Akut Omurilik Yaralanmasında MRG'nin Rolü: Sistematik İnceleme ve Meta-Analiz

Özet

Bu sistematik inceleme ve meta-analiz, akut omurilik yaralanmasında MRI kullanımını değerlendirmektedir. MRI sıklıkla klinik açıdan önemli bulguları tespit eder, cerrahi karar alma süreçlerini etkiler ve nörolojik sonuçları iyileştirebilir. Ancak, ciddi heterojenlik ve gözlemsel çalışmalara bağımlılık, rutin MRI kullanımını destekleyen sonuçların gücünü sınırlamaktadır.

Özet

Omurilik yaralanmasının (SCI) akut evzinde manyetik rezonans görüntülemenin (MR) klinik gösterileri ve ek değeri hâlâ araştırılmaktadır. MRI'nin akut SCI yönetiminde faydasına dair önemli yeni kanıtlar ortaya çıkmıştır. Bu nedenle, bu sistematik derlemenin amacı, akut SCI'de klinik karar alma süreçlerinde MRG'nin rolünü değerlendirmekti. PRISMA yönergelerine göre sistematik bir inceleme ve meta-analiz yapıldı. Veritabanı aramaları (Medline, Embase, CENTRAL) başlangıçtan Mart 2026'ya kadar yapıldı ve altı temel soruyu ele alan çalışmalar tespit edildi: tanısal doğruluk, anormal bulguların sıklığı, değişen karar alma sıklığı, optimal zamanlama, güvenlik ve akut SCI'de MRI alınmasıyla ilgili sonuçlar. Toplamda 79 çalışma tespit edildi. Önemli bulgular şunlardır: (1) 412 hastada MRI güvenliği doğrulanmış (%0 advers etki); (2) gelişmiş dizilerle geliştirilmiş tanısal doğruluk metrikleri, ligament yaralanmasında %92 ve disk fıtığı için %96 hassasiyet gösterdi; (3) güncellenmiş havuzlanmış frekanslar: kordon sıkışması %72 (%95 GA, %68–76), disk fıtığı %46 (%95 GA, %41–51), ligamentöz yaralanma %41 (%95 GA, %36–46), epidural hematom %12 (%95 GA, %8–16); (4) MR bulguları, cerrahi yaklaşım açısından hastaların %41'inde ve ameliyat kararı konusunda %35'inde yönetimi değiştirir; (5) MR bilgilendirilmiş yönetimle nörolojik sonuçlarda iyileşme (olasılık oranı [OR] 1.78, %95 GÜ, 1.32–2.41); (6) ultra erken MRI (<12 saat), gecikmeli MRG'ye göre daha iyi sonuçlarla ilişkilidir (OR 1.54, %95 GA, 1.18–2.01). Yüksek kaliteli kanıtlar artık akut SCI'de MRG'nin rutin kullanımını klinik karar alma süreçlerinde desteklemektedir. MRI güvenlidir, çoğu hastada uygulanabilir bulguları belirler, yönetim kararlarını doğrudan etkiler ve klinik yollara dahil edildiğinde nörolojik sonuçların iyileşmesiyle ilişkilidir.

Giriş

Travmatik omurilik yaralanması (SCI), yıllık vaka sayısı dünya genelinde 750–950 vaka olarak tahmin edilen yıkıcı bir durum olmaya devam etmektedir; bu durum ağırlıklı olarak genç yetişkinleri etkiler ve önemli ömür boyu engellilik^{yaratmaktadır 1,2}. Kanıta dayalı yönetim son on yılda önemli ölçüde gelişmiştir; erken tanıma, hemodinamik optimizasyon ve zamanında cerrahi dekompresyon ^3,4,5 vurgu yapılmaktadır.

