Derleme makalesi

Diyabetik Ayak Ülseri Önleme, Yara Yönetimi ve Dijital İzlemede Hemşirelik Rolleri

154 görüntülenme

⸱

11 Eylül 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Cardiology, Hangzhou Ninth Hospital, 2Hebei North University, 3Department of Orthopedics, Hangzhou Ninth Hospital, 4The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, 5The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

Bu makale; erken teşhisi, tedavi sonuçlarını ve uzun vadeli önlemeyi iyileştirmek amacıyla hasta eğitimi, sistematik izleme, ileri yara bakımı, enfeksiyon önleme ile teletıp ve giyilebilir sensörler gibi gelişmekte olan dijital sağlık teknolojilerini içeren, hemşire liderliğindeki diyabetik ayak ülseri yönetimi stratejilerini özetlemektedir.

Özet

Diyabetik ayak ülserleri (DAÜ), diyabetli kişiler arasında enfeksiyon, hastaneye yatış, yaşam kalitesinin bozulması ve travmatik olmayan alt ekstremite amputasyonlarının başlıca nedenleri olmaya devam etmektedir. Etkili yönetim; koordineli önleme, yapılandırılmış ayak risk değerlendirmesi, basıncın azaltılması (offloading), yara bakımı, enfeksiyon sürveyansı, hasta eğitimi ve multidisipliner takibi gerektirir. Bu anlatısal derleme, güncel DAÜ bakımının hemşire liderliğindeki ve hemşire destekli bileşenlerini incelemektedir. Hemşireler; rutin ayak ve yara değerlendirmesi, önleyici davranışların ve tedaviye uyumun pekiştirilmesi, basınç azaltma desteği, debridman ve ileri yara tedavileri sonrası izlem ile enfeksiyon, iskemi, osteomyelit veya klinik kötüleşmenin erken tanınması yoluyla katkı sağlarlar. Hasta ve bakıcı eğitimi pratik, bireyselleştirilmiş olmalı ve zaman içinde pekiştirilmelidir. Mevcut kanıtlar en tutarlı şekilde ayak bakımı bilgisi, öz yönetim davranışı ve sağlık hizmeti sunucusu yetkinliğindeki iyileşmeleri desteklerken; ülser nüksetmesi, hastaneye yatış ve amputasyon üzerindeki etkiler daha az belirgindir. Teletıp, giyilebilir sensörler, mobil sağlık platformları ve yapay zeka tabanlı yara değerlendirmesi dahil olmak üzere dijital teknolojiler; izleme, iletişim ve erken risk tespitine erişimi artırabilir. Ancak, bunların kanıt temelleri ve klinik hazırlık düzeyleri farklılık göstermektedir ve iyileştirilmiş izlem her zaman daha iyi iyileşme veya daha az amputasyon ile sonuçlanmamaktadır. Bu araçların kullanışlılığı; hasta eğitimine, veri kalitesine, yönetişime, zamanında profesyonel incelemeye ve güvenli sevk yollarıyla entegrasyona bağlıdır. Bu nedenle dijital araçlar, doğrudan klinik değerlendirmenin ve multidisipliner karar verme süreçlerinin yerini almak yerine bunları desteklemelidir. Genel olarak hemşirelik uygulamaları, kanıta dayalı DAÜ yönetiminin sürekli, koordineli ve hasta merkezli bakıma dönüştürülmesi için temel öneme sahiptir.

Giriş

Diabetes mellitus, dünya genelinde yaygınlığı hızla artmaya devam eden en önemli küresel sağlık sorunlarından birini temsil etmektedir1. Kronik komplikasyonları arasında diyabetik ayak ülserleri (DAÜ), diyabetli bireylerin yaklaşık %15–25'ini yaşamları boyunca etkileyerek ve diyabetle ilişkili hastaneye yatışların önemli bir kısmını oluşturarak özellikle yıkıcı sonuçlar doğurmaktadır2. Diyabet prevalansı yaşla birlikte arttığından, diyabetik ayak hastalığı, kronik metabolik bozuklukları olan yaşlı yetişkinlerin karmaşık klinik ihtiyaçlarını yansıtan geriatrik tıbbın önemli bir bileşeni haline gelmiştir3. DAÜ, travmatik olmayan alt ekstremite amputasyonlarının önde gelen nedenidir ve yüksek morbidite, mortalite ve sağlık hizmetleri maliyetleri ile ilişkilidir. DAÜ'nün patogenezi multifaktöriyeldir ve tipik olarak periferik nöropati, periferik arter hastalığı, bozulmuş immün fonksiyon ve ayağın anormal mekanik yüklenmesi arasındaki etkileşimleri içerir. Bu faktörler toplu olarak doku bütünlüğünü bozmakta, yara iyileşmesini geciktirmekte ve enfeksiyona karşı duyarlılığı artırmakta; bu da DAÜ'yü kapsamlı ve koordineli bir yönetim gerektiren karmaşık bir durum haline getirmektedir2,4 (Şekil 1).

Son yıllarda, diyabetik yara iyileşmesinin bozulmasının altında yatan mekanizmaların anlaşılmasında ve gelişmiş terapötik stratejilerin geliştirilmesinde önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Yara bakım teknolojileri, enfeksiyon kontrol stratejileri, basınç azaltma teknikleri ve dijital sağlık araçlarındaki iyileştirmeler, DFU yönetimi için terapötik çerçeveyi önemli ölçüde genişletmiştir5,6. Bu ilerlemelere rağmen, DFU nüksetme oranı yüksek seyretmekte ve birçok sağlık kuruluşunda uzun vadeli sonuçlar yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle, etkili bir yönetim için uygun tıbbi ve cerrahi müdahalelerin yanı sıra sürekli izleme, komplikasyonların erken teşhisi ve hastanın önleyici uygulamalara katılımı gereklidir5,7. Bu multidisipliner çerçeve içerisinde hemşireler, diyabetik ayak komplikasyonlarının önlenmesi, değerlendirilmesi ve sürekli yönetiminde merkezi bir rol oynamaktadır. Sorumlulukları, rutin yara bakımının ötesine geçerek hasta eğitimini, risk değerlendirmesini, komorbiditelerin izlenmesini, multidisipliner bakım koordinasyonunu ve uzaktan izleme ile erken müdahaleyi kolaylaştıran gelişen teknolojilerin uygulanmasını kapsamaktadır. Hemşire liderliğindeki stratejiler, özellikle hasta uyumunun artırılmasında, öz yönetim davranışlarının geliştirilmesinde ve farklı sağlık ortamları arasında bakım sürekliliğinin sağlanmasında büyük önem taşımaktadır8,9.

Bu derleme, diyabetik ayak ülseri (DFU) bakımındaki güncel gelişmeleri hemşirelik perspektifinden özetlemeyi amaçlamaktadır. Özellikle, hasta eğitimi ve izlemindeki mevcut stratejileri, yara yönetimi ve enfeksiyon önlemedeki modern yaklaşımları, komorbidite kontrolü ve psikososyal desteğin rolünü ve DFU sonuçlarını optimize etmede dijital sağlık teknolojileri ile multidisipliner iş birliğinin artan etkisini vurgulamaktadır.

İnceleme ve perspektif

İnceleme metodolojisi
Bu anlatısal inceleme, PubMed ve Web of Science üzerinden gerçekleştirilen yapılandırılmış bir araştırma ile oluşturulmuştur. Arama terimleri arasında “diabetic foot ulcer”, “nursing care”, “patient education”, “foot assessment”, “offloading”, “wound management”, “infection prevention”, “pain management”, “nutrition”, “telemedicine”, “remote monitoring”, “wearable sensors” ve “artificial intelligence” terimlerinin kombinasyonları yer almıştır. DFU önleme, tedavi veya takibine yönelik İngilizce klinik kılavuzlar, sistematik incelemeler, meta-analizler, klinik deneyler, gözlemsel çalışmalar ve ilgili hemşirelik çalışmaları değerlendirilmiştir. Konferans özetleri, protokoller, editör yazıları ve diyabetik ayak bakımıyla doğrudan ilgili olmayan çalışmalar kapsam dışı bırakılmıştır. Literatür; eğitim ve izleme, yara yönetimi ve enfeksiyon önleme, ağrı ve beslenme desteği ile uzaktan izleme ve dijital teknolojiler şeklinde organize edilmiştir. Anlatısal bir inceleme olduğu için, resmi bir PRISMA tabanlı tarama, bağımsız çift gözlemcili seçim, yanlılık riski değerlendirmesi veya meta-analiz uygulanmamıştır.

Hasta eğitimi ve klinik izlem
Eğitim ve sistematik izlem, DFU'ların önlenmesi ve erken teşhisinde temel bileşenlerdir. Hemşirelerin bu süreçteki katkısı özellikle önemlidir; çünkü hemşireler, diyabetik ayak komplikasyonları açısından artmış risk taşıyan bireyler için sıklıkla birincil eğitici, klinik izleyici ve hasta savunucusu olarak görev yaparlar. Sürekli hasta etkileşimi yoluyla hemşireler, önleyici bilgilerin günlük öz bakım uygulamalarına dönüştürülmesini kolaylaştırır ve hastaları ülser gelişimine yatkın hale getirebilecek klinik değişikliklerin erken tespit edilmesini sağlarlar10,11. Güncel Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu (IWGDF) ve Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmeliyeti Enstitüsü (NICE) kılavuzlarıyla uyumlu olarak; diyabet tanısı konulduğunda, sonrasında en az yılda bir kez, yeni bir ayak problemi geliştiğinde ve hastaneye yatış sırasında veya hastanın durumunda klinik olarak önemli bir değişiklik olduğunda yapılandırılmış ayak risk değerlendirmesi gerçekleştirilmelidir. Sonraki ayak muayenelerinin sıklığı, belirlenen risk kategorisine göre belirlenmeli; ülserasyon riski artmış hastalar için daha yakın takip ve zamanında uzman sevki sağlanmalıdır12. Hasta ve aile eğitimi, DFU önlemenin temel taşını oluşturur. Etkili önleyici stratejiler, hastaların uygun ayak bakımı uygulamaları konusundaki anlayışını geliştirmek ve dikkatli ayak izleminin önemini vurgulamak amacıyla hekimler ve hemşirelik personeli tarafından iş birliği içinde sunulan kapsamlı bir eğitim yaklaşımı gerektirir13,14. Bilgilerin kavranmasını ve akılda kalıcılığını optimize etmek için birden fazla eğitim yöntemi kullanılabilir. Yapılandırılmış dersler, sağlık profesyonellerinin diyabetik ayak bakımıyla ilgili temel kavramları sunmalarına olanak tanırken, hasta etkileşimi ve soruların netleştirilmesi için fırsatlar sağlar15. Topluca bakıldığında; sistematik incelemeler, randomize çalışmalar ve yarı deneysel araştırmalardan elde edilen kanıtlar, yapılandırılmış eğitim müdahalelerinin ayak bakımı bilgisini, önleyici davranışları ve diyabetik ayak bakımında yer alan sağlık profesyonellerinin yetkinliğini artırabileceğini göstermektedir. Drovandi ve ark. tarafından yapılan sistematik inceleme ve meta-analiz, genel olarak hasta bilgisi ve öz bakım davranışı üzerinde olumlu etkiler göstererek, ülser ve amputasyon riskinde olası azalmaları ortaya koyan en kapsamlı kanıtları sunmaktadır16. Monami ve ark., teorik eğitimi gözetim altında pratik eğitimle birleştiren kısa bir programın, yüksek riskli hastalarda kısa vadeli ülser oluşumunu azaltabileceğini göstermiştir17. Ancak, nispeten küçük örneklem, sınırlı sayıda ülser olayı ve kısa takip süresi, bu bulgunun kesinliğini ve genellenebilirliğini kısıtlamaktadır. Buna karşılık Aalaa ve ark., etkileşimli bir çalıştaydan sonra sağlık profesyonelleri arasında bilginin arttığını göstermiştir; ancak sağlayıcı düzeyindeki bu sonuç, ülser iyileşmesi, nüks veya amputasyon oranlarında karşılık gelen iyileşmeler sağlamamıştır18. Genel olarak bulgular, bilgi, pratik beceriler ve öz bakım davranışındaki iyileşmeler için en tutarlı sonuçları verirken; müdahalelerin içerik, yoğunluk, süre, hedef popülasyon ve takip açısından farklılık göstermesi nedeniyle klinik sonuçlar üzerindeki kalıcı etkilerin kanıtları daha belirsiz kalmaktadır. Bu nedenle eğitim programları pratik, bireyselleştirilmiş, zaman içinde pekiştirilmiş ve risk değerlendirmesi, uygun ayakkabı seçimi ve bası azaltma, yara izlemi ve multidisipliner takip ile entegre olmalıdır. Bununla birlikte, eğitim programları ayak sağlığı yönetiminin birkaç temel yönünü ele almalıdır. Hastalar, plantar yüzey ve interdigital boşluklar gibi görselleştirilmesi zor alanlara özellikle dikkat ederek günlük ayak kontrolü yapmaları konusunda eğitilmelidir19. Dikkatli yıkama, iyice kurulama ve uygun nemlendirme dahil olmak üzere doğru hijyen uygulamaları, cilt bozulmasını ve fissür oluşumunu önlemek için önemlidir20. Tırnak kesimi sırasında küçük travma riskini en aza indirmek için güvenli tırnak bakımıyla ilgili eğitim de gereklidir21. Ayrıca, uygun ayakkabı seçimi konusundaki rehberlik kritiktir; çünkü ayağa tam oturmayan ayakkabılar, hastaları ülserasyona yatkın hale getiren basınç noktaları oluşturabilir. Hastalar ayrıca eritem, şişlik, lokalize sıcaklık artışı veya cilt rengi değişiklikleri dahil olmak üzere doku hasarının erken belirtilerini tanımaları için eğitilmelidir21,22. Ek olarak eğitim, sürekli hiperglisemi nöropatiye, vasküler bozulmaya ve yara iyileşmesinin gecikmesine katkıda bulunduğu için yeterli glisemik kontrolün önemini vurgulamalıdır23. Düzenli fiziksel aktivite, sigaranın bırakılması ve dengeli beslenme gibi yaşam tarzı faktörleri de genel vasküler ve metabolik sağlık üzerindeki önemli etkileri nedeniyle ele alınmalıdır24,25.

