Yaşlı Diyabetik Nefropatide Entegre Beslenme, Hacim ve Elektrolit Hemşirelik Protokolünün Değerlendirilmesi: Retrospektif Kohort Çalışması

Özet

Bu retrospektif tarihsel kontrol çalışması, diyabetik nefropatisi olan 66 yaşlı hastada entegre beslenme, hacim ve elektrolit hemşirelik protokolünü değerlendirmiştir. Rutin hemşirelikle karşılaştırıldığında, protokol hastanede yatma ve üç aylık takipte beslenme, hacim, elektrolit, böbrek fonksiyonu, olumsuz olay, yaşam kalitesi ve ekonomik göstergeler açısından daha olumlu sonuçlarla ilişkilendirildi.

Özet

Diyabetik nefropati (DN) olan yaşlı hastalar için hassas besin protein düzenlemesine odaklanan "beslenme hacmi-elektrolit" Trinity hemşirelik protokolü geliştirmek ve bunun klinik ve ekonomik değerini değerlendirmek. Bu tek merkezli retrospektif kohort çalışması, Ocak 2022 ile Kasım 2025 arasında DN ile 66 yaşlı hastayı içermektedir. Güncel hemşirelik protokolünün Ocak 2024'te uygulanmasına dayanarak, rutin hemşirelik bakımı alan 31 hasta tarihsel kontrol grubuna atanmış, Trinity entegre hemşirelik alan 35 hasta ise katmanlı beslenme protein yönetimiyle hacim ve elektrolit düzenlemesi ile birleştirilmiştir. Müdahaleler hastanede yatırılırken uygulandı ve taburcu olduktan sonra üç ay boyunca devam etti. Sonuçlar arasında beslenme göstergeleri, hacim yükü, elektrolit hedefi ulaşımı, böbrek fonksiyonu, yan etkiler, yaşam kalitesi ve sağlık ekonomik ölçümleri yer aldı. Üç ay sonra, albümin, prealbumin, hemoglobin ve transferrin gözlem grubunda kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksekti ( hepsi P < 0.01). Değerlendirilen tüm zaman noktalarında, gözlem grubunda 24 saatlik alım-çıkış farkı, B-tipi natriüretik peptid (BNP) seviyesi ve ödem şiddet puanı daha düşüktü ( hepsi P < 0.001'di). Serum potasyum, sodyum, kalsiyum ve fosfor için hedef ulaşım oranları daha yüksekti ( hepsi P < 0.05), eGFR, serum kreatinin ve 24 saat idrar toplam proteinindeki değişiklikler daha olumlu ( hepsi P < 0.05). Yan etkiler gözlem grubunda kontrol grubuna göre daha az sıktı (%25,71 vs. %51,61 , P = 0,030). 36 Maddelik Kısa Form Sağlık Anketi (SF-36) puanları daha yüksekken, hastanede kalışı, kişi başına toplam tıbbi maliyet ve birim başına maliyet daha düşüktü (hepsi P . 0.001< oldu). Sonuç olarak, Trinity entegre hemşirelik protokolü, DN hastalarında beslenme durumu, hacim ve elektrolit dengesini, böbrek sonuçlarını, yaşam kalitesini ve ekonomik performansı iyileştirerek klinik hemşirelik yönetimindeki değerini desteklemiştir.

Giriş

Küresel nüfusun yaşlanmasıyla birlikte, yaşlı yetişkinlerde diyabetik nefropati (DN) yaşlılarda kronik hastalıkların önlenmesi ve yönetiminde giderek daha önemli bir konu^{haline gelmiştir 1}. Epidemiyolojik çalışmalar, tip 2 diyabet ile kronik böbrek hastalığının yaşlı yetişkinlerde sıkça birlikte bulunduğunu ve diyabetin diyaliz veya nakil gerektiren böbrek yetmezliğine büyük katkı^{sağladığını göstermektedir.} Yaşlı hastalarda, glomerüler filtrasyon bariyerindeki hasar ve kalıcı proteinuri, albümin gibi önemli besin proteinlerinin sürekli kaybına yol açar. Aynı zamanda, organ fonksiyonunda yaşa bağlı düşüş, çoklu eş hastalıkları ve polifarmasye, protein sentezini sürdürme yeteneğini^{daha da zayıflatır 3}. Besin protein seviyeleri anormal hale geldiğinde, sonuçlar sadece yetersiz beslenmeyle sınırlı kalmaz. Protein eksikliği sadece kötü beslenme durumunu yansıtmakla kalmaz, aynı zamanda hipoproteinemik ödem ve sıvı tutulmasını da^{teşvik eder 4}. Ayrıca böbrek tübüler iyon taşınımını bozabilir ve potasyum, kalsiyum-fosfor ve diğer elektrolit metabolizmalarındaki bozulmaları^{kötüleştirebilir 5}. Bu anormallikler sıklıkla birbirleriyle etkileşir ve böbrek bozulmasını hızlandırırken akut kalp yetmezliği ve kötü huylu aritmi gibi ciddi olayların riskini artırabilir⁶.

