Modifiye V Şeklinde Gizli Flap Kantoplasti Sonrası Medial Kantal Açının Regresyonuna İlişkin Risk Faktörleri ve Öngörüsü

Özet

Bu protokol, modifiye V şeklinde gizli flep kantoplasti sırasında medial kantal tendonun ön kolunun katlanma parametrelerinin intraoperatif ölçümünü standartlaştırmayı ve bunların postoperatif medial kantal açı regresyonu ile olan ilişkisini değerlendirmeyi amaçlamaktadır.

Özet

Bu çalışma, modifiye V şeklinde gizli flep kantoplasti için tekrarlanabilir bir intraoperatif ölçüm protokolü tanımlamayı ve medial kantal tendonun (MCT) ön kolunun kantitatif katlama parametreleri ile postoperatif medial kantal açı regresyonu arasındaki ilişkiyi karakterize etmeyi amaçlamıştır. Bu prospektif kohort çalışmasına, prosedür uygulanan ardışık 331 hasta dahil edilmiştir. Standart bir protokol kullanılarak intraoperatif katlama uzunluğu (L), katlama açısı (θ), katlama noktası pozisyonu (P), fiksasyon düzlemi ve sütür gerginlik derecesi kaydedilmiştir. 6. aydaki medial kantal açı regresyonu, 1. hafta postoperatif bazal değere göre standart fotoğraflar üzerinden değerlendirilmiştir. İntraoperatif ölçümler ile postoperatif regresyon arasındaki ilişkileri araştırmak için çok değişkenli lojistik regresyon kullanılmış ve ortaya çıkan model bootstrap yeniden örnekleme ile dahili olarak valide edilmiştir. Medial kantal açı regresyonunun 6 aylık insidansı %24,6 olarak bulunmuştur. Daha yüksek L, θ ve P koruyucu etkiler gösterirken; tendon/yumuşak doku fiksasyonu, düşük sütür gerginliği, daha şiddetli epikantal katlanma, kalın yumuşak doku, daha geniş preoperatif medial kantal açı ve daha uzun operasyon süresi artan riskle ilişkilendirilmiştir. Dahili olarak valide edilen modelin alıcı işletim karakteristik (ROC) eğrisi altındaki görünür alan (AUC) 0,85 (%95 güven aralığı [CI], 0,81–0,89) ve optimizmle düzeltilmiş AUC 0,81 (%95 CI, 0,77–0,85) olarak belirlenmiştir. Bu bulgular, intraoperatif kantitatif değerlendirmenin uygulanabilirliğini desteklemektedir, ancak daha geniş klinik uygulama öncesinde harici validasyon gerektiren, dahili olarak valide edilmiş tek merkezli kanıtlar olarak yorumlanmalıdır.

Giriş

Epikantal kıvrımlar, Doğu Asyalı popülasyonlarda yaygın görülen medial kantal anatomik özelliklerdir ve Asya göz kapağı cerrahisinde önemli bir değerlendirme konusunu temsil ederler¹. Önceki çalışmalar, Doğu Asyalı popülasyonlar arasında epikantal kıvrımların yüksek prevalansını bildirmiş ve epikantoplasti sonrası postoperatif kozmetik sonuçları değerlendirmiştir². Kıvrım, palpebral fissürün yatay uzunluğunu görsel olarak kısaltabilir, algılanan interkantal mesafeyi genişletebilir ve lakrimal karunkül veya medial kantal konturu gizleyebilir. Medial kantal morfolojiyi iyileştirmek için modifiye V şeklinde gizli flep kantoplastisi uygulanmaktadır, ancak postoperatif medial kantal açı regresyonu başlangıçtaki düzeltmenin kalıcılığını azaltabilir³. Medial kantal konumundaki küçük değişiklikler bile estetik memnuniyeti etkileyebildiği için, postoperatif regresyonun tekrarlanabilir ölçümü ve bu regresyonla ilişkili intraoperatif faktörler klinik açıdan önemlidir.

