Bu çalışma, gastrointestinal anatomisi değiştirilmiş hastalarda safra yolu tıkanıklığı için endoskopik ultrason eşliğinde safra drenajı (EUS-BD) ile endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) yöntemlerini karşılaştıran bir meta-analiz sunmaktadır.
Araştırma makalesi
Değişmiş Gastrointestinal Anatomiyle Biliyer Drenajda Endoskopik Ultrason Rehberliğinde Uygulamalar: Sistematik Bir Derleme ve Meta-Analiz
Bu makalede
Özet
Özet
Safra yolu obstrüksiyonu olan ve Roux-en-Y veya Billroth II cerrahisi sonrası gibi gastrointestinal yapı değişiklikleri bulunan hastalarda ERCP entübasyonu sıklıkla zordur. EUS-BD bir alternatif yöntemdir. Bu meta-analiz, bu hastalarda EUS-BD ve ERCP'nin etkinliğini ve güvenliliğini sistematik olarak karşılaştırmayı amaçlamıştır. Çalışmalar; PubMed, Embase, Web of Science ve Cochrane Library üzerinden 2011'den 2026'ya kadar olan dönemden taranarak elde edilmiştir. Safra yolu obstrüksiyonu olan ve gastrointestinal rekonstrüksiyon cerrahisi öyküsü bulunan hastalarda EUS-BD ve ERCP'yi karşılaştıran orijinal çalışmalar dahil edilmiştir. İki araştırmacı; literatür taramasını, veri çıkarımını ve kalite değerlendirmesini bağımsız olarak gerçekleştirmiştir. Meta-analiz, Review Manager kullanılarak yapılmıştır. Ana sonuç ölçütleri; teknik başarı oranı, klinik başarı oranı, advers olaylar ve işlem süresidir. Teknik başarı analizine toplam 572 hastayı içeren (EUS-BD grubunda 201, ERCP grubunda 371) 6 çalışma dahil edilmiştir. Meta-analiz, birleştirilmiş teknik başarı oranının EUS-BD grubu için %90,5 (182/201) ve ERCP grubu için %70,4 (261/371) olduğunu göstermiş ve 3,60'lık bir odds oranı (OR) (95% CI: 2,12–6,13; p < 0,00001) elde edilmiştir. Klinik başarı için birleştirilmiş odds oranı 3,52 (95% CI: 2,07–5,98; p < 0,00001) olup ERCP'ye göre istatistiksel olarak anlamlı bir avantaj göstermiştir. Güvenlilik açısından, iki grup arasında genel advers olay insidansı bakımından fark saptanmamıştır (%25,9'a karşı %20,5; OR: 1,54, 95% CI: 0,97–2,44). Safra yolu obstrüksiyonu ve cerrahi olarak değiştirilmiş gastrointestinal anatomiye sahip hastalarda, mevcut gözlemsel çalışmalarda EUS-BD, ERCP'ye göre daha kısa işlem süresinin yanı sıra daha yüksek birleştirilmiş teknik ve klinik başarı oranları ile ilişkilendirilmiştir. Ancak, genel advers olaylarda kesin bir fark belirlemek için mevcut kanıtlar yetersiz kalmaktadır. EUS-BD, özellikle standart ERCP'nin teknik olarak zorlayıcı olduğunun öngörüldüğü bu zorlu hasta popülasyonu için uygulanabilir ve oldukça etkili bir alternatif drenaj modalitesini temsil etmektedir.
Giriş
Safra yolu obstrüksiyonu, tıkayıcı bir durumdur. Patolojik olarak safra sistemi tıkanmıştır1. Etiyoloji arasında pankreas hastalıkları, kolanjiyokarsinom, ampulla kanseri, safra taşları, cerrahi durumlar vb. yer alır2. Temel patolojik değişiklik, bir dizi semptoma ve komplikasyona yol açan safra stazı ve safra kanalında yüksek basınçtır3. Klinik uygulamada ERCP-BD ve EUS-BD gibi endoskopik girişimsel teknikler kullanılmaktadır4. ERCP-BD, semptomları hafifletebilen ve sağkalım süresini uzatabilen, safra yolu obstrüksiyonu için temel palyatif tedavi yöntemidir5. Anatomik sorunlar, özellikle ampullanın duodenum tarafından istila edildiği durumlarda işlemin başarısını etkileyebilir; bu durum, %0,5 ile %16 arasında değişen bir başarısızlık oranıyla ERCP-BD başarısızlığının ana nedenidir. İşleme bağlı pankreatit, klinik uygulamada karşılaşılan temel sorunlardan biridir6,7. Bu sınırlamalara rağmen, ERCP-BD temel bir girişim olmaya devam etmektedir ve terapötik etkinliğini EUS-BD gibi alternatif drenaj yöntemleriyle sistematik olarak karşılaştırmak için çok sayıda meta-analiz gerçekleştirilmiştir8,9.
Son yıllarda, endoskopik ultrason eşliğinde safra drenajı, malign safra yolu tıkanıklığının tedavisinde hızla ortaya çıkmış ve klinik uygulamaları önemli ölçüde genişlemiştir4,10. EUS, endoskopik ve ultrasonik teknolojileri birleştiren, üstün avantajlar sunan ileri teknolojiye sahip bir tıbbi cihazdır: İlk olarak, mide veya proksimal duodenum üzerinden intrahepatik veya ekstrahepatik safra yollarına doğrudan erişim sağlayan daha esnek bir ponksiyon yolu sunarak, duodenal invazyonu veya cerrahi sonrası anatomik değişiklikleri olan hastalar için güvenilir bir drenaj yolu sağlar. İkinci olarak, bu teknoloji ERCP ile ilişkili komplikasyonları önler; özellikle pankreas riskini azaltmak için pankreatik kanal entübasyonuna gerek duyulmaz11. Ek olarak, gerçek zamanlı ultrasonik rehberlik altında, EUS-BD safra yolu çevresindeki dokuyu ve tümör infiltrasyonunu değerlendirebilir, böylece tamamlayıcı tanı ve evreleme için bilgi sağlar. Dahası, bu tekniğin kendisi, başarısız ERCP veya ameliyat sonrası tekrarlayan tıkanıklıkların klinik çıkmazlarını aşmak için temel bir çözüm görevi görerek tedavi yolları için bir strateji sunar12.
Konvansiyonel safra yolu drenajı için çok sayıda meta-analiz EUS-BD ve ERCP'yi sistematik olarak karşılaştırmış olsa da12,13,14, cerrahi olarak değiştirilmiş gastrointestinal anatomiye (SAGA) sahip hastalarla ilgili kanıtlar hala kısıtlıdır. Bu spesifik popülasyonda, standart ERCP, kapsamlı anatomik bozulmalar nedeniyle teknik olarak zorlayıcıdır ve sıklıkla başarısızlıkla sonuçlanır. Doğrudan transmural erişim yoluyla bu anatomik engelleri doğası gereği aşan EUS-BD'nin, ERCP ile karşılaştırıldığında benzer bir güvenlik profilinin yanı sıra daha üstün teknik ve klinik başarı oranları göstereceği hipotezi kurulmuştur. Mevcut bilgilerimize göre bu çalışma, SAGA popülasyonunda bu iki modalitenin karşılaştırmalı etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmek için özel olarak tasarlanmış ilk sistematik inceleme ve meta-analizdir. Güncel kanıtların sağlam bir sentezini sunan bu çalışma, yeni içgörüler sağlamayı ve bu zorlu demografik grupta klinik karar verme süreci için kanıta dayalı rehberlik oluşturmayı amaçlamaktadır.