Görüntüleme, ilk değerlendirmede kritik bir rol oynar; bilgisayarlı tomografi (BT), hızı ve kullanılabilirliği nedeniyle kemik yaralanmalarının tespitinde standart olarak kalır^{. 6}. Ancak BT, omurilik, omurgalar arası diskler ve bağ yapıları dahil olmak üzere yumuşak dokuların sınırlı görselleştirilmesini sağlar. Manyetik rezonans görüntüleme (MR) bu dokuların ayrıntılı bir değerlendirmesini sunar ve devam eden kordon sıkıştırması, disk fıtığı, ligament yaralanması, epidural hematom ve intramedullar patolojiyi tespit edebilir.

Bu teorik avantajlara rağmen, akut SCI'de MRI'nin rutin kullanımı, güvenlik, erişilebilirlik, zaman gecikmesi, maliyet ve MRI bulgularının klinik yönetimi önemli ölçüde değiştirip değiştirmediğine dair sorular nedeniyle onlarca yıldır tartışılır^. 2013 AANS/CNS yönergeleri, akut SCI'de MRI ile ilgili sınırlı öneriler sunmuş, öncelikle doğrudan yönetim kararları yerine servikal yaka temizlemesini^{ele almıştır 6}. AOSpine, AANS/CNS ve Ontario Nörotravma Vakfı'nın 2017 tarihli klinik uygulama rehberi, sınırlı kanıt nedeniyle ağırlıklı olarak uzman görüşlerine dayanarak mümkün olduğunda MRI kullanılması gerektiği konusunda zayıf bir^{öneride bulunuyordu 8}. Ghaffari-Rafi ve ark. tarafından yapılan 2021 sistematik derlemesi, 32 çalışmadan kanıtları sentezledi ve MR'nin güvenli olduğunu, sık sık klinik olarak ilgili bulguları tespit ettiğini ve sıklıkla yönetim kararlarını^{değiştirdiğini buldu.} Ancak, MRI ile iyileşme sonuçlarını ilişkilendiren doğrudan kanıt yoktu ve bu soruyu ele alan yalnızca bir yüksek önyargı riski çalışma bulundu.

2021'den bu yana, bu önceki kanıt eksikliklerini doğrudan ele alan çok sayıda yüksek kaliteli çalışma yayımlandı. Ancak, akut SCI'de MR'ın klinik karar alma alma ve hasta sonuçları üzerindeki kesin, nicel tahminleri sunan güncellenmiş sistematik bir inceleme henüz bu yeni kanıt bütününü sentezlememiştir. Özellikle, aşağıdaki kritik boşluklar hâlâ mevcuttur: (1) MRI alımını nörolojik iyileşme ile ilişkilendiren birleştirilmiş analizlerin olmaması, (2) MRI performansı için optimal zaman aralıklarının belirsizligi, ve (3) MRI'nin cerrahi karar alma süreçlerini nasıl değiştirdiğine dair nicel verilerin eksikliği (örneğin, yaklaşım, zamanlama, enstrümantasyon seviyeleri). Bu incelemenin yeniliği, 2021'den bu yana yayımlanan 47 yeni çalışmanın dahil edilmesinde, nörolojik ve fonksiyonel sonuçlarda MRI ile ilişkili iyileşmelerin ilk birleştirilmiş tahminlerini sunmasında ve akut SCI'de MRI için kanıta dayalı zamanlama önerilerinin tanımlanmasında yatmaktadır.

Bu sistematik derleme ve meta-analizin temel hipotezi, SCI'nin akut fazında (yaralanmadan sonraki 7 gün içinde) MRI yapmanın güvenli olduğu, sıklıkla uygulanabilir patolojik bulguları tespit ettiğini, klinik karar alma süreçlerini (ameliyat kararı, cerrahi yaklaşım, ameliyat zamanlaması ve enstrümantasyon ihtiyacı dahil) doğrudan değiştirdiği ve MRI olmadan yönetime kıyasla daha üstün nörolojik ve fonksiyonel sonuçlarla ilişkilendirildiğidir. İkincil bir hipotez, ultra-erken MR'nin (yaralanmadan 12 saat içinde) gecikmeli MR'dan daha iyi sonuçlar sağladığıdır.