Epikanstoplasti üzerine yapılan önceki çalışmalar temel olarak flep tasarımına, skar gizlemesine ve postoperatif skar optimizasyonuna odaklanmıştır^4,5. Bu iyileştirmeler önemlidir, ancak bazı hastalarda skar yeniden şekillenmesi sırasında neden gecikmiş medial kantal açı regresyonu yaşandığını tam olarak açıklamamaktadır. Son dönemdeki oftalmik sonuç çalışmaları ve kanıt sentezleri, cerrahi stabiliteyi değerlendirmek ve postoperatif sonuçları öngörmek için standartlaştırılmış görüntülemenin, kantitatif son noktaların ve tekrarlanabilir risk sınıflandırma yöntemlerinin önemini daha da vurgulamıştır⁶. Oftalmik sonuç değerlendirmesi üzerine yapılan güncel çalışmalar, cerrahi sonuç değerlendirmesinin nesnelliğini ve karşılaştırılabilirliğini artırmak için standartlaştırılmış görüntülemenin, kantitatif ölçümlerin ve tekrarlanabilir değerlendirme çerçevelerinin önemini öne çıkarmıştır^7,8,9. Bu yaklaşımlar, daha tekrarlanabilir cerrahi değerlendirme protokolleri geliştirmek için metodolojik bir temel sağlamaktadır. Bu bağlamda, MCT'nin ön kolu, yalnızca cerrahın deneyimine bırakılmış örtük bir teknik ayrıntıdan ziyade, intraoperatif olarak ölçülebilen ve değiştirilebilen derin bir yapısal destek olarak değerlendirilebilir^10,11.

Modifiye V şeklinde gizli flep tekniği, medial kantus konfigürasyonunu geri kazandırmayı amaçlayan güncel anatomik yaklaşımlarla uyumlu olarak, gizli insizyon yerleşimi ile medial kantal kıvrımın rekonstrüksiyonunu birleştirir¹². Mevcut protokolün temel metodolojik katkısı; anterior MCT kolunun belirlenmesi, standardize traksiyon, L, θ ve P ölçümleri ile fiksasyon düzlemi ve sütur gerginliğinin belgelenmesini içeren, derin desteği nicelleştirmek için kullanılan intraoperatif ölçüm dizisidir (Şekil 1). Öngörücü model, protokolün birincil odağından ziyade, bu tekrarlanabilir ölçümlerin ikincil bir uygulamasını temsil eder. Bu adımların standardize edilmesi, cerrahlar arası değişkenliği azaltabilir ve postoperatif regresyonun ölçülebilir intraoperatif parametrelere göre analiz edilmesine olanak sağlayabilir¹³.

Bu nedenle, bu çalışma, modifiye V şeklinde gizli flap kantooplasti sırasında anterior MCT ekstremite katlanmasının intraoperatif kantifikasyonunu standardize etmek ve bu ölçümlerin 6 aylık medial kantal açı regresyonu ile ilişkisini incelemek için tasarlanmıştır. Protokol; prosedür adımlarını, ölçüm tanımlarını, postoperatif görüntü tabanlı sonuç değerlendirmesini ve dahili model doğrulamasını birbirine bağlayarak, farklı cerrahi ortamlarda yeniden üretilebilen ve daha fazla değerlendirilebilen yapılandırılmış bir iş akışı sunmaktadır.

Protokol

İnsan katılımcılara yönelik tüm prosedürler, Helsinki Deklarasyonu ve kurumsal gereklilikler doğrultusunda gerçekleştirilmiştir. Kayıt öncesinde tüm katılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır. Görüntüleri makalede yer alan katılımcılardan, klinik fotoğrafların yayınlanması için ayrı bir yazılı onam alınmıştır. Hasta tanımlanabilirliğini en aza indirmek için görüntüler, mümkün olan her durumda kırpılmış veya perioküler bölge ile sınırlandırılmıştır. Çalışma, Tianjin Tıp Üniversitesi Göz Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (onay No. 2025KY-35). 

