle önerilen sınırların üzerindedir, bu da uyku parçalanmasına ve sirkadiyenritmin bozulmasına katkıda bulunur 3. Alarm optimizasyonu ve belirlenmiş sessizlik dönemleri gibi organize gürültü azaltma önlemleri, özellikle gözlemsel ve tek merkezli girişimsel çalışmalarda, kritik hasta popülasyonlarda uyku sürekliliğini iyileştirme ve daha az deliryum ataklarıylailişkilendirilmiştir 16. Sirkadiyen stabilite, hemşirelik ve tıbbi bakımın zamanlaması ve yapısı tarafından da etkilenir. Gece boyunca amansız müdahaleler, gündüz-gece sinyalini zayıflatır. Ayrıca, bakım faaliyetlerinin organize edilmesi ve hemşirelik müdahalelerini, yoğun bakımda 16 hastada uyku kalitesinin sirkadiyen iyileştirilmesi ve kaygı ile deliryumun azalması prensipleriyle uyumlu halegetirmek, böylece bakım organizasyonu manipüle edilebilir bir sirkadiyen belirleyici olduğu gösterilmiştir.
Sirkadiyen entrenajı kolaylaştıran ikincil dönemler gündüz seferberliği ve erken uyanmadır. Hareketlilik, normal aktivite-dinlenme kalıplarını iyileştirir ve kritik bakımdaki hastalarda uyku-uyanıklık organizasyonunu artırabilir3. Bazı hastalar mekanik ventilasyon nedeniyle hareketlerinde kısıtlı olabilir, ancak ayrıntılı pasif ve aktif mobilizasyon planları, bu uygulamalar düzenli olarak kullanılırsa sirkadiyen pekişmeye yardımcı olabilir. Bu yöntemlerin melatonin salınımı ve uyku-uyanıklık süreçlerini teşvik etmesi muhtemel olsa da, bu süreçlerin standart sirkadiyen ölçümlerle doğrulanması gerekir. Kalite iyileştirme girişimleri ve küçük girişimsel çalışmalardan ortaya çıkan kanıtlar, ışık ayarlaması, gürültü azaltma, bakım kümelenmesi ve gündüz aktivitesini içeren yoğun bakım stratejilerinin azalmış deliryum ve iyileşme uzun vadeli bilişsel sonuçlarla ilişkili olabileceğini göstermektedir; Ancak, sirkadiyen hizalı demetli büyük randomize çalışmalarözel olarak 23 yapılmamıştır. Bu modeller çevresel ritmikliği yeniden sağlamaya odaklanmaz; Bunun yerine, birbirinden izole edilmiş tek sirkadiyen yollara odaklanırlar.
Sirkadiyen tabanlı yoğun bakım müdahaleleri üzerine sınırlı ama bilgilendirici girişimsel çalışmalar mevcuttur. Kritik hasta hastalarda melatonin ritmikliği ve sirkadiyen hizalanmanın, fizyolojik ışık-karanlık döngülerini taklit etmeyi amaçlayan dinamik ışık uygulama tedavisiyle etkilendiği tespit edilmiştir. Benzer şekilde, uyku teşvik rehberleri, gürültü azaltma ve bakım kümelenmesini içeren çok bileşenli müdahaleler, algılanan uyku kalitesinde iyileşmeler ve deliryumun azaldığını göstermiştir. Ancak, çalışma tasarımı, müdahale sunumu ve sonuç ölçümlerinin sirkadiyen heterojenliği (örneğin, melatonin salgılanması, aktigrafi, EEG) çalışmalar arasında doğrudan karşılaştırma yapılmasına izin vermez ve sirkadiyenetki 8,23,24,25,26,27 hakkında kesin bir bulgu sunmaz . Sirkadiyen müdahale melatonin takviyesi olarak da incelenmiştir. Yoğun bakım hastalarında endogen melatonin salgılanması genellikle bozulurken, dış melatonin uyku kalitesi ve deliryumun önlenmesi üzerinde değişken etkiler göstermiştir; sonuçlar doz, zamanlama ve hasta faktörlerine bağlıdır28. Mevcut kanıtlar, çoğunlukla melatonin ile aynı zamanda sirkadiyen zamanlama ile ilgili olarak, bunun düzenli alınması gerektiğini gösteriyor.
Sedasyon yönetimine ek olarak, farmakolojik olmayan sirkadiyen temelli tedaviler, yoğun bakımda mekanik olarak ventilasyon altındaki hastaların biyolojik ritimlerini organize etmeye yardımcı olmak için tamamlayıcı bir yaklaşım olarak kabul edilebilir. Tablo 1, sirkadiyen bozulmanın en önemli faktörlerinin, bunları ele almak için önerilen farmakolojik ve farmakolojik olmayan müdahalelerin ve klinik sonuçların kısa bir derlemesini içermekte olup, muhtemelen reçeteli bir yatak başı müdahale rehberi değildir (ancak hipotezler oluşturmak ve protokol yazmak için kullanılabilir). Önerilen kategorilendirme, test edilmiş bir klinik karar algoritmasına uygulanmamıştır; Yatak başı uygulamada belirli eşikler, müdahale önceliklendirmesi ve değerlendiriciler arası güvenilirlik tanımlanmamış ve test edilmemiştir. Ayrıca, Tablo 1'deki kategorizasyonun nicel kıyaslama veya öngörücü doğrulaması, yerleşik yoğun bakım paketleri, klinik kılavuzlar veya büyük veriler kullanılarak yapılmamıştır. Etki boyutlarını, güven aralıklarını veya göreli performans ölçümlerini tahmin etmediler; bu nedenle, bu çerçevenin şu anda kullanılan bakım modellerine kıyasla karşılaştırmalı öngörücü veya karar verme üstünlüğü henüz belirlenmemiştir [Tablo 1'i buraya yerleştirin]. Tek müdahaleler, bir veya daha fazla sirkadiyen bozulma faktörünü düzeltmek için kullanılsa da, sedasyon-sirkadiyen bakım entegrasyonu modellerine göre bunların kombinasyonu daha etkili olabilir.
