Olgu sunumu

Başlangıçta beyin metastazı olarak ortaya çıkan primer adrenal yüksek dereceli farklılaşmamış pleomorfik sarkomun tanısal çalışması

32 görüntüleme

⸱

DOI:

10.3791/71554

⸱

4 Ağustos 2026

 ,  ,  , 
1Department of Oncology, Shandong Provincial Key Medical and Health Discipline, Qingdao Central Hospital, University of Health and Rehabilitation Sciences

Bu makalede

Özet

Bu vaka, başlangıçta beyin metastazı ile ortaya çıkan primer adrenal yüksek dereceli farklılaşmamış pleomorfik sarkomun tanısal değerlendirmesi ve multidisipliner yönetimini göstermekte, tanısal zorlukları, patolojik karakterizasyonu, tedavi kararlarını ve hastalık ilerlemesini vurgulamaktadır.

Özet

Primer adrenal yüksek dereceli farklılaşmamış pleomorfik sarkom (UPS), son derece nadir görülen bir malign mezenkimal neoplazmadır ve başlangıç olarak beyin metastazı ile ortaya çıkması daha da nadirdir. Bu rapor, bir hastanın farklılaşmamış beyin metastazı ile birlikte adrenal kitle ile ortaya çıktığı tanısal değerlendirme ve multidisipliner yönetimi vurgulamaktadır. 75 yaşında bir kadın, konuşma bozukluğu, bilişsel yavaşlama, hafıza düşüşü, yürüyüş dengesizliği ve sağ tarafta zayıflık ile başvurdu. Beyin bilgisayar tomografisi ve kontrast artırılmış manyetik rezonans görüntüleme, çoklu intraserebral nodüllerle birlikte sol frontal lezyon ortaya çıkardı. Pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi ayrıca sol adrenal lezyon ve ek metastatik odaklar da gösterdi. Semptomatik kütle etkisi nedeniyle beyin lezyonu cerrahi olarak rezek edildi. İlk patoloji, kötü fark edilmiş bir kötü hutlu tümör olduğunu gösterdi ve tümörün kökeni ilk immünohistokimyasal değerlendirmeden sonra belirsiz kaldı. Sonraki multidisipliner inceleme, seri adrenal görüntüleme, adrenal çekirdek iğne biyopsisi ve karşılaştırmalı patolojik değerlendirme, teşhisi kademeli olarak UPS ile morfolojik olarak uyumlu yüksek dereceli, farklılaşmamış sarkoma yönlendirdi. Hasta daha sonra ameliyat sonrası beyin radyoterapisi, antrasiklin bazlı kemoterapi, ek sistemik tedavi ve progresif metastatik hastalık için lokal tedavi aldı. Multimodal tedaviye rağmen, tümör hızla ilerledi; uyluk metastazı ile çift taraflı adrenal sallanım, iskelet yayılımı ve iki taraflı patolojik femur kırığı ortaya çıktı. Hasta sonunda intraserebral kanamadan öldü. Bu vaka, primer adrenal UPS'in klinik yelpazesini genişletmekte ve dinamik tanısal yeniden değerlendirme, çok bölgeli doku örnekleme, genişletilmiş immünohistokimyasal değerlendirme ve adrenal kütleyle ilişkili farklılaşmamış beyin metastazlarının değerlendirildiğinde çok disiplinli iş birliğinin önemini vurgulamaktadır.

Giriş

Farklılaşmamış pleomorfik sarkom (UPS), yüksek dereceli bir malign mezenkimalneoplazma 1,2'dir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 2013 sınıflandırmasında, eski varlık malign lifli histiositoma terminolojisini standartlaştırmış ve UPS'i, belirgin bir farklılaşma çizgisi olmayan, farklılaşmamış veya dedifferentiate edilmiş yumuşak doku tümörleri grubuolarak tanımlamıştır 3,4. UPS en sık uzuvların, gövdenin ve retroperitoneumun derin yumuşak dokularında ortaya çıkar ve belirgin agresiflikle karakterize edilir; aktif tedaviye rağmen lokal tekrarlama ve uzak metastaz riski belirginşekilde belirtilir 5. Büyük bir üçüncü sınıf bakım merkezinden yapılan uzun süreli bir çalışma, akciğer ve lenf düğümlerinin UPS6'nın en yaygın metastaz noktalarından biri olduğunu göstermiştir. Buna karşılık, adrenal UPS son derece nadirdir ve şu anda mevcut birincil adrenal UPS için mevcut kanıtlar izole vaka raporları ve az sayıda literatür incelemesi 7,8,9,10 ile sınırlıdır.

Spesifik olmayan klinik sunumu ve ayırt edici görüntüleme özelliklerinin olmaması nedeniyle, primer adrenal UPS ameliyat öncesi kolayca feokromositoma, adrenokortikal karsinom (ACC), metastatik hastalık veya diğer primer adrenalsarkomlar olarak yanlış teşhis edilebilir 11 ve kötü huylu adrenal tümörler genellikle tanısal zorluklar oluşturur12. Doğru sınıflandırma genellikle görüntüleme bulgularının, endokrin değerlendirmenin, histomorfolojinin ve immünohistokimyasal sonuçların entegrasyonunu ve gerektiğinde uzman danışmanlığı veya tekrar doku örneklemesi ile tümörün kökenininetleştirmeyi gerektirir 13,14. UPS, tüm yumuşak doku sarkomu (STS) vakalarının yaklaşık %10–%20'sini oluştururken, STS15'te beyin metastazı nadir bir olaydır. Önceki çalışmalar, STS16'da beyin metastazı için sadece %~0,6 görülme oranı bildirilmişti ve bu da primer adrenal UPS'in başlangıçta beyin metastazıyla ortaya çıkmasının olağanüstü nadir olduğunu daha da vurgulamaktadır. Özellikle, şu anda mevcut olan primer adrenal UPS raporları arasında, sadece iki yayın, aynı 44 yaşındaki kadının sol adrenal bezden kaynaklanan primer lezyonu tanımladığı ve tedaviden sonraki 6 aylık takipsüresince metastaz hastalık gözlemlenmedi 9,10.

Bildiğimiz kadarıyla, beyin metastazıyla başlangıçta ortaya çıkan primer adrenal UPS vakası başka bir vaka bildirilmemiştir. Bu rapor, ilk tezahürü beyin metastazı olan primer adrenal UPS hastasının tanı ve klinik karar alma sürecini anlatır ve mevcut literatür bağlamında durumu ele almaktadır. Bu son derece nadir varlık için klinik kanıtlar eklemenin yanı sıra, bu vaka, adrenal kitle eşlik eden farklılaşmamış beyin metastazı ile başvuran hastalar için adım adım bir tanı yolunu da göstermektedir.

Vaka Sunumu:

75 yaşındaki bir kadın başlangıçta konuşma bozukluğu ve sağ ekstremitelerde zayıflık ile başvurdu. Mevcut tıbbi kayıtlarda önceden herhangi bir malignite, adrenal hastalık veya kalıtsal tümör sendromu belgelenmemiştir. Hastada adrenal hormon fazlalığına dair kaydedilen hiçbir belirti yoktu ve mevcut endokrin ile ilgili ve rutin laboratuvar testleri, elektrolit seviyeleri, tiroid fonksiyon testleri, miyokard enzim ölçümleri, adrenokortikotropik hormon seviyeleri ve kortizol seviyeleri gibi sonuçlarda belirgin bir anormallik bulunmamıştır. Aile geçmişi ve sigara geçmişi belgelenmedi. Baş bilgisayar tomografisi (BT) ve kontrastlı beyin manyetik rezonans görüntülemesi (MR) ise sol frontal lob kütlesi ve çoklu intraserebral nodüller gösterdi ve bu da kötü huylu hastalığı gösteriyordu. Pozitron emisyon tomografisi/KT (PET/KT) ayrıca sol adrenal lezyon, çoklu intraserebral kitleler ve anormal kemik metabolik lezyonları tespit etti. Patoloji, immünohistokimya ve tekrarlanan uzman danışmalarına dayanarak, nihai tanı beyin ve kemik metastazları olan primer adrenal yüksek dereceli UPS oldu. Ameliyat, kemoterapi, radyoterapi ve hedefli tedavi dahil olmak üzere çoklu modal tedavilere rağmen, hasta nihayetinde intraserebral kanamadan öldü.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan:
Hasta başlangıçta konuşma bozukluğu, hafıza gerileme, bilişsel yavaşlama, sağ tarafta zayıflık ve yürüyüş dengesizliği ile ortaya çıktı; bu da intraserebral bir alan işgal eden bir lezyonu gösteriyordu. Beyin içi lezyonu karakterize etmek için kontrastlı beyin MR'ı yapıldı (Şekil 1A). Görüntüleme, sol frontal lob kitlesi ve çoklu intraserebral nodüller ortaya koydu ve bu da kötü hutlu neoplastik hastalık teşhisini destekledi. Daha sonra primer lezyonu tanımlamak ve sistemik metastatik yayılımı değerlendirmek için PET/BT yapıldı (Şekil 1B–1E). PET/BT, T12 ve L4 omurlarında hipermetabolik sol adrenal lezyon, çoklu intrabeyn kitleleri ve anormal metabolik odaklar gösterdi. Bu bulgular, birincil merkezi sinir sistemi neoplazması yerine beyin metastazlı sistemik maligniteyi destekledi.

figure-introduction-1
Şekil 1. Sunumda intraserebral lezyon, adrenal lezyon ve metastatik hastalığı gösteren ilk görüntüleme bulguları (27 Kasım 2024). (A) Sol frontal lobda (ok) çevredeki ödem ve kütle etkisiyle ilişkili bir halka güçlendirici lezyon gösteren kontrastlı beyin manyetik rezonans görüntülemesi (MR). (B) Sol adrenal bölgede (ok) hipermetabolik bir lezyon gösteren pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi (PET/CT) füzyon görüntüsü. (C) T12 omurga gövdesini (ok) içeren hipermetabolik metastatik lezyonu gösteren PET/BT füzyon görüntüsü. (D) L4 omurga gövdesini (ok) içeren hipermetabolik metastatik lezyonu gösteren PET/BT füzyon görüntüsü. (E) PET/CT füzyon görüntüsü beynin, sol frontal lob lezyonunda (ok) artan metabolik aktivite göstermektedir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Hastada progresif nörolojik semptomlar olduğu ve intraserebral lezyonun kütle etkisi yarattığı ve tanısal doku elde etmek için en erişilebilir alanı temsil ettiği için, intraserebral tümörün rezeksiyonu ile mikroskobik supratentoryal kraniotomi uygulandı. Ameliyat sonrası patoloji, başlangıçta metastatik ACC'yi tercih eden yaygın nekrozlu, kötü diferensiye sahip kötü huylu bir tümör gösterdi. İmmünohistokimya yaklaşık %50 Ki-67 etiketleme indeksi gösterdi, kısmi sitokeratin (CK) pozitifliği, fokal MelanA pozitifliği ve α-inhibin pozitifliği varken, steroidojenik faktör 1 (SF-1) negatifti. Glial, melanositik ve çoğu nöroendokrin belirteç negatifti. Ek immünohistokimyasal çalışmalar vimentin pozitifliği ve dağılmış S-100 pozitifliği gösterirken, sinaptofizin (Syn), α-inhibin, kalretinin ve kromogranin A (CgA) negatif çıktı. Genel olarak, tümör stabil adrenokortikal veya nöroendokrin farklılaşmaya sahip değildi.