Kısıtlı hareket kabiliyetine, görme bozukluğuna veya diğer fonksiyonel sınırlamalara sahip hastalar için aile katılımı, etkili önleyici bakımın temel bir bileşeni haline gelir. Bu nedenle, sağlık hizmeti sağlayıcıları, aile üyelerinin veya bakım verenlerin ayak muayenesi teknikleri konusunda uygun eğitim aldıklarından ve acil tıbbi değerlendirme gerektiren belirtileri tanıyabildiklerinden emin olmalıdır. Rutin klinik takibe aile katılımının teşvik edilmesi ve düzenli tıbbi değerlendirmelerin öneminin vurgulanması, önleyici çalışmaları daha da güçlendirir26,27. Wantonoro ve ark., 6 aylık interdisipliner eğitimin, aile bakım verenlerin diyabetik yara bakımı konusundaki bilgileri ve öz yeterlilikleri üzerindeki etkisini değerlendirmek için boylamsal bir çalışma yürütmüştür28. Müdahale, diyabetik ülseri olan hastaların 16 bakım verenine hemşirelik, fizyoterapi, beslenme ve psikoloji uzmanları tarafından haftada iki kez verilen ev tabanlı interdisipliner eğitimi içermekteydi. 6 ay sonra, bakım verenler yara bakımı bilgisi ve öz yeterliliklerinde anlamlı bir iyileşme göstermiş; bu durum, uzun süreli interdisipliner eğitim desteğinin bakım veren yetkinliğini artırabileceğini ve diyabetik ülser yönetiminde aile katılımını güçlendirebileceğini göstermiştir28. Eğitimin yanı sıra, risk faktörlerinin ve ülser öncesi lezyonların erken teşhisi için rutin klinik izlem esastır. Hemşireler, sıklığı hastanın bireysel risk profiline göre belirlenen periyodik ayak muayeneleri yapmalıdır. Kapsamlı bir ayak değerlendirmesi tipik olarak cilt lezyonları, renk değişikliği, deformiteler ve nasır oluşumu açısından incelemenin yanı sıra monofilaman veya diyapozon testi kullanılarak duyusal fonksiyonların değerlendirilmesini içerir29,30. Vasküler durum, pedal nabızların palpasyonu ve kapiller geri dolum süresinin değerlendirilmesi yoluyla belirlenmelidir. Yapısal anomaliler, eklem hareketliliği kısıtlılıkları ve yürüyüş bozuklukları da incelenmelidir, çünkü bu faktörler ayağa binen basınç dağılımını değiştirebilir2,4. Ayrıca, uygun uyumu sağlamak ve hastaları ülser oluşumuna yatkın hale getirebilecek potansiyel basınç alanlarını belirlemek için ayakkabı değerlendirmesi gereklidir31. Ek değerlendirme gerektiğinde, çeşitli tanı yöntemleri vasküler ve doku durumu hakkında daha fazla bilgi sağlayabilir. Bunlar arasında vasküler değerlendirme için Doppler ultrason, plantar basınç dağılımını değerlendirmek için basınç sensörleri, lokalize inflamatuar değişiklikleri tespit etmek için termografik görüntüleme, mikrosirkülasyon perfüzyonunu değerlendirmek için lazer Doppler teknikleri ve doku oksijenasyonunu değerlendirmek için transkütan oksijen ölçümü (TcPO2) yer alabilir32,33,34. Diyabetik ayak komplikasyonları açısından artmış risk taşıyan hastalara kapsamlı yönetim sağlamak için podologlar, endokrinologlar ve damar cerrahları dahil olmak üzere uzmanlarla iş birliği yapmak genellikle gereklidir35,36. Ek olarak hemşireler, hastaları doğru insülin kalemi uygulama teknikleri konusunda eğitmede ve reçete edilen ilaç rejimlerine ve tedavi planlarına uyumu güçlendirmede önemli bir rol oynarlar37,38. Bu tür destekler, nöropatinin, vasküler bozulmanın ve bozulmuş yara iyileşmesinin önlenmesinde kritik bir faktör olmaya devam eden etkili glisemik kontrolün sağlanmasına yardımcı olur. Son olarak, düzenli takip ziyaretleri ve yapılandırılmış izleme programları aracılığıyla hemşireler erken patolojik değişiklikleri tespit edebilir, zamanında önleyici müdahaleleri başlatabilir ve ülserasyon gelişmeden önce hastaları ve ailelerini daha fazla eğitebilirler39.

Yükten kurtarma ve mekanik basınç yeniden dağıtımı
Yükten kurtarma, diyabetik ayak ülseri (DFU) yönetiminin temel bir bileşenidir; çünkü tekrarlayan plantar yükleme ve mekanik doku stresi, debridman, enfeksiyon kontrolü ve uygun pansumanlar sağlansa bile lokal yaralanmayı sürdürebilir ve yaranın kapanmasını geciktirebilir. Güncel Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu kılavuzu, nöropatik plantar ön ayak veya orta ayak ülserleri için ilk seçenek tedavi olarak çıkarılamayan diz boyu bir yükten kurtarma cihazı önermektedir. Bu, ayak deformitesine, klinik uzmanlığa, mevcut kaynaklara ve hasta kabul edilebilirliğine bağlı olarak, ya total kontakt alçıdan ya da çıkarılamaz hale getirilmiş prefabrike bir diz boyu walker'dan oluşabilir40. Güncel bir sistematik inceleme ve meta-analiz, çıkarılamayan cihazların, çıkarılabilir cihazlara kıyasla ülser iyileşme olasılığını artırdığını saptamıştır; bunun temel nedeni, bu cihazların sürekli mekanik koruma sağlamaları ve ağırlık aktarma faaliyetleri sırasında cihazın çıkarılma olasılığını azaltmalarıdır41. Daha önceki randomize kanıtlar da benzer şekilde, total kontakt alçının daha az kısıtlayıcı yükten kurtarma yöntemlerine göre daha yüksek iyileşme etkinliği gösterdiğini kanıtlamıştır42. Çıkarılamayan diz boyu bir cihaz kontrendike olduğunda, mevcut olmadığında veya tolere edilemediğinde, çıkarılabilir diz boyu veya ayak bileği boyu bir yükten kurtarma cihazı düşünülebilir. Hastalara, ev içi kısa süreli yürüyüşler de dahil olmak üzere tüm ağırlık aktarma faaliyetleri sırasında reçete edilen cihazı kullanmaları talimatı verilmelidir. Plantar ülserin aktif tedavisi sırasında, geleneksel ayakkabılar ve standart terapötik ayakkabılar uygun bir yükten kurtarma cihazının yerine kullanılmamalıdır40. Ancak, çıkarılabilir cihazların klinik etkinliği uyumdan güçlü bir şekilde etkilenir. Objektif aktivite izlemi, hastaların çıkarılabilir cast walker'ları toplam ağırlık aktarma aktivitelerinin yalnızca yaklaşık üçte birinde kullandıklarını göstermiştir43. Cihaz ağırlığı, rahatsızlık, günlük aktiviteleri gerçekleştirme zorluğu, mesleki gereklilikler, bozulmuş denge ve nöropatik ülserlerde ağrı yokluğu algısı, düşük uyuma katkıda bulunabilir. Bu nedenle, bir yükten kurtarma cihazı seçilirken hem basıncı azaltma kapasitesi hem de hastanın cihazı tutarlı bir şekilde kullanma olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır.

Terapötik ayakkabılar ve özel yapım tabanlıklar, amacın aktif yara tedavisinden nüksetmeyi önlemeye kaydığı ülser iyileşmesi sonrasında daha belirgin bir rol oynar. Ayakkabılar yapısal deformiteye uyum sağlamalı, aşırı sürtünmeden kaçınmalı ve basıncı önceden ülserleşmiş veya yüksek riskli plantar bölgelerden uzaklaştırarak yeniden dağıtmalıdır. Onaylanmış ayakkabı içi basınç ölçüm sistemlerinin mevcut olduğu durumlarda, basınç optimize edilmiş ayakkabılar veya tabanlıklar, pik plantar basınçta klinik olarak anlamlı bir azalma sağlamalıdır. IWGDF, kanıtlanmış bir basınç azaltıcı etkiyi, mevcut ayakkabıya kıyasla yüksek basınçlı bölgelerde en az %30'luk bir azalma veya yürüme sırasında ayakkabı içi pik basıncın 200 kPa altında olması olarak tanımlar44. Kanıtlar, basınç optimize edilmiş terapötik ayakkabıların ve tabanlıkların tekrarlayan plantar ülserasyonu azaltabileceğini gösterse de, etkinlikleri düzenli kullanıma bağlı kalmaya devam etmektedir45. Çok merkezli randomize bir çalışma da benzer şekilde, özel yapım ayakkabıların önleyici faydasının, reçete edilen ayakkabıların giyilmesine olan uyumla yakından ilişkili olduğunu göstermiştir46. Hemşireler, basınç azaltmanın (offloading) güvenli ve etkili bir şekilde uygulanmasını desteklemede önemli bir role sahiptir. Hasta eğitiminde, basınç yeniden dağılımının isteğe bağlı bir ek değil, aktif bir tedavi olduğu ve çıkarılabilir cihazların ayakta durulduğu veya yüründüğü her an takılması gerektiği açıklanmalıdır. Takip sırasında hemşireler; cihaz uyumunu, yürüyüş stabilitesini, mobiliteyi, uyumu ve hem ülserleşmiş hem de karşıt ayağın durumunu değerlendirmelidir. Cilt; aşınmalar, bül oluşumu, maserasyon, ödem, yeni basınç lezyonları veya cihaza bağlı travmalar açısından incelenmeli, yara ise boyut, eksuda, inflamasyon ve enfeksiyondaki değişiklikler açısından değerlendirilmelidir. Hastalar ve bakım verenler; yeni ağrı, cilt renk değişikliği, artan şişlik, ateş, cihaz hasarı veya yürüme güçlüğü durumunda rapor vermeleri konusunda bilgilendirilmelidir. Basınç azaltma kötü tolere edildiğinde, cihazlar tekrar tekrar çıkarıldığında, yeni lezyonlar veya düşmelerle ilişkili olduğunda veya tatmin edici bir iyileşme ilerlemesi sağlamadığında; multidisipliner ekip cihaz seçimini, plantar basınç yeniden dağılımını, uyumu, vasküler durumu, enfeksiyonu ve alternatif veya cerrahi basınç azaltma ihtiyacını yeniden değerlendirmelidir. Orta dereceli enfeksiyon, iskemi veya yoğun eksuda nedeniyle sık yara incelemesi gerektiğinde, çıkarılamayan cihazlar da özel dikkat gerektirir40,47.

