Pediatrik Ureteropelvik Bağlantı Tıkanıklığı için Transmezenterik Yaklaşımla Laparoskopik Piyeloplasti

Özet

Çocuklarda sol taraflı UPJO için transmezenterik laparoskopik piyeloplasti, genişlemiş pelvise mezenterik pencereden ulaşır ve kolon mobilizasyonundan kaçınır. Bu teknik, ameliyat süresini azaltır, kan kaybını en aza indirir ve ameliyat sonrası bağırsak fonksiyonunun iyileşmesini hızlandırırken, odaklanmış bir cerrahi alan sağlar.

Özet

Minimal invaziv cerrahi tekniklerdeki devam eden gelişmelerle, laparoskopik piyeloplasti (LP), pediatrik üreteropelvik birleşim tıkanıklığı (UPJO) tedavisinde standart bakım haline gelmiştir. Birçok çalışma, geleneksel açık cerrahiye kıyasla laparoskopik cerrahinin ameliyat sonrası ağrının azalması, cerrahi travmanın azalması, iyileşmenin hızlandırılması ve üstün kozmetik sonuçlar gibi önemli avantajlar sunduğunu ve açık cerrahiyle karşılaştırılabilir başarı oranları sağladığını göstermiştir. Çeşitli cerrahi yaklaşımlar arasında, transmezenterik yaklaşım, mezenterik pencereden doğrudan böbrek pelvisine ulaşan yenilikçi bir yolu temsil eder ve geleneksel transperitoneal laparoskopik piyelopesti için gereken kapsamlı kolon mobilizasyonu gibi karmaşık adımı etkili bir şekilde aşmaktadır. Bu yaklaşım, özellikle çocuklarda sol taraflı UPJO tedavisinde avantajlıdır; hidronefrotik böbrek pelvisinin hızlı ve hassas lokalizasyonunu sağlarken aşırı kolon hareketliliğini önler, böylece ameliyat süresini kısaltır ve ameliyat sırasında kan kaybını azaltır. Ancak, laparoskopik dikiş ve düğüm bağlama teknikleri teknik olarak zorlayıcı ve zorlayıcı olmaya devam etmektedir; özellikle karın içi çalışma alanı sınırlı olan çocuk hastalarda uzun bir öğrenme eğrisi vardır; bu da cerrahın laparoskopik yeterliliğine sıkı gereksinimler getirir. Cerrahi tekniklerin kademeli olarak standartlaşması ve robotik destekli cerrahi sistemlerin yaygın benimsenmesiyle, robotik destekli laparoskopik cerrahi—üç boyutlu görselleştirme ve yedi dereceye kadar özgürlükle robotik kolları birleştirerek—intrakorporeal diseksiyon ve dikiş gibi ince manevraların zorluğunu önemli ölçüde azaltmıştır. Bu yaklaşımı gelişmiş laparoskopik teknolojiyle birleştirmek, pediatrik UPJO için cerrahi sonuçları daha da iyileştirebilir ve alanı daha yüksek hassasiyet ve minimal invazivliğe taşımaktadır.

Giriş

Hidronefroz, pediatrik ürolojide en yaygın doğuştan anomaliler arasında yer alır; UPJO birincil^{etiyolojisi 1,2,3} olarak belirlenir. İlerleyici hastalık, idrar yolu enfeksiyonlarına, yan ağrısına ve ağır durumlarda geri dönüşü olmayan böbrek yetmezliği veya son evre böbrek^{hastalığına yol açabilir 4}; bu da zamanında cerrahi müdahale gerektirir. Tarihsel olarak, açık piyeloplasti UPJO yönetiminde altın standart^{olarak hizmet etmiştir 5}. Ancak, açık cerrahiyle ilişkili önemli kesikler ve doku travması, minimal invaziv alternatiflerin peşinde bulunmaya yol açtı. Schuessler'in 1993'teki ilk LP raporundan bu yana, bu teknik önemli ölçüde olgunlaşmış, açık cerrahiyle benzer etkililiğe sahip olmuş, cerrahi travmayı en aza indirmiş ve ameliyat sonrası iyileşmeyi^{hızlandırmıştır6}. Sol taraflı UPJO için geleneksel transperitoneal LP, ureteropelvik birleşimin ortaya çıkması için aşağı inen kolon mobilizasyonu gerektirir; bu da ameliyat süresini uzatır ve komplikasyon riskini artırır. Vasküler mezenterik düzlemleri geçen transmezenterik yaklaşım, böbrek pelvisine doğrudan erişim sağlar, doku diseksiyon ve organ manipülasyonunu^{azaltır 7,8}. Burada, sol taraflı UPJO adlı temsilli bir pediatrik vakayla gösterilen transmezenterik LP'nin prosedürel nüanslarını ve klinik faydasını açıklıyoruz.