Takip sırasında sol adrenal nodülü tespit edildi ve lezyon ilerlemesini değerlendirmek için kontrastlı adrenal MR yapıldı. 9 Ocak 2025'te, kontrastlı karın MRG'si, en büyük boyutunda yaklaşık 12,03 mm ölçüsünde sol adrenal nodul gösterdi (Şekil 2A). 28 Şubat 2025'te yapılan tekrarlayan MRG'de, lezyonun yaklaşık 26,14 mm'ye kadar genişlediğini gösterdi (Şekil 2B), bu da hastalığın ilerlemesini gösterdi. Mevcut endokrin ile ilgili laboratuvar test sonuçları, elektrolit seviyeleri, adrenokortikotropik hormon seviyeleri ve kortizol seviyeleri dahil olmak üzere belirgin bir anormallik göstermemiştir. Feokromositoma için spesifik plazma veya idrar metanefrin/katekolamin testi mevcut tıbbi kayıtlarda belgelenmemiştir.

figure-introduction-2
Şekil 2. Sol adrenal lezyonun ilerlemesini gösteren seri manyetik rezonans görüntüleme. (A) 9 Ocak 2025'te alınan eksenel kontrastlı abdominal manyetik rezonans görüntüleme ile yaklaşık 12,03 mm maksimum çapta sol adrenal lezyon gösterildi. (B) 28 Şubat 2025'te alınan takip eksenel kontrastlı abdominal manyetik rezonans görüntüleme çalışması, sol böbreküstü lezyonun yaklaşık 26,14 mm'ye kadar genişlediğini göstermekte olup, hastalığın ilerlemesini göstermektedir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Adrenal biyopsi örneğinin immünohistokimyası, tümör hücrelerinin CK, epitel membran antijeni (EMA), kanseroembriyonik antijen (CEA) ve CK5/6 için negatif olduğunu gösterdi ve kesin epitel farklılaşma kanıtı vermedi. Steroidojenik faktör 1 (SF-1), MelanA, α-inhibin ve kalretinin negatif bulundu ve bu da stabil adrenokortikal farklılaşmaya karşı çıktı. Sinaptofizin (Syn) ve kromogranin A (CgA) da negatifti, bu da nöroendokrin farklılaşmayı olası kılmamaktadır. Eşleştirilmiş kutu geni 8 (PAX8), S100, desmin ve anaplastik lenfoma kinaz (ALK) negatif çıkarken, sırın çift dakika 2 (MDM2) negatif ve siklin-bağımlı kinaz 4 (CDK4) sadece zayıf pozitiflik gösterdi ve belirli bir farklılaşma hattını desteklemedi. Retikülin boyama, retikülin çerçevesinin kısmi bozulmasını gösterdi. Morfolojik özellikler ve dış uzman danışmalarıyla birlikte bu bulgular, yüksek dereceli, farklılaşmamış sarkomu destekledi. Beyin lezyonu, adrenal lezyon ve sağ uyluk lezyonundan elde edilen karşılaştırmalı immünohistokimyasal bulgular Tablo 1'de özetlenmiştir.

ÖrnekPozitif işaretleyicilerFoksal/kısmen/dağılmış pozitif belirteçlerNegatif işaretleyicilerYorum
Beyin lezyonuKi-67 yaklaşık %50; Vimentin pozitif ek çalışmalardaCK kısmi pozitiflik; odaklı MelanA ilk değerlendirmede pozitiflik; dağınık S-100 pozitifliği; İlk değerlendirmede odak Syn pozitifliği; α-inhibin pozitifliği ilk değerlendirmede bulundu ancak ek çalışmalarda tekrarlanmadıGFAP, Olig-2, SOX10, HMB45, BRAF, TTF-1, CgA, SF-1, kalretinin/CR, CD34, ERG, CD21, CD35Glial, melanositik, adrenokortikal veya nöroendokrin farklılaşma açısından stabil kanıtı olmayan, zayıf farklılaşmış kötü huylu tümör
Adrenal lezyonHiçbiri belirli bir ayırt etme çizgisini desteklemiyorCDK4 zayıf pozitiflik; CD31 damar boyama ile sınırlı; CD68 ve CD163 arka plan pozitifliğiCK, EMA, CEA, CK5/6, MelanA, SF-1, α-inhibin, kalretinin/CR, Syn, CgA, PAX8, S100, MDM2, desmin, ALK, CD30Yüksek dereceli, ayırt edilmemiş sarkom tercih edilir; kesin epitelyal, adrenokortikal, nöroendokrin, melanositik veya kas farklılaşması yoktur
Sağ uyluk lezyonuVimentin pozitifCK odak pozitifliğiMelanA, SF-1, α-inhibin, Syn, CgA, SMA, desmin, MyoD1, CD34, S100, MDM2, CDK4, CD163Metastatik, zayıf farklılaşmış kötü huylu tümör, adrenal sarkom metastazıyla uyumludur

Tablo 1: Beyin, böbrek üstü ve sağ uyluk lezyonlarının karşılaştırmalı immünohistokimyasal profilleri. Beyin lezyonu, adrenal lezyon ve sağ uyluk lezyonundan elde edilen immünohistokimyasal bulgular, mevcut patoloji raporları ve dış patoloji danışma sonuçlarına göre özetlenir. Okal, kısmi, zayıf veya dağınık boyama desenleri, bu bulgular belirli bir farklılaşma çizgisine dair tekrarlanabilir kanıt sunmadığı için, diffüz pozitiflikten ayrı sunulur. CD31 boyama, damar yapılarıyla sınırlı ve CD68 ile CD163 için arka plan boyama, tümör-hücre soyu farklılaşmasının kanıtı olarak yorumlanmadı. Ki-67, proliferatif endeks olarak bildirilmiştir. Toplam, immünohistokimyasal bulgular kesin glial, epitelyal, adrenokortik, nöroendokrin, melanositik veya miyojenik farklılaşmayı desteklememiş ve morfolojik bulgular ile klinik gidişatla birlikte yorumlandığında, yüksek dereceli farklılaşmamış pleomorfik sarkom teşhisini desteklemiştir. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tümör dokusunun hedefli yeni nesil dizilenmesi (NGS), 1.066 tümörle ilgili geni kapsayan bir panel kullanılarak gerçekleştirildi. Test, tek nükleotid varyantlarını, kısa yerleştirme/silinmeleri, kopya sayısı varyasyonlarını ve bilinen füzyon genlerini değerlendirdi. Tümör mikrosatellit stabilidi (MSS) ve düşük tümör mutasyon yüküne (TMB-L) sahipti. İki mutasyon tespit edildi: %20,5 varyant allel frekansına sahip TP53 ve %3,5 varyant allel sıklığına sahip trombositten köken köken reseptörü alfa (PDGFRA). Bu bulgular, tümör biyolojisi hakkında ek bilgiler sağladı. TP53 değişikliği, yüksek dereceli sarkomlarda yaygın olarak gözlemlenen genomik kararsızlıkla tutarlıydı ancak UPS veya adrenal köken için spesifik değildi. PDGFRA değişikliği, reseptör tirozin kinaz sinyalinin olası bir rol olabileceğini öne sürse de, düşük varyant allel frekansı ve belgelenmiş uygulanabilir bir hotspot mutasyonunun olmaması klinik önemini sınırladı. Bu nedenle, NGS bulguları kesin tanı veya tedavi yönlendirici kanıtlar yerine tamamlayıcı bilgi olarak kabul edildi.

Bir kemoterapi döngüsünden sonra, hastanın sağ uyluğunda giderek büyüyen ağrılı bir kitle gelişti. Karın MRG'si, sol adrenal lezyonun daha da büyüdüğünü gösterdi ve maksimum çapı yaklaşık 45,01 mm idi (Şekil 3A). Eşzamanlı bir eksenel görüntü, sol tarafta daha belirgin olan iki taraflı adrenal tutulmayı gösterdi (Şekil 3B). Sağ uyluğun MR'si, sağ femoral bölgede büyük bir yumuşak doku kütlesi ortaya çıktı. Klinik süreç ve patoloji bulguları bağlamında, bu lezyon metastatik olarak kabul edilmiştir (Şekil 3C). Yeni gelişen sağ uyluk lezyonunun çekirdek iğne biyopsisi, yaygın nekrozlu kötü diferensiye uğramış bir kötü huylu tümör gösterdi. İmmünohistokimya vimentin pozitifliği ve fokal CK pozitifliği gösterirken, adrenokortikal, nöroendokrin, myogenik ve diğer soy-spesifik belirteçler negatif çıktı. Kesin bir farklılaşma çizgisi belirlenemedi.

figure-introduction-3
Şekil 3. Adrenal hastalığın ilerlemesini ve sağ uyluk metastatik lezyonunun gelişimini gösteren takip manyetik rezonans görüntüleme (27 Nisan 2025). (A) Eksenel abdominal manyetik rezonans görüntüleme, sol adrenal lezyonun belirgin şekilde genişlediğini gösteriyor, maksimum çapı yaklaşık 45,01 mm. (B) Bilateral adrenal tutulma (oklar) gösteren eksenel abdominal manyetik rezonans görüntüleme, sol tarafta daha geniş bir hastalık bulunur. (C) Her iki uyluğun eksenel manyetik rezonans görüntülemesinde sağ uyluk/sağ femur bölgede (ok) büyük yumuşak doku metastatik lezyonu görülüyor. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

9 Ağustos 2025'te yapılan görüntüleme çalışmaları, hastalık ilerlemesinin daha da ilerlediğini gösterdi. Kontrastsız baş BT'si, sol frontal lobda daha önce görülen düşük yoğunluklu lezyonun kapsamının azaldığını, ancak sağ frontal lobda çevresindeki ödemle yeni bir düşük yoğunluklu lezyonun tespit edildiğini gösterdi (Şekil 4A). Hastanın öyküsü bağlamında, bu bulgu yeni bir intraserebral metastatik lezyonu önerdi. Kontrastsız abdominopelvik BT, tümörle ilişkili kemik yok oluşunu gösteren iki taraflı patolojik femoral kırıklar gösterdi (Şekil 4C). Ayrıca, sol taraf daha ciddi şekilde etkilenmiş iki taraflı adrenal lezyonlar devam etti ve sol psoas bölgesinde büyük bir tümör lezyon tespit edildi. Bu lezyonun bitişik yapılarla belirsiz sınırları vardı; bu da yerel istila veya yumuşak doku metastazı olduğunu düşündürürdü (Şekil 4B).

figure-introduction-4
Şekil 4. İlerlemiş hastalık ilerlemesi ve iskeletle ilgili komplikasyonları gösteren görüntüleme (9 Ağustos 2025). (A) Kontrastsız baş bilgisayar tomografisi (BT) sağ frontal lobda yeni düşük yoğunluklu bir lezyon ve çevresindeki ödem göstermekte, yeni bir intraserebral metastatik lezyon ile uyumludur. (B) Sol psoas bölgesinde yaklaşık 61,06 × 88,38 mm ölçüsünde büyük bir lezyon gösteren eksenel abdominopelvik BT, bitişik yapılara göre belirsiz sınırlarla yerel invaziya veya yumuşak doku metastaz tutulmasını düşündürmektedir. (C) Metastatik hastalık nedeniyle ikincil olarak iki taraflı patolojik femur kırıklarını gösteren pelvis ve iki taraflı femurların üç boyutlu BT rekonstrüksiyonu. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

İlk nörolojik gösteri, çok bölgeli metastatik hastalıklı adrenal bir kütlenin görüntüleme kanıtları, beyin ve adrenal lezyonlardan gelen patolojik bulgular ve yüksek dereceli mezenkimal maligniti destekleyen tekrarlanan uzman danışmaları temelinde, nihai tanı başta beyin metastazı ile ortaya çıkan primer adrenal yüksek dereceli UPS oldu. Başlıca diferansiyel tanılar arasında adrenokortikal sarkomatoid karsinom, ACC kaynaklı beyin metastazı, diğer metastatik sarkomlar, diğer primer yüksek dereceli adrenal malignitler ve merkezi sinir sistemini kapsayan kökeni bilinmeyen metastatik farklılaşmamış kötü huylu tümörler yer alıyordu (Tablo 2).

