Lokal Anestezi altında Lomber Lateral Recess Spinal Stenoz için Transforaminal Tam Endoskopik Ventral Füzetektomi

Seiya Watanabe; Takayuki Kitahara; Takafumi Ohshima; Saori Soeda; Daiki Nakajima; Makoto Takeuchi; Hiroshi Kageyama; Junzo Fujitani; Masatoshi Morimoto; Hiroaki Manabe; Fumitake Tezuka; Koichi Sairyo

doi:10.3791/71440

Yöntem makalesi

Lokal Anestezi altında Lomber Lateral Recess Spinal Stenoz için Transforaminal Tam Endoskopik Ventral Füzetektomi

122 görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/71440

⸱

4 Ağustos 2026

Seiya Watanabe¹ , Takayuki Kitahara¹ , Takafumi Ohshima¹ , Saori Soeda¹ , Daiki Nakajima¹ , Makoto Takeuchi¹ , Hiroshi Kageyama¹ , Junzo Fujitani¹ , Masatoshi Morimoto¹ , Hiroaki Manabe¹ , Fumitake Tezuka¹ , Koichi Sairyo¹

¹Department of Orthopedics, Graduate School of Biomedical Sciences, Tokushima University

Bu makalede

Özet

Bu protokol, özellikle genel anesteziye tahammül edemeyen hastalarda, lomber lateral resess stenozu için lokal anestezi altında transforaminal tam endoskopik ventral fateşektomi yapmak için adım adım bir rehber sunar.

Özet

Bu makale, lomber lateral resess stenozu için lokal anestezi altında transforaminal tam endoskopik ventral fateşektomi (TF-FEVF) yapılması için tekrarlanabilir bir protokolü tanımlar. Bel omurgasında lateral resess spinal stenozu (LRSS) genellikle genel anestezi altında posterior dekompresyon cerrahisi ile tedavi edilir. Endoskopik tekniklerin geliştirilmesiyle, interlaminar tam endoskopik omurga cerrahisi ve tek taraflı biportal endoskopi ile posterior dekompresyonun invazivliği, azalmıştır. Ancak bu teknikler hâlâ genel anestezi gerektirir. Gelişmiş ülkelerde nüfusun yaşlanması nedeniyle, LRSS'li yaşlı hastalar giderek daha yaygın hale geliyor. Ağır eşzamanlı hastalıkları olan yaşlı hastalarda genel anestezi ciddi risk oluşturabilir. LRSS ayrıca diskektomi veya foraminotomi gibi transforaminal tam endoskopik omurga cerrahisi (TF-FESS) ile de dekompresyon yapılabilir ve genel durumu kötü olan yaşlı hastalara fayda sağlayabilir. 2017 yılında lokal anestezi altında yapılabilen bir dekompresyon prosedürü olarak TF-FEVF'yi geliştirdik. Bu makale, TF-FEVF'nin cerrahi endikasyonlarını, ameliyat iş akışını ve temel anatomik dönüm noktalarını özetlemektedir. Ayrıca, etkili lokal anestezi elde etmek için kullanılan tekniği adım adım tanımlar. Floroskopik rehberlikte, %1 lidokain lokal anestezi için deri altı dokuya (3 mL), fasya/kas (7 mL), faset eklemine (8 mL) ve kaudal uç plakaya (2 mL) infiltrasyon edilir. Çalışan kanül, üst eklem sürecinin (SAP) yan duvarına yerleştirilir ve ona bağlanır. SAP'nin ventral ve kafatası bölümleri, mümkün olduğunda dorsal faset kompleksini korumak için Kambin üçgenini genişletmek için kapsamlı şekilde rezek edilmiştir. Sonrasında, alt eklem sürecinin ventral yüzeyi delinir, böylece ligamentum flavum (LF) açıklığa ve yükselmeye olanak tanır. Yükseltilmiş LF'nin rezeksiyonu, geçen sinir kökünün yeterli dekompresyonunu sağlar. Son olarak, geçen sinir kökünün yeterli dekompresyon dekompresyonu endoskopik olarak doğrulanır. Kurumumuzda, 200'den fazla hasta TF-FEVF geçirdi; bunların 10'u 90 yaş yaşından büyük ve komplikasyonsuz hasta bulundu.

Giriş

Bel omuriliği stenozu, özellikle yaşlı nüfuslarda yaşam kalitesini önemli ölçüde düşüren yaygın bir dejeneratif durumdur. Alt tiplerinden biri lateral resess stenozudur; bu durum, geçen sinir kökünün sıkışmasına yol açar ve sıklıkla şiddetli radiküler ağrı, nörolojik bozukluklar ve fonksiyonel kısıtlamalara^{yol açar} ^1,2. Geleneksel cerrahi tedavi genellikle genel anestezi altında posterior dekompresyon içerir; bu da kapsamlı kas diseksiyonu ve kısmi fasetektomi^{gerektirebilir.} Minimal invaziv omurga cerrahisindeki ilerlemeler cerrahi morbiditeyi azaltmış olsa da, mevcut tekniklerin çoğu hâlâ genel anesteziyaya dayanır ve bu durum, çoklu eş hastalıkları olan yaşlı hastalarda önemli riskler oluşturabilir.

Gelişmiş ülkelerde nüfusların hızlı yaşlanması nedeniyle, bel omuriliği daralması olan ve genel anestezi için kötü aday olan hastaların sayısı artmaktadır. Bu nedenle, lokal anestezi altında güvenli şekilde uygulanabilecek cerrahi teknikler giderek daha önemli hale gelmektedir. Transforaminal tam endoskopik omurga cerrahisi (TF-FESS), Kambin^{üçgeni 4}üzerinden bel omurgaya minimal invaziv bir koridor sağlar ve lokal anestezi altında bilinçli^sedasyon ^5,6,7 ile gerçekleştirilebilir. Transforaminal yaklaşımlar disk fıtığı ve foraminal stenozun tedavisinde yaygın olarak kullanılsa da, lateral recess stenozu için uygulanmaları teknik olarak zordur; çünkü geçiş sinir kökünün yeterli dekompresyonu genellikle ventral kemik yapılarının, özellikle faset eklemin bazı bölümlerinin kaldırılmasını gerektirir.

Bu sınırlamayı gidermek için, lokal anestezi altında transforaminal yaklaşımla transforaminal sinir kökünün yeterli şekilde dekompresyonunu mümkün kılan transforaminal tam endoskopik ventral fasetektomi (TF-FEVF) adlı yeni bir cerrahi teknik geliştirdik. Bu teknik, cerrahi koridoru genişletmek ve etkilenen sinir yapılarının doğrudan görselleştirilmesi ve dekompresyonunu sağlamak için üst eklem süreci (SAP) ve ventral faset bileşenlerinin stratejik rezeksiyonunu içerir; böylece arka kas kasküligamentosu bütünlüğü korunur. Geleneksel transforaminyal endoskopik foraminoplastinin aksine, özellikle foraminal patolojiyi ve çıkan sinir kökünü hedef alırken, TF-FEVF, lateral recess stenozda geçen sinir kökünü transforaminal bir koridor üzerinden dekompresyon yapmak için tasarlanmıştır. Bu teknik, genel anestezi için kötü aday olan yaşlı hastalarda veya önemli eş hastalıkları olan hastalarda, ayrıca ana kompresif patolojinin transforaminal yol ile tedavi edilebildiği durumlarda özellikle faydalı olabilir.

Bu protokolün amacı, lomber lateral resess stenozu olan hastalarda lokal anestezi altında TF-FEVF uygulamak için tekrarlanabilir transforaminal bir yaklaşımı tanımlamaktır. Hedeflenen son nokta, intraoperatif endoskopik görselleştirme ve ameliyat sonrası radyografik değerlendirme ile doğrulandığı gibi, geçen sinir kökünün yeterli dekompresyonudur.

