Karaciğer Nakli Sonrası Hepatolitiyoz ile Biliyer Striktürü için Perkutan Transhepatik Tek Evreli Safra Fistulizasyonun Etkinliği

Özet

Bu retrospektif tek merkezli çalışma, karaciğer nakli sonrası 25 hastada safra darlığı ve taşları olan perkütan transhepatik tek evreli fistulizasyonu (PTOBF) değerlendirdi. Bu küçük kohortta, PTOBF, olumlu daralma çözümü ve taş temizleme oranlarıyla ilişkilendirilmiş, bu da önemli klinik potansiyeli göstermektedir. Etkinlik ve güvenliği doğrulamak için prospektif çalışmalar gereklidir.

Özet

Perkütan transhepatik kolanjiyoskopi ve safra drenaj tekniklerinin olgunlaşmasıyla birlikte, PTOBF safra daraltıları ve hepatolitiaz için yeni ve minimal invaziv bir tedavi olarak zamanla ortaya çıkmıştır. Bu retrospektif tek merkezli çalışma, Ocak 2022 ile Aralık 2025 arasında safra darlığı ve taşı teşhisi konan 25 karaciğer nakli sonrası hastayı kapsıyor ve PTOBF'nin klinik etkinliği ve güvenliğini daha iyi değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Daralma derecesi, taş dağılımı, toplam bilirubin (TBIL), doğrudan bilirubin (DBIL), alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), fibrinojen (FIB), γ-glutamil transpeptidaz (r-GGT), protrombin süresi (PT), C-reaktif protein (CRP), ameliyat sonrası komplikasyon oranı, striktür çözüm oranı ve taş temizlenme oranı vb. analiz edildi. 25 hastaya toplam 73 PTOBF işlemi uygulanarak darlığı kontrol altına alındı. Dilatasyondan sonra ortalama safra kanalı çapı 5.472 ± 0.667 mm'dir. Sıkıştırma çözüm oranı %92,0 (23/25) idi. 8,2 ay ± 19,1 ortalama takip süresinde, nihai taş temizleme oranı %88,0 (22/25) olmuştur. Ameliyat öncesi seviyelere kıyasla, ameliyat sonrası DBIL, ALT, AST ve FIB seviyeleri anlamlı şekilde azaldı. Bu küçük retrospektif kohortta, PTOBF olumlu daralma çözümü ve taş temizleme oranlarıyla ilişkilendirildi ve bu da önemli klinik potansiyele işaret etti. Etkinlik ve güvenliği doğrulamak için prospektif çalışmalar gereklidir.

Giriş

1963 yılında, "Karaciğer Naklinin Babası" olarak bilinen Profesör Starzl tarafından dünyanın ilk karaciğer naklini ^{gerçekleştirdi1}. Hızlı teknolojik gelişmelerle birlikte, karaciğer nakli çeşitli son evre karaciğer hastalıkları için yaygın bir tedavi yöntemi^{haline gelmiştir 2,3}. Ancak, karaciğer nakli sonrası sıkça görülen komplikasyonlardan biri safra darlığıdır ve yaklaşık %15–30 oranında insidans oranı vardır^; bunun %80'inden fazlası biliyer anastomoz gibi anatomik^{bölgelerde görülür 5}. Safra daraltıları ikincil olarak kolanjit, hepatolitiaz ve karaciğer fonksiyonunun azalması gibi bir dizi olumsuz belirtiye yol açabilir ve hatta allogreft reddi ve greft yetmezliği gibi ciddi sonuçlara yol^{açabilir 6}. Klinik olarak, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), nakil sonrası safra darallığının girişimsel tedavisinde ön aşamada uygulanmıştır. Ancak, ERCP teknikleri genellikle duodenal papiller sfinkterin kesilmesini gerektirir; bu dezavantaj önemli tartışmalara yol^{açmıştır 7}.