Ayırıcı tanıDeğerlendirmeyi destekleyen bulgularBu tanıya karşı çıkan bulgular / nihai yorum
Adrenokortikal sarkomatoid karsinomYaygın metastatik hastalıkla adrenal bölge kitlesi; başlangıçta beyin patolojisi, metastatik adrenokortikal karsinomu (ACC) tercih ediyordu.Adrenal biyopside stabil adrenokortikal veya epitel farklılaşma bulunmadı. SF-1, MelanA, α-inhibin, kalretinin/CR, CK, EMA, CEA ve CK5/6 negatif çıktı. Tekrarlanan uzman patoloji incelemeleri yüksek dereceli sarkom/UPS tercih ediliyordu.
Adrenokortikal karsinomdan kaynaklanan beyin metastazıBeyin lezyonu sol adrenal kitle ile birlikte meydana geldi, bu da beyin metastazlı ACC'yi önemli bir ilk değerlendirme haline getirdi.SF-1 negatifti. MelanA, α-inhibin ve kalretinin/CR ekspresyonları sonraki testlerde tutarsız veya yoktu. Endokrin ile ilgili laboratuvar bulguları dikkat çekiciydi ve entegre patoloji yüksek dereceli sarkomu tercih ediyordu.
Adrenal bezi içeren diğer metastatik sarkomlarYüksek dereceli mezenkimal morfoloji ve beyin, adrenal bölge, kemik ve sağ uyluğu kapsayan çoklu bölge hastalığı.Adrenal lezyon hastalığın ilerleyişinin erken döneminde tespit edildi ve ilerleyici genişleme gösterdi. Alternatif bir birincil sarkom yeri doğrulanmadı. Çok disipliner inceleme, metastatik yayılma ile primer adrenal yüksek dereceli UPS'i tercih etti.
Diğer birincil yüksek dereceli adrenal malignitelerHızlı sistemik ilerlemesi olan agresif adrenal bölge tümörü.Belirli bir alternatif soy hattı belirlenmedi. Syn, CgA, PAX8, S100, desmin, ALK, MDM2 ve diğer soy ilişkili belirteçler negatif veya tanı dışı görünüyordu. Son tanı, dışlama yoluyla yüksek dereceli, farklılaşmamış sarkom olarak kalmıştır.
Kökeni bilinmeyen metastatik, farklılaşmamış kötü huylu tümörİlk beyin lezyonu zayıf farklılaşmıştı ve birincil yer belirsizdi.Seri adrenal görüntüleme, böbreküstü biyopsisi, karşılaştırmalı patoloji, sağ uyluk biyopsisi, moleküler testler ve tekrarlanan uzman incelemeleri, başlangıçta beyin metastazı ile ortaya çıkan primer adrenal yüksek dereceli UPS'i destekledi.

Tablo 2: Başlangıçta beyin metastazı olarak ortaya çıkan primer adrenal yüksek dereceli farklılaşmamış pleomorfik sarkomda diferansiyel tanısal değerlendirmeler. Tanı değerlendirmesi sırasında dikkate alınan ana diferansiyel tanılar, her taniyi destekleyen ve karşı çıkan ana bulgularla birlikte özetlenir. Tanı ayrımları klinik sunum, seri görüntüleme bulguları, histopatoloji, immünohistokimya, moleküler testler ve tekrarlanan uzman patolojik danışmanlığına dayanıyordu. Genel olarak, stabil adrenokortik, epitel, nöroendokrin, melanositik, glial veya miyojenik farklılaşmanın olmaması, morfolojik bulgular ve klinik seyr, metastatik hastalıklı primer adrenal yüksek dereceli farklılaşmamış pleomorfik sarkomun nihai teşhisini destekledi. UPS, farklılaşmamış pleomorfik sarkom; ACC, adrenokortikal karsinom; CK, sitokeratin; SF-1, steroidojenik faktör 1; IHC, immünohistokimya. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Başlıca tanı değerlendirmeleri, patoloji incelemeleri, moleküler testler, tedaviler, hastalık ilerlemesi, iskelet komplikasyonları ve nihai sonucun kronolojik özeti Tablo 3'te sunulmaktadır.

TarihEtkinlikAna bulgu / karar
1 Ekim 2024İlk sunumKonuşma bozukluğu, bilişsel yavaşlama, yürüyüş dengesizliği ve sağ tarafta zayıflık gibi nörolojik semptomlar gelişti.
25–27 Kasım 2024İlk görüntülemeBeyin BT ve MR'de sol frontal lezyon ve çoklu intraserebral nodüller gösterildi. PET/BT sol adrenal bölge, beyin, T12 omur ve L4 omurlarında lezyonlar gösterdi.
29 Kasım 2024Beyin tümörü rezeksiyonuBeyin içi lezyonun cerrahi rezeksiyonu gerçekleştirildi. Başlangıçtaki patoloji, metastatik adrenokortikal karsinomu tercih etmiştir.
Aralık 2024–Ocak 2025Patoloji incelemesiDış patoloji danışmanlığı, tanı izlenimini kademeli olarak yüksek dereceli sarkoma kaydırmıştır.
3 Ocak 2025Beyin radyoterapisiAmeliyat sonrası beyin radyoterapisi başlatıldı.
9 Ocak–28 Şubat 2025Seri adrenal MRISol adrenal lezyon yaklaşık 12 mm'den 26 mm'ye büyüdü ve bu da hastalığın ilerlemesini gösteriyor.
3–24 Mart 2025Adrenal biyopsi ve multidisipliner incelemeAdrenal biyopsi bulguları ve multidisipliner inceleme, morfolojik olarak UPS ile uyumlu yüksek dereceli sarkomu savundu.
24 Mart 2025Moleküler testlerNGS, mikrosatellit stabil durumu (MSS), düşük tümör mutasyonel yükü (TMB-L), TP53 mutasyonu ve PDGFRA mutasyonu gösterdi.
2 Nisan 2025İlk basamak kemoterapiLipozomal doksorubisin ve ifosfamid birinci basamak sistemik tedavi olarak uygulandı.
Nisan–Mayıs 2025Hastalık ilerlemesiProgresif adrenal hastalık ve sağ uyluk/femoral metastazlar tespit edildi. Sağ uyluk biyopsisi metastatik adrenal sarkomu destekledi.
21 Mayıs 2025İkinci sınıf terapiGemsitabin ile nab-paklitaksel ve lokal tomoterapi başlatıldı.
Mayıs 2025 sonuTedavi kesintisiTedavi, yorgunluk, ishal, kötü ağız alımı ve III dereceli miyelosupresyon nedeniyle kesildi.
Erken Haziran 2025Hedefli tedaviAğızdan anlotinib hematolojik iyileşme sonrası başlatıldı. Sağ uyluk ağrısında iyileşme belgelendi.
Ağustos-25İskelet komplikasyonlarıİki taraflı patolojik femur kırıkları, femur arter embolizasyonu, iç fiksasyon, küretaj, kemik çimentosu dolgusu ve radyofrekans ablasyonu ile yönetildi.
5 Eylül 2025Nihai sonuçHasta, yerel bir hastanede beyin içi kanamadan hayatını kaybetti.

Tablo 3: Tanısal değerlendirmeler, tedaviler, hastalık ilerlemesi, iskelet komplikasyonları ve nihai sonucun kronolojik özeti. Bu tablo, hastanın ilk nörolojik sunumundan nihai sonuca kadar olan başlıca klinik olayları özetler. Önemli olaylar arasında tanısal görüntüleme, beyinşirurgi rezeksiyon, patoloji incelemesi, adrenal biyopsi, moleküler testler, sistemik tedavi, radyoterapi, metastatik hastalık gelişimi, iskelet komplikasyonları, ortopedik müdahaleler ve intrabeyin kanaması nedeniyle ölüm yer alır. Zaman çizelgesi, başlangıçta beyin metastazıyla ortaya çıkan primer adrenal yüksek dereceli, farklılaşmamış pleomorfik sarkomun teşhisine yol açan ardışık tanı yeniden değerlendirme ve tedavi karar alma sürecini göstermektedir. Tarihler, mevcut geriye dönük tıbbi kayıtlara göre rapor edilir; Bazı prosedürel detaylar ve kesin değerlendirme zaman noktaları tam olarak geri alınamıyordu. PET/CT, pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi; MR, manyetik rezonans görüntüleme; BT, bilgisayar tomografisi; NGS, yeni nesil dizileme; MSS, mikro uydu stabil; TMB-L, düşük tümör mutasyon yükü; UPS, farklılaşmamış pleomorfik sarkom. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tanı yönü netleştikten sonra, yönetim önce semptomatik beyin metastazına yöneldi; nörolojik semptomları hafifletmek, kütle etkisini azaltmak ve patolojik değerlendirme için yeterli doku elde etmek amaçlandı. Daha sonra intraserebral kontrolü artırmak için yerel ameliyat sonrası beyin tedavisi uygulandı. Tanı kademeli olarak yüksek dereceli sarkoma doğru kaydıkça, tedavi yumuşak doku sarkomuna dayalı sistemik stratejiye ve progresif lezyonlar için yerel müdahaleye yönlendirildi. Tümörün agresifliği, hızlı ilerlemesi ve erken çok organlı yayılması nedeniyle tedavi palyatif bir şekilde ilerlemeyi geciktirmeye, semptomları kontrol etmeye ve yaşam kalitesini korumaya odaklanmıştır. İlk aşamada beyin ve kemik metastazlarının varlığı, baştan itibaren tedavi amacı olmayan bir niyeti göstermiştir. Mayıs 2025'te hızlı sistemik ilerlemeden sonra tedavi ağırlıklı olarak palyatif hale geldi; hastada sağ uyluk ve femoral metastatik hastalık, progresif adrenal lezyonlar, performans düşüşü, ishal, kötü ağız alımı ve ikinci basamak kemoradyoterapi sırasında derece III miyelosupresyon gelişti. Mevcut tıbbi kayıtlarda resmi palyatif bakım danışmanlığı belgelenmemiştir.

Protokol

Bu geriye dönük tek hastalı vaka raporu, Qingdao Merkez Hastanesi, Sağlık ve Rehabilitasyon Bilimleri Üniversitesi Etik İnceleme Komitesi tarafından incelenip onaylandı (etik onay/görüş No. [Y]KY202603601; Kabul Hayır. KY202603601). Komite, raporun kurumsal etik gerekliliklere uygun olduğunu doğruladı ve yayımını onayladı. Klinik bilgilerin ve eşlik eden görüntülerin yayımlanması için hastanın yasal temsilcisinden yazılı bilgilendirilmiş onay alınmıştır. Bu raporda tanımlanabilir kişisel bilgiler açıklanmadı.