Entegre sedasyon-sirkadiyen bakım modelleri ve klinik sonuçlar.
Birçok çalışma sedasyon uygulamaları, sirkadiyen bozulma ve klinik sonuçlar arasında ilişki bildirse de, veri tabanı oldukça heterojen ve esas olarak gözlemcidir. Bulgulardaki bu tutarsızlıklar, çalışma tasarımı, hasta popülasyonları, sedasyon rejimleri ve sirkadiyen ritimlerin ölçümlerindeki değişkenliğe bağlanabilir. Gösterge olarak, daha hafif sedasyon deliryumun azalması ve davranışsal ritimlerin iyileşmesiyle ilişkili olabilir, ancak bu faydaların belirli sirkadiyen restoratif etkilere mi yoksa daha genel nörolojik restoratif etkilere mi atfedildiği belirsizdir. Benzer şekilde, çevresel sirkadiyen işaret müdahalelerinin (örneğin ışığa maruz kalma ve uyku teşviki gibi) etkileri tutarsızdır ve muhtemelen müdahale zamanlaması ve ölçüm prosedürlerindeki farklılıklar nedeniyle melatonin ritmini ve uyku mimarisini etkiler. Genel olarak, sunulan kanıtlar kesin değil, önerici olup, standartlaştırılmış sirkadiyen son noktalar ve kontrollü girişimsel çalışmalara olan ihtiyacı vurgulamaktadır.
Mevcut sonuçların dayandığı çeşitli kanıt seviyeleri arasında ayrım yapılmasına dikkat edilmelidir. Sirkadiyen bozulmanın mekanizmaları biyolojik makullük ve mekanik, translasyonel çalışmalarla desteklenir, ancak çoğu klinik bulgu, nedenselliği değil, sadece ilişkileri ortaya koyan gözlemsel çalışmalara dayanır. Hâlâ müdahalesel kanıt eksikliği vardır ve mevcut kanıtlar heterojendir; melatonin profilleme, aktigrafi ve EKG tabanlı uyku analizi gibi sirkadiyen değerlendirme yöntemlerinde farklılıklar vardır. Bu metodolojik farklılıklar tutarsız bulgulara yol açar ve çapraz çalışma yorumunu zorlaştırır. Buna dayanarak, temkinli sonuçlar çıkarılmalıdır ve kontrollü çalışma tasarımı ile sirkadiyen son noktaları standartlaştırmak ve nedensel çıkarımı artırmak için gelecekteki çalışmalara ihtiyaç vardır.
Ayrıca, entegre bir bakım modelinin çevreye özgü ve davranışsal yaklaşımların yanı sıra sirkadiyen tabanlı sedasyonun da dahil edilmesi önerilmektedir. Sirkadiyen hizalanmanın kavramsal modeli, sedasyon uygulamaları, uyku bozulması, deliryum ve aşağı akım nörolojik, kardiyovasküler ve bağışıklık fonksiyon bozukluğunu tek bir fizyolojik yolun parçası olarak görür. Bu tür entegre modeller, faydalarının büyüklüğü, genellenebilirliği ve uzunömürlülüğü açısından ancak resmi sistematik değerlendirme ve karşılaştırmalı etkinlik çalışmaları yoluyladeğerlendirilebilir 29,30. Yoğun bakım paketlerinin gözlemsel çalışmaları ve ikincil analizlerinden elde edilen kanıtlar, sedatif maruziyeti azaltmanın dış sirkadiyen işaretleri güçlendirmesiyle birleştiğinde artırıcı etki yaratabileceğini göstermektedir; ancak bu doğrudan faktörel randomize çalışmalarda test edilmemiştir. Daha düşük sedasyon seviyeleri, korunmuş melatonin salınımı ve davranışsal uyanıklıkla ilişkili görünürken, gün nötr çevresel müdahaleler sirkadiyen zamanlımüdahalelerle desteklenmektedir 1,10.