Protokol
Kılavuzlar ve resmi kayıt tutma
Raporlama, Sistematik İncelemeler ve Meta-Analizler için Tercih Edilen Raporlama Ögeleri (PRISMA) beyanına uygun olarak gerçekleştirilmiştir; tamamlanmış PRISMA kontrol listesi Ek Materyaller kısmında sunulmuştur. Çalışma protokolü PROSPERO'ya (CRD420261297962) prospektif olarak kaydedilmiştir. Bu çalışma için kullanılan tüm araçlar veya materyaller Materyaller Tablosu'nda listelenmiştir.
Arama stratejisi
Üç hakem, 1 Ocak 2011'den 1 Ocak 2026'ya kadar olan kayıtları kapsayan kapsamlı elektronik aramayı bağımsız olarak ve tekrarlı şekilde gerçekleştirmiştir. Bu çalışma, aramasında bir kapsama stratejisi uygulamış; PubMed, Embase, Web of Science ve Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) dahil olmak üzere elektronik veri tabanlarını sistematik olarak taramıştır. Uygun çalışmalar, gözlemsel kohort çalışmalarıyla sınırlandırılmıştır. En güncel kanıtları elde etmek amacıyla, dahil etme kriterlerini karşılayan yeni yayınlanmış gözlemsel kohort çalışmalarını belirlemek için aynı veri tabanları ve arama stratejisi kullanılarak ek bir arama yapılmıştır.
Dahil etme kriterleri
Sistematik incelemede “safra yolu tıkanıklığı”, “obstrüktif sarılık”, “ERCP”, “EUS” ve “endoskopik ultrason”, “cerrahi olarak değiştirilmiş anatomi”, “ana safra kanalı taşları” ve “sindirim sistemi rekonstrüksiyonu” gibi arama terimleri kullanılmıştır. Her bir veri tabanına özgü ayrıntılı Boolean arama dizeleri ve söz dizimi Ek Tablo 1–4'te verilmiştir. Herhangi bir dil kısıtlaması uygulanmamış, ancak arama 1 Ocak 2011'den 1 Ocak 2026'ya kadar olan son 15 yıl ile sınırlandırılmıştır. Hastalar için dahil etme kriterleri şunlardı: uygun hastaların 20 yaşının üzerinde olması15; safra yolu tıkanıklığını yönetmek için EUS-BD (her türlü transmural veya transpapiller ultrason kılavuzlu yaklaşımlar dahil) veya ERCP (standart ve balon enteroskopi destekli ERCP dahil) uygulanmış olması ve Roux-en-Y veya Billroth II rekonstrüksiyonu ile üst gastrointestinal cerrahi öyküsünün bulunması16. Teknik veya anlatısal incelemeler, karşılaştırmalı olmayan çalışmalar, vaka raporları ve diğer organ tıkanıklıklarını bildiren çalışmalar hariç tutulmuştur. İlk arama sonrası belirlenen makalelerin kaynakçaları da manuel olarak incelenmiştir.
Veri çıkarma
İki gözden geçirici (Yu, Liu), ayrıntılı deney özelliklerini Tablo 1'e bağımsız olarak aktarmış ve şunları titizlikle kaydetmiştir: spesifik EUS-BD ve ERCP teknikleri, altta yatan cerrahi anatomi, benign ve malign endikasyonlar, teknik ve klinik başarıya ilişkin çalışmaya özgü tanımlamalar (bilirubin azalma eşikleri ve değerlendirme zaman noktaları dahil) ile operatör veya kurum uzmanlığı. Analiz edilen veriler; teknik başarı, klinik başarı, kolanjit, pankreatit, advers olaylar, stent oklüzyonu, sağkalım süresi, işlem süresi, hastanede yatış süresi, stent disfonksiyonu ve stent migrasyonunu içermektedir. İkiden fazla grubun bulunduğu veya çoklu karşılaştırmalara izin veren faktöriyel tasarımlar kullanan gözlemsel kohort çalışmalarında, yalnızca orijinal yayınlarda bildirilen araştırma sorusuyla ilgili bilgiler ve veriler seçilerek aktarılmıştır. Eğer bir meta-analiz, doğrudan orijinal yazarlardan elde edilmiş yayınlanmamış verilerin dahil edildiğini belirtmişse, bu veriler forest plotlarından çıkarılmış ve orijinal deney raporları, dahil etme kriterlerine uygunluğu doğrulamak için çapraz referanslanmıştır. İlgi duyulan sonuçlarımızla ilgili olduğu onaylanan veriler, ardından analiz için birincil deney yayınlarından çıkarılan verilerle entegre edilmiştir.
Tanımlar
Bu meta-analizde, EUS-BD kapsamlı bir girişimsel kategori olarak değerlendirilmiştir. EUS-BD altında yer alan spesifik prosedürel yaklaşımlar; EUS kılavuzluğunda hepatogastrostomi (EUS-HGS), EUS kılavuzluğunda koledokoduodenostomi (EUS-CDS), EUS kılavuzluğunda antegrade girişim (EUS-AG) ve EUS kılavuzluğunda rendezvous tekniğidir (EUS-RV). Birincil istatistiksel analiz amacıyla, tüm bu spesifik EUS-BD modalitelerinden elde edilen sonuç verileri, ERCP kontrol grubu ile karşılaştırılmak üzere tek bir deneysel kohortta kapsamlı bir şekilde birleştirilmiştir. Teknik başarı, şu kritere göre belirlenmiştir: metal stent yerleştirilmesi veya taşların çıkarılmasına yönelik planlanan işlem EUS veya ERCP aracılığıyla başarıyla tamamlanmıştır. Klinik başarı temel olarak, 1 ila 4 hafta içinde serum total bilirubin seviyesinin bazal seviyenin yarısının altına düşmesi olarak tanımlanırken15,17,18,19, her bir orijinal çalışmanın kullandığı spesifik tanımlamalar benimsenmiştir. Klinik başarıyı tanımlamadaki bu küçük çalışmaya özgü varyasyonlar (örneğin, değerlendirme zaman aralığındaki farklılıklar veya klinik semptomların düzelmesinin dahil edilmesi), veri çıkarımı sırasında titizlikle belgelenmiştir.
Ameliyat sonrası 14 gün içinde meydana gelen tüm advers olaylar; prosedürle ilgili olaylar (kanama, biliyer veya duodenal perforasyon dahil perforasyon, akut pankreatit, safra kaçağı); enfeksiyöz olaylar (kolanjit, kolesistit, karaciğer absesi, bakteremi/sepsis); stentle ilgili olaylar (erken stent oklüzyonu, migrasyon [intraperitoneal veya intralüminal], malpozisyon, tümör büyümesine bağlı geç reobstrüksiyon); sistemik olaylar (sedasyonla ilgili kardiyopulmoner komplikasyonlar, kontrast madde alerjisi) ve diğer nadir olaylar (subkapsüler karaciğer hematomu, pnömoperitonyum, portal ven yaralanması, içeride unutulan kopmuş kılavuz tel, prosedürle ilgili ölüm) şeklinde tanımlanan genel advers olaylar olarak belirlenmiştir17,19. RBO, hem semptomatik prezantasyon hem de radyolojik olarak doğrulanmış biliyer traktus dilatasyonu ile karakterize bir durum olarak tanımlanmıştır15. Prosedür süresi, endoskoptan yerleştirmeye ve stent yerleştirilmesine kadar geçen süre olarak tanımlanmıştır17,19.