Protokol

Araştırma, Tokushima Üniversitesi Hastanesi Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından onaylandı (onay numarası 3642). Bu çalışmaya katılım ve klinik veriler ile görüntülerin yayımlanması için hastadan yazılı bilgilendirilmiş onayı alınmıştır.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

Hasta uygunluğu
1. Hastanın MRI ve BT bulgularına karşılık gelen radiküler semptomlara neden olan lomber lateral resess stenozu olduğunu doğrulayın.
2. Ana kompresif patolojinin transforaminal koridor üzerinden ele alınabileceğini doğrulayın.
3. Gelişmiş yaş, eşlik hastalıkları veya genel anestezi dışında kaçınma ihtiyacı nedeniyle lokal anestezi altında dekompresyonun arzu edilen bir şey olduğunu doğrulayın.
4. Genellikle füzyon cerrahisi tercih edilen, açık segmental instabilitezi, fleksiyon-ekspansiyon radyografilerinde dinamik dengesizlik veya Dejeneratif spondilolistezi olan Meyerding grade II veya daha yüksek olan hastaları hariç tutun.
Yörüng planlaması ve hasta hazırlığı
1. Ameliyattan önce, bel bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) ile orta hattan endoskop giriş noktasına olan mesafeyi ve yerleştirme açısını belirleyin.
  1. Koronal BT görüntüsünde, üst ve alt pedikuletlerin medial sınırlarını birbirine bağlayan bir çizgi boyunca hedef noktayı (A noktası) belirleyin (sagittal görünümde kaudal omurun üst uç plakasının seviyesine karşılık).
  2. A noktasından SAP noktasına doğru bir teğen çizgi çizin. Bu çizginin cilt yüzeyiyle kesişimi, deri giriş noktası (B noktası) olarak tanımlanır.
  3. Orta çizgiden deri giriş noktasına (B noktası) olan mesafeyi ölçün; bu, A noktasından teğet çizginin cilt yüzeyiyle kesişimidir (Şekil 1).
    NOT: Kemik yüzeyinde güvenli bir şekilde kenetlenmesi sağlamak ve sinir yaralanmasını önlemek için hassas yörünge planlaması gereklidir. Yan görünümde, hedef nokta kaudal omurun üst uç plakasının uzantı hattı boyunca yerleştirilir. Planlanan yörünge hedef disk düzlemiyle mümkün olduğunca yakın hizalanırken, rostrokaudal ve dorsoventral açılar hastanın anatomisine göre ayarlanarak güvenli bir transforaminal koridor sağlanır. Bu açılar, bel lordozisi, disk eğimliği, iliak tepe yüksekliği ve hedef seviyesi dahil olmak üzere bireysel anatomiye göre değiştiği için, planlanan yol işlemden önce hem aksiyel hem de sagital görüntülerde dikkatlice doğrulanmalıdır.
2. Diskografi yapıldığında, örneğin hasta bel fleksiyonu sırasında bel ağrısı bildirdiğinde veya ameliyat öncesi MRI diskojenik bir ağrı kaynağını gösterdiğinde veya intradiskal yörünge doğrulaması gerektiğinde diskografi yapın.
Sedasyon protokolü
1. Hasta ameliyat masasında yatağa pozisyona getirildiğinde, anksiyoliz ve analjezi için damar içi hidroksizin hidroklorürit 12,5 mg ve pentazosin 7,5 mg verin. İşlem boyunca hastanın bilinç seviyesini, kan basıncı, kalp atış hızını, oksijen doygunluğunu nabız oksimetri ve elektrokardiyografi ile sürekli takip edin.
  NOT: Antihipertansif ajanlar (örneğin nikardipin) ve atropin ameliyathanede kolayca bulunabilir olmalıdır; hipertansiyon veya vagal aracılı bradikardi gibi olası hemodinamik değişikliklerin hemen yönetimi için gereklidir.
2. Cilt dezenfeksiyonu ve steril örtüme işleminden sonra, cerrahi prosedüre başlamadan hemen önce kalan hidroksizin hidroklorür 12,5 mg ve pentazosin 7,5 mg damar yoluyla verin.
Ameliyathane kurulumu
1. İşlem boyunca hedef bel segmentinin net anteroposterior (AP) ve lateral görüntülerini elde etmek için C-arm floroskopu konumlandırın.
  DIKKAT: Floroskopi sırasında uygun radyasyon koruması kullanın ve kurumsal radyasyon güvenliği uygulamalarını takip edin.
2. X-ışını ışınını hedef disk boşluğuna paralel olacak şekilde ayarlayın; böylece omurga uç plakaları ve SAP net görselleştirilmesini sağlar.
3. Mümkün olduğunca darbeli floroskopi kullanın ve sadece iğne, genişletici veya kanül pozisyonunu doğrularken görüntü alarak floroskopi süresini en aza indirin.
4. Floroskopik alanı hedef segmente kollimine edin ve kurşun önlükler, tiroid kalkanları ve koruyucu gözlükler dahil olmak üzere standart radyasyon koruması kullanın.
5. Endoskopik kuleyi hazırlamak; ışık kaynağı, kamera sistemi, monitör, sulama pompası ve radyofrekans pıhtılaştırma sistemi dahil. İşleme başlamadan önce tüm ekipmanların doğru çalıştığını doğrulayın. Tüm gerekli aletler ve tek kullanımlık malzemelerle steril bir cerrahi masa düzenleyin.
  NOT: Floroskop, steril alanı bozmadan AP ile yanlı görüşler arasında hızlı geçiş yapmaya izin vermelidir.

