Önceden Var Olan Femoral Crossover Baypass Graftına Sahip Bir Hastada Robot Destekli Radikal Prostatektomi: Çok Disipliner Yönetim ve Sonuçlar

Özet

Femoral crossover bypass greftleri olan hastalarda robot destekli radikal prostatektomi, multidisipliner perioperatif yönetim ile güvenli bir şekilde yapılabilir.

Özet

Robot destekli radikal prostatektomi (RARP), lokal klinik olarak anlamlı prostat kanseri için standart cerrahi tedavi haline gelmiştir; ancak iliofemoral greft gibi önceden var olan pelvik damar greftleri olan hastalarda, karın erişimi ve pelvik diseksiyon sırasında iatrojenik yaralanma riski önemli bir şekilde vardır. Bu rapor, periferik arter hastalığı için implante edilmiş sağ iliofemoral politetrafloroetilen (PTFE) çapraz bypass grefti olan 69 yaşındaki bir erkeği D'Amico orta riskli prostat kanseri ve sağ iliofemoral politetrafloroetilen (PTFE) çapraz bypass grefti tanımlıyor. Başlıca eşzamanlı hastalıklar arasında obezite (BMI 32 kg/^{m 2}), ASA III durumu, koroner stentlerle önceden miyokardiyal enfarktüsü, insülin bağımlı tip 2 diyabet, apiksaban ile atriyal fibrilasyon ve aspirinle sürekli antiplatelet tedavisi altında periferik arter hastalığı yer alıyordu. Ameliyat öncesi manyetik rezonans anjiyografisi, greft kulturunun üç boyutlu yeniden yapılandırılmasını mümkün kılmıştır; Damar cerrahları, güvenli trokar yerleşimini yönlendirmek için greftin yörüngesini doğrudan karın duvarına işaretlediler. Aspirin perioperatif olarak devam etti. Transperitoneal ön RARP, uzun pelvik lenf düğümü diseksiyonu (28 düğüm, pN0) ile gerçekleştirildi. Greft intraperitoneal olarak görselleştirildi ve kaçınıldı; Termal hasarı en aza indirmek için diseksiyon için soğuk makas kullanıldı. Ameliyat süresi 150 dakika olup, tahmini kan kaybı 300 mL idi. Son patoloji, 4,8 cm³ tümör hacmiyle pT3a pN0 R0 hastalığı ortaya koydu. Kateter alındıktan sonra anında kontinans sağlandı. Greft açıklığı, 1. gün ve taburcu öncesinde Doppler ultrasonla doğrulandı. PSA 8 haftada ve sonrasında tespit edilemezdi (< 0.01 ng/mL). Bu vaka, titiz çok disiplinli planlamanın yüksek riskli hastalarda güvenli RARP sağladığını göstermektedir.

Giriş

Robot destekli radikal prostatektomi (RARP), lokal prostat kanseri tedavisinde standart bakım sağlar; lokalize prostat kanseri daha iyi görselleştirme, azalmış kan kaybı, daha kısa iyileşme ve açık cerrahiye kıyasla eşdeğer onkolojik sonuçlar^{sağlar 1}. Minimal invaziv yaklaşımlar, açık cerrahiye kıyasla daha az kan kaybı, nakl, kateterizasyon, hastanede kalma ve komplikasyonlara yol açtı; kontinans ve potensi iyileşme gibi benzer onkolojik ve fonksiyonel sonuçlar^{elde etti 2}.

Damar yaralanmaları nadiren seçmeli karın ve pelvik ameliyatlarda gerçekleşir. Ancak yaptıklarında ölümcül^{olabilirler 3}. Periferik arterial hastalık ve iliofemoral bypass greftleri olan hastalar, anatomik bozulma ve büyük damarlara yakınlık nedeniyle trokar yerleştirme, periton kesi veya pelvik lenfadenektomi sırasında greft yaralanma riski daha yüksek^{hale gelir 4}. Prostat kanseri ve damar hastalığının artan bir arada varoluşu, özel cerrahi protokoller gerektirir. Ancak, bu konudaki literatür^{sınırlıdır 5,6}.