Kalite değerlendirmesi
İki bağımsız gözden geçirici (Yu ve Liu), dahil edilen gözlemsel çalışmaların metodolojik kalitesini Newcastle-Ottawa Ölçeği'ni (NOS) kullanarak sistematik bir şekilde değerlendirmiştir. Bu doğrulanmış araç, çalışmaları üç alan üzerinden değerlendirir: çalışma gruplarının seçimi, grupların karşılaştırılabilirliği ve ilgilenilen sonucun belirlenmesi. 7 ila 9 puan alan çalışmalar yüksek metodolojik kaliteli (düşük yanlılık riski), 4 ila 6 puan alanlar orta kaliteli ve 0 ila 3 puan alanlar düşük kaliteli olarak kabul edilmiştir. Gözden geçiriciler arasındaki her türlü tutarsızlık, fikir birliği yoluyla veya üçüncü bir gözden geçiriciye (Zhang) danışılarak çözülmüştür.
İstatistiksel analiz
Tüm istatistiksel analizler, Review Manager (RevMan) yazılımının 5.4 versiyonu (The Cochrane Collaboration, Londra, Birleşik Krallık) kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Dikotom veriler, odds oranları (OR) ve %95 güven aralıkları (CI) kullanılarak analiz edilmiştir. Veri sentezi için öncelikli olarak sabit etkiler modeli kullanılmıştır. Önemli düzeyde heterojenlik (I2 > %50) mevcut olduğunda tipik olarak rastgele etkiler modeli önerilse de, analizimize dahil edilen çalışmaların sınırlı sayısı (n = 6), çalışmalar arası varyansın (τ2) hatalı tahmin edilmesine yol açabilirdi. Bu nedenle, daha küçük ölçekli çalışmalara oransız ağırlık verilmesini önlemek amacıyla öncelikle sabit etkiler yaklaşımı sürdürülmüş; ancak klinik heterojenlik karşısında havuzlanmış tahminlerin stabilitesini değerlendirmek için önceden belirlenmiş bir duyarlılık analizi olarak rastgele etkiler modeli de uygulanmıştır. Huni grafiği (funnel plot) incelemesi ve resmi istatistiksel testler aracılığıyla yayın yanlılığının değerlendirilmesi başlangıçta düşünülmüştür. Bununla birlikte, Cochrane El Kitabı önerileri doğrultusunda, dahil edilen çalışma sayısının (n = 6), yeterli güce sahip ve güvenilir sonuçlar elde etmek için yetersiz (10'dan az) olması nedeniyle bu analiz gerçekleştirilmemiştir.
Öncelikle çalışmaya özgü etki tahminleri hesaplandı. Dikotom sonuçlar için bu değer, Mantel-Haenszel yöntemiyle hesaplanan %95 GA'lı bir odds oranı (OR) olarak ifade edildi. Sürekli sonuçlar için, ters varyans yöntemi kullanılarak %95 GA'lı ortalama fark (MD) elde edildi. Ardından, her bir müdahale grubu için havuzlanmış sonuç oranları, ters varyans ve logit dönüşüm yöntemiyle tahmin edildi. Heterojenite, Cochran Q testi ve I2 istatistiği kullanılarak değerlendirildi. Belirgin heterojenitenin potansiyel kaynaklarını araştırmak için farklı EUS-BD yaklaşımlarına veya gastrointestinal rekonstrüksiyon türlerine dayalı alt grup analizleri planlandı. Ek olarak, havuzlanmış sonuçların stabilitesini ve güvenilirliğini değerlendirmek amacıyla bireysel çalışmalar sırayla hariç tutularak sensitivite analizleri gerçekleştirildi.
Sonuçlar
Çalışma seçimi ve deneme özellikleri
Sistematik arama yoluyla başlangıçta toplam 528 kayıt belirlendi16,17,18,19,20,21. 37 mükerrer kaydın çıkarılmasının ardından, 491 kayıt başlık ve özet taramasından geçirildi ve sonuç olarak 234 çalışma hariç tutuldu. Geriye kalan 257 makale üzerinde tam metin değerlendirmesi yapıldı ve bunlardan 251'i elenerek, nihayetinde dahil edilme kriterlerini karşılayan tam 6 çalışma kaldı. Dahil edilen altı çalışmadan toplam 578 hasta başlangıçta belirlendi (EUS-BD: 203; ERCP: 375)15,16,17,18,19,20. Belirli sonuç analizlerindeki paydaylardaki farklılıkların (örneğin, teknik başarı için değerlendirilen 572 hasta, klinik başarı için 43 hasta), havuzlanmış analizden seçici hasta hariç tutulmasından ziyade orijinal birincil çalışmalardaki eksik sonuç verilerini yansıttığını belirtmek önemlidir. Çalışmalardaki tüm hastalar sadece Doğu Asyalıydı. Dahil edilen çalışmalardaki safra yolu obstrüksiyon etiyolojileri, hem malign hem de benign durumların heterojen bir karışımını kapsamaktaydı. Temel olarak pankreas, mide, safra kesesi ve safra yolları kanserleri olan malign hastalıklar vakaların çoğunluğunu oluştururken, ana safra kanalı taşları gibi benign durumlar da değerlendirildi15,16,17,18,19,20. Her iki grupta ana safra kanalı çapı 8 mm ile 14 mm arasında değişiyordu15,16,19. Gastrointestinal rekonstrüksiyon cerrahisi türleri şunları içerir: Billroth II gastrojejunostomi, Roux-en-Y rekonstrüksiyonu, pankreatikoduodenektomi, koledohojejunostomi ve gastrojejunostomi.
Dahil edilen çalışmaların kalite değerlendirmesi
Dahil edilen altı retrospektif kohort çalışmasının metodolojik kalitesi, NOS skorlarının 6 ile 9 arasında değiştiği üzere genel olarak yüksekti (Tablo 2). Spesifik olarak, tüm çalışmalar maruziyet ve sonuçların belirlenmesinde güçlü bir tutarlılık göstermiş olsa da, kohortlar arasındaki başlangıç anatomik rekonstrüksiyonlarındaki doğal farklılıklar nedeniyle karşılaştırılabilirlik alanında bazı değişkenlikler kaydedilmiştir. Kalite değerlendirmesine dayanarak herhangi bir çalışma hariç tutulmamıştır, ancak tespit edilen metodolojik nüanslar, birleştirilmiş tahminlerin yorumlanmasında titizlikle dikkate alınmıştır.
Ana sonuçlar
Başarıyla ilgili sonuçlar
Teknik başarı
EUS-BD (%90,5; 182/201) ve ERCP'nin (%70,4; 261/371) teknik başarısını karşılaştıran altı çalışma, sabit etkiler modeli kullanılarak etki büyüklüğü analizi için birleştirilmiştir15,16,17,18,19,20. Odds oranı (OR) 3,60 ve %95 güven aralığı (CI) (2,12, 6,13) olarak belirlenmiştir. Genel etki testi Z = 4,73, p < 0,001 sonucunu vermiştir. Bu sonuçlar, %20,1'lik bir mutlak risk farkı ile EUS-BD için ERCP'ye kıyasla anlamlı derecede daha yüksek bir teknik başarı oranına işaret etmektedir (Şekil 1A). Teknik başarıda gözlemlenen belirgin heterojenlik (I2 = %75) nedeniyle, tekli dışlama (leave-one-out) duyarlılık analizi ve rastgele etkiler modeli analizi gerçekleştirilmiştir. İstatistiksel anlamlılık, etki büyüklüğü ve güven aralıkları rastgele etkiler modeli altında da korunduğundan, bulguların anatomik rekonstrüksiyon, hastalık etiyolojisi ve spesifik prosedür tekniklerindeki temel varyanslara rağmen stabil olduğu görülmüştür. Kalitatif bir değerlendirme, bu heterojenliğin istatistiksel anomalilerden ziyade ağırlıklı olarak klinik ve metodolojik varyanslardan kaynaklandığını göstermektedir. Özellikle, dahil edilen çalışmalar farklı gastrointestinal rekonstrüksiyon türlerini (örneğin, Roux-en-Y'ye karşı Billroth II) kapsamış ve farklı EUS-BD yaklaşımları (örneğin, hepatikogastrostomiye karşı koledokoduodenostomi) kullanmıştır. Ayrıca, bazı çalışmalarda bildirilen farklı başarı oranları (örneğin, Xu 202), oldukça karmaşık anatomik varyasyonlarda ileri EUS teknikleriyle ilişkili kurumsal öğrenme eğrisini yansıtıyor olabilir.