2. Cerrahi teknik

Hasta konumlandırması ve ilk işaretleme
1. Hastayı, serbest karın hareketi ve epidural venöz basıncı azaltmak için uygun torakal ve pelvik destek yastıklarıyla birlikte radyolusent ameliyat masasına yatağa yerleştirin.
2. Ameliyat masasını, omurgalar arası boşluğu optimize etmek ve özellikle yüksek iliak krest olan hastalarda transforaminal yaklaşımı kolaylaştırmak için uygun kalça ve diz fleksiyonunu sağlamak için ayarlayın.
3. C-kol floroskopisi kullanılarak, hedef bel segmentinin gerçek AP ve yan görünümlerini elde edinin. Omurga uç plakalarının yan görüşte paralel olduğundan ve omuruk süreçlerin AP görünümünde merkezlendiğinden emin olun ki doğru lokalizasyon sağlansın.
  NOT: Doğru floroskopik hizalama, kanülün güvenli bir iğne yörüngeği ve yerleştirilmesi için gereklidir.
4. Transforaminal yaklaşım için cilt giriş bölgesini, hem ameliyat öncesi görüntüleme hem de ameliyat dışı floroskopik doğrulama kullanılarak belirleyin; çoğu durumda bu bölge, orta hattın birkaç santimetre yanında, hedeflenen cerrahi segmentin seviyesine karşılık gelir ve SAP'ye doğru yöneliktir.
5. Floroskopik rehberlikte, işlem sırasında yönelim için ek bir dış işaret oluşturmak amacıyla cilt yüzeyindeki iliak tepeyi çizin (Şekil 2).
  NOT: Optimal giriş konumu, iliak tepenin yüksekliği, omurga hizalanması ve patoloji seviyesi gibi bireysel anatomik faktörlere bağlı olarak değişebilir. Bel cerrahisi geçmişi olan hastalarda, mevcut implantlara ve ameliyat sonrası skar dokusuna özel dikkat gösterilmelidir. Buna rağmen, kemikli simgelerin floroskopik tanımlanması, doğru hedefleme için en güvenilir yöntem olmaya devam etmektedir.
Lokal anestezi ve cilt kesisi
DIKKAT: İğneleri ve bistüri bıçaklarını standart keskin önlemlerle kullanın ve hemen onaylı bir keskin kaba atın.
1. Önceden belirlenmiş giriş noktasında, 23 kalibre iğne kullanılarak yüzeysel lokal anestezi uygulanır. Dermal ve deri altı katmanlara yaklaşık 3–5 ml %1 lidokain sızdırarak cilt yüzeyinde yeterli analjezi sağlanır.
2. Hem AP hem de yanlı görüşlerle aralıklı floroskopik rehberlikle, aynı 23 kalibre iğneyi planlanan yörüngeden SAP'ye doğru ilerletir. Yeterli derin anestezi sağlamak için paraspinal kas yapısına ve çevresindeki yumuşak dokulara yaklaşık 7 mL %1 lidokain kademeli olarak iğne yolu boyunca sızdırın.
3. Lokal anestezi infiltrasyonundan önce, hastanın vücut ağırlığına göre %1 izin verilen maksimum doz ve hacim hesaplanıp kaydedilsin; genellikle 4,5 mg/kg'yı aşmamalıdır.
  DIKKAT: Enjeksiyondan önce izin verilen maksimum lidokain dozunu hesaplayın, her enjeksiyondan önce aspirasyon yapın ve lokal anestezik sistemik toksisite belirtilerini izleyin.
4. Hassas derin anestezik infiltrasyonu sağlamak için 18 gauge omurga iğnesine geçin. Aralıklı floroskopik rehberlikle, iğneyi planlanan yörünge boyunca hedef anatomik işaretlere doğru ilerlet.
5. Faset eklem kapsülüne yaklaşık 2 mL %1 lidokain verilmeli, ardından SAP'nin ucuna 2 mL, orta kısmına 2 mL ve tabanına 2 mL uygulanır.
6. İğne ucu floroskopik doğrulama altında kemik yüzeye güvenli bir şekilde yerleştirilebildiğinde, yaklaşık 2 mL %1 lidokain inferior omurga uç plakasının yüzeyine sızdırın; radiküler ağrı oluşmaz.
7. İğne ucunu annulus fibrosusun yüzeyine doğru ilerlet, pozisyonu floroskopik olarak doğrulayın ve halka yüzeyine yaklaşık 2 mL %1 lidokain enjekte edin.
8. İğneyi dikkatlice omurlar arası disk boşluğuna ilerletin ve yaklaşık %1 lidokain ek olarak yaklaşık 2 mL verin. Lokal anestezik sistemik toksisiteyi önlemek için, tekrar aspirasyonla yavaş enjeksiyon yapın, damar içi enjeksiyonlardan kaçının ve işlem boyunca hastanın bilinç seviyesi, hayati belirtileri ve nörolojik semptomları sürekli olarak izleyin.
  DIKKAT: Kontrast maddesi veya indigo karmin kullanmadan önce hastanın ilgili alerjisi olmadığını doğrulayın ve aşırı intradiskal enjeksiyondan kaçının.
9. Yaklaşık 1–2 mL indigo karmin ve kontrast karışımını omurgalar arası disk boşluğuna enjekte edin. Bu adım, disk materyalinin boyama işleminin endoskopik yönelim zorlaştığında ameliyat sırasında bir dönüm noktası sağladığı için rutin olarak yapılır. Artan intradiskal basınç ve hasta rahatsızlığını önlemek için aşırı enjeksiyonlardan kaçının.
10. Anestezi edilmiş giriş noktasında, No. 11 veya No. 15 bistik bıçağı kullanarak yaklaşık 8 mm deri kesisi yapın. Gerekirse kesiyi fasya boyunca uzatarak enstrümantasyonun kesintisiz yerleştirilmesini sağlayın.
Çalışan kanülün yerleştirilmesi
1. Yaklaşık 8 mm deri kesisinden, önceden belirlenmiş ve anestezi edilmiş yörünge boyunca floroskopik rehberlikle rutin olarak bir kılavuz teli yerleştirin. Sonra, kılavuz telin üzerine ilk kör uçlu dilatörü yerleştirin.
2. Aralıklı floroskopik rehberlikte, hem AP hem de yansal görüşlerle genişleticileri sıralı olarak nazik dönme hareketleriyle SAP'nin yan yüzeyine doğru ilerlet.
  NOT: Sinirsel yaralanma riskini en aza indirmek için genişleticileri ilerletirken kemik yüzeyiyle sürekli temas kurun.
3. Her genişleticinin ucunun SAP'nin kemikli yüzeyine, tercihen SAP ile pedikül arasındaki birleşim noktasına yakın bir yerde sağlam bir konumda olduğunu doğrulayın. Sinirsel unsurlardan uzak, güvenli ve stabil bir çalışma koridoru oluşturmak için son dilatatörün kemik üzerinde sağlam bir şekilde oturduğundan emin olun.
  NOT: Genişletici ilerleyişi sırasında kemik temasının kaybı, sinir tahrişi veya yaralanma riskini artırabilir.
4. Çalışan bir kanülü (çalışma kanalı, Ø8,0 mm, uzunluk 165 mm) son dilatatör üzerinde SAP'nin yan yüzeyine sağlam bir şekilde oturana kadar ilerletin. Uygulamamızda, genellikle L4/L5 veya daha fazla kafa seviyesi için asansör tipi eğik kanül kullanılırken, L5/S1 için ördek gagalı tipi bir kanül kullanılır. Eğimli uç, stabil kemik kenetlenmesini sağlamak ve sinir yapılarına istemeden ilerlemeyi önlemek için SAP yönüne yönlendirilmiştir.
  NOT: Endoskop yerleştirilmeden önce kemik yüzeyinde stabil kenişme gereklidir; böylece sinir yapılarına istemeden hareket edilmesini önleyebilir.
5. Hem AP hem de lateral floroskopik görüşlerde çalışan kanülün nihai konumunu doğrulayın. AP görünümünde, kanül SAP'nin yan kenarıyla hizalanmalı, ucu foramenin yan kısmına doğru ilerlemelidir. Yan görüşte, kanül ucu foramenin arka sınırının SAP seviyesinde dayandığından emin olun.
6. Bu aşamada kanülü foramen veya omurilik kanalına aşırı ilerletmekten kaçının.
  NOT: Kanülün aşırı ilerlemesi sinir kökü tahrişine neden olabilir. Hasta pozisyon sırasında radiküler ağrı bildirirse floroskopik yönelimi tekrar doğrulayın.
7. Son dilatörü dikkatlice çekerek çalışan kanülün konumunu koruyun; bu kanül endoskopun sonraki yerleştirilmesi ve aletlerin manipülasyonu için operatif kanal olarak hizmet eder.
Endoskopun yerleştirilmesi ve başlangıç yönelimi
1. Stabil kenetlenme doğrulandıktan sonra endoskopu (25° açılı optik) çalışan kanülden geçirin.
2. Endoskopun emici kanalı kullanılarak eşzamanlı olarak çıkarılan sürekli tuzlu sulama başlatın. Sulama pompası basıncını yaklaşık 60 mmHg olarak ayarlayın ve giriş ile çıkışı ayarlayarak aşırı epidural basınçtan kaçınarak net bir çalışma alanı sağlanır.
  NOT: Aşırı sulama basıncı epidural basıncı artırabilir ve bu da hastada rahatsızlık veya nörolojik semptomlara yol açabilir. İşlem boyunca hastayla iletişimi sürdürün.
  DIKKAT: Aşırı sulama basıncından kaçının ve basınçlı sulama sırasında hastayı rahatsızlık veya nörolojik belirtiler açısından sürekli izleyin.
3. Ameliyat alanında yön sağlamak için ilk endoskopik inceleme yapın. SAP'nin yan yüzeyi, çalışan kanülün konumlandığı yer, birincil anatomik işaret olarak hizmet verir.
4. SAP yüzeyini dikkatlice temizleyin; endoskopik forseps veya bipolar radyofrekans probu ile üst yüzeydeki yumuşak dokuları, kalıntı kas liflerini ve yağ dokusunu çıkarın. Uygulamamızda, yaklaşık 30 W gücünde küçük damarları koagülasyon yapmak ve yüzey etrafındaki yumuşak dokuları küçültmek için genellikle bipolar radyofrekans probu kullanılır.
  DIKKAT: Radyofrekans cihazlarını doğrudan endoskopik görselleştirme altında kullanın ve prob ucu net bir şekilde tanımlanmadıkça sinir yapılarının yakınında aktivasyondan kaçının.