Şu anda, karaciğer nakli sonrası safra daraltılarının tedavisi tıbbi bir zorluk olarak kalkmakta olup, genellikle kasılmış safra kanalının genişletilmesi, stent yerleştirilmesi ve taş boşalması gibi ardışık cerrahi^{müdahalelerin} birden fazla tedavisi ^{gerektirmektedir}. Perkutan transhepatik tek evreli safra fistulizasyonu (PTOBF), ultrason rehberliğinde başarılı perkutan transhepatik safra kanalı ponksiyonu, ardından yolun doğrudan 16F'ye genişletilmesi, koruyucu bir kılıf yerleştirilmesi ve ardından taş çıkarımı ve safra darlığı yönetimi için sert bir koledokoskobin kullanılmasını içerir. Bu prosedür, safra yolu hastalığı ^10,11,12 klinik müdahalesinde ön aşamada uygulanmıştır. Ancak, karaciğer nakli sonrası safra daraltıları için özellikle taş ile yapılan safra darlığı için PTOBF'nin uygulanması sistematik olarak değerlendirilmemiştir. Bu nedenle, bu retrospektif çalışma, safra darlığı ve eşlik eden hepatolitiazisi olan karaciğer nakli sonrası hastalarda PTOBF'nin klinik sonuçlarını kesin olarak değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Önceden tanımlanmış sonuçlar arasında striktür çözüm oranı, taş temizleme oranı, prosedürle ilgili komplikasyonlar ve karaciğer fonksiyonu biyobelirteçlerinde (DBIL, ALT, AST, FIB, TBIL, γ-GGT, PT) ve inflamatuar belirteçte (CRP) değişiklikler yer alır.

Bu çalışma, karaciğer nakli sonrası safra daraltılarında ve eşlik eden hepatolitiaz ile birlikte PTOBF'nin etkinliği ve güvenliği hakkında yeni klinik kanıtlar sunmaktadır. Bulgular, PTOBF'nin minimal invaziv tek aşamalı bir müdahale stratejisi olarak daha geniş klinik uygulamasını destekleyebilir.

Protokol

Bu çalışma, Guangzhou Tıp Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi (No.YKLS201709) Etik Komitesi tarafından incelenip onaylandı. Etik komitesi, tıbbi kayıtların bu geriye dönük analizi için bilgilendirilmiş onay muafiyetini onayladı. PTOBF prosedürü için tüm hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onay alındı. Makalede sunulan görüntüler, hastaların tam bilgilendirilmiş onayı ile alınmıştır.

Ocak 2022'den Aralık 2025'e kadar Guangzhou Tıp Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi'nde karaciğer nakli geçiren ve PTOBF ile tedavi gören safra darlığı olan 25 hastanın klinik verilerinin retrospektif analizi yapıldı. Dahil etme kriterlerini karşılayan ardışık tüm hastalar dahil edildi. Bir hasta birden fazla PTOBF işlemi geçirmiş ve birden fazla ameliyat sonrası test sonucu almışsa, tüm işlemlerin analiz sonuçları toplanmıştır. Kohortta 24 erkek ve 1 kadın hasta vardı. Dahil etme kriterleri: ameliyat öncesi görüntüleme veya tıbbi öykü sorgusuyla karaciğer nakli sonrası durum olarak teşhis edilir, eşzamanlı olarak safra darlığı ile komplikasyon olur; perkutan transhepatik tek evreli safra fisyonisyon koledoskopi ameliyatı geçirdi; ameliyat öncesi karaciğer fonksiyonu Child-Pugh grade A veya B; ameliyat öncesi kontrastlı bilgisayar tomografisi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) muayeneleri yapıldı. Dışlama kriterler: eşzamanlı karaciğer kanseri veya kolanjiyokarsinom; şiddetli pıhtılaşma bozuklukları; kontrast maddesi iopromid alerjisi.

