Derleme makalesi

Kritik Hastalıklarda Yatak Başı Sublingual Mikrodolaşım İzlemi için Güncel Yöntemler, Kalite Kontrol ve Translasyonel Perspektifler

DOI:

10.3791/71498

⸱

21 Ağustos 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Critical Care Medicine, The Fourth Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 2International Institutes of Medicine, Zhejiang University, 3College of Biomedical Engineering and Instrument Science, Zhejiang University

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu derleme; edinme kalitesi, standartlaştırılmış raporlama, doğrulama ve klinik uygulamaya aktarımı vurgulayarak, yatak başı sublingual mikrosirkülasyon izleme yöntemlerini incelemektedir. Mevcut kanıtları yazarlar tarafından önerilen kavramlardan ayırmakta ve tekrarlanabilirlik, güvenlik ve gelecekteki klinik değerlendirmeler için pratik öncelikleri ana hatlarıyla belirtmektedir.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Kritik durumdaki hastalarda kan basıncı, kardiyak çıktı ve diğer sistemik hemodinamik hedefler düzeltildikten sonra bile mikrosirkülasyon anomalileri devam edebilir. Sublingual mukoza, mikrosirkülasyonun yatak başında tekrarlı değerlendirmesi için erişilebilir bir bölge sunar, ancak rutin klinik uygulama; görüntüleme artefaktları, operatör bağımlılığı, görüntü analiz yükü, değişken ölçüm kalitesi ve terapötik karar verme süreçleriyle olan belirsiz ilişkiler nedeniyle sınırlı kalmaktadır. Bu anlatısal derleme, yatak başı sublingual mikrosirkülasyon izlemi için mevcut yöntemleri incelemeyi, bunların güçlü ve zayıf yönlerini değerlendirmeyi ve rutin klinik uygulamaya aktarım için pratik öncelikleri belirlemeyi amaçlamaktadır. Derleme; vasküler morfoloji, damar yoğunluğu, kan hücresi akış modelleri, bölgesel hızla ilgili sinyaller, doku oksijenasyonu ve veri kalitesini değerlendirmek için kullanılan yerleşik ve yeni gelişmekte olan ölçüm yaklaşımlarını özetlemekte ve bu tamamlayıcı ölçümlerin birbirinin yerine geçemeyeceğini ve sıkı bir kalite kontrolü gerektirdiğini vurgulamaktadır. Ayrıca, farklı ölçüm alanları için uygun olan standartlaştırılmış görüntüleme ve raporlama hususlarını, performans metriklerini, tekrarlanabilirlik testlerini, analitik doğrulamayı ve karşılaştırmalı analizleri ana hatlarıyla belirtmektedir. Son olarak, algılama, kalite kontrol, veri işleme ve yatak başı raporlama için yapılandırılmış bir çerçeveyi örneklendirmek amacıyla yazar tarafından önerilen modüler bir iş akışı sunulmuştur. Bu kavramsal çerçeve, gelecekteki teknik geliştirmelere ve klinik doğrulamalara rehberlik etmek amacıyla hazırlanmıştır; klinik olarak doğrulanmış bir cihazı, tanı sistemini veya tedavi algoritmasını temsil etmemektedir.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Şok resüsitasyonu genellikle kan basıncı, kalp debisi, laktat ve diğer sistemik değişkenler rehberliğinde yürütülür. Bu ölçümler vazgeçilmez olsa da, kanın münferit kılcal damar yataklarına etkili bir şekilde ulaşıp ulaşmadığını her zaman göstermezler. Sepsiste; endotelyal hasar, glikokaliks bozulması, değişmiş kan hücresi etkileşimleri ve düzensiz vasküler kontrol, perfüze kılcal damar yoğunluğunu azaltabilir ve heterojen kan akışına yol açabilir1,2. Sistemik hemodinamik iyileşme gerçekleştiği halde doku perfüzyonunda buna paralel bir düzelme olmadığında, bu kopukluk hemodinamik tutarsızlık olarak tanımlanır3,4.

Sublingual mukoza, mikrosirkülasyonun yatak başında tekrarlı değerlendirmesi için pratik ve kolayca erişilebilir bir alan sağlar. El tipi vital mikroskopi (HVM), kritik durumdaki hastalarda yatak başında en geniş kanıt kümesini oluşturmuştur5,6. Ancak, rutin klinik uygulama zorluklar taşımaya devam etmektedir. Konsensüs beyanları ve metodolojik incelemeler; tükürük, prob basıncı, hava kabarcıkları, hareket ve dengesiz aydınlatmayı düşük kaliteli görüntü elde edilmesinin yaygın nedenleri olarak tanımlamıştır7. Ek olarak, görüntü analizi teknik açıdan zorlayıcıdır ve genellikle zaman alıcıdır8. Resmi görüntü kalitesi puanlama sistemleri ve validasyon çalışmaları, düşük kaliteli videoların raporlanan mikrosirkülasyon değişkenlerini önemli ölçüde etkileyebileceğini daha da açıkça göstermiştir9,10.

Bu derleme, yatak başı sublingual mikrosirkülasyon izlemi için yerleşmiş ve gelişmekte olan yöntemlerin yeteneklerini ve sınırlamalarını incelemekte, destekleyici kanıtların en güçlü olduğu noktaları belirlemekte ve başarılı klinik uygulamalar için pratik gereksinimleri tartışmaktadır. Mikrosirkülatuar patofizyoloji veya izleme teknolojileri hakkında geniş bir genel bakış sunmak yerine bu derleme; standardize HVM kaynaklı ölçümlere, veri toplama kalitesine, hata modlarının tanınmasına, minimum raporlama gereksinimlerine, modül düzeyinde doğrulamaya, alana özgü analitik validasyona ve klinik değerlendirmeye yönelik aşamalı bir yola odaklanmaktadır. Derleme boyunca, önerilen çerçevenin klinik olarak valide edilmiş bir izleme sistemini temsil ettiği izlenimini vermemek adına, yerleşmiş kanıtlar ile yazar tarafından önerilen tasarım kavramları ve validasyon öncelikleri net bir şekilde birbirinden ayrılmıştır.

İnceleme ve perspektif

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Literatür taraması ve kapsam
İlk hedefli tarama; PubMed/MEDLINE, Embase ve Web of Science Core Collection veri tabanlarının başlangıcından 1 Ocak 2026 tarihine kadar olan dönemi kapsamıştır. Sublingual mikrosirkülasyon izlemesi, standartlaştırılmış el tipi vital mikroskopi metrikleri, görüntüleme kalitesi, aday algılama yaklaşımları, otomatik analiz, modül düzeyinde doğrulama ve klinik uygulamalar ile doğrudan ilgili yeni yayınlanmış çalışmaları belirlemek amacıyla 22 Haziran 2026 tarihinde odaklanmış bir güncelleme taraması yapılmıştır. Arama terimleri; sublingual mikrosirkülasyonu ortogonal polarizasyon spektral (OPS) görüntüleme, yan akışlı karanlık alan (SDF) görüntüleme, insidans karanlık alan (IDF) görüntüleme, yakın kızılötesi spektroskopi (NIRS), lazer ve Doppler tabanlı yöntemler, transkütan karbondioksit izlemesi, otomatik görüntü analizi, yapay zeka, sepsis, şok ve kritik hastalıklar ile birleştirilmiştir. İlgili incelemelerin, konsensüs bildirgelerinin ve metodolojik makalelerin referans listeleri de incelenmiştir.

Arama, tedavi etkisinin veya tanısal doğruluğun kapsamlı bir tahminini sunmaktan ziyade, anlatısal ve çevirisel bir sentezi desteklemek amacıyla tasarlanmıştır. Uygun kaynaklar arasında fikir birliği beyanları, metodolojik ve doğrulama çalışmaları, klinik gözlemsel ve girişimsel çalışmalar ile erken evre izleme sistemleriyle ilgili raporlama kılavuzları yer almıştır. Hayvan çalışmaları ve sublingual olmayan çalışmalar, yalnızca fizyolojik makuliyeti, teknik sınırlamaları veya alanla eşleşen kıyaslama ölçütlerini netleştirdikleri durumlarda dahil edilmiştir. İnceleme, İngilizce dildeki yayınlarla sınırlandırılmıştır. Örnekleme amaçlı tasarım örneği olarak kullanılan açıklanan patent hariç, hakemli olmayan kaynaklar ölçüm performansı veya klinik etkinliğin kanıtı olarak kullanılmamıştır. Sistematik bir patent ortamı araması yapılmamıştır. Formal yanlılık riski değerlendirmesi ve kantitatif sentez gerçekleştirilmemiştir. Aşağıda tartışılan yazar tarafından açıklanan patent; analitik geçerlilik, güvenlik, fizibilite, düzenleyici hazırlık veya klinik etkinliğin kanıtı olarak değerlendirilmemiştir.