Vaka Sunumu:
8 yaşındaki bir erkek, sol hidronefroz öyküsüyle 8 yıllık bir öyküsüyle başvurdu; başlangıçta gebeliğin 24. haftasında prenatal ultrasonografi ile tespit edildi ve ardından doğum sonrası izlendi. Son zamanlarda başlanan karın ağrısı ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları daha fazla değerlendirmeyi gerektirdi. Ultrasonografide, 6,0 cm anteroposterior pelvik çapı olan şiddetli sol hidronefroz, kaliseal genişleme ve birleşim daralması tespit edildi (Şekil 1A–C). Bilgisayarlı tomografi, belirgin pelvik şişme ve yüksek intrapelvik basınç olduğunu doğruladı (Şekil 2A–C). Ameliyat öncesi hazırlık şunları içeriyordu: bağırsak tahliyesi için ameliyattan önceki akşam ve sabah gliserin lavman uygulaması; operasyondan önce 8 saat için sıfır per os (NPO) durumu; profilaktik antibiyotik uygulaması; ve nazogastrik tüp ile idrar kateterinin yerleştirilmesi.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan:
Ameliyat öncesi teşhis: sol UPJO. Görüntüleme, sol kolonu yan tarafa kaydıran şiddetli pelvik genişleme gösterdi; bu da geleneksel transkolonik erişimi gerekli kolon yansıması ve periton mobilizasyonu nedeniyle tehlikeli hale getirdi ve kolon yaralanması riski de buna eklenmiş oldu. Buna göre, cerrahi yaklaşım olarak transmezenterik LP seçildi.

Protokol

Bu protokol, Pekin Üniversitesi Birinci Hastanesi ve Ningxia Kadın ve Çocuk Hastanesi Tıbbi Etik Komitelerinin etik standartlarına uyuyordu ve hastanın vasilerinden bilgilendirilmiş onayı alındı.

1. Ameliyat öncesi adımlar

1. Genel anestezi altında endotrakeal entübasyon sonrası, hasta sağ lateral dekübütüs pozisyonuna (sağlıklı yüzü aşağı) yerleştirildi.
2. Bel bölgesi bir yastık kullanılarak yükseltildi ve etkilenen (sol) taraf yaklaşık 45°'ye yükseltilerek böbrek hilumunun en iyi maruziyeti sağlandı.
3. Standart üç portlu bir konfigürasyon kullanıldı. Kamera portu olarak hizmet etmek için umbilikusa 5 mm bir trokar yerleştirildi.
4. 3 mm'lik bir trokar, orta klaviküler hat boyunca sol kostal kenarın 2 cm altına yerleştirildi ve birincil çalışma portu olarak işlev gördü. Sol iliak tepesinin 3 cm yukarısında, orta kliviküler hat boyunca ek bir 3 mm trokar yerleştirildi ve yardımcı çalışma portu olarak hizmet verdi.
5. Pnömoperitoneum belirlendi ve işlem boyunca sabit 8 mmHg basınçta tutuldu.