PTOBF prosedürü
PTOBF'nin ana süreçleri Şekil 1'de gösterilmiştir. Bu süreçte yer alan materyaller "Materyaller Tablosu" dosyasında bulunabilir. Ameliyat öncesi manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP), ultrason ve diğer görüntüleme muayenelerine dayanarak, hepatolitiazın konumu ve safra daralmasının derecesi değerlendirildi (Şekil 1A). Ponksiyon yaklaşımı seçimi hedef safra kanalı tarafından belirlendi: sol intrahepatik safra kanalları için, 2. veya 3. segmenti delmek için anterolateral yaklaşım kullanıldı; sağ intrahepatik safra kanalları için, 5. veya 8. segmenti delmek için interkostal bir yaklaşım kullanılmıştır (Şekil 1B–C). Delik iğnesi hedef safra kanalına doğru şekilde girdikten ve düzgün safra tahliyesi gözlemlendikten sonra, hemen bir kılavuz tel yerleştirildi. Tek adımlı bir yöntemle, 8F dilatatör kılavuz tel boyunca perkutan olarak karaciğere getirildi ve ardışık olarak daha büyük dilatörler değiştirilerek trakt kademeli olarak 16F'ye genişletildi. Daha sonra, 16F koruyucu kılıf genişletici ile birlikte safra kanalına ilerletildi; genişletici geri çekilmiş, kılıfın distal ucu hepatobiliyer kanal içinde bırakılmış ve böylece hepatobiliyer kanalı dış çevreye bağlayan yapay bir geçiş oluşturulmuş (Şekil 1D). Koledochostomi tamamlandıktan sonra, bir koledoskop yerleştirildi ve safra ağacı boyunca ilerletilerek hedef safra kanalı daha fazla taş çıkarımı ve daraltma genişletmesi için seçildi. Taşların tam temizlenmesi ve daraltmanın düzeltilmesi için her çaba gösterildi. Membranöz daraltmalar doğrudan sert bir koledokoskop ve kılıf kullanılarak genişletildi: ışık daralma derecesine göre, sert koledokoskop ucu çapı referans olarak kullanıldı ve bir kılavuz tel ve drenaj tüpü yerleştirilerek küt genişletme yapıldı. Tübüler darlıklar için, elektrokooteri kesiler 3, 6, 9 ve 12 saat pozisyonlarında (rutin olarak dispersif elektrot plakası yerleştirilir; kesme gücü 15 W ve pıhtılaşma gücü 20 W) yapılır veya balon genişletmesiyle (balon boyutu anastomozik çapa göre seçilir, genellikle 6–8 mm; daraltmadan geçtikten sonra, balonu basınç altında şişirmek için kontrast madde enjekte edildi, kademeli olarak 1.01 × 10⁶ Pa'ya ulaştı ve 3–5 dakika boyunca korundu) (Şekil 1E). C-arm X-ışını rehberliğinde, 18F destek drenaj borusu daraltının distal ucunun ötesine yerleştirildi. Ameliyat sonrası traktta bir drenaj tüpü bırakıldı, safra yetkileri açıklığını değerlendirmek için kolanjiyografi yapıldı ve PTOBF prosedürünün sonucunu değerlendirmek için ameliyat sonrası BT kolanjiyografisi tekrarlandı.

Devam
Tüm 25 hasta telefon ve ayaktan tedavi ziyaretleriyle başarıyla takip edildi; ortalama takip süresi (19,1 ± 8,2) aydı. Takip son teslim tarihi 31 Aralık 2025'ti.

Sonuç ölçütleri
Gözlemlenen ana kan parametreleri ise işlem öncesi ve sonrası toplam bilirubin (TBIL), doğrudan bilirubin (DBIL), alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), fibrinojen (FIB), gamma-glutamil transferaz (γ-GGT), protrombin zamanı (PT) ve C-reaktif protein (CRP) idi. Ayrıca, ameliyat süresi, işlem sayısı, ameliyat sonrası komplikasyon oranı, striktür çözüm oranı ve taş temizleme oranı analiz edildi. Safra darlığı şiddetli veya hafif-orta dereceli olarak sınıflandırıldı: Şiddetli striktür, daraltma noktasındaki proksimal safra kanalının diyalat distal safra kanalına < 1/2 oranı veya koledoskopide tübüler veya "kapı boşluğu benzeri" bir daraltma oranı olarak tanımlandı. Hafif ve orta dereceli dartlık, görüntülemede 1/2 ≥ bir çap oranı veya koledoskopide membranöz bir daralma olarak tanımlanmıştır. Hepatik kanal daralmasının ve taş boşalmasının çözünürlüğü, ameliyat içi ve ameliyat sonrası kolanjioskopi ve görüntüleme analizleriyle belirlendi. Taş temizleme oranı, son işlemden sonra kalıntı taşı olmayan hastaların oranı ve takip sırasında hepatolitiyoz tespit edilmediği oranı olarak tanımlandı. Sıkıştırma çözüm oranı, son işlemden sonra takip sırasında safra darlığı belirtisi olmayan hasta oranı olarak tanımlandı. Taş nüksü, takip sürecinde son tedaviden altı aydan fazla bir süre sonra görüntülemeyle intrahepatik safra kanalı taşlarının tanı konan hasta oranı olarak tanımlandı.