  NOT: İdeal olarak, faset eklemin kemikli yüzeyi endoskop yerleştirildikten hemen sonra görünür olmalıdır. Yumuşak doku kemik işaretini gizliyorsa, endoskopik forseps ve radyofrekans probu ile derhal temizlenmeli ve endoskop yerleştirildikten yaklaşık 5 dakika içinde SAP rezeksiyonu başlatılmalıdır. Yumuşak doku çıkarırken kanül ucunun sürekli görselleştirilmesini sağlayarak bitişik sinir yapılarının yanlışlıkla zarar görmesini önlemek.
5. SAP'nin yan yüzeyi yeterince açığa çıktığında, çevredeki kemik anatomisini inceleyerek pedikülle kaudal birleşim ve kafatası ve ventral olarak omurgalar arası foramen yörüngesini de içeren temel yönelim noktalarını tespit edin. Bu anatomik yönelimin oluşturulması, sonraki foraminoplasti için bir yol haritası sağlar.
  NOT: Delme öncesi kemik işaretlerinin doğru tanımlanması, kafa karmaşasını önlemeye ve sinir yaralanması riskini azaltmaya yardımcı olur.
Foraminoplasti: SAP rezeksiyonu
1. SAP'nin yan yüzeyi net bir şekilde görselleştirildiğinde, 3,5 mm kaba elmas burrlu yüksek hızlı endoskopik matkap kullanılarak foraminoplasti başlatın. Aynı eklemsiz burr, SAP rezeksiyonu, kısmi IAP rezeksiyonu ve LF ayrılması için de kullanılır; Artikülasyonlu burr kullanılmaz.
2. Kemik rezeksiyonuna SAP'nin kaudal tabanında, pedikülle birleşime yakın yerde başlatılır. Bu doğrulanmış kemik işaretinden başlamak, kemiklerin kontrollü şekilde alınmasına ve çıkan sinir kökünden güvenli bir mesafenin korunmasına olanak tanır.
  NOT: Kemik çıkarımı sırasında matkap ucu ve çevresindeki yapıların sürekli görselleştirilmesini sağlayarak sinirsel unsurların zarar görmesini önleyin.
3. SAP'nin ventral ve kranial kısımlarını aşamalı olarak çıkarın. Kuyruk yönünde delin, SAP'yi tabanından ucuna doğru yavaş yavaş inceltin (Şekil 3). Amaç, foramenin dorsal ve yanal olarak açılmasını sağlayarak alttaki LF'nin açığa çıkmasını ve çıkan sinir kökünün dekompresyonunu kolaylaştırmaktır.
  NOT: Kemik çıkarımı kademeli olarak bitişik sinir yapılarına yönelim korunmalıdır.
4. SAP'ın ilgili kısmının yaklaşık %80–%90'ı rezek edilene veya foraminal ligamentum flavum (LF) ve çıkan sinir kökünün omzunun yeterince maruz kalmasına kadar kemik çıkarımı devam ettirin.
  NOT: Amaç, SAP'yi tamamen diseksiyon etmek değildir. Bunun yerine, SAP'nin ventral ve kafatası kısımları yeterince rezek edilip, güvenli bir çalışma koridoru oluşturulur ve LF ile geçen sinir kökünü açığa çıkarır. Faset kompleksinin en dorsal kısmı, segmental stabiliteyi korumak için mümkün olduğunca korunmalıdır. Rezeksiyonun kapsamı, ameliyat öncesi BT, ameliyat içi endoskopik bulgular ve yeterli sinirsel dekompresyon doğrulaması ile yönlendirilmelidir.
5. SAP'nin yeterli rezeksiyonundan sonra, hipertrofili LF'nin kranial omurun alt ekleküler süreci (IAP) tarafından örtülü olup olmadığını tespit edin. Ventral IAP'nin kısmi rezeksiyonunu yaparak çalışma koridorunu genişletmek, LF'yi yeterince açığa çıkarmak ve LF ayrılmasına geçmeden önce sinir yapılarının doğrudan görselleştirilmesini sağlamak için kısmi rezeksiyon yapılmalıdır.
  NOT: Kemik, aşırı fateşt rezeksiyonunu ve olası dengesizlikleri önlemek için kademeli olarak çıkarılmalıdır.
LF'nin IAP rezeksiyonu ile maruz kalması
1. Operatif alanda ventral ve kranial olarak konumlanan kranial omurun IAP'sini tespit edin.
2. Yüksek hızlı endoskopik matkap kullanılarak, IAP'nin ventral kısmının kısmi rezeksiyonunu dikkatli kemik çıkarmasıyla gerçekleştirin.
  NOT: Faset ekleminin aşırı rezeksiyonundan kaçınılmalıdır, böylece segmental stabiliteyi korursunuz.
3. Kısmi kemik çıkarma işlemi LF foramen içinde net ve tamamen görselleştirilene kadar devam edin (Şekil 4).
  NOT: İstmeyen sinir yaralanmasını önlemek için ayrılmaya çalışmadan önce LF'nin yeterli şekilde maruz kalması şarttır.
Ayrılma tekniği: LF'nin SAP'tan serbest bırakılması
1. LF tamamen açığa çıktığında, SAP'nin kalan ventral kenarına kaudal bağlılığını tespit edin.
2. Aynı 3,5 mm kaba elmas burrunun kafatası kısmını kullanarak ayırma tekniğini uygulayın. Burr'u kalıntı SAP'nin kemik kenarına uygulayın ve kontrollü dönme hareketleri ile "çekme" veya "tıraş etme" hareketi ile bağlantıyı alttan kesin ve LF'yi derin kemik yerleşim noktasından kademeli olarak ayırın (Şekil 5).
3. Hipertrofi LF tamamen hareketli hale gelene ve yüzüyormuş gibi görünene kadar alt kesme manevrasına devam edin; bu da SAP'den tam ayrıldığını gösterir.
  NOT: Tam ayrım, sonraki güvenli çıkarma için gereklidir. Bu aşamada ayrılmış LF'nin nabız hareketi gözlemlenebilir ve bu da beyin omurilik sıvısında darbeyi yansıtır. LF ayrılması rutin olarak orta hatta uzatılmaz; aksine, ayrılmanın boyutu, lateral resess stenozun konumu ve sinir kökü sıkışmasının derecesi ile belirlenir. Amaç, gereksiz medial diseksiyon veya aşırı faset rezeksiyonundan kaçınırken geçen sinir kökünün yeterli dekompresyonunu sağlamaktır. Bu nedenle, ameliyat sonrası BT'de SAP'nin bir kısmının korunması kasıtlı ve cerrahi kavramla tutarlıdır. Alt kesim sırasında, burr her zaman kemikle temas halinde kalmalıdır ki sinir yapılarında istenmeyen hasar oluşmasını önlersin.
LF'nin çıkarılması ve nihai dekompresyon
1. LF tamamen SAP'tan ayrıldıktan sonra, kaldırılmasına devam edin.
2. Ayrılmış, serbest yüzen LF'yi Kerrison punch (örneğin 3,5 mm) veya endoskopik forseps ile tutun ve dikkatlice çıkarın.
  NOT: Sinir kökü veya dura ile istenmeyen teması önlemek için LF'yi doğrudan görselleştirme altında çıkarın. LF çıkarıldıktan sonra, tekal kesenin yan kenarı açıkça görünür hale gelmelidir (Şekil 6).
3. Kemik parçaları veya bağ dokusu tarafından kalıntı sıkıştırma olmadığından emin olmak için dikkatlice kontrol edin.
4. Yeterli dekompresyonu, geçen sinir kökünün serbest mobilizasyonunu, sinir kökü ve tekal kesenin görünür nabzını ve kemik, bağ veya disk materyali tarafından kalıntı sıkışmanın yokluğunu gözlemleyerek doğrulayın.
5. Sinir kökünün gidişini nazikçe değerlendirmek ve kalıntı stenoz veya bağlama olmadığını doğrulamak için esnek bir prob veya küt dissektör kullanın.
  NOT: Ameliyat sonrası disesteziyi önlemek için sinir kökünün aşırı manipülasyonu kaçınılmalıdır.
Son dekompresyon kontrolü, hemostaz ve kapanma
1. Hipertrofi kemik, LF ve ilgili disk materyali dahil tüm kompresyon faktörleri çıkarıldıktan sonra, çıkan sinir kökü ve tekal kesenin yan kenarı erişilebilir foraminal bölgede kapsamlı bir inceleme yapılacaktır.
2. Sürekli sulama altında titiz hemostaz elde edin. Epidural damarlardan veya yumuşak dokulardan gelen hafif kanama, genellikle yaklaşık 30 W gücünde bipolar radyofrekans probu kullanılarak kontrol edilebilir. Uygulamamızda, hemostaz sonrası endoskopik görselleştirme altında dekompresyon alanına rutin olarak az miktarda akışabilir hemostatik ajan (örneğin, Floseal Hemostatik Matrisi) uygulanarak ameliyat sonrası epidural hematom riskini azaltmaktadır.
  DIKKAT: Ameliyat sonrası sinirsel tahriş veya kompressiyonu önlemek için sadece az miktarda hemostatik madde kullanın ve fazla maddeyi çıkarın.
3. Dekompresyon alanda son endoskopik bir inceleme yaparak tekrarlayan sinir sıkışmasına neden olabilecek kalıntı kemik parçaları, disk materyali veya hemostatik ajan kalmadığını doğrulayın.
  NOT: Aşırı hemostatik ajanların kullanımı kaçınılmalıdır çünkü biriken madde ameliyat sonrası sinirsel tahrişe neden olabilir.
4. Dekompresyon sonrası tekal kese açığa çıkarıldığında, çalışma kanülü aracılığıyla rutin olarak endoskopik rehberlikle dekompresyon bölgesine küçük bir cerrahi drenaj yerleştirilir. Drenaj genellikle ameliyattan sonraki ilk günde alınır.
5. Endoskopu ve çalışan kanülü dikkatlice çekin, drenajın pozisyonunu koruyun.
6. Yaklaşık 8 mm deri kesisini bir veya iki dermal dikişle kapatın.
7. Kesi bölgesine steril bir pansion uygulayın.
  NOT: Ameliyat süresi, stenozun şiddetine ve anatomik karmaşıklığa bağlı olarak değişir. Tipik bir durumda, lokal anesteziden endoskop yerleştirmeye kadar olan süre 10 dakika içindedir; SAP rezeksiyonu yaklaşık 15–20 dakika, IAP rezeksiyonu yaklaşık 20–25 dakika, LF ayrılması ve çıkarılması yaklaşık 15–20 dakika, son muayene, hemostaz, drenaj yerleştirme ve cilt kapatma yaklaşık 10 dakika sürer. Toplam ameliyat süresi genellikle yaklaşık 70–90 dakikadır.

