Çocuklarda sol taraflı UPJO için transmezenterik laparoskopik piyeloplasti, genişlemiş pelvise mezenterik pencereden ulaşır ve kolon mobilizasyonundan kaçınır. Bu teknik, ameliyat süresini azaltır, kan kaybını en aza indirir ve ameliyat sonrası bağırsak fonksiyonunun iyileşmesini hızlandırırken, odaklanmış bir cerrahi alan sağlar.
Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Olgu sunumu
Pediatrik Ureteropelvik Bağlantı Tıkanıklığı için Transmezenterik Yaklaşımla Laparoskopik Piyeloplasti
Bu makalede
Özet
Özet
Minimal invaziv cerrahi tekniklerdeki devam eden gelişmelerle, laparoskopik piyeloplasti (LP), pediatrik üreteropelvik birleşim tıkanıklığı (UPJO) tedavisinde standart bakım haline gelmiştir. Birçok çalışma, geleneksel açık cerrahiye kıyasla laparoskopik cerrahinin ameliyat sonrası ağrının azalması, cerrahi travmanın azalması, iyileşmenin hızlandırılması ve üstün kozmetik sonuçlar gibi önemli avantajlar sunduğunu ve açık cerrahiyle karşılaştırılabilir başarı oranları sağladığını göstermiştir. Çeşitli cerrahi yaklaşımlar arasında, transmezenterik yaklaşım, mezenterik pencereden doğrudan böbrek pelvisine ulaşan yenilikçi bir yolu temsil eder ve geleneksel transperitoneal laparoskopik piyelopesti için gereken kapsamlı kolon mobilizasyonu gibi karmaşık adımı etkili bir şekilde aşmaktadır. Bu yaklaşım, özellikle çocuklarda sol taraflı UPJO tedavisinde avantajlıdır; hidronefrotik böbrek pelvisinin hızlı ve hassas lokalizasyonunu sağlarken aşırı kolon hareketliliğini önler, böylece ameliyat süresini kısaltır ve ameliyat sırasında kan kaybını azaltır. Ancak, laparoskopik dikiş ve düğüm bağlama teknikleri teknik olarak zorlayıcı ve zorlayıcı olmaya devam etmektedir; özellikle karın içi çalışma alanı sınırlı olan çocuk hastalarda uzun bir öğrenme eğrisi vardır; bu da cerrahın laparoskopik yeterliliğine sıkı gereksinimler getirir. Cerrahi tekniklerin kademeli olarak standartlaşması ve robotik destekli cerrahi sistemlerin yaygın benimsenmesiyle, robotik destekli laparoskopik cerrahi—üç boyutlu görselleştirme ve yedi dereceye kadar özgürlükle robotik kolları birleştirerek—intrakorporeal diseksiyon ve dikiş gibi ince manevraların zorluğunu önemli ölçüde azaltmıştır. Bu yaklaşımı gelişmiş laparoskopik teknolojiyle birleştirmek, pediatrik UPJO için cerrahi sonuçları daha da iyileştirebilir ve alanı daha yüksek hassasiyet ve minimal invazivliğe taşımaktadır.
Giriş
Hidronefroz, pediatrik ürolojide en yaygın doğuştan anomaliler arasında yer alır; UPJO birinciletiyolojisi 1,2,3 olarak belirlenir. İlerleyici hastalık, idrar yolu enfeksiyonlarına, yan ağrısına ve ağır durumlarda geri dönüşü olmayan böbrek yetmezliği veya son evre böbrekhastalığına yol açabilir 4; bu da zamanında cerrahi müdahale gerektirir. Tarihsel olarak, açık piyeloplasti UPJO yönetiminde altın standartolarak hizmet etmiştir 5. Ancak, açık cerrahiyle ilişkili önemli kesikler ve doku travması, minimal invaziv alternatiflerin peşinde bulunmaya yol açtı. Schuessler'in 1993'teki ilk LP raporundan bu yana, bu teknik önemli ölçüde olgunlaşmış, açık cerrahiyle benzer etkililiğe sahip olmuş, cerrahi travmayı en aza indirmiş ve ameliyat sonrası iyileşmeyihızlandırmıştır6. Sol taraflı UPJO için geleneksel transperitoneal LP, ureteropelvik birleşimin ortaya çıkması için aşağı inen kolon mobilizasyonu gerektirir; bu da ameliyat süresini uzatır ve komplikasyon riskini artırır. Vasküler mezenterik düzlemleri geçen transmezenterik yaklaşım, böbrek pelvisine doğrudan erişim sağlar, doku diseksiyon ve organ manipülasyonunuazaltır 7,8. Burada, sol taraflı UPJO adlı temsilli bir pediatrik vakayla gösterilen transmezenterik LP'nin prosedürel nüanslarını ve klinik faydasını açıklıyoruz.