Yara yönetimi ve enfeksiyon önleme
Kalıcı doku nekrozu, mikrobiyal kolonizasyon ve bozulmuş konak bağışıklığının diyabetli hastalarda yara iyileşmesini önemli ölçüde geciktirmesi nedeniyle, etkili yara yönetimi ve enfeksiyon kontrolü DFU tedavisinin merkezi bileşenlerini oluşturur19. Optimal bakım; düzenli yara değerlendirmesi, uygun debritman, nemli bir yara ortamının sürdürülmesi ve enfeksiyonun erken teşhisi ile tedavisini birleştiren yapılandırılmış bir yaklaşım gerektirir. Multidisipliner DFU bakım ekibi içinde hemşireler, rutin yara değerlendirmesinin yapılması, kanıta dayalı pansuman stratejilerinin uygulanması ve takip bakımı sırasında enfeksiyonun klinik belirtilerinin izlenmesinde kilit bir rol oynarlar48,49. Nekrotik doku, biyofilm ve hiperkeratotik kallusun varlığı bakteriyel yükü artırıp sağlıklı granülasyon dokusu oluşumunu engellediği için debritman, DFU yönetiminin temel taşı olarak kabul edilir. Devitalize dokunun düzenli olarak uzaklaştırılması re-epitelizasyonu teşvik eder ve lokal inflamatuar yanıtları azaltır50,51. Yara özelliklerine ve hasta toleransına bağlı olarak, keskin veya cerrahi debritman, enzimatik debritman, mekanik yöntemler ve nem tutucu pansumanlarla kolaylaştırılan otolitik yaklaşımlar dahil olmak üzere çeşitli debritman teknikleri uygulanabilir. Bu yöntemler arasında keskin debritman, özellikle yaygın slough veya kallus mevcut olduğunda, nekrotik dokuyu hızla uzaklaştırmak ve kronik DFU'larda enfeksiyonu kontrol altına almak için en etkili teknik olmaya devam etmektedir51,52. Ancak, iskemik yaraları olan veya agresif prosedürleri tolere edemeyen hastalarda otolitik veya enzimatik debritman gibi daha az invaziv yaklaşımlar tercih edilebilir53. Yara iyileşmenin farklı aşamalarından geçerken, tekrarlayan debritman ihtiyacını belirlemek için düzenli yeniden değerlendirme esastır. Ayrıca, optimal bir yara ortamının sürdürülmesi DFU yönetiminin bir diğer kritik unsurudur. Modern yara pansumanları, nem dengesini korumak, eksudayı kontrol etmek ve yarayı dış kontaminasyondan korumak için tasarlanmıştır54. Pansuman seçimi; yara derinliğine, eksuda seviyesine ve enfeksiyon varlığına göre bireyselleştirilmelidir55. Örneğin, hidrokolloid ve hidrojeller otolitik debritmanı teşvik eder ve nispeten kuru yaralarda epitelyal migrasyonu desteklerken, köpük ve alginat pansumanlar üstün absorptif kapasiteleri nedeniyle yüksek eksudalı ülserler için daha uygundur56,57. Enfeksiyon riski taşıyan yaralarda mikrobiyal yükü azaltmak için gümüş veya iyot gibi maddeler içeren antimikrobiyal pansumanlar da kullanılabilir58,59. İyileşme sürecinde pansuman stratejilerini ayarlamak ve aşırı nem veya kuruma ile ilişkili komplikasyonları önlemek için yara özelliklerinin sürekli olarak yeniden değerlendirilmesi gerekir (Tablo 1). Son yıllarda, kompleks DFU'ların iyileşmesini artırmak için çeşitli gelişmiş yara tedavileri tanıtılmıştır. Negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT), fazla eksudayı uzaklaştırdığı, lokal ödemi azalttığı, doku perfüzyonunu iyileştirdiği ve granülasyon dokusu oluşumunu uyardığı için yaygın klinik kullanım kazanmıştır60. Klinik çalışmalar, NPWT'nin büyük veya derin diyabetik ülserleri olan hastalarda yara kapanmasını hızlandırabileceğini ve majör amputasyon riskini azaltabileceğini göstermiştir61,62. Ayrıca, biyomühendislik ürünü deri ikameleri ve aselüler dermal matriksler, hücresel migrasyonu ve ekstraselüler matriks yeniden şekillenmesini destekleyen yapısal iskeleler sağlayarak gelecek vaat eden sonuçlar göstermiştir63,64. Trombosit kaynaklı büyüme faktörü formülasyonlarını içeren büyüme faktörü bazlı tedaviler, seçilmiş vakalarda fibroblast proliferasyonunu ve anjiyogenezi daha da teşvik edebilir65. Biyomühendislik ürünü deri ikameleri, dermal matriksler veya büyüme faktörü tedavilerinin seçimi, yalnızca hemşirelik karar verme sürecine değil, multidisipliner değerlendirmeye dayanmalıdır. Hemşireler; yara yatağını hazırlayarak, reçete edilen tedaviyi protokole göre uygulayarak veya sürdürerek, hastaları koruma ve uyum konusunda eğiterek ve enfeksiyon, yerinden çıkma, aşırı eksuda, alerjik reaksiyonlar veya yara ilerlemesinin durması yönünden izleyerek bu tedavilerin güvenli kullanımını desteklerler. Ayrıca enfeksiyon, DFU'ların en ciddi komplikasyonlarından biri olmaya devam etmektedir ve iyileşmenin gecikmesine, hastaneye yatırılmaya ve alt ekstremite amputasyonuna temel katkıda bulunur66. Bu nedenle erken tanıma ve hızlı tedavi esastır (Tablo 2). Açık DFU'larda mikroorganizmalar yaygın olarak bulunur; ancak mikrobiyal kolonizasyon kendi başına enfeksiyon belirtisi değildir ve karşılık gelen klinik inflamatuar bulgular olmaksızın pozitif bir kültür, diyabetik ayak enfeksiyonu kanıtı olarak yorumlanmamalıdır. Diyabete bağlı ayak enfeksiyonu, temel olarak inflamasyonun lokal veya sistemik belirteçlerine dayanan klinik bir tanı olmaya devam etmektedir. IWGDF/Infectious Diseases Society of America (IDSA) sınıflandırmasına göre, lokal veya sistemik enfeksiyon belirtileri mevcut olmadığında bir ülser enfeksiyonsuz kabul edilir67. Hafif veya lokalize bir enfeksiyon, cilt ve subkutan doku ile sınırlıdır ve şişlik veya indürasyon, yara kenarından 0.5 cm'den fazla ancak 2 cm'den az uzanan eritem, hassasiyet veya ağrı, artmış sıcaklık veya pürülan akıntı dahil olmak üzere en az iki lokal bulgu ile karakterizedir. Travma, gut, akut Charcot nöro-osteoartropatisi, kırık, tromboz veya venöz staz gibi inflamasyonun diğer enfeksiyöz olmayan nedenleri dışlanmalıdır67. Orta dereceli bir enfeksiyon, sistemik belirtiler olmaksızın, yara kenarından en az 2 cm uzanan eritem veya fasya, tendon, kas, eklem veya kemik dahil olmak üzere cilt ve subkutan dokudan daha derin yapıların tutulumu ile karakterizedir. Bu nedenle, yayılan yumuşak doku enfeksiyonu genellikle orta derece kategorisine girer. Şiddetli enfeksiyon, anormal vücut sıcaklığı, taşikardi, takipne veya anormal lökosit sayısı dahil olmak üzere en az iki sistemik inflamatuar yanıt kriterinin eşlik ettiği bir ayak enfeksiyonu olarak tanımlanır67,68,69,70. Ayrıca, ekstremiteyi tehdit eden enfeksiyon terimi ayrı bir IWGDF/IDSA şiddet derecesi değildir; yaygın gangren, nekrotizan enfeksiyon, derin apse, kompartman sendromu, hızla ilerleyen doku yıkımı veya klinik olarak önemli alt ekstremite iskemisi ile ilişkili şiddetli veya komplikasyonlu orta dereceli bir enfeksiyonu tanımlar. Bu bulgular acil cerrahi ve vasküler değerlendirme gerektirir. Sepsis, şiddetli diyabetik ayak enfeksiyonu ile eş anlamlı olarak düşünülmemelidir; enfeksiyona karşı düzensiz bir konak yanıtının neden olduğu, yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonu olarak tanımlanır ve acil acil servis yönetimi gerektirir67,71. NICE de benzer şekilde; ateş veya sepsis ile ilişkili ülserasyon, gangren, iskemi veya şüpheli derin yumuşak doku veya kemik enfeksiyonu dahil olmak üzere, ekstremiteyi veya yaşamı tehdit eden diyabetik ayak problemleri için acil servislere derhal sevk edilmesini önerir12,71. Ayrıca, enfeksiyondan klinik olarak şüphelenildiğinde, mikrobiyolojik testler tanıyı kurmak yerine tanıya destek olmalıdır. Yara temizleme ve debritman sonrası, küretaj veya biyopsi ile aseptik olarak toplanmış bir doku örneği, genellikle yüzeysel bir sürüntüden daha fazla klinik bilgi verir. Karşılaştırmalı çalışmalar, yüzeysel sürüntüler ile doku örnekleri arasındaki uyumun ülser özelliklerine ve enfeksiyon şiddetine göre değiştiğini ve yüzeysel sürüntülerin daha derin veya daha şiddetli enfeksiyonlarda klinik olarak ilgili organizmaları gözden kaçırabileceğini göstermiştir68,72,73. Bu nedenle, yüzeysel sürüntüler evrensel olarak kabul edilemez olarak tanımlanmamalı, ancak güvenilir bir derin doku örneği güvenle alınabildiğinde genellikle bunlardan kaçınılmalıdır. Dahası, antibiyotikler klinik olarak enfekte DFU'lar için endikedir ancak sadece enfeksiyonu önlemek veya yara iyileşmesini hızlandırmak amacıyla klinik olarak enfeksiyonsuz ülserler için reçete edilmemelidir. Antimikrobiyal seçiminde enfeksiyon şiddeti, olası veya doğrulanmış patojenler, önceki antibiyotik maruziyeti, güncel kültür bulguları, böbrek fonksiyonu, ilaç etkileşimleri, yan etki profilleri ve lokal antimikrobiyal duyarlılık paternleri dikkate alınmalıdır12,67. Bu ayrım, antimikrobiyal yönetim için merkezi öneme sahiptir ve doğrulanmış enfeksiyonun uygun tedavisinden ödün vermeden gereksiz antibiyotik maruziyetini azaltır.

