Bu protokol, lomber dekompresyon ve füzyon sağlarken yumuşak doku hasarını en aza indiren, kas koruyucu bir paraspinal yaklaşım olan modifiye Wiltse Transforaminal Lomber İnterbody Füzyon (W-TLIF) yöntemini göstermektedir.
Yöntem makalesi
Kas Koruyucu Wiltse Transforaminal Lomber İnterbody Füzyon: Modifiye Paraspinal Yaklaşım İçin Teknik Bir Rehber
Bu makalede
Özet
Özet
Wiltse transforaminal lomber interbody füzyon (W-TLIF), aynı dejeneratif patolojileri tedavi etmek için geleneksel açık posterior lomber füzyonu modifiye ederek; multifidus ve longissimus kasları arasındaki paramedian koridordan lomber omurgaya erişen, kasları koruyan daha küçük bir insizyon aracılığıyla posterior kas yapısını korur ve iyatrojenik yumuşak doku travmasını sınırlar. Bu protokol, lomber dekompresyon ve interbody füzyon için kas koruyucu W-TLIF uygulamasının gerçekleştirilmesine yönelik tekrarlanabilir, adım adım bir kılavuz sunmaktadır. Prone pozisyonu ve floroskopik seviye lokalizasyonundan sonra, paramedian bir insizyon yapılır ve multifidus ile longissimus arasındaki doğal boşluğu oluşturmak için lumbodorsal fasyale ayrılır; faset kompleksine bir tübüler retraktör yerleştirmek için ardışık tübüler dilatasyon kullanılır. Sinir elementlerini dekomprese etmek için ipsilateral hemilaminektomi ve medial fasetektomi gerçekleştirilir, ardından diskektomi ve uç plak (endplate) hazırlığı yapılır. Otogreft ve allogreft ile doldurulmuş bir interbody kafes yerleştirilir ve konstrüksiyon, floroskopik kılavuzluk altında perkütan pedikül vidalarıyla tamamlanır. Bu teknik, düşük intraoperatif kan kaybı ve kısa hastane yatış süreleri sağlar; seçili hastalarda aynı gün taburcu işlemi uygulanabilir ve hasta tarafından bildirilen sonuçlarda iyileşme gözlemlenir. Kas koruyucu W-TLIF; anatomik korumayı ve iyileşmiş recovery sürecini vurgulayan, geleneksel posterior lomber füzyonun güvenli, tekrarlanabilir ve öğretilebilir bir evrimidir.
Giriş
Dr. Wiltse, paraspinal yaklaşımı ilk kez 1968 yılında, paraspinal kasların orta hat soyulmasını önleyerek doğal bir intermusküler plan aracılığıyla lumbar omurgaya erişim sağlayan bir kas ayırma tekniği olarak tanımlamıştır1. Başlangıçta lumbar ekspozür sırasında kas yaralanmasını azaltmak için geliştirilen bu yaklaşım, modern minimal invaziv spinal cerrahinin temelini atmıştır2,3. Kas koruyucu Wiltse Transforaminal Lumbar İnterbody Füzyon (W-TLIF), iatrojenik yumuşak doku travmasını minimize etmek ve lumbar omurganın kritik bir stabilize edicisi olan multifidus kasını korumak için multifidus ve longissimus arasındaki intermusküler planı kullanarak geleneksel posterior TLIF yaklaşımını modifiye eder4,5.
Midhat açıklı TLIF ile karşılaştırıldığında, W-TLIF eşdeğer dekompresyon ve füzyon sonuçları sağlarken, ameliyat sonrası ağrıyı önemli ölçüde azaltmakta, kan kaybını düşürmekte ve hastane yatış sürelerini kısaltmaktadır6,7,8. Biyomekanik olarak, multifidus kasının korunması, paraspinal bütünlüğü sürdürerek komşu segment hastalığını ve ameliyat sonrası instabiliteyi azaltır9,10.
W-TLIF; düşük dereceli (Meyerding evre I ila II) dejeneratif veya istmik spondilolistezis11, tekrarlayan disk hernisi, segmental instabilite ile seyreden semptomatik foraminal veya lateral reses stenozu ve mekanik instabiliteye sahip dejeneratif disk hastalığı12,13 dahil olmak üzere, hem dekompresyon hem de interbody füzyon gerektiren tek veya iki seviyeli dejeneratif lomber patolojiler için endikedir. Paramedian koridor transforaminal boşluğa doğrudan ipsilateral erişim sağladığından, en uygun adaylar bir veya iki seviyede fokal, unilateral veya ağırlıklı olarak unilateral patolojisi olan hastalardır. Artan vücut kitle indeksinin (VKİ) daha kötü operatif koridorlar ve anatomik işaretlere daha zor erişimle ilişkili olması14 ve yazarların deneyimlerine göre koridor derinliğinin daha kranial lomber seviyelerde daha da artması nedeniyle, hasta seçiminde vücut yapısı ve operasyon seviyesi dikkate alınır. Geniş kapsamlı konsensüs kılavuzları bulunmasa da, yazarların deneyimlerine göre kas koruyucu yaklaşım için bazı göreceli kontrendikasyonlar arasında yüksek dereceli spondilolistezis, geniş bilateral dekompresyon gerektiren şiddetli santral kanal stenozu, iki ila üç seviyeyi aşan çok seviyeli hastalık, açık cerrahi düzeltme gerektiren belirgin koronal veya sagittal deformite ile geniş ekpozür gerektiren tümör veya enfeksiyonlar yer almaktadır.