1. Semptomatik beyin metastazının cerrahi yönetimi

  1. İlk klinik değerlendirme
    1. Hasta konuşma bozukluğu, bilişsel yavaşlama, hafıza düşüşü ve sağ ekstremitede zayıflık ile karşılaştı.
    2. Baş BT ve kontrastlı beyin MRG'si, sol frontal lob kitlesi ve çoklu intraserebral nodüller gösterdi ve bu da kötü huylu hastalığı gösteriyor.
    3. Cerrahi adaylık, ilerleyici nörolojik semptomlar, cerrahi olarak erişilebilir ve intraserebral kütle etkisi olan dominant sol frontal lezyonun radyolojik kanıtları, doku tanısı ihtiyacı ve cerrahiye açık karşıtmandikasyonların olmaması temelinde belirlendi.
    4. Klinik yönetim başlangıçta nörolojik semptomlar ve beyin içi kütle etkisi nedeniyle semptomatik beyin metastazı üzerine odaklandı.
  2. Beyin içi lezyonun cerrahi rezeksiyonu
    1. Cerrahi uygunluk, hastanın nörolojik durumu, progresif semptomların ve intraserebral kütle etkisinin varlığı, baskın sol frontal lezyonun erişilebilirliği, patolojik tanı için yeterli doku elde etme ihtiyacı, genel anestezi toleransı ve tam kan sayımı, pıhtılaşma fonksiyonu, karaciğer ve böbrek fonksiyonu ile elektrolitler dahil olmak üzere rutin ameliyat öncesi değerlendirmeler temelinde değerlendirildi.
    2. İşlemden önce ameliyata mutlak bir karşı endikasyon tespit edilmemiştir.
    3. Genel anestezi altında, intraserebral tümörün rezeksiyonu için mikroskobik supratentoryal koronal kraniotomi yapıldı.
    4. Cerrahi amaç, baskın semptomatik lezyonun maksimum güvenli rezeksiyonu sağlayarak kütle etkisini azaltmak, nörolojik semptomları hafifletmek ve patolojik tanı için yeterli doku elde etmekti.
    5. Rezeksiyon edilen tümör dokusu rutin histopatolojik muayene ve immünohistokimyasal analiz için gönderildi.
    6. Genel anestezi indüksiyonundan sonra hasta sırtüstü pozisyona getirildi ve başı yaklaşık 10° hafifçe yükseltildi.
    7. Ameliyat öncesi görüntülemeye dayanarak, koronal saç derisi kesisi ve sol frontal kraniotomi yapıldı, yaklaşık 7 cm × 10 cm uzunluğunda sol frontal kemik flebi alındı.
    8. Tümör rezeksiyonu ZEISS K900 cerrahi mikroskobu altında gerçekleştirildi. Sol frontal korteksin altında yumuşak, koyu kahverengi, orta damarlı bir tümör tespit edildi ve mikroskobik görselleştirme altında kenarı boyunca diseksiye edildi; ancak mümkün olduğunda bitişik kortikal doku korundu ve damarlar drenaj edildi.
    9. Rezeksiyonun kapsamı, ameliyat içi mikroskobik inceleme ve ameliyat sonrası kraniyal BT ile değerlendirildi.
    10. Rezeksiyon edilen doku, formalin fiksasyonu, parafin gömülmesi, hematoksilin ve eozin boyama ile immünohistokimyasal analiz dahil olmak üzere rutin patolojik değerlendirmeye sunuldu.
    11. Mevcut ameliyat kaydı, nöronavigasyon sisteminin kullanımını belgelememektedir.
    12. Rezeksiyon edilen dokudan elde edilen patolojik bulgular, sonraki sistemik tanı çalışmaları ve tedavi planlamalarını yönlendirmek için kullanıldı.
  3. Ameliyat sonrası değerlendirme
    1. Nörolojik durum, rutin ameliyat sonrası yatarak tedavi sırasında yatak başı klinik muayene ile değerlendirildi; bilinç seviyesi, dil fonksiyonu, bilişsel yanıt ve uçların motor fonksiyonu dahil edildi.
    2. Mevcut kayıtlar, ameliyat sonrası bilinç, dil fonksiyonu ve sağ taraf motor aktivitesinde iyileşmeyi belgelemiştir.
    3. Ameliyat sonrası kesin değerlendirme zaman puanları ve standart nörolojik ölçek puanları geriye dönük tıbbi kayıtlardan tam olarak alınamadı.
    4. Bilinç, dil fonksiyonu ve sağ taraf motor aktivitesinde iyileşme, başlangıç seviyesine kıyasla gözlemlendi; bu da intraserebral lezyonun rezeksiyonundan sonra kısa vadeli semptomatik fayda sağladığını gösteriyor.

2. Beyin metastazının ameliyat sonrası lokal tedavisi

  1. Ameliyat sonrası radyoterapi planlaması
    1. Ameliyat sonrası beyin radyoterapisi, intraserebral lezyonun cerrahi rezeksiyonundan sonra, lokal kontrolü iyileştirmek ve intraserebral ilerleme riskini azaltmak amacıyla 3 Ocak 2025'te başlatıldı.
    2. Radyoterapi bir tomoterapi platformu kullanılarak uygulandı.
    3. Tedavi planlaması, ameliyat sonrası beyin görüntüleme ve radyoterapi simülasyon verilerine dayanıyordu.
    4. Radyoterapi planlaması, Accuray Hassas Tedavi Planlama Sistemi, sürüm 2.0.1.1 kullanılarak gerçekleştirildi.
    5. Radyoterapi, helikal bir tomoterapi platformu olan Radixact X5 Tedavi Dağıtım Sistemi kullanılarak uygulandı.
    6. İmmobilizasyon yöntemi ve görüntü yönlendirme protokolüyle ilgili ayrıntılı bilgiler, mevcut retrospektif tıbbi kayıtlardan tam olarak alınamadı.
    7. Reçete edilen doz, her biri 3.5 Gy olan 15 fraksiyonda 52.5 Gy idi ve planlanan brüt tümör hacminin (PGTV) %95'ine verildi.
    8. Hedef hacim belirleme, ameliyat sonrası beyin görüntülemesi, ameliyat öncesi kontrastlı MRI bulguları, rezeksiyon boşluğu ve görünür intraserebral metastatik hastalığa dayanıyordu.
    9. PGTV, kurulum belirsizliğini hesaba katmak için kurumsal radyoterapi uygulamasına göre oluşturulmuştur.
    10. Doz seçimi, ameliyat sonrası beyin metastazı durumuna, lokal intraserebral kontrol ihtiyacına, lezyon konumuna, bitişik normal beyin dokusuna beklenen toleransına ve hastanın genel metastatik hastalık durumuna dayanıyordu.
    11. Ayrıntılı doz-kısıtlama parametreleri, hedef marj tanımları ve hedef belirleme iş akışı mevcut retrospektif tıbbi kayıtlardan tam olarak alınamadı.
  2. Tedavi izleme
    1. Hasta, tedaviye tolerans ve nörolojik komplikasyonlar açısından radyoterapi boyunca izlendi.
    2. İzleme, radyoterapi öncesi başlangıç nörolojik değerlendirmesini ve radyoterapi kursu sırasında rutin tedavi sırasında klinik değerlendirmeyi içeriyordu.
    3. Semptom tetikleyici yeniden değerlendirme, yeni veya kötüleşen nörolojik semptomlar ortaya çıktığında gerçekleştirilirdi.
    4. Değerlendirme, bilinç seviyesi, dil fonksiyonu, ekstremitelerin motor fonksiyonu, baş ağrısı, kusma, nöbetler ve beyin içi ödem veya akut nörolojik bozulmanın diğer belirtilerine odaklandı.
    5. Detaylı, standartlaştırılmış değerlendirme ölçekleri ve kesin değerlendirme tarihleri, mevcut retrospektif tıbbi kayıtlardan tam olarak alınamıyordu.
    6. Tedavi sırasında radyoterapinin hemen bırakılmasını gerektiren ciddi akut nörolojik komplikasyonlar belgelenmedi.

3. Birinci basamak sistemik terapi

  1. Tedavi seçimi
    1. Patoloji incelemesi ve multidisipliner değerlendirme, tanı izlemini kademeli olarak adrenokortikal kökenli malign bir tümörden, UPS ile morfolojik olarak uyumlu yüksek dereceli sarkoma çevirdi.
    2. Tedavi seçimi, beyin lezyonu patolojisi, adrenal lezyon ilerlemesi, adrenal biyopsi bulguları ve dış patoloji incelemesinin entegrasyonundan sonra multidisipliner danışma yoluyla tartışıldı.
    3. Tümör nihayetinde agresif metastatik davranışa sahip yüksek dereceli yumuşak doku sarkomu olarak kabul edildiğinden, antrasiklin ve ifosfamid içeren sarkom bazlı sistemik bir rejim birinci basamak sistemik tedavi olarak seçildi.
    4. Tedavi amacı, tedavi yerine hastalık kontrolü ve semptomların palyasyonuydu.
    5. BT rehberliğinde böbreküstü lezyonun perkutan çekirdek iğne biyopsisi, histopatolojik, immünohistokimyasal ve moleküler analizler için tümör dokusu elde edilmek üzere gerçekleştirildi.
    6. Ön prosedürel BT görüntüleri, güvenli bir delme yolu seçmek ve bitişik büyük damarlar ile organlardan kaçınmak için incelendi.
    7. BT rehberliğinde, 18 kalibre biyopsi tabancasıyla adrenal lezyondan iki çekirdek doku örneği alındı.
    8. Elde edilen adrenal doku formalin fiksasyonu, parafin gömülmesi, hematoksilin ve eozin boyama ile immünohistokimyasal analiz için gönderildi.
    9. Yeterli materyal olduğunda yeni nesil dizileme için ek doku kullanıldı.
    10. Biyopsi sonrası izleme, kurum uygulamalarına uygun şekilde yapıldı; delin bölgesi kanaması, karın veya yan ağrısı ve diğer prosedürle ilgili komplikasyonlar gözlemlendi.
    11. Tümör dokusu, Çin'deki Nanjing Geneseeq Technology Inc. tarafından yapılan 1.066 genlik tümörle ilgili bir panel kullanılarak hedefli yeni nesil dizileme geçirildi.
    12. DNA çıkarma, dizileme aleti modeli, biyoinformatik pipeline, varyant çağırma kriterleri ve raporlama eşikleri hakkında ayrıntılı bilgiler retrospektif klinik kayıtlarda tam olarak mevcut değildi.
    13. Beyin içi lezyon, adrenal lezyon ve metastatik bölgelerden alınan tümör örneklerinde histopatolojik ve immünohistokimyasal değerlendirme yapıldı.
    14. Doku işleme, otomatik kapalı doku işlemci olan Histo-Tek VP1 kullanılarak gerçekleştirildi, ardından parafin gömülmesi, kesitlenme ve hematoksilin ile eozin boyama yapıldı.
    15. İmmünohistokimyasal boyama, BenchMark ULTRA PLUS otomatik immünhistokimyasal boyama sistemi kullanılarak gerçekleştirildi.
    16. Tanısal karşılaştırma için kullanılan immünohistokimyasal belirteçler Tablo 1'de özetlenmiş ve sonuçlar patologlar tarafından histomorfoloji ve klinik görüntüleme ile ilişkilendirilmiştir.
  2. Kemoterapi uygulaması
    1. Birinci basamak kemoterapisi, 1. günde 30 mg lipozomal doksorubisin ve 2–5. günlerde 1 g ifosfamid ile bir tedavi döngüsü için verildi.
    2. Rejim, multidisipliner ve patoloji incelemesi yüksek dereceli sarkom tanısı destekledikten sonra yumuşak doku sarkom temelli sistemik tedavi olarak seçildi.
    3. Tedavi toleransı, klinik semptomlar, performans durumu, tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyonu ve elektrolit izleme kullanılarak değerlendirildi.
    4. Kurumsal uygulamalara göre destekleyici bakım, antiemetik tedavi, su verme ve laboratuvar izleme dahil olmak üzere sağlandı.
    5. Tam destekleyici ilaç isimleri, planlanan döngü aralığı ve resmi doz ayarlama kriterleri mevcut retrospektif tıbbi kayıtlardan tam olarak alınamıyordu.
    6. Hasta, kemoterapi sırasında tedavi yanıtı ve yan etkiler açısından izlendi.
    7. Yanıt değerlendirmesi, hastalık ilerlemesi şüphelenildiğinde veya yeni semptomlar ortaya çıktığında klinik semptomlar, fiziksel muayene ve takip görüntülemesine dayanıyordu.
    8. Güvenlik izleme, gastrointestinal semptomların, ağızdan alımın, performans durumunun, tam kan sayımının, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının ve elektrolitlerin değerlendirilmesini içeriyordu.
    9. Sabit görüntüleme programı ve RECIST tabanlı ölçümler gibi standart yanıt değerlendirme kriterleri, mevcut retrospektif tıbbi kayıtlarda tam olarak belgelenmemiştir.