Robotik teknoloji, bu ortamda greft tanımlama için yüksek çözünürlüklü büyütme, titreme filtreli hassasiyet ve enerji kısıtlı diseksiyon gibi açık avantajlar sunar. RARP sırasında düşük dozlu aspirinin devam etmesinin, kanama komplikasyonları riskini artırmadan güvenli olduğu^{gösterilmiştir 7}.

Bu vaka, ürolojik onkologlar, damar cerrahları ve önemli kardiyovasküler hastalıkları olan karmaşık hastaları yöneten multidisipliner ekipler için uygundur ve perioperatif interdisipliner yönetimin değerini gösterir.

Vaka Sunumu:
69 yaşındaki bir erkek, biyopsi ile doğrulanmış prostat adenokarsinomu ile sevk edildi: PSA 18 ng/mL, transrektal ultrasonda prostat hacmi 60 mL, Gleason skoru 3+4=7, D'Amico orta risk^{sınıflandırması 8} ve negatif metastatik aşama. Tıbbi geçmişte önceden bypass ve koroner stentlerle koroner arter hastalığı, günde iki kez 5 mg apiksaban ile atriyal fibrilasyon, insülin bağımlı tip 2 diyabet, obezite (BMI 32 kg^{/m 2}), ASA III durumu ve >40 paket yıllık sigara geçmişi yer alıyordu. Ürolojik obstruktif semptomlar hafifti (Uluslararası Prostat Semptom Score (IPSS) 7, yaşam kalitesi (QoL) puanı 3). Periferik arterial hastalık için sağ iliofemoral politetrafloroetilen (PTFE) çapraz bypass grefti. Uzun süreli aspirin tedavisi devam ediyordu.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan: Tanı lokalize orta riskli prostat kanseridi (cT2, PSA 18 ng/mL, Gleason 3 + 4 = 7). Değerlendirme, geleneksel aşamalandırmada metastaz olduğuna dair hiçbir kanıt olmadığını doğruladı. Önceden var olan çapraz greft, port yerleştirme ve diseksiyon sırasında iatrojenik yaralanma için yüksek bir risk teşkil ediyordu; eş hastalıklar perioperatif kanama, enfeksiyon ve kardiyovasküler riskleri artırdı.

Vaka, ameliyat öncesi disiplinlerarası tümör kurulumuzda tartışıldı. Androjen yoksunluğu tedavisi (ADT) ile radyasyon tedavisi orta riskli prostat kanseri için yerleşik bir tedavi olmasına rağmen, ADT yüksek riskli komorbidite profiline sahip bu hasta için önemli kardiyovasküler^{riskler taşır 9}. Ayrıca, hastanın hafif IPSS puanı (7) daha belirgin bir boşluk disfonksiyonunu gizliyordu ve radyasyon idrar semptomlarını^{kötüleştirmiş olabilir 10}. Tüm tedavi seçenekleri hakkında detaylı danışmanlık yapıldıktan sonra hastanın ameliyat olması kararlaştırıldı

Protokol

Bu çalışma, kurumsal ve ulusal araştırma komitelerinin etik standartlarına uygun olarak yürütülmüştür. Hasta, tedavi planının tüm yönleri için, her cerrahi müdahale dahil olmak üzere, yazılı bilgilendirilmiş onay verdi. Bu çalışma, Helsinki Bildirgesi'nde belirtilen etik standartlara uygundur ve Westfalen-Lippe Tıp Derneği ile Muenster Üniversitesi (2023–500-f-S) etik komiteleri tarafından bölümümüzde işlenen hasta verilerinin retrospektif yönetimi için onaylanmıştır.