Yazarların deneyimlerine göre; patolojinin geniş bilateral merkezi dekompresyon, çok seviyeli açıklama veya deformite düzeltmesi gerektirdiği, transforaminal koridorun erişimi ve koronal veya lordotik düzeltmeyi kısıtladığı durumların13 yanı sıra, skar dokusunun multifidus-longissimus planını belirsizleştirdiği revizyon vakalarında geleneksel açık orta hat TLIF tercih edilmeye devam etmektedir. Bu protokol; modifiye Wiltse insizyonu, açıklama, dekompresyon ve interbody füzyon tekniğine yönelik tekrarlanabilir, adım adım bir kılavuz sunmaktadır.
Protokol
Bu çalışma protokolü ve makalesi için yeni denek verisi üretilmemiştir. Bildirilen kurumsal sonuç verileri, ilgili bir çalışma ile alıntılanmıştır. Eşlik eden teknik video ve görüntüler, çekim ve yayın için yazılı bilgilendirilmiş onam alınarak elde edilmiştir.
1. Ameliyat öncesi hazırlık
- Patolojiyi tanımlamak, operasyon seviyelerini ve dekompresyon tarafını onaylamak için ameliyat öncesi manyetik rezonans görüntüleme (MRI), bilgisayarlı tomografi (CT) ve ayakta anteroposterior (AP) ile lateral radyografileri inceleyin.
- Genel anestezi uygulayın.
- Hastayı, göğüs, pelvis ve bilateral alt ekstremitelerin altına destekler yerleştirerek radyolüsen bir ameliyat masasında pron pozisyona getirin. Karın bölgesinin baskıdan nispeten bağımsız olduğundan emin olun ve lumbar omurgayı çerçeve üzerinde nötr veya hafif fleksiyonda bir hizada tutun.
- Kolları 90° omuz abdüksiyonu ve 90° dirsek fleksiyonunda ("90/90" pozisyonu) konumlandırın (Şekil 1).
- Somatosensoriyel uyarılmış potansiyel (SSEP) nöromonitörizasyonunu kurun. İntraoperatif referans olarak kullanılmak üzere, cilt insizyonundan önce bazal nöromonitörizasyon sinyallerini alın.
NOT: Perioperaif nöropraksiyi önlemek için başı, servikal omurgayı ve kolları nötr hizada tutun.
2. Seviye lokalizasyonu
- C-kolu kullanarak hedef seviyenin gerçek bir AP floroskopik görüntüsünü elde edin; pediküllerin simetrik ve spinöz prosesin orta hatta olduğunu doğrulayın.
- Hedef seviye(lerin) spinöz proseslerinin üzerindeki orta hattı cerrahi işaretleme kalemiyle işaretleyin (Şekil 2).
- Hedef diskin üstündeki ve altındaki vertebral gövdelerin pediküllerinin hemen lateraline bir paramedian hat işaretleyin. Bu hattı yüzeyel işaretler yerine floroskopik olarak belirleyin; hattı gerçek AP görüntüdeki lateral pedikül sınırlarından geçirerek, hedef diskin üstündeki ve altındaki seviyelerin lateral pedikül kenarlarını birbirine bağlayan bir hatta yakın olacak şekilde projekte edin.
- İşaretlenen seviyeden bir spinal iğne yerleştirin ve gerçek lateral floroskopik görüntü üzerinde hedef disk mesafesini doğrulayın (Şekil 3).
NOT: Yetersiz görüntüleme yanlış seviye girişinin yaygın bir nedeni olduğundan, cilt işaretlemesi yapmadan önce iyi tanımlanmış uç plaklar ve simetrik pediküller içeren gerçek AP ve lateral floroskopik görüntüleri doğrulayın.
3. Cilt insizyonu ve fasyanın açığa çıkarılması
- Semptomatik patolojinin ipsilateral tarafındaki yaklaşım bölgesini seçin.
- Lateral floroskopi altında, orta hattın 2 cm lateralinde konumlandırılmış ve hedef disk mesafesinin merkezinde yer alan, yaklaşık 2–3 cm uzunluğunda longitudinal bir paramedian cilt insizyonu oluşturun. İnsizyonu sırasıyla cilt, deri altı yağ dokusu ve yüzeysel fasya tabakasından geçerek torakolomber (lumbodorsal) fasyaya kadar derinleştirin.
NOT: Yüksek BMI'lı hastalarda veya tek bir insizyon aracılığıyla çok seviyeli dekompresyon yapıldığında, çalışma koridorunun ve tübüler retraktörün gerektiğinde kranial-kaudal açılanmasına izin vermek için insizyonu yaklaşık 1 cm uzatın. - Deri altı dokusunu keskin ve elektrokoter diseksiyon karışımıyla ayırın ve lumbodorsal fasyayı açığa çıkarmak için kendinden tutuculu (self-retaining) bir retraktör yerleştirin. Bipolar pens veya basınç ile hemostaz sağlayın.