Vaka Sunumu:
8 yaşındaki bir erkek, sol hidronefroz öyküsüyle 8 yıllık bir öyküsüyle başvurdu; başlangıçta gebeliğin 24. haftasında prenatal ultrasonografi ile tespit edildi ve ardından doğum sonrası izlendi. Son zamanlarda başlanan karın ağrısı ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları daha fazla değerlendirmeyi gerektirdi. Ultrasonografide, 6,0 cm anteroposterior pelvik çapı olan şiddetli sol hidronefroz, kaliseal genişleme ve birleşim daralması tespit edildi (Şekil 1A–C). Bilgisayarlı tomografi, belirgin pelvik şişme ve yüksek intrapelvik basınç olduğunu doğruladı (Şekil 2A–C). Ameliyat öncesi hazırlık şunları içeriyordu: bağırsak tahliyesi için ameliyattan önceki akşam ve sabah gliserin lavman uygulaması; operasyondan önce 8 saat için sıfır per os (NPO) durumu; profilaktik antibiyotik uygulaması; ve nazogastrik tüp ile idrar kateterinin yerleştirilmesi.
Teşhis, Değerlendirme ve Plan:
Ameliyat öncesi teşhis: sol UPJO. Görüntüleme, sol kolonu yan tarafa kaydıran şiddetli pelvik genişleme gösterdi; bu da geleneksel transkolonik erişimi gerekli kolon yansıması ve periton mobilizasyonu nedeniyle tehlikeli hale getirdi ve kolon yaralanması riski de buna eklenmiş oldu. Buna göre, cerrahi yaklaşım olarak transmezenterik LP seçildi.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Protokol
Bu protokol, Pekin Üniversitesi Birinci Hastanesi ve Ningxia Kadın ve Çocuk Hastanesi Tıbbi Etik Komitelerinin etik standartlarına uyuyordu ve hastanın vasilerinden bilgilendirilmiş onayı alındı.
1. Ameliyat öncesi adımlar
- Genel anestezi altında endotrakeal entübasyon sonrası, hasta sağ lateral dekübütüs pozisyonuna (sağlıklı yüzü aşağı) yerleştirildi.
- Bel bölgesi bir yastık kullanılarak yükseltildi ve etkilenen (sol) taraf yaklaşık 45°'ye yükseltilerek böbrek hilumunun en iyi maruziyeti sağlandı.
- Standart üç portlu bir konfigürasyon kullanıldı. Kamera portu olarak hizmet etmek için umbilikusa 5 mm bir trokar yerleştirildi.
- 3 mm'lik bir trokar, orta klaviküler hat boyunca sol kostal kenarın 2 cm altına yerleştirildi ve birincil çalışma portu olarak işlev gördü. Sol iliak tepesinin 3 cm yukarısında, orta kliviküler hat boyunca ek bir 3 mm trokar yerleştirildi ve yardımcı çalışma portu olarak hizmet verdi.
- Pnömoperitoneum belirlendi ve işlem boyunca sabit 8 mmHg basınçta tutuldu.
2. Cerrahi adımlar
- Stenotik segmentin açığa çıkması
- Küçük bir deri kesisinin ardından doğrudan görüş altında göbek bölgesine 5 mm bir trokar yerleştirildi. Laparoskopik rehberlikte, iki ek 3 mm trokar yerleştirildi.