1. Katılımcı seçimi ve preoperatif değerlendirme

1. Epikantal katlanma düzeltmesi veya medial kantal kontur iyileştirmesi için modifiye V şeklinde gizli flepli kantoplasti talep eden ardışık yetişkin hastaları (18 yaş veya üzeri) tarayın. Standardize fotoğraf çekimi ve 6 aylık takip tamamlanabildiği sürece, uygun vakalar tek taraflı veya bilateral prosedürleri ve hafif, orta veya şiddetli epikantal katlanma derecelerini içerebilir.
2. Medial orbit anatomisini etkileyen cerrahi öyküsü olan hastaları hariç tutun.
3. Eş zamanlı kompleks medial orbital rekonstrüksiyon gerektiren şiddetli konjenital veya post-travmatik deformiteleri olan vakaları hariç tutun.
4. Aktif enfeksiyonu, belirgin inflamatuar cilt durumları veya doğrulanmış anormal keloid eğilimi olan bireyleri hariç tutun.
5. Sabit bir lensle donatılmış aynı dijital kamera sistemini kullanarak, yaklaşık 1.0 m'lik sabit bir hasta-kamera mesafesinde, difüz frontal aydınlatma, nötr bir arka plan ve kamera lensi interpupiller çizgiyle yatay olarak hizalanmış şekilde standardize anterior ve lokal yakın çekim fotoğraflar çekin. Takip sırasında aynı kurulumun tekrarlanabilmesi için kamera modelini, odak uzaklığını veya zoom ayarını ve mesafeyi kaydedin.
6. Işık yoğunluğunu ve pozlama ayarlarını tek tip tutun. Hastadan, Frankfort horizontal düzlemi seviyede, baş merkezde, her iki göz doğal olarak açık ve yüz ifadesi rahatlamış şekilde dik oturmasını isteyin. Görüntü ölçümü için tekrarlanabilir işaretçiler olarak medial kantal noktayı, pupil merkezini, medial orbital rim referansını ve palpebral marjini kullanın.
7. Hastaya baş pozisyonunu merkezde ve bakışlarını düzeyde tutması talimatını verin.
8. Yumuşak doku gerginliğindeki dalgalanmaları en aza indirmek için hastadan gözlerini doğal olarak açık ve yüz ifadelerini rahat tutmasını isteyin.

2. Ameliyat öncesi işaretleme ve cerrahi hazırlık 

NOT: Şekil 2 prosedürün adım adım intraoperatif fotoğraflarını, Şekil 3 ise anterior MCT ekstremite katlama parametreleri ve medial kantal açı ölçümü için intraoperatif kantifikasyon iş akışını göstermektedir.

1. Hasta dik otururken hedeflenen yeni medial kantal noktayı, mevcut medial kantal noktayı ve planlanan gizli V şeklinde insizyon kollarını işaretleyin. 
2. Gizli V şeklinde insizyonun her bir kolunu yaklaşık 5–8 mm uzunluğunda ve yaklaşık 60–90°'lik bir iç açı ile tasarlayın. Kol uzunluğunu ve açısını epikantal katlanma şiddetine, doku fazlalığına ve yeni medial kantal noktanın hedeflenen medial yer değiştirmesine göre ayarlayın. 
3. İnsizyon öncesinde seçilen insizyon boyutlarını kaydedin ve bilateral prosedürlerde aynı parametreleri karşı tarafa uygulayın. 
4. Lokal anestezi veya insizyon öncesinde yüz orta hattı, interpupiller hat, palpebral fissür uzunluğu ve interkantal mesafeyi kullanarak sol-sağ simetriyi doğrulayın.
5. Sonraki simetri değerlendirmesi ve medial kantal açı regresyon ölçümü için temel hattı oluşturacak gerekli referans noktalarını belirleyin (Şekil 2A).
6. Anatomik işaretleri doğrulayın ve belirlenen katlanma aksını onaylayın (Şekil 2B).
7. Planlanan katlanma yönünün ve fiksasyon noktalarının önceden tanımlanmış anatomik referanslarla uyumlu olduğundan emin olun.