Sistemik hemodinamiğin klinik kanıtları ve sınırları
Klinik kanıtların çoğu, tedavi kılavuzluğundan ziyade ilişkilere odaklanmaktadır. Septik şokta, prognostik değerlendirme için kombine periferik ve sublingual perfüzyon ölçümleri çalışılmıştır11. Daha düşük perfüze damar yoğunluğu, organ disfonksiyonu ve mortalite ile ilişkilendirilmiştir12 ve yoğun bakım ünitesine (YBÜ) kabul sırasındaki anormal sublingual perfüzyon, şok tablosundaki 80 yaş ve üzeri hastalarda 30 günlük mortalite ile bağımsız olarak ilişkili bulunmuştur13. Bu çalışmalar, sublingual mikrosirkülasyon değerlendirmesinin klinik önemini desteklemekte ancak bir mikrosirkülasyon ölçümüne göre hareket etmenin hasta sonuçlarını iyileştirdiğini kanıtlamamaktadır.

Temel randomize kanıtlar hala ihtiyatlı bir yaklaşımı desteklemektedir. Çok merkezli bir çalışmada, tedavi planına sublingual mikrodolaşım değişkenlerinin dahil edilmesi, sıvı ve vazooktif tedavilerde daha fazla değişikliğe yol açmış ancak 30 günlük mortaliteyi azaltmamıştır14. Sıvı uygulamalarına ilişkin incelemeler de benzer şekilde değişken yanıtlar bildirmektedir: iyileşme, kardiyak output arttığında ve doku perfüzyonu bozulduğunda daha olasıdır, ancak her hasta veya her sıvı stratejisi için fayda sağlanacağı varsayılamaz15,16. Mikrodolaşım kılavuzluğundaki resüsitasyona yönelik daha geniş kapsamlı bir inceleme, bu yaklaşımın klinik faydasının henüz kanıtlanmadığı şeklinde benzer bir sonuca varmıştır17.

Bu nedenle fizyolojik makuliyet, prognostik ilişki, ölçüm geçerliliği, yatak başı uygulanabilirliği ve klinik fayda farklı soruları temsil etmektedir. Klinik olarak faydalı bir izleme sistemi, yalnızca anormal bir sinyali tespit etmekten daha fazlasını yapmalıdır; tekrarlanabilir ölçümler üretmeli, verilerin ne zaman güvenilmez olduğunu belirtmeli ve uygunsuz müdahaleleri tetiklemeden önceden belirlenmiş bir yeniden değerlendirme sürecine entegre olmalıdır.

Sublingual bölgenin klinik değeri ve kısıtlamaları
Sublingual mukoza, hasta başında tekrarlayan şekilde değerlendirilebilen yoğun bir yüzeysel vasküler ağ içerir. Vasküler morfolojisi sağlıklı gönüllülerde haritalanmıştır18 ve anatomi rehberliğinde bölge seçimi, görüntülemeler arasındaki tutarlılığı artırabilir19. Sublingual kapiller seyrelme, kronik kalp yetmezliğinde de tanımlanmıştır20. Toplu olarak bu bulgular, hastalıklar veya cihazlar arasında evrensel referans aralıkları belirlememiş olsa da, sublingual mukozanın uygulanabilir bir gözlem bölgesi olduğunu desteklemektedir.

Sublingual ölçümler sistemik olmaktan ziyade bölgesel kalmaya devam etmektedir. Porcin bir hemorajik şok çalışması, sublingual tonometrik sinyalin yerel mikrosirkülatuvar değişiklikleri takip ettiğini göstermiş21 ve ovine bir çalışma, seçili septik ve hemorajik koşullar altında konjonktival ve sublingual mikrosirkülasyonda paralel değişiklikler saptamıştır22. İnsan verileri daha az tutarlıdır: abdominal sepsis için yapılan cerrahi sonrası intestinal ve sublingual mikrosirkülasyon, sıvı yüklemesine farklı yanıtlar vermiştir23. Bu nedenle, sublingual izlem, her organ için evrensel bir vekil parametre olarak hizmet etmekten ziyade, erişilebilir bir doku yatağından bilgi sağladığı şeklinde yorumlanmalıdır.

Belirlenmiş ve aday ölçüm alanları
Bu incelemede ele alınan yöntemler dört temel ölçüm kategorisine ayrılabilir: vasküler morfoloji ve yoğunluk, kan hücresi akışı veya bölgesel hız, doku oksijenasyonu ve veri kalitesi. Mevcut kanıtların olgunluk düzeyi önemli ölçüde farklılık göstermektedir. HVM'nin sublingual görüntüleme ve analizi için özel standartları bulunmaktadır5,6; diğer birçok modalite ise tamamlayıcı, dolaylı, gelişmekte olan veya aday yaklaşımlar olarak dahil edilmiştir. Doku gazı ölçümleri, sublingual damarları veya kapiller akışı doğrudan görselleştirmedikleri için, isteğe bağlı bağlamsal bilgiler olarak ayrı değerlendirilmelidir. Hiçbir tek yöntem tüm ölçüm alanlarını kapsamaz ve farklı fiziksel prensiplerden türetilen çıktılar birbirinin yerine geçebilir olarak kabul edilmemelidir.

HVM, yüzeysel sublingual damarlar boyunca hareket eden eritrositlerin en doğrudan görselleştirmesini sağlar. OPS görüntüleme, yatak başında mikrodolaşımın polarize ışıkla görselleştirilmesine ilk imkanı tanıyan yöntem olmuştur24. SDF görüntüleme, daha sonra darbeli ışık yayan diyotlardan oluşan bir halka kullanımıyla görüntü kontrastını artırmıştır25 ve IDF görüntüleme, daha sonra postoperatif ve yoğun bakım çalışmaları için el tipi bir teknik olarak tanıtılmıştır26. Bu yöntemler, mutlak volümetrik kan akışından ziyade öncelikle vasküler morfolojiyi, damar yoğunluğunu ve akış modellerini karakterize eder.

HVM, özellikle görüntüleme kalitesine karşı hassastır. Tükürük, hava kabarcıkları, doku sıkışması, hareket, yetersiz odaklama ve dengesiz aydınlatma, damarları gizleyebilir veya görünür akış modelini değiştirebilir9,10. Sonuç olarak kalite değerlendirmesi, ölçümün kendisinin ayrılmaz bir bileşenidir. Klinik olarak yorumlanabilir bir rapor; analiz için kabul edilen verilerin oranını, görüntü segmentlerinin reddedilme nedenlerini, sıkışma veya hareket artefaktlarının saptanıp saptanmadığını ve kabul edilebilir bir görüntülemenin gerçekleştirilip gerçekleştirilmediğini belirtmelidir.

Yakın kızılötesi yansıma görüntülemesi ve NIRS farklı yaklaşımları temsil eder. Bu incelemede yakın kızılötesi yansıma görüntülemesi, yüzeysel damarların kontrastını artırmayı amaçlayan aday bir kamera tabanlı tekniği ifade etmektedir. Buna karşılık NIRS, ışık absorbsiyonu ve saçılımından hacimle ortalanmış bir doku oksijenasyonu sinyali türetir ve münferit kılcal damarları ayırt edemez27. NIRS ölçümleri; örnekleme geometrisine, doku kompozisyonuna, prob temasına ve cihaza özgü algoritmalara bağlıdır; bu nedenle, farklı sistemler kullanılarak elde edilen ölçümler her zaman birbirinin yerine geçmeyebilir28. Mevcut kanıtların çoğu sublingual YBÜ ortamına özgü olmadığından, NIRS, HVM için yerleşmiş bir alternatiften ziyade tamamlayıcı bir oksijenasyon modalitesi olarak kabul edilir.

Lazer Doppler flowmetrisi lokal perfüzyonla ilişkili bir sinyal sağlarken29, lazer spekle kontrast görüntüleme uzamsal perfüzyon haritaları oluşturur30. Bu teknikler perfüzyon değerlendirmesinde daha geniş uygulama alanlarına sahip olsa da, yoğun bakım pratiğinde sublingual HVM'nin yerleşik alternatifleri değillerdir. Dil ventral yüzeyinin kamera tabanlı fotopletismografisi, türetilen özelliklerinin daha fazla standartlaştırılmasını gerektiren ancak gelecek vaat eden, hala keşif aşamasında olan bir yaklaşımdır31. Benzer şekilde, transkütan karbondioksit monitörizasyonu seçili YBÜ ortamlarında gaz değişimi veya periferik perfüzyona dair ek bilgiler sağlayabilir; ancak bu ne bir sublingual görüntüleme tekniğidir ne de mikrovasküler morfolojinin veya kapiler akımın doğrudan bir ölçümüdür32.

Pratik çıkarım, bir yoğunluk ölçümünün, Doppler kaynaklı bir hız tahmininin, bir oksijenasyon ölçümünün ve transkutanöz bir gaz sinyalinin farklı fizyolojik sorulara yanıt verdiğidir. Bu ölçümlerin birleştirilmesi avantajlı olsa da, her bir sinyal kendi birimlerini, kısıtlamalarını, kalite göstergelerini ve uygun referans yöntemini korumalıdır. Ölçüm kategorileri ve temsilci teknikler Tablo 1'de özetlenmiştir.