Etkili enfeksiyon önleme, aynı zamanda pansuman değişimleri sırasında aseptik yara bakım uygulamalarına sıkı sıkıya bağlı kalınmasına dayanır. Uygun el hijyeni, steril ekipman kullanımı ve temiz bir yara ortamının sürdürülmesi, bakteriyel kontaminasyonu minimize etmek için temel önlemlerdir74,75. Uygun antibiyotik seçimini, terapötik yanıtın izlenmesini ve gerektiğinde zamanında cerrahi müdahaleyi sağlamak için hemşireler, enfeksiyon hastalıkları uzmanları ve cerrahlar arasında yakın iş birliği esastır76,77. Hemşireler; lokal ve sistemik enfeksiyon belirtilerini izleyerek, uygun örnek toplanmasını kolaylaştırarak, reçete edilen antimikrobiyal tedaviyi uygulayarak, tedavi yanıtını ve yan etkileri değerlendirerek, yara progresyonunu belgeleyerek ve klinik kötüleşmeyi vakit kaybetmeden enfeksiyon hastalıkları, vasküler, cerrahi veya multidisipliner diyabetik ayak servislerine bildirerek kılavuz tabanlı enfeksiyon yönetimine destek verirler. Yara boyutunun, derinliğinin, eksüda özelliklerinin ve çevre doku durumunun düzenli olarak belgelenmesi, klinik kötüleşmenin erken tespit edilmesini sağlar ve tedavi stratejilerinin zamanında modifiye edilmesini kolaylaştırır78.

Ağrı yönetimi ve beslenme desteği
Diyabetik ayak ülserleri (DAÜ) ile ilişkili ağrı, hastanın yaşam kalitesi, mobilitesi ve tedaviye uyumu üzerindeki önemli etkisine rağmen sıklıkla yeterince fark edilmemekte ve yetersiz tedavi edilmektedir. DAÜ'lü hastalardaki ağrı, altında yatan mekanizmaya göre değerlendirilmelidir çünkü nöropatik, nosiseptif, iskemik ve enfeksiyonla ilişkili ağrıların farklı klinik etkileri ve yönetim gereksinimleri vardır79. Yalnızca ağrı şiddeti yetersiz kalabilir; değerlendirme ayrıca ağrı kalitesini, konumunu, zamanlamasını, tetikleyici faktörleri, yürüme veya yara bakım prosedürleriyle ilişkisini ve eşlik eden nörolojik, vasküler veya inflamatuar bulguları da göz önünde bulundurmalıdır. Periferik nöropatinin varlığı koruyucu duyumu azaltabilir ve klinik olarak önemli iskemiyi veya enfeksiyonu maskeleyebilir; bu nedenle şiddetli ağrının olmaması, ciddi ayak patolojisini dışlamaz44,79. Nöropatik ağrı yaygın olarak yanma, karıncalanma, şimşek çakması şeklinde ağrı, elektrik çarpması benzeri ağrı, allodini veya hiperaljezi şeklinde ortaya çıkar ve uyuşukluk ile koruyucu duyu kaybı ile birlikte görülebilir. Yönetim; semptom şiddetine, komorbiditelere, ilaç etkileşimlerine ve yan etki risklerine göre bireyselleştirilmelidir. Önerilen farmakolojik sınıflar arasında gabapentinoidler, serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörleri, trisiklik antidepresanlar ve sodyum kanalı blokerleri yer almaktadır. Opioidler, elverişsiz uzun vadeli fayda-risk profilleri nedeniyle ağrılı diyabetik nöropati için rutin olarak kullanılmamalıdır80. Güncellenmiş Amerikan Nöroloji Akademisi kılavuzu, bireyselleştirilmiş tedavi seçimini vurgularken bu ilaç sınıflarını desteklemektedir80. Ayrıca, nosiseptif yara ağrısı doku hasarı ve lokal inflamasyondan kaynaklanır; sızlama, zonklama, keskin ağrı veya hassasiyet olarak tanımlanabilir. Bu ağrı sürekli olabilir veya pansuman değişimi, yara temizliği, debrisman, basınç veya hareketle tetiklenebilir. Yönetim, uygun analjeziyi; atraumatik pansuman teknikleri, nazik yara müdahalesi, ağrılı prosedürler öncesi hazırlık ve tedavi sırasında ve sonrasında ağrının yeniden değerlendirilmesi ile birleştirmelidir. Daha önce stabil olan yara ağrısının önemli ölçüde artması, analjezik tedavinin otomatik olarak artırılmasındansa enfeksiyon, iskemi, basınca bağlı yaralanma veya başka bir altında yatan komplikasyon açısından değerlendirmeyi gerektirir79,81. İstirahat halindeki kalıcı ayak veya ön ayak ağrısı olan hastalarda, özellikle nabız yokluğu, soğukluk, solukluk, gecikmiş kapiller dolum, doku nekrozu, gangren veya kötüleşen bir ülser eşlik ettiğinde iskemik istirahat ağrısı düşünülmelidir. Periferik nöropati tipik iskemik semptomları hafifletebilir, bu nedenle ağrının olmaması veya hafif olması nedeniyle vasküler hastalık dışlanmamalıdır. Yeni gelişen istirahat ağrısı veya şiddetli iskeminin klinik kanıtları, acil vasküler değerlendirme ve revaskülarizasyon düşüncesini gerektirir; analjezi konforu desteklemeli ancak kesin vasküler değerlendirmeyi geciktirmemelidir44,82. Ek olarak, enfeksiyonla ilişkili ağrı; yeni gelişen veya kötüleşen hassasiyet veya ağrının beraberinde eritem, sıcaklık, şişlik, pürülan akıntı, artan eksuda, kötü koku, yaranın kötüye gitmesi veya sistemik belirtilerle birlikte görülmesi şeklinde ortaya çıkabilir. Ancak ağrı ve diğer inflamatuar bulgular nöropati, periferik arter hastalığı veya immün disfonksiyon nedeniyle azalmış olabilir. Bu nedenle enfeksiyon, yalnızca ağrı şiddetine göre değil, tam lokal ve sistemik tablo kullanılarak klinik olarak değerlendirilmelidir. Şüphelenilen yaygın enfeksiyon, derin doku tutulumu, sistemik kötüleşme veya şiddetli enfeksiyon, acil multidisipliner değerlendirme ve tedavi gerektirir67. IWGDF/IDSA kılavuzu, enfeksiyon şiddetinin ve sistemik bulguların tedavi artırımına yön verdiğini vurgularken, ağrı veya hassasiyeti olası bir lokal belirti olarak tanımlar67. Analjezik tedavi, altında yatan ağrı mekanizmasına ve hastanın klinik profiline göre seçilmelidir. Yaşlı yetişkinlerde, nosiseptif, inflamatuar veya prosedürle ilişkili ağrılar için düşünüldüğünde sistemik non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar dikkatli kullanılmalıdır; çünkü yaşa bağlı renal rezerv azalması, multimorbidite ve polifarmasi; gastrointestinal kanama, akut böbrek hasarı, sıvı tutulumu, hipertansiyon ve kardiyovasküler komplikasyon risklerini artırır. Tedavi öncesinde renal fonksiyonlar, kardiyovasküler ve gastrointestinal riskler ve eşlik eden ilaçlar gözden geçirilmelidir; bir nonsteroidal anti-inflamatuar ilaç (NSAID) gerekli olduğunda, endike olduğunda gastroproteksiyon ve klinik izlem ile birlikte, en düşük etkili doz en kısa uygun süre boyunca kullanılmalıdır83,84. Hemşireler; ağrı şiddetini ve kalitesini belgeleyerek, prosedürel ve aktiviteyle ilişkili tetikleyicileri belirleyerek, duyu kaybını değerlendirerek, yarayı ve çevre dokuları inceleyerek ve vasküler ve sistemik bulguları izleyerek bu ağrı modellerini ayırt etmede önemli bir rol oynarlar. Yeni gelişen veya hızla kötüleşen ağrı, iskemik istirahat ağrısı, basınca karşı koruma (offloading) sırasında beklenmedik ağrı, şüphelenilen enfeksiyon veya klinik kötüleşme ile ilişkili ağrı, vakit kaybetmeden multidisipliner diyabetik ayak, vasküler, enfeksiyon hastalıkları veya cerrahi ekibe bildirilmelidir81,85.