Klinik başarı
Beş çalışma klinik başarı bildirmiştir (43 hasta). Odds oranı (OR) 3,52 ve %95 güven aralığı (CI) (2,07, 5,98) olarak belirlenmiştir. Genel etki testi Z = 4,6, p < 0,01 sonucunu vermiştir. EUS-BD'nin klinik başarı oranı, ERCP'ninkinden daha yüksektir (Şekil 1B). Altı çalışmada bildirildiği üzere15,16,17,18,19,20, ERCP-BD grubunda advers olay insidansı (%20,5, 76/371), EUS-BD grubuna (%25,9, 52/201) kıyasla daha düşüktür. EUS-BD ve ERCP arasında advers olaylar açısından fark yoktur. (OR, 1,54; %95 CI, 0,97–2,44) (Şekil 2A).
Prosedür sonrası pankreatit
Dört çalışma işlem sonrası pankreatit bildiriminde bulunmuştur (437 hasta). EUS ile safra drenajı, ERCP-BD ile karşılaştırıldığında işlem sonrası pankreatit açısından anlamlı bir fark yaratmamıştır (OR, 0.5; 95% CI, 0.17-1.74; P, 0.73, Z = 1.02) (Şekil 2B).
Aspirasyon pnömonisi
Aspirasyon pnömonisi insidansına ilişkin olarak, iki çalışma iki grup arasında bir fark ortaya koymuştur: EUS-BD grubunda tek bir vaka bile görülmezken, ERCP grubunda iki vaka gözlemlenmiştir. Aspirasyon pnömonisi riski gruplar arasında anlamlı düzeyde farklı değildi (OR, 0.6; 95% CI, 0.07-6.4; P, 0.72; Z=0.36) (Şekil 2C).
Bağırsak perforasyonu
Üç çalışma intestinal perforasyonu değerlendirmiştir (361 hasta). Odds oranı (OR) 0,51 ve %95 güven aralığı (CI) (0,09, 3,10) olarak belirlenmiştir. Genel etki testi Z = 0,73, p =0,47 sonucunu vermiştir. Bu analiz sonuçlarına dayanarak, EUS-BD ile ERCP arasında anlamlı bir fark yoktur (Şekil 2D).
Zamanla ilgili sonuçlar - prosedür süresi
İki çalışmanın17,19 havuzlanmış analizi, EUS-BD'nin alternatif yönteme kıyasla toplam işlem süresinin anlamlı derecede daha kısa olduğunu göstermiştir; ortalama azalma 37,95 dk (95% CI, -39,97 ile -35,93 arası; Z = 36,82) olarak belirlenmiştir. Ancak, havuzlanmış azalma temel olarak istatistiksel ağırlığın yaklaşık %98'ini sağlayan tek bir veri seti tarafından yönlendirildiğinden, bu sonucun yorumlanmasında aşırı dikkatli olunması gerekmiştir. İşlem süresinin tanımlanmasındaki metodolojik varyasyonlar göz önüne alındığında, bu bulgunun kırılgan olduğu değerlendirilmiş ve tüm EUS-BD ve ERCP prosedürlerine genel olarak genellenemeyeceği sonucuna varılmıştır (Şekil 3A).
Diğer sonuçlar
Kanama
EUS-BD ile kanama riskinde azalma eğilimi görülse de, bu fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır (OR 3.7; 95% CI 0.44-32.13, Z 1.21, p 0.23) (Şekil 3B). Dört çalışma, EUS-BD ve ERCP-BD grupları için RBO oranlarını bildirmiştir. Gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (OR 0.89, 95% CI 0.53-1.49, Z = 0.45, p 0.65) (Şekil 3C).
VERİ KULLANILABİLİRLİĞİ:
Kapsamlı veri çıkarım sayfaları ve istatistiksel analiz dosyaları da dahil olmak üzere, bu sistematik inceleme ve meta-analizin sonuçlarını destekleyen ham veriler Zenodo genel deposuna aktarılmış olup https://zenodo.org/records/2145497 adresinden açıkça erişilebilir durumdadır.
Şekil 1EUS-BD ve ERCP arasındaki başarı oranlarını karşılaştıran forest grafikleri. (A) Teknik başarı. (B) Klinik başarı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2EUS-BD ve ERCP arasındaki güvenlikle ilgili sonuçları karşılaştıran forest grafikleri. (A) Genel advers olaylar. (B) İşlem sonrası pankreatit. (C) Aspirasyon pnömonisi. (D) Bağırsak perforasyonu. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3EUS-BD ve ERCP arasındaki zamana bağlı ve diğer klinik sonuçları karşılaştıran orman grafikleri. (A) Prosedür süresi. (B) Kanama. (C) Rekürren biliyer obstrüksiyon (RBO). Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4ERCP sırasında değiştirilmiş gastrointestinal anatominin ve teknik zorlukların şematik gösterimleri. Şekil, yazarlar tarafından Adobe Illustrator kullanılarak sıfırdan tasarlanmış ve çizilmiştir. Anatomik konfigürasyonlar ve prosedürel senaryolar, yazarların birinci el klinik deneyimleri ve ekibimiz tarafından rutin olarak uygulanan standart cerrahi ve endoskopik prosedürler temel alınarak geliştirilmiştir. Anatomik yapılar, endoskop konumları, enstrüman yolları ve teknik zorluklar vektör grafikler şeklinde manuel olarak çizilmiştir. Paneller daha sonra Adobe Illustrator kullanılarak birleştirilmiş, etiketlenmiş ve PDF olarak dışa aktarılmıştır. Herhangi bir telif hakkı sorunu bulunmamaktadır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Yazar, Yıl | Ülke / Tasarım | Operatör / Merkez Deneyimi* | Hastalar (ERCP / EUS) | Endikasyon (Benign / Malign) | Cerrahi Olarak Değiştirilmiş Anatomi | Spesifik ERCP Tekniği | Spesifik EUS-BD Tekniği | Teknik Başarının Tanımı* | Klinik Başarının Tanımı* |
| Itonaga 2025 | Japonya / Çok Merkezli | Yüksek hacimli üçüncül merkezler | 98 (54 / 44) | Yalnızca Malign | Roux-en-Y, Billroth II, Koledokostomi jejunostomi, Gastro jejunostomi | BE-ERCP | HGS, HGS+AG, AG, HJS | Stent/drenin başarılı bir şekilde yerleştirilmesi | >14 gün içinde bilirubinde %50 azalma |
| Iwashita 2023 | Japonya / Çok Merkezli | Deneyimli endoskopistler | 119 (96 / 23) | Yalnızca Benign (Koledok taşları) | Roux-en-Y, Billroth II, Koledokostomi jejunostomi | BE-ERCP | AG | Başarılı taş temizliği | Semptomların ortadan kalkması & kolanjit |
| Xu 202 | Çin / Tek merkezli | Yüksek hacimli merkez | 43 (17 / 26) | Yalnızca Malign | Roux-en-Y, Billroth II, Hepatiko jejunostomi | Standart/BE-ERCP | Karma EUS-BD (Tam olarak belirtilmemiş) | Striktür boyunca başarılı stent yerleştirme | >2 hafta içinde bilirubinde %50 azalma |