3. Ameliyat sonrası bakım

İşlem tamamlandıktan ve steril bir sarğı uygulandıktan sonra, hastanın ameliyat masasından sedyeye aktarılmasında ve doğrudan hastane odasına geri götürülmesinde yardımcı olun.
NOT: Nakil genellikle minimal yardım gerektirir çünkü işlem lokal anestezi altında yapılır ve hasta tamamen bilinçli kalır.
Hasta servisdeyken yumuşak bel korsesi uygulayın. Erken ayağa kalkmayı ve tolere edildiği şekilde yürüyüşü teşvik edin, gerekirse yardım alın.
NOT: Birçok hasta ameliyat sonrası hemen rahatlama yaşar, bacak ağrısında belirgin iyileşme veya tamamen geçer.
Ameliyat sonrası kesi bölgesinde ağrı genellikle hafiftir ve gerektiğinde ağızdan alınan steroid olmayan anti-enflamatuar ilaç veya diğer ağız ağrı aljezikleriyle yönetilebilir.
Genellikle yaklaşık 2 hafta süren, hafif gövde stabilizasyonu, pelvik hareketlilik, nefes kontrolü ve ilerleyici ambulasyona odaklanan denetimli pilates tabanlı egzersizlerden oluşan bir ameliyat sonrası rehabilitasyon programı başlatın.
NOT: Hastalar bu ilk rehabilitasyon döneminden sonra, rahat, nörolojik olarak stabil ve güvenli şekilde hareket edebildikleri sürece taburcu edilebilirler.
Yara bakımı, reçete edilen egzersizlerin devam edilmesi ve günlük aktivitelere kademeli olarak geri dönme gibi taburcu talimatları verin. Hastalara uygun bir süre boyunca ağır kaldırma veya zorlayıcı aktivitelerden kaçınmalarını tavsiye edin.
Klinik sonuçları, nörolojik durumu ve semptomların tekrarlanmasını değerlendirmek için genellikle ameliyattan 1 ay, 6 ay ve 1 yıl sonra ayaktan takip ziyaretleri düzenleyin. Daha sonra, hastanın semptomları ve tercihlerine göre yıllık takip yapın.
NOT: Keskin maddeleri, kirlenmiş malzemeleri ve kullanılmayan ilaçları veya kontrast maddeleri kurumsal biyogüvenlik ve tehlikeli atık düzenlemelerine uygun olarak bertaraf edin.

Sonuçlar

78 yaşındaki bir kadın, sağ alt ekstremitede radiküler semptomlarla uyumlu ağrıyla başvurdu. Nörolojik muayenede motor zayıflığı veya duyusal eksiklikleri yoktu.

MR, L4/L5 seviyesinde lateral recess tipi bel spinal stenozu ve ilgili sinir kökünün sıkışmasını gösterdi (Şekil 7). Hasta, tanımlanan protokole göre lokal anestezi altında L4/L5 seviyesinde TF-FEVF uygulandı. İşlem, hipertrofi SAP'nin rezeksiyonu ile adımlı aminoplasti işlemini ve ardından LF'nin ayrılma tekniğiyle maruz bırakılması ve ayrılmasını içeriyordu. Yeterli dekompresyon, sıkıştırıcı kemik ve bağ yapılarının çıkarılmasıyla sağlandı. Son endoskopik muayene, etkilenen sinir kökünün net görselleştirmesi ve serbest mobilizasyonu ile görünür nabızla birlikte başarılı bir dekompresyon gösterdi. Postoperatif BT, ameliyat öncesi bulgulara kıyasla L4/L5 seviyesinde yeterli kemik dekompresyonunu doğruladı (Şekil 8). Ameliyat sonrası süreç sorunsuz geçti ve yeni nörolojik eksiklikler olmadı.

Hastanın radiküler ağrısı ameliyattan sonra belirgin şekilde iyileşti ve klinik sonuç modifiye edilmiş Macnab kriterlerine göre mükemmel olarak değerlendirildi.

Şekil 7 ve Şekil 8 , başarılı dekompresyonla ilişkili radyografik değişiklikleri göstermektedir. Ameliyat öncesi MR, lateral resess stenozu ve geçen sinir kökünün sıkıştırılması gösterdi; postoperatif BT ise ventral facetektomi sonrası lateral girintinin yeterli kemik dekompresyonunu gösterdi.

TF-FEVF sonrası başarılı sonuç, radyografik bulgular, nörolojik muayene, semptom iyileşmesi ve fonksiyonel sonuç ölçümlerinin birleşimiyle değerlendirilmelidir. Buna karşılık, ameliyat sonrası görüntülemede kalıcı kompresyon, kalıcı radiküler veya nörolojik semptomlar, endoskopik değerlendirmede yetersiz sinir kökü nabız veya hareket kabiliyeti veya ameliyat sonrası segmental instabilite TF-FEVF sonucunun yetersiz olduğunu gösterebilir. Bu temsilci vakaya ek olarak, kurumsal deneyimimizde TF-FEVF geçiren 205 hasta yer alıyor ve ortalama takip süresi 20,2 ± 17,0 ay idi. Ameliyat sonrası hematom veya cerrahi bölge enfeksiyonu gözlemlenmedi. Sadece bir hasta ek ameliyat gerektirdi; bu ameliyat, ameliyat sonrası segmental instabilite için daha sonra füzyon yapıldı. Değiştirilmiş Macnab kriterlerine göre, 205 hastanın 185'i (%90,2) son takipte mükemmel veya iyi sonuçlar elde etti. Bazı vakalarda VAS ve ODI verileri eksik olduğundan, özet klinik sonuç ölçüsü olarak değiştirilmiş Macnab sonuçları kullanıldı.