Günümüzde, DN hastaları için hemşirelik bakımı hâlâ ağırlıklı olarak glisemik kontrol ve böbrek fonksiyonu izleme^{üzerine odaklanmaktadır 7,8}. DN hastalarında beslenme odaklı bakım, rehabilitasyon hemşireliği, evde hemşirelik ve yapılandırılmış takip gibi alternatif hemşirelik yaklaşımları rapor edilmiştir, ancak bu stratejiler genellikle baskın bir bakım alanını^{vurgular. 9}. Aynı anda beslenme düşüşü, ödem, dalgalanan sıvı dengesi veya elektrolit anormallikleri olan yaşlı diyaliz dışı DN hastaları için, entegre bir yol daha pratik olabilir çünkü diyet rehberliği, hacim izleme, elektrolit incelemesi ve takip ayarlaması aynı hemşirelik iş akışı^{içinde yapılabilir. 10}. Buna karşılık, beslenme yönetimi, hacim kontrolü ve elektrolit düzenlemesi genellikle ayrı ayrı ele alınır ve özellikle besin protein yönetimi genellikle yetersiz^{olur 11}. Bazı hastalarda, protein alımı böbrek ilerlemesini geciktirmek için çok agresif şekilde sınırlandırılır. Diğerlerinde ise protein düzenlemesi tamamen bireyselleştirilmezdir. Bu koşullarda, protein kaybı ile protein takviyesi arasındaki uzun süredir devam eden dengesizliği düzeltmek zordur. Önceki çalışmalar, beslenme riski, sıvı kaynaklı komplikasyonlar ve elektrolit bozukluklarının DN ve kronik böbrek hastalığı (KBH) olan hastalarda klinik olarak önemli yönetim endişeleri olduğunu öne sürmüştür; Ancak, bu sorunları birlikte ele alan koordineli hemşirelik yolları hakkında kanıtlar sınırlı^{kalmaktadır 12}. Buna rağmen, beslenme, hacim durumu ve elektrolit dengesini birbirine bağlı yönetim hedefleri olarak ele alan koordineli hemşirelik stratejileri yeterince değerlendirilmemiştir. Mevcut raporlar çoğunlukla tek alanlı hemşirelik müdahalelerine odaklanmış ve diyabetik nefropatili yaşlı hastalarda entegre hemşirelik-yönetim yolunun kısa vadeli klinik ve ekonomik ilişkileri belirsizdir. Hassas protein yönetimine odaklanan entegre hemşirelik protokolleriyle ilgili raporlar sınırlı kalmaktadır ve ekonomik değerleri nadiren incelenmiştir; bu da klinik uygulamada hemşirelik kaynaklarının tahsisi için sağlam destek sağlamayı zorlaştırmaktadır.

Bu nedenle, mevcut çalışma, standart entegre beslenme, hacim ve elektrolit hemşirelik protokolünün, diyabetik nefropatili yaşlı hastalarda rutin hemşirelik bakımından daha olumlu kısa vadeli klinik ve ekonomik göstergelerle ilişkili olup olmadığını değerlendirdi. Çalışma, protein düzenlemesinin hacim veya elektrolit iyileşmesini doğrudan yönlendirdiği mekanik bir yol kanıtlamayı amaçlamadı. Bunun yerine, koordineli hemşirelik-yönetim stratejisinin, rutin hemşirelik bakımından daha olumlu kısa vadeli klinik ve ekonomik göstergelerle ilişkili olup olmadığını değerlendirdi. Çalışma hipotezi, tarihsel rutin hemşirelik bakımına kıyasla entegre protokolün üç aylık takipte daha iyi beslenme durumu, daha stabil hacim ve elektrolit göstergeleri, daha olumlu böbrek fonksiyonu değişiklikleri, daha az yan etki, iyileşme yaşam kalitesi ve daha düşük tıbbi maliyetlerle ilişkilendirileceğiydi.

Protokol

Bu çalışma, Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Komitesi tarafından onaylandı. Çalışmada yalnızca anonimleştirilmiş retrospektif veriler ve doğrudan hasta teması olmadığı için bilgilendirilmiş rıza muaf edildi. Reaktifler ve kullanılan ekipmanlar Malzeme Tablosu'nda listelenmiştir.

Çalışma tasarımı ve hasta taraması
Bu çalışma, tek merkezli retrospektif kohort tasarımı kullandı; Ocak 2022 ile Kasım 2025 arasında Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde tedavi gören DN hastaları da dahil edildi. Aday kayıtları önce yaş, kabul tarihi ve taburcu teşhisine göre hastane bilgi sistemi aracılığıyla tespit edilmiştir. Uygunluk, önceden tanımlanmış dahil etme ve hariç tutma kriterlerine göre iki araştırmacı tarafından kontrol edildi ve eksik hastaneye yatış bilgisi, eksik temel laboratuvar göstergeleri veya mevcut olmayan üç aylık takip verileri olan kayıtlar hariç tutuldu.

Dahil etme ve dışlama kriterleri
Dahil etme kriterleri: yaş ≥60; her iki cinsiyet; standart klinik, laboratuvar ve böbrek hastalıkları yönetim kriterlerine dayalı tip 2 diyabet ve diyabetik nefropatinin^{tanısı 13}; hastaneye yatış, tedavi ve hemşirelik kayıtlarını tamamlamak; taburcu olduktan üç ay sonra tam takip verilerini; ve izlenebilir çekirdek laboratuvar sonuçları.

Dışlama kriterler: son evre böbrek hastalığı, kronik böbrek hastalığı (CKD) evre 5 olarak tanımlanır; düzenli hemodiyaliz veya peritoneal diyaliz; önceki böbrek nakli; şiddetli karaciğer yetmezliği (Child-Pugh grade B veya üzeri); kötü huylu tümör; aktif otoimmün hastalık; ağır hematolojik hastalık; kayıttan üç ay önce akut miyokard enfarktüs, beyin enfarktüsü ve beyin kanaması gibi büyük kardiyo-serebrovasküler olaylar; ağır sistemik enfeksiyon, septik şok, büyük travma veya yatışta büyük cerrahi stres; standart hemşirelik ve takibi etkileyen ağır bilişsel bozukluk veya psikiyatrik hastalık; veya temel klinik verilerin eksik oranı %10'un üzerinde bir oran var.

Grup dağılımı
Toplamda 66 uygun hasta dahil edildi. Retrospektif kohort tasarımı nedeniyle, önceden örneklem büyüklüğü hesaplaması yapılmadı. Nihai örneklem büyüklüğü, dahil etme ve hariç tutma kriterlerinin uygulanması ve tam hastaneye yatış kayıtlarının ve üç aylık takip verilerinin onaylanmasından sonra, önceden belirlenmiş çalışma döneminde tedavi edilen ardışık tüm uygun hastaları temsil etmiştir. Hastanemiz, bu çalışmada incelenen entegre hemşirelik protokolünü Ocak 2024'te resmen uyguladı ve bu zaman aralığı gruplama için kullanıldı. Ocak 2022'den Aralık 2023'e kadar kabul edilen 31 hasta, hastanede rutin hemşirelik aldı ve kontrol grubuna atandı. Ocak 2024'ten Kasım 2025'e kadar kabul edilen 35 hasta entegre hemşirelik müdahalesi aldı ve gözlem grubuna atandı. İki grup farklı dönemlerde kabul edildiği için hemşirelik müdahalelerinin kesişmesi olasılığı düşüktü. Ancak, bu önce-sonrası gruplama stratejisi, hastane uygulamaları, ilaç bulunabilirliği, diyabet yönetimi, taburcu planlaması, personel, takip prosedürleri ve maliyet yapılarındaki değişiklikler nedeniyle 2022 ile 2025 arasında gözlemlenen sonuçları etkilemiş olabileceği için potansiyel zamansal yanlılık getirdi.