2. Cerrahi adımlar

1. Stenotik segmentin açığa çıkması
   1. Küçük bir deri kesisinin ardından doğrudan görüş altında göbek bölgesine 5 mm bir trokar yerleştirildi. Laparoskopik rehberlikte, iki ek 3 mm trokar yerleştirildi.
   2. Keşif laparoskopisinden sonra, kolon travmatik kavrama pensepsiyle nazikçe medial geri çekilerek kolonik mezenteriyi ortaya çıkardı.
   3. Hidronefrotik sol böbrek pelvisine işaret eden şişkin bir kitle mezenteri aracılığıyla görüntülendi.
   4. Mezenteride 2 cm uzunluğunda bir avasküler pencere oluşturulmuş, alttaki mezenterik damarlar dikkatlice tanımlanmış ve korunmuş (Şekil 3A,B).
   5. Bu mezenterik pencereden retroperitoneal alana erişim sağlanıyordu.
   6. Renal pelvis ve proksimal üreteri tanımlamak için perirenal fasya (Gerota fasyası) 2 cm kesi yapıldı. Genişlemiş böbrek pelvisi ve proksimal üreter daha sonra harekete geçirildi ve tamamen maruz kaldı (Şekil 3C).
2. Rezeksiyon ve anastomoz
   1. Sol böbrek pelvisinin vücut yüzeyi çıkıntısına 3-0 emilebilir bir dikiş yerleştirildi ve böbrek pelvisinin üst kutbu çekiş yoluyla uygun bir yüksekliğe asıldı (Şekil 3D).
   2. Ureter, stenotik segmentin hemen distalında enine kesilmiş ve fazlalıklı böbrek pelvisi kısmi bağlantı korunarak mekansal yönünü korumak için kesilmiştir.
   3. Ureterin dorsal kısmı boyunca yaklaşık 1,5 cm uzunluğunda uzununa üreterotomi yapıldı. Sıkıştırmayan anastomozik bir teknik kullanılarak, 5-0 emilebilir dikişlerle everting dikişler yerleştirildi.
   4. İlk anastomotik dikiş, böbrek ekseni boyunca böbrek pelvisinin en bağımlı noktasına, boyunlamasına üreterotominin alt kısmıyla tam olarak hizalanmıştı.
   5. İlk dikiş yerleştirildikten sonra anastomozik gerginlik değerlendirildi ve tatmin edici olduğu doğrulandı.
   6. Daha sonra üreter ve böbrek pelvisinin arka duvarı sürekli dikiş tekniğiyle anastomoz edildi.
   7. Daha sonra, kalan böbrek pelvisi bağlantı bölümü tamamen bölünmüş ve ön duvar benzer şekilde sürekli olarak anastomoz edilmiştir (Şekil 3E,F).
3. Çift J (D-J) üreter stent yerleştirme
   1. Sol böbrek pelvisinin vücut yüzeyi çıkıntısına, sol kostal kenarın altında bulunan 6-Fr pnömoperitoneum iğnesi perkutan olarak yerleştirildi.
   2. Delik noktasından süper pürüzsüz bir kılavuz tel ve (D-J) stent yerleştirildi. Doğrudan laparoskopik görselleştirme altında D-J stent antegrad şekilde yerleştirildi: distal uç mesane içine doğru ilerlerken, proksimal uç böbrek pelvisi içinde konumlandırıldı.
   3. Başarılı yerleştirme, D-J stentinin mesaneden üreter yolu boyunca giren distal spiralinin görselleştirilmesiyle doğrulandı (Şekiller 3G,H). Daha sonra böbrek pelvisi sulandırıldı ve aktif kanamanın olmadığı doğrulanmak için titizlikle kontrol yapıldı.
   4. Daha önce korunan ureteropelvik birleşimin stenotik segmenti kesildi. İrceli iç organ ve böbrek pelvis'in ön duvarı anastomoz edilerek üreteropelvik rekonstrüksiyon tamamlandı.
4. Kapanış ve drenaj
   1. Pnömopoliton basıncı anastomozik bütünlüğü doğrulamak için düşürüldü.
   2. Ameliyat alanı sulandı ve mezenterik kesi 4-0 emilebilir dikiş ile kapatıldı. Yardımcı liman sahası üzerinden 18-Fr silikon bir drenaj yerleştirildi. Kesiler katmanlar halinde kapatılmıştır.