figure-results-1
Şekil 1: Deri giriş noktası ve yörüngesinin ameliyat öncesi planlaması. (A–B) Transforaminal yaklaşım için planlamayı gösteren eksenel bilgisayarlı tomografi görüntüsü. Hedef noktası (A) omurga kanalındaki anatomik işaretlere göre belirlenir ve cilt giriş noktası (B) ise planlanan yörünge çizgisinin hedef noktadan cilt yüzeyine uzatılmasıyla belirlenir. Noktalı çizgi, endoskopik portalın planlanan yörüngesini temsil eder. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-2
Şekil 2: Endoskopik portal için anatomik dönüm noktalarını ve planlanan yörüngesini gösteren şematik illüstrasyon. Orta hat, pedikular, SAP, iliak arması ve deri kesik bölgesi, çalışma portalının faset bölgesine güvenli şekilde yerleştirilmesini sağlar. SAP, üstün eklem süreci. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-3
Şekil 3: İlk endoskopik yönelim ve foraminoplasti. (A) SAP üzerine kenetlendikten sonra endoskopik görünüm, önemli anatomik işaretler ve yönelimi gösteriyor. (B) Foraminoplasti sırasında yüksek hızlı matkap kullanılarak SAP rezeksiyonu. SAP, üstün eklem süreci. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-4
Şekil 4: Progresif kemik rezeksiyonu ve LF'nin açığa çıkışı. (A) SAP sondajı sırasında endoskopik görünüm, kısmi rezeksiyon sonrası IAP'nin maruz kalmasını göstermektedir. (B) IAP'nin daha fazla rezeksiyonu ve temel LF'nin ortaya çıkması. IAP, alt eklem süreci; LF, ligamentum flavum; SAP, üstün eklem süreci. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-5
Şekil 5: LF'yi serbest bırakmak için ayrılma tekniği. LF'nin kemikli tutuşundan ayrılmasını yüksek hızlı matkap ile endoskopik görüntü ile göstermektedir. Matkap, kemik kenarına uygulanarak tutmanın alttan kesilmesi ve LF'nin alttaki kemikten ayrılması sağlanır. LF, ligamentum flavum; TNR, sinir kökü üzerinden geçiyor. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-6
Şekil 6: Dekompresyon sonrası son endoskopik görünüm. Ventral facetektomi tamamlandıktan sonra dekompresyon bölgesini gösteren endoskopik görünüm. Sinir yapıları, özellikle tekal kese, sıkıştırıcı elemanların çıkarılmasından sonra tanımlanır. IAP, alt eklem süreci. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-7
Şekil 7: Ameliyat öncesi manyetik rezonans görüntüleri. (A) L4/L5 seviyesinde bel spinal stenozunu gösteren sagital görüntü. (B) L4/L5 seviyesinde sinir yapılarının sıkışmasıyla lateral girinti stenozunu gösteren eksenel görüntü. Oklar, lateral girinti stenozu ve sinir sıkıştırma yerini gösterir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-8
Şekil 8: Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası bilgisayar tomografisi görüntüleri. (A) L4/L5 seviyesinde faset hipertrofi ve lateral resess stenozunu gösteren ameliyat öncesi eksenel görüntü. (B) Ventral fasetektomi sonrası yeterli kemik dekompresyonunu gösteren ameliyat sonrası eksenel görüntü. Noktalı çizgi, kemik rezeksiyonunun boyutunu gösterir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Potansiyel komplikasyon	Önleme	Yönetim
Sinir kökü yaralanmasından çıkış	İğne, genişletici ve kanül yerleştirme sırasında sürekli kemik teması kalın. Kanülün foramen içine aşırı ilerlemesinden kaçının. Doğrudan endoskopik görselleştirme altında aminoplasti yapın.	Radikal ağrı oluşursa manipülasyonu hemen durdurun. Floroskopik ve endoskopik yönelimi yeniden doğrulayın. Gerekirse ek lokal anestezi uygulanır ve semptomlar düzeldikten sonra devam edilir.
Geçiş sinir kökü yaralanması	Ligamentum flavumu doğrudan görselleştirme altında ayırın ve çıkarın. Yan girinti etrafında kör manipülasyondan kaçının. Penseps veya Kerrison yumruğu kullanmadan önce sinir kökünü doğrulayın.	Şiddetli radyasyon ağrısı veya motor semptomlar ortaya çıkarsa işlemi durdurun. Sinir kökünü endoskopik olarak inceleyin ve daha fazla manipülasyondan kaçının. Eksikliklerden şüphelenilirse ameliyat sonrası nörolojik değerlendirme ve görüntüleme yapılmalıdır.
Ameliyat sonrası disestezi	Çıkan veya geçen sinir kökünün aşırı manipülasyonundan kaçının. Yeterli sulama basıncını koruyun ve radyofrekans cihazlarından kaynaklanan termal hasarlardan kaçının.	Çoğu vaka, gözlem ve ilaçlarla konservatif olarak yönetilebilir. Kalıcı semptomlar, kalıntı kompresyonu dışlamak için dikkatli nörolojik takip ve görüntüleme gerektirebilir.
Dural yırtılma	Ligamentum flavum ayrılmasını kademeli olarak gerçekleştirin ve tekal kese yakınında keskin aletlerin körü körüne kullanılmasından kaçının.	Küçük yırtıklar, yatak istitilası ve dikkatli gözlemle konservatif şekilde yönetilebilir. Ameliyat sonrası beyin-omurilik sıvısı sızıntısı şüphesi varsa, yara değerlendirmesi ve ek tedavi değerlendirilmelidir.
Epidural hematom	Titizlikle hemostaz yapın; hemostatik ajanların kullanımı ve drenaj yerleştirme.	Ameliyat sonrası nörolojik bozulma acil görüntüleme gerektirir. Semptomatik hematom derhal tedavi edilmeli, gerekirse cerrahi tahliye de yapılmalıdır.
Yetersiz dekompresyon	Kontrol edilen sinir kökünün doğrudan görselleştirilmesi, görünür nabız ve probla serbest mobilizasyonu ile dekompresyonu doğrulayın.	Belirtiler devam ederse, ameliyat sonrası görüntüleme yapılmalıdır. Revizyon dekompresyonu, kalıntı stenoz doğrulandığında düşünülebilir.
Aşırı faset rezeksiyonu	Ameliyat öncesi BT ve MR kullanarak yörüngeyi planlayın. Kemik kademeli olarak çıkarın ve mümkün olduğunca kalan stabilizator yapıları koruyun.	Aşırı rezeksiyon şüphesi varsa, ameliyat sonrası BT ve fleksiyon-uzatma radyografileri değerlendirilmelidir. Hastalar segmental instabilite belirtileri açısından takip edilmelidir.
Ameliyat sonrası istikrarsızlık	Dinamik instabilitesi veya Meyerding grade II veya daha yüksek spondilolistezi olan hastalar hariç tutulur. Dorsal faset yapılarını koruyun ve gereksiz kemik çıkarmaktan kaçının.	Fleksiyon-ekstansiyon radyografileri, kararsızlık şüphesi olduğunda alınmalıdır. Semptomatik durumlarda füzyon cerrahisi gerekebilir.
Enfeksiyon	Standart steril teknik kullanın, ameliyat süresini en aza indirin ve uygun yara bakımını sağlayın.	Yüzeysel enfeksiyonu antibiyotik ve yara bakımı ile tedavi edin. Derin enfeksiyon görüntüleme, laboratuvar değerlendirmesi ve olası cerrahi debridment gerektirir.
Diğer prosedürlere dönüşüm	Stenoz desenini, omurga hizasını ve dengesizliğini dikkatlice ameliyat öncesi değerlendirme yapın. Füzyon veya geniş merkez dekompresyon gerektiren vakalarda TF-FEVF uygulamaktan kaçının.	Yeterli dekompresyon güvenli bir şekilde sağlanamazsa, başka bir dekompresyon prosedürüne veya aşamalı füzyon ameliyatına geçiş düşünülmelidir.

Tablo 1: TF-FEVF için olası komplikasyonlar ve yönetim stratejileri. Bu tablo, TF-FEVF ile ilişkili yaygın olası komplikasyonları özetler ve güvenli prosedür uygulama ile ameliyat sonrası bakımı desteklemek için ilgili önleme ve yönetim stratejileri sunar.