Ölçüm kategorisiTemsili yöntemler ve aday yaklaşımlarTemel çıktılarTemel güçlü yönlerÖnemli sınırlamalar ve artefaktlarKanıt olgunluğu ve translasyonel rolTemsili referanslar
Morfoloji ve yoğunlukEl tipi vital mikroskopi (HVM; ortogonal polarizasyon spektrumu [OPS], yan akış karanlık alan [SDF] ve geliş açılı karanlık alan [IDF] görüntüleme; yerleşmiş sublingual araştırma yaklaşımı); kamera tabanlı yakın-kızılötesi yansıma görüntüleme (aday yüzeysel damar yaklaşımı)HVM: toplam damar yoğunluğu (TVD), perfüze damar yoğunluğu (PVD), damar boyutuna göre katmanlandırılmış yoğunluk, damar genişliği dağılımı, segment sürekliliği ve uzamsal heterojenite. Aday yansıma görüntülemesi: yüzeysel damar kontrastı, segment sürekliliği ve görünür damar yoğunluğu.HVM, kırmızı kan hücresi dolu mikrodamarları doğrudan görselleştirir ve sublingual görüntüleme ve analiz için en gelişmiş standartlara sahiptir. Kamera tabanlı yansıma görüntüleme, yüzeysel damar haritalamayı ve gömülü görüntü analizini destekleyebilir.HVM; prob basıncına, harekete, tükürüğe, kabarcıklara, odağa ve aydınlatmaya duyarlıdır. Tanımlar ve ölçülen değerler; damar boyutu eşiklerine, klip seçimine, yazılıma ve analiz kurallarına bağlıdır. Yakın-kızılötesi yansıma görüntüleme HVM ile eşdeğer değildir ve kapiler kırmızı kan hücresi akışını çözümleyemeyebilir.Yerleşmiş: Sublingual YBÜ bölgesinde HVM morfoloji ve yoğunluk değerlendirmesi. Aday: Bağımsız yapı ve kriter doğrulaması gerektiren bir yüzeysel damar girdisi olarak yansıma görüntülemesi.5, 6, 8–10, 24–26
Akış ve hızHVM perfüzyon ve akış skorlaması (PPV, MFI ve akış heterojenite indeksi), görüntüden türetilen kırmızı kan hücresi hızı, lazer Doppler flowmetrisi, lazer benek kontrast görüntülemesi, kamera tabanlı fotopletismografi (yeni gelişmekte olan) ve bölgesel Doppler algılama (aday girdi)Perfüze damarların oranı (PPV), yarı nicel mikrovasküler akış indeksi (MFI), akış heterojenite indeksi, görüntüden türetilen kırmızı kan hücresi hızı, perfüzyonla ilişkili akı veya haritalar, pulsatilite ile ilişkili özellikler ve aday bölgesel hızla ilişkili sinyaller.Perfüzyon, uzamsal akış heterojenitesi, hız ve pulsatil değişiklikler hakkında tamamlayıcı bilgiler sağlar. HVM, standardize edilmiş yarı nicel akış değerlendirmesi sunar.MFI, kırmızı kan hücresi hızının mutlak bir ölçümü değil, yarı nicel bir akış skorudur. Kullanılan yönteme bağlı olarak çıktılar göreceli, bölgesel veya derinliğe bağımlı olabilir. Cihaz özellikleri, analitik algoritmalar, damar boyutu eşikleri, hareket, kalibrasyon, örnekleme derinliği, akustik etkileşim ve sonasyon açısının tamamı karşılaştırılabilirliği etkiler.Yerleşmiş (HVM ile sınırlı): Sublingual perfüzyon ve akış skorlaması. Sınırlı/dolaylı: Lazer tabanlı perfüzyon yöntemleri. Yeni gelişmekte olan: Ventral dil fotopletismografisi. Aday: Alanla eşleşen doğrulama gerektiren bölgesel Doppler algılama.5, 6, 8, 29–31, 33, 40
OksijenasyonYakın-kızılötesi spektroskopi (NIRS); kalibre edilmiş multispektral veya spektroskopik yaklaşımlar (isteğe bağlı)Kontrollü fizyolojik perturbasyonlar sırasında doku oksijenasyonuyla ilgili tahminler ve dinamik yanıtlar.Doku oksijenasyonu hakkında noninvaziv trend takibi ve tamamlayıcı bilgiler sağlar.Sinyaller hacim ortalamasıdır ve örnekleme derinliği, doku optik özellikleri, prob basıncı, ortam ışığı ve cihaza özgü kalibrasyondan etkilenir. Münferit mikrodamarlar çözümlemez.Sublingual YBÜ bölgesinde sınırlı/dolaylı. Kalibrasyon ve fizyolojik doğrulamanın ardından isteğe bağlı bir tamamlayıcı oksijenasyon modülü olarak uygundur; damar morfolojisi veya akış değerlendirmesinin yerine geçmez.27, 28
Veri kalitesiKonsensüsle belirlenmiş edinim standartları, görüntü kalitesi skorlama sistemleri ve manuel veya uzman kalite incelemesiKabul edilen veri oranı, reddedilme nedenleri, odak, hareket, basınç, aydınlatma veya sekresyonla ilişkili kalite bayrakları, edinim başarısızlık oranı ve tekrarlanabilirlik göstergeleri.Ölçüm güvenilirliğini, belirsizliğini ve verilerin hariç tutulma nedenlerini açık hale getirir.Kalite eşikleri yönteme özgüdür. Herhangi bir otomatik kalite kapılama sistemi, önceden belirlenmiş bir referans standardına karşı bağımsız doğrulama gerektirir.Yerleşmiş: Kapsamlar arası HVM edinim ve analiz standartları. Gelecekteki uygulama: Bağımsız doğrulama gerektiren otomatik kalite kapılama.5–10
İsteğe bağlı bağlamsal doku-gaz ölçümleriTranskütan karbondioksit izleme (bağlamsal; bir sublingual görüntüleme yöntemi değildir)Transkütan karbondioksit tansiyonu, transkütan-arteriyel karbondioksit farkı ve zamansal trendler.Ventilasyon hakkında sürekli, noninvaziv bağlamsal bilgiler sağlar ve arteriyel ölçümlerle birlikte yorumlandığında hemodinamik bozulmayı yansıtabilir.Sublingual mikrovasküler morfolojiyi veya kan hücresi akışını görselleştirmez. Doğruluk; sensör sıcaklığına, dengeye, kalibrasyona, cilt perfüzyonuna ve lokal doku koşullarına bağlıdır.Dolaylı bağlamsal ek: Bir sublingual izleme yöntemi veya temel platform modülü değildir.32

Tablo 1: Yatak başı sublingual mikrodolaşım değerlendirmesi için belirlenmiş ve aday ölçüm kategorileri. Tablo; temsilci ölçüm tekniklerini, temel çıktıları, temel güçlü yönleri, sınırlamaları ve artefaktları, kanıt olgunluğunu, translasyonel rolleri ve temsilci referansları özetlemektedir. Fizyolojik ölçüm kategorileri (morfoloji ve yoğunluk, akış ve hız ve oksijenasyon), tüm alanları kapsayan bir gereksinim olan veri kalitesinden ve isteğe bağlı bağlamsal doku-gaz ölçümlerinden ayrı olarak sunulmuştur. Not. Morfoloji ve yoğunluk, akış ve hız ile oksijenasyon fizyolojik ölçüm kategorilerini temsil eder. Veri kalitesi, tüm ölçüm alanları için geçerli olan genel bir gereksinimidir. İsteğe bağlı doku-gaz izlemesi, temel bir sublingual ölçüm kategorisinden ziyade bağlamsal bilgi olarak ayrı sunulmuştur. Tek bir teknik birden fazla kategoriye katkıda bulunabilir; bu nedenle, bu kategoriler birbirini dışlamaz. HVM, şu anda sublingual YBÜ görüntüleme edinimi ve analizi için en gelişmiş standartlara sahiptir. NIRS, lazer tabanlı yöntemler, kamera tabanlı reflektans görüntüleme, fotopletismografi, bölgesel Doppler algılama ve doku-gaz izlemesi; sınırlı, dolaylı, gelişmekte olan, aday veya bağlamsal yaklaşımlar olarak dahil edilmiştir ve sublingual HVM için belirlenmiş ikameler olarak yorumlanmamalıdır. Bir ölçüm modalitesi kullanılarak saptanan bulgular, alan eşleşmeli doğrulama yapılmadan doğrudan bir başkasına ekstrapole edilmemelidir. Kısaltmalar: HVM, el tipi vital mikroskopi; ICU, yoğun bakım ünitesi; IDF, gelen karanlık alan; MFI, mikrovasküler akış indeksi; NIRS, yakın kızılötesi spektroskopi; OPS, ortogonal polarizasyon spektrumu; PPV, perfüze damar oranı; PVD, perfüze damar yoğunluğu; SDF, yan akışlı karanlık alan; TVD, toplam damar yoğunluğu.

Görselleştirmeden kalite kontrollü analize
Ortak tavsiyeler; bölge seçimini, görüntü alımını ve yoğunluk ile akışla ilişkili HVM değişkenlerinin raporlanmasını standart hale getirmiştir5,6. Sonraki metodolojik kılavuzlar, video seçiminin ve görüntü kalitesinin kantitatif analizi nasıl etkilediğini daha da netleştirmiştir8,9. MicroTools gibi otomatik araçlar, manuel iş yükünü azaltırken kılcal damar yoğunluğunu ve kırmızı kan hücresi hızını ölçebilir33. Otomasyon analitik verimliliği artırsa da, kalite eşikleme, uzman incelemesine karşı uyum testi ve gerçek dünya yatak başı koşulları altında değerlendirme ihtiyacını ortadan kaldırmaz.