- Altındaki paraspinal kasları açığa çıkarmak için lumbodorsal fasyayı cilt insizyonuyla aynı doğrultuda kesin.
NOT: Paraspinal kas lifleri bu seviyede birbirinin içine geçer ve birden fazla yönde uzanır, bu nedenle temiz bir şekilde ayrılmayabilirler; bu yüzden keskin diseksiyonu minimumda tutun.
4. Kas koruyucu diseksiyon
- Parmağınızı ana olarak kranialden kaudale ve hafifçe medialden laterale doğru transvers prosese yönelterek oblik bir şekilde ilerletin; intermusküler septumu hissederek multifidus (medial) ve longissimus (lateral) kasları arasındaki doğal aralığı belirleyin.
NOT: Bu aralık, medialde daha dikey yönelimli olan multifidus liflerini, lateralde oblik yönelimli longissimus liflerinden ayıran ince yağlı bir septum aracılığıyla görsel olarak fark edilebilir (ancak bu durum her zaman kolayca anlaşılmaz). Bu kaslar arasında küt diseksiyon yaparken, cerrahın intermusküler plana girdiğini gösteren doğal bir ayrılma palpe edilebilir. - Transvers prosesi palpe edin, ardından diseksiyonu transvers proses ile süperior artiküler prosesin (SAP) birleşme noktasına ve daha sonra ipsilateral laminanın üzerine yönlendirin.
NOT: Doğru planın doğrulanması taktil olarak yapılır. İntermusküler septum ve kemik landmarklar (transvers proses, TP-SAP birleşimi ve lamina), minimal kas kanamasıyla birlikte palpe edilebilir. - En küçük dilatörü oluşturulan aralıktan yerleştirin ve faset kompleksine oturtun. Yaklaşık 2 parmak genişliğinde bir alan açılacak şekilde kas liflerini yeterince ayırın ve en küçük dilatörü yerleştirin. Ardışık dilatasyon sırasında daha geniş bir çalışma portalına yer açmak için gerektiği kadar ek lifleri ayırın.
5. Tübüler retraktörle ekspozisyon
- Başlangıç dilatörünün doğru şekilde yerleştiğini lateral floroskopik görüntü ile doğrulayın.
- Başlangıç dilatörü üzerinden ardışık dilatasyon gerçekleştirin ve prosedüre uygun boyutta bir tübüler retraktör yerleştirin (dekompresyon için 18–22 mm, interbody füzyon için 26 mm) (Şekil 4). Her bir dilatörü, faset kompleksine doğru hafif bir medialden laterale açılan angülasyonu koruyarak, başlangıç dilatörü tarafından belirlenen trajektör boyunca ilerletin ve final retraktörü faset kompleksindeki yerleştirme derinliğine oturtmadan önce ara dilatörlerin konumunu aralıklı lateral floroskopi ile doğrulayın.
- Tübüler retraktörü masaya monte edilmiş bir retraktör koluna sabitleyin. Tübüler retraktörü faset kompleksine yerleştirin ve operatif seviyeyi AP ve lateral floroskopi ile doğrulayın (Şekil 5).
- Nöral elementleri görüntülemek için ameliyat ışığını ve lup veya operasyon mikroskobu büyütmesini ayarlayın (Şekil 6).
NOT: Pedikül vidası yanlış konumlandırmasını minimize etmek için yüksek kaliteli AP ve lateral floroskopik görüntüler elde edin12.
6. Dekompresyon
- Dekompresyon için gerektiği şekilde, yüksek hızlı bir frez ve Kerrison rongeur kullanarak ipsilateral hemilaminektomi ve medial fasetektomi gerçekleştirin. Kranial lamineanın inferior kenarından başlayın ve transvers sinir kökünün lateral sınırı ile medyal pedikül duvarı açığa çıkana kadar, kranial lamineanın inferior kısmını ve süperior artiküler projesin medyal üçte birini veya yarısını kaldırarak kaudal yönde ilerleyin; mümkünse pars interarticularis'i koruyun.
NOT: (füzyon planlanıyorsa) lokal otogreft olarak kullanmak üzere mümkün olduğunca çok kemiği koruyun. - Transvers sinir kökünün yönünde çalışarak ligamentum flavum ve epidural yağı temizleyin. Yeterli iskeletleştirmenin gerçekleştiğini onaylamak için pedikülü uzun uçlu küresel bir prob ile palpe edin.
- Transvers sinir kökünü bir sinir ekartörü ile medyal olarak retraksiyon yapın. Disk mesafesini açığa çıkarmak için yeterli olacak düzeyde sadece nazik medyal retraksiyon uygulayın; nöral reperfüzyona izin vermek için ekartörü ara ara serbest bırakın ve nöral veya dural yaralanma riskini minimize etmek için sürekli veya zorlayıcı retraksiyondan kaçının.