Tartışma

Lomber lateral recess stenozu, yaygın bir dejeneratif durumdur ve geçen sinir^kökü ^1,2'nin sıkışması sonucu radikal semptomlara neden olur. Genel anestezi altında geleneksel posterior dekompresyon yaygın olarak uygulanmıştır, ancak kapsamlı kas diseksiyonu ve kısmi faset eklem çıkarımı gerektirebilir; bu da cerrahi invazivliği ve ameliyat sonrası instabilitesi riskini artırabilir³. Ayrıca, birden fazla eşzamanlı hastalığı olan bazı hastalar genel anesteziyi iyi tolere edemeyebilir; bu da lokal anestezi altında yapılabilecek daha az invaziv işlemlere olan ihtiyacı^{vurgulamaktadır 8}. Bu makalede açıklanan TF-FEVF tekniği, ventral faset bölgesine doğrudan erişim sağlayarak bu zorlukları ele almak için geliştirilmiştir; böylece geçiş sinir kökünün yeterli dekompresyonunu sağlarken arka yapıların bozulmasını en aza indirir.

Bu tekniğin kritik bir yönü, adımlı ventral facetektomi ile yeterli bir çalışma alanının oluşturulmasıdır. SAP'nin ventral kısmının rezeksiyonu ve ardından IAP'nin kısmi çıkarılması, lateral girintiye doğrudan erişim sağlar ve geçiş sinir kökünün güvenli dekompresyonunu kolaylaştırır. LF'nin serbest bırakılması için ayrılma tekniği özellikle önemlidir çünkü bağın kemik tutumundan kontrollü ayrılmasını sağlarken sinir yaralanması riskini en aza indirir. Pedikül ve faset kompleksi gibi kemikli işaretlerle sürekli yön kontrolü sağlamak da prosedürel güvenlik için gereklidir. Bu teknik prensipler, doku bozulması ile hedefli dekompresyonu vurgulayan tam endoskopik omurga cerrahisi kavramlarıyla uyumludur; bu kavramlar, doku minimum bozulmayla stabilize edici yapıları ^korurken ^4,5,9. TF-FEVF sırasında çeşitli teknik zorluklarla karşılaşılabilir. Şiddetli faset hipertrofi veya yüksek iliak arması kanülün kenetlenmesini zorlaştırabilir; bu tür durumlarda, yörünge floroskopi ile yeniden doğrulanmalı ve endoskop yerleştirilmeden önce SAP ile stabil kemik teması kurulmalıdır. Sınırlı görselleştirme genellikle kalıntı yumuşak doku, kanama, kemik kalıntıları veya yetersiz giriş ve çıkış nedeniyle oluşur ve dikkatli yumuşak doku temizleme, titizlikle hemostaz, kalıntıların uzaklaştırılması ve sulama ile emdirme ayarlarıyla yönetilmelidir. LF çıkardıktan sonra kalıntı stenoz şüphesi varsa, dekompresyon alan endoskopik görselleştirme ve küt bir prob kullanılarak yeniden değerlendirilmeli, ek kemik veya bağ çıkarımı ise yalnızca doğrudan görselleştirme altında yapılmalıdır.

TF-FEVF ile daha önce bildirilen endoskopik dekompresyon teknikleri arasındaki önemli bir ayrım, dekompresyonun hedefi ve yoludur. Geleneksel transforaminal endoskopik foraminoplasti öncelikle foraminal patoloji ve çıkış sinir^{kökünün dekompresyonuna odaklanır. 10}. Buna karşılık, TF-FEVF, lateral resess stenozunda geçen sinir kökünü transforaminal bir koridor üzerinden dekompresyon yapmak için tasarlanmıştır. Alt kesim laminektomisi veya interlaminar endoskopik lateral resess dekompresyonunun aksine, TF-FEVF arka interlaminar yaklaşım olmadan ventral faset bölgesine doğrudan ulaşır. Kapsamlı SAP rezeksiyonu, kısmi ventral IAP rezeksiyonu ve LF ayrılmasının birleşimi, lateral girintiye giden bir çalışma koridoru oluştururken arka kas kasküligamentomuz yapıları korur. Bu nedenle, TF-FEVF, geleneksel foraminoplastinin basit bir uzantısı yerine bel lateral resess stenozu için ayrı bir transforaminal dekompresyon stratejisi olarak görülmelidir.

Bu avantajlara rağmen, TF-FEVF tekniğine özgü birkaç sınırlama dikkate alınmalıdır. TF-FEVF, özellikle lokal anestezi altında dekompresyon istendiğinde, radiküler semptomlara neden olan lomber lateral resess stenozu olan hastalar için enjekte edilir. Merkezi stenoz, foraminal stenoz, skolyoz, şiddetli faset hipertrofi ve önceki bel cerrahisi, ana kompresif patolojinin transforaminal koridor üzerinden yeterince ele alınabildiği sürece hastaları bu prosedürden mutlaka dışarı çıkarmaz. Ancak, TF-FEVF belirgin segmental instabilitesi olan hastalar için endikasyon değildir. Bu yöntem, cerrahi koridoru genişletmek için üst eklem sürecinin ve alt eklem sürecinin kısmi rezeksiyonunu içerdiğinden, ameliyat sonrası segmental instabiliteyle ilgili teorik bir endişe vardır. Bu nedenle, dikkatli hasta seçimi gereklidir. Uygulamamızda, TF-FEVF, fleksiyon-ekspansiyon radyografilerinde dinamik instabilitesi veya füzyon cerrahisi tercih edilen Meyerding derece II veya daha yüksek dejeneratif spondilolistezi olan hastalar için endiktom değildir. Faset rezeksiyonunun kapsamına ilişkin olarak, önceki sonlu elemanlı biyomekanik çalışma, üst eklem sürecinin %50 rezeksiyonunun omurga stabilitesi üzerinde en az etkiye sahip olduğunu ve üst ekleküler sürecin %100 rezeksiyonunun bile ciddi dejener disklerde önemli bir dengesizlik yaratmadığını^{göstermiştir 11}. Bu nedenle, uygun şekilde seçilmiş ve ileri dejeneratif değişikliklere sahip hastalarda kapsamlı faset rezeksiyonu kabul edilebilir. Kurumsal deneyimimize göre, TF-FEVF 205 hastada ortalama 20,2 ± 17,0 ay takip süresi ile gerçekleştirilmiştir. Ameliyat sonrası istikrarsızlık nedeniyle sadece bir hasta füzyon ameliyatı gerektirdi. Kemik dekompresyonunun derecesini doğrulamak için ameliyat sonrası BT kullanıldı ve ameliyat sonrası segmental instabilitenin klinik şüphesi olduğunda fleksiyon-ekspansiyon radyografileri alındı. Klinik sonuçlar genel olarak olumlu oldu. Değiştirilmiş Macnab kriterlerine göre, 205 hastanın 185'i (%90,2) son takipte mükemmel veya iyi sonuçlar elde etti. Bu bulgular, uygun seçilmiş hastalarda uygulandığında TF-FEVF'nin güvenliğini ve etkinliğini daha da desteklemektedir. Uzun süreli takip gerekli olsa da, bu bulgular TF-FEVF sonrası çoğu hastada ameliyat sonrası segmental stabilitenin korunabileceğini göstermektedir.

TF-FEVF teknik olarak zorlu bir prosedürdür ve giriş seviyesi endoskopik bir teknik olarak kabul edilmemelidir. Cerrahlar, TF-FEVF denemesinden önce transforaminal tam endoskopik diskektomi ve foraminoplasti konusunda yeterli deneyim kazanmalıdır. Endoskopik anatomik yönelim, güvenli aminoplasti teknikleri ve endoskopik görselleştirme altında sinir yapılarının yönetimi konusunda aşinalık gereklidir. Bu nedenle, TF-FEVF'nin öğrenme eğrisinin geleneksel transforaminyal endoskopik işlemlerden daha dik olması beklenmektedir. Olası komplikasyonlar, önleme ve yönetim stratejileriyle birlikte Tablo 1'de özetlenmiştir.