| Khashab 2016 | Çok Uluslu / Çok Merkezli | Uluslararası uzmanlık merkezleri | 98 (49 / 49) | Karışık (Benign 63 / Malign 35) | Roux-en-Y, Billroth II, Pankreatikojejunostomi duodenektomi (varsayılan) | BE-ERCP | HGS, AGS, RV, HJS, HDS | Başarılı erişim ve stent yerleşimi | >2. haftada bilirubin seviyelerinde %50 azalma |
| Hakuta 2024 | Japonya / Tek merkezli | Deneyimli endoskopistler | 150 (118 / 32) | Yalnızca Malign | Pankreatik duodenektomi, gastrektomi, EHBD rezeksiyonu | BE-ERCP | HGS, HJS | Başarılı stent yerleştirme | >14-28 gün içinde bilirubinde %50 azalma |
| Shibuki 2025 | Japonya / Tek merkezli | Deneyimli üçüncü basamak merkez | 70 (41 / 29) | Yalnızca Malign | Roux-en-Y, Billroth II, Pankreatiko duodenektomi | SBE-ERCP (İnce Bağırsak Enteroskopi ile Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatografi) | HGS | Metal/plastik stentin başarılı şekilde yerleştirilmesi | >2-4 hafta içinde bilirubinde %50 azalma |
Tablo 1: Dahil edilen çalışmaların başlangıç özellikleri ve prosedür detayları. Tablo; spesifik müdahaleleri, hasta demografik özelliklerini, altta yatan cerrahi olarak değiştirilmiş anatomiyi ve dahil edilen çalışmalar boyunca uygulanan teknik ve klinik başarının kesin tanımlarını özetlemektedir. Kısaltmalar: ERCP = endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi; EUS-BD = endoskopik ultrason eşliğinde safra drenajı; BE-ERCP = balon enteroskopi destekli ERCP; SBE-ERCP = tek balon enteroskopi destekli ERCP; HGS = hepatikogastrostomi; AG = antegrade müdahale; HJS = hepatikojejunostomi; RV = rendezvous; HDS = hepatikoduodenostomi.
| Çalışma | Seçim (0–4) | Karşılaştırılabilirlik (0–2) | Sonuç (0–3) | Toplam Puan |
| Hakuta 2024 | 3 | 2 | 3 | 8 |
| Itonaga 2025 | 4 | 1 | 3 | 8 |
| Iwashita 2023 | 3 | 2 | 2 | 7 |
| Khashab 2016 | 4 | 2 | 3 | 9 |
| Shibuki 2025 | 3 | 1 | 3 | 7 |
| Xu 202 | 3 | 1 | 2 | 6 |
Tablo 2: Dahil edilen gözlemsel çalışmaların Newcastle-Ottawa Ölçeği (NOS) kullanılarak kalite değerlendirmesi. 7 ila 9 puan alan çalışmaların, düşük yanlılık riskini belirterek yüksek metodolojik kaliteye sahip olduğu kabul edilirken, 4 ila 6 arasındaki puanlar orta kaliteyi göstermiştir.
Ek Tablo 1: PubMed veri tabanı. Tıbbi Konu Başlıkları (MeSH) ve serbest metin anahtar kelimelerin kombinasyonlarını içeren, PubMed veri tabanı için kullanılan ayrıntılı arama stratejisi ve terimleri.Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.
Ek Tablo 2: Web of Science. Web of Science veri tabanı için kullanılan, belirli Boolean operatörlerini ve arama dizelerini özetleyen ayrıntılı arama stratejisi ve terimleri.Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayınız.
Ek Tablo 3: Embase. Embase veri tabanı için kullanılan, spesifik Boole operatörlerini ve arama dizelerini özetleyen ayrıntılı arama stratejisi ve terimler.Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.
Ek Tablo 4: Cochrane Library. Cochrane Library veri tabanı için kullanılan, spesifik Boolean operatörlerini ve arama dizilerini özetleyen ayrıntılı arama stratejisi ve terimleri.Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.
Ek Tablo 5: Newcastle Ottawa ölçeği. Kohort çalışmaları için Newcastle-Ottawa ölçeği (NOS) kullanılarak yapılan ayrıntılı yanlılık riski değerlendirmesi.Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.
Ek Dosya 1: Kontrol Listesi. Güncel çalışma için güncellenmiş PRISMA kontrol listesi. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Tartışma
578'den fazla hastanın dahil edildiği 6 gözlemsel kohort çalışmasının bu sistematik incelemesinde ve meta-analizinde, gastrointestinal anatomisi değişmiş hastalarda safra yolu tıkanıklığı için EUS-BD ve ERCP-BD arasındaki başarı oranları, güvenlik profilleri ve zamana bağlı sonuçlar karşılaştırılmıştır. Birleştirilmiş analizler şu temel bulguları ortaya koymuştur: 1) EUS-BD, ERCP ile karşılaştırıldığında anlamlı derecede daha yüksek teknik ve klinik başarı oranlarının yanı sıra daha kısa işlem süresi göstermiştir; 2) EUS-BD, advers olay insidansında ERCP'ye (%20,5) kıyasla sayısal olarak daha yüksek bir eğilim (%25,9) göstermiş olsa da, bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (OR 1,54; %95 CI: 0,97–2,44; p = 0,07).
EUS-BD, ERCP ile karşılaştırıldığında anlamlı derecede daha yüksek bir başarı oranıyla ilişkilendirilmiştir. Bu gözlemin potansiyel açıklamaları şunları içermektedir: İlk olarak, ERCP'nin başarılı şekilde uygulanması, retrograd endoskopik bir yaklaşımla duodenal papillaya veya bilioenterik anastomozun ulaşılmasına ve başarılı şekilde kanüle edilmesine yüksek derecede bağımlıdır21,22. Roux-en-Y veya Billroth II rekonstrüksiyonu sonrası olduğu gibi gastrointestinal anatomik yapı değiştiğinde; uzun looplar, akut açılar vb., endoskopun hedef bölgeye ulaşmasını zorlaştırır. EUS-BD ise mide veya duodenal bulbus üzerinden intrahepatik veya ekstrahepatik safra yollarına girmek için "transmural ponksiyon" tekniğini kullanır23,24. Bu sayede anatomik değişkenlerin getirdiği navigasyon zorlukları atlanmış olur. Bu "engellerden kaçınma" stratejisi, bu meta-analizde EUS-BD'nin daha yüksek teknik başarı oranını kısmen açıklayabilir; ayrıca, bu tür vakalar için ERCP tedavisi genellikle endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografinin yardımını gerektirir22. Hedef konuma ulaşılsa bile, kötü açı veya destek eksikliği nedeniyle entübasyon başarısız olabilir. Aksine, EUS-BD yeni yaklaşımlar seçmek için özel iğneler, kateterler ve endoskopik ultrason kullanır, bu da teknik hedefi daha net ve odaklanmış hale getirir.