Geleneksel hemşirelik protokolü
Rutin hemşirelik ağırlıklı olarak standart hastalık yönetimine dayanıyordu. Bu süreç, günlük açlık ve 2 saat sonrası kan şekeri, kan basıncı, kalp atış hızı, oksijen doygunluğu ve diğer hayati belirtilerin izlenmesini içeriyordu; hipoglisemik ilaçlar, renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) inhibitörleri, lipid düşürücü ajanlar ve renoprotektif tedavi için tıbbi emirlere göre ilaç ile ilgili hemşirelik, yan ilaç reaksiyonlarının izlenmesi; düşük proteinli diyet eğitimi, protein alımı günlük ideal vücut ağırlığı 0,8 g/kg ve yüksek kaliteli hayvansal protein en az %50 olarak belirlenmiş, ayrıca tuz ve sıvı kısıtlaması; 24 saat alım ve çıkışın günlük kaydı; haftalık böbrek fonksiyonu ve serum elektrolitlerinin değerlendirilmesi; ödem ve idrar çıkışının gözlemlenmesi; ve anormalliklerin zamanında bildirilmesi. Taburcu olduktan sonra, hastalar sözlü sağlık eğitimi ve ayda bir kez telefon takibi aldı; evde ilaç kullanımı, diyet kontrolü ve planlı takibe uyum değerlendirildi. Her telefon takipi hemşire takip günlüğüne kaydedildi ve ilaç uyumu, diyet uygulaması, ödem belirtileri, idrar çıkışı değişiklikleri, hipoglisemik semptomlar ve ayaktan tedavi değerlendirme durumunu içeriyordu.

Trinity entegre hemşirelik protokolü
Gözlem grubunda kullanılan entegre hemşirelik protokolü, rutin bakımın parçalı yaklaşımının yerini almak üzere tasarlandı. İş akışı beş ardışık adımdan oluşuyordu: yatıştan sonraki 24 saat içinde başlangıç değerlendirmesi, bireysel beslenme hacmi elektrolit planlaması, günlük yatarak izleme ve ayarlama, taburcu eğitimi ve taburcu sonrası üç aylık takip. Başlangıçta, hemşireler vücut kitle indeksi, CKD evresi, iştah, diyet alımı, ödem derecesi, 24 saat alım-çıktı dengesi, idrar çıkışı, ilaç kullanımı ve temel laboratuvar göstergeleri kaydetti. Hastanede yatışı sırasında, diyet kayıtları, sıvı alımı, çıkış, ödem, kan basıncı, idrar çıkışı ve elektrolit sonuçları hemşirelik kontrol listesine göre incelendi. Kalıcı pozitif sıvı dengesi, kötüleşen ödem, azalan idrar çıkışı, yetersiz beslenme alımı, hipoalbuminemi veya elektrolit anormalliği gibi anormal bulgular, düzeltme için tedavi eden doktora veya klinik beslenme servisine bildirildi. Taburcu edilmeden önce, hastalar ve bakım verenler protein alımı, düşük fosforlu gıda seçimleri, tuz ve sıvı kısıtlaması, vücut ağırlığı izleme, uyarı semptomları, ilaç uyumu ve takip randevuları hakkında yazılı talimatlar aldı ve taburcu olduktan sonraki üç ay boyunca takip kayıtları tutuldu. Bu, bireysel beslenme rehberliği, hacim yönetimi, elektrolit izleme, takip eğitimi ve evde bakım desteğini birleştiren çok bileşenli bir hemşirelik paketiydi. Beslenme bileşeni, hastalarda kötü alım, belirgin yeterli yeter, belirgin hipoalbuminemi, kontrolsüz ödem veya tekrarlayan elektrolit bozukluğu olduğunda, klinik beslenme servisi tarafından danışmanlık alınarak servîs hemşireleri tarafından nefrolog onaylı diyet reçeteleri altında gerçekleştirildi. Hastaneye kabul sırasında hemşireler vücut kitle indeksi, kronik böbrek hastalığı evresi, iştah, normal beslenme, serum albümini, prealbumin, hemoglobin, transferrin, idrar proteini, ödem derecesi, 24 saatlik alım-çıkış dengesi ve serum elektrolit seviyelerini değerlendirdi. Günlük hemşirelik görevleri arasında diyet kaydının incelenmesi, protein-enerji hedeflerinin pekiştirilmesi, yüksek kaliteli düşük fosforlu protein seçimleri hakkında eğitim, sıvı ve sodyum rehberliği, ödem ve idrar çıkışının izlenmesi ve tıbbi veya beslenme ayarlaması için anormal beslenme veya elektrolit sonuçlarının zamanında raporlanması yer alıyordu. Protokolün şematik bir özeti Şekil 1'de gösterilmiştir. Müdahale, yatıştan sonraki 24 saat içinde başlatıldı, hastanede yatışı boyunca devam etti ve taburcu olduktan sonra üç ay sürdürdü. Protokole uyumluluk, kabul değerlendirme formları, günlük hemşirelik kontrol listeleri, taburcu eğitim formları ve takip kayıtları kullanılarak kontrol edildi. Üç aylık son nokta, beslenme düzeltmesi, hacim stabilizasyonu, elektrolit ayarlaması, böbrek fonksiyonu izleme, yan etkiler, yaşam kalitesi ve tıbbi maliyetlerin taburcu edildikten sonra tekrar değerlendirilmesi gerektiği için seçildi. Bu zaman dilimi, yaklaşık on iki hafta veya üç ayın kısa vadeli klinik ve beslenme yanıtlarını değerlendirmek için yaygın olarak kullanılan güncel beslenme ve kronik böbrek hastalığı yönetimi literatürünle de tutarlıdır.