HVM kapsamında, yaygın olarak rapor edilen değişkenler arasında toplam damar yoğunluğu (TVD), perfüze damar yoğunluğu (PVD), perfüze damarların oranı (PPV), yarı nicel mikrovasküler akış indeksi (MFI) ve uzamsal akış heterojenliği indeksleri yer almaktadır5,6. TVD ve PVD, sırasıyla birim görüntü alanı başına görünür ve perfüze damarların uzunluğunu nicelleştirir. PPV, görünür damarlar arasında perfüze olarak sınıflandırılanların oranını temsil ederken, MFI önceden tanımlanmış görüntü bölgelerindeki baskın akışı derecelendirir ve kırmızı kan hücresi hızının mutlak bir ölçümü olarak yorumlanmamalıdır. Heterojenlik indeksleri, görüntü alanları genelindeki akışın uzamsal hatalı dağılımını özetler. Raporlar; anatomik bölgeyi, damar boyutu katmanlarını ve çap sınır değerlerini, video kliplerin sayısını ve süresini, klip seçim ve kalite kriterlerini, yazılım versiyonunu ve görüntü analizinin manuel, yarı otomatik veya otomatik olarak yapılıp yapılmadığını önceden belirtmelidir5,6,8,9. Farklı cihazlar, analitik algoritmalar, damar boyutu eşikleri veya kalite kriterleri kullanılarak elde edilen değerlerin birbirinin yerine geçebilir olduğu varsayılmamalıdır.

Yazar tarafından önerilen modüler çerçeve
Aşağıda açıklanan çerçeve, yazar tarafından önerilmiştir ve kısmen yazar tarafından açıklanan patente dayanmaktadır. Bu çerçeve, üstünlük, tamlık veya klinik hazırlık ima etmekten ziyade, geliştirme ve doğrulama sorularını düzenlemeyi amaçlamaktadır. Pratik bir izleme sisteminin tek bir entegre cihaz olarak başlamasına gerek yoktur. Bunun yerine; sinyal alımı, mukoza arayüzünün stabilizasyonu, sinyal kalitesi değerlendirmesi, veri işleme ve yatak başı raporlama dahil olmak üzere temel işlevleri ayrı modüller olarak geliştirilebilir. Bu modüler yaklaşım, sistem entegrasyonu ek hata kaynakları getirmeden önce her bir işlevin bağımsız olarak değerlendirilmesine olanak tanır. Yazar tarafından önerilen mimari Şekil 1'de özetlenmiştir.

figure-protocol-1
Şekil 1. Yatak başı sublingual mikrosirkülasyon izleme için yazar tarafından önerilen modüler algılama mimarisi. Optik algılama, bölgesel Doppler kaynaklı algılama, sekresyon kontrolü ve prob konumlandırma, gömülü işleme ve kalite eşiği, kablosuz veri transferi ve yatak başı çıktılarını gösteren kavramsal modüler algılama mimarisi. Oklar fonksiyonel bağlantıları belirtir ve doğrulanmış bir seri sinyal yoluna işaret etmez. Şematik ölçekli değildir ve klinik olarak doğrulanmış tek bir cihazı temsil etmez. Çerçeve, kısmen yalnızca açıklayıcı bir tasarım örneği olarak atıfta bulunulan ve performans veya klinik geçerlilik kanıtı olarak sunulmayan ilgili patentten bilgi almıştır34. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Kamuya açıklanmış bir patent; yakın kızılötesi aydınlatmayı, kamera tabanlı görüntülemeyi, bir ultrason probunu, tükürük temizlemeyi, gömülü işlemeyi, kablosuz iletimi ve terminal ekranını tanımlamaktadır34. Söz konusu patent, yalnızca örnek bir tasarım örneği olarak sunulmuş olup analitik geçerlilik, güvenlik, uygulanabilirlik, düzenleyici uygunluk, tedavi faydası veya klinik etkinlik kanıtı olarak sunulmamıştır.

Bu kavramsal çerçeve dahilinde, yakın kızılötesi kamera görüntülemesi, HVM'nin bir alternatifi veya doku oksijenasyonunun bir ölçümü olarak değil, yüzeysel damar girdisi olarak değerlendirilecektir. Benzer şekilde, bir ultrason bileşeni, kılcal damar eritrosit hızının doğrudan ölçümünden ziyade, büyük olasılıkla bölgesel bir vasküler sinyal sağlayacaktır. Bu tür sinyallerin yorumlanması; örnekleme derinliğine, akustik kuplaja, doku hareketine, sonasyon açısına, çıktı tanımına ve optik alanla olan uzamsal kayıtlamaya bağlı olacaktır.

Testlerin bireysel modül düzeyinde başlatılması gerekir. Optik değerlendirme; damar kontrastı, aydınlatma stabilitesi, görüş alanı tekrarlanabilirliği ile tükürük ve basınca bağlı artefaktlara karşı direnci ele alan uç noktalar gerektirecektir. Hızla ilgili bileşenlerin değerlendirilmesi ise önceden tanımlanmış bir örnekleme hacmi, kararlı ölçüm birimleri, açı hassasiyeti ve sinyal-gürültü oranının değerlendirilmesi ile uygun, kalibre edilmiş bir akış referansı ile karşılaştırma gerektirecektir. Arayüz ve raporlama modülleri; salgı kontrolü, temas basıncı, kullanıcı konforu, kontaminasyon riski, işlem gecikmesi, senkronizasyon, veri kaybı ve kalite bilgilerinin sunumunun ayrı ayrı değerlendirilmesini gerektirecektir.

Hasta başı iş akışı ve minimum rapor
Şekil 2'de gösterilen önerilen iş akışı dört aşamadan oluşmaktadır. Edinme aşamasında amaçlanan optik sinyal ve mevcut olduğunda bölgesel Doppler kaynaklı veya kalibre edilmiş oksijenasyon girdileri elde edilecektir. Stabilizasyon ve kalite kontrol aşamasında tükürük, bulanıklık, doku sıkışması, kabarcıklar, hareket ve yetersiz aydınlatma tespit edilecektir. Yalnızca önceden belirlenmiş kalite kriterlerini karşılayan sinyaller analize aktarılacaktır. Raporlama aşamasında ise ölçüm, zamansal eğilimi ve belirsizliğe veya edinme hatasına dair açık bir beyan sunulacaktır.

figure-protocol-2
Şekil 2. Sublingual mikrodolaşım izlemi için yazar tarafından önerilen hasta başı iş akışı. Veri toplama, stabilizasyon ve kalite kontrol, nicel analiz ile raporlama ve entegrasyonu birbirine bağlayan önerilen dört aşamalı iş akışı. Opsiyonel kalibre edilmiş oksijenasyon girdisi, tamamlayıcı bir girdi olarak gösterilmiştir ve temel algılama mimarisinin gerekli bir bileşeni olarak değerlendirilmemektedir. Görüntülenen çıktılar, doğrulanmış tanısal indekslerden ziyade aday ölçüm kategorilerini temsil etmektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

İlk hasta başı raporu kasıtlı olarak kısa tutulmalıdır. Makul bir başlangıç seti; bir yoğunlukla ilgili ölçümü, akış çözülebildiğinde bir perfüzyon veya akış paterni ölçümünü, bölgesel hızla ilgili bir tahmini (yalnızca yorumu doğrulanmışsa), kabul edilen verilerin oranını, başarısız olan her türlü görüntülemenin nedenini ve zaman damgalı hasta içi trendini içermelidir. Erken dönem çalışmalar, cihazlar veya hasta popülasyonları genelinde evrensel eşikler uygulamak yerine, aynı hastadaki değişimlere vurgu yapmalıdır.

Ölçüm çıktıları, tedavi önerilerinden ayrı tutulmalıdır. Anormal bir ölçüm, öncelikle sinyal kalitesinin doğrulanmasını ve mümkünse ölçümün tekrarlanmasını gerektirmelidir. Anormallik devam ederse; sistemik hemodinamiklerin, mevcut vazoaktif ilaç dozunun, hemoglobin konsantrasyonunun, oksijenasyonun, sıcaklığın, ventilasyonun ve potansiyel lokal artefaktların yeniden değerlendirilmesi gerekebilir. Bu durum, otomatik olarak sıvı uygulaması veya vazoaktif terapide değişiklikler yapılmasını tetiklememelidir.