Teknik başarı —özellikle başarılı tüp yerleşimi— klinik başarı ile doğrudan bağlantılıdır. EUS-BD, klinik etkinliğinin temel mekanizması olduğu varsayılan daha yüksek bir teknik başarı olasılığı ile ilişkilidir. Ayrıca, EUS-BD ile oluşturulan drenaj yolu —özellikle hepatogastrostomide— daha kısa ve daha doğrudan olabilir. Bu durum, safra drenajını daha fizyolojik veya verimli hale getirerek bilirubin seviyelerini daha hızlı düşürebilir23,24,25. Dahası, bazı durumlarda, EUS kılavuzluğunda yerleştirilen metal stent kanal duvarına daha iyi uyum sağlayarak daha stabil bir sabitleme sunabilir ve erken dönem drenaj disfonksiyonu riskini azaltabilir26.
EUS prosedürleri sırasında, karmaşık intestinal anatomi boyunca uzun süreli ve belirsiz navigasyon ihtiyacı ortadan kaldırılır. Bu navigasyon süreci, genellikle enteroskopi destekli ERCP'nin en çok zaman alan adımıdır. Hedef safra kanalı ultrason ile tespit edildikten sonra, ponksiyon ve stent yerleştirme adımları nispeten standart ve hızlıdır25. Dahil edilen çalışmaların çoğunun deneyimli merkezlerden geldiği unutulmamalıdır11,12,13,14,15,16. Bu merkezlerde EUS-BD halihazırda iyi uygulanan bir prosedürdür. Öte yandan, zor ERCP vakaları, kanülasyon için tekrarlayan denemeler veya enstrüman değişiklikleri gerektirebilir ve bu durum prosedür süresini önemli ölçüde artırabilir22. Analizler, ERCP'nin ERCP-BD'ye kıyasla daha düşük bir genel yan etki oranı ve azalmış kanama riski ile ilişkili olduğunu göstermiştir, ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Bu durum istatistiksel tesadüflerden kaynaklanabilir: Birincisi, genel örneklem boyutu küçüktü. İkincisi, çalışmalar geniş farklılıklar gösteriyordu ve bu da onları doğrudan karşılaştırmayı zorlaştırıyordu. İstatistiksel rastlantısallık bir kenara bırakıldığında, bu sonuç, iki tekniğin biliyer drenajı sağlama konusundaki temel prosedür farklılıklarından dolayı sahip oldukları temel olarak farklı risk profillerinden kaynaklanabilir.
Klinik bir perspektiften, EUS-BD'nin spesifik advers olay profili muhtemelen teknik prensiplerinin, hasta seçim kriterlerinin ve prosedürel olgunluğun bir kombinasyonu ile ilişkilidir. EUS-BD, doğrudan ponksiyon aracılığıyla fizyolojik olmayan bir fistül oluşturarak dekompresyon sağlayan bir "yol oluşturucu" drenaj tekniğidir23. Risk spektrumu temel olarak safra kaçağı, ponksiyon kanaması ve stent problemleri gibi komplikasyonları kapsar ve bunlar ERCP'nin risk özelliklerinden farklıdır24,25. Örneğin, pankreas ve intestinal perforasyon gibi advers olaylar sıklıkla standart ERCP'nin "yolu takip eden" doğasıyla ilişkilidir26,27. EUS-BD, ERCP'nin başarısız olacağı öngörülen veya son derece karmaşık anatomik yapılara sahip "ultra yüksek riskli" hastalar için kullanılır25. Bu hasta grubu doğası gereği daha yüksek bir bazal komplikasyon riski taşır26,27. Ayrıca, hâlâ geliştirilmekte olan ileri bir teknik olarak EUS-BD'nin güvenliği büyük ölçüde operatör deneyimine bağlıdır ve öğrenme eğrisi de advers olayların bir kısmına katkıda bulunabilir28. Sonuç olarak bu eğilim, EUS-BD'nin "erişilemez" obstrüksiyonları gidermede daha yüksek teknik başarı oranları elde ederken, bunu kendi spesifik risk profilini üstlenme pahasına yaptığını yansıtmaktadır.
Genel olarak, iki tekniğin "yüksek riskli adımları" farklı kategorilere girmektedir. Bununla birlikte, bu analizde yer alan çalışmalarda, EUS-BD'de kapalı stent kullanımı ve ERCP'de profilaktik pankreatik kanal stentlemesi gibi ilgili önlemler alınarak, her birinin ana riskleri benzer şekilde düşük seviyelerde tutulmuştur; bu durum, genel insidansla ilgili olarak neden istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadığını açıklayabilir. ERCP-BD ile ilişkili kanamalar öncelikle terapötik sfinkterotomi veya dilatasyondan kaynaklanmaktadır. Bu, aktif ve invaziv bir girişimdir ve kanama, bunun ana ve yaygın komplikasyonlarından biridir26,27. Buna karşılık, EUS-BD ile ilişkili kanama riski temel olarak ponksiyon yolu boyunca meydana gelen vasküler yaralanmalarla ilgilidir. Gerçek zamanlı ultrason rehberliğinde operatör, ponksiyon yolu üzerindeki önemli damarları aktif olarak seçebilir ve bunlardan kaçınabilir, böylece kanama riskini önceden minimize edebilir24. Bu nedenle, EUS-BD'de kanama, prosedürün kendisinin kaçınılmaz bir sonucundan ziyade, dikkatli bir teknikle önlenebilen potansiyel bir risktir.
Dahil edilen çalışmaların, özellikle malign obstrüksiyonlar ve benign etiyolojilerin (örneğin hepatolitiyazis) karışımı olmak üzere, farklı klinik senaryoların bir birleşimini sunduğunu kabul etmek kritik öneme sahiptir. Bu ayrım temelden önemlidir; tümör infiltrasyonu sıklıkla anatomik distorsiyonu kötüleştirir ve doku frajilitesini artırır, bu durum komplikasyon profillerini ve başarı oranlarını benign taş hastalığına kıyasla doğal olarak saptırabilir. Önemli olan, bu analizdeki havuzlanmış etkinin, iki tekdüze standardize edilmiş müdahale arasındaki doğrudan bir karşılaştırmadan ziyade, heterojen prosedürel stratejilerin bir karşılaştırmasını temsil ettiğinin kabul edilmesidir. Deneysel ve kontrol grupları, özdeş endikasyonları, teknik son noktaları veya advers olay profillerini paylaşmayan temel olarak farklı teknikleri kapsamaktadır. Ayrıca, analiz edilen EUS-BD müdahaleleri, hepatikogastrostomi (HGS), koledokoduodenostomi (CDS) ve antegrad yaklaşımlar dahil olmak üzere çeşitli ayrı teknikleri içermektedir. Her bir modalite benzersiz bir risk-fayda oranına sahiptir; örneğin HGS, antegrad taş temizliğine kıyasla stent migrasyonu veya safra kaçağı için doğal olarak farklı bir risk profili sunabilir. Dahil edilen çalışmalar, tedavi hedefleri, teknik son noktalar, tekrarlayan obstrüksiyon riski ve beklenen sağkalım açısından temelden farklı olan malign biliyer obstrüksiyonlar ile benign durumları (örneğin hepatolitiyazis) bir araya getirdiği için, bu etiyolojik karışım, havuzlanmış tahminlerin klinik uygulanabilirliğini önemli ölçüde kısıtlayan temel bir sınırlamayı temsil etmektedir. Sonuç olarak, bulgular cerrahi olarak değiştirilmiş anatomiye sahip tüm hastalar için genel bir tedavi tercihi olarak yorumlanmamalıdır; aksine, drenaj stratejisinin seçimi altta yatan etiyolojiye göre titizlikle bireyselleştirilmelidir.