Gelecekteki çalışmalar, ventral faset rezeksiyonunun biyomekanik etkisine odaklanmalı ve yeterli dekompresyon sağlamak için gerekli kemik çıkarmanın optimal boyutunu belirlemeli ve segmental stabiliteyi korumalıdır. Bu tekniğin uzun vadeli sonuçlarını ve olası endikasyonlarını netleştirmek için daha büyük hasta popülasyonları ve daha uzun takibi içeren prospektif klinik çalışmalar gereklidir. Ayrıca, lateral girinti boyutlarının nesnel radyolojik ölçümleri, TF-FEVF tarafından sağlanan dekompresyon dekompresyonunu daha da doğrulayabilir. Cerrahi aletlerin ve navigasyon teknolojilerinin daha da geliştirilmesi, TF-FEVF'nin güvenliğini ve tekrarlanabilirliğini artırabilir, lateral resess stenozlu hastalarda kullanımını genişletebilir.

Açıklamalar

Yazarlar çıkar çatışması belirtmemektedir.

Teşekkürler

Yazarlar, Tokushima Üniversitesi Hastanesi sağlık personeline destekleri için teşekkür etmek ister. Bu araştırma, kamu, ticari veya kar amacı gütmeyen sektörlerde herhangi bir fon kuruluşundan özel bir hibe almamıştır.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
10K artroskop tüp seti	Zimmer Biomet, Warsaw, IN	LC-10K0-100-00	Sulama sistemi konsolu
10K sulama konsolu	Zimmer Biomet, Warsaw, IN	LC-10K0-000-00	Sulama sistemi konsolu
1-Kaba Elmas Matkap SPL (3.5)	Nakanishi, Kanuma, Japonya	PDS-1CD330-35	Yüksek hızlı matkap
1% lidokain	Çeşitli üreticiler	N/A	Lokal anestezik
21G PTCD iğnesi, 200 mm	Hakko Shoji, Hyuga City, Japonya	U5099-MM	Lokal anestezi için iğne
23G Catelan iğnesi	NIPRO, Osaka, Japonya	2022	Lokal anestezi için iğne
32-inç 4K LCD monitör	Sony, Tokyo, Japonya	LMD-X3200MD	Monitör
Aquarius NET sunucusu	TeraRecon, Durham, NC	N/A	CT yeniden yapılandırma ve analiz yazılımı
Atarax-P	Pfizer, New York, NY	N/A	Hidroksizin hidroklorür
Centricity Universal Viewer Zero Footprint Client	GE Healthcare, Chicago, IL	Version 6.0 SP11.2.2	MRI görselleştirme ve analiz yazılımı
CLICKLINE kavrarma forseps	Karl Storz, Tuttlingen, Almanya	28163FSI	Intervertebral disk rongör
Kontrast madde	Çeşitli üreticiler	N/A	İndiskal enjeksiyon için indigo karmin ile karıştırılmış
Eğik rongör, çalışma uzunluğu 360 mm, φ2.5 mm	RIWOspine, Knittlingen, Almanya	89240.1044	Yumuşak doku rongör
Dilatatör, Ø7.0 mm, etkili uzunluk 225 mm (2 delik)	Elliquence, Baldwin, NY	11-2311	Dilatatör
ENDOCAM Logic 4K kamera kontrolörü	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Almanya	55253011 86-103	Kamera
ENDOCAM Logic 4K kamera kafası	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Almanya	85525942 86-104	Kamera
Fiber ışık kablosu (φ3.5 mm/3.0 mm)	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Almanya	806635301 86-124	Kamera
Esnek prob (Φ2.5 mm, WL 350 mm)	RIWOspine, Knittlingen, Almanya	892501925	Esnek prob
Floseal Hemostatisk Matris	Baxter, Deerfield, IL	ADS201844 5 mL Kit	Hemostatik ajan
Kılavuz tel	Nihon MDM, Tokyo, Japonya	28163GWT	Dilatatör
Indigo karmin	Çeşitli üreticiler	N/A	Disk boyama maddesi
Kerrison zımba kolu	Elliquence, Baldwin, NY	12-1947	Kerrison
Kerrison zımba, açılı tip, Ø3.5 mm, etkili uzunluk 360 mm	Elliquence, Baldwin, NY	12-1938	Kerrison
Kerrison zımba, açılı tip, Ø4.0 mm, etkili uzunluk 360 mm	Elliquence, Baldwin, NY	12-1940	Kerrison
Endoskopi için LED ışık kaynağı ünitesi (LED 1.2 seti)	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Almanya	51610011 86-164	Kamera
Primado2 matkap sistemi	Nakanishi, Kanuma, Japonya	P200-CU-100	Yüksek hızlı matkap
Primado2 ayak kontrolörü	Nakanishi, Kanuma, Japonya	FC-73	Yüksek hızlı matkap
Primado2 Slim motor el aracı	Nakanishi, Kanuma, Japonya	P200-SMH-HS	Yüksek hızlı matkap
PTC iğne tipi B, 18-gauge × 200 mm	Hakkou Shoji, Sapporo, Japonya	22411830	Dilatatör
Rongör, çalışma uzunluğu 360 mm, φ3.0 mm	RIWOspine, Knittlingen, Almanya	89240.1003	Yumuşak doku rongör
Sosegon	Maruishi Pharma, Osaka, Japonya	N/A	Pentazocin
Adım dilatatör seti (5 parça)	Elliquence, Baldwin, NY	CSD-5	Dilatatör
Cerrahi drenaj	Çeşitli üreticiler	N/A	Postoperatif drenaj
Super Slim Ek Parçası 200	Nakanishi, Kanuma, Japonya	P200-RA330-L	Yüksek hızlı matkap
Surgi-Max Air	Elliquence, Baldwin, NY	IEC4-SP	Bipolar cihaz
Trigger-Flex	Elliquence, Baldwin, NY	DTF-40	Bipolar cihaz
VERTEBRIS lomber, 25°, 6.9 mm, çalışma uzunluğu 207 mm	RIWOspine GmbH, Knittlingen, Almanya	89210.1254	Rijit endoskop
Çalışma kanalı, ördek gaga tipi, Ø8.0 mm, uzunluk 165 mm	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Almanya	11-2910	Ördek gaga kanül
Çalışma kanalı, yükseltici tipi, Ø8.0 mm, uzunluk 165 mm	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Almanya	11-2916	Eğik kanül

Kaynaklar

Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2008;358:818-25.
Lee CK, Rauschning W, Glenn W. Lumbar spinal stenosis: classification and pathogenesis. Spine. 1988;13:313-20.
Weinstein JN, et al. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2008;358:794-810.
Kambin P, Zhou L. Arthroscopic discectomy of the lumbar spine. Spine. 1992;17(1 Suppl):S1-7.
Sairyo K, Chikawa T, Nagamachi A. State-of-the-art transforaminal percutaneous endoscopic lumbar surgery under local anesthesia: discectomy, foraminoplasty, and ventral facetectomy. J Orthop Sci. 2018;23:229-36.
Yamashita K, et al. Percutaneous full endoscopic lumbar foraminoplasty for adjacent level foraminal stenosis following vertebral intersegmental fusion in an awake and aware patient under local anesthesia: a case report. J Med Invest. 2017;64:291-5.
Sairyo K, et al. A novel surgical concept of transforaminal full-endoscopic lumbar undercutting laminectomy for central canal stenosis of the lumbar spine with local anesthesia. J Med Invest. 2019;66:224-9.
Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Full-endoscopic lumbar decompression versus conventional microsurgical technique. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34:2247-56.
Ahn Y. Endoscopic spine discectomy: indications and outcomes. Int Orthop. 2019;43:909-16.
Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, Ramirez A. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy. Spine J. 2006;6:226-32.
Matsumoto K, et al. Biomechanical evaluation of a novel decompression surgery: Transforaminal full-endoscopic lateral recess decompression (TE-LRD). N Am Spine Soc J. 2020;5:100045.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

T p Say 234 Say 234 Lomber lateral reses stenozu Transforaminal full endoskopik ventral fasetektomi Endoskopik omurga cerrahisi Transforaminal yakla m Ligamentum flavum Lokal anestezi ile omurga cerrahisi Minimal invaziv omurga cerrahisi N ral dekompresyon

Bu makale yayımlandı

Video yakında

Beni bilgilendir: