Crohn hastalığı olan 4 yaşında bir erkekte, travma dışı diz iliği ödemi benzeri sinyal gelişmiş ve sekiz hafta sonra düşük enerjili bikondiler tibial plato kırığı meydana gelmiştir. Fiksasyon ve rehabilitasyon sonrası üçüncü ayda ağrısız hale gelmiş, normal şekilde yürümeye başlamış ve diz ekleminde tam, ağrısız hareket açıklığına kavuşmuştur.
Olgu sunumu
Crohn Hastalığı Olan Bir Hastada, Düşük Enerjili Bikondiler Tibial Plato Kırlığı Öncesinde Görülen Atravmatik Diz İliği Ödemi Benzeri Sinyal: Bir Olgu Sunumu
Bu makalede
Özet
Özet
Kemik iliği ödemi benzeri sinyal, klinik önemi nedenine, dağılımına, ilişkili yapısal anomalilere, semptomlara ve iskelet riskine bağlı olan spesifik olmayan bir manyetik rezonans görüntüleme bulgusudur. Crohn hastalığı olan ve daha önce sistemik kortikosteroid maruziyeti öyküsü bulunan 4 yaşındaki bir inşaat mühendisinde, birkaç hafta süren atraumatik, yükle ilişkili sağ diz ağrısı gelişti. Mevcut kırık öncesi radyografiler görünür bir akut kırık göstermedi. 28 Temmuz 2025 tarihinde çekilen kontrastlı olmayan MR, kırık hattı veya subkondral kollaps olmaksızın medial femoral kondil iliğinde kontüzyon olduğunu raporladı; ancak, sınırlı koronal ekran görüntüleri raporlanan lokalizasyon ile uyumsuz görünüyordu ve tam DICOM çalışması olmadan kesin osseöz episentrun belirlenmesi için yetersizdi. 28 Ağustos'ta çekilen kontrastsız bilgisayarlı tomografi, görünür bir kırık olmaksızın dizilimin korunduğunu gösterdi. Semptomlar daha sonra yüklenme sırasında kötüleşti. 2 Eylül'de, yürürken meydana gelen hafif bir dönme hareketini şiddetli ağrı ve ağırlık taşıyamama durumu izledi. Radyografi ve bilgisayarlı tomografi, kaynak anlatısında açık redüksiyon ve internal fiksasyon ile tedavi edildiği kaydedilen komminüti bir bikondiler tibial plato kırıklığını ortaya koydu. Postoperatif yaklaşık üç ay sonra, hasta diz ağrısı olmadığını, normal yürüyüşüne ve olağan fonksiyonlarına döndüğünü bildirdi; diz eklem hareket açıklığı tam ve ağrısızdı. 5 Şubat 2026 tarihinde yapılan çift enerjili X-ışını absorpsiyometrisi, sağ total kalçada en düşük Z-skorunun −2.8 olmasıyla birlikte, kemik mineral yoğunluğunun yaş için beklenen aralığın altında olduğunu gösterdi. Metabolik laboratuvar bulguları, düşük vitamin B12 dışında, büyük ölçüde gösterilen referans aralıkları içindeydi. Olgu zamansal bir sekans oluşturmakla birlikte, doğrudan anatomik ilerlemeyi veya nedenselliği kanıtlayamamaktadır. Sistemik iskelet risk faktörleri olan bir hastada, kötüleşen yükle ilişkili ağrıya eşlik eden atraumatik iliği ödemi benzeri sinyal; tanısal yeniden değerlendirmeyi, yüklenmenin yeniden gözden geçirilmesini ve bireyselleştirilmiş bir kemik sağlığı değerlendirmesini gerektirebilir.
Giriş
Kemik iliği ödemi benzeri sinyal, bir tanıdan ziyade bir görüntüleme tanımlayıcısıdır. Dizde; travma, stres veya yetersizlik yaralanması, osteoartrit, inflamatuar hastalık, geçici kemik iliği ödemi sendromu, osteonekroz, enfeksiyon veya neoplaziye eşlik edebilir. Bu nedenle, aynı sıvı duyarlı sinyal paterni, klinik duruma bağlı olarak farklı yaklaşımlar gerektirebilir1. Dizin subkondral yetersizlik kırığı, klinik sunumun MRG bulgularıyla, özellikle de subkondral düşük sinyalli bir kırık hattı, çevreleyen ödem benzeri sinyalin dağılımı ve osteokondral kollapsın varlığı veya yokluğu ile entegre edilmesiyle teşhis edilir. Kanıtlanmış bir kırık hattı olmaksızın görülen ödem benzeri sinyal spesifik değildir ve retrospektif olarak kanıtlanmış bir yetersizlik kırığı şeklinde yeniden etiketlenmemelidir. Menisküs arka boynuz kök yaralanması, menisküs ekstrüzyonu, kondrozis, osteoartrit, osteonekroz ve geçici ödem sendromları ilgili ayırıcı görüntüleme tanılarıdır2,3,4.
Crohn hastalığı da dahil olmak üzere inflamatuar bağırsak hastalığı (IBD), popülasyon düzeyinde düşük kemik mineral yoğunluğu ve artmış kırık riski ile ilişkilidir. Bireysel risk heterojendir ve kronik inflamasyon, glukokortikoid maruziyeti, düşük vücut kütlesi, malnütrisyon, malabsorbsiyon, sigara kullanımı, azalmış aktivite ve hastaya özgü diğer faktörleri yansıtabilir. Mevcut Avrupa Crohn ve Kolit Organizasyonu kılavuzu, her IBD hastasına evrensel DXA uygulanması yerine, ilgili risk faktörleri olan hastalarda risk tabanlı kemik sağlığı değerlendirmesini ve çift enerjili X-ışını absorbsiyometrisini (DXA) desteklemektedir5,6,7.
Bu vaka, pratik bir tanı ve yönetim sorusunu ele almaktadır: MRI'da travma dışı ödem benzeri sinyal görüldüğü ancak kesin bir yapısal kırığın raporlanmadığı durumlarda, kalıcı veya kötüleşen yüke bağlı diz ağrısına nasıl yaklaşılmalıdır? Bu vakasının eğitim değeri, başlangıçtaki sinyal anormalliğinden sonraki kırığa doğrudan anatomik bir ilerleme olduğunu iddia etmekte değil, tanısal belirsizliği ve yeniden değerlendirme ihtiyacını kabul etmekte yatmaktadır. Rapor, retrospektif kaynak kaydının izin verdiği ölçüde CARE çerçevesini takip etmektedir8,9.
Olgu sunumu
İnşaat mühendisi olarak çalışan 4 yaşında bir erkekte, herhangi bir düşme, doğrudan darbe, dönme yaralanması veya tanımlanabilir başka bir travmatik olay olmaksızın, birkaç hafta süren ve giderek kötüleşen sağ diz ağrısı gelişti. Ağrı, ağırlık aktarımı ve merdiven çıkma ile tetikleniyordu ve dinlenme ile kısmen hafifliyordu. Hastanın mesleği merdiven çıkmayı, yüksek platformlarda çalışmayı ve ekipman taşımayı gerektiriyordu.
Tıbbi geçmişinde, 11 yıl önce teşhis edilmiş Crohn hastalığı bulunmaktaydı. Mevcut geçmiş kaydı, tanı sırasında birkaç ay boyunca uygulanan sistemik kortikosteroid tedavisini ve ardından idame azathioprine kullanımını belgelemekteydi. Hastalık klinik olarak stabil olarak tanımlanmıştı. Hasta daha önce herhangi bir kırık yaşamadığını bildirmiş ve bu olaydan önce kemik yoğunluğu ölçümü yaptırmamıştı. Retrospektif kayıtlar; Crohn hastalığı fenotipinin, geçirilmiş bağırsak cerrahisinin, belgelenmiş malabsorpsiyonun, kümülatif glukokortikoid dozunun, sigara öyküsünün, ailevi kırık öyküsünün, son zamanlardaki kilo değişiminin veya alışkanlık haline gelmiş kalsiyum ve vitamin D alımının doğrulanmasına izin vermemişti; bu değişkenler çıkarım yoluyla belirlenmemiştir.
Klinik muayenede deformite, şişlik veya belirgin efüzyon saptanmadı. Diz fleksiyon ve ekstansiyonu tamdı. Kollateral ve krusiyat ligament testleri stabil seyretti ve distal nörovasküler muayene normaldi. Medial eklem hattında hassasiyet mevcuttu. İlk değerlendirme süresince, hastaya kısa süreli nonsteroid antiinflamatuar ilaç tedavisi uygulandı ve kuadriseps güçlendirme ile alt ekstremite nöromüsküler kontrolüne odaklanan fizyoterapiye başlandı. Yükleme devam ettikçe ağrı kötüleşti; buna aralıklı boşalma hissi ve subjektif kuadriseps güçsüzlüğü eşlik etti. Mevcut kayıtlar, rehabilitasyon programının kesin başlangıç tarihini, sıklığını veya ağırlık aktarım yoğunluğunu belirtmemektedir.
Klinik zaman çizelgesi
Tarihli kaynak kayıtları, Tablo 1'de gösterilen sırayı belirlemektedir. Kırık, dış MRI'dan yaklaşık sekiz hafta ve ilk CT'den 25 gün sonra meydana gelmiştir. Semptomların başladığı kesin tarihler, mevcut kırık öncesi radyograflar, operasyon ve operasyon sonrası radyograflar geri getirilememiştir. Üç aylık klinik sonuç, geri getirilebilir bir takvim tarihinden ziyade operasyon sonrası aralıkla belgelenmiştir.
| Olay tarihi/aralığı | Olay | Bulgular/işlemler | Raporlama notu | ||||||
| 28 Temmuz 2025 tarihinden birkaç hafta önce | Travmatik olmayan sağ diz ağrısı başladı | Kademeli olarak kötüleşen, yükle ilişkili ağrı; merdiven çıkarken artan ve dinlenme ile kısmen azalan. | Semptomların başladığı kesin tarih, retrospektif kayıtlardan elde edilememiştir. | ||||||
| Kırık öncesi; kesin tarih mevcut değil | Ayakta sağ diz radyografileri | Anteroposterior ve lateral görüntüler; görünür bir akut kırık, kortikal bozulma veya eklem yüzeyi depresyonu olmaksızın hizalanmanın korunduğunu göstermiştir. | Tetkik tarihi geri getirilememiştir; görüntüler fraktür öncesi radyografiler olarak tanımlanmış olup belirli bir ilk başvuru ile ilişkilendirilmemiştir. | ||||||
| 28 Tem 2025 | Kontrastsız dış merkez sağ diz MRG | Arşivlenmiş raporda medial femoral kondil kemik iliği kontüzyonu tanımlanmıştır; herhangi bir kırık hattı, osteokondral defekt veya subkondral kollaps tanımlanmamıştır. | Sınırlı sayıdaki koronal ekran görüntüleri fokal iliğim ödemi benzeri sinyal göstermektedir ancak bildirilen lokalizasyon ile uyumsuzdur; tam DICOM çalışması olmadan kesin kemik episentru belirlenememektedir. | ||||||
| 26 Ağustos 2025 | Dahili MR yeniden değerlendirme işlemi tamamlandı | Yeniden değerlendirme sonucunda kemik iliği ödemi izlenimi korunmuş; ayrıca küçük bir efüzyon ve suprapatellar kuadriseps yağ yastığı sıkışması saptanmıştır. | Yorumlayan radyoloğun kas-iskelet sistemi yan dal uzmanlığı durumu tespit edilememiştir. | ||||||
| 28 Ağustos 2025 (29 Ağustos 2025 tarihinde bildirildi) | Kontrastsız başlangıç sağ diz BT | Hizalama korunmuştu; görünür kırık, çıkık, subluksasyon veya fokal kemik lezyonu bildirilmedi. Görüntülenen rekonstrüksiyon kalınlığı 2,0 mm idi. | Tarayıcı üreticisi ve modeli tespit edilememiştir. BT, mikroskobik trabeküler hasarı dışlayamaz. | ||||||
| Ağustos Sonu–Eylül 2025 | Sürdürülen yükleme ve rehabilitasyon | Aralıklı boşalma hissi ve subjektif kuadriseps güçsüzlüğü ile birlikte ağrı kötüleşti. | Kesin rehabilitasyon tarihleri, sıklığı ve ağırlık aktarma yoğunluğu mevcut değildi. | ||||||
| 2 Eylül 2025 | Düşük enerjili burulma olayı ve kırık radyografları | Yürüyüş sırasında meydana gelen hafif bir burulma hareketini, hemen ardından gelişen şiddetli ağrı ve ağırlık aktaramama durumu izlemiştir. Radyografiler, eklem tutulumu olan parçalı bir bikondüler tibial plato kırığı göstermiştir. | Kırık, MRG'den yaklaşık 8 hafta ve ilk BT'den 25 gün sonra meydana gelmiştir. | ||||||
| 2 Eylül 2025'ten kısa bir süre sonra | Kırık BT | BT, her iki tibial platoyu etkileyen parçalı kırık ve split-depresyon (yarık-çökme) bileşenleri göstermiş olup; morfoloji Schatzker V paternle uyumluydu. | Resmi bir fraktür-BT raporu mevcut değildi; sınıflandırma morfolojiye dayalıdır ve kesin görüntüleme tarihi bağımsız olarak doğrulanmamıştır. | ||||||
| Kırık görüntülemesinden sonra; kesin tarih mevcut değil | Açık redüksiyon ve internal fiksasyon | Kaynak anlatı, bikondiler tibial plato kırığının operatif tespitini kaydetmiştir. | Ameliyat notu, redüksiyon ayrıntıları, implant üreticisi/sistemi ve katalog numaralarına ulaşılamamıştır. | ||||||
| Postoperatif aralık; kesin görüntüleme tarihi mevcut değil | Postoperatif sağ diz radyografları | Radyografiler; iki plak konstrüksiyonu, birden fazla proksimal subkondral rafting vidası, korunan redüksiyon ve korunan eklem dizilimi göstermiştir. | Radyografi tarihi mevcut değildi. Radyografik kaynama iddia edilmemiştir. | ||||||
| Postoperatif ilk 6 hafta; bildirilen aralık | Korumalı postoperatif rehabilitasyon | Kaynak anlatı, ameliyat sonrası ilk 6 hafta boyunca ağırlık vermemeyi, ardından kademeli rehabilitasyonu ve progresif ağırlık aktarımını tanımlamıştır. | Ayrıntılı rehabilitasyon protokolü, vizite tarihleri, ağırlık aktarma progresyonu ve uyum bağımsız olarak doğrulanamamıştır. | ||||||
| ORIF sonrası yaklaşık 3 ay; kesin tarih mevcut değil | Klinik takip | Hasta diz ağrısı bildirmedi; normal yürüyüşüne ve olağan fonksiyonlarına geri döndü. Diz eklem hareket açıklığı tam ve ağrısızdı. | Kesin goniometrik ölçümler, doğrulanmış hasta tarafından bildirilen sonuç skorları, resmi işe dönüş durumu ve daha uzun süreli takip verileri mevcut değildi. | ||||||
| 8 Ocak 2026 | Metabolik laboratuvar değerlendirmesi | Vitamin D, kalsiyum, fosfat, magnezyum, albümin, alkalen fosfataz, kreatinin, alanin aminotransferaz, tam kan sayımı ve glikozillenmiş hemoglobin değerleri anormal olarak işaretlenmemiştir; vitamin B12 seviyesi 104 pmol/L ile düşük bulunmuştur. | Paratiroid hormonu, testosteron, tiroid çalışmaları, çölyak serolojisi, idrar kalsiyumu ve kemik döngü belirteçleri mevcut değildi. | ||||||
| 5 Şub 2026 | Çift enerjili X-ışını absorbsiyometrisi | En düşük BMD ve Z-skoru sağ toplam kalçada görülmüştür: 0,657 g/cm²² ve sırasıyla -2,8. | 45,2 yaşındaki kişilerde Z-skorları tercih edilir. Bulgular, yaş için beklenen aralığın altında kalmıştır ve yalnızca KEMD (kemik mineral yoğunluğu) bazlı bir osteoporoz tanısı olarak yorumlanmamıştır. | ||||||
Tablo 1: Klinik zaman çizelgesi. Tarihli klinik, görüntüleme, tedavi, laboratuvar ve densitometri olayları kronolojik sırayla listelenmiştir. Kesin tarihleri belirlenmiş olaylar, retrospektif kayıtlardan kesin tarihleri geri getirilemeyen aralıklar veya olaylardan ayırt edilmiştir. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayınız.
Tanı, değerlendirme ve plan
Revizyon sırasında sunulan ayakta anteroposterior (Şekil 1A) ve lateral (Şekil 1B) sağ diz radyografları, görünür bir akut kırık, kortikal bozulma veya eklem yüzeyi çökmesi olmaksızın korunmuş dizilimi göstermiştir. Kesin inceleme tarihleri belirlenememiştir. Bu nedenle, prefraktür radyografları olarak tanımlanmışlardır ve belirli bir ilk başvuru tarihine atanmamışlardır.
Şekil 1: Kırık öncesi sağ diz radyografları. (A) Ayakta çekilen anteroposterior görünüm; görünür bir akut kırık, kortikal bozulma veya eklem yüzeyi çökmesi olmaksızın korunmuş dizilimi göstermektedir. (B) Lateral görünüm de görünür bir akut kırık, kortikal bozulma veya eklem yüzeyi çökmesi olmaksızın korunmuş dizilimi göstermektedir. Kesin muayene tarihi geri getirilememiştir; bu nedenle görüntüler belirli bir ilk başvuru tarihine atanmak yerine kırık öncesi radyograflar olarak tanımlanmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Kırık öncesi BT ve MR görüntüleri, yazar tarafından onaylanmış görüntü setinde sırasıyla Şekil 2 ve 3 olarak sunulmuştur. Klinik olarak MR'ın BT'den önce çekilmiş olması nedeniyle, her iki inceleme aşağıda kronolojik sırayla tartışılmış ve her iki açıklamanın ardından birlikte yerleştirilmiştir. Dış merkezdeki MR 28 Temmuz 2025 tarihinde çekilmiştir. Arşivlenmiş rapor, sağ dizin rutin, kontrastsız, multiplanar, multisekans bir MR'ını tanımlamaktadır. Küçük bir eklem efüzyonu mevcuttu. Patellofemoral hizalanma ve eklem kıkırdağının normal olduğu bildirilmiş; medial ve lateral menisküsler, krusiyat ve kollateral ligamentler, ekstansör mekanizma ve popliteal bölgenin ise olağan olduğu rapor edilmiştir. İzlenim "medial femoral kondilde kemik iliği kontüzyonu" ve suprapatellar kuadriseps yağ yastığı sıkışması şeklindeydi. 26 Ağustos 2025 tarihinde kesinleşen sonraki bir yeniden değerlendirme bu izlenimi korumuştur.
Bu rapor için, nötr görüntüleme terimi olarak “kemik iliği ödemine benzer sinyal anormalliği” kullanılmıştır. Herhangi bir subkondral kırık hattı, osteokondral defekt veya kollaps tanımlanmamıştır; sonuç olarak, çalışma bir subkondral yetmezlik kırığı saptamamıştır2,3. Erişilebilen tek PACS serisi etiketi Tra_PD_SPIR (24 görüntü) şeklindeydi. Bu transvers seri etiketi, yayın için seçilen yağ baskılı sıvı duyarlı iki koronal ekran görüntüsüne (Şekil 3A ve Şekil 3B) atanmamıştır. DICOM çalışmasının tamamı ve tüm sekans seti mevcut değildi. Ekran görüntülerindeki belirgin sinyal, arşivlenmiş rapordaki medial femoral kondil lokalizasyonu ile uyumsuz görünmektedir, ancak yalnızca ekran görüntüleri kesin kemik episantrını belirlemek için yetersizdir. MRI üreticisi, tarayıcı modeli, alan gücü, diz bobini, yayınlanan paneller için kullanılan kesin puls sekansı, tam sekans listesi ve akizisyon parametreleri retrospektif olarak geri getirilememiştir ve tahmin edilmemiştir.
28 Ağustos 2025 tarihinde kontrastlı olmayan bir sağ diz BT çekilmiş ve raporu ertesi gün sunulmuştur. Sagital (Şekil 2A) ve koronal (Şekil 2B) yeniden yapılandırılmış görüntülerde dizilimin korunduğu; kırık, çıkık, subluksasyon veya fokal litik ya da sklerotik lezyon saptanmadığı görülmüştür. Görülebilir rekonstrüksiyon kalınlığı 2.00 mm idi. Tarayıcı üreticisi ve modeli tespit edilememiştir. BT, söz konusu incelemede makroskobik olarak görülebilen bir kırığı dışlamış ancak mikroskobik trabeküler hasarı dışlayamamıştır. Ödem benzeri sinyalin devam edip etmediğini veya ilerleyip ilerlemediğini belirlemek için tekrar MRI çekilmemiştir.
Şekil 2: Sağ dizin kırık öncesi kontrastsız BT görüntüsü. (A) 28 Ağustos 2025 tarihli sagital yeniden yapılandırılmış görüntü, gösterilen kesitlerde görünür bir kırık, kortikal defekt veya eklem yüzeyi çökmesi olmaksızın hizalanmanın korunduğunu göstermektedir. (B) Aynı incelemeye ait koronal yeniden yapılandırılmış görüntü de gösterilen kesitlerde görünür bir kırık, kortikal defekt veya eklem yüzeyi çökmesi olmaksızın hizalanmanın korunduğunu göstermektedir. Rekonstrüksiyon kalınlığı 2.0 mm idi; tarayıcı üreticisi ve modeli belirtilmemiştir. BT, kemik iliği ödemi benzeri sinyali karakterize etmez ve mikroskobik trabeküler hasarı dışlayamaz. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: İlk sağ diz MRG görüntüsü. (A) 28 Temmuz 2025 tarihinde elde edilen, mevcut ilk koronal yağ baskılı, sıvı hassasiyetli ekran görüntüsü, fokal kemik iliği ödemi benzeri bir sinyal göstermektedir. (B) Aynı incelemeye ait mevcut ikinci koronal yağ baskılı sıvı hassasiyetli ekran görüntüsü de fokal kemik iliği ödemi benzeri sinyali göstermektedir. Bu görüntülerin görünümü, arşivlenmiş rapordaki medial femoral kondil lokalizasyonu ile uyumsuzdur, ancak sadece ekran görüntüleri kesin kemik episantrını belirlemek için yetersizdir. Bu tutarsızlık, tam DICOM çalışması olmadan giderilememektedir. Herhangi bir kırık hattı veya subkondral kollaps tanımlanmamıştır; görüntülenen paneller için tarayıcı ve kesin sekans parametreleri geri getirilememiştir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Kırık görüntüleme ve tedavisi
2 Eylül 2025 tarihinde, MRG'den yaklaşık sekiz hafta ve ilk BT'den 25 gün sonra, düz zeminde yürürken meydana gelen hafif bir burkulma hareketi, hemen ardından gelişen şiddetli diz ağrısı ve ağırlık taşıyamama ile sonuçlanmıştır. Sağ diz radyografları, eklem tutulumu olan komminüti bir bikondiler tibial plato kırığı göstermiştir. Bu kırık atağına ait radyograflar metin içerisinde açıklanmış ancak revize edilen beş figür kompozisyonuna dahil edilmemiştir. Kısa süre sonra elde edilen bilgisayarlı tomografi; üç boyutlu hacim oluşturulmuş (Şekil 4A) ve sagital yeniden formatlanmış (Şekil 4B) görüntülerde, her iki tibial platoyu etkileyen ayrılma ve çökme bileşenlerini belirlemiştir. Morfoloji, Schatzker V paterni ile uyumludur; resmi bir kırık-BT raporu mevcut olmadığından, bu sınıflandırma raporlanmış bir tanıdan ziyade morfolojiye dayalı bir yorum olarak sunulmuştur. Temin edilen film, Materyal Tablosu'nda listelenen kırık-BT tarayıcısını tanımlamaktadır; diğer edinim parametreleri okunamamıştır.
Şekil 4: Bikondiler tibial plato kırığının BT morfolojisi. (A) Üç boyutlu hacimsel oluşturulmuş rekonstrüksiyon, her iki tibial platoyu da etkileyen parçalanma ve split-depresyon bileşenlerini göstermektedir. (B) Sagital reformate edilmiş BT görüntüsü de her iki tibial platoyu etkileyen parçalanma ve split-depresyon bileşenlerini göstermektedir. Genel morfoloji, Schatzker V paterni ile uyumludur. Resmi bir kırık-BT raporu mevcut değildir; sınıflandırma morfolojiye dayalıdır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Kaynak anlatımda açık redüksiyon ve internal fiksasyon kaydedilmiştir. Postoperatif anteroposterior (Şekil 5A) ve lateral (Şekil 5B) radyografiler, birden fazla proksimal subkondral rafting vidası içeren iki plak konstrüksiyonu ve korunan eklem hizalanması ile plak ve vida fiksasyonunu doğrulamıştır. Operasyon notu ve implant tanımlayıcılarına ulaşılamamıştır; radyografik görünümden herhangi bir üretici veya kesin plak pozisyonu çıkarılamamıştır.
Şekil 5: Ameliyat sonrası sağ diz radyografları. (A) Anteroposterior görünüm, çok sayıda proksimal subkondral rafting vidası içeren iki plak konstrüksiyonu ve korunan eklem dizilimini göstermektedir. (B) Lateral görünüm de eklem dizilimini koruyan, çok sayıda proksimal subkondral rafting vidası içeren iki plak konstrüksiyonunu göstermektedir. Görüntü tarihi ve implant üreticisi/sistemi mevcut değildi; radyografik kaynama iddia edilmemektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Kemik sağlığı değerlendirmesi
8 Ocak 2026 tarihinde yapılan metabolik laboratuvar testleri; 25-hidroksivitamin D 14.0 nmol/L, kalsiyum 2.30 mmol/L, fosfat 1.16 mmol/L, magnezyum 0.73 mmol/L, albümin 44 g/L, alkali fosfataz 52 U/L, kreatinin 81 µmol/L ve alanin aminotransferaz 19 U/L şeklinde sonuçlanmış olup, tüm değerler raporlayan laboratuvarın belirttiği referans aralıkları içerisindedir. Tam kan sayımı ve glikozillenmiş hemoglobin anormal olarak işaretlenmemiştir. Vitamin B12 değeri 104 pmol/L ile düşük bulunmuştur (belirtilen referans aralığı, 145-637 pmol/L). Paratiroid hormon, total veya serbest testosteron, tiroid çalışmaları, çölyak serolojisi, idrar kalsiyumu ve kemik döngü belirteçleri sunulan kayıtlarda mevcut değildir. Vitamin D analizi, elektrokimilüminesans immünassay yöntemi ile gerçekleştirilmiştir.
DXA, 5 Şubat 2026 tarihinde 45,2 yaşındayken Materyaller Tablosu'nda listelenen densitometri sistemi kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Boy 168,0 cm ve ağırlık 67,1 kg idi. Cihaz, toplam proksimal femur bölgesini “total femur” olarak etiketlemektedir; burada standart densitometri terimi olan “total kalça” kullanılmıştır. Alan kemik mineral yoğunluğu (KMY), T-skoru ve Z-skoru sırasıyla; L1–L4'te 1,048 g/cm2, −1,2 ve −1,4; sol femur boynunda 0,741 g/cm2, −2,1 ve −2,1; sol total kalçada 0,685 g/cm2, −2,6 ve −2,6; sağ femur boynunda 0,684 g/cm2, −2,5 ve −2,5; ve sağ total kalçada 0,657 g/cm2, −2,8 ve −2,8 olarak ölçülmüştür. Bu nedenle, en düşük Z-skoru sağ total kalçada −2,8 olarak saptanmıştır.
50 yaşın altındaki erkekler için Z-skorları tercih edilir. −2.0 veya daha düşük bir Z-skoru "yaş için beklenen aralığın altında" olarak sınıflandırılır ve bu yaş grubunda sadece BMD ile osteoporoz tanısı konulamaz10. Bu nedenle DXA bulguları, sadece T-skoruna dayalı bir osteoporoz tanısı yerine, hastanın yaşı için beklenen aralığın altındaki BMD olarak yorumlanmıştır. Düşük enerjili kırık ve klinik öykü ile birlikte değerlendirildiğinde, bulgular sekonder iskelet kırılganlığı için uzman değerlendirmesini gerekli kılmıştır. Mevcut kayıtlar, doğrulanabilir bir kemik yönelimli ilaç rejimini belgelememiştir.
Protokol
Aşağıdaki çerçeve eğitim ve klinik değerlendirme amaçlıdır. Onaylanmış bir protokol değildir ve her karar; semptomlar, görüntüleme, komorbiditeler, kırık riski ve uzman görüşüne göre bireyselleştirilmelidir. Bu rapor, tek bir hastanın rutin klinik bakımını tanımlamaktadır ve prospektif bir araştırma müdahalesi veya deneysel insan denek araştırma protokolü içermemektedir. Buna göre, bu tek hastalı vaka raporu için resmi etik kurul onayı gerekmemiştir. Bu vakanın ve beraberindeki kimliksizleştirilmiş görüntülerin yayınlanması için hastadan yazılı onam alınmıştır. Bu çalışmada kullanılan tüm materyaller Materyal Tablosunda listelenmiştir.
1. Klinik bağlamı ve riski tanımlayın
- Klinisyenler; semptom kronolojisini ve mekanizmasını, ağrının yerini ve şiddetini, istirahat veya gece ağrısını, ağırlık taşıma toleransını ve mesleki veya sportif yükü belgelediler.
- IBH veya diğer inflamatuar hastalıklar, daha önceki düşük enerjili kırıklar, glukokortikoid maruziyeti, düşük vücut kütlesi, malnütrisyon veya malabsorpsiyon, hipogonadizm, sigara kullanımı, hareket kısıtlılığı ve kemik üzerinde etkili ilaç maruziyeti dahil olmak üzere iskeletle ilgili risk faktörleri belirlendi.
- Klinisyenler; efüzyon, fokal osseöz veya eklem hattı hassasiyeti, hareket kısıtlılığı, instabilite, kuadriseps inhibisyonu ve ağırlık taşıyamama durumlarını incelediler. Fonksiyonun korunmuş olması, kemik gücündeki azalmayı dışlamadı.
2. Görüntüleme bulgusunun karakterizasyonu
- Klinisyenler, klinik olarak endike olduğu durumlarda standart diz radyografileri elde ettiler. Semptomlar şiddetli, atraumatik olduğunda veya radyografilerle uyumsuzluk gösterdiğinde, klinisyenler birden fazla düzlemde T1-ağırlıklı ve sıvıya duyarlı sekanslarla MRG çektirdiler.
- Radyologlar lezyonun yerini ve kapsamını ve subkondral düşük sinyal hattı, kollaps, osteokondral defekt, osteonekroz, kondrozis, osteoartrit, meniskal posterior kök yaralanması ve meniskal ekstrüzyon varlığını veya yokluğunu raporladılar2,3,4. Mekanizma belirsiz olduğunda klinisyenler tanımlayıcı terminoloji kullandılar.
- Klinisyenler, kortikal veya artiküler karakterizasyonun yönetimi değiştireceği durumlarda BT kullandılar. Normal bir radyografi veya BT, tek başına erken trabeküler yaralanmayı dışlamadı.
- Raporda "persistan kemik iliği ödemi" ifadesi, seri görüntülemelerde gösterilen bir anormallik için ayrıldı. Tekrarlanan görüntüleme olmadan raporda, persistan bir sinyalden ziyade persistan veya kötüleşen semptomlar tanımlandı.
3. Yüklemeyi değiştirin ve endişeler devam ettiğinde yeniden değerlendirin
- Önerilen çerçeve, ayırıcı tanıda gizli subkondral yaralanma olasılığı devam ettiğinde aktivite modifikasyonu ve korumalı yük vermenin değerlendirilmesini içermekteydi.
- Korumalı yük verme, genellikle uygun bir yardımcı cihazla birlikte yapılan kısmi veya başka şekilde sınırlandırılmış yük vermeyi ifade eder. Derecesi ve süresi; ağrıyı, yük verme toleransını, görüntülemeyi ve genel riski yansıtmalıdır2,1.
- Tam yükten kurtulma, geçici olarak hiç yük vermemeyi ifade eder ve korumalı yük vermeye göre daha kısıtlayıcıdır.
- Önerilen çerçeve; ağrının şiddetli olduğu, yük vermenin tolere edilemediği veya yapısal bir yaralanmadan güçlü bir şekilde şüphelenildiği durumlarda tam yükten kurtulmanın değerlendirilmesini içermekteydi. Bu durumdaki seçim ve süreyi bireyselleştirilmiş klinik yargıya bırakır ve sabit bir eşik veya aralık belirlemez.
- Önerilen çerçeve; ağrı kötüleştiğinde, yük verme toleransı azaldığında, eklemde boşalma meydana geldiğinde veya muayene bulguları değiştiğinde hızlı bir yeniden değerlendirme yapılmasını öngörmekteydi. Bulgulara bağlı olarak seçenekler arasında uzman görüşü, tekrarlanan MRI veya yük korumasında değişiklik yer almaktaydı.
4. Kemik sağlığı değerlendirmesini kişiselleştirin
- İBH'de klinisyenler, mevcut risk temelli kılavuzlarla uyumlu olarak, ek iskelet risk faktörleri mevcut olduğunda DXA değerlendirmesini dikkate aldılar5.
- 50 yaşın altındaki erkeklerde klinisyenler Z-skorlarını ve areal BMD'yi raporladılar ve sadece BMD üzerinden osteoporoz tanısı koymaktan kaçındılar10.
- Klinisyenler, sekonder nedenlerin değerlendirmesini klinik bağlama göre uyarladılar. Yaygın testler arasında tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, kalsiyum ve albümin, fosfat, alkalen fosfataz, 25-hidroksivitamin D, paratiroid hormon, tiroid fonksiyon testleri ve sabah testosteronu yer almaktaydı12,13.
- Düşük enerjili bir kırılma sonrası, önerilen çerçeve kapsamlı bir kırık riski ve sekonder neden değerlendirmesi gerektiriyordu. Yaşa, kırık özelliklerine, laboratuvar bulgularına, genel riske, kontrendikasyonlara ve güncel kılavuzlara göre kalsiyum ve vitamin D yönetimi ile her türlü farmakolojik tedaviye ilişkin bireyselleştirilmiş kararlar belirtilmiştir5,12,13.
Sonuçlar
Kaynak anlatıda açık redüksiyon ve internal fiksasyon kaydedilmiştir. Mevcut postoperatif radyografiler (Şekil 5A ve Şekil 5B), redüksiyonun korunduğu plak ve vida fiksasyonunu doğrulamıştır, ancak meta verileri güvenilir bir inceleme tarihi belirlememiştir ve radyografik kaynama iddiası için kullanılmamıştır. Kaynak anlatıda, altı haftalık yük vermeme dönemini takip eden kademeli rehabilitasyon tanımlanmıştır; temel protokol belgeleri doğrulama için mevcut değildi. Açık redüksiyon ve internal fiksasyondan yaklaşık üç ay sonra hasta, diz ağrısı olmadığını bildirmiş, normal yürüyüşüne ve alışılmış fonksiyonlarına geri dönmüştür. Diz eklem hareket açıklığı tam ve ağrısızdır. Kesin goniometrik ölçümler ve valide edilmiş hasta bildirimli sonuç skorları mevcut değildi.
Ardışık laboratuvar ve DXA değerlendirmeleri, yaşa göre beklenen aralığın altında bir BMD ve düşük vitamin B12 konsantrasyonu tespit etti. Bu bulgular, sekonder iskelet kırılganlığı için uzman değerlendirmesini gerekli kıldı; mevcut kayıtlarda nihai bir etiyolojik tanı veya doğrulanabilir bir ilaç rejimi yer almıyordu. Klinik takip, üç aylık değerlendirme ile sınırlıydı. Kesin takip tarihi, resmi işe dönüş durumu, kantitatif yürüyüş değerlendirmesi, sayısal eklem hareket açıklığı ölçümleri, valide edilmiş sonuç skorları, uzun vadeli komplikasyonlar ve radyografik kaynama bilgileri mevcut değildi. Üçüncü aydaki olumlu klinik sonuç, bu nedenle tarihsiz postoperatif radyograflardan bağımsız olarak raporlanmıştır ve kırık kaynaması iddiası için kullanılmamıştır.
Tartışma
Bu vaka, nedeni belirsiz olduğunda atraumatik iliği ödem benzeri sinyalin neden tanımlayıcı bir bulgu olarak kalması gerektiğini göstermektedir. Semptomların başlangıcından önce herhangi bir travma gerçekleşmemiş olmasına rağmen, MRI raporunda etiyolojik bir terim olan “kontüzyon” kullanılmıştır. Aksine, herhangi bir subkondral kırık hattı veya çökme bildirilmediği için, çalışma retrospektif olarak kanıtlanmış bir subkondral yetersizlik kırığı şeklinde yeniden sınıflandırılamaz. Yüklenme sırasında ağrı kötüleştiğinde ve sistemik iskelet risk faktörleri mevcut olduğunda, bu kombinasyon orantılı yük modifikasyonunu ve planlı diyagnostik yeniden değerlendirmeyi gerektirebilir1,2,3.
Sonraki yaralanma, bikondiler tibial platoyu kapsamaktaydı. Arşivlenmiş MR raporu, önceki sinyali medial femoral kondile yerleştirmişken; kısıtlı koronal ekran görüntüleri bu lokalizasyonla uyumsuz görünmekte ve kesin kemik episantrını belirleyememektedir. Hiçbir seri MR, kalıcılığı, çözünmeyi veya evrimi belgelememiştir. Ekran görüntülerinden kaynaklanan tutarsızlık giderilemediği ve seri MR alınmadığı için, ne başlangıç lezyonunun sonraki kırığa göre kimliği ne de herhangi bir anatomik veya biyomekanik ilerleme saptanabilmiştir. Önceki muayenedeki gizli tibial mikrohasar da dışlanamaz. Hafif burulma hareketi, kırığın şiddetine oranla yetersiz görünmekle birlikte, spesifik bir anatomik veya biyomekanik yol belirlememektedir. Bu nedenle vaka, yalnızca zamansal bir ilişki göstermektedir.
Crohn hastalığı ve önceki glukokortikoid maruziyeti kemik sağlığının bozulmuş olduğu şüphesini artırmıştır, ancak fraktürün tek nedeni olarak atfedilemez. IBD popülasyonlarında düşük BMD ve fraktür oranları daha yüksektir; öte yandan bireysel risk; hastalık aktivitesi, beslenme, malabsorpsiyon, vücut kompozisyonu, sigara kullanımı, aktivite ve tedavi maruziyetine göre değişkenlik gösterir5,6,7. Daha sonra yapılan DXA, BMD'nin yaş için beklenen aralığın altında olduğuna dair objektif kanıt sağlamıştır. Vitamin D ve ölçülen mineral değerleri gösterilen referans aralıklarındaydı; düşük vitamin B12 beslenme bağlamını yansıtabilir ancak fraktürü tek başına açıklamaz. Sekonder neden değerlendirmesinin tamamlanmamış olması, etiyolojik yorumlamayı kısıtlamaktadır.
Pratik çıkarımlar ihtiyatlıdır. Kemik iliği ödemi benzeri sinyal kendi başına bir tanı değildir; korunmuş iş kapasitesi ve normal bir BT, normal kemik gücünü kanıtlamaz; rehabilitasyon sırasında kötüleşen semptomlar ise hem çalışma tanısının hem de yükleme planının yeniden değerlendirilmesini gerektirmelidir. Subkondral yetersizlik kırığına ilişkin incelemeler, seçilmiş hastalarda yük korumasını desteklemektedir, ancak bunun derecesi ve süresi kişiye özel olarak belirlenir2,1. Benzer şekilde, IBD evrensel DXA veya tedaviden ziyade risk değerlendirmesini destekler5. Bu nedenle önerilen çerçeve, reçete edilmiş bir yol değil, bir öğretim aracıdır.
Bu retrospektif tek hasta raporu insidans, öngörü veya nedensellik kuramaz. Önemli kısıtlamalar arasında; tam MRI DICOM verilerinin ve elde etme parametrelerinin mevcut olmaması, çözülememiş MRI raporu-görüntü lokalizasyonu, seri MRI yapılmamış olması, sunulan kırık öncesi radyograflar için kurtarılamayan tarihler, resmi bir kırık-BT raporunun bulunmaması, eksik rehabilitasyon ve operasyon kayıtları, implant tanımlayıcılarının ve postoperatif radyografi tarihlerinin mevcut olmaması, sekonder iskelet kırılganlığına yönelik eksik laboratuvar değerlendirmesi ve kantitatif hareket, valide edilmiş sonuç skorları, resmi işe dönüş durumu, uzun vadeli komplikasyon verileri veya doğrulanmış radyografik kaynama olmaksızın üç ay ile sınırlı takip yer almaktadır. Ayrıca resmi bir hasta perspektifi de mevcut değildi. Standart yeniden değerlendirme veya yükleme yolları önerilmeden önce prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
Crohn hastalığı olan ve daha önce glukokortikoid maruziyeti öyküsü bulunan bu hastada, travma dışı diz iliği ödemine benzer MR bulgusunu yaklaşık sekiz hafta sonra düşük enerjili bikondiler tibial plato kırığı izlemiştir. Ardından yapılan DXA ölçümleri, BMD değerinin yaşa göre beklenen aralığın altında olduğunu belgeleyerek altta yatan iskelet kırılganlığı şüphesini artırmıştır. Bu vaka, doğrudan anatomik ilerleme veya nedensellik kurmamaktadır. Yüklenme sırasında kötüleşen ağrı; tanının ve rehabilitasyon planının yeniden değerlendirilmesini, yüke orantılı modifikasyonlar yapılmasını ve kişiselleştirilmiş kemik sağlığı değerlendirmesini gerektirebilir.