1. Ameliyat Öncesi Planlama ve Görüntüleme

1.  Çok disiplinli değerlendirme
   1. Hasta, önceden var olan femoral crossover bypass grefti ve çoklu kardiyovasküler hastalıklar nedeniyle ürologlar, damar cerrahları, kardiyologlar ve anesteziologların yer aldığı çok disiplinli bir konferansta değerlendirildi.
   2. Kardiyovasküler risk stratifikasyonu, hastanın koroner arter hastalığı, atriyal fibrilasyon ve insülin bağımlı diyabet geçmişi nedeniyle gerçekleştirilmiştir.
   3. Antikoagülasyon ve antitrombositler yönetimi gözden geçirildi. Aspirin tedavisi perioperatif olarak devam ederken, apixaban kurumsal perioperatif protokollere göre yönetildi.
2. Ameliyat öncesi vasküler haritalama
   1. Karın ve pelvisin manyetik rezonans anjiyografisi (MRA) ile iliofemoral crossover PTFE greftinin tam anatomik seyrini değerlendirmek için bulundu (Şekil 1).
   2. Damar yapılarının üç boyutlu rekonstrüksiyonu, greft yörüngesini karın duvarı ve pelvik damar damarlarına göre görselleştirmek için oluşturuldu.
   3. Damar cerrahisi ekibi, steril deri işaretleyicileri kullanarak ameliyat öncesi greft yolunu doğrudan karın duvarına işaretledi ve böylece güvenli trokar yerleşmesini yönlendirdi.

2. Hasta Konumlandırması ve Cerrahi Kurulum

1. Hasta konumlandırması
   1. Hasta, ayarlanabilir üzengilerle desteklenen bacakları için sırtüstü litotomi pozisyonuna yerleştirildi.
   2. Pnömoperitoneum indüksiyonundan sonra Trendelenburg pozisyonu uygulandı.
   3. Karın ve perineum steril bir şekilde hazırlanıp örtüldü.
2. Pneumoperitoneum establishment
   1. Pnömoperitoneum, supraumbilikal bölgede Veress iğne tekniği kullanılarak kurulmuştur.
   2. Karın içi basınç 8 mmHg olarak tutuldu.
   3. Keşif laparoskopi, greftin periton altındaki yörüngesini gösterdi; kafatadan mesane ve simfize doğru (Şekil 2).

3. Trokar Yerleştirme ve Robotik Kenetlenme

1. Trokar yerleştirme stratejisi
   1. Robotik cerrahi sistemle transperitoneal ön yaklaşım kullanıldı.
   2. Trokar yerleşimi, önceden işaretlenmiş greft yolundan en az 5 cm mesafe koruması için dikkatlice planlandı.
   3. Portlarda dört adet 8 mm robotik trokar (yatay supraumbilikal çizgide), sağ alt karın kvadrantında bir adet 12 mm yardımcı trokar ve sağ üst karın kvadrantında bir 5 mm yardımcı trokar bulunuyordu.
2. Robotik kenetlenme
   1. Robotik araba hastanın bacakları arasına yerleştirilmişti.
   2. Robotik kollar doğrudan görüş altında sıralı olarak kenetleniyordu. Kurumsal standartlara göre sol karın tarafına lateral olarak yerleştirilecek ve tutunmak için kullanılacak üçüncü kol, radikal prostatektomi ve lenfadenektomi sırasında greftin kazara yaralanmasını önlemek için nispeten medial ve kaudal konumlandırılmıştır.
   3. Aletler arasında monopolar makas, bipolar forseps, robotik tutma forseps ve iğne sürücüsü vardı.

4. Damar Greftinin Ameliyat Sırasında Tanımlanması ve Korunması

1. Mesane üzerindeki periton, Retzius boşluğuna girmek için oyulmuştur.
2. Mesane, ön prostatı açığa çıkarmak için harekete geçirildi.
3. Crossover bypass greftinin seyrisi, karın duvarının altında, os pubis'e doğru kafatasında tespit edilmiştir.
4. Termal hasarı en aza indirmek için diseksiyon sırasında tercih olarak soğuk makas kullanılmıştır.

5. Robot Destekli Radikal Prostatektomi

1. Ön prostat yaklaşımı, endopelvik fasya kesilmesi ve dorsal venöz kompleksin kontrolüyle gerçekleştirildi.
2. Mesane boynu diseksiyonu Foley kateterinin tanımlanmasıyla tamamlandı.
3. Vas deferens ve seminal araçlar parçalanıp seferber edildi.
4. Prostat pedikülleri klipsler ve bipolar enerji ile kontrol ediliyordu.
5. Onkolojik olarak uygun olduğunda sinir koruma deneniyordu.

6. Genişletilmiş Pelvik Lenf Düğümü Diseksiyonu

1. İki taraflı genişletilmiş pelvik lenf düğümü diseksiyonu yapıldı.
2. Diseksiyon sınırları dış iliak ven, obturatör sinir, iç iliak damarlar ve ortak iliak bifurkasyonu içeriyordu.
3. Lenfatik doku blok olarak çıkarıldı.
4. Toplamda 28 lenf düğümü alındı.