Sonuç değerlendirmesi
Değerlendirmeler müdahaleden önce (yatışta) ve müdahaleden üç ay sonra tekrar yapıldı. Birincil sonuçlar, üç ayda serum albümini, prealbumin, hemoglobin ve transferrin gibi besin proteiniyle ilgili göstergelerdi. İkincil sonuçlar arasında hacim yüküyle ilgili göstergeler, elektrolit hedefi ulaşımı, böbrek fonksiyonuyla ilgili göstergeler, advers etkiler, tüm nedenlerle yeniden yatma, yaşam kalitesi puanları ve sağlık ekonomik göstergeleri yer aldı. Sabah kubital venden üç mililitre açlık venöz kan toplandı ve serum, analiz öncesinde oda sıcaklığında 10 dakika boyunca 1505 × g. santrifüjle ayrıldı. Ölçülen göstergeler arasında serum albümini (ALB), prealbumin (PA), hemoglobin (HGB) ve transferrin (TRF) yer aldı. Hacim yüküyle ilgili göstergeler arasında 24 saatlik sıvı alım-çıkış farkı, BNP seviyesi ve ödem şiddet puanı bulunuyordu. 24 saatlik alım-çıkış farkı, aynı 24 saatlik sürede toplam kaydedilen sıvı alımından toplam kaydedilen çıktı olarak hesaplandı. Ödem şiddeti ödemsiz için 0, hafif ayak bileği veya pedal ödemi için 1, alt bacakta uzanan ödem için 2 ve genel ödem veya belirgin sakral ödem için 3 olarak puanlandı. Elektrolitle ilgili göstergeler, hastane laboratuvarı tarafından kullanılan referans aralıklarına göre üç aylık müdahale döneminde serum potasyum, sodyum, kalsiyum, fosfor ve bikarbonat hedef değerlerine ulaşma oranları olarak tanımlanmıştır. Böbrek fonksiyonuna bağlı göstergeler, tahmini glomerüler filtrasyon oranı (eGFR), serum kreatinin (Scr) ve 24 saat toplam ürer protein (24 saat UTP), müdahaleden önce ve takip noktasında ölçüldü.

Güvenlik değerlendirmesi
Müdahaleden sonraki üç ay içinde ortaya çıkan klinik yan olaylar, tedavi eden doktor tarafından tıbbi kayıtta kaydedildiğinde kaydedildi; bunlar arasında akut sol kalp yetmezliği, hiperkalemi, akut böbrek hasarı, akciğer enfeksiyonu ve şiddetli hipoglisemi bulundu. Tüm nedenlere yönelik tekrar yatış oranı^{da 14} olarak belgelendi.

Yaşam kalitesi değerlendirmesi
Müdahaleden önce yaşam kalitesi ve tekrar takip noktasında 36 Maddelik Kısa Form Sağlık Anketi (SF-36)¹⁵ kullanılarak değerlendirildi. Ölçek sekiz boyuttan oluşur: fiziksel işlevsellik, fiziksel rol, bedensel ağrı, genel sağlık, canlılık, sosyal işlevsellik, duygusal rol ve zihinsel sağlık. Her boyut 0–100 aralığında puanlanır; daha yüksek puanlar daha iyi yaşam kalitesini gösterir.

Sağlık ekonomik değerlendirmesi
İlgili veriler, hastane bilgi sistemi (HIS) ve takip kayıtlarından alındı; bunlar arasında endeks başvuru sırasında hastanede kalıyorluk süresi, toplam hastaneye yatış maliyeti ve üç aylık takip döneminde ayaktan tedavi maliyeti yer aldı. Bu verilere dayanarak, kişi başı toplam tıbbi maliyet her grup için hesaplandı (kişi başına toplam tıbbi maliyet, her hasta için üç aylık takip döneminde hastaneye yatış maliyeti ve ayaktan tedavi maliyetinin toplamı olarak hesaplandı). Maliyet-etkinlik oranı (CER), müdahale öncesi ve sonrası ALB'deki değişim etki göstergesi olarak hesaplandı.

İstatistiksel analiz
Tüm veriler SPSS 26.0 kullanılarak analiz edildi. Normal dağılıma sahip nicel veriler ortalama ± standart sapma (χ ± s) olarak ifade edilir; Gruplar arası karşılaştırmalar bağımsız örneklemler T-testi kullanılarak yapıldı ve müdahale öncesi ve sonrası grup içi karşılaştırmalar eşleştirilmiş T-testi kullanılarak gerçekleştirildi. Normal dağılım olmayan nicel veriler medyan (çeyreklerarası aralık) olarak ifade edilir [M (P25, P75)] ve Mann-Whitney U testi kullanılarak karşılaştırılır. Kategorik veriler, vaka sayısı (yüzde olarak) [n (%)] olarak ifade edilir ve uygun olduğunda χ² testi veya Fisher'ın tam testi kullanılarak karşılaştırılır. Tüm testler iki taraflıydı; α = 0.05 istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edildi.

Sonuçlar

Başlangıç özelliklerinin karşılaştırılması
Başlangıç demografik özellikleri, hastalık durumu, komplikasyonlar ve yatış sırasında laboratuvar göstergeleri iki grup arasında karşılaştırıldı. Başlangıç değişkenlerinde istatistiksel olarak anlamlı farklar bulunmamıştır (P. > 0.05, Tablo 1).

Müdahale öncesi ve sonrası besin proteiniyle ilgili göstergelerdeki değişiklikler
Üç ay sonra, ALB, PA, HGB ve TRF gözlem grubunda kontrol grubuna göre daha yüksekti (P < 0.01). Grup içi analiz, müdahale sonrası gözlem grubundaki dört göstergede de anlamlı artışlar gösterdi (P < 0.01). Kontrol grubunda, PA ve TRF başlangıç değerine göre biraz arttı (P < 0.01), ALB ve HGB ise anlamlı bir değişiklik göstermedi (P. > 0.01, Şekil 2).

Hacim yüküyle ilgili göstergelerdeki değişiklikler
Kabul sırasında, iki grup arasında 24 saat alım-çıktı farkı, BNP seviyesi veya ödem şiddet puanı (P 0.>05) açısından anlamlı bir fark yoktu. Takip sırasında, her iki grupta da üç gösterge azaldı ve her değerlendirme noktasındaki değerler gözlem grubunda kontrol grubuna göre daha düşüktü (P. < 0.01, Şekil 3).