4. İkinci basamak sistemik tedavi ve hedefe yönelik tedavi

  1. Hastalık ilerlemesinin değerlendirilmesi
    1. Birinci basamak kemoterapisini tamamladıktan sonra hastanın sağ uyluğunda giderek büyüyen ağrılı bir kitle gelişti.
    2. Hastalık ilerlemesi semptom değerlendirmesi, fizik muayene ve takip görüntüleme kullanılarak değerlendirildi.
    3. 27 Nisan 2025'te sağ uyluğun MR'si, klinik bağlamda metastatik hastalıkla uyumlu bir sağ femoral bölge kitlesi gösterdi.
    4. Sağ femur meduller boşluğunda, sağ medial femoral kondilde ve sol femur meduller boşluğunda ek metastatik katılım tespit edildi.
    5. Aynı tarihte yapılan tekrarlayan adrenal MRG'de, çoğunlukla sol tarafta iki taraflı adrenal tümörlerin ilerlediğini ve en büyük lezyonun yaklaşık 45 mm olduğunu gösterdi.
    6. Bu bulgular, yeni ağrılı yumuşak doku kütlesi ve multifokal kemotik katılımla birlikte, birinci basamak kemoterapi sonrası sistemik hastalık ilerlemesi ve tedavi başarısızlığı olarak yorumlandı.
    7. Resmi RECIST tabanlı ölçümler ve önceden belirlenmiş görüntüleme-yanıt programı, mevcut retrospektif tıbbi kayıtlarda tam olarak belgelenmemiştir.
  2. İkinci basamak kemoterapi uygulaması
    1. İkinci basamak kemoterapi, 1. ve 8. günlerde 1.4 g ile nanopartikül albüminle bağlı paklitaksel (NAB-paclitaxel) ile 2. ve 9. günlerde 200 mg ile uygulanarak başlatıldı.
    2. Bu rejim, antrasiklin ve ifosfamid içeren birinci basamak kemoterapisi sonrası ilerlemeden sonra seçilmiştir.
    3. Tedavi amacı, hızlı ilerleyen metastatik yüksek dereceli sarkomu kontrol etmek ve tümörle ilgili semptomları hafifletmekti.
    4. Tedavi, profesif metastatik hastalık ortamında kurumsal onkoloji uygulamalarına göre seçildi.
    5. Destekleyici bakım arasında klinik izleme, laboratuvar izleme, antiemetik tedavi, gerektiğinde beslenme desteği ve sitopeni meydana geldiğinde hematolojik destek yer alıyordu.
    6. Planlanan döngü uzunluğu, ayrıntılı destekleyici ilaç isimleri ve resmi doz değiştirme kriterleri mevcut retrospektif tıbbi kayıtlardan tam olarak geri alınamadı.
    7. Tedavi yanıtı ve yan etkiler klinik semptom değerlendirmesi, fizik muayene, performans durumu değerlendirmesi, laboratuvar testleri ve klinik olarak belirtilen takip görüntüleme kullanılarak izlendi.
    8. Güvenlik izleme ise yorgunluk, gastrointestinal semptomlar, ağız alımı, tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyonu ile elektrolitlerin değerlendirilmesini içeriyordu.
    9. Hasta ikinci basamak kemoradyoterapi sırasında hızlı klinik bozulma yaşadığı için, yanıt değerlendirmesi sabit RECIST tabanlı görüntüleme programı yerine klinik kurs ve semptom tetikleyici görüntülemeye göre yapıldı.
    10. Önceden belirlenmiş görüntüleme aralığı ve standart yanıt-değerlendirme programı, mevcut retrospektif tıbbi kayıtlarda tam olarak belgelenmemiştir.
  3. Progresif metastatik lezyonlar için lokal radyoterapi
    1. Adrenal lezyona ve sağ uyluk metastatik lezyonuna lokal tomoterapi (TOMO) uygulandı.
    2. Tedavi planlaması, radolojik simülasyon verileriyle birlikte adrenal ve sağ uyluk lezyonlarının tanısal görüntülemesine dayanıyordu.
    3. Brüt tümör hedefleri, görüntülemedeki görünür hastalık ve kurumsal radyoterapi uygulamalarına göre belirlenmiştir.
    4. Tomoterapi platformu modeli, tedavi planlama sistemi versiyonu, immobilizasyon yöntemi, hedef belirleme iş akışı, risk altındaki organ kısıtlamaları ve görüntü yönlendirme prosedürleriyle ilgili ayrıntılı bilgiler, mevcut retrospektif tıbbi kayıtlardan tam olarak alınamadı.
    5. Reçete edilen dozlar, 25 fraksiyonda %95 PGTV 1 (PGTV1) 55 Gy, 2.0 Gy'nin 25 fraksiyonunda %95 PGTV 2 (PGTV2) 50 Gy'ydi.
    6. Hedef hacim belirleme, tanısal görüntüleme ve radyoterapi simülasyon görüntülerinde tespit edilen büyük metastatik hastalığa dayanıyordu.
    7. PGTV'ler, kurulum belirsizliği ve yerel hastalık kapsamını hesaba katmak için kurumsal uygulamalara göre oluşturuldu.
    8. Doz seçimi, tedavinin palyatif niyetine, progresif adrenal ve sağ uyluk lezyonlarının lokal kontrolüne olan ihtiyacına, beklenen normal doku toleransına ve hastanın genel metastatik hastalık durumuna dayanıyordu.
    9. Ayrıntılı marja tanımları ve doz kısıtlama parametreleri, mevcut retrospektif tıbbi kayıtlardan tam olarak alınamıyordu.
  4. Hedefli tedavinin uygulanması
    1. Tedavi, daha sonra 3 haftalık tedavi döngüsünün 1–14. günlerinde 10 mg ağızdan anlotinib uygulanacak şekilde ayarlandı.
    2. Anlotinib, hızlı sistemik ilerleme, devam eden kombine kemoradyoterapiye karşı toleranssızlık, azalan fiziksel durum ve ileri yumuşak doku sarkomunda potansiyel aktiviteye sahip ağızdan sistemik tedavi seçeneğine ihtiyaç duyulması nedeniyle seçildi.
    3. Tedavi seçimi, kesin uygulanabilir moleküler bir değişim yerine öncelikle hastalık ilerlemesi, klinik durum ve çok disiplinli terapötik yargı tarafından yönlendirildi.
    4. TP53 ve PDGFRA değişiklikleri dahil olmak üzere mevcut moleküler bulgular, tümör biyolojisiyle ilgili ek bilgi olarak kabul edildi ve anlotinib tedavisini yönlendiren kesin biyobelirteçler olarak yorumlanmadı.
    5. Tedavi ayarlamasından sonra ağrı semptomlarında iyileşme gözlemlendi.
    6. Ağrı semptomlarındaki iyileşme, hastanın bildirdiği sağ uyluk ağrısı ve takip sırasında rutin semptom değerlendirmesine dayanarak klinik olarak değerlendirildi.
    7. Mevcut kayıtlar, anlotinib başlandıktan sonra sağ uyluk ağrısının azaldığını belgelemiştir.
    8. Standart ağrı puanı, analjezik tüketim kaydı veya yaşam kalitesi ölçeği mevcut retrospektif tıbbi kayıtlarda tam olarak belgelenmemiştir.

5. Tedaviye bağlı yan etkiler ve destekleyici bakım

  1. Tedaviye bağlı yan etkilerin değerlendirilmesi
    1. Radyoterapi ve kemoterapi sırasında, hastada belirgin yorgunluk, ishal, kötü ağız alımı ve beyaz kan hücresi, nötrofil ve trombosit sayılarındaki azalma ile ortaya çıkan III derece miyelosupresyon gelişti.
    2. Yan etkiler ve miyelosupresyon, kurumsal klinik toksisite derecelendirme uygulamasına göre Ortak Terminoloji Kriterleri (CTCAE) tabanlı terminoloji kullanılarak sınıflandırıldı.
    3. Derece III sınıflandırma, lökopeni, nötropeni ve trombositopeni gibi hematolojik anormalliklerin belgelenmiş şiddetine dayanıyordu.
    4. Tedavi sırasında hematolojik ve klinik parametreler, tam kan sayım testi, klinik semptom değerlendirmesi, ağızdan alım değerlendirmesi ve performans durumu gözlemi kullanılarak izlendi.
    5. Tedaviye bağlı toksisite, yorgunluk, ishal, yetersiz ağız alımı ve anormal laboratuvar bulguları gibi yeni veya kötüleşen klinik semptomlara dayanarak tespit edildi; özellikle beyaz kan hücresi, nötrofil ve trombosit sayılarındaki azalmalar.
    6. Mevcut kayıtlar, tedavi sırasında 1,48 ×10 9/L beyaz kan hücresi, 1,00 ×10 9/L nötrofil sayısı ve tedavi sırasında 39 ×10 9/L trombosit sayısı belgelemiştir.
    7. Kesin laboratuvar izleme programı ve tüm değerlendirme tarihleri, mevcut retrospektif tıbbi kayıtlardan tam olarak alınamıyordu.
  2. Destekleyici bakım
    1. Destekleyici yönetim olarak lökositleri uyaran terapi, trombosit destekleyici tedavi, beslenme desteği ve semptomatik tedavi yer alıyordu.
    2. Bu müdahaleler, klinik olarak anlamlı yorgunluk, ishal, yetersiz ağız alımı ve seviye III miyelosupresyon gelişimi sonrasında ikinci basamak kemoterapi ve lokal radyoterapi kombinasyonunda uygulanmıştır.
    3. Fiziksel durum ve hematolojik toksisite nedeniyle yerel radyoterapi askıya alındı.
    4. Belirli destekleyici bakım ilaç isimleri, dozları, uygulama süresi, transfüzyon detayları ve resmi tedavi eşikleri mevcut retrospektif tıbbi kayıtlarda tam olarak belgelenmemiştir.
    5. Klinik durum, semptom değerlendirmesi, fiziksel durum değerlendirmesi, ağız alım izleme ve tekrarlayan hematolojik testlerle destekleyici tedavinin ardından yeniden değerlendirildi.
    6. Derece III miyelosupresyon, kemoterapi ve radyoterapi kombinasyonu sırasında meydana geldiği ve hematolojik destekleyici bakım ile tedavi kesintisinden sonra iyileştiği için en olası tedaviye bağlı olarak kabul edildi.
    7. Ancak, hastanın agresif yayılmış hastalığı, kemik metastatik katılımı, azalan beslenme durumu ve kötü genel durumu nedeniyle çok faktörlü bir katkı göz ardı edilemezdi.
    8. Bu nedenle, miyelosupresyon ağırlıklı olarak tedaviyle ilişkili ve olası hastalık ve duruma bağlı katkı faktörleri olarak yorumlandı.