- Keşif laparoskopisinden sonra, kolon travmatik kavrama pensepsiyle nazikçe medial geri çekilerek kolonik mezenteriyi ortaya çıkardı.
- Hidronefrotik sol böbrek pelvisine işaret eden şişkin bir kitle mezenteri aracılığıyla görüntülendi.
- Mezenteride 2 cm uzunluğunda bir avasküler pencere oluşturulmuş, alttaki mezenterik damarlar dikkatlice tanımlanmış ve korunmuş (Şekil 3A,B).
- Bu mezenterik pencereden retroperitoneal alana erişim sağlanıyordu.
- Renal pelvis ve proksimal üreteri tanımlamak için perirenal fasya (Gerota fasyası) 2 cm kesi yapıldı. Genişlemiş böbrek pelvisi ve proksimal üreter daha sonra harekete geçirildi ve tamamen maruz kaldı (Şekil 3C).
- Rezeksiyon ve anastomoz
- Sol böbrek pelvisinin vücut yüzeyi çıkıntısına 3-0 emilebilir bir dikiş yerleştirildi ve böbrek pelvisinin üst kutbu çekiş yoluyla uygun bir yüksekliğe asıldı (Şekil 3D).
- Ureter, stenotik segmentin hemen distalında enine kesilmiş ve fazlalıklı böbrek pelvisi kısmi bağlantı korunarak mekansal yönünü korumak için kesilmiştir.
- Ureterin dorsal kısmı boyunca yaklaşık 1,5 cm uzunluğunda uzununa üreterotomi yapıldı. Sıkıştırmayan anastomozik bir teknik kullanılarak, 5-0 emilebilir dikişlerle everting dikişler yerleştirildi.
- İlk anastomotik dikiş, böbrek ekseni boyunca böbrek pelvisinin en bağımlı noktasına, boyunlamasına üreterotominin alt kısmıyla tam olarak hizalanmıştı.
- İlk dikiş yerleştirildikten sonra anastomozik gerginlik değerlendirildi ve tatmin edici olduğu doğrulandı.
- Daha sonra üreter ve böbrek pelvisinin arka duvarı sürekli dikiş tekniğiyle anastomoz edildi.
- Daha sonra, kalan böbrek pelvisi bağlantı bölümü tamamen bölünmüş ve ön duvar benzer şekilde sürekli olarak anastomoz edilmiştir (Şekil 3E,F).
- Çift J (D-J) üreter stent yerleştirme
- Sol böbrek pelvisinin vücut yüzeyi çıkıntısına, sol kostal kenarın altında bulunan 6-Fr pnömoperitoneum iğnesi perkutan olarak yerleştirildi.
- Delik noktasından süper pürüzsüz bir kılavuz tel ve (D-J) stent yerleştirildi. Doğrudan laparoskopik görselleştirme altında D-J stent antegrad şekilde yerleştirildi: distal uç mesane içine doğru ilerlerken, proksimal uç böbrek pelvisi içinde konumlandırıldı.
- Başarılı yerleştirme, D-J stentinin mesaneden üreter yolu boyunca giren distal spiralinin görselleştirilmesiyle doğrulandı (Şekiller 3G,H). Daha sonra böbrek pelvisi sulandırıldı ve aktif kanamanın olmadığı doğrulanmak için titizlikle kontrol yapıldı.
- Daha önce korunan ureteropelvik birleşimin stenotik segmenti kesildi. İrceli iç organ ve böbrek pelvis'in ön duvarı anastomoz edilerek üreteropelvik rekonstrüksiyon tamamlandı.
- Kapanış ve drenaj
- Pnömopoliton basıncı anastomozik bütünlüğü doğrulamak için düşürüldü.
- Ameliyat alanı sulandı ve mezenterik kesi 4-0 emilebilir dikiş ile kapatıldı. Yardımcı liman sahası üzerinden 18-Fr silikon bir drenaj yerleştirildi. Kesiler katmanlar halinde kapatılmıştır.
3. Ameliyat sonrası yönetim
- Kesilmiş stenotik doku, hematoksilin-eozin boyama ile histopatolojik muayeneye gönderildi.