7. Vezikouretral Anastomoz

1. Çift kollu emilebilir dikiş kullanılarak koştur vezikouretral anastomoz yapıldı.
2. Anastomoz, transüretral bir Foley kateteri üzerine yapıldı.
3. Greft, bütünlüğünü doğrulamak için ameliyat tamamlanmadan önce tanımlanmıştır (Şekil 3).

8. Ameliyat sonrası kateter yönetimi

1. Ameliyat sonrası 3. günde yapılan sistografide ekstravazasyon görülmedi ve idrar kateter çıkarıldı (Şekil 4)

Sonuçlar

Operasyon süresi: 150 dakika; tahmini kan kaybı: 300 mL. İşlem hiçbir komplikasyon olmadan tamamlandı. Uzatılmış lenfadenektomi sonucunda 28 negatif lenf düğümü ortaya çıktı. Son patoloji: prostat ağırlığı 48 g, Gleason 3 + 4 = 7, pT3a pN0 R0, tümör hacmi 4,8 cm³. Ameliyat sonrası hemoglobin 11.2 g/dL; Nakil gerekmiyor. 3. gün sistogramı, sızıntısız sağlam anastomozu doğruladı (Şekil 4). Hemen kontinans sağlandı (taburcu sırasında ped yok). Hasta 1. gün ambulasyon yaptı ve sorunsuz taburcu edildi. Greft açıklığı, ameliyat sonrası 1. gün ve taburcu öncesinde Doppler ultrasonla doğrulandı. PSA tespit edilemiyor (8 haftalık takipte 0.01 ng/mL <). Temel perioperatif ve ameliyat sonrası sonuçlar Tablo 1'de özetlenmiştir.

Şekil 1: Koronal kontrastla güçlendirilmiş manyetik rezonans anjiyografisi (MRA), greftin tam opacifikasyonu ve kontralateral alt uzuva arteriyal girişin geri kazanılması ile patentli soldan sağa iliofemoral bypass grefti gösteriliyor. Aorttan sol iliak arteriye grefte yakın bir stent de görülebilir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Ameliyat içi robotik görünüm. Ameliyatın başında, pnömoperitonum kurulması ve keşif laparoskopisi sonrası. Sağ iliofemoral crossover bypass grefti, peritoneumun altından geçerek, mesane kubbesine ve pubik simfize kranial olarak ilerler. Greft, düz yüzeyli, hafif perigreft yapışmalarıyla çevrili ancak bükülme, sıkışma veya önceki yaralanma belirtisi olmayan doğru, nabız olmayan, sentetik tübüler bir yapı olarak görülür. Üzerindeki periton sağlam ve yakında anormal damar dalları görülmemektedir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Ameliyat içi robotik görünüm. Ameliyatın sonunda, robot destekli radikal prostatektomi, pelvik lenf düğümü diseksiyası ve veziküretral anastomoz tamamlandıktan sonra. Sağ iliofemoral çapraz PTFE grefti ise iatrojenik yaralanma, termal hasar, sıkışma veya bozulma belirtisi olmadan sağlam kalır. Greft, orijinal anatomik kulturunu ve yapısal bütünlüğünü korur. Bitişik cerrahi düzlemler kanama veya hematom olmadan iyi iyileşmiştir. Pelvik diseksiyon, greft yüzeyinin 1 cm içinde doğrudan manipülasyon veya termal enerji uygulaması olmadan başarıyla gerçekleştirilmiştir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Ameliyat sonrası sistogram. Ameliyat sonrası 3. günde alındı. Foley kateter balonu mesane lümeninde görselleştirilir. Veziküretral anastomoz tamamen sağlam olup, perivezikal boşluğa, pelvise veya retroperitoneuma kontrast ekstravazasyonuna dair bir kanıt yoktur. Mesane konturu düzgün ve simetriktir, dolum kusurları olmadan yeterli dolum kapasitesini gösterir. Bu bulgu, anastomozik bütünlüğü doğrular ve transüretral kateterin güvenli şekilde çıkarılmasını sağlar. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Kategori	Sonuç Ölçümü	Sonuç
Operatif Sonuçlar	Operasyon zamanı	150 dakika
	Tahmini kan kaybı	300 mL
	Ameliyat sonrası komplikasyonlar	Hiçbiri yok
	Hemoglobin (ameliyat sonrası)	11.2 g/dL
	Transfüzyon gerekli	Hayır
	Hastanede kalıntı	Ameliyattan 5. gün sorunsuz taburcu oldu
Patolojik Sonuçlar	Prostat ağırlığı	48 g
	Gleason puanı	3 +4 = 7
	Patolojik evre	pT3a
	Cerrahi kenarlar	R0
	Tümör hacmi	4.8 cm3
	Alınan lenf düğümleri	28 (hepsi olumsuz)
Fonksiyonel Sonuçlar	Kontinans (derten)	Kateter çıkarma / boşaltma sırasında ped yok
	Sistogram sonucu	Ekstravaziya yok
	Kateter çıkarımı	Ameliyat sonrası 3. gün (negatif sistogramdan sonra)
Damar Sonuçları	Greft yaralanması	Hiçbiri yok
	Greft açıklığı (Doppler ultrason)	Ameliyat sonrası 1. gün ve taburcu öncesinde doğrulandı
	Antikoagülasyon yönetimi	Aspirin+B1:C19 perioperatif olarak devam etti; APIXABAN protokol başına yönetilir

