Endometriozis için Laparoskopik ve Laparotomik Cerrahi: Retrospektif Kohortta Doğurganlık ve Nüklenme

Özet

Bu retrospektif kohort çalışması, endometriozisi olan 219 hastada laparoskopik ve laparotomik cerrahi sonrası doğurganlık ve nüks sonuçlarını değerlendirdi. Laparoskopi, daha hızlı perioperatif iyileşme ve daha yüksek erken spontan gebelik oranlarıyla ilişkilendirildi, ancak düzeltilmiş analizler cerrahi üstünlüğü göstermedi.

Özet

Endometriozis sıklıkla kısırlık ve ameliyat sonrası nükle ilişkilidir ve semptomlar, endometriomalar, yapışmalar veya derin infiltrasyon hastalıkları yalnızca tıbbi tedavi veya destekli üreme ile yeterince yönetilmediğinde doğurganlığı koruyan cerrahi düşünülebilir. Laparoskopik cerrahi (LS) veya laparotomik cerrahi (LT) seçimi lezyon fenotipi ve hastalık yükü tarafından güçlü şekilde etkilendiği için, birleştirilmiş cerrahi karşılaştırmalar karıştırıcı olmaya açıktır. Bu retrospektif kohort çalışması, Ocak 2020 ile Aralık 2024 arasında patolojik olarak doğrulanmış endometriozisi olan 219 cerrahi tedavi gören hastayı değerlendirdi; bu hasta LS (n = 150) veya LT (n = 69) geçirdi. Sonuçlar ameliyat sonrası 12 aylık bir dönem içinde değerlendirildi. Kapsamlı hasta düzeyinde, alt tipe özgü analizler yapılmadığından, bulgular heterojen endometriozis fenotipleri arasında temkinli yorumlanmalı ve fenotipe özgü gözlemler keşif niteliğindedir. LS, daha hızlı perioperatif iyileşme ve daha yüksek ayarlanmamış spontan klinik gebelik oranı ile ilişkilendirildi (%37,3 vs %23,2; %42,4 % 27,1 dölleşmeye girişen hastalar). Ancak, 12 ay içinde herhangi bir klinik gebelik için düzeltilmiş olasılık oranı istatistiksel olarak anlamlı değildi (OR = 1.42, %95 GA, 0.80–2.53). Bileşik nükleme LS'den sonra sayısal olarak daha düşüktü (% 18,0 vs. %29,0), ancak düzeltilmiş tahmin istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı (HR = 0,63, %95 GA: 0,39–1,03; P = 0.061). Bu bulgular, cerrahi olarak seçilmiş hastalarda temkinli ve bireyselleştirilmiş yorumu destekler ve LS'nin tüm endometriozis fenotiplerinde veya kısırlığı olan tüm hastalarda üstün olduğuna dair kanıt olarak yorumlanmamalıdır.

Giriş

Endometriozis, rahim boşluğunun dışında endometriyal benzeri dokunun bulunmasıyla karakterize edilen kronik bir inflamatuar jinekolojik bozukluktur. Üreme yaşındaki kadınlarda pelvik ağrı, yapışmalar, yaşam kalitesinin düşmesi ve kısırlıkla ilişkilidir ^1,2,3. Doğurganlığın korunması isteyen hastalar için, endometriotik lezyonları kaldırmak, pelvik anatomisini geri kazanmak ve doğal gebeleşme veya yardımcı üreme teknolojisine (ART) erişimi iyileştirmek için cerrahi kullanılabilir. Ancak, konservatif tedaviden sonra tekrar tekrar yaygın kalır ve ameliyat sonrası yönetim, semptomları üreme^{hedefleri 4,5} ile dengelemelidir.

Endometriozis tek bir cerrahi oluşum değildir. İzole yumurtalık endometriomaları, adenomyoz ile ilişkili hastalıklar, yüzeysel peritoneal lezyonlar ve derin infiltrasyonlu endometriozis (DIE), patofizyoloji, operatif strateji, doğurganlık koruma öncelikleri ve neks riski açısından farklılık gösterir. Bu nedenle, bu fenotipleri bir arada toplayan toplu analizler, tekiz bir tedavi etkisi olarak yorumlanırsa klinik olarak yanıltıcı olabilir. Fenotipe duyarlı bir yorum gereklidir, özellikle de şiddetli yapışmalar, büyük endometrioma veya bağırsak veya idrar yolu girişiminden şüpheli hastalar laparotomi için daha fazla seçilme olasılığı olduğundan.

Laparoskopik ve laparotomik cerrahi arasındaki seçim klinik olarak önemlidir ancak metodolojik olarak incelenmesi zordur. Laparoskopi büyütülmüş görselleştirme, daha küçük kesiler, daha az perioperatif travma ve daha hızlı iyileşme sunarken, laparotomi hâlâ yaygın hastalık, yoğun yapışmalar, şüpheli bağırsak veya idrar yolu tutulması veya dokunsal değerlendirme ve karmaşık rekonstrüksiyon gerektiren durumlar için^{seçilebilir 6,7,8}.

Önceki çalışmalar, konservatif laparoskopik tedavinin seçilmiş hastalarda ameliyat sonrası üreme verimliliğini iyileştirebileceğini göstermektedir, ancak cerrahi yol ile doğurganlık veya nüks arasındaki bağımsız ilişkiyi tahmin etmek zordur çünkü laparotomi için seçilen hastalarda başlangıç seviyesinde genellikle daha ağır hastalık^{vardır 9,10}. Endometriozisi olan her kısır hasta için ameliyat zorunlu değildir; Hafif lezyonları, azalmış yumurtalık rezervi, ileri üreme yaşı veya acil doğurganlık zaman çizelgesi olan hastalar, makul şekilde ART'a, endometrioma yönetimi için daha az invaziv alternatiflere veya bireyselleştirilmiş operasyonsuz yönetimi önceliklendirebilirler^. Eğilim puanı yöntemleri ve çok değişkenli modeller, ölçülen kovaryatlar için dengeyi iyileştirebilir, ancak gerçek rastgeleleştirme yaratmaz ve cerrah kararı, hasta tercihi, ince anatomik karmaşıklık, eksizyonun tamlığı veya ameliyat sonrası bağlılıkta ölçülmemiş karışıklığı ortadan kaldıramaz. Bu çalışma, cerrahi tedavi gören endometriozis hastalarında laparoskopik ve laparotomik cerrahi sonrası kısa süreli doğurganlık ve nükleme sonuçlarını karşılaştırdı; yorumu 12 aylık, fenotipe duyarlı, ilişkiye dayalı bulgularla sınırladı ve klinik yorumu bireysel endometriozis yönetimine dair güncel rehberlikle^{uyumlu hale getirdi.}

Protokol

Çalışma, Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak yürütüldü ve Tianjin Merkez Doğum ve Jinekoloji Hastanesi Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından onaylandı (Onay No. CDPK991890). Yazılı bilgilendirilmiş onay gerekliliği, geriye dönük gözlemsel tasarım nedeniyle resmen kaldırıldı. Alınan tüm klinik veriler hasta gizliliği ve veri güvenliği için analiz öncesinde tamamen anonimleştirildi ve kimlikleri silindi. Protokolde kullanılan araştırma araçları Materyaller Tablosu'nda listelenmiştir.

1. Hasta seçimi ve kohort tanımı

Ocak 2020 ile Aralık 2024 arasında Tianjin Merkez Doğum ve Jinekoloji Hastanesi'nde patolojik olarak doğrulanmış endometriozis için doğurganlığı koruyan cerrahi tedavi gören hastaların tespit edilmesi için elektronik tıbbi kayıtlar incelendi ve böylece tek merkezli retrospektif bir kohort oluşturuldu. Uygun hastalar, intraoperatif ve patolojik endometriozisi doğrulayan üreme yaşındaki kadınlardı; doğurganlık koruyucu ameliyat geçiren, rahim ve en az bir yumurtalık tutulmuştur.

Hastaların tam başlangıç klinik özelliklerine, revize edilmiş Amerikan Üreme Tıp Derneği (rASRM) aşamalaması, lezyon fenotipi sınıflandırması, ameliyat detayları ve en az 12 ay süreli sürekli ameliyat sonrası takibin dahil olmak üzere tam başlangıç klinik özelliklerine sahip olmaları gerekiyordu. Vakalar, baskın hastalık fenotipine göre sınıflandırıldı; bunlar arasında izole yumurtalık endometrioması, endometrioma olan veya olmayan derin infiltrasyonlu endometriozis (DIE), adenomyoz ile ilişkili hastalık ve yüzeysel periton veya yapışma baskın hastalık yer alıyordu. Bu sınıflandırmalar, birleştirilmiş sonuç tahminlerinin fenotipe duyarlı yorumlanmasını desteklemek için kullanıldı.

Endometriozisin kesin patolojik doğrusu olmayan, eşzamanlı sistemik maligniteleri olanlar, histerektomi veya çift taraflı ooforektomi geçirenler ve takip nedeniyle kaybedilen veya birincil doğurganlık sonuç verileri olmayan hastalar hariç tutuldu. Tüm raporlamalar, Epidemiyoloji Gözlemsel Çalışmaların Raporlamasının Güçlendirilmesi (STROBE) yönergelerine uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Hasta tarama iş akışı ve son kohort montaj süreci Şekil 1'de gösterilmiştir.

Şekil 1: Hasta seçimi akış şeması ve çalışma tasarımı. Ocak 2020 ile Aralık 2024 arasında cerrahi olarak şüpheli endometriozis hastası toplam 312 hasta taramaya girdi. Dışlama kriterlerinin uygulanmasından sonra, patolojik olarak doğrulanmış endometriozisi olan 219 hasta nihai analize dahil edildi ve laparoskopik cerrahi (LS; n = 150) ile laparotomik cerrahi (LT; n = 69) kohortlarına sınıflandırıldı. Şekil ayrıca takip sırasında değerlendirilen fenotip sınıflandırmasını, toplanan klinik değişkenleri, ameliyat sonrası yönetim değişkenlerini ve doğurganlık ile neks sonuçlarını özetlemektedir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

2. Cerrahi müdahale

1. Laparoskopik yaklaşım
   Laparoskopik ameliyat geçiren hastalara genel anestezi uygulandı ve modifiye litotomi pozisyonuna yerleştirildi. Pnömoperitoneum, göbek bölgesinde ya Veress iğnesi ya da açık Hasson tekniği kullanılarak kurulmuş, karın içi basınç 12–14 mmHg olarak tutulmuştur. Laparoskop için birincil 10 mm trokar yerleştirildi ve pelvik erişim ve operatif üçgenleme için alt karın bölgesine doğrudan görselleştirme altında üç aksesuar 5 mm trokar yerleştirildi.
   Pelvik boşluğu, endometriyotik hastalığın kapsamını belirlemek ve rASRM evresini belirlemek için sistematik olarak incelendi. Adhezyozili, yapışkan yapıları harekete geçirmek ve pelvik anatomiyi yeniden kazanmak için soğuk makas veya ultrasonik enerji cihazları kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Lezyon eksizyonun kapsamı, doku düzlemlerinin ameliyat içi değerlendirmesiyle belirlendi ve öncelik, anatomik olarak bozulmuş bölgelerde kritik nörovasküler yapıların korunmasına verildi.
   Yumurtalık endometriomaları, sistektomi soyma tekniğiyle yönetildi. Kist kapsülü ile normal yumurtalık korteks arasındaki bölünme düzlemi mümkün olduğunda tespit edildi ve hemostaz seçici bipolar pıhtılaşma ile sağlandı; böylece termal hasar en aza indirildi ve yumurtalık dokusu ile yumurtalık rezervi korundu.
   Derin infiltrasyonlu endometriozis (DIE) lezyonları, ameliyat içi anatomik bulgular ve cerrahi fizibilite doğrultusunda rezekiye edildi. Derin nodüler tutulma tespit edildiğinde, üreteroliz ve pararektal boşluk diseksiyon uygun şekilde gerçekleştirildi. Bağırsak veya idrar yolu rezeksiyonu gerektiğinde çok disiplinli cerrahi iş birliği yapıldı.
2. Laparotomik yaklaşım
   Laparotomik ameliyat geçiren hastalara genel anestezi uygulandı ve pelvik boşluğa ulaşmak için ya Pfannenstiel ya da orta hat dikey karın kesisi yapıldı. Pelvik yapıların görselleştirilmesini optimize etmek için kendini tutan bir retraktor kullanıldı.
   Özellikle tam çıkmaz çıkmaz obliterasyonu olan durumlarda karmaşık pelvik yapışmalar, keskin ve küt tekniklerin birleşimiyle dikkatlice incelenerek kritik nörovasküler ve üreter işaretlerini ortaya çıkardı. Yaygın endometriotik lezyonlar ve büyük yumurtalık kistleri geleneksel cerrahi aletlerle rezek edildi. Hemostaz öncelikle titiz dikiş ligasyonu ile ve minimum termal pıhtılaşma ile sağlanmıştır. İşlem tamamlandıktan sonra pelvik boşluğu steril salin ile sulandı, hemostaz doğrulandı ve karın duvarı anatomik katmanlarla kapatıldı.

3. Ameliyat sonrası yönetim ve doğurganlık rehberliği

Ameliyat sonrası bakım, klinik iyileşme ve hastalık özelliklerine göre bireyselleştirildi. Analjezi belirtildiği gibi uygulandı ve ameliyat sonrası dönem boyunca iyileşme parametreleri, ilk gaz oluşuna kadar olan süre ve hastanede kalma süresi dahil olmak üzere, kaydedildi.

Ameliyat sonrası hormonal baskılama tedavisi, lezyon şiddeti, kalıntı hastalık durumu, üreme hedefleri ve klinisyen değerlendirmesine göre ameliyattan sonraki dört hafta içinde başlatıldı. Gonadotropin salgılayan hormon agonistleri veya oral progestinler, ileri hastalık fenotipleri olan seçilmiş hastalara kalıntı hastalık aktivitesini bastırmak ve ameliyat sonrası inflamatuar yükü azaltmak için üç ila altı ay boyunca uygulandı.

Kapsamlı doğurganlık danışmanlığı, ameliyat sonrası pelvik anatomi, yumurtalık rezervi, hasta yaşı, doğurganlık zaman çizelgesi ve bireysel üreme tercihleri temelinde sağlanmıştır. Klinik olarak uygun olduğunda doğal gebeleşme teşvik edildi. Düşük yumurtalık rezervi, ileri üreme yaşı, ağır hastalık veya uzun süreli kısırlığa sahip hastalara, yalnızca cerrahinin tercih edilen doğurganlık stratejisi olacağı varsayılması yerine yardımlı üreme teknolojisi (ART) için zamanında sevk edilmesi konusunda tavsiye edildi.

4. Sonuç değerlendirmesi ve takip

Hastalar, ameliyattan 3, 6 ve 12 ay sonra yapılandırılmış ameliyat sonrası takip değerlendirmeleri geçirdi. Üreme sonuçları sistematik olarak belgelendi; klinik gebelik (CP) ve gebeliğe kadar zaman (TTP) dahil olmak üzere.

Klinik gebelik, intrauterin gestasyon kesesinin ultrasonografik görselleştirmesiyle tanımlandı. Gebelik süresi, gebelik girişimlerinin başlangıcından ilk tanınan klinik gebeliğe kadar hesaplandı.

Hastalık tekrarı, yapılandırılmış semptom değerlendirmesi ve pelvik ultrasonografi kullanılarak izlendi. Şüpheli nüks olayları, iki deneyimli jinekolog tarafından bağımsız olarak incelendi. Görüntüleme tekrarı, yumurtalık endometrioma için belirlenen morfolojik kriterleri karşılayan yeni gelişen kistik lezyonların tespiti olarak tanımlandı. Doğurganlık sonuçları ve tekrarlanma son noktaları için operasyonel tanımlar Tablo 1'de özetlenmiştir.

Tablo 1: Doğurganlık sonuçları, tekrarlama son noktaları ve takip programının tanımları. Analiz boyunca uygulanan klinik tanımlar, tanı kriterleri, tedavi değişkenleri ve planlanmış takip zaman noktaları özetlenmiştir. Kısaltmalar: ART = destekli üreme teknolojisi; TTP = gebeliğe kadar olan süre; VAS = görsel analog ölçek; MRI = manyetik rezonans görüntüleme; GnRH-a = gonadotropin salgılayan hormon agonisti; COC = kombine oral kontraseptif; RFS = tekrarsız hayatta kalma; rASRM = revize edilmiş Amerikan Üreme Tıbbı Derneği. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

5. Veri çıkarma ve istatistiksel analiz

Demografik, cerrahi ve terapötik değişkenler kurumsal hastane veritabanından çıkarıldı. Ana analitik kovaryatlar arasında yaş, vücut kitle indeksi (BMI), kısırlık süresi ve ameliyat öncesi kanser antijen 125 (CA125) seviyeleri yer almaktadır.

Sürekli değişkenler, veri dağılımına bağlı olarak standart sapmalara (SD) veya ortalıklara sahip medianlar (IQR) olarak özetlendi. Kategorik değişkenler sıklık ve yüzdeler olarak bildirildi. Eksik veriler, uygun olduğunda çoklu emputasyon kullanılarak giderildi ve eksik kayıtların çalışma bulguları üzerindeki potansiyel etkisini değerlendirmek için hassasiyet analizleri yapıldı.

Cerrahi gruplar arasındaki başlangıç dengesizliği, standartlaştırılmış ortalama farklar (SMD) kullanılarak nicelleştirildi ve değerler < 0.10 kabul edilebilir dengeyi gösterdi. Çok değişkenli regresyon, toplam kohort için birincil ayarlanmış analitik yaklaşım olarak hizmet verdi. Eğilim puanı eşleşmesi veya tedavi ağırlıklandırma olasılığının ters olasılığı (IPTW) yalnızca bir duyarlılık analizi olarak belirtilmiş ve hasta düzeyinde ortak değişken örtüşmesi yeterliyse, eşleşmiş veya ağırlıklı örneklem büyüklüğü ve ayarlama sonrası SMD'ler dahil olmak üzere raporlanmalıdır. Mevcut başvuru, eşleştirilmiş veya ağırlıklı bir kohort yerine toplam çok değişkenli modeli rapor ettiğinden, eğilim tabanlı bulgular, bu tanılar sağlanmadıkça yorumlanmamalıdır.

Ayarlanmış üreme sonuçları çok değişkenli lojistik regresyon modelleri kullanılarak değerlendirildi. Olay zamanı sonuçları, tekrarsız sağ kalma (RFS) dahil olmak üzere, Kaplan–Meier sağlıklandırma analizi ve Cox orantılı risk regresyonu kullanılarak değerlendirildi.

Tüm istatistiksel testler iki taraflıydı ve P < 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Alt grup analizleri, alt grup örneklem büyüklüklerinin sınırlı olması ve çoklu karşılaştırma potansiyeli nedeniyle keşif ve hipotez üreten olarak yorumlandı. Birincil nüksetmesiz sağkalım analizi, önceden belirlenmiş 12 aylık ameliyat sonrası dönemle sınırlıydı. 12 ayı aşan analizler keşif amaçlı olarak kabul edildi.

Bildirilen toplam regresyon modelleri ve hayatta kalma analizleri R yazılımı kullanılarak gerçekleştirildi (sürüm 4.3.0; R İstatistiksel Hesaplama Vakfı). Analitik iş akışları, metodolojik tekrarlanabilirliği desteklemek için standartlaştırılmış kod yürütme yoluyla doğrulandı.

Sonuçlar

Cerrahi tedavi gören toplam 219 hasta dahil edildi; bunların 150'si laparoskopik cerrahi (LS) grubunda, 69'u ise laparotomik cerrahi (LT) grubunda. Demografik ve üreme geçmişi özellikleri gruplar arasında genel olarak benzerdi; ancak gruplar tam dengede değildi. Standart ortalama farkları (SMD'ler) Tablo 2'ye eklenerek sadece P değerlerinden daha uygun bir şekilde başlangıç dengesizliği nicelleştirildi. LT grubunda daha fazla hastalık yükü vardı; daha ileri revize edilmiş Amerikan Üreme ...

Tartışma

Bu retrospektif kohort çalışması, endometriozisli cerrahi tedavi gören hastalar arasında LS ve LT sonrası doğurganlık ve nüks sonuçlarını karşılaştırdı. Ana bulgu, kesin cerrahi üstünlük değil, gösteriye açısından önemli bir kafa karıştırmadır. LS, daha hızlı perioperatif iyileşme, daha yüksek ayarlanmamış spontan klinik gebelik oranı ve gebelik süresinin daha kısa olması ile ilişkilendirildi. Ancak, herhangi bir 12 aylık klinik gebelik için düzeltilmiş olasılık oranı istatistiksel olara...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Advanced bipolar energy device	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.	KANGJI disposable bipolar forceps; public hospital laparoscopic surgical-instrument contract lists Kangji, and product catalog examples include 109Y.201/109Y.202, 5 mm x 330 mm; exact study model not specified	Overiyen endometrom kistisinde kanama durdurucu işlem sırasında termal hasarı en aza indirgeme
Electronic Medical Record System	Yihui Technology Co., Ltd.	Institutional hospital database; hospital information-system reconstruction/interconnectivity project vendor identified from public tender information; exact EMR module/version not specified	Uygun hastaların belirlenmesi ve demografik, cerrahi, tedavi ve takip verilerinin çıkartılması
GraphPad Prism	GraphPad Software	Version 9.0	Raporlama için özet grafiklerin hazırlanması ve düzenlenmesi
Laparoscopic imaging system	Olympus	Olympus endoskop/laparoskop ve çalışma kolları, kamu hastanesi ekipman tamir bildirimlerinden belirlenmiştir; tam model/katalog numarası belirtilmemiştir	Laparoskopik cerrahi sırasında pelvik görselleştirme, büyütme ve operasyonel üçgenleme
Microsoft Excel	Microsoft	Microsoft 365	Veri kürasyon, veri kontrolü ve tablo organizasyonu
Pathology Reporting System	Tianjin Central Hospital of Obstetrics and Gynecology	Kurumsal patoloji arşivi	Patolojik olarak teşhis edilmiş endometriozisin doğrulanması
R Software	R Foundation for Statistical Computing	Version 4.3.0	Regression modelleme, hayatta kalma analizi, çoklu doldurma, duyarlılık analizi ve standartlaştırılmış ortalama fark hesaplaması
Self-retaining abdominal retractor	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.	KANGJI retraktör/tekrar kullanılabilir cerrahi alet ürün serisi, kamu üretici sayfalarından ve kayıt belgelerinden belirlenmiştir; tam kendi kendine tutan karın retraktör modeli belirtilmemiştir	Laparotomik cerrahi sırasında pelvik görselleştirmenin optimize edilmesi
Surgical suturing materials	Ethicon, LLC / Johnson & Johnson MedTech	Sutur ligasyonu ve anatomik katman kapatması için emilebilir cerrahi sütürler; eksiksiz sütür tipi, boyutu, iğne tipi ve katalog numarası el yazmasında belirtilmemiştir	Laparotomik cerrahi sırasında kanama durdurucu ve karın duvarı kapatma
Surgical trocars	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.	KANGJI tek kullanımlık trokar; kamu hastanesi laparoskopik cerrahi alet sözleşme listeleri Kangji'yi listeler; el yazması birincil 10 mm trokar ve üç yardımcı 5 mm trokar belirtir, tam katalog numarası belirtilmemiştir	Laparoskopik karın erişimi ve operasyonel üçgenleme
Transvaginal Ultrasound Platform	GE HealthCare	GE Voluson 730EXP, P8, E8, E10 ve LOGIQ e ultrason sistemleri, kamu hastanesi ekipman bakım anketinden belirlenmiştir; tam takip birimi belirtilmemiştir	Yapılandırılmış postoperatif takip sırasında şüpheli nüks için izleme
Ultrasonic scalpel	Ruishengda (Tianjin) Technology Co., Ltd.	Kamu tedarik kaynağı, hastane ultrasonik skalpel sap-kablo projesi için bu tedarikçiyi belirler; çalışmada kullanılan tam ultrasonik enerji platformu/ucu belirtilmemiştir	Yapışık pelvik yapıların hareketlendirilmesi ve doku diseksiyonu