- Ameliyat sonrası enfeksiyon profilaksisi uygulandı ve hasta, stent kaynaklı tıkanıklık riskini azaltmak için ağız sıvısı alımını artırması teşvikedildi 9.
- Ameliyat sonrası gün (POD) 1, flatus geçişinin ardından, nazogastrik tüp çıkarıldı. Hastanın erken ambulasyon yapması ve yavaş yavaş oral alıma devam etmesi teşvik edildi.
- POD 3'te tam kan sayımı, serum biyokimyası, idrar analizi ve idrar yolu ultrasonografisi dahil olmak üzere rutin laboratuvar araştırmaları yapıldı.
- Karın drenaj tüpü, günlük drenaj hacmi 10 mL'den az olduğunda üç gün ardışık olarak çıkarıldı. İdrar kateteri POD 7'de çıkarıldı ve hasta POD 10'da taburcu edildi. D-J stenti ameliyattan 6 hafta sonra,10 hafta sonra çıkarıldı.
- D-J stent alındıktan sonra 3, 6 ve 9 ay sonra, böbrek pelvisinin anteroposterior çapı (APD) ve böbrek parenkimal kalınlığındaki değişiklikleri izlemek için takip idrar yolu ultrasonografisi planlandı.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Sonuçlar
Ameliyat süresi 120 dakika olup, tahmini ameliyat içi kan kaybı yaklaşık 10 mL idi. Kan nakli gerekmiyordu. Hasta, idrar kaçıntısı, bağırsak tıkanıklığı, yara enfeksiyonu veya ateş gibi komplikasyonlar olmadan ameliyat sonrası sorunsuz bir iyileşme yaşadı. Ameliyat sonrası ultrasonografi cerrahi sonuçları değerlendirmek için 1, 5 ve 9 ay sonra yapıldı (Şekil 4A–D)11. Hasta, ameliyattan sonra 9 ay sonra sürekli takip a...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Tartışma
UPJO, pediatrik hidronefrozun başlıca nedenini oluşturur ve yaklaşık 1/2000 ile 1/100012 arasında bir sıklık oranı vardır. Cerrahi endikasyonlar arasında pelvik ayrılma ≥3 cm veya ≥2 cm ve kaliseal genişleme ile semptomlar veya tekrarlayanenfeksiyonlar yer alır 13. Parçalanmış piyeloplasti %95'in üzerinde etkinlik oranları verir14,15,16. Geleneksel...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Açıklamalar
Yazarlar çıkar çatışması belirtmemektedir.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Elektrokoagülasyon kancası | Karl Storz | 26050D | Diseksiyon ayrımı için kullanılır |
| Laparoskop--4K3D-laparoskop | Karl Storz | L-EX2721 | Cerrahi alan gösterir |
| Şişirilebilir iğne | Karl Storz | 26120J | Perkütan üreteral stent yerleştirme için kanal olarak kullanılır |
| Tek kullanımlık laparoskopik ponksiyon cihazı | Shide (Xiamen) Medical Equipment Co., Ltd. | IIA-3F-35X100 | Tek kullanımlık karın ponksiyon cihazı, karın operasyon deliği oluşturmak için kullanılır. |
| Dikiş | Johnson medical | 5-0 Emilimli Dikiş | Renal pelvis ve üreter anastomozları |
| Üreter stenti | BARD | 4.7F | Anastomoz bölgesini desteklemek için kullanılır |
| Da-Vinci cerrahi sistemi | Da-Vinci | robotik destekli cerrahi sistemler |
Kaynaklar
- Reddy MN, Nerli RB. The laparoscopic pyeloplasty: is there a role in the age of robotics? Urol Clin North Am. 2015;42(1):43-52.
- Li Q, et al. A comparative study of transcolonic and paracolic laparoscopic pyeloplasty in children with UPJO. Zhonghua Nan Ke Xue. 2023;29(10):928-33.
- Wang S, et al. Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty for 44 cases of hydronephrosis in infants younger than 6 months old. Chin J Minim Invasive Surg. 2025;25(2):87-91.