Tablo 1: Operatif, patolojik, fonksiyonel ve damar sonuçları.

Senaryo	Önerilen Manevra	Önemli Noktalar
Planlanan trokar alanından 5 cm içinde greft tespit edildi	Alternatif port yapılandırmasını düşünün; optik giriş veya açık Hasson tekniği kullanılır	Graft yörüngesinden en az 5 cm mesafe kalın.
Peritona veya mesane tutuşan greft	Soğuk makas kullanın; Greftin 1 cm içinde monopolar enerjiden kaçının	Termal yayılım, uygulama yerinden 5 mm'ye kadar PTFE greftlerine zarar verebilir
Greft, cerrahi alanı gizliyor veya erişimi sınırlıyor	Eğer greft dış iliak damarların üzerine giriyorsa, ipsilateral lenfadenektomi atlamasını düşünün	Onkolojik gerekliliği greft riski ile dengeleyin
Ameliyat sırasında kazara greft yaralanması tespit edildi	Acil damar cerrahisi danışmanlığı; baskı uygular; Kör kelepçelerden kaçının	PTFE greftleri kendiliğinden sızdırmaz; Birincil onarım veya interpozisyon grefti genellikle gereklidir
Uzun süreli diseksiyon sonrası greft açıklığı endişesi	Mümkünse ameliyat sırasında Doppler ultrasonu veya greft anjiyografi yapın	Karın kapanmasından önceki akışı belgeleyin
Ameliyat sonrası hemoglobin düşüşü ve görünür kanama olmadan	Greft kanaması veya embolizasyonu ekarte etmek için acil BT anjiyografi	Damar cerrahisi müdahalesi için düşük eşik

Tablo 2: Önceden var olan pelvik damar greftleri olan hastalarda RARP için sorun giderme yaklaşımı.

Tartışma

Önceden var olan damar grefti olan hastalarda robot destekli radikal prostatektomi, trokar yerleştirme, pelvik diseksiyon veya lenf düğümü çıkarımı sırasında greft yaralanma riski nedeniyle teknik olarak zor bir durumdur. Bu vaka, güvenli robotik prostatektomi ile titiz ameliyat öncesi planlama, disiplinlerarası iş birliği ve dikkatli ameliyat içi tekniklerle sağlanabileceğini göstermektedir.

Robotik platform, bu karmaşık ortamda avantajlar sunar. Yüksek çözünürlüklü 3D görselleştirme, greft ve yapı tanımlamasını artırırken, titreme filtrasyonu ve artikülasyonlu cihazlar pelvik alanda hassas diseksiyon sağlar. Açık radikal prostatektomi ile karşılaştırıldığında, robot destekli yaklaşımlar kan kaybını, transfüzyon oranlarını, hastanede kalma sürelerini ve ameliyat sonrası ağrıyı azaltır¹¹. 80 çalışmanın yakın tarihli meta-analizi, RAP'nin pozitif marj oranlarının (RR 0.893) ve daha düşük biyokimyasal tekrarlama oranlarının (RR 0.713 vs açık, 0.672 vs laparoskopik) olduğunu ^gösterdi11. Bu onkolojik faydalar, damar greftleri gibi reoperatif veya bozulmuş anatomik alanlarda özellikle önemlidir.