6. Kemik metastazlarıyla ilgili komplikasyonların yönetimi

  1. İskelet komplikasyonlarının değerlendirilmesi
    1. Hastalık ilerlemesi sırasında çift taraflı patolojik femur kırıklar tespit edildi; bu da iskelet metastatik yükünün kötüleşmesini ve ciddi kemik kaynaklı komplikasyonları gösteriyordu.
    2. İskelet hastalığı ilerlemesi semptom değerlendirmesi, fizik muayene ve görüntüleme kullanılarak değerlendirildi.
    3. Hasta, evde düştü ve şiddetli çift taraflı uyluk ağrısı ile sınırlı hareket kabiliyetiyle başvurdu.
    4. Acil karın ve pelvik BT'de iki taraflı femoral patolojik kırıklar görüldü.
    5. Önceki sağ uyluk MRG'sinde sağ femur bölgesinde metastatik bir kütle, sağ femur meduller boşluğu ve medial femoral kondilde metastatik tutulma ve sol femur meduller boşluğunda birden fazla metastatik lezyon bulunmuştu.
    6. Patolojik kırık tanısı, bilinen metastatik tutulmuşluğu olan kemiklerde kırık oluşumu, şiddetli ağrı, aktivite kısıtlılığı ve kemik metastatik hastalığının görüntüleme kanıtlarına dayandı.
    7. Kemik tutulmasının ve kırıkla ilişkili komplikasyonların kapsamı, müdahaleden önce klinik semptomlar, hareketlilik durumu ve görüntüleme bulguları kullanılarak değerlendirildi.
    8. Cerrahi tedavi, hastada iki taraflı femoral patolojik kırıklar, şiddetli ağrı, belirgin hareket kısıtlığı ve ağırlık taşıyan kemikleri içeren metastatik yıkım nedeniyle gerekli görüldü.
    9. Tedavi amaçları, kırıkları stabilize etmek, ağrıyı azaltmak, uzuv fonksiyonunu korumak veya geri kazandırmak ve iskeletle ilgili komplikasyonları önlemekti.
    10. Yaklaşan veya tamamlanan patolojik kırık riski için resmi ortopedik puanlama sistemleri, mevcut retrospektif tıbbi kayıtlarda tam olarak belgelenmemiştir.
  2. Patolojik femur kırıklarının yönetimi
    1. Sol alt uzuv femoral arter embolizasyonu, sol femoral ameliyattan önce 12 Ağustos 2025'te lokal anestezi altında gerçekleştirildi.
    2. Sağ alt uzuv arter embolizasyonu, sağ femur ameliyatından önce 19 Ağustos 2025'te gerçekleştirildi.
    3. Prosedürel amaç, tümör damarlarını azaltmak ve ortopedik stabilizasyon ile tümör kalınlaşmadan önce ameliyat içi kanamayı en aza indirmekti.
    4. Seçici hedef damarlar, embolizasyon tekniği, anjiyografik uç noktalar ve embolik malzemelerle ilgili ayrıntılı bilgiler, mevcut retrospektif tıbbi kayıtlardan tam olarak alınamadı.
    5. 12 Ağustos 2025'te hasta sol femoral patolojik kırığın açık redüksiyonu ve plaka iç fiksasyonu, metastatik lezyonun küretajı, kemik çimentosu dolgusu ve radyofrekans ablasyonu geçirildi.
    6. 20 Ağustos 2025'te hasta, sağ femoral patolojik kırığın açık redüksiyonu ve plaka iç fiksasyonu, metastatik lezyonun küretajı, yumuşak doku tümörü rezeksiyonu, kemik çimentosu dolgusu ve radyofrekans ablasyonu uygulandı.
    7. Lezyonlar müdahale için tamamlanmış patolojik kırık, şiddetli ağrı, hareket kabiliyetinin bozulması, uyluk kemiğinin yapısal dengesizliği ve lokal tümör kontrolü ihtiyacına göre seçildi.
    8. Spesifik fiksasyon donanımı modeli, kemik çimentosu tipi, radyofrekans ablasyon parametreleri ve ameliyat dışı marj değerlendirmesi ile ilgili ayrıntılı bilgiler, mevcut retrospektif tıbbi kayıtlarda tam olarak belgelenmemiştir.
  3. Ameliyat sonrası değerlendirme
    1. Ameliyat sonrası klinik durum ve hareketlilik yatarak izleme sırasında ve taburcu öncesi değerlendirildi.
    2. Değerlendirme, ağrı, uzuv fonksiyonu, yara iyileşmesi, ameliyat sonrası komplikasyonlar ve fiksasyon sonrası hareket toleransının değerlendirilmesini içerdi.
    3. Rehabilitasyon ve mobilizasyon, ortopedik ameliyat sonrası uygulamalara ve hastanın genel durumuna göre sağlandı.
    4. Detaylı rehabilitasyon protokolleri, ağırlık taşıma talimatları, standart hareketlilik puanları ve kesin ameliyat sonrası değerlendirme zaman puanları mevcut retrospektif tıbbi kayıtlardan tam olarak alınamıyordu.
    5. Tedavi sonrası hareketlilik ve genel ameliyat sonrası durumda iyileşme gözlemlendi.
    6. Mevcut kayıtlar, her iki işlemin de başarıyla tamamlandığını ve hastanın 3 Eylül 2025'te durumu iyileşmiş şekilde taburcu edildiğini belgelemiştir.
    7. Mevcut retrospektif tıbbi kayıtlarda standart fonksiyonel sonuç ölçeği belgelenmemiştir.

7. Takip sonucu

  1. Takip değerlendirmesi
    1. Hasta, intraserebral lezyonun cerrahi rezeksiyonu, ameliyat sonrası radyoterapi, birinci basamak ve sonraki sistemik tedavi, lokal radyoterapi ve kemik metastazlarıyla ilgili komplikasyonların cerrahi tedavisi uygulandı.
    2. Klinik durum, hastalık ilerlemesi, tedavi yanıtı ve tedaviye bağlı komplikasyonlar, klinik olarak belirtilen durumlarda semptom değerlendirmesi, fizik muayene, laboratuvar testi ve tekrar görüntüleme kullanılarak takip boyunca izlendi.
    3. Görüntüleme gözetimi içinde, intraserebral hastalık için beyin BT veya MRI kullanıldı.
    4. Görüntüleme gözetimi ayrıca adrenal lezyonlar için adrenal MRI veya BT, yumuşak doku ve femoral katılım için uyluk MRI ve sistemik veya iskelet komplikasyonları için BT görüntüleme gibi işlemleri içeriyordu.
    5. Hastalık ilerlemesi, yeni lezyonların ortaya çıkması, bilinen lezyonların büyümesi, metastik yükün kötüleşmesi, yeni iskeletle ilgili olaylar, performans durumunun düşüşü ve ağrı veya hareket kabiliyeti gibi tümörle ilgili semptomların ortaya çıkması temelinde değerlendirildi.
    6. Sabit bir takip takvimi, önceden belirlenmiş görüntüleme aralığı ve resmi RECIST tabanlı yanıt değerlendirmesi, mevcut retrospektif tıbbi kayıtlarda tam olarak belgelenmemiştir.
  2. Nihai sonuç
    1. Multimodal tedaviye rağmen, hasta sonunda intraserebral kanamadan öldü.
    2. Mevcut kayıtlar, intraserebral kanamanın tek kesin nedenini belirlemek için yeterli bilgi içermemiştir.
    3. Kanama, intraserebral metastatik hastalık, önceki nörocerrahi rezeksiyon, ameliyat sonrası beyin radyoterapisi, agresif sistemik ilerleme, ileri yaş, kombine tedavi sırasında önceki derece III miyelosupresyon ve antianjiojenik hedefli tedaviye maruz kalma bağlamında en olası çok faktörlü olarak kabul edildi.
    4. Ayrıntılı terminal görüntüleme, laboratuvar bulguları, trombosit sayıları, pıhtılaşma parametreleri ve otopsi sonuçları mevcut değildi çünkü hasta yerel bir hastanede öldü.
    5. Sonuç olarak, tümörle ilişkili kanama, tedaviye bağlı etkiler, yaşa bağlı vasküler kırılganlık, trombositopeni veya diğer faktörlerin göreli katkıları kesin olarak belirlenemedi.
    6. Nihai klinik sonuç, hastalık ilerlemesi ve tedavi başarısızlığı sonrası belgelendi.
    7. Hastada nörolojik semptomlar ilk olarak Ekim 2024'te gelişti.
    8. Tanısal intraserebral tümör rezeksiyonu 29 Kasım 2024'te gerçekleştirildi.
    9. Tanı, Mart 2025'teki adrenal biyopsi ve multidisipliner patoloji incelemesinin ardından primer adrenal yüksek dereceli farklılaşmamış pleomorfik sarkoma doğru kademeli olarak yakınlaştı.
    10. Hasta, teşhis edilen nörocerrahi rezeksiyondan yaklaşık 9 ay sonra, 5 Eylül 2025'te ve nihai sarkom odaklı patolojik tanıdan yaklaşık 5,5 ay sonra hayatını kaybetti.
    11. Genel tedavi amacı, beyin, kemik ve adrenal metastatik hastalık nedeniyle tedavi edilemezdi.
    12. Mevcut retrospektif tıbbi kayıtlarda resmi bir yaşam sonu bakım planı veya palyatif bakım danışmanlığı belgelenmemiştir.

Sonuçlar

İlk görüntüleme, beyin MRG'sinde sol frontal lob lezyonu ve çoklu intraserebral nodüller olduğunu gösterdi (Şekil 1A). PET/BT, sol adrenal bölgede hipermetabolik bir lezyon (Şekil 1B) ve T12 omurga gövdesi (Şekil 1C) ile L4 omurga gövdesini (Şekil 1D) içeren anormal metabolik odaklar tespit etti. PET/BT beyin görüntülemesinde sol frontal lezyonda da artan metabolik aktivite gözlemlenmiştir (Şekil 1E). İntrasbeyin lezyonun rezeksiyonundan sonra, hastanın konuşma fonksiyonu ve sağ taraf motor aktivitesi başlangıç seviyesine göre iyileşti; bu da cerrahiden kısa vadeli nörolojik fayda sağladığını gösteriyor.

Seri MRG'de, sol böbreküstü lezyonun ilerleyici büyümesini 9 Ocak 2025'te yaklaşık 12,03 mm'den (Şekil 2A) 28 Şubat 2025'te (Şekil 2B) yaklaşık 26,14 mm'ye kadar gösterdi ve bu da hastalığın devam ettiğini gösterdi. 27 Nisan 2025'teki takip MRG'si, sol adrenal lezyonun yaklaşık 45,01 mm'ye kadar daha da genişlediğini (Şekil 3A), çift taraflı adrenal tutuluşun (Şekil 3B) ve sağ uylukta büyük bir metastatik lezyonun gelişimini göstermiştir (Şekil 3C).