NOT: Transvers ve çıkan sinir köklerinin görsel olarak serbest olduğu, tekal kesenin dekomprese olduğu ve pulsasyon gösterdiği ve küresel bir probun foramene serbestçe geçebildiği durumda yeterli dekompresyon onaylanmış olur. - Çıkan sinir kökünü korumak için disk mesafesinin kranialine 1/2 x 1/2 inç boyutunda bir cottonoid yerleştirin.
NOT: Küçük beyin omurilik sıvısı sızıntılarını kollajen sünger, fibrin yapıştırıcı ve düz yatak istirahati ile tedavi edin12. Kontralateral nöral bası mevcutsa, ipsilateral tübüler ekartörü yeniden konumlandırarak (“wanding”) veya kontralateral insizyondan ikinci bir tübüler ekartör yerleştirerek dekompresyon sağlayın.
7. Diskektomi ve uç plak hazırlığı (füzyon isteniyorsa)
- Açığa çıkarılan posterolateral disk alanı üzerinden, uzun saplı 15 numara bistüri ile dikdörtgen (kutu) şeklinde bir annülotomi gerçekleştirerek anulusu kesin, ardından pitüiter ronjurlar ile düz ve açılı küretler kullanarak kapsamlı bir diskektomi yapın.
NOT: Alternatif olarak, cerraha doğru yönlendirilmiş ilk bir insizyonun ardından üç ek insizyon yaparak dikdörtgen annülotomi oluşturun. Annülotomi tekniğini cerrahın tercihine göre seçin. - Alttaki kemik uç plakayı korurken kıkırdak uç plakayı uzaklaştırmak için disk tıraşlayıcılar, küretler ve törpüler kullanarak uç plakaları hazırlayın.
- Sıralı deneme implantları kullanarak disk alanı boyutlandırması yapın. Aşırı distraksiyon olmaksızın, disk ve foraminal yüksekliğin restorasyonunu sağlayarak sıkıca oturan deneme implantını seçin ve final implantı seçmeden önce AP ve lateral floroskopi ile deneme boyutunu ve konumunu doğrulayın.
NOT: Uygun deneme boyutu; istenen sagital ve koronal düzeltme, apofizer halka ile temas ve uzaklaştırılan disk miktarı gibi faktörlere dayanarak cerrah tarafından belirlenebilir. - Uç plaka bütünlüğünü korumak ve kafes çökme riskini azaltmak için aşırı küretajdan kaçının.
NOT: Uç plaka hazırlığı, kıkırdak dokunun uzaklaştırıldığının taktil hissiyle doğrulanır; amaç subkondral kemikte noktasal kanama ve altında sağlam bir kemik uç plaka olmasıdır.
8. İnterbody füzyon ve enstrümantasyon
- füzyonu desteklemek için anterior disk boşluğunu otogreft ve allogreft karışımıyla doldurun.
- Otogreft ve allogreft ile doldurulmuş interbody cage'i floroskopik kılavuzluk altında yerleştirin. Cage'i, traversing ve exiting sinir köklerini bir sinir kökü koruyucu ile koruyarak, lateralden mediale doğru oblik bir transforaminal yörünge boyunca yerleştirin ve impaksiyon boyunca nöral elemanları doğrudan görüş altında tutun.
- Coronal veya sagittal plan düzeltmesini maksimize etmek için cage'i disk boşluğu içinde istenen konuma yerleştirin. Yerleşimi, cage üzerindeki floroskopik işaretleri görselleştirerek AP ve lateral floroskopi ile doğrulayın.
NOT: Cage'in disk boşluğunun anterior üçte birlik kısmına yerleştirilmesi lordotik düzeltmeye yardımcı olur ve subsidence riskini azaltmak için apofiz halkası ile temas önerilir. Cage tipi cerrahın tercihine bağlıdır. Disk boşluğu içine dikkatli bir yerleşimle, daha fazla coronal veya sagittal plan düzeltmesi elde etmek için genişletilebilir (expandable) bir cage kullanılabilir. Yazarların deneyiminde titanyum cage'ler kullanılmıştır, ancak diğer cage materyalleri de bildirilmiştir. - Floroskopik kılavuzluk altında perkütan veya mini-açık pedikül vidalarını yerleştirin.
NOT: Bu işlem, uygulayıcı cerrah tarafından tercihlerine göre seçilebilir. Navigasyon kullanılıyorsa, cerrah her bir vida deliğini doğrudan delmeyi seçebilir. Ardından, herhangi bir kortikal breach olup olmadığını hissetmek için bir pedikül probu kullanılır. Breach yoksa, (yaklaşık 1 mm) daha küçük boyutlu bir kılavuz (tap) yerleştirilebilir. İşlem tamamlanıp kılavuz çıkarıldıktan sonra, breach olmadığını doğrulamak için tekrar bir pedikül probu yerleştirilir. Ardından, final vidası bu yol boyunca yerleştirilebilir. Jamshidi tabanlı bir yaklaşım istenirse, bu işlem biraz farklılık gösterir. Transvers proses ile süperior artiküler prosesin birleşim noktasından Jamshidi iğnesi ile her bir pedikülü kanüle edin; lateral görünümde posterior vertebral gövdeye ulaşılana kadar AP görünümde iğne ucunu medial pedikül duvarının lateralinde tutun, ardından bir kılavuz tel (guidewire) geçirin, tel üzerinden kılavuzlayın (tap) ve her bir kanüle vidayı kılavuz tel üzerinden yerleştirip final oturtma işleminden önce teli çıkarın. - Kapatma işleminden önce konstrükt hizalamasını ve donanım pozisyonunu AP ve lateral floroskopi ile doğrulayın.
DİKKAT: Her vakada radyasyon güvenliği önlemleri uygulanmalıdır15. Bu önlemler kurşun önlükleri, tiroid kalkanlarını ve radyasyon dozimetrelerini içerir ancak bunlarla sınırlı değildir. Personel, mümkün olduğunda radyasyon kaynağından uzaklığını maksimize etmeli ve görüntüleme sırasında geri çekilmelidir.
NOT: Objektif intraoperatif son noktalar arasında; endplate ihlali olmaksızın apofiz halkası boyunca iyi oturtulmuş bir cage, restore edilmiş disk ve foraminal yükseklik, dekomprese ve pulsatil bir tekal sak ile serbestçe hareket eden traversing ve exiting sinir kökleri ve palpasyonla ve mevcutsa tetiklenmiş elektromiyografi ile doğrulanan, medial ve inferior pedikül duvarları sağlam pedikül vidaları yer alır.
9. Yara kapatma ve tamamlama
- Tübüler retraktörü doğrudan görüş altında çıkarın ve kas koridorundaki hemostazı doğrulayın. Koridoru bol miktarda steril salin ile yıkayın ve bipolar koter ile hemostaz sağlayın. Gerektiğinde topikal bir hemostatik ajan ile destekleyin.
NOT: Cerrahın takdirine bağlı olarak bir yara dreni yerleştirilebilir. - Yarayı inceleyin ve nihai hemostazı doğrulayın. Konstrükt konumunu belgelemek için nihai intraoperatif AP ve lateral floroskopik görüntüler alın.
- Lumbodorsal fasyayı kesikli emilebilir süturlarla (örneğin, 0 veya 2-0 polyglactin) kapatın.
- Subkutan tabakayı ters emilebilir süturlarla kapatın ve cildi sürekli subkütiküler emilebilir sütur veya cilt yapıştırıcısı ile yaklaştırın.
- Steril pansuman uygulayın.
10. Ameliyat sonrası yönetim
- Motor ve duyusal fonksiyonları belgelemek ve ameliyat öncesi bazal değerlerle karşılaştırmak için derlenme ünitesinde hemen ameliyat sonrası nörolojik muayene yapın.
- İmplant konumunu ve konstrüksiyon hizalamasını doğrulamak için taburculuktan önce ayakta AP ve lateral radyografiler alın.
- Genellikle cerrahi gününde veya ameliyat sonrası birinci günde, fizik tedavi ve tolere edildikçe artırılan aktivitelerle birlikte erken mobilizasyona başlayın; seçilmiş hastalarda aynı gün taburculuk uygundur.
Sonuçlar
Kas koruyucu W-TLIF, yazarların kurumunda rutin minimal invaziv lomber füzyon tekniği olarak kullanılmıştır ve burada açıklanan tekniğin uygulandığı, IRB onaylı iki önceki kurumsal analizde değerlendirilmiştir.
W-TLIF deneyimimizde, tek seviyeli non-tubüler W-TLIF uygulanan 120 ardışık hastadan oluşan ve prospektif olarak tutulan bir kayıt (2013–2023, minimum bir yıllık takip), intraoperatif tahmini kan kaybının normal BMI'li hastalarda 128,7 ± 112,3 mL ile obez hastalarda 218,2 ± 203,2 mL arasında değiştiğini göstermiştir (p = 0,018) (Tablo 1). Oswestry Yetersizlik İndeksi ve Kısa Form-12 skorları bir yıl sonunda iyileşmiş olup, ortalama iyileşmeler yaklaşık olarak 5,9 puan (ODI) (p = 0,029) ve 3,3 puan (SF-12 PCS) (p = 0,011) şeklinde gerçekleşmiştir (Tablo 1)16.
Tübüler retraktör ile uygulandığında, ardışık 87 W-TLIF prosedüründen oluşan ayrı bir seri, ayaktan hasta grubunda ortalama 35 mL ve yatan hasta grubunda 52 mL tahmini kan kaybı göstermiştir. Ayaktan hasta prosedürü olarak uygulandığında, tübüler W-TLIF tekniği için ortalama kalış süresi 3,7 h olmuş ve aynı gün taburculuk güvenle sağlanmıştır17.
Bu bulgular; minimal invaziv TLIF'in, açık TLIF'e kıyasla daha az kan kaybı, daha düşük opioid tüketimi ve daha kısa hastanede yatış süresi ile ilişkili olduğu6,8,18, uygun şekilde seçilen hastalarda aynı gün taburculuğun mümkün olduğu19,20, füzyon oranlarının açık TLIF ile benzer olduğu6,7,21 ve komşu segment dejenerasyonunu azaltabilen paraspinöz kas yapısının korunduğu9,10,22 literatürle uyumludur.