Açıklamalar
Yazar, bu raporla ilgili herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan eder.
Teşekkürler
Herhangi bir dış finansman alınmamıştır. Retrospektif kayıtlarda resmi bir hasta bakış açısı beyanı bulunmamaktadır.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Aquilion Start bilgisayarlı tomografi sistemi | Canon Medical Systems; sağlanan film eski Toshiba Medical Systems markasını taşımaktadır | Üniteye özgü katalog numarası mevcut değil https://global.medical.canon/products/computed-tomography/aquilion-start/ | Düşük enerjili bikondiler tibial plato kırığı sonrası fraktür-epizod BT için kullanılmıştır. Sağlanan film bir Aquilion Start sistemini tanımlamaktadır; diğert edinim parametreleri güvenilir şekilde okunamamıştır. |
| cobas e 801 immünolojik analizör | Roche Diagnostics | 0845434501 https://diagnostics.roche.com/global/en/products/instruments/cobas-e-801-ins-202.html | 8 Ocak 2026 tarihinde raporlanan 25-hidroksivitamin D elektrokemilüminesans immünolojik analizi için kullanılmıştır. Sağlanan kayıtta spesifik analiz reaktifi/kit katalog numarası mevcut değildi. |
| Bilgisayarlı tomografi sistemi (kırık öncesi sağ diz BT) | Retrospektif kaynak kayıttan erişilemedi | Erişilemedi | 28 Ağustos 2025 tarihinde alınan kontrastsız sağ diz BT. Görüntülenen rekonstrüksiyon kalınlığı 2.00 mm idi. Üretici/model tespit edilemedi. Aquilion Start fraktür-BT sistemi bu önceki inceleme ile ilişkilendirilmemelidir. |
| Lunar Prodigy Advance DXA sistemi | GE Healthcare | Üniteye özgü katalog numarası mevcut değil https://www.gehealthcare.com/en-us/products/bone-and-metabolic-health/prodigy | DXA 5 Şubat 2026 tarihinde gerçekleştirilmiştir. L1-L4 ve bilateral proksimal femur/total kalça bölgelerindeki alan BMD, T-skorları ve Z-skorlarını raporlamak için kullanılmıştır. Kaynak kayıt Lunar Prodigy Advance sistemini tanımlamıştır; üniteye özgü bir katalog numarası mevcut değildi. |
| Manyetik rezonans görüntüleme sistemi (kırık öncesi sağ diz MRI) | Retrospektif kaynak kayıttan erişilemedi | Erişilemedi | 28 Temmuz 2025 tarihinde dış merkezde alınan kontrastsız multiplanar, çok dizili sağ diz MRI. Tam DICOM çalışması mevcut değildi. Erişilebilen tek PACS serisi etiketi Tra_PD_SPIR (24 görüntü) idi, ancak bu yayınlanan koronal panellere atanamadı. Tarayıcı üreticisi/modeli, alan gücü, bobin, kesin sekans ve edinim parametreleri tespit edilemedi. |
| Ortopedik fiksasyon sistemi (tibial plato ORIF) | Retrospektif kaynak kayıttan erişilemedi | Erişilemedi | Kaynak anlatımında açık redüksiyon ve internal fiksasyon kaydedilmiştir. Postoperatif radyograflar, birden fazla proksimal subkondral rafting vidası içeren iki plak konstrüksiyonu göstermektedir. Operasyon notu ve implant tanımlayıcıları mevcut değildi; üretici/sistem ve kesin plak pozisyonu radyografik görünümden çıkarılamadı. |
Kaynaklar
- Villari E, et al. Bone marrow edema of the knee: a narrative review. Arch Orthop Trauma Surg. 2024;144(5):2305-2316.
- Ochi J, et al. Subchondral insufficiency fracture of the knee: review of current concepts and radiological differential diagnoses. Jpn J Radiol. 2022;40(5):443-457.
- Malghem J, et al. Subchondral insufficiency fractures, subchondral insufficiency fractures with osteonecrosis, and other apparently spontaneous subchondral bone lesions of the knee—pathogenesis and diagnosis at imaging. Insights Imaging. 2023;14(1):164.
- Clark SC, et al. High incidence of medial meniscus root/radial tears and extrusion in 253 patients with subchondral insufficiency fractures of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2024;32(11):2755-2761.
- Gordon H, et al. ECCO Guidelines on Extraintestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis. 2024;18(1):1-37.
- Marzban Abbas Abadi M, Emadian ST, Zamani M, Khalilizad M. Prevalence of osteoporosis in patients with inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. J Health Popul Nutr. 2025;44(1):178.
- Szafors P, et al. Risk of fracture and low bone mineral density in adults with inflammatory bowel diseases: a systematic literature review with meta-analysis. Osteoporos Int. 2018;29(11):2389-2397.
- Gagnier JJ, et al. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development. J Clin Epidemiol. 2014;67(1):46-51.
- Riley DS, et al. CARE guidelines for case reports: explanation and elaboration document. J Clin Epidemiol. 2017;89:218-235.
- International Society for Clinical Densitometry. 2023 ISCD Official Positions—Adult. Middletown (CT): International Society for Clinical Densitometry; 2023.
- Wang Z, et al. Subchondral insufficiency fracture of the knee: progress in the pathogenesis and treatment. Front Surg. 2025;12:1640316.
- Fuggle NR, et al. Evidence-based guideline for the management of osteoporosis in men. Nat Rev Rheumatol. 2024;20(4):241-251.
- Adler RA. Osteoporosis in men. In: Feingold KR, Adler RA, Ahmed SF, et al., editors. Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Updated 2024 Mar 26.