Performans metrikleri ve istatistiksel değerlendirmeler
Aşağıda açıklanan son noktalar gelecekteki değerlendirmeler için önerilmiştir ve onaylanmış kabul eşikleri olarak yorumlanmamalıdır. Morfolojik çalışmalar; görünür veya perfüze damar yoğunluğunu, damar genişliği dağılımını, segment sürekliliğini ve uzamsal heterojenliği değerlendirebilir. Akış çalışmaları; önceden belirlenmiş akış kategorilerini, kalibre edilmiş görüntü tabanlı hızı veya net bir şekilde tanımlanmış Doppler kaynaklı sürrogatları değerlendirebilir. Oksijenasyon son noktaları, yalnızca kalibre edilmiş bir multispektral veya NIRS bileşeni dahil edildiğinde uygundur. Tüm ölçüm alanlarında kalite raporlaması; kullanılabilir verilerin oranını, veri reddetme nedenlerini, elde etme süresini, artefakt işaretlerini ve eksik segmentleri veya uzamsal olarak birlikte kaydedilemeyen segmentleri içermelidir.

Güvenilirlik analizi, önceden belirlenmiş bir analiz birimi gerektirir. Kareler ve damar segmentleri analizlerin içine, tekrarlanan analizler ise katılımcıların içine yerleştirilmiştir; bu nedenle, tüm gözlemler bağımsız olarak değerlendirilirse belirsizlik tahminleri yapay olarak dar çıkacaktır. Sınıf içi korelasyon katsayısı modeli, uyum tanımı ve değerlendirici yapısı önceden belirtilmelidir. Denek içi varyasyon katsayıları, test-tekrar test yanlılığı ve Bland-Altman uyum sınırları, her katılımcıdaki tekrarlanan gözlemleri hesaba katan yöntemler kullanılarak tahmin edilmelidir. Saptanabilir en küçük değişim, ölçüm hatasını nicelleştirir ve ilgili klinik eşik bağımsız olarak belirlenmediği sürece klinik olarak önemli bir değişim şeklinde yorumlanmamalıdır.

Kıyaslama karşılaştırmaları, değerlendirilen spesifik sinyalle eşleştirilmelidir. Morfoloji ve akış paterni çıktıları, uzman tarafından gözden geçirilmiş HVM analizleri veya konsensüs anotasyonları ile karşılaştırılabilir. Hız tahminleri için akış fantomları, kontrollü Doppler referans yöntemleri veya kalibre edilmiş görüntü tabanlı takip gereklidir. Oksijenasyon ölçümleri, kontrollü fizyolojik perturbasyon içeren uygun bir doku oksijenasyonu protokolü gerektirir. Opsiyonel doku gazı ölçümleri için uygun bir gaz tansiyonu referansı gereklidir. Veri transferi ve raporlama modülleri ayrıca zaman damgası bütünlüğü, erişim kontrolü, veri kaybı, denetlenebilirlik ve birlikte çalışabilirlik açısından değerlendirilmelidir. Önerilen bu kıyaslama karşılaştırmaları ve yorumlama hususları Tablo 2'de özetlenmiştir.

Yazar tarafından önerilen modül ve temel fonksiyonMevcut prensip veya kısıtlamaTasarım değerlendirmesiAday raporlanabilir çıktılarKalite ve güvenlik kontrolleriValidasyon ve tekrarlanabilirlik son noktalarıAlana uygun kıyaslama ve yorumlama uyarısı
Yüzey-damar görüntüleme (morfoloji ve yoğunluk)El tipi vital mikroskopi (HVM), kırmızı kan hücreleriyle dolu mikrodamarları doğrudan görselleştirir ancak prob basıncına, harekete, tükürüğe, kabarcıklara, odağa ve aydınlatmaya karşı hassastır. Kamera tabanlı yakın kızılötesi yansıma görüntüleme, yüzeysel damar yaklaşımı için bir aday olmaya devam etmektedir.Kontrollü aydınlatma, tekrarlanabilir görüş alanı, konumlandırma desteği, açık kalite eşikleri ve yalnızca multimodal füzyon amaçlandığında mekansal kayıt.Görünür damar yoğunluğu; akış doğrudan çözümlendiğinde perfüze damar yoğunluğu; damar genişliği dağılımı; segment sürekliliği; mekansal heterojenite.Odak, aydınlatma, hareket, kompresyon, sekresyon yükü, kabul edilen veri oranı ve eksik segmentler veya mekansal olarak birlikte kaydedilemeyen segmentler.Optik çözünürlük; aydınlatma stabilitesi; görüş alanı tekrarlanabilirliği; multimodal füzyon amaçlandığında kayıt hatası; uzman tarafından incelenmiş HVM ile uyum; artefaktlara karşı dayanıklılık ve edinme başarısızlık oranı.Uzman tarafından incelenmiş HVM veya konsensüs notasyonu. HVM kullanılarak oluşturulan ilişkiler, bağımsız yapı ve kriter validasyonu olmadan yakın kızılötesi yansıma görüntülemeye genellenmemelidir.
Bölgesel Doppler kaynaklı algılama (akış ve hız)Bölgesel Doppler algılaması, yerleşmiş bir sublingual mikrovasküler ölçümden ziyade hızla ilgili bir aday girdi olup; insonasyon açısı, örnekleme derinliği, akustik kuplaj ve hareketten etkilenir.Standartlaştırılmış prob geometrisi, açı ve derinlik meta verileri, senkronize edinme ve görünür sinyal kalitesi geri bildirimi.Bölgesel hızla ilgili vekil parametre; pulsatilite ile ilgili değişkenler; zamansal değişkenlik.Açı ve derinlik geçerliliği, sinyal-gürültü oranı, kuplaj kalitesi, hareket bayrağı, spektral bütünlük ve senkronizasyon hatası.Akış fantomu lineerliği; açı hassasiyeti; örnekleme derinliği stabilitesi; kontrollü Doppler veya kalibre edilmiş görüntü tabanlı hız referansları ile uyum; senkronizasyon performansı ve edinme başarısızlık oranı.Kalibre edilmiş akış fantomu, referans Doppler yöntemi veya kalibre edilmiş görüntü tabanlı hız yöntemi. Bölgesel Doppler sinyalleri, kılcal damar kırmızı kan hücresi hızının doğrudan ölçümleri olarak değil, bölgesel ve derinliğe bağımlı olarak yorumlanmalıdır.
Opsiyonel kalibre edilmiş oksijenasyon modülü (oksijenasyon)Yakın kızılötesi spektroskopi (NIRS), hacim ortalamalı oksijenasyonla ilgili sinyaller sağlar ancak örnekleme derinliğinden, dokunun optik özelliklerinden, prob basıncından, ortam ışığından ve cihaz kalibrasyonundan etkilenir. Münferit mikrodamarlar çözümlenemez.Kamera tabanlı yansıma görüntülemeden analitik olarak ayrı tutulan opsiyonel kalibre edilmiş multispektral veya NIRS modülü.Doku oksijenasyonuyla ilgili değer; kontrollü bir fizyolojik pertürbasyon sırasında toparlanma eğimi veya toparlanma alanı; hasta içi trend.Optik kuplaj, ortam ışığı kontrolü, basınç bayrağı, kalibrasyon durumu, sinyal kayması ve fizyolojik makullük.Optik fantom kalibrasyonu; kontrollü fizyolojik pertürbasyon; uygun bir referans doku oksijenasyonu yöntemi ile uyum; yanıt süresi; sinyal kayması ve kalibrasyon stabilitesi.Referans doku oksijenasyonu protokolü veya kabul görmüş fizyolojik pertürbasyon. Oksijenasyon ölçümleri tamamlayıcıdır ve kılcal damar morfolojisinin veya kan hücresi akışının doğrudan ölçümleri olarak yorumlanmamalıdır.
Mukozal arayüz stabilizasyonu ve edinme (veri kalitesi ve güvenliği)Serbest el prob teması, değişken bölge seçimi, oral sekresyonlar ve kontrolsüz basınç; doku kompresyonuna, harekete, kontaminasyona ve tekrarlanabilirlik artefaktlarına yol açabilir.Sekresyon kontrolü, travmatik olmayan temas arayüzü, konumlandırma ve basınç desteği, anatomiye dayalı bölge seçimi, yeniden edinme istemleri ve valide edilmiş tek kullanımlık bariyerler veya valide edilmiş temizleme ve dezenfeksiyon prosedürleri.Kabul edilen veri oranı; edinme süresi; edinme başarısızlığının nedeni; temas basıncı göstergesi; sekresyon yükü; bölge tanımlayıcı.Basınç ve bölge onayı, mukozal yaralanma değerlendirmesi, oral erişim durumu, bariyer bütünlüğü ve kontaminasyon kontrol durumu.Kullanılabilir veri verimi; kabul edilebilir edinme süresi; kullanıcı konforu; mukozal advers olaylar; temizleme veya dezenfeksiyon validasyonu; çapraz kontaminasyon testi; aynı bölge yeniden edinim tekrarlanabilirliği ve öğrenme eğrisi değerlendirmesi.Standartlaştırılmış HVM edinme protokolü veya önceden belirlenmiş başka bir edinme standardı. Edinme kalitesi ve güvenliğindeki iyileştirmeler varsayılmak yerine kanıtlanmalıdır.
Gömülü analitik ve kalite eşikleri (işleme ve belirsizlik)Çevrimdışı veya yarı otomatik analizler gecikebilir ve subjektif klip seçimi, algoritma tercihi ve şeffaf olmayan veri hariç tutma işlemlerinden etkilenebilir.Açık kalite eşikleri, görünür red nedenleri, modüler algoritmalar, belirsizlik göstergesi, versiyon kontrolü ve denetlenebilir bir kayıt ile cihaz üzerinde veya uç nokta işlemesi.Kalite onaylı fizyolojik ölçümler; kabul edilen ve reddedilen veri fraksiyonları; belirsizlik göstergesi; red nedeni; algoritma versiyonu.Önceden belirlenmiş kalite eşikleri, başarısızlık bayrağı, eksik veri yönetimi, geçersiz kılma günlüğü, versiyon takibi ve yapay zeka kullanıldığında dağılım dışı (out-of-distribution) bayrağı.Bir uzman veya alana özgü referansla uyum; önceden belirlenmiş eşiklerde kabul edilemez veriler için hassasiyet ve özgüllük; işlem gecikmesi; artefaktlara karşı dayanıklılık; hata modu analizi; yeniden analiz tutarlılığı; kalibrasyon stabilitesi ve yazılım versiyonu karşılaştırılabilirliği.Uzman tarafından incelenmiş HVM, notasyonlu veri setleri veya diğer alana özgü referans standartlar. Yalnızca daha hızlı hesaplama, analitik geçerliliği veya klinik hazırlığı kanıtlamaz.
Raporlama, birlikte çalışabilirlik ve siber güvenlik (iş akışı entegrasyonu)Manuel veri dışa aktarımı ve gecikmiş dokümantasyon; izole değerlere, eksik meta verilere, tutarsız birimlere ve sınırlı izlenebilirliğe neden olabilir.Zaman damgalı trendler, her değere eşlik eden kalite ve belirsizlik göstergeleri, standartlaştırılmış veri dışa aktarımı, kontrollü erişim, şifreleme ve bir denetim izi içeren yapılandırılmış yatak başı raporu.Güncel değer; önceden belirlenmiş bazal veya referans ölçüm; hasta içi mutlak ve göreceli değişim; önceki ölçümden bu yana geçen süre; kalite bayrağı; belirsizlik göstergesi; edinme başarısızlığının nedeni; yapılandırılmış veri dışa aktarımı.Zaman damgası bütünlüğü, birim ve meta veri eksiksizliği, veri kaybı testi, şifreleme, erişim kontrolü, denetlenebilirlik ve dışa aktarım validasyonu.Uçtan uca gecikme; dışa aktarım doğruluğu; veri bütünlüğü; birlikte çalışabilirlik; insan faktörleri testi; cihazlar veya bölgeler arası görüntüleme tutarlılığı ve kullanıcı anlama testi.Klinik bilgi sistemi ve insan faktörleri gereksinimleri. Raporlama, otonom tedavi önerilerinden ziyade yapılandırılmış yeniden değerlendirmeyi ve dokümantasyonu desteklemelidir.
Entegre yatak başı iş akışı (klinik fayda ve güvenlik)Fizyolojik uygunluk ve prognostik ilişki tedavi faydasını kanıtlamaz; sıvı veya vazoaktif müdahalelere verilen yanıtlar heterojen kalmaya devam etmektedir.Tekrarlanan ölçüm veya yeniden değerlendirme için önceden belirlenmiş tetikleyiciler, yükseltme ve durdurma kuralları ve klinisyen geçersiz kılma kayıtları ile klinisyen gözetimli onayla-tekrarla-yeniden değerlendir yolu.Erken aşama: tekrarlanan ölçümün veya yeniden değerlendirmenin tamamlanması, yönetim değişiklikleri, önceden belirlenmiş potansiyel olarak uygunsuz müdahaleler, protokol sapmaları ve cihazla ilgili advers olaylar. Geç aşama: hasta merkezli sonuçlar.Protokol uyumu, tekrarlanan ölçümlerin tamamlanması, klinisyen geçersiz kılma nedenleri, protokol sapmaları, advers olay gözetimi ve veri eksiksizliği.Prospektif fizibilite ve insan faktörleri çalışmaları; ardından, gerekliyse karar tetiklemeli karşılaştırmalı değerlendirme; iş akışı sadakati; eğitim etkileri; hasta grupları ve başarısızlık senaryoları genelinde tekrarlanabilirlik ve önceden belirlenmiş ilerleme kriterleri.Olağan bakım veya standart hemodinamik değerlendirme. Prospektif klinik fayda ve güvenlik kanıtlanana kadar hiçbir tedavi eşiği veya sonuç iddiası haklı çıkarılamaz.

Tablo 2: Yatak başı sublingual mikrodolaşım izleminin geliştirilmesi ve doğrulanması için yazar tarafından önerilen modüler çerçeve. Tablo; yazar tarafından önerilen izleme modüllerini, mevcut ölçüm ilkelerini veya kısıtlamaları, tasarım hususlarını, aday raporlanabilir çıktıları, kalite ve güvenlik kontrollerini, doğrulama ve tekrarlanabilirlik sonlanım noktalarını ve yorumlama uyarıları ile birlikte alanla eşleşen kıyaslama yöntemlerini özetlemektedir. Çerçeve, yerleşmiş ölçüm ilkelerini yazar tarafından önerilen bileşenlerden ayırır ve erken teknik, süreç ve güvenlik sonuçlarını, sonraki klinik yararlılık değerlendirmesinden ayırır. Bu çerçeve kavramsaldır ve klinik olarak doğrulanmamıştır. Not. Yazar tarafından önerilen bu çerçeve klinik olarak doğrulanmamıştır. Açıklanan patent, yalnızca örnek bir tasarım örneği olarak sunulmuştur ve analitik geçerlilik, güvenlik, fizibilite, düzenleyici mevzuat uygunluğu veya klinik etkinlik kanıtı teşkil etmez. Tüm aday çıktılar, kalite ve güvenlik değerlendirmeleri, doğrulama sonlanım noktaları, tekrarlanabilirlik hedefleri ve ilerleme kriterleri ampirik değerlendirme gerektirmektedir. Güvenilirlik analizleri, analiz birimini önceden belirlemeli ve iç içe geçmiş ve tekrarlanan gözlemleri hesaba katmalıdır. Kısaltmalar: HVM, el tipi vital mikroskopi; ICC, sınıf içi korelasyon katsayısı; NIRS, yakın kızılötesi spektroskopi.

Doğrulama ve tekrarlanabilirlik
Önerilen yolak, yerleşik doğrulama, analitik validasyon ve klinik validasyon ilkelerini uyarlamaktadır35. İlk aşama; optik çözünürlüğü, aydınlatma stabilitesini, sinyal-gürültü performansını, Doppler açı hassasiyetini, kayıt hatasını, işlem gecikmesini, pil performansını, veri bütünlüğünü ve ilgili elektriksel ve akustik güvenliği doğrulayacaktır. İkinci aşama ise simülasyon çalışmalarında veya kontrollü gönüllü araştırmalarında; edinim süresini, kullanıcı konforunu, sekresyon kontrolünü, edinim başarısızlığı nedenlerini, operatör içi ve operatörler arası tekrarlanabilirliği değerlendirecektir. Kademeli validasyon yolağı Şekil 3'te özetlenmiştir.

figure-protocol-3
Şekil 3. Yatak başı sublingual mikrosirkülasyon izleme için yazar tarafından önerilen aşamalı doğrulama yolu. Bench ve fantom testleri ile kontrollü tekrarlanabilirlik testlerinden, alanla eşleşmiş analitik doğrulamaya, yoğun bakım ünitesi fizibilitesi ve kullanılabilirliğine ve klinik fayda ile güvenliğin prospektif değerlendirmesine doğru ilerleyen kavramsal doğrulama yolu. Seçilen son noktalar örnekleme amaçlı sunulmuştur ve kapsamlı bir doğrulama kontrol listesi oluşturmaz. Kısaltma: ICU, yoğun bakım ünitesi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Üçüncü aşama, her bir ölçüm çıktısının uygun bir referans yöntemle uyumlu olup olmadığını ve kontrollü fizyolojik değişiklikler sırasında beklenen şekilde yanıt verip vermediğini belirleyecektir. Bu bağlamda; yanlılık, uyum sınırları, heteroskedastisite, tekrarlanabilirlik ve hata oranları, tek başına korelasyondan daha bilgilendiricidir. HVM kullanılarak elde edilen kanıtlar; yakın kızılötesi kamera görüntülemesine, NIRS'ye veya Doppler kaynaklı sinyallere otomatik olarak aktarılmamalıdır.

Dördüncü aşama; mekanik ventilasyon, ödem, şok, sınırlı oral erişim, aşırı sekresyonlar ve hasta hareketleri sırasındaki performansı da içerecek şekilde, yoğun bakım ünitesindeki fizibiliteyi değerlendirecektir. Başarısız görüntülemeler ve mukozal advers olaylar, performans analizlerinden hariç tutulmak yerine rapor edilmelidir. Beşinci aşama ise klinik faydayı ve güvenliği değerlendirecektir. Daha geniş kapsamlı çalışmalar hasta odaklı sonuçları değerlendirmeden önce, başlangıç araştırmaları süreç sonuçlarına, uygunsuz müdahalelere ve cihazla ilişkili olaylara odaklanabilir. İlerleme kriterleri, veri analizinden önce belirtilmelidir.

Yapay zekanın (AI) görüntülerin kabulü veya reddi, değişkenlerin çıkarılması veya klinisyenlere yönelik çıktıların üretilmesi için kullanıldığı durumlarda, erken dönem çalışmalar; AI sisteminin amaçlanan rolünü, girdilerini ve çıktılarını, amaçlanan klinik ortamı, insan etkileşiminin derecesini ve bilinen hata modlarını açıkça tanımlamalıdır36. Benzer şekilde, AI veya cihaz tetiklemeli müdahaleleri değerlendiren deneyler, insan denetim mekanizmalarını tanımlamalı ve sistem çıktılarının klinik eylemlere nasıl dönüştürüldüğünü açıklamalıdır37.

Potansiyel klinik uygulamalar
En makul yakın vadeli uygulama, sistemik hemodinamik değişkenler ve doku perfüzyonu uyumsuz göründüğünde hedefe yönelik yeniden değerlendirmedir. Septik şokta, tekrarlanan sublingual ölçümler, kan basıncının geri kazanılmasından sonra devam eden perfüzyon anomalilerinin karakterize edilmesine yardımcı olabilir. Bununla birlikte, sıvıye yanıt heterojen kalmaktadır ve bireysel hastalar için olumlu bir ortalama yanıt varsayılmamalıdır15,16. Buna bağlı olarak, mikro-dolaşım güdümlü resüsitasyon incelemeleri, yatak başı izlemeyi gelecek vaat eden ancak rutin tedavi kararlarını yönlendirmek için henüz uygun olmayan bir yöntem olarak değerlendirmektedir17.

Travma veya hemorajik şok durumlarında, doğrudan mikrosirkülasyon değerlendirmesi, geleneksel sistemik resüsitasyon son noktalarına ek bir yöntem olarak araştırılmıştır21,38. Bu çalışmalar, doğrulanmış tedavi eşikleri belirlememiştir. Benzer şekilde, perioperatif ve kardiyak kritik bakımda, tekrarlanan IDF ölçümleri, kalp cerrahisi sonrası postoperatif iyileşme sırasındaki sublingual mikrosirkülasyon değişikliklerini karakterize etmek için kullanılmıştır26. Mevcut durumda, bu uygulama klinik karar verme için yerleşmiş bir temelden ziyade araştırma amaçlı olarak değerlendirilmelidir.

Tüm klinik ortamlarda, kalıcı bir anormallik, müdahale için tek başına bir gösterge olmaktan ziyade, hem hastanın hem de ölçümün yeniden değerlendirilmesi için bir uyarı olarak yorumlanmalıdır. Bu yaklaşım, klinik yargıyı korur ve ölçüm hatası ile klinik önemi tam olarak anlaşılmadan önce, teknik olarak makul bir sinyalin aşırı yorumlanması riskini azaltır.

Zorluklar ve gelecek yönelimler
Yہرےm ünitesinde (YBÜ) karşılaşılan koşullar, laboratuvar deneylerine veya gönüllü çalışmalarına kıyasla çok daha az kontrol edilebilirdir. Salgılamalar, kısıtlı oral erişim, ödem, hasta hareketleri ve değişken temas basıncı sinyal kalitesini bozabilir. Optik görüntüleme, ultrason eşleşmesi, mukoza temizliği ve stabil konumlandırmanın kompakt bir oral prob içerisine entegre edilmesi, bu bileşenlerin farklı fiziksel gereksinimlere sahip olması ve birbirlerini etkileyebilmeleri nedeniyle özellikle zorlayıcıdır. Sonuç olarak, başarısızlık oranları ve veri toplama hatalarının nedenleri, başarılı ölçümler arasındaki ortalama performans kadar önemlidir.

Cihaz hazırlığı aynı zamanda güvenliği ve bilgi yönetimini de kapsar. Fizibilite çalışmaları; mukozal biyouyumluluğu, basınç yaralanmalarını, temizleme veya tek kullanım engellerini, çapraz kontaminasyonu, elektriksel ve akustik maruziyeti ve YBÜ enfeksiyon kontrol uygulamalarıyla uyumluluğu değerlendirmelidir. Kablosuz iletişim ve raporlama fonksiyonları ek olarak şifreleme, erişim kontrolü, zaman damgası bütünlüğü, denetim izleri, veri kaybı dayanıklılığı ve klinik bilgi sistemleriyle güvenli entegrasyonun değerlendirilmesini gerektirir.

Gelecekteki geliştirme süreci üç pratik önceliğe göre ilerleyebilir. Birincisi, yalnızca net fizyolojik anlamı ve kabul edilebilir tekrarlanabilirliği olan çıktıları tutmak. İkincisi, bildirilen her sonucun yanında reddedilme nedenlerini ve ölçüm belirsizliğini görüntülemek. Üçüncüsü, her bir modül bağımsız olarak uygulanabilirliğini kanıtladıktan sonra bireysel modülleri entegre etmek. Kamera tabanlı fotopletismografik tahminler aydınlatmaya ve sinyal çıkarma koşullarına bağlıyken31,39, Doppler kaynaklı hız tahminleri örnekleme geometrisine ve insonasyon açısına güçlü şekilde bağımlıdır29,40. Bu kısıtlamalar, sistem entegrasyonundan sonra da açıkça belirtilmeye devam etmelidir.

Yalnızca teknik gelişmişlik, klinik fayda sağlayamayacaktır. Bir izleme sistemi; rahatsız edici, yavaş, konumlandırılması zor veya yorumlanması güçse başarısız olabilir. Aksine, verilerin hızlı alındığı, başarısızlığın net bir şekilde tanımlandığı, tekrarlanabilirliğin iyi karakterize edildiği ve sonuçların yapılandırılmış bir yeniden değerlendirme sürecine dahil edildiği durumlarda, dikkatle valide edilmiş sınırlı bir ölçüm seti anlamlı bir klinik değer sağlayabilir.

Bu incelemenin sınırlamaları
Bu inceleme, sistematik bir inceleme protokolü yerine, nihai taslak gönderimi öncesinde odaklanmış bir güncellemeyi de içeren hedeflenmiş literatür taramaları kullanmıştır ve bu nedenle tüm ilgili çalışmaları tanımlamamış olabilir. Resmi yanlılık riski değerlendirmesi ve kantitatif sentez gerçekleştirilmediği için, inceleme ölçüm modalitelerini havuzlanmış tanısal doğruluk veya tedavi etkisi temelinde karşılaştıramamaktadır. Kavramsal iş akışı, sistem entegrasyonunun açıklayıcı bir örneği olarak kamuya açıklanmış bir patenti içermektedir; ancak, bu mimari için performans, kullanılabilirlik, güvenlik, düzenleyici hazırlık veya klinik faydaya dair hiçbir orijinal kanıt sunulmamıştır. Önerilen bazı son noktalar ve ilerleme kriterleri, ampirik doğrulama gerektiren yazar tarafından oluşturulmuş önerileri temsil etmektedir. Buna göre, bu inceleme, entegre bir izleme sisteminin klinik olarak etkili olduğuna dair bir kanıttan ziyade, mevcut ölçüm yaklaşımlarının ve doğrulama önceliklerinin yapılandırılmış bir sentezi olarak yorumlanmalıdır.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Sublingual mikrosirkülasyon izlemi, konvansiyonel hemodinamik değerlendirmenin önemli bir kısıtlılığına çözüm sunar: sistemik değişkenlerin normale dönmesi, doku düzeyindeki perfüzyonun mutlaka düzeldiği anlamına gelmez. Mevcut ve yeni gelişen izleme yaklaşımları; vasküler morfoloji, damar yoğunluğu, kan hücresi akışı, bölgesel hız ve doku oksijenasyonu hakkında birbirini tamamlayan ancak eksik bilgiler sağlar ve bu ölçümlerin yorumlanması temel olarak elde edilen verilerin kalitesine ve uygun kalite kontrole bağlıdır.

Klinik olarak güvenilir bir izleme sistemi, birden fazla algılama teknolojisinin entegrasyonundan daha fazlasını gerektirecektir. Her bir ölçüm modülü, sistem entegrasyonundan önce, temel aldığı fiziksel sinyale uygun bir referans standarda karşı bağımsız doğrulamaya, tekrarlanabilirlik testlerine ve analitik validasyona tabi tutulmalıdır. Entegrasyon; potansiyel hata modları, güvenlik mülahazaları, ölçüm belirsizliği ve iş akışı uygulanabilirliği yeterince karakterize edildikten sonra gerçekleştirilmelidir.