Buna rağmen, farmakolojik olmayan müdahaleler, farmakolojik ağrı yönetimi stratejelerini daha da tamamlayabilir. Psikolojik stres, anksiyete ve depresyon, kronik yaraları olan hastalar arasında yaygındır ve ağrı algısını artırabilir86. Gevşeme terapisi, farkındalık temelli stres azaltma ve bilişsel-davranışçı terapi gibi müdahalelerin, kronik durumları olan hastalarda başa çıkma mekanizmalarını iyileştirdiği ve ağrıya bağlı sıkıntıyı azalttığı gösterilmiştir87,88,89,90. Anlatı hemşireliği ve hasta merkezli iletişim stratejilerinin de terapötik ilişkileri güçlendirdiği ve uzun süreli yara tedavisi sırasında duygusal desteği artırdığı bildirilmiştir. Bu destekleyici yaklaşımların rutin hemşirelik bakımına entegre edilmesi, dolayısıyla genel hasta deneyiminin ve tedaviye uyumun iyileşmesine katkıda bulunabilir87,88,89,90. DFU'su olan hastalar için beslenme bakımı, rutin takviyelerden ziyade yapılandırılmış beslenme taraması ile başlamalıdır. Tarama, ilk değerlendirmede yapılmalı ve klinik kötüleşme, uzamış yara iyileşmesi, azalmış gıda alımı, istem dışı kilo kaybı, tekrarlayan enfeksiyon veya hastaneye yatış durumlarında tekrarlanmalıdır. Değerlendirme; son dönemdeki kilo değişimini, vücut kitle indeksini, diyet alımını, iştahı, kas kaybını, fonksiyonel durumu, hastalık yükünü, gastrointestinal veya oral sorunları ve uygun gıdaya erişimi dikkate almalıdır. Beslenme riski altında olduğu belirlenen hastalar, Subjektif Global Değerlendirme veya Global Leadership Initiative on Malnutrition kriterleri gibi yerleşmiş yaklaşımlar kullanılarak, uygun şekilde eğitilmiş bir klinisyen veya diyetisyen tarafından daha kapsamlı bir değerlendirmeye tabi tutulmalıdır91,92,93. Malnütrisyon, DFU'su olan hastalar arasında yaygındır; daha kötü yara iyileşmesi ve uzamış hastanede yatış süreleri ile ilişkilendirilmiştir, bu da erken teşhis ve müdahalenin önemini desteklemektedir92,93. Onaylanmış malnütrisyonu veya yüksek beslenme riski olan hastalar için yönetim; protein-enerji yetersizliğinin bireyselleştirilmiş düzeltilmesine, yeterli hidrasyonun sürdürülmesine, belgelenmiş besin eksikliklerinin giderilmesine ve gıda alımını kısıtlayan faktörlerin yönetimine odaklanmalıdır. Mümkün olan yerlerde gıda temelli bir diyet planına öncelik verilmeli, diyet alımı tek başına hastanın belirlenen gereksinimlerini karşılamak için yetersiz olduğunda oral beslenme takviyeleri düşünülebilir. Diyetisyen sevki; özellikle kalıcı düşük alımı, istem dışı kilo kaybı, diyet kısıtlamaları, renal veya hepatik hastalık, yutma veya gastrointestinal zorluklar ya da karmaşık metabolik gereksinimleri olan hastalar için uygundur. Aşırı kısıtlayıcı diyetler enerji ve protein alımını daha da tehlikeye atabileceğinden, glisemik yönetim beslenme bakımı ile koordine edilmelidir. Hiperglisemi alt ekstremite amputasyonuyla daha yüksek riskle ilişkilendirilmiş olsa da, mevcut gözlemsel kanıtlar daha yoğun glisemik kontrolün ülser iyileşmesini doğrudan hızlandırdığını kanıtlamamıştır23,94. Kronik yaralar, protein döngüsünü ve beslenme gereksinimlerini artırabilen sürdürülebilir inflamasyon ve artmış metabolik taleplerle karakterizedir. Yeterli enerji ve protein mevcudiyeti kolajen sentezini, bağışıklık fonksiyonunu ve doku onarımını desteklerken; A ve C vitaminleri, çinko, seçilmiş amino asitler ve omega-3 yağ asitleri yara iyileşmesiyle ilgili biyolojik yollarda rol oynar95,96,97,98,99,100. Ancak bu fizyolojik roller, tek başlarına rutin takviyenin DFU sonuçlarını iyileştirdiğini kanıtlamaz. Hedefli takviye, genel beslenme optimizasyonundan ayırt edilmelidir. Mevcut kanıtlar, tüm DFU'lu hastalara rutin olarak arjinin, glutamin, çinko, A veya C vitaminleri, omega-3 yağ asitleri veya diğer mikro besinlerin uygulanmasını desteklememektedir. Bir Cochrane incelemesi, mevcut çalışmaların küçük olması ve düşük veya çok düşük kesinlikte kanıtlar sunması nedeniyle beslenme müdahalelerinin DFU iyileşmesi üzerindeki etkilerinin belirsiz olduğu sonucuna varmıştır101. 2023 IWGDF yara iyileşme kılavuzu da benzer şekilde, standart bakımın ötesinde yalnızca iyileşme sonuçlarını geliştirmek amacıyla farmakolojik vitamin ve eser element takviyesi veya protein takviyesi kullanımına karşı önerilerde bulunmaktadır102. Randomize bir çalışmada, arjinin, glutamin ve β-hidroksi-β-metilbütirat takviyesi genel çalışma popülasyonunda iyileşmeyi sağlamamıştır; ancak keşifçi alt grup bulguları, düşük albümin seviyeleri veya bozulmuş ekstremite perfüzyonu olan hastalar arasında olası bir fayda olduğunu öne sürmüştür103. Bu nedenle spesifik takviyeler, ancak bireyselleştirilmiş değerlendirme malnütrisyonu, yetersiz alımı, belgelenmiş veya güçlü bir şekilde şüphelenilen bir eksikliği veya başka bir net klinik endikasyonu belirledikten sonra düşünülmelidir. Takip bakımı sırasında beslenme durumunun düzenli olarak izlenmesi de aynı derecede önemlidir. Diyet alımını değerlendirmek, vücut ağırlığı değişikliklerini izlemek ve beslenme önerilerine uyumu pekiştirmekten genellikle hemşireler sorumludur104. Sürekli değerlendirme ve hasta eğitimi yoluyla, hemşirelik profesyonelleri beslenme müdahalelerinin DFU'lu hastaların gelişen metabolik ve klinik ihtiyaçlarıyla uyumlu kalmasına yardımcı olabilir105,106. Sağlık hizmeti sağlayıcıları, etkili ağrı yönetimini hedefli beslenme ve psikolojik destekle entegre ederek, yara iyileşmesi için daha elverişli bir fizyolojik ortam yaratabilir ve nihayetinde diyabetin bu zorlu komplikasyonundan etkilenen bireylerde klinik sonuçları iyileştirebilirler (Şekil 2).

Uzaktan izleme ve teknoloji uygulaması
Dijital sağlık teknolojileri ve uzaktan izleme sistemleri; sürekli hasta gözetimi, komplikasyonların erken tespiti ve geleneksel klinik ortamların dışındaki bakım koordinasyonunun iyileştirilmesini sağlayarak DFU yönetimini giderek daha fazla dönüştürmektedir107,108. DFU'lar uzun süreli takip ve sık yara değerlendirmesi gerektirdiğinden, uzaktan izleme platformları, özellikle hareket kısıtlılığı olan veya coğrafi olarak uzak bölgelerde yaşayan hastalar için bakıma erişilebilirliği artırmak adına gelecek vaat eden bir strateji sunmaktadır. Hemşirelik bakış açısından bu teknolojiler, yara ilerlemesinin sürekli değerlendirilmesini kolaylaştırır, zamanında klinik karar verme sürecini destekler ve hastalar ile sağlık hizmeti sağlayıcıları arasındaki iletişimi iyileştirir (Şekil 3)109,110,111. Teletıp, DFU yönetimi için en yaygın uygulanan dijital yaklaşımlardan biri olarak ortaya çıkmıştır. Video konsültasyonlar, dijital yara görüntüleme ve elektronik sağlık kayıtları ile entegrasyon sayesinde klinisyenler; yara özelliklerini uzaktan değerlendirebilir, tedaviye uyumu izleyebilir ve enfeksiyon veya kötüleşmenin erken belirtilerini belirleyebilirler112,113. Klinik araştırma kanıtları, teletıbbın üstün bir tedaviden ziyade, uygun şekilde seçilmiş hastalar için alternatif bir takip yöntemi sağlayabileceğini göstermektedir. Küme-randomize bir non-inferiorite çalışmasında, toplum hemşireleri ve uzman konsültasyonu aracılığıyla yürütülen teletıp destekli takip, geleneksel ayaktan hasta takibi ile karşılaştırılabilir bir iyileşme süresi elde etmiştir114. Benzer şekilde bir sistematik inceleme, mevcut çalışmaların genel olarak karşılaştırılabilir iyileşme sonuçları gösterdiğini, ancak maliyet tasarrufu ve daha geniş klinik faydalara ilişkin kanıtların yetersiz kaldığını sonucuna varmıştır115. Bu nedenle teletıp, özellikle coğrafi olarak yetersiz hizmet alan bölgelerde izleme erişimini ve sürekliliğini artırabilir; ancak enfeksiyon, iskemi, derin doku tutulumu veya hızlı kötüleşme şüphesi olduğunda doğrudan muayenenin yerini almamalıdır. Ayrıca, giyilebilir izleme teknolojileri, DFU önleme ve yönetiminde hızla gelişen bir başka alanı temsil etmektedir. Akıllı tabanlıklar ve giyilebilir sensörler; plantar basınç dağılımını, ayak sıcaklığını, yürüyüş dinamiklerini ve nem seviyelerini sürekli olarak ölçme kapasitesine sahiptir. Anormal plantar basınç ve lokalize inflamasyon sıklıkla ülser oluşumundan önce geldiğinden, bu sistemler yüksek riskli durumların erken tanımlanmasına olanak tanır116,117,118,119. Gerçek zamanlı geri bildirim sağlayan akıllı tabanlık sistemlerinin, hastaların yürüyüş sırasında ağırlık dağılımını değiştirmelerine yardımcı olduğu ve böylece savunmasız plantar bölgeler üzerindeki mekanik stresi azalttığı gösterilmiştir29. Benzer şekilde, sensör entegreli çoraplar ve kablosuz termometrik matlar gibi sıcaklık izleme teknolojileri, klinik ülserasyon belirgin hale gelmeden birkaç hafta önce genellikle meydana gelen lokalize sıcaklık artışlarını tespit edebilir120. Frykberg ve ark., kablosuz termometrik ayak matı kullanılarak yapılan uzaktan plantar sıcaklık izlemesinin, 2.22 ᵒC sıcaklık asimetrisi eşiğinde, yaklaşık 5 haftalık ortalama bir ön süre ile yaklaşan DFU'ları tespit etmede %97 duyarlılığa ulaştığını bildirmiş ve yüksek riskli hastalarda erken tespit potansiyelini vurgulamıştır121. Giyilebilir ve uzaktan izleme teknolojileri ayrıca doğrulama düzeylerine göre yorumlanmalıdır. Abbott ve ark. tarafından değerlendirilen akıllı basınç algılayıcı tabanlık, plantar ülser nüksünde bir azalma göstermiştir ancak çalışma açıkça randomize bir konsept kanıtlama araştırması olarak tasarlanmıştır ve daha geniş ve çeşitli popülasyonlarda onaylanması gerekmektedir29. Benzer şekilde, DIATEMP randomize çalışması, hastalar sıcaklık anomalilerine ambülatuar aktiviteyi azaltarak yanıt vermedikleri sürece, evde sıcaklık izlemesinin izlenen bölgelerde veya bitişiğinde nüksü standart bakıma kıyasla anlamlı düzeyde azaltmadığını bulmuştur122. Bu nedenle, söz konusu teknolojiler birbirinin yerine geçebilecek değil, tamamlayıcı bilgiler sağlar: basınç algılayıcı tabanlıklar öncelikle anormal mekanik yüklenmeyi belirler ve basınç yeniden dağılımı ile yürüyüşle ilgili risklerin temel sorun olduğu durumlarda özellikle yararlı olabilir; termometrik sistemler ise erken inflamatuar değişikliklerin göstergesi olabilecek sıcaklık asimetrisini tespit eder. Hemşirelik bakış açısından cihaz seçimi; hastanın baskın risk faktörlerini, teknolojiyi tutarlı bir şekilde kullanma becerisini ve anormal bulgulara uygun şekilde yanıt verme kapasitesini dikkate almalıdır. Hemşireler uyumu güçlendirebilir, cihaz tarafından oluşturulan uyarıları klinik bulgularla ilişkilendirebilir ve anomaliler devam ettiğinde veya klinik kötüleşme şüphesi olduğunda zamanında üst merciye bildirim sürecini kolaylaştırabilir29,122.