Karşılaştırmalı patolojik değerlendirme, immünohistokimyasal analiz ve tekrarlanan uzman danışmaları, tanıyı kademeli olarak adrenokortikal kökenli bir mövşütle yüksek dereceli, farklılaşmamış sarkoma yönlendirdi. Ele alınan başlıca diferansiyel tanılar ve nihai taniyi destekleyen bulgular Tablo 2'de özetlenmiştir. Beyin lezyonu, adrenal lezyon ve sağ uyluk lezyonundan elde edilen karşılaştırmalı immünohistokimyasal bulgular Tablo 1'de özetlenmiştir.

Cerrahi, radyoterapi, kemoterapi, hedefli tedavi ve iskelet komplikasyonlarının yönetimi dahil olmak üzere çoklu modal tedavilere rağmen, hastalık ilerlemeye devam etti. 9 Ağustos 2025'teki takip görüntülemesi, sağ frontal lobda yeni bir intraserebral metastatik lezyon (Şekil 4A), sol psoas bölgesinde büyük bir lezyon (Şekil 4B) ve metastatik hastalık nedeniyle ikincil olarak iki taraflı patolojik femoral kırıklar göstermiştir (Şekil 4C).

Tedavi sırasında hastada grade III miyelosupresyon ve ek tedaviye bağlı yan etkiler gelişti. Miyelosupresyon, ikinci basamak kemoterapi ve lokal radyoterapinin birleşimi sırasında gerçekleştiği ve tedavi kesintisi ile destekleyici bakımdan sonra iyileştiği için ağırlıklı olarak tedaviyle ilgili olarak kabul edildi. Ancak, hastanın agresif yayılmış hastalığı, yaygın kemik metastatik tutulması, kötü ağız alımı ve azalan genel durumu nedeniyle çok faktörlü bir katkı göz ardı edilemezdi. Sonraki intraserebral kanama, mevcut tıbbi kayıtlara dayanarak tek bir kesin nebe bağlanamazdı. İntraserebral metastatik hastalık öyküsü, önceki nörocerrahi rezeksiyon, ameliyat sonrası beyin radyoterapisi, ileri yaş, önceki III derece miyelosupresyon, sistemik hastalık ilerlemesi ve antianjiojenik hedefli tedaviye maruz kalma göz önüne alındığında, kanamanın en olası çok faktörlü olduğu düşünülmüştür. Terminal görüntüleme bulguları, trombosit sayıları, pıhtılaşma parametreleri ve otopsi bulguları mevcut değildi çünkü hasta yerel bir hastanede öldü. Hasta sonunda intraserebral kanamadan öldü.

Tartışma

Bu vakanın kritik yönlerinden biri, birincil adrenal UPS'i diğer yüksek dereceli adrenal malignitelerden ayırt etmek için kullanılan kademeli tanı iş akışıydı. Önceki raporlar, primer adrenal UPS'in temelde dışlanma tanısı olduğunu ve görüntüleme bulguları, histomorfoloji ve immünohistokimyanın entegrasyonunugerektirdiğini vurgulamıştı 9,17. Mevcut durumda, intraserebral lezyonun ilk patolojik yorumu, yüksek dereceli sarkom yerine olası adrenokortikal kökenli malign bir tümörü tercih etmiştir. Tanısal netleştirme ancak adrenal lezyonunun seri görüntülemesi, adrenal çekirdek iğne biyopsisi, karşılaştırmalı patolojik değerlendirme ve tekrarlayan uzman danışmaları ile sağlandı.

İmmünohistokimyasal profil, adrenokortikal ve epitelel malignitelerin dışlanmasında özellikle önemliydi. SF-1, adrenokortikal farklılaşmayı destekleyen anahtar bir işaretçidir; bu nedenle, hem intraserebral hem de adrenal lezyonlarda SF-1 ekspresyonunun olmaması, geleneksel adrenokortikal karsinomun aleyhine çıkmıştır. MelanA, α-inhibin ve kalretinin morfoloji ve daha geniş bir işaretleyici paneliyle birlikte yorumlandığında adrenokortikal farklılaşmayı destekleyebilir, ancak bu durumda bulgular tutarsızdı ve örnekler arasında tekrarlanamıyordu. Beyin lezyonunda MelanA ve α-inhibin'in başlangıçta odaklı veya sınırlı ekspresyonu, sonraki adrenal biyopsi sonuçlarıyla desteklenmedi; SF-1, MelanA, α-inhibin ve kalretinin negatif çıktı. Benzer şekilde, kötü farklılaşmış bir tümörde odaklı veya kısmi CK ekspresyonu, epitel farklılaşmasını sağlamak için yeterli olmadı; özellikle adrenal biyopsi CK, EMA, CEA ve CK5/6 için negatif olduğu için. Genel olarak, stabil adrenokortik, epitelyal, nöroendokrin, melanositik, glial veya miyojenik farklılaşmanın olmaması, uygun klinik ve morfolojik bağlamda yüksek dereceli farklılaşmamış sarkomun nihai teşhisini desteklemiştir. Bu deneyim, önemli bir metodolojik hususu ortaya koymaktadır: tek bölgeli doku örneklemesi ve sınırlı immünohistokimyasal değerlendirme, beyin metastazı ve adrenal kütleyle ortaya çıkan farklılaşmamış malignite değerlendirilirken yetersiz olabilir.

Ek bir zorluk ise UPS'i adrenokortikal sarkomatoid karsinomdan, ACC'den beyin metastazı ve diğer primer veya metastatik adrenal sarkomalardan ayırt etmekti. Önceki çalışmalar, adrenokortikal sarkomatoid karsinomun hem karsinomatoz hem de sarkomatoid bileşenler içerebileceğini ve doku örneklemesi sınırlı olduğunda primer adrenal sarkomu yakından taklit edebileceğinigöstermiştir 18,19. ACC'den kaynaklanan beyin metastazı da bildirilmiştir, ancak bu durum nadirhalde 20,21. Önceki raporlarla tutarlı olarak, mevcut vaka, tekrarlanan yeniden değerlendirme, çoklu bölgeli doku örnekleme ve çok disiplinli incelemenin, tek bir biyopsi örneğine veya tek bir zaman noktası yorumuna dayanmaya kıyasla tanı doğruluğunuiyileştirebileceğini gösterdi 22,23,24,25,26,27 . Bu bulgular, adrenal lezyonlarla birlikte eşlik eden farklılaşmamış beyin metastazları olan hastalar değerlendirilirken dinamik tanı yaklaşımının daha geniş uygulanabilirliğini desteklemektedir.

Terapötik açıdan, yönetim başlangıçta semptomatik intraserebral metastazın lokal kontrolüne odaklanmış, ardından gelişmiş yumuşak doku sarkomu için genel prensiplere göre sistemiktedaviye odaklanmıştır 28,29,30,31,32,33,34 . Cerrahi dekompresyon, kısa vadeli nörolojik iyileşme sağladı ve semptomatik intraserebral hastalık için erken müdahalenin değerini destekledi. Ameliyat sonrası beyin radyoterapisi intraserebral lokal kontrolü iyileştirmek için uygulandı. Tanı yüksek dereceli sarkoma kaydıktan sonra, ileri düzey yüksek dereceli yumuşak doku sarkomu için yaygın kabul gören tedavi prensipleriyle uyumlu olarak, ifosfamid ile birleştirilen antrasiklin bazlı bir rejim birinci basamak sistemik tedavi olarak seçildi. Ağrılı sağ uyluk ve femoral metastatik müdahaleyle birlikte hızlı hastalık ilerlemesinin ardından, gemsitabin ve nab-paclitaxel sonrasında palyatif niyetle sistemik tedavi olarak uygulandı. Yerel hastalık kontrolünü iyileştirmek ve semptomları hafifletmek için adrenal ve sağ uyluk metastatik lezyonlarına lokal radyoterapi seçildi. Anlotinib daha sonra devam eden sistemik ilerleme, kombine kemoradyoterapiye karşı toleransın azalması ve ileri yumuşak doku sarkomunda potansiyel aktiviteye sahip ağızdan sistemik tedavi seçeneğine ihtiyaç duyulması nedeniyle tanıtıldı. Bu tedavi kararı, kesin uygulanabilir moleküler bir değişimden ziyade, öncelikle hastalık ilerlemesi, klinik durum ve multidisipliner terapötik yargı tarafından yönlendirildi.

Hedefli NGS ek biyolojik bilgi sağladı ancak spesifik bir tanı koymadı veya tedavi seçimini doğrudan belirlemedi. TP53 değişikliği, yüksek dereceli sarkomalarda sıkça gözlemlenen genomik istikrarsızlık ve agresif biyolojik davranışla tutarlıydı; ancak UPS veya adrenal köken için spesifik değildi. PDGFRA değişikliği, reseptör tirozin kinaz sinyalinin olası bir rol olabileceğini öne sürdü; Ancak, düşük varyant allel frekansı ve belgelenmiş amplifikasyon ya da doğrulanmış uygulanabilir hotspot mutasyonunun olmaması nedeniyle, bu durumda kesin bir terapötik biyobelirteç olarak yorumlanmadı. Bu nedenle, moleküler bulgular kesin tanık, prognostik veya tedaviyi yönlendiren kanıtlar yerine tümör biyolojisiyle ilgili tamamlayıcı bilgiler olarak kabul edildi. Ancak, cerrahi, radyoterapi, antrasiklin bazlı kemoterapi, ardından sistemik tedavi, hedefli tedavi ve iskelet komplikasyonlarının yönetimine rağmen hastalık hızla ilerledi. Bu sonuç, yaygın metastatik hastalıkla primer adrenal UPS için mevcut tedavi yaklaşımlarının önemli bir sınırlamasını ortaya koymaktadır.

Mevcut vaka, primer adrenal UPS'in klinik spektrumunu genişletiyor ve bildiğimiz kadarıyla, başlangıçta beyin metastazı ile ortaya çıkan ilk rapor edilen vaka olabilir. Vaka, hem beyin hem de böbrek böbrek bezini içeren farklılaşmamış malignitelerin değerlendirildiğinde dinamik görüntüleme değerlendirmesi, çoklu doku örnekleme, genişletilmiş immünohistokimyasal değerlendirme, moleküler testler ve multidisipliner danışmanın önemini göstermektedir. Önceki çalışmalar, UPS'in bağışıklık kontrol noktası inhibitöründen daha fazla fayda sağlama olasılığı olan yumuşak doku sarkom alt tipleriarasında olabileceğini göstermiştir 35,36,37,38. Bu hastada immünoterapi uygulanmamış olsa da, gelecekteki çalışmalar ilerlemiş primer adrenal UPS'deki rolünü daha da netleştirebilir. Bu raporda sunulan tanı iş akışı, tümörün kökeni ilk patolojik değerlendirmeye rağmen belirsiz kaldığı benzer karmaşık vakaları değerlendiren klinisyenler için faydalı olabilir.

Açıklamalar

Yazarlar rekabet eden çıkarlar belirtmemektedir.