3. Cerrahi insizyon ve ligamentin açığa çıkarılması

1. İnsizyonu kesinlikle preoperatif tasarım hattı boyunca oluşturun.
2. Lakrimal drenaj yapılarının yüzeyselinde kalarak ve gereksiz medial orbital travmadan kaçınarak, önceden işaretlenmiş planda subkutan ve orbicularis oculi katmanları boyunca diseksiyon yapın. 
3. Lakrimal kanalikülüsü, medial kantal damarları ve karunküler dokuyu diseksiyon alanının dışında tutarak, medial kantal yumuşak dokudan medial orbital rim/periosteal bölgeye doğru uzanan sert fibröz bir bant olan anterior MCT kolunu tanımlayın.
   UYARI: Diseksiyon boyunca lakrimal kanalikülüsü, medial kantal damarları ve bitişik yumuşak dokuları dikkatle tanımlayın ve koruyun. Aşırı derin veya yanlış yönlendirilmiş diseksiyon; lakrimal drenaj sisteminde yaralanmaya, kanamanın artmasına, postoperatif skar oluşumuna veya medial kantal konturun bozulmasına neden olabilir.
4. Medial orbital dokular içerisinde medial kantal tendonun anterior dalını tanımlayın (Şekil 1A).
5. Katlama işlemine başlamadan önce anterior fibröz bandı net bir şekilde ortaya çıkarın (Şekil 2D).

4. İntraoperatif katlama ve parametre kantifikasyonu

1. Medial katlantı; belirgin soluklaşma, yırtılma veya göz kapağı kenarı distorsiyonu oluşmadan düzleşene kadar, ince forseps veya bir deri kancası ile standart medialden laterale traksiyon uygulayın. Cerrahi sırasında doğrudan kuvvet ölçümü rutin olarak mevcut olmadığından, kabul edilebilir traksiyonu, stabil anatomik işaret noktalarını korurken tam katlantı düzleşmesini sağlamak için gereken minimum kuvvet olarak operasyonel olarak tanımlayın.
2. Onaylanmış eksen boyunca ön dal katlama manevrasını gerçekleştirin (Şekil 2E).
3. Katlama uzunluğunu (L, mm), açığa çıkarılmış anterior MCT kolundaki katlama başlangıcından, katlanan vektör boyunca hedeflenen fiksasyon noktasına kadar olan lineer mesafe olarak tanımlayın; bu mesafeyi dijital bir cerrahi kumpas ile en yakın 0,1 mm hassasiyetle ölçün. 
4. Katlama noktası pozisyonunu (P, mm), medial kantal nokta referansından katlanma apeksine veya fiksasyonla ilişkili dönüş noktasına kadar olan mesafe olarak tanımlayın ve bunu intraoperatif olarak aynı dijital cerrahi kumpas kullanarak ölçün. 
5. Katlama açısını (θ, derece), cerrahi alana dik olarak alınan bir intraoperatif fotoğraf üzerinden kalibre edilmiş görüntü analizi kullanarak ölçün; açı, katlanmış MCT kol vektörü ile medial orbital rim/fiksasyon referans çizgisi arasında tanımlanır. 
   NOT: Ölçüm geometrisi ve anatomik referans noktaları Şekil 1C ve Şekil 3C,D'de gösterilmiştir. Her ölçümü üç kez tekrarlayın ve analiz için ortalama değeri kullanın.

5. Tespit ve yara kapatma

1. Katlanmış anterior MCT ekstremitesini, ince bir oftalmik iğne üzerindeki 6-0 naylon veya 6-0 polipropilen kullanarak sabitleyin. Doku kalınlığına ve intraoperatif stabiliteye göre bir veya iki adet ayrı fiksasyon dikişi atarak; güvenli bir şekilde erişilebildiğinde katlantıyı periosteal/derin fasya planına, derin sabitlemenin mümkün olmadığı durumlarda ise tendon/yumuşak doku planına sabitleyin. 
2. Düğümleri cilt kenarından uzakta bağlayın ve medial kantal konturun; aşırı beyazlaşma, göz kapağı kenarı distorsiyonu veya kanaliküler traksiyon olmaksızın stabil olduğunu doğrulayın.
3. Prosedür sırasında kullanılan spesifik fiksasyon planını kaydedin.
4. Kapatmadan önce dikiş gerginliğini önceden tanımlanmış kategorileri kullanarak derecelendirin: düşük gerginlik, düğüm bağlama sonrası görünür geri çekilme veya stabil olmayan katlantı apozisyonunu; orta gerginlik, kapiller rengin korunduğu ve göz kapağı kenarı distorsiyonunun olmadığı stabil apozisyonu; yüksek gerginlik ise doku beyazlaşması, katlantı kompresyonu veya kontur distorsiyonu ile birlikte seyreden sıkı fiksasyonu ifade eder. 
   NOT: Modelleme için orta ve yüksek gerginlik, orta/yüksek gerginlik olarak gruplandırılmış ve düşük gerginlik ile karşılaştırılmıştır.
5. Flapı yeniden yerleştirin ve gerginlik dengesini sağlayarak yara kapatma işlemini gerçekleştirin (Şekil 2G).
6. Başlangıç anatomik redüksiyonunu belgelemek için hemen postoperatif fotoğraflar çekin (Şekil 2H).
   NOT: Bu aşamada cerrahi prosedür tamamlanmıştır ve hasta, kurumun postoperatif bakım protokollerine uygun olarak iyileşme sürecine geçebilir. Standardize takip fotoğrafları ve sonuç ölçümleri, cerrahiden yaklaşık 1 hafta sonra başlayan planlı postoperatif vizitlerde gerçekleştirilmelidir.