Şekil 1: Hasta pozisyonlandırması. Hasta, radyolüsen bir ameliyat masası üzerinde yüzüstü pozisyona getirilir. 1 = Yüzüstü baş desteği; 2 = el dirsek seviyesinde veya altında olacak şekilde 90/90 pozisyonundaki kol; 3 = radyolüsen ameliyat masası. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Orta hattın belirlenmesi ve floroskopik kurulum. 1 = radyoopak esnek bir çubuk kullanılarak orta hattın işaretlenmesi; 2 = intraoperatif floroskopi için örtülmüş mobil C-kollu röntgen cihazı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: İlk insizyon için seviye lokalizasyonu ve hedefleme. 1 = disk boşluğunu ve operatif seviyeyi hedeflemek için deri üzerinden yerleştirilen spinal iğne; 2 = lateral floroskopi görüntüsü üzerinden hedef seviyede iğne pozisyonunun doğrulanması. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Tübüler dilatasyon ve retraktör sabitleme. 1 = tübüler dilatörün ilk yerleşimi ve ardından gelen ardışık dilatasyon; 2 = tübüler retraktörü tutan masaya monte esnek kol; 3 = çalışma koridoru. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Portal yerleşiminin floroskopik doğrulaması. 1 = lateral floroskopik görüntüde operatif düzeyde yerleştirilmiş tübüler retraktör. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: Operatif görselleştirme. 1 = nöral elementlerin büyütülmüş görselleştirmesi için konumlandırılmış, örtülü operatif mikroskop. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Kohort (tek kurum) | n | Yaklaşım | EBL (mL) | Yatış süresi | Takip | 1. yıldaki ortalama PRO iyileşmesi |
| Komorbidite kayıt defteri | 120 | Tübüler olmayan W-TLIF | 128.7 ± 112,3 (normal VKİ) ile 218,2 arası ± 203,2 (obez); p = 0,018 | Rapor edilmedi | ≥1 yıl | ODI 5,9 (p = 0,029), SF-12 PCS 3,3 (p = 0,011), SF-12 MCS 2,6 (p = 0,089) |
| Ayaktan hasta serisi | 87 | Tübüler W-TLIF | 35 (ayaktan hasta) ile 52 (yatan hasta) arası | 3,7 s (ayaktan hasta) | ≥3 ay | Rapor edilmedi |
| PRO iyileşmesi, eşleştirilmiş t-testi (iki yönlü p) ile ameliyat öncesinden bir yıl sonrasına kadar kohort içi ortalama değişimdir. Eşleştirilmiş n sayısı ODI için 82, SF-12 PCS ve MCS için 112'dir. Sürekli veriler ortalama olarak sunulmuştur. ± standart sapma (SS). | ||||||
Tablo 1: Kas koruyucu W-TLIF'in kurumsal temsilci sonuçları.
Tartışma
Kas koruyucu W-TLIF, doğal multifidus-longissimus düzlemi aracılığıyla lomber dekompresyon ve interbody füzyon sağlayarak, transforaminal koridora doğrudan erişim sunarken iyatrojenik paraspinal yaralanmayı minimize eder3,23.
Kritik adımlar
Teknik başarı; künt parmak diseksiyonu ile multifidus-longissimus aralığının kesin olarak belirlenmesine, transvers proses-SAP ekleminin hizalanmasına, serbest ve pulsatif bir tekal kese ile onaylanan yeterli transforaminal dekompresyona, kemik uç plağına zarar vermeden yapılan titiz uç plak hazırlığına ve herhangi bir koronal veya sagittal deformiteyi optimize edecek kafes yerleşimine bağlıdır.
Sorun Giderme
Kesi öncesinde gerçek AP ve lateral floroskopik görüntüler doğrulanarak yanlış seviyeye maruz kalma önlenir. İnsidentalle gelişen durotomi, kolajen sünger, fibrin yapıştırıcı ve düz yatak istirahati ile yönetilir12. Kontralateral sinir basısı, tübüler rektraktörün "wanding" yöntemiyle kaydırılmasıyla veya kontralateral kenetlenme yoluyla giderilir2. BMI değeri yüksek olan hastalarda veya kranial seviyelerde, kesinin uzatılması ve koridor açısının ayarlanması erişimi iyileştirir.
Öğrenme eğrisi, hasta seçimi ve radyasyon
Özellikle daha önce minimal invaziv veya tübüler deneyimi olmayan cerrahlar için geçerli olan bir öğrenme eğrisi mevcuttur ve bu durum, daha önceki açık TLIF deneyimi ve tübüler yöntemlere aşinalık ile hafifletilmektedir17,24. Tek veya iki seviyeli fokal patolojiye sahip uygun hasta seçimi, tekrarlanabilir sonuçlar için temel öneme sahiptir. Floroskopik kılavuzlukla yapılan tüm minimal invaziv füzyonlarda olduğu gibi, özellikle öğrenme aşamasında radyasyon maruziyeti açık cerrahiye göre daha fazladır ve disiplinli bir radyasyon güvenliği uygulaması gerektirir15.