Yapay zeka (YZ) ve makine öğrenimindeki son gelişmeler, dijital yara izleme sistemlerinin yeteneklerini daha da genişletmektedir. YZ tabanlı görüntü analiz algoritmaları, akıllı telefonlar veya dijital kameralarla çekilen yara fotoğraflarını değerlendirerek ülser boyutunu, doku özelliklerini ve iyileşme sürecini otomatik olarak analiz edebilmektedir123. Makine öğrenimi modelleri ayrıca yara özellikleri, hastanın komorbiditeleri ve tedavi geçmişi dahil olmak üzere birden fazla klinik değişkeni entegre ederek iyileşme olasılığını tahmin edebilir ve komplikasyon riskini taşıyan hastaları belirleyebilir124. Basiri ve ark., 329 DFU'lu 268 hastadan rutin olarak toplanan klinik metadata'yı kullanan zamansal bir makine öğrenimi çerçevesi geliştirmiş; bir sonraki vizite iyileşme seyri sınıflandırması için %78 tahmin doğruluğu ve 0,90'lık bir ROC eğrisi altındaki alan (AUC) değeri elde etmişlerdir125. Ancak, çalışmanın retrospektif ve tek merkezli olması, bağımsız dış doğrulamadan yoksun olması ve sınıf dengesizliği içermesi, performansının klinik uygulamadan önce daha geniş, prospektif ve çok merkezli popülasyonlarda onaylanması gerektiğini göstermektedir125. Wang ve ark., tip 2 diyabet ve alt ekstremite arteriyosklerotik oklüzyonu olan hastalarda DFU riskini öngörmek için makine öğrenimine dayalı bir model geliştirmiş ve yüksek ayırt edici performans bildirmişlerdir126. Yine de, retrospektif tasarım potansiyel bilgi yanlılığına yol açmakta, model birincil bakım ortamlarına genelleyebileceği kanıtlanmamış olmakta ve rutin olarak belgelenmiş tıbbi kayıtlara dayanılması ilgili prediktörlerin dışlanmasına neden olmuş olabilir126. Bu bulgular, DFU risk değerlendirmesi ve izleminde makine öğrenimi yaklaşımlarının potansiyelini desteklemektedir; ancak rutin hemşirelik ve klinik karar verme sürecindeki rolleri, prospektif doğrulamaya ve çeşitli klinik ortamlardaki değerlendirmelere bağlı kalmaya devam etmektedir. Ek olarak, mobil sağlık (mHealth) uygulamaları dijital DFU yönetiminin bir diğer önemli bileşenini oluşturmaktadır. Bu platformlar, hastaların yara görüntülerini kaydetmelerine, semptomları takip etmelerine, ilaç hatırlatıcıları almalarına ve ayak bakımı ile diyabet yönetimiyle ilgili eğitim kaynaklarına erişmelerine olanak tanır127. mHealth araçları ayrıca hastalar ve sağlık hizmeti sağlayıcıları arasında çift yönlü iletişimi kolaylaştırarak hemşirelerin ve hekimlerin zamanında geri bildirim vermesini ve gerektiğinde tedavi planlarını düzenlemesini sağlar128,129. DFU bakımıyla ilgili bir diğer teknolojik inovasyon, uzaktan izleme sistemlerinin sürekli glikoz izleme (CGM) gibi daha geniş diyabet yönetimi teknolojileriyle entegrasyonudur130. CGM cihazları ayak sağlığını doğrudan izlemese de, gerçek zamanlı glikoz izleme yoluyla elde edilen iyileştirilmiş glisemik kontrol; nöropatiyi, vasküler bozulmayı ve gecikmiş yara iyileşmesini önlemede kritik bir rol oynar131. Zivkovic ve ark., mySugr mobil sağlık uygulamasını kullanan tip 1 ve tip 2 diyabetli 1.271 bireyden elde edilen gerçek dünya verilerini analiz etmiş ve kan glikozunun kendi kendine izlenmesinden gerçek zamanlı CGM'ye geçişin, ortalama glikoz seviyelerindeki ve glikoz değişkenliğindeki azalmanın yanı sıra hedef glisemik aralıktaki sürenin artmasıyla birlikte glisemik kontrolü önemli ölçüde iyileştirdiğini bulmuşlardır132. Günlük öz-izlemeyi destekleyerek ve önleyici davranışları pekiştirerek, bu dijital araçlar DFU'ların tekrarlanma oranının azalmasına katkıda bulunabilir. Buna rağmen; teletıp, giyilebilir sensörler, mobil sağlık platformları ve yapay zeka destekli değerlendirmeler, düzenli klinik muayenenin, kılavuzlara dayalı risk değerlendirmesinin, uygun offloading'in, enfeksiyon ve vasküler değerlendirmenin ve yerleşik multidisipliner sevk yollarının yerini almak yerine onları tamamlamalıdır. Uzaktan izleme teknolojilerinin önemli potansiyeline rağmen, rutin klinik uygulamada yaygınlaşmaları konusunda çeşitli zorluklar devam etmektedir. Veri güvenliği, dijital platformlar arasındaki birlikte çalışabilirlik, cihaz maliyetleri ve dijital altyapıya eşit erişilememesi gibi sorunlar, bazı sağlık hizmetleri ortamlarında benimsenmeyi sınırlayabilir133. Ayrıca, başarılı bir uygulama için yeterli hasta eğitimi ve izleme cihazlarıyla sürdürülebilir bir etkileşim gereklidir134. YZ ve makine öğrenimi çıktıları, hemşirelik ve multidisipliner klinik muhakemenin yerini almak yerine onu desteklemelidir. Hemşireler; yara görüntülerinin ve klinik verilerin kalitesini sağlayarak, uyarıları hastanın semptomları ve yara bulguları ile ilişkilendirerek yorumlayarak, sonuçları geniş klinik ekibe ileterek ve şüpheli enfeksiyon, iskemiyi veya kötüleşmeyi bildirerek katkıda bulunurlar. Klinik kararlar yalnızca otomatik bir tahmine dayandırılmamalıdır. Ayrıca hemşireler, hastaları dijital araçların kullanımı konusunda eğiterek, uzaktan üretilen klinik verileri yorumlayarak ve uygun takibi sağlayarak bu zorlukların aşılmasında kilit bir rol oynarlar.

Çin sağlık sistemi bağlamında hemşireler; standardize risk değerlendirmesi, hasta ve bakım veren eğitimi, yara ve cilt takibi, basyi azaltma (offloading) uyumunun güçlendirilmesi, antimikrobiyal izlem ve birinci basamak bakım, uzman klinikleri ile multidisipliner diyabetik ayak servisleri arasındaki sevk koordinasyonu yoluyla kılavuz yönlendirmeli diyabetik ayak bakımının uygulanmasını destekleyebilirler. Bu sorumluluklar, multidisipliner iş birliğini ve hiyerarşik diyabetik ayak bakım yollarının geliştirilmesini vurgulayan ulusal önerilerle uyumludur135.

Sonuçlar

Etkili diyabetik ayak ülseri yönetimi; önleme, yapılandırılmış risk değerlendirmesi, uygun basınç azaltma (offloading), kanıta dayalı yara bakımı, enfeksiyon kontrolü, ağrı yönetimi, beslenme desteği ve uzun süreli takibi birleştiren entegre bir yaklaşım gerektirir. Hemşireler; hasta ve bakım veren eğitimi, rutin ayak ve yara değerlendirmesi, tedaviye uyumun desteklenmesi, komplikasyonların erken tanınması ve multidisipliner bakımın koordinasyonu yoluyla merkezi bir rol oynarlar. Teletıp, giyilebilir sensörler, mobil sağlık platformları ve yapay zeka tabanlı yara değerlendirmesi dahil olmak üzere gelişen teknolojiler, daha erken teşhisi destekleyebilir ve bakım sürekliliğini artırabilir. Başarılı uygulama; hastanın uygunluğunun ve dijital okuryazarlığının değerlendirilmesini, hemşirelerin ve hastaların uygun şekilde eğitilmesini, standartlaştırılmış veri toplama ve dokümantasyonu, uyarıların gözden geçirilmesi için net sorumlulukların belirlenmesini ve önceden tanımlanmış bildirim yollarını gerektirir. Sınırlı teknik okuryazarlık, zayıf bağlantı, cihaz arızası, yetersiz veri kalitesi, birlikte çalışabilirlik sınırlamaları, maliyetler, uyarı yükü ve veri güvenliği gibi pratik engeller; teknik destek, personel eğitimi ve kurumsal yönetişim yoluyla ele alınmalıdır. Dijital teknolojiler, profesyonel klinik yargının ve doğrudan klinik değerlendirmenin yerini almak yerine onu tamamlamalıdır. Gelecekteki araştırmalar; hemşire liderliğindeki diyabetik ayak hizmetlerini, standartlaştırılmış hemşirelik yetkinlik çerçevelerini, pragmatik dijital izleme stratejilerini ve gelişen teknolojilerin maliyet etkinliğini ve erişilebilirliğini değerlendirmelidir. Hemşirelik uygulamalarının, multidisipliner koordinasyonun ve kanıta dayalı dijital uygulamanın güçlendirilmesi, nihayetinde diyabetik ayak bakımının güvenliğini, sürekliliğini ve kalitesini artırabilir.

figure-results-1
Şekil 1: Vasküler yetmezlik, nöropati, değişmiş plantar basınç, iskemi ve doku hasarı dahil olmak üzere, diyabetik ayak ülseri gelişimine katkıda bulunan temel patofizyolojik mekanizmalar ile bunların ülser başlangıcı ve ilerlemesindeki rolleri. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-2
Şekil 2: Ağrı yönetimi, psikolojik destek, beslenme bakımı, yara yönetimi, enfeksiyon kontrolü ve yük boşaltma dahil olmak üzere diyabetik ayak ülseri bakımında hemşire liderliğindeki temel roller. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayınız.

figure-results-3
Şekil 3: Teletıp, uzaktan yara değerlendirmesi, giyilebilir sensörler ve hasta öz-izlemesi dahil olmak üzere, hemşire liderliğindeki diyabetik ayak ülseri izlemesini destekleyen dijital teknolojiler. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Diyabetik ayak ülserlerinde yaygın olarak kullanılan yara örtülerinin klinik özellikleri136,137,138,139,140,141,142,143,144,145,146. Örtü seçimi bireyselleştirilmelidir; hiçbir örtü tipi evrensel olarak üstün değildir. Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.

Tablo 2: Diyabetik ayak ülserlerinde tanımlanan temsilci mikroorganizmalar ve enfeksiyon mevcut olduğunda potansiyel klinik önemleri147,148,149. Mikrobiyal büyüme tek başına enfeksiyonu doğrulamaz; enfeksiyon klinik olarak teşhis edilmelidir. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Açıklamalar

Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemektedir. Bu taslağın hazırlanması sırasında, dil kontrolü ve düzeltme işlemleri için yapay zeka destekli araçlar kullanılmıştır. Şekiller, kavramsal tasarım ve görsel iyileştirme için BioRender ve ChatGPT'nin entegrasyonu yoluyla oluşturulmuştur. Tüm içerik, nihai taslağın tüm sorumluluğunu üstlenen yazarlar tarafından incelenmiş ve onaylanmıştır.