Elektrolit hedefine ulaşma
Üç aylık müdahale döneminde, bikarbonat hedef ulaşımı iki grup arasında anlamlı bir fark göstermedi (P = 0.053). Ancak, gözlem grubu serum potasyum, sodyum, kalsiyum ve fosfor için kontrol grubuna göre daha yüksek başarı oranlarına sahipti (P. < 0.05). Gözlem grubunda, bu göstergelerin her biri için başarı oranı %80'i aşmışken, kontrol grubunda en yüksek oran %74,19 olmuştur (Tablo 2).

Böbrek fonksiyonu ile ilgili göstergelerdeki değişiklikler
Kabul sırasında eGFR, SCR ve 24-saat UTP iki grup arasında karşılaştırılabilirdi (P > 0.05). Üç ay sonra, böbrek fonksiyonuyla ilgili üç göstergenin tamamı gözlem grubunda daha olumlu değişiklikler gösterdi (P < 0.01). Kontrol grubunda, Scr ve 24-saat UTP başlangıç seviyesine göre azaldı (P < 0.01), ancak eGFR anlamlı bir değişiklik göstermedi (P > 0.05). Müdahaleden sonra gözlem grubunda eGFR daha yüksekti, Scr ve 24-saat UTP ise kontrol grubuna göre daha düşüktü (P. < 0.01, Şekil 4).

Klinik yan etkiler ve yeniden yatız
Üç aylık takip döneminde, gözlem grubunda toplam klinik yan olay insidansı %25,71, kontrol grubunda %51,61 idi (P. = 0,030). Tüm nedenlere bağlı tekrar yatış oranı gözlem grubunda %8,57, kontrol grubunda ise %16,13 idi (Tablo 3).

Yaşam kalitesi puanlarındaki değişiklikler
Üç aylık müdahaleden sonra, SF-36'nın sekiz boyutunun tamamında skorlar gözlem grubunda kontrol grubuna göre daha yüksekti (P < 0.01). Grup içi karşılaştırmalar, müdahale sonrası her iki grupta da sekiz boyutta anlamlı iyileşme göstermiştir (P. < 0.01, Şekil 5).

Sağlık ekonomik faydalarının analizi
Gözlem grubundaki ortalama hastane kalıcılığı (10,37 ± 3,10) d, kontrol grubundaki (14,06 ± 2,86) d'den daha kısa (P < 0,01) idi. Toplam hastaneye yatış maliyeti, üç aylık takipteki ayaktan tedavi maliyeti ve kişi başı toplam tıbbi maliyet gözlem grubunda daha düşüktü (P < 0.01). ALB'deki üç aylık artış etki göstergesi olarak kullanılarak, CER, gözlem grubunda ALB'de 1 g/l artış başına 5839,09 RMB olarak hesaplanmış, kontrol grubundaki ise 7088,29 RMB (P. < 0,01) olup, gözlem grubunda daha elverişli kısa vadeli ekonomik göstergeler olduğunu göstermektedir (Tablo 4).

VERİ ERIŞILEBILIRLIĞI:
Bu çalışmanın bulgularını destekleyen veriler Ek Dosya 1'de sunulmaktadır.

Şekil 1: DN hastaları için Trinity entegre hemşirelik protokolü. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Takip öncesi ve sonrası beslenme proteiniyle ilgili göstergelerdeki değişiklikler. (A) Serum albümini (ALB). (B) Prealbumin (PA). (C) Hemoglobin (HGB). (D) Transferrin (TRF). Kabul sırasında kıyasla, ^**P < 0.01, gözlem grubu ^##P. ile karşılaştırıldığında ise 0.01 <. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Takip sırasında hacim yüküyle ilgili göstergelerdeki değişiklikler. (A) 24 saatlik giriş-çıkış farkı. (B) B-tip natriüretik peptid (BNP). (C) Ödem şiddet puanı. Kabul sırasında bununla ^{karşılaştırıldığında, **}P < 0.01, gözlem grubu ^##P ile karşılaştırıldığında ise < 0.01. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Takipten önce ve sonra böbrek fonksiyonuna bağlı göstergelerdeki değişiklikler. (A) Tahmini glomerüler filtrasyon oranı (eGFR). (B) Serum kreatinin (Scr). (C) 24 saat idrar toplam protein (24 saat UTP). Kabul sırasında bununla ^{karşılaştırıldığında, **}P < 0.01, gözlem grubu ^##P ile karşılaştırıldığında ise < 0.01. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Takip sonrası SF-36 yaşam kalitesi puanlarındaki değişiklikler. (A) Fiziksel işlevsellik. (B) Fiziksel rol. (C) Bedensel ağrı. (D) Genel sağlık. (E) Canlılık. (F) Sosyal işlevsellik. (G) Duygusal rol. (H) Ruh sağlığı. Kabul sırasında buna ^{kıyasla **}P < 0.01, gözlem grubu ^##P ile karşılaştırıldığında ise < 0.01. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Gösterge	Gözlem grubu (n=35)	Kontrol grubu (n=31)	t veya c2	P
Yaş (yıllar)	73.71±6.18	72.45±7.19	0.767	0.446
Cinsiyet (erkek/kadın)	19/16	16/15	0.047	0.828
Vücut kütle indeksi (kg/m²)	23.04±3.53	22.27±2.67	0.98	0.331
Tip 2 diyabetin süresi (yıllar)	10.74±4.43	16.11.±4.15	0.394	0.695
DN süresi (yıllar)	4.54±1.67	4.06±1.61	1.181	0.242
Mogensen evresi (III/IV)	20/15	#######	0.374	0.541
CKD aşaması (2/3/4)	9/18/8	7/15/9	0.34	0.844
Komplikasyonlar
Hipertansiyon	27 (77.14)	22 (70.97)	0.328	0.567
Koroner kalp hastalığı	10 (28.57)	13 (41.97)	1.293	0.256
Hiperlipidemi	20 (57.14)	20 (64.52)	0.374	0.541

Tablo 1: İki grubun başlangıç demografik ve klinik özellikleri.

Gösterge	Gözlem grubu (n=35)	Kontrol grubu (n=31)	c2	P
Serum potasyum	30 (85.71)	20 (64.52)	4.022	0.045
Serum sodyum	33 (94.29)	23 (74.19)	Fisher tam olarak öyle	0.037
Serum kalsiyumu	31 (88.57)	20 (64.52)	Fisher tam olarak öyle	0.037
Serum fosforu	28 (80.00)	17 (54.84)	4.797	0.029
Bikarbonat	32 (91.43)	22 (70.97)	Fisher tam olarak öyle	0.053

Tablo 2: Üç aylık müdahale döneminde iki grup arasında elektrolit hedef ulaşım oranlarının karşılaştırılması.