Diğer yaklaşımlarla karşılaştırma
Açık TLIF ile karşılaştırıldığında, W-TLIF daha az kan kaybı, daha az postoperatif ağrı ve daha hızlı iyileşme ile eşdeğer füzyon sunarken6,7,21, açık cerrahiye göre daha düşük cerrahi alan enfeksiyon oranlarına sahiptir25. Tübüler MIS-TLIF ile endoskopik veya lateral interbody tekniklerine kıyasla Wiltse koridoru, herhangi bir özel endoskopik ekipman gerektirmez ve benzer kas koruyucu fayda sağlarken orta hattı korur.
Kısıtlamalar
Destekleyici veriler retrospektif olup, tek merkezden toplanmıştır ve prospektif bir sonuç çalışması olarak gerçekleştirilmemiştir. Bu analizlerde füzyon oranları ve görsel analog skala (VAS) ağrı skorları resmi olarak değerlendirilmemiştir. Ayrıca bu teknik; geniş bilateral dekompresyon, çok seviyeli ekspozisyon veya deformite düzeltmesi gerektiren durumlarda sınırlıdır. Prospektif bir karşılaştırmalı çalışma yapılması gerekmektedir.
Sonuç
Kas koruyucu W-TLIF, uygun şekilde seçilmiş hastalarda etkili dekompresyon ve füzyon sağlarken paraspinal bütünlüğü koruyan, tekrarlanabilir ve öğretilebilir bir tekniktir.
Açıklamalar
Yazarların beyan edilecek herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Top uçlu prob / sinir kancası | Standart cerrahi alet | Yok | Pedikül palpasyonu |
| Bipolar forseps | Standart cerrahi alet | Yok | Hemostaz için bipolar koterizasyon |
| C-kollu floroskopi ünitesi | GE Healthcare | OEC Elite | İntraoperatif AP/lateral floroskopi |
| Kolajen sünger | Standart cerrahi malzeme | Yok | Dural onarım |
| Pamuklu pedler, 1/2 x 1/2 in | Standart cerrahi malzeme | Yok | Sinir kökü koruması |
| Küretler | Standart cerrahi alet | Yok | Son plak hazırlığı |
| Disk tıraşlayıcılar | Standart cerrahi alet | Yok | Diskektomi |
| Çift etkili rongeur | Standart cerrahi alet | Yok | Kemik çıkarma |
| Fibrin yapıştırıcı | Standart cerrahi malzeme | Yok | Dural onarım |
| İnterbody (TLIF) kafes | Değişken (cerrah tercihine göre) | Yok – cerrah tercihine göre değişir | Titanyum veya diğer materyaller, statik veya genişletilebilir |
| Kerrison rongeur | Standart cerrahi alet | Yok | Kemik çıkarma |
| Lokal otogreft / allogreft | Standart cerrahi malzeme | Yok | İnterbody füzyon |
| METRx esnek kol | Medtronic | 9560524 | Masaya monte edilen ekartör kolu |
| METRx enstrüman seti | Medtronic | https://www.medtronic.com/in-en/index.html | MIS enstrüman seti |
| METRx sekansiyel dilatörler | Medtronic | https://www.medtronic.com/in-en/index.html | Sekansiyel yumuşak doku dilatasyonu |
| METRx tübüler ekartör (tüpler) | Medtronic | https://www.medtronic.com/in-en/index.html | Düz, 18 / 22 / 26 mm |
| Midas Rex MR8 yüksek hızlı drill | Medtronic | https://www.medtronic.com/in-en/index.html | Hemilaminektomi / fasetektomi |
| Sinir kökü ekartörü | Standart cerrahi alet | Yok | Nöral retraksiyon |
| Operasyon mikroskobu / cerrahi lup | Ekipman kuruma göre değişir | Yok | Büyütme |
| Pedikül vida sistemi | Orthofix | https://orthofix.com/ | Firebird Spinal Fixation System, perkütan / mini-açık |
| ProneView baş desteği | Mizuho OSI | https://www.mizuhosi.com/ | Prone baş pozisyonlandırma |
| Radyolüsent ameliyat masası | Mizuho OSI | https://www.mizuhosi.com/ | Jackson masası |
| Raspler | Standart cerrahi alet | Yok | Son plak hazırlığı |
| Kendi kendine tutunan (Weitlaner) ekartör | Standart cerrahi alet | Yok | Fasyal ekspozisyon |
| Spinal iğne | Standart cerrahi malzeme | Yok | Seviye lokalizasyonu |
| SSEP nöromonitörizasyon sistemi | Sistem kuruma göre değişir | Yok | Somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller |
| Steril pansuman | Standart cerrahi malzeme | Yok | Yara pansumanı |
| Cerrahi işaretleme kalemi | Standart cerrahi malzeme | Yok | Cilt işaretlemesi |
| Sütürler | Standart cerrahi malzeme | Yok | Fasyal ve yara kapatma |
| Deneme implantları | Standart cerrahi alet | Yok | Disk boşluğu boyutlandırması |
Kaynaklar
- Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH, Nelson WE. The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am. 1968;50(5):919-926.