Kaynaklar

  1. Schmidt AM. Highlighting diabetes mellitus: The epidemic continues. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2018;38(1):e1-e8.
  2. Dawi J, et al. Diabetic foot ulcers: Pathophysiology, immune dysregulation, and emerging therapeutic strategies. Biomedicines. 2025;13(5):1076.
  3. McDermott K, Fang M, Boulton AJM, Selvin E, Hicks CW. Etiology, epidemiology, and disparities in the burden of diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2023;46(1):209-221.
  4. Jeffcoate W, et al. Causes, prevention, and management of diabetes-related foot ulcers. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024;12(7):472-482.
  5. Kumbhar S, Bhatia M. Advancements and best practices in diabetic foot care: A comprehensive review of global progress. Diabetes Res Clin Pract. 2024;217:111845.
  6. Aditya C, et al. A comprehensive review on diabetic foot ulcer addressing vascular insufficiency, impaired immune response, and delayed wound healing mechanisms. Front Pharmacol. 2025;16:1622055.
  7. Guo Q, et al. Influencing factors for the recurrence of diabetic foot ulcers: A meta-analysis. Int Wound J. 2023;20(5):1762-1775.
  8. Jiang C, et al. Impact of multidisciplinary nursing interventions and blood glucose control on diabetic foot ulcer healing, patient emotions, and satisfaction. World J Psychiatry. 2025;15(11):106956.
  9. Nayeri ND, et al. Experiences of nurses within a nurse-led multidisciplinary approach in providing care for patients with diabetic foot ulcer. J Family Med Prim Care. 2020;9(6):3136-3141.
  10. Sulistyo AAH, et al. Education program to prevent diabetic foot ulcer in patient with diabetes: A scoping review. Afr J Reprod Health. 2024;28(10 Suppl):397-410.
  11. Swaminathan N, et al. Early intervention and care for diabetic foot ulcers in low and middle income countries: Addressing challenges and exploring future strategies: A narrative review. Health Sci Rep. 2024;7(5):e2075.
  12. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Diabetic foot problems: prevention and management. NICE Guideline No. 19. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2023.
  13. Zamani N, et al. Engaging patients and caregivers to establish priorities for the management of diabetic foot ulcers. J Vasc Surg. 2021;73(4):1388-1395.e4.
  14. Ojo O, et al. Factors influencing the care and management of diabetic foot ulcers: A scoping review. Endocr Pract. 2025;31(3):380-389.
  15. Portela Dos Santos O, et al. Effectiveness of educational interventions to increase skills in evidence-based practice among nurses: The EDITcare systematic review. Healthcare (Basel). 2022;10(11):2204.
  16. Drovandi A, Seng L, Golledge J. Effectiveness of educational interventions for diabetes-related foot disease: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3746.
  17. Monami M, et al. Effects of a short educational program for the prevention of foot ulcers in high-risk patients: A randomized controlled trial. Int J Endocrinol. 2015;2015:615680.
  18. Aalaa M, et al. Diabetic foot workshop: A strategy for improving the knowledge of diabetic foot care providers. Diabetes Metab Syndr. 2022;16(7):102543.
  19. Everett E, Mathioudakis N. Update on management of diabetic foot ulcers. Ann N Y Acad Sci. 2018;1411(1):153-165.
  20. Lydecker AD, et al. Chlorhexidine vs routine foot washing to prevent diabetic foot ulcers: A randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2025;8(2):e2460087.
  21. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-2375.
  22. Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers: A review. JAMA. 2023;330(1):62-75.
  23. Lane KL, et al. Glycemic control and diabetic foot ulcer outcomes: A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Diabetes Complications. 2020;34(10):107638.
  24. Miranda C, Da Ros R, Marfella R. Update on prevention of diabetic foot ulcer. Arch Med Sci Atheroscler Dis. 2021;6:e123-e131.
  25. Baker CJ, et al. Exercise training for people with diabetes-related foot ulcers: A systematic review of glycemia, fitness, and wound-healing outcomes. Can J Diabetes. 2025;49(3):164-173.e1.
  26. Alshammari L, O'Halloran P, McSorley O, Doherty J, Noble H. The effectiveness of foot care educational interventions for people living with diabetes mellitus: An umbrella review. J Tissue Viability. 2023;32(3):406-416.
  27. Ritonga SH, Gea IN, Harahap MA, Sagala NS, Napitupulu NF. Family experience in caring family members with diabetic foot ulcer: Phenomenological study. Enfermería Clínica. 2021;31:556-559.
  28. Wantonoro W, Komarudin K, Imania DR, Harun S, Nguyen TV. The influence of 6-month interdisciplinary accompaniment on family caregivers' knowledge and self-efficacy regarding diabetic wound care. SAGE Open Nurs. 2023;9:23779608231167801.
  29. Abbott CA, et al. Innovative intelligent insole system reduces diabetic foot ulcer recurrence at plantar sites: A prospective, randomised, proof-of-concept study. Lancet Digit Health. 2019;1(6):e308-e318.
  30. Boulton AJ, et al. Comprehensive foot examination and risk assessment: A report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care. 2008;31(8):1679-1685.
  31. Jones PJ, Rowlands AV, Davies MJ, Bus SA. Diabetes foot ulcer prevention: A review of footwear width assessment for at-risk feet. J Foot Ankle Res. 2025;18(3):e70071.
  32. Ismail A, et al. Doppler sonographic characteristics and clinical outcomes of diabetic foot syndrome: A 5-year audit from a tertiary hospital in northern Nigeria. J West Afr Coll Surg. 2024;14(2):127-133.
  33. Khan J, et al. Accuracy of ultrasound for the diagnosis of peripheral vascular disease in diabetic foot: A systematic review. Semin Ultrasound CT MR. 2026;47(1):54-66.
  34. Mennes OA, Van Netten JJ, Slart R, Steenbergen W. Novel optical techniques for imaging microcirculation in the diabetic foot. Curr Pharm Des. 2018;24(12):1304-1316.
  35. Anderson M, Arvidson C. Nurse practitioners and barriers to diabetic foot treatment. J Am Assoc Nurse Pract. 2020;32(12):795-799.
  36. GBD 2021 Diabetes Collaborators. Global, regional, and national burden of diabetes from 1990 to 2021, with projections of prevalence to 2050: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet. 2023;402(10397):203-234.
  37. Zhou J, Zhou L. Comprehensive nursing model for diabetic foot ulcers: A strategy to improve prognosis and quality of life. Medicine (Baltimore). 2024;103(26):e38674.
  38. Goswami S, Eckert L, Sturgill M, Ramos R, Bridgeman MB. Patient education on self-administration of insulin via pen: An interprofessional team-based educational initiative. J Interprof Educ Pract. 2023;32:100663.
  39. Rismayanti IDA, et al. Early detection to prevent foot ulceration among type 2 diabetes mellitus patient: A multi-intervention review. J Public Health Res. 2022;11(2):2752.
  40. Bus SA, et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3647.
  41. Lazzarini PA, et al. Effectiveness of offloading interventions for people with diabetes-related foot ulcers: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3650.
  42. Armstrong DG, et al. Off-loading the diabetic foot wound: A randomized clinical trial. Diabetes Care. 2001;24(6):1019-1022.
  43. Ababneh A, Finlayson K, Edwards H, Lazzarini PA. Factors associated with adherence to using removable cast walker treatment among patients with diabetes-related foot ulcers. BMJ Open Diabetes Res Care. 2022;10(1):e002640.
  44. Schaper NC, et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3657.
  45. Van Netten JJ, et al. Prevention of foot ulcers in persons with diabetes at risk of ulceration: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3652.
  46. Bus SA, et al. Effect of custom-made footwear on foot ulcer recurrence in diabetes: A multicenter randomized controlled trial. Diabetes Care. 2013;36(12):4109-4116.
  47. Crews RT, et al. Role and determinants of adherence to off-loading in diabetic foot ulcer healing: A prospective investigation. Diabetes Care. 2016;39(8):1371-1377.
  48. Wang Q, et al. Mechanisms of microbial infection and wound healing in diabetic foot ulcer: Pathogenicity in the inflammatory-proliferative phase, chronicity, and treatment strategies. Front Endocrinol (Lausanne). 2025;16:1657928.
  49. Wang R, et al. Diabetic wound repair: From mechanism to therapeutic opportunities. MedComm (2020). 2025;6(10):e70406.
  50. Dayya D, et al. Debridement of diabetic foot ulcers: Public health and clinical implications - a systematic review, meta-analysis, and meta-regression. BMJ Surg Interv Health Technol. 2022;4(1):e000081.
  51. Vas PRJ, Edmonds ME. Approach to a new diabetic foot ulceration. In: The Foot in Diabetes. 2020:481-493.
  52. Anzali BC, et al. Surgical sharp debridement alongside maggot debridement therapy (MDT) for the treatment of diabetic foot ulcers (DFUs): A systematic review of case reports. Surg Pract Sci. 2025;20:100270.
  53. Amadeh A, Mohebbi N, Amadeh Z, Jamshidbeigi A. Comparative efficacy of autolytic and collagenase-based enzymatic debridement in chronic wound healing: A comprehensive systematic review. Int Wound J. 2025;22(4):e70177.
  54. Wang L, et al. Research progress on the application of novel wound healing dressings in different stages of wound healing. Pharmaceutics. 2025;17(8).
  55. Chuangsuwanich A, Rachata P. Wound dressings: Principles and modern applications. n: De Francesco F, Turksen K, eds. Management and Strategies for Wound Healing. Cham: Springer Nature Switzerland; 2026:439-461.
  56. Ko A, Liao C. Hydrogel wound dressings for diabetic foot ulcer treatment: Status-quo, challenges, and future perspectives. BMEMat. 2023;1(3):e12037.
  57. Kamińska MS, et al. Effectiveness of hydrocolloid dressings for treating pressure ulcers in adult patients: A systematic review and meta-analysis. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(21).
  58. Yousefian F, et al. Antimicrobial wound dressings: A concise review for clinicians. Antibiotics (Basel). 2023;12(9).
  59. Simões D, et al. Recent advances on antimicrobial wound dressing: A review. Eur J Pharm Biopharm. 2018;127:130-141.
  60. Tang Y, et al. Negative pressure wound therapy promotes wound healing of diabetic foot ulcers by up-regulating PRDX2 in wound margin tissue. Sci Rep. 2023;13(1):16192.
  61. Hasan MY, Teo R, Nather A. Negative-pressure wound therapy for management of diabetic foot wounds: A review of the mechanism of action, clinical applications, and recent developments. Diabet Foot Ankle. 2015;6:27618.
  62. Zeng Y, Tu J, Qin J. The mechanism by which negative pressure wound therapy promotes wound healing. J Tissue Viability. 2026;35(1):100982.
  63. Debels H, Hamdi M, Abberton K, Morrison W. Dermal matrices and bioengineered skin substitutes: A critical review of current options. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2015;3(1):e284.
  64. Haxho F, et al. Wound care - part II: Tissue-engineered skin substitutes & other advanced wound therapies. J Am Acad Dermatol. 2025;95(3):605-620.
  65. Ahmed AB, et al. Platelet-rich plasma (PRP) and recombinant growth factor therapies in cutaneous wound healing: Mechanisms, clinical applications, and future directions. J Clin Med. 2025;14(23):8583.
  66. Armstrong DG, Lipsky BA. Diabetic foot infections: Stepwise medical and surgical management. Int Wound J. 2004;1(2):123-132.
  67. Senneville É, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3687..
  68. Senneville É, et al. Diagnosis of infection in the foot of patients with diabetes: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3723.
  69. Lavery LA, et al. The infected diabetic foot: Re-evaluating the Infectious Diseases Society of America diabetic foot infection classification. Clin Infect Dis. 2020;70(8):1573-1579.
  70. Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP, Peters EJ, Lipsky BA. Validation of the Infectious Diseases Society of America's diabetic foot infection classification system. Clin Infect Dis. 2007;44(4):562-565.
  71. Singer M, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.
  72. Huang Y, et al. A comparison of tissue versus swab culturing of infected diabetic foot wounds. Int J Endocrinol. 2016;2016:8198714.
  73. Demetriou M, et al. Tissue and swab culture in diabetic foot infections: Neuropathic versus neuroischemic ulcers. Int J Low Extrem Wounds. 2013;12(2):87-93.
  74. Calderwood MS, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute-care hospitals: 2022 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2023;44(5):695-720.
  75. Kavitha KV, et al. Choice of wound care in diabetic foot ulcer: A practical approach. World J Diabetes. 2014;5(4):546-556.
  76. Boulton AJ. The diabetic foot: A global view. Diabetes Metab Res Rev. 2000;16 Suppl 1:S2-S5.