- Tao T, et al. Preliminary experience of applying robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty for bilateral ureteropelvic junction obstructions in children. Chin J Pediatr Surg. 2020;41(3):193-6.
- Zhang Z, et al. Comparison on the application of Hem-o-lok suspension and ectopic vessel transposition in Anderson-Hynes surgery for UPJO patients. Heilongjiang Med J. 2025;49(10):1193-6.
- Tao C, et al. Comparison of clinical efficacy of dismembered pyeloplasty via different surgical approaches in the treatment of UPJO-induced hydronephrosis in children. J Chongqing Med Univ. 2023;48(4):434-8.
- Kang Y, Yang J, Lv W, Sun J. Comparative effectiveness research of laparoscopic pyeloplasty in trans-mesocolic approach and retroperitoneal approach for pediatric hydronephrosis. J Laparosc Surg. 2021;26(2):136-9.
- Chen Y, et al. Operation experience and effect analysis of robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty for hydronephrosis in children through retrocolic approach. J Nantong Univ Med Sci. 2022;42(5):440-3.
- Yuan E, et al. Management strategies and preventive measures for early complications after laparoscopic pyeloplasty in children. Henan Med Res. 2025;34(10):1753-7.
- Wei J, et al. Clinical feature analysis of acute symptomatic hydronephrosis in children with ureteropelvic junction obstruction. J Clin Ped Sur. 2018;17(6):419-24.
- Ji X, et al. Clinical predictive value of 20-minute residual rate of diuretic renal scintigraphy in the timing of pyeloplasty. J Shanghai Jiao Tong Univ Med Sci. 2024;44(7):899–906.
- Liu P, et al. Febrile urinary tract infection after Double-J stent removal is associated with restenosis after laparoscopic pyeloplasty: a propensity score matched analysis of 503 children. J Pediatr Urol. 2023;19(2):200.e1-7.
- Wang H, Song J, Li L. Application effect and prognosis analysis of D-J tube in pediatric pyeloplasty—propensity score matching. J Med Res. 2024;53(10):93-8.
- Zhang C, et al. Observation on the effects of different methods of dismembered pyeloureteroplasty on children with hydronephrosis caused by ureteropelvic junction obstruction. Clin Misdiagn Misther. 2025;38(14):56-60.
- Tang Y, et al. Clinical study on different surgical approaches to laparoscopic pyeloplasty in children. J Contemp Urol Reprod Oncol. 2024;16(2):81-4.
- Liu C, Wang B, Yang K, Li X. Review of the exploration and progress in dismembered and non-dismembered flap pyeloplasty. J Mod Urol. 2024;29(1):5-11.
- Hu Q, et al. Comparative observation of laparoscopic robot-assisted pyeloplasty through transmesenteric approach and retrocolic approach in the treatment of children with hydronephrosis. Chin J Urol. 2021;42(12):896-900.
- Peng S, et al. The application value of laparoscopic tubeless disconnected pyeloureteroplasty. J Laparosc Surg. 2024;29(2):139-43.
- Szavay P, Zundel S. Surgery of uretero-pelvic junction obstruction (UPJO). Semin Pediatr Surg. 2021;30(4):151083.
- Esposito C, et al. Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty (RALP) in children with complex pelvi-ureteric junction obstruction (PUJO): results of a multicenter European report. World J Urol. 2021;39(5):1641-7.
- Bergholz R, et al. Evaluation of a new robotic-assisted laparoscopic surgical system for procedures in small cavities. J Robot Surg. 2020;14(1):191-7.
- Cohen S, et al. Robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty (RALP), for ureteropelvic junction obstruction (UPJO), is an alternative to open pyeloplasty in the pediatric population. J Robot Surg. 2022;16(5):1117-22.
- Brennan S, et al. Can measurement of the foetal renal parenchymal thickness with ultrasound be used as an indirect measure of nephron number? J Dev Orig Health Dis. 2021;12(2):184-92.
- An L, et al. Laparoscopic pyeloplasty combined with ultrasonic lithotripsy via nephroscope for treatment of ureteropelvic junction obstruction with renal calculi. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2022;54(4):746-50
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yeniden basım ve izinler