Bu durumda düşük dozlu aspirinin perioperatif devam edilmesi güvenliydi ve aşırı kanamaya yol açmadı. Bu bulgu, RARP geçiren 1.481 hastanın sistematik incelemesi ve meta-analiziyle örtüşmektedir; bu bulgu, aspirin kullananlar ile kullanmayanlar arasında genel komplikasyonlarda (%10,7 vs. %15,7, RR 0,83; p=0,45), büyük komplikasyonlarda (%1 vs. %3,98; RR 0,98; p=0,98), tahmini kan kaybı (278 mL vs. 307 mL) veya hastanede kalma süresi açısından önemli farklar^{göstermemiştir}. Aspirin grubunda kan nakli oranı biraz daha yüksek olsa da (%2,6 vs. %1,6, p=0,04), bu fark küçük ve klinik olarak kabul^{edilebilirdi 12}. Dikkat çekici bir nokta, yeni kanıtlar aspirinin özellikle yüksek riskli hastalarda RARP sonrası biyokimyasal tekrarlanmadan bağımsız sağkalma üzerinde faydalı etkiler yaratabileceğini göstermektedir ve klinik olarak belirtildiğinde devam için ek gerekçe^{sağlar 13}.

Açık radikal prostatektomi dokunsal geri bildirim ve doğrudan vasküler kontrol sağlarken, iliofemoral crossover greft yörüngesinden geçmesi gereken daha büyük bir kesi gerektirir. Laparoskopik radikal prostatektomi, büyük kesilerden kaçınır, ancak robotik sistemlerin bilekli aletleri ve üç boyutlu görselleştirmesi yoktur, bu da damar greftlerinin yakınındaki hassas diseksiyonu daha zorlaştırır. Robotik platformun eklemli aletleri ve büyütülmüş görüşü, greftlere yakın çalışırken özellikle avantajlıdır.

Buna rağmen, MRA anjiyografisiyle ameliyat öncesi üç boyutlu damar haritalaması, greftin yörüngesini ve karın duvarı ile pelvik damar damarları ile ilişkisini görselleştirmek için şart görüldü. Greft yolunun doğrudan cilt işaretlenmesi, görüntüleme bulgularını trokar yerleştirmesi için pratik intraoperatif rehberliğe dönüştürdü. Deneyimimiz ve literatür incelememize dayanarak, mevcut pelvik damar greftleri olan hastalarda RARP için aşağıdaki sorun giderme yaklaşımını öneriyoruz (Tablo 2):

Tek bir vakayla sınırlı olmasına rağmen, bu rapor önemli damar eş hastalıkları olan hastalarda karmaşık robotik onkolojik cerrahi yapılmasının mümkün olduğunu göstermektedir. Tanımlanan protokol, benzer vakaları yöneten cerrahlar için bir referans olarak hizmet edebilir. Daha büyük kohortlarla yapılan gelecekteki çalışmalar, RARP sırasında greft yönetimi için standart kılavuzlar oluşturmak için gereklidir; bunlar arasında optimal trokar konfigürasyonları, enerji diseksiyon protokolleri ve ameliyat sonrası greft gözetim aralıkları yer almaktadır.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Barbed suture (4-0)	Ethicon		Dorsal vasküler kompleksi sütürlemek için emilebilir dikenli sütür
Double-armed barbed Suture (3-0)	Ethicon		Vesikoüretral anastomozun gerçekleştirilmesi için emilebilir dikenli sütür
Monocryl (3-0)	Ethicon		Monofilament sütür
Indocyanine green (ICG) boyası	Diagnostic Green GmbH		25 mg flakon
da Vinci X robotik sistemi	Intuitive Surgical		Robotik sistem
Transüretral Foley kateter 18 Charriere	B. Braun Melsungen AG		18 Fr, 2 yollu