- German JW, Foley KT. Minimal access surgical techniques in the management of the painful lumbar motion segment. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(16 Suppl):S52-S59.
- Jin YM, Chen Q, Chen CY, Lyu J, Shi B, Yang C, et al. Clinical research and technique note of TLIF by Wiltse approach for the treatment of degenerative lumbar. Orthop Surg. 2021;13(5):1628-1638.
- Wang K, Deng Z, Chen X, Shao J, Qiu L, Jiang C, Niu W. The role of multifidus in the biomechanics of lumbar spine: a musculoskeletal modeling study. Bioengineering (Basel). 2023;10(1):67.
- Freeman MD, Woodham MA, Woodham AW. The role of the lumbar multifidus in chronic low back pain: a review. PM R. 2010;2(2):142-146.
- Ge DH, Stekas ND, Varlotta CG, Fischer CR, Petrizzo A, Protopsaltis TS, et al. Comparative analysis of two transforaminal lumbar interbody fusion techniques: open TLIF versus Wiltse MIS TLIF. Spine (Phila Pa 1976). 2019;44(9):E555-E560.
- Miller LE, Bhattacharyya S, Pracyk J. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion for single-level degenerative disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World Neurosurg. 2020;133:358-365.e4.
- Singh K, Nandyala SV, Marquez-Lara A, Fineberg SJ, Oglesby M, Pelton MA, et al. A perioperative cost analysis comparing single-level minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion. Spine J. 2014;14(8):1694-1701.
- Malakoutian M, Street J, Wilke HJ, Stavness I, Dvorak M, Fels S, et al. Role of muscle damage on loading at the level adjacent to a lumbar spine fusion: a biomechanical analysis. Eur Spine J. 2016;25(9):2929-2937.
- Lee CW, Yoon KJ, Ha SS. Which approach is advantageous to preventing development of adjacent segment disease? Comparative analysis of 3 different lumbar interbody fusion techniques (ALIF, LLIF, and PLIF) in L4-5 spondylolisthesis. World Neurosurg. 2017;105:612-622.
- Wu AM, Hu ZC, Li XB, Feng ZH, Chen D, Xu H, et al. Comparison of minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion in the treatment of single segmental lumbar spondylolisthesis: minimum two-year follow up. Ann Transl Med. 2018;6(6):105.
- Holly LT, Schwender JD, Rouben DP, Foley KT. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: indications, technique, and complications. Neurosurg Focus. 2006;20(3):E6.
- Mobbs RJ, Phan K, Malham G, Seex K, Rao PJ. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg. 2015;1(1):2-18.
- Xie Q, Zhang J, Lu F, Wu H, Chen Z, Jian F. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion in obese patients: a meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):15.
- Kumar A, Merrill RK, Overley SC, Leven DM, Meaike JJ, Vaishnav A, et al. Radiation exposure in minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: the effect of the learning curve. Int J Spine Surg. 2019;13(1):39-45.
- Garg S, Muir M, Jamar K, Young P, Gill SS. Impact of medical comorbidities on outcomes following muscle-sparing Wiltse transforaminal lumbar interbody and fusion. Eur Spine J. (In Press).
- Garg S, Gill SS. Outpatient minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion surgery: assessing safety, efficacy, feasibility, and learning curve. Presented at: Society for Minimally Invasive Spine Surgery (SMISS) Annual Forum; 2022.
- Hockley A, Ge D, Vasquez-Montes D, Moawad MA, Passias PG, Errico TJ, et al. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion surgery: an analysis of opioids, nonopioid analgesics, and perioperative characteristics. Global Spine J. 2019;9(6):624-629.
- Eckman WW, Hester L, McMillen M. Same-day discharge after minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: a series of 808 cases. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(6):1806-1812.
- Boissiere L, Haleem S, Liquois F, Vermorel PH, Le Huec JC, Kieser DC, et al. Prospective same day discharge instrumented lumbar spine surgery - a forty patient consecutive series. Eur Spine J. 2024;33(9):3452-3456.
- Hammad A, Wirries A, Ardeshiri A, Nikiforov O, Geiger F. Open versus minimally invasive TLIF: literature review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2019;14(1):229.
- Street JT, Andrew Glennie R, Dea N, DiPaola C, Wang Z, Boyd M, et al. A comparison of the Wiltse versus midline approaches in degenerative conditions of the lumbar spine. J Neurosurg Spine. 2016;25(3):332-338.
- Wang S, Duan C, Yang H, Kang J, Wang Q. Wiltse approach versus conventional transforaminal interbody fusion for unstable thoracolumbar fracture with intervertebral disc lesions. Orthop Surg. 2022;14(4):694-703.
- Silva PS, Pereira P, Monteiro P, Silva PA, Vaz R. Learning curve and complications of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. Neurosurg Focus. 2013;35(2):E7.
- Sweitzer SF, Sickbert-Bennett EE, Seidelman J, Anderson DJ, Lim MR, Weber DJ. The impact of minimally invasive surgical approaches on surgical-site infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2024;45(5):557-561.
Yeniden basım ve izinler
Bu makale yayımlandı
Video yakında