Yan etki türü	Gözlem grubu (n=35)	Kontrol grubu (n=31)	c2	P
Akut sol kalp yetmezliği	1 (2.86)	2 (6.45)
Hiperkalemi	2 (5.71)	3 (9.68)
Akut böbrek hasarı	1 (2.86)	2 (6.45)
Akciğer enfeksiyonu	2 (5.71)	3 (9.68)
Şiddetli hipoglisemi	0 (0.0)	1 (3.23)
Her türlü yeniden kabul	3 (8.57)	5 (16.13)
Toplam	9 (25.71)	16 (51.61)	4.686	0.03

Tablo 3: İki grup arasında klinik yan etkiler ve tüm nedenlerle yeniden kabul karşılaştırılması.

Gösterge	Gözlem grubu (n=35)	Kontrol grubu (n=31)	t	%95 CI	P
Hastanede kalıyor süresi (günler)	10.37±3.10	14.06±2.86	5.009	2.220'den 5.166'ya	<0.001
Hastaneye yatış başına toplam maliyet (RMB)	16054.54±2467.01	22523.71±3763.58	8.348	4921'den 8017'ye	<0.001
Üç aylık takipte toplam ayaktan tedavi maliyeti (RMB)	2229.03±527.33	3408.16±813.17	7.067	845.8'den 1512'ye	<0.001
Kişi başı toplam tıbbi maliyet (RMB)	18283.57±2557.41	25931.87±3841.05	9.62	6060'tan 9237'ye	<0.001
CER (ALB'de RMB / 1 g/L artışı başı)	5839.09±235.22	7088.29±278.90	19.742	1123'ten 1376'ya	<0.001

Tablo 4: İki grup arasındaki sağlık ekonomik göstergelerinin karşılaştırılması.

Ek Dosya 1: Bu çalışmanın bulgularını destekleyen veriler. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

Rutin hemşirelik uygulamasında, DN olan yaşlı hastalarda beslenme, hacim durumu ve elektrolit dengesi genellikle aynı klinik sorunun yakından ilişkili bileşenleri olarak değil, ayrı sorunlar olarak yönetilir. Mevcut çalışmada, Trinity hemşirelik protokolü rutin bakımdan daha olumlu sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Gözlem grubundaki hastalar daha iyi beslenme indeksleri, daha stabil hacim ve elektrolit durumu, böbrek fonksiyonunda daha yavaş bozulma, daha az yan etki ve daha iyi yaşam kalitesi puanları gösterdi. Ekonomik göstergeler de entegre protokolü destekledi; hastane kalıcılıkları daha kısa ve genel tıbbi harcamalar daha düşüktü. Bu bulgular, koordineli hemşirelik yaklaşımının DN hastaları için geleneksel parçalı yönetime göre daha uygun olabileceğini^{göstermektedir 16}. Müdahale çok bileşenli bir hemşirelik paketi olarak sunulduğundan, bu bulgular tek bir bileşenin nedensel etkileri yerine genel entegre yol ile ilişkilendirilmelidir.

Mevcut protokolün önemli bir özelliği, böbrek fonksiyon aşaması ve idrar protein kaybının şiddetine dayalı stratifikasyonlu protein alım planının kullanılmasıydı. Bu, yapılandırılmış takip ve koordineli hacim ile elektrolit yönetimiyle birlikte, gözlem grubunda gözlemlenen daha elverişli besin belirteçlerini kısmen açıklayabilir. Rutin hemşirelikte, CKD evresi veya protein kaybı yükü farkına bakılmaksızın çoğu hastaya tek bir protein standardı uygulanır. Pratikte, bu ya aşırı kısıtlama ve kötüleşen yetersiz beslenmeye yol açabilir ya da hastanın böbrek durumuna uymayan protein^{takviyesine yol açabilir 9,17}. Buna karşılık, mevcut protokol toplam protein alımını daha dikkatli ayarladı, yüksek kaliteli düşük fosforlu proteinin uygun oranını korudu ve yetersiz kalori nedeniyle endogen protein parçalanma olasılığını azaltmak için yeterli enerji alımını vurguladı. Başka bir deyişle, müdahale sadece hastaların ne kadar protein yediğine değil, aynı zamanda alımın protein kaybı ile metabolik talebe uyuşup uydurmadığına da odaklandı. Benzer gözlemler, DN^12,18 olan yaşlı hastalarda beslenme hemşireliğiyle ilgili önceki çalışmalarda da bildirilmiştir; bu çalışmalar, bireysel beslenme müdahalesinin beslenme durumunu iyileştirmede ve yetersiz beslenme riskini azaltmada tek tip diyet tavsiyesinden daha etkili olduğunu göstermiştir.

Benzer bir avantaj hacim durumu ve elektrolit dengesinin yönetiminde de görüldü. Bu, mevcut protokolün bu alanları bağımsız olarak işlememiş olmasıyla ilgili olabilir. DN olan yaşlı hastalarda, hacim aşırı yükü genellikle hipoproteinemiyle birlikte yaşanır. Rutin bakımda, ödem genellikle çoğunlukla diüretiklerle^{giderilir 19}. Bu yaklaşım semptomları bir süre rahatlatabilir, ancak aynı zamanda idrar protein kaybını da artırabilir, plazma kolloid osmotik basıncını daha da düşürebilir ve tekrarlayan sıvı tutma olasılığını artırabilir. Aynı zamanda, potasyum, sodyum ve diğer elektrolit bozuklukları kontrol altına alınması^{zorlaşabilir.} Gözlem grubunda, daha ayrıntılı hacim düzenlemesinden önce beslenme düzeltmesi yapıldı. İyileştirilmiş ALB, plazma kolloid osmotik basıncı desteklemiş ve daha stabil hacim kontrolüne katkıda bulunmuş olabilir, ancak bu yorum olarak kalmıştır çünkü kolloid osmotik basınç doğrudan ölçülmemiştir. Daha elverişli hacimle ilgili göstergeler, yalnızca beslenme düzeltmesi değil, diyet rehberliği, sıvı ve sodyum eğitimi, alım-çıkış izleme, ödem değerlendirmesi, ilaçla ilgili hemşirelik ve takip ayarlamasının birleşik etkilerini yansıtabilir. Elektrolit izleme ayrıca diyet ve ilaçlardaki devam eden değişikliklerle bağlantılıydı ve test programı gerçek alım ve tedaviye göre ayarlandı. Bu tür bir yönetim tepkisel olmaktan çok önleyiciydi; bu da gözlem grubunda gözlemlenen daha yüksek elektrolit hedef ulaşım oranlarının kısmen nedeni olabilir. Bu bulgu, DN²¹ hastalarında entegre hacim yönetiminin homeostazın korunmasında daha etkili olduğunu gösteren önceki raporlarla tutarlıdır.