Teşekkürler

Hui Sun, veri toplama, literatür incelemesi, şekil hazırlama ve el yazması taslağı çalışmalarına katkıda bulundu. Chao Xin, veri toplama ve el yazması revizyonunda yardımcı oldu. Ruichen Zhang, veri yorumlama ve el yazması revizyonuna katıldı. Zongzhan Wang çalışmayı tasarladı ve denetledi, el yazmasını eleştirel bir şekilde revize etti ve ilgili yazar olarak görev yaptı. Tüm yazarlar nihai makaleyi okuyup onayladı. Yazarlar, bu hastanın teşhisi, multidisipliner değerlendirmesi ve tedavisinde yer alan klinisyenlere, radyologlara, patologlara ve hemşirelik personeline içtenlikle teşekkür etmektedir. Katkıları, bu vakanın klinik yönetiminde hayati önemdeydi.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Anlotinib hydrochloride capsulesChia Tai Tianqing Pharmaceutical Group Co., Ltd., ChinaN/AHedef terapi
Otomatik immünohisokimya boyama sistemiRoche Diagnostics / Ventana Medical Systems, Inc., Amerika Birleşik DevletleriBenchMark ULTRA PLUSİmmünohistokimyasal analiz için kullanılır
Beyin manyetik rezonans görüntüleme sistemiGE Healthcare, Amerika Birleşik DevletleriDiscovery MR750 3.0TTanı ve takip görüntüleme için kullanılır
Tam kan sayım analizörüMindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., ChinaCAL 7000 Otomatik Hematoloji AnalizörüKemoterapi, radyoterapide ve destekleyici bakımda hematolojik izlem için kullanılır
Bilgisarlıl tomografi sistemiPhilips Healthcare, HollandaBrilliance iCTDiyagnostik görüntüleme, CT-kılavuzlu biyopsi planlaması ve takip değerlendirmesi için kullanılır
Çekirdek iğne biyopsi tabancasıNanjing Canyon Medical Technology Co., Ltd., ChinaBN-2/181600-1 (18-kalibre, 160 mm)CT-kılavuzlu perkütan adrenal biyopsi için kullanılır
Formalin fiksatifNanchang Yulu Laboratory Equipment Co., Ltd., China%10 nötr tamponlu formalin (katalog numarası belgelenmemiş)Histopatolojik değerlendirme öncesi doku fiksasyonu için kullanılır
GemsitabinQilu Pharmaceutical Co., Ltd., ChinaN/Aİkinci basamak kemoterapi
Hematoksilin ve eozin boyama reaktifleriRoche Diagnostics / Ventana Medical Systems, Inc., Amerika Birleşik DevletleriVENTANA HE 600 reaktifleri; Hematoksilin: Roche #07024282001; Eozin: katalog numarası belgelenmemişDokunun kesitlerinin rutin histopatolojik boyanması için kullanılır
Histopatoloji işleme platformuSakura Finetek, JaponyaHisto-Tek VP1 otomatik kapalı doku işleme cihazıRutin doku işleme ve parafin gömme öncesi dehidrasyon için kullanılır
İfosfamidQilu Pharmaceutical Co., Ltd., ChinaN/ABirinci basamak kemoterapi
Lipozomal doksorubisinQilu Pharmaceutical Co., Ltd., ChinaN/ABirinci basamak kemoterapi
Nanopartikül albümine bağlı paktaksyelQilu Pharmaceutical Co., Ltd., ChinaN/Aİkinci basamak kemoterapi
Sonraki nesil dizileme platformuNanjing Geneseeq Technology Inc., China1.066 genlik tümörle ilişkili panel (katalog numarası/RRID geçerli değil)1.066 genlik tümörle ilişkili panelle moleküler profilleme için kullanılır
Parafin gömme sistemi/malzemeleriPaishijie Medical, China; Jiangsu Shitai Laboratory Equipment Co., Ltd., ChinaBM450B parafin gömme sistemi; dokuya özgü parafin mumu (katalog numarası belgelenmemiş)Formalin fikse edilmiş parafin gömülü doku bloklarının hazırlanması için kullanılır
Pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi sistemiSiemens Healthineers, AlmanyaBiograph Vision PET/CTSistemik evreleme için kullanılır
Radyoterapide tedavi planlama sistemiAccuray Incorporated, Amerika Birleşik DevletleriPrecision Treatment Planning System v2.0.1.1Tomoterapide tedavi planlaması, doz hesaplaması ve plan incelemesi için kullanılır
Cerrahi mikroskobuCarl Zeiss Meditec, AlmanyaZEISS K900 cerrahi mikroskobuBeyin metastatik lezyonunun mikroskopik rezeksiyonu için kullanılır
Tomoterapide platformAccuray Incorporated, Amerika Birleşik DevletleriRadixact X5 Tedavi Uygulama SistemiHelisel tomoterapide tedavi uygulaması için kullanılır

Kaynaklar

  1. Board PDQ Pediatric Treatment Editorial. PDQ cancer information summaries. National Cancer Institute; Bethesda, MD; 2002.
  2. Okuda M, Kobayashi S, Gabata T, Yamamoto N, Nojima T. Undifferentiated pleomorphic sarcoma arising in a fibrous dysplasia confirmed by GNAS mutation analysis: A case report. JBJS Case Connect. 2020;10:e20.00157.
  3. Orenstein JM. The so-called malignant fibrous histiocytoma is actually an unusual fibrosarcoma. Ultrastruct Pathol. 2014;38:52-54.
  4. Jo VY, Doyle LA. Refinements in sarcoma classification in the current 2013 World Health Organization classification of tumours of soft tissue and bone. Surg Oncol Clin N Am. 2016;25:621-643.
  5. Bandiera G, et al. Long-term follow-up after surgical management of laryngeal malignant pleomorphic sarcoma: A case report. Braz J Otorhinolaryngol. 2023;89:101276.
  6. Gonzalez MR, et al. Prognostic and predictive factors in undifferentiated pleomorphic sarcoma: A long-term study from a large tertiary care urban center. J Surg Oncol. 2023;128:322-331.
  7. Yamagishi T, et al. Malignant fibrous histiocytoma of the mediastinum associated with bilateral adrenal gland metastases: A case report. Nihon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1992;40:1897-1901.
  8. Kobayashi E, et al. Bilateral adrenal gland metastasis from malignant fibrous histiocytoma: Value of F-18 FDG PET/CT for diagnosis of occult metastases. Ann Nucl Med. 2006;20:695-698.
  9. Xiaochuan G, et al. Undifferentiated pleomorphic sarcoma of the adrenal gland: A case report and literature review. Front Oncol. 2024;14:1439357.
  10. Kawasaki T, et al. Commentary: Undifferentiated pleomorphic sarcoma of the adrenal gland: A case report and literature review. Front Oncol. 2026;16:1685761.
  11. Dobrindt EM, et al. The challenge of differentiating sarcoma from adrenal carcinoma: An observational study. Rare Tumors. 2021;13:20363613211057746.
  12. Duregon E, et al. Pitfalls in the diagnosis of adrenocortical tumors: A lesson from 300 consultation cases. Hum Pathol. 2015;46:1799-1807.
  13. Mete O, et al. Overview of the 2022 World Health Organization classification of adrenal cortical tumors. Endocr Pathol. 2022;33:155-196.
  14. Sangoi AR, et al. Immunohistochemical distinction of primary adrenal cortical lesions from metastatic clear cell renal cell carcinoma: A study of 248 cases. Am J Surg Pathol. 2011;35:678-686.
  15. Graves L, Jeck WR, Grilley-Olson JE. A league of its own? Established and emerging therapies in undifferentiated pleomorphic sarcoma. Curr Treat Options Oncol. 2023;24:212-228.
  16. Itoga R, et al. Brain metastasis in soft tissue sarcoma at initial presentation. Anticancer Res. 2021;41:5611-5616.
  17. Ozaal AMO, Rajendra S. Pleomorphic spindle cell sarcoma of the adrenal gland: An extremely rare cause of a large abdominal mass and a challenging diagnosis. J Surg Case Rep. 2022;2022:rjac049.
  18. Sabrine D, Zakia B, Kaoutar Z. Adrenocortical sarcomatoid carcinoma: A case report and review of the literature. J Surg Case Rep. 2020;2020:rjaa211.
  19. Bentaleb S, Bourkadi G, Aynaou H, Salhi H. Adrenocortical sarcomatoid carcinoma revealed by an adrenal incidentaloma: A case report. Cureus. 2024;16:e53720.
  20. Turla A, et al. Outcome of brain metastases from adrenocortical carcinoma: A pooled analysis. J Endocrinol Invest. 2024;47:223-234.
  21. Burotto M, et al. Brain metastasis in patients with adrenocortical carcinoma: A clinical series. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:331-336.
  22. Waack A, Jaggernauth S, Vattipally V. Primary adrenal leiomyosarcoma. Radiol Case Rep. 2023;18:741-744.
  23. Sakellariou M, et al. Primary adrenal leiomyosarcoma: A case report. Mol Clin Oncol. 2020;12:317-320.
  24. Naeem Z, et al. Primary adrenal angiosarcoma: A case report and review of the literature. Urol Case Rep. 2023;50:102513.
  25. Marritt KL, Baniak N, Graham P. Primary adrenal angiosarcoma: A rare case presentation. J Surg Case Rep. 2025;2025:rjaf1015.
  26. Chen J, et al. Differential diagnosis of rare adrenal cellular schwannomas: A case report. Medicine (Baltimore). 2024;103:e37452.
  27. Kang W, et al. A case of retroperitoneal liposarcoma mimicking an adrenocortical carcinoma. J ASEAN Fed Endocr Soc. 2019;34:95-98.
  28. Park C, et al. Case series of soft tissue sarcoma patients with brain metastasis with implications from genomic and transcriptomic analysis. Cancer Res Treat. 2024;56:665-674.
  29. Zhang E, et al. Brain metastases in sarcomas: A multicenter retrospective cohort study. Cancers (Basel). 2024;16(22):3760.
  30. Gronchi A, et al. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021;32:1348-1365.
  31. Van der Graaf WT, et al. Pazopanib for metastatic soft-tissue sarcoma (PALETTE): A randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2012;379:1879-1886.
  32. Dickson MA, et al. Phase II trial of gemcitabine and docetaxel with bevacizumab in soft tissue sarcoma. Sarcoma. 2015;2015:532478.
  33. De Sanctis R, et al. Efficacy of trabectedin in advanced soft tissue sarcoma: Beyond lipo- and leiomyosarcoma. Drug Des Devel Ther. 2015;9:5785-5791.
  34. Penel N, et al. Exceptional long-lasting clinical benefit of trabectedin in a patient with metastatic undifferentiated pleomorphic sarcoma: Postscriptum from the T-DIS trial. Am J Clin Oncol. 2019;42:737.
  35. Tawbi HA, et al. Pembrolizumab in advanced soft-tissue sarcoma and bone sarcoma (SARC028): A multicentre, two-cohort, single-arm, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2017;18:1493-1501.
  36. D'Angelo SP, et al. Nivolumab with or without ipilimumab treatment for metastatic sarcoma (Alliance A091401): Two open-label, non-comparative, randomised, phase 2 trials. Lancet Oncol. 2018;19:416-426.
  37. Seligson ND, et al. A multicenter, randomized, non-comparative, phase II study of nivolumab ± ipilimumab for patients with metastatic sarcoma (Alliance A091401): Expansion cohorts and correlative analyses. J Immunother Cancer. 2024;12(9):e009472.
  38. Nasr LF, et al. High-grade pleomorphic sarcomas treated with immune checkpoint blockade: The MD Anderson Cancer Center experience. Cancers (Basel). 2024;16(9):1763.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

T pSay 234Say 234Primer adrenalle undiferansiye pleomorfik sarkomadrenal t m rolgu sunumuliterat r taramas

İlgili makaleler