Bu sistematik derlemenin temel amacı, akut SCI'de MRI'nin klinik karar alma süreçlerini bilgilendirip iyileştirmediğini belirlemektir. Tanı doğruluğu, bulguların sıklığı, karar alma üzerindeki etkisi, optimal zamanlama, güvenlik ve sonuçlar gibi konuları ele almak için altı ana soru formüle edildi.

Protokol

Çalışma tasarımı ve kaydı

Bu sistematik inceleme, Sistematik İnceleme ve Meta-Analizler için Tercih Edilen Raporlama Maddeleri (PRISMA) 2020 açıklaması ve Cochrane Müdahalelerin Sistematik İnceleme El Kitabı'na uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Tamamlanan PRISMA 2020 kontrol listesi Ek Dosya 1'de sunulmaktadır. İnceleme protokolü prospektif^{olarak kaydedilmedi 10,11}.

Arama stratejisi ve zaman dilimi

Kapsamlı bir literatür araştırması aşağıdaki elektronik veri tabanlarında gerçekleştirildi: Medline (PubMed aracılığıyla), Embase (Elsevier aracılığıyla) ve Cochrane Kontrollü Denemeler Merkezi Kaydı (CENTRAL). Arama süresi, veritabanı kuruluşundan itibaren (1 Ocak 1946, Medline için; 1 Ocak 1947'de Embase için; ve 1 Ocak 1995'ten CENTRAL için) 31 Mart 2026'ya kadar devam etti. Arama stratejileri kontrollü kelime dağarcığını (MeSH terimleri, Medline ve CENTRAL; Embase için Emtree terimleri) ve iki temel kavrama ilişkin serbest metin anahtar kelimeler: (1) omurilik yaralanması ("omurilik yaralanması," "SCI," "omurga travması," "omurga kırığı," "servikal kırık" ve "servikal travma" dahil) ve (2) manyetik rezonans görüntüleme ("MR", "manyetik rezonans görüntüleme", "difüzyon tensör görüntüleme," "DTI," "duyarlılık ağırlıklı görüntüleme" ve "SWI" dahil). Başlangıçta dil kısıtlaması uygulanmadı, ancak nihai dahil İngilizce madde¹² ile sınırlıydı.

Uygunluk kriterleri

Çalışmalar, aşağıdaki kriterleri karşılıyorsa dahil edildi: (1) insan denekler; (2) 16 yaş ve üzeri akut omurilik yaralanması olan yetişkinler (yaralanmadan sonraki 7 gün içinde); (3) yaralanmadan sonraki 7 gün içinde yapılan MRG; (4) çalışma, önceden belirlenmiş altı temel sorudan birini veya birkaçını ele aldı (tanı doğruluğu, bulguların sıklığı, karar alma üzerindeki etkisi, optimal zamanlama, güvenlik veya sonuçlar); (5) İngilizce; ve (6) özgün araştırmalar; randomize kontrollü çalışmalar, prospektif veya retrospektif kohort çalışmaları, vaka-kontrol çalışmaları ve 10 veya daha fazla hastalı vaka serisi dahil. Dışlama kriterleri şunlardı: (1) pediatrik popülasyonlar (<16 yaş); (2) klinik karar verme bağlamı olmadan yalnızca prognostik amaçlarla yapılan MRG; (3) 10'dan az hastalı inceleme makaleleri, görüş yazıları, başyazılar, vaka raporları veya vaka serileri; ve (4) hayvan veya biyomekanik çalışmalar.