Bu çalışma, cerrahi olarak modifiye edilmiş gastrointestinal anatomiye sahip hastalardaki safra yolu obstrüksiyonu için, EUS-BD'nin teknik ve klinik başarı oranlarında gözlemlenen avantajlarının, ilk tedavi girişiminde başarı olasılığını artırmaya yardımcı olabileceğini öne sürmektedir29. Klinik olarak bu durum; başarısız ERCP girişimlerinden sonra hastaların karşı karşıya kalabileceği tekrarlanan prosedürlere, çoklu anestezi seanslarına ve tedavi gecikmelerine olan ihtiyacın azaltılması anlamına gelebilir. Malign obstrüksiyonu olan hastalar için, nispeten daha doğrudan ve hızlı olan bu safra drenaj yolu, sonraki antitümör tedaviler için daha uygun koşullar oluşturabilir30. Ayrıca EUS-BD'nin kısa operasyon süresi, iş akışını iyileştirebilir ve hastaların intraoperatif riskini azaltabilir31.
Çalışmalar, kompleks anatomik yapılara sahip hastalar için tedavi stratejisinin basit ERCP yerine EUS-BD'yi tercih edebileceğini, böylece bireyselleştirilmiş ve anatomiye uyarlanmış bir tedavi yolunu teşvik edebileceğini ortaya koymuştur. Pratik klinik açıdan EUS-BD, gastrointestinal rekonstrüksiyon öyküsü net olan hastalar için etkili ve oldukça gelecek vaat eden alternatif bir drenaj stratejisidir. Bilindiği kadarıyla bu çalışma, gastrointestinal anatominin cerrahi olarak değiştirilmesinin ardından gelişen biliyer obstrüksiyon için endoskopik ultrason biliyer drenaj (EUS-BD) ile endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi biliyer drenajı (ERCP-BD) karşılaştıran ilk meta-analizdir. Önceki meta-analizler yalnızca gözlemsel verilere dayanmaktaydı ve anatomik değişikliklerin EUS-BD'nin klinik etkinliği ve güvenliği üzerindeki etkisini spesifik olarak değerlendirmemişti. Ayrıca, aspirasyon pnömonisi ve intestinal perforasyon gibi sonuçlar önceki karşılaştırmalarda değerlendirilmemişti.
Mevcut meta-analizin birkaç kısıtlaması bulunmaktadır. İlk olarak, ek arama stratejilerinin duyarlılığı suboptimal kalmış olabilir; belirli veri tabanlarında kısıtlayıcı filtrelerin yanlışlıkla kullanılması, ilgili randomize edilmemiş karşılaştırmalı çalışmaların dışlanmasına yol açmış olabilir. İkinci olarak, dahil edilen çalışmaların genel metodolojik kalitesi NOS değerlendirmesine göre kabul edilebilir düzeyde olsa da, çalışmaların doğasındaki retrospektif gözlemsel tasarım, seçim yanlılığı ve ölçülmemiş karıştırıcı faktörler açısından kaçınılmaz bir risk oluşturmaktadır. Kritik kalıntı karıştırıcılar arasında; öngörülen veya daha önce yaşanmış ERCP zorluklarını takiben EUS-BD'nin seçilmesi, kurumsal uzmanlık düzeylerindeki farklılıklar, bazal anatomideki belirgin farklılıklar ve yerleştirilen stentlerdeki varyasyonlar yer almaktadır. Bu endişeyi gidermek için bireysel NOS değerlendirmelerini destekleyen ayrıntılı yanlılık riski analizleri Ek Tablo 5'te sunulmuştur. Bu kısıtlama, randomizasyon eksikliğinin gözlemlenen etki boyutlarını olduğundan fazla gösterebileceği nedeniyle, EUS-BD'nin üstünlüğüne ilişkin sonuçların uygun bir ihtiyatla yorumlanmasını gerektirmektedir. Ayrıca, birincil çalışmalarda klinik başarıya dair standart tanımların eksikliği —gerekli bilirubin azalması ve değerlendirme sürelerindeki küçük farklılıklar— bilgi yanlılığına yol açmış ve havuzlanmış tahminlerde gözlemlenen heterojeniteye katkıda bulunmuş olabilir. Ek olarak, dahil edilen çalışma sayısının azlığı ve yalnızca 572 vakanın bulunması, istatistiksel gücü azaltabilir ve postoperatif pankreatit veya tekrarlayan biliyer obstrüksiyon gibi sonuçlardaki ince farkların tespit edilememesine neden olabilir. Bu nedenle, istatistiksel anlamlılık taşımayan sonuçlar yorumlanırken dikkatli olunmalıdır. İkinci olarak, dahil edilen çalışmaların sınırlı sayısı, güçlü kantitatif alt grup ve duyarlılık analizleri yapma imkanını kısıtlamıştır. Sonuç olarak, teknik başarıdaki belirgin heterojeniteye rağmen (I2 = 75%), çalışmalar arası varyans ağırlıklandırmalarındaki tutarsızlıkları önlemek için sabit etkiler modeli tahminlerinin raporlanması gerekli görülmüştür. Dolayısıyla, bu çalışmanın havuzlanmış sonuçları, farklı klinik senaryolar genelindeki ortalama bir etki tahmini olarak değerlendirilmelidir. Bu sonuçların spesifik klinik durumlara uygulanabilirliği, bireysel hasta faktörlerine dayalı dikkatli bir yargı gerektirir. Son olarak, bu meta-analiz herhangi bir randomize kontrollü çalışmayı (RCT) içermemiştir. Bunun yerine, gözlemsel kohort çalışmalarından elde edilen mevcut kanıtları sentezleyerek tedavi kararlarına yön verecek önemli ön veriler sağlamıştır.
Bu alanda randomize kontrollü çalışmaların eksikliği göz önüne alındığında, mevcut bulguları doğrulamak ve geliştirmek için daha üst düzey çalışma tasarımlarının kullanıldığı gelecek araştırmalar temel önem taşıyacaktır. Son olarak, sınırlı örneklem boyutu, doğası gereği güçlü kantitatif alt grup analizleri yapma yeteneğini kısıtlamıştır. Sonuç olarak, klinik sonuçların ve komplikasyon profillerinin tıkanma etiyolojisine (maligne ile benign) veya spesifik teknik yaklaşıma (örneğin, hepatikogastrostomi ile antegrad girişimler) göre istatistiksel olarak katmanlandırılması mümkün olmamıştır. Bu kritik alt grup değerlendirmelerini kolaylaştırmak için daha geniş kohortlara sahip, gelecekteki çok merkezli prospektif çalışmalar gereklidir. Sonuç olarak, bu meta-analiz, cerrahi olarak değiştirilmiş anatomiye sahip hastalarda EUS-BD'nin ERCP'ye kıyasla daha üstün teknik ve klinik başarı oranları sağladığını öne sürse de, bu sonuç; çalışma sayısının sınırlı olması, belirgin heterojenite ve mevcut kanıtların tamamen gözlemsel doğası nedeniyle dikkatle yorumlanmalıdır. Bu bulguların, gelecekte iyi tasarlanmış randomize kontrollü çalışmalarla doğrulanması beklenmektedir.