Mevcut kanıtlar, sedasyon uygulamaları, çevresel maruziyetler ve içsel sirkadiyen biyoloji arasındaki etkileşimi bağımsız etkilerden ziyade vurgulamaktadır. Sedatif ajanların merkezi sinir sistemi aktivitesi ve hormonal sinyal üzerindeki etkileri ile sirkadiyen ritimleri senkronize eden dış etkenlerin etkisi, ışığa, gürültüye maruz kalma ve bakımın sağlandığı günün saati gibi çevresel faktörlerdir. Bu iç ve dış düzenleyicilerin kümülatif veya sinerjik etkisi, sirkadiyen uyumsuzluk, uyku mimarisi ve aşağı akım nörolojik ve kardiyovasküler sonuçlar üzerinde olabilir. Alternatif olarak, sedasyonu azaltmak ve gündüz ışığı artırmak, gece karanlığı artırmak gibi tamamlayıcı eylemler sirkadiyen organizasyonu yeniden kazandırabilir. Ancak, bu tür etkileşim etkilerine dair doğrudan çok az gösterge vardır; çünkü çoğu çalışma bunları ayrı ayrıölçmüştür 1,3,30. Bu, literatürde önemli bir boşluk olduğunu gösterir ve kombinasyon sirkadiyen-sedasyon planlarının her bir bileşenin ötesinde ölçülebilir bir klinik değere sahip olup olmadığını belirlemek için faktöryel, entegre çalışma tasarımlarının dikkate alınmasının önemini vurgular. Sirkadiyen duyarlı çevresel ve davranışsal müdahaleler, hedefli sedasyon ile birleştiğinde, bireysel çalışmalarda kullanıcı bakımına kıyasla seçilmiş sirkadiyen belirteçler ve hasta sonuçlarında iyileşme sağlamıştır10,16. Ancak, heterojen tasarımlardan türetilen bu bulgular hipotez üretici olarak anlaşılmalıdır. Sirkadiyen temelli bakım, sirkadiyen bozukluk ile otonom ve hemodinamik salınımları gözlemsel araştırmalarda ilişkilendiren kanıtlara dayanarak kardiyovasküler stabilite için faydalı olabilir. Sirkadiyen düzenleme, kalp atış hızı değişkenliği ve kan basıncı ritmikliği için önemlidir ve bu ritimlerin deregulasyonu, kritik hastalarda hemodinamik instabiliteyleilişkilendirilmiştir 12. Sirkadiyen zamanlamayı korumaya yönelik stratejiler, gözlemsel analizlerde daha kararlı otonom kalıplar ve fizyolojik kardiyovasküler değişkenliğin geri kazanılmasıyla ilişkilendirilmiştir, ancak nedensel ilişkiler henüz doğrulanmamıştır.
Sirkadiyen yönlendirmeli sedasyon nörolojik sonucu iyileştirebilir, ancak sirkadiyen uyumlu sedasyon rejimlerini doğrudan değerlendiren özel randomize çalışmalar azdır. Sedatif uygulamada sirkadiyen desenkronizme, derin uyku ve sinaptik plastiklikle ilgili kortikal aktivite kalıplarınıbozar 3. Sedasyon derinliği ve sirkadiyen zamanlamayı dikkate alan yaklaşımlar, biyolojik savunmasızlık dönemlerinde maruziyeti azaltabilir ve uzun vadede bilişsel iyileşmeye fayda sağlayabilir, nörobilişsel bozuklukları azaltabilir. Entegre stratejiler, moleküler düzeyde saat gen düzenlemesini etkileyebilir. Kritik hasta hastalarda sirkadiyen desenkronizasyon kanıtları, BMAL1, PER ve CRY gibi merkezi saat genlerinin ifadesindeki değişiklikler de dahil olmak üzere, yoğun bakım12 tatili sonrası da devam ettiği gösterilmiştir. Sirkadiyen tutarlı bakım modelleri, sedatif yükü azaltarak ve çevresel zaman ipuçlarını güçlendirerek iyileşme sırasında moleküler yeniden entegrasyonu kolaylaştırabilir; bu yorum, yoğun bakımda doğrudan müdahalesel denemelerden ziyade büyük ölçüde mekanik ve translasyonel verilere dayanmaktadır.
Katkı etkisinin biyolojik olasılığı, modern yoğun bakım paketlerinde gözlemlenen sağlıklanma ve fonksiyonel sonuçların iyileştirilmesiyle desteklenmektedir; bunlar arasında sedasyonun en aza indirilmesi, erken hareketliliğin teşvik edilmesi, uykunun teşvik edilmesi ve deliryum izlemesiyer alır 31. Ancak, bu demetler sirkadiyen spesifik müdahaleler olarak tasarlanmamış ve sirkadiyen spesifik etkileri tümevarımdır. Kronobiyolojik yoğun bakım paradigmaları, farmakolojik tedavi, hemşirelik ve çevresel müdahalelerin sirkadiyen fizyoloji ile tutarlılığına dayanır; zamanlama ve müdahale seçimineodaklanır. 1. Genel olarak, entegre sedasyon-sirkadiyen bakım modelleri kavramı, mekanik ventilasyonlu yoğun bakım hastaları arasında fizyolojik duyarlılık sorununa geniş ve hipotez odaklı bir yaklaşımdır. Bu modeller, sirkadiyen bozulmanın çevresel faktörlerini, farmakolojik ve moleküler faktörlerini ele alarak nörolojik ve fizyolojik iyileşmeye yardımcı olabilir. Şekil 2, spesifik sedasyon ve sirkadiyen ayarlanmış çevresel tedaviyi biyolojik ritimlerin organizasyonu ve klinik sonuçlarla ilişkilendiren önerilen entegre bakım modelini sunmaktadır. Modelin biyolojik olasılığı, deliryum, bilişsel bozukluk ve gecikmeli iyileşme, uyku mimarisinin bozulması ve değişen melatonin ritmikliğiarasındaki temel bağlantılarla desteklenmektedir 1,3.
Bununla birlikte, çerçeve melatonin ritmite, uyku organizasyonu ve saat gen ifadesindeki iyileşmelerin deliryum, bilişsel ve kardiyovasküler sonuçların geçerli vekiletleri olduğunu varsaymaktadır. Mekanik olarak ventilasyonlu yoğun bakım gruplarında doğrulandığı gibi, sirkadiyen biyobelirteç hizasını klinik sonuçlarla ilişkilendiren resmi arabuluculuk analizi eksikliği vardır ve nedensel ilişkiler ile klinik etkileri belirlemek için gelecekteki araştırmalar gereklidir.
Şekil 2: Mekanik ventilasyonlu yoğun bakım hastalarında entegre sedasyon-sirkadiyen bakım modeli. Bu kavramsal model, belirli sedasyon uygulamalarının (örneğin, mümkün olduğunda sedasyon derinliğini minimize etmek) ile sirkadiyen in-line müdahalelerle (örneğin, gündüz ışığa maruz kalma, gece gürültüsünün azaltılması, bakımın kümelenmesi ve erken mobilizasyon) birleştirilerek sirkadiyen hizalanmanın nasıl kolaylaştırılabileceğini gösterir. Gelişmiş sirkadiyen organizasyonun, azalmış deliryum, gelişmiş bilişsel sonuçlar, artan kardiyovasküler stabilite ve daha kısa yoğun bakım süresiyle ilişkili olduğu varsayılır; ancak bu ilişkiler büyük ölçüde test edilmemiş ve gelecekteki onaya ihtiyaç duymaktadır. Model, mevcut kanıtların bir sentezini temsil etmekte ve potansiyel etkileşimleri göstermektedir, ancak çoğu ilişki sonraki girişimsel çalışmalarda doğrulanmamıştır. Model aynı zamanda hipotez oluşturmak ve gelecekteki çalışma tasarımına odaklanmak için tasarlanmıştır (bkz. sınırlamalar). Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Klinik olarak, sedasyona yönelik sirkadiyen yaklaşım, uygun olduğunda sedasyon derinliğini azaltmayı, sedasyonu gündüz-gece döngülerine eşleştirmeyi ve aynı zamanda gündüz ışığa maruz kalma ve gece gürültüyü en aza indirmek gibi uygun çevresel uyarıcıların en üst düzeye çıkarılmasını içerebilir. Bazı pratik uygulamalar arasında günlük sedasyonun kesilmesi, gereksiz gece müdahalelerinin önlenmesi ve organize uyku teşvik programlarının oluşturulması yer alır. Ancak bu stratejiler, şiddetli solunum yetmezliği veya ventilatör asenkroni gibi bazı durumlarda derin sedasyonun hâlâ gerekli olması nedeniyle klinik gereklilikle dengelenmelidir. Bu nedenle, sirkadiyen temelli bakım, katı bir rehber seti yerine uyarlanabilir, hasta odaklı bir uygulama olarak görülebilir ve bu değişiklikler hastalığın şiddetine ve yoğun bakımın sınırlamalarına göre uyarlanmalıdır.
Sirkadiyen hizalı yoğun bakım bakımındaki zorluklar ve sınırlamalar
Sedasyon ve bakımda sirkadiyen odaklı stratejilerin kullanımına dair artan kanıtlar olsa da, yoğun bakımda mekanik ventilasyon hastalarında yaygın kullanımlarının birçok sınırlaması vardır. Kritik hastalığın kendisi, çevresel maruziyete veya farmakolojik müdahalelere bağımsız olmayan önemli fizyolojik istikrarsızlık, sistemik iltihap ve metabolikstrese yol açar 1,3. Bu, yoğun bakımda sirkadiyen organizasyonun yeniden sağlanmasının doğası gereği karmaşık bir süreç olduğu ve muhtemelen zamanla çoklu modal müdahaleler gerektirdiği anlamına gelir. Önemli bir dezavantaj, seçilmiş hasta gruplarında derin veya uzun süreli sedasyon zorunluluğunun olmasıdır. Derin sedasyon, ağır akut solunum sıkıntısı sendromu, refrakter hipoksemi veya yüksek ventilatör ihtiyacı olan hastalarda da yaygın bir uygulamadır; bu da ventilatör senkronizasyonunu teşvik eder ve hastalarda kendi kendine akciğer yaralanmasını önler. Bu tür ortamlarda, sirkadiyen koruyucu sedasyon stratejileri mümkün olmayabilir ve melatonin salınımının inhibisyonu ile fizyolojik uyku organizasyonu kaçınılmazolabilir 10,32,33.
Yoğun bakım ünitesinde çevresel değişikliklerde de pratik zorluklarla karşılaşılır. Işık ve gürültüye maruz kalma kontrolü, doğal ışığa sınırlı erişim, hasta odalarının paylaşımı ve hastaların 24 saat izlenmesi gibi yapısal faktörlerle sınırlandırılır. Işık modülasyonu ve gürültü azaltma protokolleri mevcut olmasına rağmen, personel gereksinimleri, acil müdahale ve değişken birim işyükü nedeniyle uygulanmaları tutarsız olabilir ve bu da sirkadiyen-uyumlu çevresel stratejilerin etkinliğini zayıflatabilir. Kritik hastalar arasında sirkadiyen aktivitenin çok az değerlendirildiği görülmektedir. Araştırma bağlamlarında bilgilendirici olsa da, düzenli melatonin profilleri, aktigrafi veya uyku aşaması ölçümleri klinik uygulamada nadirdir. Saat gen ifadesi dahil moleküler sirkadyen belirteçlerin mekanik bir değerlendirmesi, özel laboratuvar teknikleri gerektirir ve yatakbaşında uygulanabilir değildir 12. Standartlaştırılmış, eşzamanlı sirkadiyen ölçümlerin olmaması, sirkadiyen durum ve müdahalelere yanıt verme düzeyinin gerçek zamanlı değerlendirmesini sınırlar.
Hasta heterojenliği, sirkadiyen hizalı bakımı da karmaşıklaştırır. Yaş, eşzamanlı hastalıklar, altta yatan kronotip ve önceden var olan uyku bozuklukları, sirkadiyen kontrolün belirleyicileridir ve hem sedatif hem de çevresel müdahaleye verilen yanıtlarıdeğiştirebilir. 1. Ayrıca, sirkadiyen düzensizlik yoğun bakımdan taburcu olmanın ötesinde de devam edebilir ve akut bakım ortamında rutin olarak değerlendirilmeyen uzun vadeli nörolojik ve fonksiyonel bozukluklara katkıda bulunabilir. İkinci bir zayıflık, sedasyon yönetimine sirkadiyen ritim kavramlarını entegre etmek için özel olarak tasarlanmış standart prosedürlerin eksikliğidir. Şu anda mevcut olan yoğun bakım paketlerinin çoğu, sirkadiyen biyolojiyi yeniden tesis etmek yerine güvenliği artırmak ve deliryum gibi komplikasyonları azaltmak içintasarlandı31. Sonuç olarak, sirkadiyen etkiler genellikle klinik çalışmalarda nicel olarak belirlenmemiş son noktalardır. Ayrıca, Şekil 1, Şekil 2 ve Tablo 1'de sunulan sentez, anlatı incelemesine dayanır ve resmi bir önyargı riski değerlendirmesi içermez; Bu nedenle, seçilme ve yayın yanlılığı ile ölçülmemiş heterojenlik, çıkarılan sonucu etkileyebilir.
Son olarak, çalışma tasarımlarının çeşitliliği, hasta popülasyonları ve sonuç ölçümleri, çalışmalar arasında doğrudan karşılaştırmaları ve bireysel sirkadiyen tabanlı müdahalelerin arkasındaki kanıtların gücünün değerlendirilmesini engeller23. Optimal stratejileri tanımlamak ve neden-sonuç kavramını netleştirmek için standartlaştırılmış sirkadiyen uç noktaları ve faktöryal tasarımları içeren büyük ölçekli prospektif denemeler gereklidir. Kapsamlı olarak, sirkadiyen tutarlı yoğun bakım potansiyel olarak etkili bir yöntem olsa da, kullanımı klinik gereklilik, çevresel ve yapısal kısıtlamalar, ölçüm sorunları ve standart kanıtlardaki boşluklar nedeniyle sınırlıdır. Bu zorlukların ele alınması, sirkadiyen biyolojideki ilerlemeleri rutin kritik bakım uygulamasına dönüştürmek için gerekli olacaktır.
Sirkadiyen hizalı sedasyon ve yoğun bakım bakımında gelecekteki yönler
Sirkadiyen hizalı yoğun bakım bakımının geleceği, sedasyon ve bakım uygulamalarına sirkadiyen fizyolojinin entegre edilmesine dayanır. Mevcut sedasyon girişimleri büyük ölçüde konfor ve güvenliğe dayanıyor, günün saati pek dikkate alınmamaktadır. Kronofarmakoloji üzerine yapılan araştırmalar, farmakodinamik ve farmakokinetik yanıtların sirkadiyen döngüler arasında değişebileceğini göstermektedir; bu da sedasyonun zamanlamasının nörolojik iyileşme ve sirkadiyen korumayıetkileyebileceğini göstermektedir 35. Buna rağmen, bu fikir çoğunlukla yoğun bakım dışı gruplardan bir çıkarımdır ve mekanik ventilasyon hastaları içeren aday araştırmalarda doğrulanmalıdır. Sedasyon programlarına sirkadiyen zamanlamanın dahil edilmesi, klinik etkinliği korurken hormonal baskılamayı azaltabilir.
Kişisel sirkadiyen tedavi fırsatları, izlemedeki teknolojik gelişmelerden faydalanmıştır. Giyilebilir sensörler, aktigrafi ve fizyolojik ritim analizi, hastanede yatan hastalarda sirkadiyen faz ve ritim bütünlüğünü tahmin etmek için uygulanabilir olduğugösterilmiştir 36. Bu araçların güvenilirliği, yanıt verme hızı ve klinik faydası, kritik hasta, mekanik olarak havalandırılan popülasyonlarda gelecekteki araştırmalarda ortaya koyması gereken sorulardır. Bu araçların yoğun bakım izleme sisteminde kullanılması, sedasyon, mobilizasyon ve bakımın hastanın sirkadiyen durumuyla koordine edilmesi için bir fırsat sunabilir. Moleküler düzeyde akut hastalık bile sirkadiyen bozulmayı önlemez. Yoğun bakımda gözlemlenen saat gen ifadesindeki değişim, sirkadiyen düzensizlik12'yi önermektedir. Deneysel modeller, moleküler saat yollarının modülasyonunun stres dayanıklılığını ve toparlanma gücünüartırabileceğini göstermektedir 37. Sirkadiyen-eşzamanlı klinik müdahalelerin bu moleküler değişiklikleri normalleştirme yeteneği ve normalleşmelerinin hasta merkezli daha iyi sonuçlar elde edip etmeyeceği, mekanik ve girişimsel çalışmalarla ele alınması gereken cevapsız bir soru olarak kalmaktadır.
Çevresel tasarım gelişim için önemli bir alandır. Bunun nedeni, doğal ışık-karanlık döngüsünü taklit eden dinamik aydınlatmanın hastanelerde sirkadiyen ritimlerin istikrarını ve uyku kalitesiniartırmasıdır 38. Bu çevresel müdahalelerin klinik sonuçlarına sirkadiyen hizalanmanın katkıcı veya sinerjik etkilerini belirlemek için, bu müdahalelerin tek başına mı yoksa sedasyon-azaltma stratejileriyle birlikte mi katkı sağlayıcı yoksa sinerjistik etkileri olup olmadığını belirlemek için prospektif yoğun bakıma özgü çalışmalar gereklidir. Gelecekteki klinik çalışmalarda da standart sirkadiyen ve klinik endpoint noktaları kullanılmalıdır. Melatonin ritmikliğinin seri değerlendirmesi (genlik ve faz zamanlaması), objektif uyku mimarisi, aktigrafi tabanlı dinlenme-aktivite ritim değerlendirmesi ve mümkün olduğunda çevresel saat gen ifade profilleri gibi sirkadiyen son noktalar önerilir. Uzmanlar, melatonin ritmisitesi ve uyku zamanlaması gibi sirkadiyen sonuç ölçümlerinin, kritik bakımda kronobiyolojik müdahalelerin etkinliğini değerlendirmek için kullanılmasınıönermiştir 39. Bu önlemler, kanıtların ve uygulamanın güçlendirilmesinde önemli olacaktır.
Sirkadiyen hizalı yoğun bakım bakımındaki zorluklar ve sınırlamalar
Bu anlatı incelemesinin bulguları birkaç açıdan sınırlıdır ve bu bulgular yorumlanırken dikkate alınmalıdır. Kritik hastaların sirkadiyen düzensizlikleri karmaşıktır ve sistemik iltihap, organ hasarı, çevresel temas, mekanik ventilasyon ve farmakolojik tedavilere bağlıdır. Bu karşılıklı destekleyici sistemler, sedasyon derinliği ve çevresel değişikliklerin sirkadiyen hizalama üzerindeki bağımsız etkilerinin ayrılmasını zorlaştırır. Mevcut kanıt tabanı, çalışma tasarımı ve sirkadiyen ölçüm metodolojisi açısından heterojendir. Melatonin örneklemesi, aktigrafi, EEG tabanlı uyku ölçümleri ve periferik saat gen ifadesi temelli değerlendirmeler sunarlar; bunların hiçbiri çalışmalar arasında standartlaştırılmamıştır. Bu heterojenlik, karşılaştırmayı imkansız kılar ve nicel sentezi elemezler.
Sirkadiyen bozulmayı nörolojik ve kardiyovasküler sonuçlarla ilişkilendiren bilgilerin çoğunun ilişkilendirilmiş bir karaktere sahip olduğunu belirtmek önemlidir. Yoğun bakımda yapılan inceleme çalışmaları ve paketli müdahalelerin ikincil analizlerinden elde edilen bulgular, sedasyon, çevresel işaretler, sirkadiyen biyobelirteçler ve klinik sonuçlara maruz kalmanın birbiriyle ilişkili olduğunu, ancak nedensel olarak ilişkili olmadığını göstermektedir. Eşzamanlı hedefli sedasyon ve sirkadiyen uyumlu çevresel müdahalelerin katkı veya sinerjik etkilerini değerlendiren doğrudan karşılaştırmalı kanıtlar sınırlı olmakla birlikte, faktörel randomize çalışmalar mevcut değildir. Uygulama da pratik nedenlerle sınırlandırılır. Derin sedasyon için klinik endikasyonlar belirli hasta gruplarına göre uyarlanabilirken, çevresel adaptasyonlar yoğun bakımın yapısal ve operasyonel koşulları nedeniyle sınırlı olabilir. Son olarak, bu bir anlatı incelemesidir, yani önyargı riski değerlendirmesi ve kanıt derecelendirmesi yoktur. Bu nedenle, bulgular, karşılaştırmalı etkinlik üzerine kesin bir çalışma olarak değil, deneysel hipotezler olarak yorumlanmalıdır.
Sonuçlar
Bu çalışma, sedasyon ve sirkadiyen müdahalelerin yoğun bakımda tamamlayıcı rol oynadığı entegre bir yaklaşımı desteklemektedir. Mekanik ventilasyon alan yoğun bakım hastaları, hastalık, sedasyon ve çevrenin birleşik etkilerinden dolayı sirkadiyen bozulmaya karşı özellikle savunmasızdır. Kombine sedasyon-sirkadiyen müdahaleler, standart sirkadiyen belirteçlere odaklanan deneysel çalışmalarda titizlikle değerlendirilmesi gereken, umut vaat eden ancak test edilmemiş bir müdahaledir.
| Çalışma türü | Katkıda bulunan faktörler | Sirkadiyen düzenlemeye katkıda bulunan faktörler | Klinik sonuçlar | Kaynaklar |
| yoğun bakım ortamı | Yüksek gürültü seviyesi, aşırı gece aydınlatması, sürekli yapay ışık ve sık bakım kesintileri | Aralıklı uyku, gündüz-gece sinyalinin kaybı, melatonin salgısının bastırılması | Bilişsel işlev bozukluğu, düşük uyku kalitesi ve deliryum | 3,16 |
| Mekanik havalandırma | Solunum destek ayarları, ventilatör modu ve hasta-ventilatör asenkronizmesi | Aralıklı uyku, yavaş dalga ve REM uykusunun azalması | Yoğun bakımda uzun süre kalmak ve nörolojik iyileşmenin bozulması | 6 |
| Sakinleştirici ilaçlar | Uzun süreli veya derin sedasyon, propofol, benzodiazepinler | Azalan sirkadiyen hormon salınımı, uyku mimarisinin değişmesi | Nörolojik istikrarsızlık, artan deliryum riski | 8 |
| Moleküler sirkadiyen düzenleme | BMAL1, PER ve CRY gibi saat genlerinin değişen ifadesi | Merkezi ve çevresel saatlerin senkronizasyonundan çıkarılması | Uzun süreli fizyolojik düzensizlik, kardiyovasküler instabilite, | 1,12 |
| Farmakolojik olmayan müdahaleler | Gürültü azaltma, ışık modülasyonu, erken mobilizasyon, bakım kümelenmesi | Sirkadiyen entrenaj ve ritim genliğinin pekiştirilmesi | Daha az deliryum, uyku kalitesi arttı | 1,12 |
| Entegre bakım yaklaşımları | Hedefli sedasyon ve sirkadiyen tabanlı birleşik müdahaleler | Davranışsal, hormonal ve moleküler ritimlerin yeniden sağlanması önerisi | Kardiyovasküler ve nörolojik sonuçlarda iyileşme | 6,8 |
Tablo 1: Bu tablo, kanıta dayalı bulguların özetlerini ve hipotez oluşturma fikrini sunar ve yerleşik bir klinik karar alma aracı olarak kabul edilmemelidir.
Açıklamalar
Yazarlar, bu el yazmasıyla ilgili herhangi bir rekabet eden çıkarları veya çıkar çatışmaları olmadığını belirtirler.
Teşekkürler
Yazarlar bu çalışma için herhangi bir fon almadılar. Yazarlar, bu incelemeyi kamu, ticari veya kar amacı gütmeyen bir finansman kuruluşundan maddi destek almadan yürüttüler
Kaynaklar
- McKenna, H., van der Horst, G. T. J., Reiss, I., Martin, D. Clinical chronobiology: a timely consideration in critical care medicine. Critical care (London, England). 22 (1), 124(2018).
- Moore, R. Y. The suprachiasmatic nucleus and the circadian timing system. Progress in molecular biology and translational science. 119, 1-28 (2013).
- Telias, I., Wilcox, M. E. Sleep and circadian rhythm in critical illness. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2019. , 651-664 (2019).
- Kamdar, B. B., Needham, D. M., Collop, N. A. Sleep deprivation in critical illness: its role in physical and psychological recovery. Journal of intensive care medicine. 27 (2), 97-111 (2012).
- Delaney, L. J., Elliott, R. Sleep disturbance in ICU: a pathway to delirium. Intensive and Critical Care Nursing. 90, 104138(2025).
- Kieswick, S., Gibbison, B. Critical care delirium: prevention, identification and management: a narrative review. Anaesthesia. , (2026).
- Marchasson, L., et al. Impact of sleep disturbances on outcomes in intensive care units. Critical Care. 28 (1), 331(2024).
- Boyko, Y., Ørding, H., Jennum, P. Sleep disturbances in critically ill patients in ICU: how much do we know? Acta anaesthesiologica scandinavica. 56 (8), 950-958 (2012).
- Brown, E. N., Purdon, P. L., Van Dort, C. J. General anesthesia and altered states of arousal: a systems neuroscience analysis. Annual review of neuroscience. 34 (1), 601-628 (2011).
- Oxlund, J., Knudsen, T., Strøm, T., Lauridsen, J. T., Jennum, P. J., et al. Serum melatonin concentration in critically ill patients randomized to sedation or non-sedation. Annals of Intensive Care. 11 (1), 40(2021).
- Gehlbach, B. K., et al. Temporal disorganization of circadian rhythmicity and sleep-wake regulation in mechanically ventilated patients receiving continuous intravenous sedation. Sleep. 35 (8), 1105-1114 (2012).
- Jiménez-Pastor, J. M., et al. Interaction between clock genes, melatonin and cardiovascular outcomes from ICU patients. Intensive Care Medicine Experimental. 13 (1), 19(2025).
- Archer, S. N., et al. Mistimed sleep disrupts circadian regulation of the human transcriptome. Proceedings of the National Academy of Sciences. 111 (6), E682-E691 (2014).
- Brainard, G. C., et al. Action spectrum for melatonin regulation in humans: evidence for a novel circadian photoreceptor. Journal of Neuroscience. 21 (16), 6405-6412 (2001).
- Vreman, J., Lemson, J., Lanting, C., van der Hoeven, J., van den Boogaard, M. The Effectiveness of the Interventions to Reduce Sound Levels in the ICU: A Systematic Review. Critical care explorations. 5 (4), e0885(2023).
- Pelin, M., Sert, H. The effect of nursing care provided to coronary intensive care patients according to their circadian rhythms on sleep quality, pain, anxiety, and delirium: a randomised controlled trial. BMC nursing. 24 (1), 1-14 (2025).
- Smolensky, M. H., Siegel, R. A., Haus, E., Hermida, R., Portaluppi, F. Biological rhythms, drug delivery, and chronotherapeutics. Fundamentals and applications of controlled release drug delivery. , 359-443 (2011).
- Celis-Rodríguez, E., et al. Evidence-based clinical practice guidelines for the management of sedoanalgesia and delirium in critically ill adult patients. Medicina Intensiva (English Edition). 44 (3), 171-184 (2020).
- Liu, H., et al. Effects of dexmedetomidine on postoperative sleep quality: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC anesthesiology. 23 (1), 88(2023).
- Lewis, K., et al. Dexmedetomidine vs other sedatives in critically ill mechanically ventilated adults: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Intensive care medicine. 48 (7), 811-840 (2022).
- Daou, M., Telias, I., Younes, M., Brochard, L., Wilcox, M. E. Abnormal sleep, circadian rhythm disruption, and delirium in the ICU: are they related? Frontiers in Neurology. 11, 549908(2020).
- Devlin, J. W., et al. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Critical care medicine. 46 (9), e825-e873 (2018).
- Kamdar, B. B., et al. The effect of a quality improvement intervention on perceived sleep quality and cognition in a medical ICU. Critical care medicine. 41 (3), 800-809 (2013).
- Simons, K. S., et al. Dynamic light application therapy to reduce the incidence and duration of delirium in intensive-care patients: a randomised controlled trial. The lancet Respiratory medicine. 4 (3), 194-202 (2016).
- Engwall, M., Fridh, I., Johansson, L., Bergbom, I., Lindahl, B. Lighting, sleep and circadian rhythm: An intervention study in the intensive care unit. Intensive and Critical Care Nursing. 31 (6), 325-335 (2015).
- Patel, J., Baldwin, J., Bunting, P., Laha, S. The effect of a multicomponent multidisciplinary bundle of interventions on sleep and delirium in medical and surgical intensive care patients. Anaesthesia. 69 (6), 540-549 (2014).
- Elliott, R., McKinley, S., Cistulli, P. The quality and duration of sleep in the intensive care setting: an integrative review. International journal of nursing studies. 48 (3), 384-400 (2011).
- Anderson, G., Maes, M. Melatonin: an overlooked factor in schizophrenia and in the inhibition of anti-psychotic side effects. Metabolic Brain Disease. 27 (2), 113-119 (2012).
- Spies, C., Piazena, H., Deja, M., Wernecke, K. -D., Willemeit, T., et al. Modification in ICU Design May Affect Delirium and Circadian Melatonin: A Proof of Concept Pilot Study. Critical care medicine. 52 (4), e182-e192 (2024).
- Perry, H., Alight, A., Wilcox, M. E. Light, sleep and circadian rhythm in critical illness. Current opinion in critical care. 30 (4), 283-289 (2024).
- Balas, M. C., et al. Effectiveness and safety of the awakening and breathing coordination, delirium monitoring/management, and early exercise/mobility bundle. Critical care medicine. 42 (5), 1024-1036 (2014).
- Shah, F. A., Girard, T. D., Yende, S. Limiting sedation for patients with acute respiratory distress syndrome - time to wake up. Current opinion in critical care. 23 (1), 45-51 (2017).
- Grasselli, G., et al. ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies. Intensive care medicine. 49 (7), 727-759 (2023).
- Souza, R. C., da, S., Calache, A. L. S. C., Oliveira, E. G., Nascimento, J. C., Silva, N. D., et al. Noise reduction in the ICU: a best practice implementation project. JBI evidence implementation. 20 (4), 385-393 (2022).
- Smolensky, M. H., Peppas, N. A. Chronobiology, drug delivery, and chronotherapeutics. Advanced drug delivery reviews. 59 (9-10), 828-851 (2007).
- De Rui, M., et al. Sleep and circadian rhythms in hospitalized patients with decompensated cirrhosis: effect of light therapy. Neurochemical research. 40 (2), 284-292 (2015).
- Cederroth, C. R., et al. Medicine in the fourth dimension. Cell metabolism. 30 (2), 238-250 (2019).
- Manfredini, R., Cappadona, R., Tiseo, R., Bagnaresi, I., Fabbian, F. Light, circadian rhythms and health. Therapeutic Landscape Design: Methods, Design Strategies and New Scientific Approaches. , 81-92 (2023).
- Vetter, C., Fischer, D., Matera, J. L., Roenneberg, T. Aligning work and circadian time in shift workers improves sleep and reduces circadian disruption. Current Biology. 25 (7), 907-911 (2015).