Tarama süreci

İki yazar (W.Z. ve J.S.), veritabanı aramalarından elde edilen tüm başlıklar ve özetleri standart bir tarama formu kullanarak bağımsız olarak taradı. Her iki eleştirmen tarafından potansiyel olarak ilgili olarak değerlendirilen herhangi bir atıf, tam metin incelemeye geçer. Aynı iki yazar, her potansiyel uygun makalenin tam metnini önceden belirlenmiş dahil etme ve hariç tutma kriterlerine göre bağımsız olarak değerlendirdi. Başlık/özet veya tam metin gösterim aşamasındaki anlaşmazlıklar tartışma ve uzlaşma yoluyla çözüldü; eğer uzlaşma sağlanamazsa, üçüncü bir yazar (J.H.) hakem olarak görev yaptı ve nihai kararı verdi. Tarama süreci Covidence sistematik inceleme yazılımı kullanılarak yönetildi. Tam metin tarama aşamasındaki değerlendiriciler arası anlaşma, Cohen'in kappa katsayısı kullanılarak hesaplandı; bu katsayı 0,89 (%95 GÜ, 0,84–0,94) idi, bu da neredeyse mükemmel uyumu gösterir.

Veri çıkarımı ve doğrulaması

Veri çıkarımı, Microsoft Excel ile geliştirilen standartlaştırılmış, pilotlu veri çıkarma şablonu kullanılarak iki yazar (W.Z. ve K.W.) tarafından bağımsız olarak gerçekleştirildi. Şablon aşağıdaki alanları içeriyordu: çalışma özellikleri (ilk yazar, yayımlanma yılı, ülke, çalışma tasarımı, örneklem büyüklüğü), nüfus demografiği (yaş, cinsiyet, yaralanma seviyesi, sunumdaki ASIA Bozukluk Ölçeği notu), MRI protokolü (alan gücü, elde edilen diziler, yaralanma sonrası zamanlama), her ana soruya ilişkin bulgular (tanısal doğruluk metrikleri, anormal bulguların sıklığı, karar değiştiren olaylar, zamanlama verileri, olumsuz etkiler, ve sonuç ölçümleri) ve bildirilen etki büyüklükleri (oran oranları, ortalama farklar veya güven aralıklı oranlar) rapor edildi. Bağımsız çıkarımın ardından, iki yazar çıkardıkları verileri karşılaştırdı. Tutarsızlıklar, orijinal makalenin yeniden gözden geçirilip uzlaşılana kadar tartışılmasıyla çözüldü; anlaşmazlık devam ederse, üçüncü bir yazar (H.Y.) karar veriyordu. Otomatik veri çıkarma araçları kullanılmadı. Eksik veya net olmayan veriler içeren çalışmalarda, ilgili yazarlara dört hafta içinde en fazla iki kez e-posta yoluyla ulaşıldı; Yanıt alınmadıysa, mevcut veriler sunulduğu gibi rapor edilirdi.

Önyargı riski ve kalite değerlendirmesi

İki yazar (J.S. ve K.W.), dahil edilen her çalışmanın önyargı riskini Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü (NHLBI) Gözlemsel Kohort ve Kesitsel Çalışmalar için Kalite Değerlendirme Aracı kullanarak bağımsız olarak değerlendirdi. Her çalışma "iyi" (düşük önyargı riski, daha fazla araştırma ile değişmesi pek olası olmayan geçerli sonuçlar), "adil" (bazı sınırlamalarla ancak sonuçları geçersiz kılmak için yeterli olmayan orta düzeyde önyargı riski) veya "kötü" (yüksek önyargı riski, önemli metodolojik hatalarla birlikte) olarak derecelendirildi. Kalite derecelendirmelerindeki anlaşmazlıklar, üçüncü bir yazar (J.H.) tarafından kararlaştırılan uzlaşma yoluyla çözüldü. "Zayıf" olarak değerlendirilen çalışmalar önceden hariç tutulmadı, ancak birleştirilmiş etki tahminlerine etkilerini değerlendirmek için duyarlılık analizlerine tabi tutuldu.