Gözlem grubu ayrıca müdahale sonrası böbrek fonksiyonunun daha iyi, daha az klinik yan etki ve daha yüksek yaşam kalitesi puanları gösterdi. Bu iyileştirmeler muhtemelen tek bir ölçütten değil, koordineli müdahalenin birleşik etkisinden kaynaklanıyordu. DN olan yaşlı hastalarda hiperglisemi ve hipertansiyon önemli risk faktörleri olarak kalmaktadır, ancak yetersiz beslenme, tekrarlayan hacim aşırı yükü ve elektrolit bozukluğu da hızlı böbrek bozulması ve akut klinik alevlenmede önemli rol^{oynar 22}. Rutin hemşirelik genellikle kan şekeri ve tansiyon kontrolüne daha fazla önem verirken, bu ek faktörler sistematik olarak yeterince yönetilemez. Beslenme, hacim durumu ve elektrolit dengesini birlikte ele alarak, mevcut protokol akut bozulmaya birkaç değiştirilebilir katkıyı azaltmış ve aynı zamanda devam eden böbrek düşüşünü yavaşlatmaya yardımcı olmuş olabilir. Bu desen sadece laboratuvar bulgularında değil, aynı zamanda müdahale sonrası daha düşük advers olay insidansı ve daha olumlu yaşam kalitesi profilinde de yansıdı. Ayrıca, gözlem grubunda daha kısa hastane kalıcılığı ve daha düşük yeniden yatış toplam tıbbi harcamaları azalttı. Maliyet-etkinlik analizi aynı genel sonuca ulaştı; yani entegre hemşirelik protokolünün sonuçları iyileştirirken hastalar üzerindeki tıbbi yükü azalttığı, bu da entegre kronik hastalık hemşireliğinin yerli sağlık ekonomik çalışmalarıyla^{tutarlıdır 23}.

Bu bulgular, diyabetik nefropatisi olan yaşlı hastalarda sağlık hizmeti sunumu için pratik sonuçlar taşımaktadır. Yapılandırılmış bir beslenme-hacm-elektrolit yolu, parçalı talimatları azaltmaya, hastaneden evde bakıma kadar sürekliliği artırmaya ve hemşirelerin beslenme azalması, sıvı aşırı yükü ve elektrolit bozukluğunu daha erken tespit etmelerini sağlayabilir. Protokol esas olarak rutin laboratuvar testlerine, alım-çıktı kayıtlarına, diyet incelemesine, yapılandırılmış eğitime ve planlı takibe dayandığı için, büyük ek ekipman olmadan mevcut kronik hastalık hemşireliği iş akışlarına dahil edilebilir. Hastanede kalış, olumsuz etkiler, yeniden yatı ve kişi başı tıbbi maliyetlerdeki gözlemlenen azalmalar da geriatrik böbrek bakımında kaynak tahsisi için potansiyel değer olduğunu göstermektedir; ancak bu prospektif çok merkezli çalışmalarda doğrulanmalıdır. Ancak, birkaç sınırlama belirtilmelidir. Birincisi, bu tek merkezli retrospektif bir kohort çalışmasıydı ve 66 vakalık nispeten küçük bir örneklem büyüklüğü vardı ve tarihsel kontrol tasarımı kullanılması, seçim yanlılığı ve zamansal yanlılığın tamamen dışlanamayacağı anlamına geliyor. Tarihsel kontrol ve gözlem grupları farklı takvim dönemlerinde tedavi edildiği için, hastane uygulamaları, ilaç bulunabilirliği, diyabet yönetimi, taburcu planlaması, personel, takip prosedürleri ve maliyet yapılarındaki değişiklikler, 2022 ile 2025 arasında gruplar arası farklılıklara katkıda bulunmuş olabilir. İkinci olarak, çalışma geriye dönük olduğu için, hemşirelik kayıtlarının tamlığı ve takip verilerinin tutarlılığı tamamen aynı olmayabilir ve kalıntı karıştırma hâlâ mümkündür. Üçüncüsü, müdahale ve takip süresi sadece üç ay sürdü, bu nedenle mevcut bulgular esas olarak kısa vadeli etkileri yansıtmaktadır. Bu protokolün uzun vadeli böbrek ilerlemesini ve hayatta kalma sürecini etkileyip etkilemeyeceği ise net değildir. Ayrıca, CKD evresi veya başlangıç beslenme durumuna dayalı alt grup analizleri yapılmadığı için, protokolün belirli hasta alt kümelerinde uygulanabilirliği henüz netleşmemiştir. Uygulama sırasında hemşirelik kontrol listeleri ve takip kayıtları kullanılsa da, kontrol listesi tamamlanma oranı, diyet kaydı tamamlanması ve takip temas tamamlanması gibi ayrıntılı süreç göstergeleri bağımsız sonuçlar olarak analiz edilmedi. Ayrıca, müdahale çok bileşenli bir paket olarak sunuldu ve her bileşenin bağımsız katkısı izole edilemezdi. Bu nedenle, gözlemlenen ilişkiler yalnızca besin proteini düzenlemesine bağlanmamalıdır. Daha büyük örneklem büyüklükleri ve daha uzun takip süresi olan çok merkezli prospektif randomize çalışmalar daha fazla gereklidir.

Sonuç
"Beslenme-hacm-elektrolit" Trinity entegre hemşirelik protokolü, DN hastalarında daha olumlu beslenme durumu, hacim ve elektrolit göstergeleri, böbrek fonksiyonu değişiklikleri, olumsuz etkinlik profili, yaşam kalitesi ve kısa vadeli ekonomik göstergelerle ilişkilendirildi. Bu bulgular, protokolün, diyaliz dışı DN'ye sahip klinik olarak stabil yaşlı hastalar için yapılandırılmış bir hemşirelik-yönetim yolu olarak pratik değere sahip olabileceğini göstermektedir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Centrifuge	Hunan Xiangyi Laboratory Instrument Development Co., Ltd.	TGL-16G	Laboratuvar kullanımı için rutin yüksek hızlı santrifüj, koleksiyon edilen venöz kanı 3000 r/dak için 10 dakika santrifüjleyerek kan bileşeninden serumu ayırmak için kullanılır, sonraki kan indeksi testleri için serum örnekleri sağlar.
24 Saatlik Üriiner Total Protein (24-h UTP) Tespit Reaktifi	Shanghai Kehua Bio-Engineering Co., Ltd.	KHB Serisi Eşleşen Biyokimyasal Reaktif	24 saatlik idrarın toplam protein içeriğini tespit etmek için kullanılır, hastaların proteinüri derecesini doğrudan yansıtır ve diyabetik nefropatisi olan hastaların böbrek hasarı ve böbrek fonksiyon değişikliklerini değerlendirmek için önemli bir gösterge olarak hizmet eder.
Bikarbonat Tespit Reaktifi	Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	BS-800 Serisi Eşleşen Biyokimyasal Reaktif	Serumda bikarbonat içeriğini tespit etmek için kullanılır, asit-baz dengesi ve elektrolitler için yardımcı bir gösterge olarak hizmet eder ve hastaların elektrolit ve iç ortam dengesinin değerlendirilmesine katılır.
B Tipi Nötrofizik Peptid (BNP) Tespit Reaktifi	Abbott Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	i2000 Serisi Eşleşen Kimyasal Lüminesans Reaktif	Serumda BNP konsantrasyonunu tespit etmek için kullanılır, araştırma konularının hacim yükünü değerlendirmek için önemli bir gösterge olarak hizmet eder ve ödem ve kardiyak fonksiyonla ilgili hacim anormalliklerini değerlendirmeye yardımcı olur.
Tek Kullanımlık Kan Alma İğnesi	Becton, Dickinson and Company (BD) Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd.	21G	Ellak venine venöz kan toplamak için vakum kan toplama tüpleri ile birlikte kullanılır. İğne boyutu venöz kan toplama işlemleri için uygundur ve tek kullanımlık sterillik sağlar.
Hemoglobin (HGB) Tespit Reaktifi	Sysmex Medical Electronics (Shanghai) Co., Ltd.	XN Serisi Eşleşen Hematoloji Reaktifi	Kandaki hemoglobin içeriğini tespit etmek için kullanılır, albümin ve prealbümin gibi göstergelerle birlikte araştırma konularının beslenme durumunu kapsamlı bir şekilde değerlendirir ve anemi ve beslenme değerlendirmesi için önemli bir reaktif olarak hizmet eder.
Prealbümin (PA) Tespit Reaktifi	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	cobas c Serisi Eşleşen Biyokimyasal Reaktif	Albümin tespit reaktifleri ile birlikte kullanılır, serumda prealbümin seviyelerini tespit etmek için kullanılır, hastaların kısa süreli beslenme durumunu değerlendirmeye yardımcı olur ve beslenme müdahalelerinin etkinliği için izleme göstergeleri sağlar.
Serum Albümin (ALB) Tespit Reaktifi	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	cobas c Serisi Eşleşen Biyokimyasal Reaktif	Serumda albümin içeriğini tespit etmek için kullanılır, araştırma konularının beslenme protein durumunu değerlendirmek için çekirdek reaktif olarak hizmet eder. Tam otomatik biyokimya analizörleri için uygundur, test sonuçları diyabetik nefropatisi olan yaşlı hastaların beslenme durumunu değerlendirmek için veri sağlar.
Serum Kreatinin (Scr) Tespit Reaktifi	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	cobas c Serisi Eşleşen Biyokimyasal Reaktif	Serumda kreatinin konsantrasyonunu tespit eder, böbrek fonksiyonunu değerlendirmek için çekirdek göstergelerden biri olarak hizmet eder. eGFR ve 24 saatlik üriner total protein ile birleştirildiğinde, hastalarda böbrek hasarı derecesini ve müdahale etkisini değerlendirir.
Serum Elektrolit Tespit Reaktifi (Potasyum, Sodyum, Kalsiyum, Fosfor)	Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	BS-800 Serisi Eşleşen Biyokimyasal Reaktif	Potasyum, sodyum, kalsiyum ve fosfor iyonlarını tespit etmek için özel reaktifler içerir, serumda karşılık gelen elektrolitlerin konsantrasyonunu tespit etmek, elektrolit hedef uyum oranını hesaplamak ve elektrolit dengesi durumunu değerlendirmek için kullanılır.
SPSS İstatistik Yazılımı	IBM Corporation	SPSS 26.0	Bu çalışmadaki tüm klinik ve deneysel verilerin istatistiksel analizi için kullanılır, bağımsız örnek t-testi, eşleştirilmiş t-testi, ki-kare testi ve Mann-Whitney U testi gibi çeşitli istatistiksel yöntemleri tamamlayabilir, α=0.05 istatistiksel önem ölçütü olarak ayarlanır.
Transferrin (TRF) Tespit Reaktifi	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	cobas c Serisi Eşleşen Biyokimyasal Reaktif	Serumda transferrin seviyelerini tespit eder, beslenme proteini ile ilgili göstergelerden biri olarak hastaların beslenme durumunun kapsamlı değerlendirmesine katılır, vücuttaki demir metabolizmasını ve beslenme rezervlerini yansıtır.
Vakuum Pıhtılaşma Destekleyici Kan Alma Tüpü	Becton, Dickinson and Company (BD) Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd.	3ml Rutin Pıhtılaşma Destekleyici Tip	Araştırma konularının kulaksız venöz kanını kol veninden toplamak için kullanılır, tek tüp kan toplama hacmi 3ml'dir. Pıhtılaştırıcılar, kanın pıhtılaşmasını hızlandırarak sonraki serum ayrımını kolaylaştırır, kan örnekleri toplamak için özel bir cihaz olarak hizmet eder.