Güvenlik değerlendirmesi
25 hastadan biri ameliyat sırasında kanama yaşadı. Koledoskopi kapsamında, kanayan safra kanalı mukozası normal tuzlu su ile lokal olarak sulandı; bu da lokal vazospazma tetikledi ve kanamayı azalttı. İşlemden 24 saat sonra, safra drenaj tüpünden çıkan drenaj sıvısı açık sarıya döndü ve kanlı sıvı gözlemlenmedi. Ameliyattan sonraki bir ay içinde, 25 hastada toplam üç komplikasyon ortaya çıktı; bunlardan ikisi septik şok vakası ve biri kronik karaciğer yetmezliği vakası vardı. Tedavi sonrası, anti-enfeksiyon tedavisi, sıvı resüsitomu, enzim inhibisyonu, asit baskısı ve oruç dahil tüm hastalarda semptomlarda iyileşme görüldü. Takip sürecinde, 25 hastadan sadece birinde işlem sonrası üç ay sonra karaciğer yetmezliği gelişti. Bu çalışmada PTOBF ile ilgili komplikasyonlar yaşayan tüm hastalar günlük immünosupresif tedavi görüyordu. Komplikasyonların ortaya çıkması, kendi immünosupresif durumlarıyla ilişkili olabilir veya PTOBF prosedürü ile hastanın altta yatan durumunun birleşiminin sonucu olabilir. Klinik, semptomatik ve destekleyici tedavi uygulandı. Bu çalışma geriye dönük olarak hasta verilerini topladı.

İstatistiksel analiz
İstatistiksel analiz SPSS 25.0 yazılımı ve SPSSAU kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Normalde dağılımlı sürekli veriler, ortalama ± standart sapma (x̄ ± s) olarak raporlandı ve gruplar arasında karşılaştırmalar çift veya bağımsız örneklemli t-testi kullanılarak yapıldı. Kategorik veriler frekans ve yüzdeler olarak tanımlandı ve gruplar arasında karşılaştırmalar χ² testi kullanılarak yapıldı. P < değeri 0.05 istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edildi.

Sonuçlar

Başlangıç hasta özellikleri
Karaciğer nakli sonrası safra darlığı olan toplam 25 hasta bu çalışmaya dahil edilmiştir. Ortalama yaş (51.760 ± 15.954) yıldır. Bunlar arasında, karaciğer nakli sonrası safra kanalında anastomotik daralma sorunları yaşanmıştır. Safra darlığı 9 hastada karaciğer naklisinden 10 yıldan fazla sonra, 11 hastada ise karaciğer naklisinden sonraki 5 yıl içinde meydana geldi. 18 kişi şiddetli küçülüğe sahip, 7 kişi ise orta derecede daraltma ile karşılaştı. Tüm 25 hastada eşzamanlı...

Tartışma

Karaciğer nakli sonrası safra darlığı ve eşzamanlı taşları olan hastalar genellikle kötü fiziksel durum ve karmaşık safra anatomisi ile ortaya çıkar; genellikle birden fazla cerrahi işlem gerektirir ve yüksek oranda kalıntı taşları oluşur. Sonuç olarak, safra darlığı gidermek ve taşları temizlemek için minimal invaziv yaklaşımlar yeni nesil tedavi yöntemleri olarak ortaya^{çıkmıştır 13}. Teknolojik gelişmelerle, açık safra rekonstrüksiyonunun ardından ERCP, karaciğer...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Abdominal probe	Hitachi Aloka	5–1 MHz C25P	Analizde kullanılır
Biliary balloon dilation catheter	Changmei Medical Equipment Co., Ltd.	6 mm × 6 cm	Cerrahi işlemde kullanılır
Center-slotted puncture guide / Center-slotted needle guide	Hitachi Aloka	0°-15°-30°	Analizde kullanılır
Color Doppler ultrasound diagnostic system	Hitachi Aloka	S-70	Analizde kullanılır
Electrosurgical system	HuTong	GD350-B	Cerrahi işlemde kullanılır
Fascial dilator	HuaMei	8 ~ 16 F	Cerrahi işlemde kullanılır
Hydrophilic guidewire	COOK	0.035 inch × 150 cm	Cerrahi işlemde kullanılır
Intracavitary irrigation pump	Jielun	NA	Cerrahi işlemde kullanılır
Normal saline	Sihao Pharmaceutical Co., Ltd.	100 mL	Cerrahi işlemde kullanılır
Pneumatic intracorporeal lithotripter	APL	APL-2	Cerrahi işlemde kullanılır
PTC needle (Percutaneous Transhepatic Cholangiography needle)	COOK	18 G	Cerrahi işlemde kullanılır
Rigid choledochoscope	Richard Wolf GmbH	12 F × 33 cm	Cerrahi işlemde kullanılır
Stone grasping forceps	KangJi	5 F	Cerrahi işlemde kullanılır
Stone retrieval basket	PuRuiXiSi	2.2Fr	Cerrahi işlemde kullanılır