  77. Alexiadou K, Doupis J. Management of diabetic foot ulcers. Diabetes Ther. 2012;3(1):4.
  78. Wang YB, et al. Clinical comprehensive treatment protocol for managing diabetic foot ulcers: A retrospective cohort study. World J Clin Cases. 2024;12(17):2976-2982.
  79. Ghadeer A, et al. Diabetic foot ulcer related pain and its impact on health-related quality of life. J Tissue Viability. 2025;34(2):100856.
  80. Price R, et al. Oral and topical treatment of painful diabetic polyneuropathy: Practice guideline update SHORT ABSTRACT: Report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology. 2022;98(1):31-43.
  81. Ren Y, et al. Assessment and management of pain during dressing change in patients with diabetic foot ulcers: A best practice implementation project. JBI Database System Rev Implement Rep. 2019;17(10):2193-2201.
  82. Fitridge R, et al. The intersocietal IWGDF, ESVS, SVS guidelines on peripheral artery disease in people with diabetes and a foot ulcer. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3686.
  83. Szeto CC, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) therapy in patients with hypertension, cardiovascular, renal or gastrointestinal comorbidities: Joint APAGE/APLAR/APSDE/APSH/APSN/POA recommendations. Gut. 2020;69(4):617-629.
  84. American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081.
  85. Frescos N, Copnell B. Podiatrists' views of assessment and management of pain in diabetes-related foot ulcers: A focus group study. J Foot Ankle Res. 2020;13(1):29.
  86. Woo K, González CVS, Amdie FZ, De Gouveia Santos VLC. Exploring the effect of wound related pain on psychological stress, inflammatory response, and wound healing. Int Wound J. 2024;21(7):e14942.
  87. Zhang D, Lee EKP, Mak ECW, Ho CY, Wong SYS. Mindfulness-based interventions: An overall review. Br Med Bull. 2021;138(1):41-57.
  88. Pan WJ, Wang SF. Understanding patients' emotional needs to strengthen therapeutic relationships: A deep insight into narrative nursing. World J Psychiatry. 2025;15(3):103093.
  89. Zhu X, et al. Healing through empowerment and active listening: Experience-based co-design of a nurse-led personalised self-care support intervention for primary care patients with diabetic foot ulcers. Health Expect. 2025;28(4):e70386.
  90. Nakao M, Shirotsuki K, Sugaya N. Cognitive-behavioral therapy for management of mental health and stress-related disorders: Recent advances in techniques and technologies. Biopsychosoc Med. 2021;15(1):16.
  91. Cederholm T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38(1):1-9.
  92. Yuan Z, et al. Effectiveness of Global Leadership Initiative on Malnutrition and Subjective Global Assessment for diagnosing malnutrition and predicting wound healing in patients with diabetic foot ulcers. Br J Nutr. 2024;132(1):21-30.
  93. Ran Q, et al. Risk factors for malnutrition in patients with diabetic foot ulcer and its association with prolonged length of hospitalization. Nutr Diabetes. 2024;14(1):26.
  94. Apergi K, Dimosthenopoulos C, Papanas N. The role of nutrients and diet characteristics in the management of diabetic foot ulcers: A systematic review. Int J Low Extrem Wounds. 2025;24(3):525-541.
  95. Fawzy El-Sayed KM, Cosgarea R, Sculean A, Doerfer C. Can vitamins improve periodontal wound healing/regeneration? Periodontol 2000. 2024;94(1):539-602.
  96. Saeg F, Orazi R, Bowers GM, Janis JE. Evidence-based nutritional interventions in wound care. Plast Reconstr Surg. 2021;148(1):226-238.
  97. Du F, Alhaskawi A, Zou X, Zhou W, Lu H. Advanced applications of vitamin B complex in plastic and cosmetic surgery: Mechanisms and therapeutic benefits. Int J Vitam Nutr Res. 2025;95(4):39087.
  98. Lin PH, et al. Zinc in wound healing modulation. Nutrients. 2017;10(1):16.
  99. McDaniel JC, Belury M, Ahijevych K, Blakely W. Omega-3 fatty acids effect on wound healing. Wound Repair Regen. 2008;16(3):337-345.
  100. Alexander JW, Supp DM. Role of arginine and omega-3 fatty acids in wound healing and infection. Adv Wound Care (New Rochelle). 2014;3(11):682-690.
  101. Moore ZE, Corcoran MA, Patton D. Nutritional interventions for treating foot ulcers in people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7(7):CD011378.
  102. Chen P, et al. Guidelines on interventions to enhance healing of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3644.
  103. Armstrong DG, et al. Effect of oral nutritional supplementation on wound healing in diabetic foot ulcers: A prospective randomized controlled trial. Diabet Med. 2014;31(9):1069-1077.
  104. Van Den Berg G, et al. Factors influencing the delivery of nutritional care by nurses for hospitalised medical patients with malnutrition: A qualitative study. J Clin Nurs. 2023;32(15-16):5147-5159.
  105. Cangelosi G, et al. Nutritional support in the prevention and treatment of pressure ulcers in healthy aging: A systematic review of nursing interventions in community care. Geriatrics (Basel). 2025;10(1):17.
  106. Ajibade B. Assessing the patient's needs and planning effective care. Br J Nurs. 2021;30(20):1166-1171.
  107. Vudathaneni VKP, et al. The impact of telemedicine and remote patient monitoring on healthcare delivery: A comprehensive evaluation. Cureus. 2024;16(3):e55534.
  108. Choudhary P, et al. The challenge of sustainable access to telemonitoring tools for people with diabetes in Europe: Lessons from COVID-19 and beyond. Diabetes Ther. 2021;12(9):2311-2327.
  109. Maxant G, Pastrav M, Gogeneata I, Bajcz C, Bertaux AC. Clinical and medico-economic benefits of remote monitoring of chronic wounds. Int Wound J. 2025;22(3):e70140.
  110. Dardari D, et al. Hospital stays and costs of telemedical monitoring versus standard follow-up for diabetic foot ulcer: An open-label randomised controlled study. Lancet Reg Health Eur. 2023;32:100686.
  111. Blake H. Digital wound management: How it works and its potential benefits in wound care practice. Nurs Stand. 2025;40(6):61-66.
  112. Lazarus J, et al. Data-driven digital health technologies in the remote clinical care of diabetic foot ulcers: A scoping review. Front Clin Diabetes Healthc. 2023;4:1212182.
  113. Cay G, et al. Towards a remote patient monitoring platform for comprehensive risk evaluations for people with diabetic foot ulcers. Sensors (Basel). 2024;24(10):2979.
  114. Hazenberg C, Aan De Stegge WB, Van Baal SG, Moll FL, Bus SA. Telehealth and telemedicine applications for the diabetic foot: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(3):e3247.
  115. Smith-Strøm H, et al. The effect of telemedicine follow-up care on diabetes-related foot ulcers: A cluster-randomized controlled noninferiority trial. Diabetes Care. 2018;41(1):96-103.
  116. Cheng J, et al. Recent progress in flexible wearable sensors for real-time health monitoring: Materials, devices, and system integration. Micromachines (Basel). 2025;16(10):1124.
  117. Orlando G, Prior Y, Reeves ND, Vileikyte L. Patient and provider perspective of smart wearable technology in diabetic foot ulcer prevention: A systematic review. Medicina (Kaunas). 2021;57(12):1359.
  118. Wang Q, et al. A wireless, self-powered smart insole for gait monitoring and recognition via nonlinear synergistic pressure sensing. Sci Adv. 2025;11(16):eadu1598.
  119. Tamura T. Advanced wearable sensors technologies for healthcare monitoring. Sensors (Basel). 2025;25(2):322.
  120. Zhu Z, et al. PEDOT:PSS-based wearable flexible temperature sensor and integrated sensing matrix for human body monitoring. ACS Appl Mater Interfaces. 2024;16(41):56082-56094.
  121. Frykberg RG, et al. Feasibility and efficacy of a smart mat technology to predict development of diabetic plantar ulcers. Diabetes Care. 2017;40(7):973-980.
  122. Bus SA, et al. Effectiveness of at-home skin temperature monitoring in reducing the incidence of foot ulcer recurrence in people with diabetes: A multicenter randomized controlled trial (DIATEMP). BMJ Open Diabetes Res Care. 2021;9(1):e002392.
  123. Anisuzzaman DM, et al. Image-based artificial intelligence in wound assessment: A systematic review. Adv Wound Care (New Rochelle). 2022;11(12):687-709.
  124. Madić M, Vitković N, Damnjanović Z, Stojanović S. Machine learning applications for venous ulcer assessment and wound care: A review. Diagnostics (Basel). 2026;16(3):373.
  125. Basiri R, Saleh A, Khan SS, Popovic MR. Temporal machine learning framework for diabetic foot ulcer healing trajectory prediction. Biomed Eng Online. 2026;25(1):41.
  126. Wang Y, et al. Establishing a clinical prediction model for diabetic foot ulcers in type 2 diabetic patients with lower extremity arteriosclerotic occlusion using machine learning. Sci Rep. 2025;15(1):11737.
  127. Twilt M. mHealth applications are they the future or another burden for our patients? Mhealth. 2023;9:9.
  128. Ruissen MM, et al. Clinical impact of an integrated e-health system for diabetes self-management support and shared decision making (POWER2DM): A randomised controlled trial. Diabetologia. 2023;66(12):2213-2225.
  129. Wang Y, et al. Effectiveness of mobile health interventions on diabetes and obesity treatment and management: Systematic review of systematic reviews. JMIR Mhealth Uhealth. 2020;8(4):e15400.
  130. Kwon SY, Moon JS. Advances in continuous glucose monitoring: Clinical applications. Endocrinol Metab (Seoul). 2025;40(2):161-173.
  131. Lanzola G, et al. Remote blood glucose monitoring in mHealth scenarios: A review. Sensors (Basel). 2016;16(12):1983.
  132. Zivkovic J, et al. Transitioning from self-monitoring of blood glucose to continuous glucose monitoring in combination with a mHealth app improves glycemic control in people with type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther. 2025;27(1):10-18.
  133. Mumtaz H, et al. Current challenges and potential solutions to the use of digital health technologies in evidence generation: A narrative review. Front Digit Health. 2023;5:1203945.
  134. Kuznetsova M, et al. Implementation of a continuous patient monitoring system in the hospital setting: A qualitative study. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2024;50(4):235-246.
  135. Luo G, Liu Y, Wang A. Practical guidelines for the prevention and management of diabetic foot disease in China. Burns Trauma. 2025;13:tkaf064.
  136. Hargis A, Yaghi M, Bermudez NM, Gefen A. Foam dressings for wound healing. Curr Dermatol Rep. 2024;13(1):28-35.
  137. Nasra S, Patel M, Shukla H, Bhatt M, Kumar A. Functional hydrogel-based wound dressings: A review on biocompatibility and therapeutic efficacy. Life Sci. 2023;334:122232.
  138. Dumville JC, Deshpande S, O'Meara S, Speak K. Hydrocolloid dressings for healing diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(2):CD009099.
  139. Tashkandi H. Honey in wound healing: An updated review. Open Life Sci. 2021;16(1):1091-1100.
  140. Feketshane Z, et al. Dissolvable sodium alginate-based antibacterial wound dressing patches: Design, characterization, and in vitro biological studies. Int J Biol Macromol. 2023;232:123460.
  141. Mahheidari N, et al. Biological macromolecules alginate-carboxymethyl cellulose (ALG-CMC) hydrogel loaded with botulinum toxin type A for skin wound treatment and functional tissue regeneration. Int J Biol Macromol. 2025;316(Pt 2):144668.
  142. Sun D, et al. Silicone elastomer gel impregnated with 20(S)-protopanaxadiol-loaded nanostructured lipid carriers for ordered diabetic ulcer recovery. Acta Pharmacol Sin. 2020;41(1):119-128.
  143. Gwak HC, et al. Efficacy of a povidone-iodine foam dressing (Betafoam) on diabetic foot ulcer. Int Wound J. 2020;17(1):91-99.
  144. Haynes JS. A clinical evaluation of a charcoal dressing to reduce malodour in wounds. Br J Nurs. 2018;27(6):S36-S42.
  145. Liang K, Liu Y, Jiang F. Analysis of therapeutic effect of silver-based dressings on chronic wound healing. Int Wound J. 2024;21(8):e70006.
  146. Xu H, et al. Preparation and characterization of a polyurethane-based sponge wound dressing with a superhydrophobic layer and an antimicrobial adherent hydrogel layer. Acta Biomater. 2024;181:235-248.
  147. Maity S, et al. A systematic review of diabetic foot infections: Pathogenesis, diagnosis, and management strategies. Front Clin Diabetes Healthc. 2024;5:1393309.
  148. Chai W, et al. The profile of microbiological pathogens in diabetic foot ulcers. Front Med (Lausanne). 2021;8:656467.
  149. Holmes CL, Anderson MT, Mobley HLT, Bachman MA. Pathogenesis of gram-negative bacteremia. Clin Microbiol Rev. 2021;34(2):10-128.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Diyabetik Ayak ÜlserleriAyak Risk DeğerlendirmesiBasınç GidermeEnfeksiyon SürveyansıHasta EğitimiTeletıpGiyilebilir Sensörler
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.