6. Ameliyat sonrası takip ve görüntü ölçümü

1. Postoperatif takip ziyaretlerini yaklaşık 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ay olarak planlayın.
2. Bölüm 1'de açıklanan standart görüntüleme protokolünü kullanarak, her takip randevusunda standart ön ve yakın çekim görüntüler alın.
3. 1. hafta takip noktasında elde edilen ölçümleri bazal referans durum olarak tanımlayın.
4. Medial kantal açıyı (MCA), üst ve alt göz kapağı kenarları boyunca uzanan superior ve inferior palpebral-marjin referans çizgilerinin medial kantal noktada oluşturduğu açı olarak tanımlayın. Medial kantal noktayı ve ilgili göz kapağı marjin referans işaretçilerini, önceden tanımlanmış anatomik işaretçi sistemine (Şekil 3A) göre belirleyin¹⁴.
5. Sabit hasta-kamera mesafesi ve kamera hizalaması dahil olmak üzere, bölüm 1'de açıklanan standart görüntüleme koşullarını kullanarak her fotoğrafı kalibre edin. Kalibre edilmiş görüntüye dayanarak ImageJ yazılımı (versiyon 1.54) ile MCA'yı ölçün. 
6. Tüm ölçümleri iki bağımsız maskeli gözlemciye yaptırın. Gözlemciler arasındaki fark ≤2° olduğunda, analiz için ortalama değeri kullanın; fark 2°'yi aştığında, üçüncü bir bağımsız ölçüm alın ve üç değerin medyanını kullanın.
7. Medial kantal açı regresyonunu, 1. hafta postoperatif bazale kıyasla 6. ayda MCA'da en az 3°'lik bir artış ve/veya medial kantal noktanın en az 1,0 mm'lik posterior yer değiştirmesi olarak tanımlayın. 
8. Şiddeti; hafif (1,0 ile <2,0 mm yer değiştirme veya 3° ile <5° MCA artışı), orta (2,0 ile <3,0 mm yer değiştirme veya 5° ile <8° MCA artışı) veya ağır (en az 3,0 mm yer değiştirme veya en az 8° MCA artışı) olarak sınıflandırın. Açı ve yer değiştirme kategorileri farklı olduğunda, daha yüksek şiddet derecesini atayın.