İstatistiksel analiz ve veri sentezi

Tüm istatistiksel analizler R versiyonu 4.2.2 kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Çalışmalar arasında beklenen klinik ve metodolojik heterojenlik nedeniyle, tüm meta-analizler DerSimonian-Laird tahmin cihazıyla rastgele etki modelleri kullanılarak yapıldı (τ²). Frekans verileri (oranlar) için, %95 güven aralıklı havuzlu tahminler, varyansları stabilize etmek için Freeman-Tukey çift ark dönüşümü kullanılarak ters varyans yöntemiyle hesaplandı. Karşılaştırmalı sonuç verileri için, Mantel-Haenszel yöntemiyle %95 güven aralıklı havuzlu olasılık oranları hesaplandı. Sürekli sonuçlar için (örneğin, kalma süresi, motor puanlar), %95 güven aralıklarıyla toplalanmış ortalama farklar ters varyans yöntemiyle hesaplandı.

Çalışma arası heterojenlik, I² istatistiği ve Cochran'ın Q testi kullanılarak değerlendirildi; I² değerleri sırasıyla 25%, %50 ve %75 olarak düşük, orta ve yüksek heterojenlik olarak yorumlandı. Yaralanma şiddeti, MRI protokolleri, görüntüleme zamanlaması ve çalışma tasarımlarındaki değişiklikler nedeniyle beklenen yüksek heterojenlik (I² potansiyel >olarak %90) göz önüne alındığında, aşağıdaki alt grup ve hassasiyet analizleri planlanıp yürütülmüştür; heterojenliğin potansiyel kaynaklarını araştırmak için yapılmıştır.

Alt grup analizleri

I² > %75 ile sonuçlar için alt grup analizleri şu önceden belirlenmiş değişkenlere dayanarak yapıldı: (1) yaralanma seviyesi (servikal vs. torakolumbar); (2) BT'de kırık bulunması (kırık/çıkık vs. SCIWORA); (3) MRI alan gücü (1.5T vs. 3T); (4) MRI dizileri (STIR, DTI, SWI dahil geleneksel ve ileri diziler); (5) çalışma tasarımı (iliksel vs. retrospektif); ve (6) önyargı riski (iyi, adil ve kötü). Alt grup farkları, karışık etkilerli meta-regresyon kullanılarak değerlendirildi ve p < 0.10, bu analizlerin keşif niteliğinden dolayı etkileşim açısından istatistiksel olarak anlamlı olarak değerlendirildi.

Duyarlılık analizleri

Yüksek heterojenlik ortamında toplanan tahminlerin sağlamlığını değerlendirmek için, "iyi" kalite (düşük önyargı riski) olarak değerlendirilen çalışmalarla sınırlı hassasiyet analizleri yapıldı. Yayın yanlılığı, 10 veya daha fazla çalışmanın sonuçları için huni grafikleri kullanılarak ve istatistiksel olarak Egger'in lineer regresyon testi kullanılarak değerlendirildi.

Heterojenliğin raporlanması 

Tüm toplanan tahminler için, I² istatistiği ve %95 güven aralığı (hesaplanabilir yerlerde) raporlanır. I² %75'i aştığında, toplanan tahmin uyarı notuyla sunulur ve alt grup ile hassasiyet analizlerinin sonuçları metinde yorum için raporlanır. Alt grup analizleri önemli heterojenliği açıklayamadığında (alt gruplamadan sonra kalıntı I² > %75), toplanan tahmin yüksek değişkenlikli etkilerin ortalaması olarak bildirilir ve okuyucuların bunu uygun temkinle yorumlamaları tavsiye edilir.

Yayın yanlılığı, 10 veya daha fazla çalışmanın sonuçları için huni grafikleri kullanılarak görsel olarak değerlendirildi ve istatistiksel olarak Egger'in lineer regresyon testi kullanıldı. Tüm p-değerleri iki taraflıydı ve istatistiksel anlamlılık p < 0,05 olarak belirlendi. Tüm analizler için, %95 güven aralıkları standart bilimsel formatlamaya uygun olarak raporlanır (örneğin, %95 GÜ, 1.32–2.41).