Açıklamalar
Yazarların beyan edecek herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Teşekkürler
Yazarlar, idari ve teknik desteklerinin yanı sıra bu çalışmanın gerçekleştirilmesini sağlayan temel araştırma tesislerini ve klinik ortamı sundukları için Hebei Tıp Üniversitesi Tıbbi Teknoloji Koleji'ne, Temel Tıp Koleji'ne ve İkinci Hastanesi'ne minnettarca teşekkür ederler.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Cochrane Library | Wiley | URL: https://www.cochranelibrary.com; Veritabanına 1 Ocak 2026 tarihine kadar erişilmiştir | Literatür taraması |
| Embase | Elsevier | URL: https://www.embase.com; Veritabanına 1 Ocak 2026 tarihine kadar erişilmiştir | Literatür taraması |
| EndNote | Clarivate | URL: https://endnote.com; Versiyon 21 | Referans ve bibliyografya yönetimi |
| PROSPERO | Centre for Reviews and Dissemination, University of York | URL: https://www.crd.york.ac.uk/prospero; Tanımlayıcı: CRD420261297962 | Protokol kaydı |
| PubMed | U.S. National Library of Medicine | URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov; Veritabanına 1 Ocak 2026 tarihine kadar erişilmiştir | Literatür taraması |
| Review Manager (RevMan) | The Cochrane Collaboration | URL: https://revman.cochrane.org; Versiyon 5.4 | Meta-analiz ve forest plot |
| Web of Science | Clarivate | URL: https://www.webofscience.com; Veritabanına 1 Ocak 2026 tarihine kadar erişilmiştir | Literatür taraması |
Kaynaklar
- Pogorelić Z, Lovrić M, Jukić M, Perko Z. The laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration: A single-step treatment of pediatric cholelithiasis and choledocholithiasis. Children. 2022;9(10):1583.
- Mohammad Alizadeh AH. Cholangitis: Diagnosis, treatment, and prognosis. J Clin Transl Hepatol. 2017;5(4):404-13.
- Isogai M. Proposal of the term "gallstone cholangiopancreatitis" to specify gallstone pancreatitis that needs urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography. World J Gastrointest Endosc. 2021;13(10):451-9.
- Tanisaka Y, Mizuide M, Fujita A, et al. Current status of endoscopic biliary drainage in patients with distal malignant biliary obstruction. J Clin Med. 2021;10(19):4619.
- Xing D, Song W, Gong S, Xu A, Zhai B. Analysis of the bacterial spectrum and key clinical factors of biliary tract infection in patients with malignant obstructive jaundice after PTCD. Dis Markers. 2022;2022:1026254.
- Williams EJ, Ogollah R, Thomas P. What predicts failed cannulation and therapy at ERCP? Results of a large-scale multicenter analysis. Endoscopy. 2012;44(7):674-83.
- Peng C, Nietert PJ, Cotton PB. Predicting native papilla biliary cannulation success using a multinational endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) quality network. BMC Gastroenterol. 2013;13:147.
- Fugazza A, Andreozzi M, De Marco A. Endoscopy ultrasound-guided biliary drainage using lumen apposing metal stent in malignant biliary obstruction. Diagnostics. 2023;13(17):2788.
- Nakai Y, Kogure H, Isayama H, Koike K. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for unresectable hilar malignant biliary obstruction. Clinical Endosc. 2019;52(3):220-5.
- Arfeen M, McDonald NM, Bilal M. Endoscopic ultrasound-guided rendezvous for biliary obstruction in patient with prior whipple surgery. J Med Cases. 2022;13(4):183-7.
- Ribeiro IB, do Monte Junior ES, Miranda Neto AA. Pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A narrative review. World J Gastroenterol. 2021;27(20):2495-506.
- Barbosa EC, Santo PADE, Baraldo S. Eus-versus ERCP-guided biliary drainage for malignant biliary obstruction: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gastrointest Endosc. 2024;100(3):395-405.
- Han SY. EUS-guided biliary drainage versus ERCP for first-line palliation of malignant distal biliary obstruction: A systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2019;9(1):16551.
- Nabi Z, Samanta J, Dhar J. Comparative effectiveness of ERCP and EUS-guided techniques for "primary biliary drainage" in malignant distal biliary obstruction: A systematic review and meta-analysis. J Clin Gastroenterol. 2025;59(8):801-8.
- Itonaga M, Takenaka M, Ikezawa K. Balloon enteroscopy-assisted ERCP versus endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for unresectable malignant biliary obstruction in patients with surgically altered anatomy: A multicenter prospective registration study. Dig Endosc. 2025;37(11):1179-89.
- Iwashita T, Iwasa Y, Senju A. Comparing endoscopic ultrasound-guided antegrade treatment and balloon endoscopy-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of bile duct stones in patients with surgically altered anatomy: A retrospective cohort study. J Hepato-Biliary-Pancreatic Sci. 2023;30(8):1078-87.
- Khashab MA, El Zein MH, Sharzehi K. Eus-guided biliary drainage or enteroscopy-assisted ercp in patients with surgical anatomy and biliary obstruction: An international comparative study. Endosc Int Open. 2016;4(12):E1322-E7.
- Hakuta R, Ishida K, Nakai Y. A retrospective comparative study of biliary drainage using balloon endoscopy and endoscopic ultrasound for malignant obstruction in patients with surgically altered anatomy. Surg Endosc. 2024;38(12):7269-77.
- Shibuki T, Fukami N, Igarashi T. EUS-guided hepaticogastrostomy versus single balloon enteroscopy-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography for malignant biliary obstruction in patients with surgically altered anatomy. Endosc Ultrasound. 2025;14(4):196-204.
- Xu C. Comparison between EUS-guided biliary drainage and ERCP for the malignant biliary obstruction in patients with surgically altered anatomy. Chin J Clin Gastroenterol. 2022;34(3):184-8.
- Wu WG, Qin LC, Song XL. Application of single balloon enteroscopy-assisted therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients after bilioenteric Roux-en-Y anastomosis: Experience of multi-disciplinary collaboration. World J Gastroenterol. 2019;25(36):5505-14.
- Craig E, Jimenez C, Bowles R. ERCP performed and described by surgical endoscopists. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba. 2025;82(2):446-57.
- Dietrich CF, Braden B, Burmeister S. How to perform EUS-guided biliary drainage. Endosc Ultrasound. 2022;11(5):342-54.
- Jovani M, Ichkhanian Y, Vosoughi K, Khashab MA. EUS-guided biliary drainage for postsurgical anatomy. Endosc Ultrasound. 2019;8(Suppl 1):S57-S66.
- Canakis A, Tyberg A. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage (EUS-BD). Gastrointest Endosc Clin N Am. 2024;34(3):487-500.
- Barakat M, Saumoy M, Forbes N. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology. 2025;169(2):230-43.
- Rustagi T, Jamidar PA. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)-related adverse events: Post-ERCP pancreatitis. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015;25(1):107-21.
- Lattanzi B, Ramai D, Gkolfakis P. Predictive models in EUS/ERCP. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2023;67:101856.
- Minaga K, Takenaka M, Yamao K. Clinical utility of treatment method conversion during single-session endoscopic ultrasound-guided biliary drainage. World J Gastroenterol. 2020;26(9):947-59.
- Fan W, Zheng X, Zhang W. Prediction model of survival in unresectable HCC with central bile duct invasion receiving TACE after biliary drainage: Temp score. J Hepatocell Carcinoma. 2025;12:615-28.
- Zhao X, Shi L, Wang J. Clinical value of preferred endoscopic ultrasound-guided antegrade surgery in the treatment of extrahepatic bile duct malignant obstruction. Clinics. 2022;77:100017.