7. İstatistiksel analiz ve öngörücü modelleme

1. Sürekli değişkenleri ortalama ve standart sapma veya medyan ve çeyrekler arası aralık olarak ifade edin.
2. Kategorik değişkenleri frekanslar ve yüzdeler olarak temsil edin.
3. Regresyon ve non-regresyon kohortlarını karşılaştırmak için başlangıç demografik, anatomik ve cerrahi özelliklerini derleyin (Tablo 1).
4. İntraoperatif kantitatif katlama parametrelerini özetleyin ve ölçüm güvenilirliği metriklerini hesaplayın (Tablo 2).
5. Tüm değerlendirme zaman noktaları boyunca postoperatif medial kantal açı regresyonunun insidansını ve şiddet derecelendirmesini belgeleyin (Tablo 3).
6. Aday değişkenler ile birincil sonlanım noktası arasındaki ön ilişkilendirmeleri belirlemek için tek değişkenli analiz gerçekleştirin (Tablo 4).
7. Bağımsız öngördürücüleri belirlemek ve düzeltilmiş etkileri tahmin etmek için çok değişkenli lojistik regresyon uygulayın (Tablo 5).
8. Modelleme öncesinde eksik verileri değerlendirin. %20'den fazla eksik veriye sahip değişkenleri birincil modelden hariç tutun. 
9. Eksiklik oranı ≤%20 olan ve makul olarak rastgele eksik olduğu düşünülen değişkenler için, imputasyon modeline sonuç değişkeni ve tüm aday öngördürücüler dahil edilerek, 20 impute edilmiş veri seti ile zincirlenmiş denklemler kullanarak çoklu imputasyon gerçekleştirin. Impute edilmiş veri setlerinden elde edilen havuzlanmış tahminleri, tam vaka duyarlılık analizinden gelen sonuçlarla karşılaştırın.
10. Klinik ön belirleme ve tek değişkenli tarama (P < 0.10) kullanarak aday öngördürücüleri seçin ve aynı modelde yüksek derecede kolineer değişkenlerden kaçının. Kolineeriteyi varyans şişirme faktörleri ile değerlendirin ve 74 regresyon olayı için kabul edilebilir bir olay-başına-değişken oranını koruyun.
11. İyimserlikten arındırılmış ayrım gücünü, kalibrasyon eğimini ve kesim noktasını, Brier skorunu ve karar eğrisi net faydasını tahmin etmek için 1.000 bootstrap yeniden örneklemesi ile dahili doğrulama gerçekleştirin. Tüm analizleri uygun bir veri analiz yazılım uygulamasında (burada, SPSS sürüm 26.0) yürütün ve grafikleri ile ek model tanılarını ilgili istatistiksel yazılım iş akışını kullanarak doğrulayın.
12. Modelin ayrım gücünü ROC eğrisi altındaki alanı (AUC) kullanarak değerlendirin.
13. Öngörücü performansı, kalibrasyon parametrelerini ve net klinik faydayı karar eğrisi analizi yoluyla özetleyin (Tablo 6).

Sonuçlar

Bazal özellikler

Birincil sonlanım tanımına göre, 31 hastaya modifiye V şeklinde gizli flep kantoplasti uygulanmış ve bu hastalar analiz kohortuna dahil edilmiştir. 6 aylık birincil sonlanım noktasında, 74 hasta (%24,6) medial kantal açı regresyonu kriterlerini karşılamış, 257 hasta ise karşılamamıştır. Kohort ağırlıklı olarak kadınlardan (%86,4, 286/31) oluşmakta olup, ortalama yaş 26,8 ± 5,9 yıldır. Regresyon görülen hastalar daha yaşlıdır (28,4 ± 6,2'ye karşılık 26,3 ± 5,7 ...

Tartışma

Bu çalışma, modifiye V şeklinde gizli flap kantoplasti sırasında anterior MCT kol katlanmasını nicelleştirmek için standartlaştırılmış bir intraoperatif ölçüm iş akışı oluşturmaktadır. Protokol; tekrarlanabilir anatomik landmark belirleme, kontrollü traksiyon, katlanma geometrisinin kantitatif değerlendirmesi ve fiksasyon özelliklerinin yapılandırılmış dokümantasyonunu entegre eder. Öngörücü model, bu çalışmanın temel metodolojik katkısından ziyade, bu standartlaştırılmış ölçümlerin ikincil bir uygulamasını temsil etmekt...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Dijital Cerrahi Kumpas	Mitutoyo Corporation	Serisi 500	İntraoperatif katlama uzunluğunun (L) ve katlama noktası konumunun (P) ölçümü
ImageJ Yazılımı	National Institutes of Health (NIH)	Versiyon 1.54	Medial kantal açının ve işaret noktası koordinatlarının ölçümü
SPSS İstatistik Yazılımı	IBM Corporation	Versiyon 26.0	Çok değişkenli lojistik regresyon ve öngörücü model oluşturma
Standart Dijital Kamera Sistemi	Canon Inc.	EOS 90D	Standart perioperatif fotoğrafların elde edilmesi
Cerrahi İletki	Shanghai Medical Instruments Co., Ltd.	Standart Cerrahi Derece	İntraoperatif katlama açısının (θ) ölçümü