3. Ameliyat sonrası yönetim

1. Kesilmiş stenotik doku, hematoksilin-eozin boyama ile histopatolojik muayeneye gönderildi.
2. Ameliyat sonrası enfeksiyon profilaksisi uygulandı ve hasta, stent kaynaklı tıkanıklık riskini azaltmak için ağız sıvısı alımını artırması teşvik^{edildi 9}.
3. Ameliyat sonrası gün (POD) 1, flatus geçişinin ardından, nazogastrik tüp çıkarıldı. Hastanın erken ambulasyon yapması ve yavaş yavaş oral alıma devam etmesi teşvik edildi.
4. POD 3'te tam kan sayımı, serum biyokimyası, idrar analizi ve idrar yolu ultrasonografisi dahil olmak üzere rutin laboratuvar araştırmaları yapıldı.
5. Karın drenaj tüpü, günlük drenaj hacmi 10 mL'den az olduğunda üç gün ardışık olarak çıkarıldı. İdrar kateteri POD 7'de çıkarıldı ve hasta POD 10'da taburcu edildi. D-J stenti ameliyattan 6 hafta sonra,¹⁰ hafta sonra çıkarıldı.
6. D-J stent alındıktan sonra 3, 6 ve 9 ay sonra, böbrek pelvisinin anteroposterior çapı (APD) ve böbrek parenkimal kalınlığındaki değişiklikleri izlemek için takip idrar yolu ultrasonografisi planlandı.

Sonuçlar

Ameliyat süresi 120 dakika olup, tahmini ameliyat içi kan kaybı yaklaşık 10 mL idi. Kan nakli gerekmiyordu. Hasta, idrar kaçıntısı, bağırsak tıkanıklığı, yara enfeksiyonu veya ateş gibi komplikasyonlar olmadan ameliyat sonrası sorunsuz bir iyileşme yaşadı. Ameliyat sonrası ultrasonografi cerrahi sonuçları değerlendirmek için 1, 5 ve 9 ay sonra yapıldı (Şekil 4A–D)¹¹. Hasta, ameliyattan sonra 9 ay sonra sürekli takip a...

Tartışma

UPJO, pediatrik hidronefrozun başlıca nedenini oluşturur ve yaklaşık 1/2000 ile 1/1000¹² arasında bir sıklık oranı vardır. Cerrahi endikasyonlar arasında pelvik ayrılma ≥3 cm veya ≥2 cm ve kaliseal genişleme ile semptomlar veya tekrarlayan^{enfeksiyonlar yer alır 13}. Parçalanmış piyeloplasti %95'in üzerinde etkinlik oranları verir14,15,16. Geleneksel...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Elektrokoagülasyon kancası	Karl Storz	26050D	Diseksiyon ayrımı için kullanılır
Laparoskop--4K3D-laparoskop	Karl Storz	L-EX2721	Cerrahi alan gösterir
Şişirilebilir iğne	Karl Storz	26120J	Perkütan üreteral stent yerleştirme için kanal olarak kullanılır
Tek kullanımlık laparoskopik ponksiyon cihazı	Shide (Xiamen) Medical Equipment Co., Ltd.	IIA-3F-35X100	Tek kullanımlık karın ponksiyon cihazı, karın operasyon deliği oluşturmak için kullanılır.
Dikiş	Johnson medical	5-0 Emilimli Dikiş	Renal pelvis ve üreter anastomozları
Üreter stenti	BARD	4.7F	Anastomoz bölgesini desteklemek için kullanılır
Da-Vinci cerrahi sistemi	Da-Vinci		robotik destekli cerrahi sistemler