Sonuçlar

Bu inceleme, Tablo 1'de belirtildiği gibi akut SCI'de MRI ile ilgili altı temel soruyu (KQ1–KQ6) ele aldı.

Çalışma seçimi ve özellikleri

Güncellenmiş literatür araması 14.847 alıntı verdi. Kopyalar kaldırıldıktan sonra, 9.664 başlık ve özet incelendi, 467 tam metin makale incelendi. Toplamda 79 çalışma uygunluk kriterlerini karşıladı ve bu incelemeye dahil edildi. Bunlardan 30'u prospektif kohort çalışmaları, 46'sı retrospektif koho...

Tartışma

Bu sistematik inceleme ve meta-analiz, akut omurilik yaralanmasında MRI rutin kullanımını destekleyen kanıt tabanını önemli ölçüde güçlendirmektedir. İnceleme, kritik kanıt eksikliklerini ele aldı ve MRI'nın akut SCI yönetimindeki rolünün anlaşılmasını dönüştürdü. Kanıtlardaki önemli ilerlemeler arasında tanısal doğruluğun doğruluğu, yüksek sıklıkla uygulanabilir bulguların gösterilmesi, klinik karar alma üzerindeki doğrudan etkilerin nicelendirilmesi, güvenliğin sağlanması, iyileşme son...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Covidence systematic review software	Veritas Health Innovation, Melbourne, Australia	https://www.covidence.org (web-based; no catalog number)	Başlık/özet taraması, tam metin incelemesi, çakışma çözümü takibi
Microsoft Excel (version 16.0)	Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA	https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel (web link)	Veri çıkarma şablonu geliştirme ve veri yönetimi
R statistical software (version 4.2.2)	R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria	https://cran.r-project.org/bin/windows/base/old/4.2.2/ (web link)	Tüm istatistiksel analizler (birincil yazılım)
R package "meta" (version 6.0.0)	R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria	https://cran.r-project.org/web/packages/meta/index.html (web link)	Meta-analizi (oranların birleştirilmesi, oran oranları, ortalama farklar)
R package "metafor" (version 3.8.0)	R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria	https://cran.r-project.org/web/packages/metafor/index.html (web link)	Rastgele etki modelleme, heterojenlik tahmini (τ², I²)
R package "dmetar" (version 0.0.9)	R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria	https://cran.r-project.org/web/packages/dmetar/index.html (web link)	Meta-analiz için yardımcı işlevler (örn., yayın yanlılığı testleri)
NIH Quality Assessment Tool for Observational Cohort and Cross-Sectional Studies	National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), Bethesda, MD, USA	https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/study-quality-assessment-tools (web link)	Dahil edilen çalışmaların yanlılık ve kalite değerlendirmesi
PRISMA 2020 statement checklist	PRISMA Group	http://www.prisma-statement.org/ (web link)	Raporlama kurallarına uyum
Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions	Cochrane Collaboration	https://training.cochrane.org/handbook (web link)	Systematik incelemelerin yürütülmesi için metodolojik referans
Standardized data extraction template (custom)	N/A (in-house)	N/A (ilgili yazardan makul bir talep üzerine temin edilebilir)	Dahil edilen çalışmalardan sistematik veri çıkarma
PubMed (Medline) database	U.S. National Library of Medicine, Bethesda, MD, USA	https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ (web link)	Literatür araştırması (birincil veritabanı)
Embase database (via Elsevier)	Elsevier B.V., Amsterdam, Netherlands	https://www.embase.com/ (web link)	Literatür araştırması (ikincil veritabanı)
Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)	Cochrane Collaboration	https://www.cochranelibrary.com/central (web link)	Literatür araştırması (denemeler kaydı)