Gelecekteki prospektif çalışmalar, ölçüm odaklı yeniden değerlendirmenin, gereksiz sıvı uygulaması veya vazoaktif tedaviyi artırmadan klinik karar verme sürecini iyileştirip iyileştirmediğini belirlemelidir. Bu araştırmalar ayrıca cihaza bağlı güvenliği, rutin yoğun bakım pratiğindeki uygulanabilirliği ve hasta merkezli sonuçları da değerlendirmelidir. Bu tür kanıtlar mevcut olana kadar, önerilen çerçeve klinik olarak doğrulanmış bir izleme sistemi veya tedavi algoritmasından ziyade, gelecekteki geliştirme ve doğrulama süreçleri için yapılandırılmış bir yol haritası olarak değerlendirilmelidir.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Zhejiang University, Sublingual Microcirculation Detection Device, Sublingual Microcirculation Detection System and Processing Method Thereof başlıklı United States Patent No. US 11,877,886 B2 dahil olmak üzere, bu makalede ele alınan dil altı mikrosirkülasyon izleme mimarisiyle ilgili fikri mülkiyet haklarına sahiptir. Siyi Jiang, bu patentte adı geçen mucitlerden biridir34. Patent, yalnızca açıklayıcı bir tasarım örneği olarak alıntılanmıştır ve analitik geçerlilik, güvenlik, uygulanabilirlik, düzenleyici hazırlık, klinik performans veya klinik etkinliğin kanıtı olarak sunulmamıştır. Yazarlar, potansiyel çıkar çatışması olarak yorumlanabilecek başka herhangi bir mali veya kişisel ilişki olmadığını beyan ederler.

Yapay zeka beyanı: Dil düzenlemesine, yazarlar tarafından hazırlanan metnin yeniden yapılandırılmasına ve format kontrolüne yardımcı olmak amacıyla taslak revizyonu sırasında ChatGPT (OpenAI) kullanılmıştır. Bilimsel kanıt veya bilimsel içerik kaynağı olarak kullanılmamıştır. Yazarlar literatürü bağımsız olarak değerlendirmiş, bilimsel içeriği, referansları ve patent bilgilerini doğrulamış, nihai taslağı inceleyip onaylamış ve içeriğin tüm sorumluluğunu üstlenmişlerdir.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, Zhejiang Eyaleti Temel Kamu Refahı Araştırma Projesi (Proje No. LGF22H150003) tarafından desteklenmiştir. Yazarlar, sublingual mikrosirkülasyon izleme için yatak başı iş akışı gereksinimleri hakkında geri bildirim sağladıkları için klinik ve mühendislik meslektaşlarına teşekkür ederler.

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Lundy DJ, Trzeciak S. Microcirculatory dysfunction in sepsis. Crit Care Nurs Clin North Am. 2011;23:67-77.
  2. Miranda M, Balarini M, Caixeta D, Bouskela E. Microcirculatory dysfunction in sepsis: pathophysiology, clinical monitoring, and potential therapies. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2016;311:H24-H35.
  3. González R, Urbano J, López-Herce J. Resuscitating the macro- vs. microcirculation in septic shock. Curr Opin Pediatr. 2024;36:274-281.
  4. Ince C. Hemodynamic coherence and the rationale for monitoring the microcirculation. Crit Care. 2015;19(Suppl 3):S8.
  5. De Backer D, et al. How to evaluate the microcirculation: report of a round table conference. Crit Care. 2007;11:R101.
  6. Ince C, et al. Second consensus on the assessment of sublingual microcirculation in critically ill patients: results from a task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2018;44:281-299.
  7. Dilken O, Ergin B, Ince C. Assessment of sublingual microcirculation in critically ill patients: consensus and debate. Ann Transl Med. 2020;8:793.
  8. Massey MJ, Shapiro NI. A guide to human in vivo microcirculatory flow image analysis. Crit Care. 2016;20:35.
  9. Massey MJ, et al. The microcirculation image quality score: development and preliminary evaluation of a proposed approach to grading quality of image acquisition for bedside videomicroscopy. J Crit Care. 2013;28:913-917.
  10. Damiani E, et al. Impact of microcirculatory video quality on the evaluation of sublingual microcirculation in critically ill patients. J Clin Monit Comput. 2017;31:981-988.
  11. Pan P, et al. Role of combining peripheral with sublingual perfusion on evaluating microcirculation and predicting prognosis in patients with septic shock. Chin Med J (Engl). 2018;131:1158-1166.
  12. Hernandez G, et al. Severe abnormalities in microvascular perfused vessel density are associated to organ dysfunction and mortality and can be predicted by hyperlactatemia and norepinephrine requirements in septic shock patients. J Crit Care. 2013;28:538.e9-538.e14.
  13. Bruno RR, et al. Sublingual microcirculatory assessment on admission independently predicts the outcome of old intensive care patients suffering from shock. Sci Rep. 2024;14:25668.
  14. Bruno RR, et al. Direct assessment of microcirculation in shock: a randomized controlled multicenter study. Intensive Care Med. 2023;49:645-655.
  15. Cusack R, O'Neill S, Martin-Loeches I. Effects of fluids on the sublingual microcirculation in sepsis. J Clin Med. 2022;11:7277.
  16. Dubin A. Effects of fluids on sublingual microcirculation: a point-of-view review. Ann Intensive Care. 2025;15:178.
  17. Damiani E, et al. Microcirculation-guided resuscitation in sepsis: the next frontier? Front Med (Lausanne). 2023;10:1212321.
  18. Güven G, et al. Morphologic mapping of the sublingual microcirculation in healthy volunteers. J Vasc Res. 2022;59:199-208.
  19. Uz Z, et al. Identifying a sublingual triangle as the ideal site for assessment of sublingual microcirculation. J Clin Monit Comput. 2023;37:639-649.
  20. Wadowski PP, et al. Sublingual functional capillary rarefaction in chronic heart failure. Eur J Clin Invest. 2018;48:e12869.
  21. Palágyi P, et al. Monitoring microcirculatory blood flow with a new sublingual tonometer in a porcine model of hemorrhagic shock. Biomed Res Int. 2015;2015:847152.
  22. Hessler M, et al. Monitoring of conjunctival microcirculation reflects sublingual microcirculation in ovine septic and hemorrhagic shock. Shock. 2019;51:479-486.
  23. Kanoore Edul VS, et al. Dissociation between sublingual and gut microcirculation in the response to a fluid challenge in postoperative patients with abdominal sepsis. Ann Intensive Care. 2014;4:39.
  24. Groner W, et al. Orthogonal polarization spectral imaging: a new method for study of the microcirculation. Nat Med. 1999;5:1209-1212.
  25. Goedhart PT, et al. Sidestream dark field imaging: a novel stroboscopic LED ring-based imaging modality for clinical assessment of the microcirculation. Opt Express. 2007;15:15101-15114.
  26. Uz Z, et al. Recruitment of sublingual microcirculation using handheld incident dark field imaging as a routine measurement tool during the postoperative de-escalation phase: a pilot study in post-ICU cardiac surgery patients. Perioper Med (Lond). 2018;7:18.
  27. Marin T, Moore J. Understanding near-infrared spectroscopy: an update. Crit Care Nurs Clin North Am. 2024;36:41-50.
  28. Steenhaut K, et al. Evaluation of different near-infrared spectroscopy technologies for assessment of tissue oxygen saturation during a vascular occlusion test. J Clin Monit Comput. 2017;31:1151-1158.
  29. Do Amaral Tafner PF, et al. Recent advances in bedside microcirculation assessment in critically ill patients. Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29:238-247.
  30. Heeman W, Steenbergen W, van Dam GM, Boerma EC. Clinical applications of laser speckle contrast imaging: a review. J Biomed Opt. 2019;24:080901.
  31. Uribe Acevedo R, et al. Non-invasive assessment of sublingual microcirculation using flow derived from green light PPG: evaluation and reference values. J Biomed Opt. 2024;29:017001.
  32. Mari A, et al. Transcutaneous PCO₂ monitoring in critically ill patients: update and perspectives. J Thorac Dis. 2019;11(Suppl 11):S1558-S1567.
  33. Hilty MP, et al. MicroTools enables automated quantification of capillary density and red blood cell velocity in handheld vital microscopy. Commun Biol. 2019;2:217.
  34. Jiang S, Zheng Y, Li C, inventors; Zhejiang University, assignee. Sublingual microcirculation detection device, sublingual microcirculation detection system and processing method thereof. United States patent US 11,877,886 B2. January 23, 2024.
  35. Goldsack JC, et al. Verification, analytical validation, and clinical validation (V3): the foundation of determining fit-for-purpose for Biometric Monitoring Technologies (BioMeTs). NPJ Digit Med. 2020;3:55.
  36. Vasey B, et al. Reporting guideline for the early-stage clinical evaluation of decision support systems driven by artificial intelligence: DECIDE-AI. Nat Med. 2022;28:924-933.
  37. Liu X, et al. Reporting guidelines for clinical trial reports for interventions involving artificial intelligence: the CONSORT-AI extension. Nat Med. 2020;26:1364-1374.
  38. Lee YLL, et al. Evaluation of microvascular perfusion and resuscitation after severe injury. Am Surg. 2015;81:1272-1278.
  39. Verkruysse W, Svaasand LO, Nelson JS. Remote plethysmographic imaging using ambient light. Opt Express. 2008;16:21434-21445.
  40. Saad AA, Loupas T, Shapiro LG. Computer vision approach for ultrasound Doppler angle estimation. J Digit Imaging. 2009;22:681-688.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

MedicinemicrocirculationSublingual RegionMultimodal TechniquesNear Infrared SpectroscopyDoppler UltrasonographyArtificial Intelligence

İlgili makaleler