Olgu sunumu

Tam Ureteral Avülsyon için Robot Destekli İleal Ureter Değişimi

31 görüntüleme

⸱

DOI:

10.3791/71601

⸱

4 Ağustos 2026

 ,  , 
1Department of Urology, Pediatric Urology, and Andrology, Justus-Liebig University of Giessen, 2Department of Urology and Robotic Urology, Diakonie Klinikum Siegen

Bu makalede

Özet

Burada, üreteroskopi sonrası tam uzunlukta üreter avülsyonunu onarmak için hemen robotik ileal üreter interpozisyonu için bir protokol sunuyoruz; böylece tedavinin gecikmesi ve uzun diversiyon önleniyor.

Özet

Tam üreter avülsiyonu, üreteroskopik taş tedavisinde nadir ama ciddi bir iatrojenik komplikasyondur ve insidansı %1'in altındadır. Geleneksel tedavi genellikle başlangıçta perkutan nefrostomi drenajını içerir, ardından ileal interpozisyon, böbrek ototransplantasyonu veya kurtarılamayan durumlarda nefrektomi gibi gecikmeli açık rekonstrüksiyon dönemi gelir.

Bu rapor, 8 mm proksimal üreter taşının tedavisi sırasında iatrojenik üreter avülsiyonu yaşayan bir kadın hastanın vakasını anlatmaktadır. İlk perkutan nefrostomiden sonra, ertesi gün robot destekli ileal interpozisyon başarıyla gerçekleştirildi. 25 cm ileal segmentin hasadı ve izoperistaltik interpozisyonunun yanı sıra, işlem iki taraflı inguinal herni onarımını da içeriyordu. Ameliyat, hastanın vücut habitusu nedeniyle teknik olarak zorluydu ve başlangıçtaki lateral dekubitus pozisyonundan sırtüstü pozisyona ve tekrar lateral dekubitus'a geçilmesi gerekiyordu; bu da ameliyat süresinin yaklaşık 300 dakika ve minimum kan kaybı olmasına yol açtı. Ameliyat sonrası süreç sorunsuz geçti; hasta ameliyat sonrası 7. gün taburcu edildi ve Foley kateteri 10. gün sıradan bir sistogram sonucunda çıkarıldı. İntraluminal drenaj, ameliyattan dört hafta sonra sistoskopik olarak çıkarıldı. Altı aylık takip sorunsuz geçti (kreatinin 0,8 mg/dL, glomerüler filtrasyon oranı (GFR) >90 mL/min/1,73m 2). Böbrek sintigrafisinde herhangi bir tıkanıklık bulunmadı. Bu vaka, robot destekli onarımın, gecikmeli rekonstrüksiyona kıyasla seçilmiş vakalarda güvenli ve pratik bir seçenek olabileceğini ve hastaların deneyimli merkezlerde tedavi edildiğinde uzun süreli idrar sapmasını önlemesine yardımcı olduğunu göstermektedir.

Giriş

Ureteral avülsiyon, taş hastalığı için üreteroskopik işlemlerin %<1'inde görülür ve genellikle devaskülarizasiya ve uzunluk kusurları nedeniyle karmaşık rekonstrüksiyon gerektirir1. Geleneksel tedavi, başlangıç drenajı için perkütan nefrostomiye dayanır, ardından gecikmeli müdahaleler, en yaygın ileal interpozisyon veya böbrekototransplantasyonu 2,3,4. Bu çok aşamalı yaklaşımlar, uzun süreli sapma, enfeksiyon, böbrek bozulması ve yaşam kalitesinin düşmesi riskleritaşır.

İleal üreter interpozisyonu, uzun segmentli kusurlar için dayanıklı bir seçenek olarak ortaya çıkmıştır ve düşük komplikasyon oranlarıyla güvenilir antegrad drenajsağlar 6,7. Robot destekli ileal üreter değişimi mümkün olduğunu kanıtladı vepopülerlik kazandı 6,8,9.

Robot destekli ileal üreter replasmanı (RAIUR) ile robot destekli böbrek ototransplantasyonunu (RAKAT) karmaşık uzun üreter defektleri için karşılaştıran son çalışmalar, her iki tekniğin de benzer böbrek fonksiyonu iyileştirmeleri sağladığını ve yüksek dereceli ameliyat sonrası komplikasyonların karşılaştırılabilir oranlarınasahip olduğunu göstermiştir 10. Çoğu durumda, hem RAIUR hem de RAKAT karmaşık uzun üreter defektleri için kesin çözümler sunar.  RAIUR, ototransplantasyona kıyasla damar komplikasyonlarını önler.

Bu teknik, ameliyat sırasında avülsiyonun tanınmasının hızlı dönüşüm sağladığı robotik uzmanlığa sahip tesislerdeki stabil hastalar içinuygundur 11. Dikkatli seçilmiş hastalarda sınırlı kontrendikasyonlu tam boy kusurlar için uygundur. Okuyucular, uygulama değerini değerlendirirken kurumsal deneyimleri, hasta eş hastalıkları ve alternatif seçenekleri göz önünde bulundurmalıdır.

Dava Sunumu

63 yaşında, arterial hipertansiyon, divertiküloz ve dolaylı iki lateral inguinal hernisi olan kadın hasta, akut yan ağrısı ve tipik böbrek kolik belirtileriyle acil servisimize başvurdu. Bilgisayarlı tomografi (BT) taraması, proksimal üreterde 8 mm çarpma taşı nedeniyle derece I–II hidronefroz ortaya koydu. Hasta hafif kiloluydu, vücut kitle indeksi (BMI) 29 ve başlangıç böbrek fonksiyonu normaldi. Ameliyat öncesi idrar analizinde enfeksiyon belirtisi bulunmadı. Hastanın önceden ürolojik öyküsü yoktu. Çift J stent yerleştirildi ve hasta taburcu edildi. 4 hafta sonra hasta üreteroskopik litotripsi (URS) geçirdi. İlk URS sırasında yarı sert bir üreteroskop (8 Fr) kullanıldı. 8 mm taş, proksimal üreter bölgesinde orta derecede çarptı. Taş sepet atma nitinol taş çıkarma sepeti ile denendi. Lazer litotripsi ile taş tozlama, taş boyutu hafife alındığı için gereksiz görüldü. Taş başarıyla ele geçirildikten sonra, sepet ilk başta olağanüstü bir dirençle çekildi. Avülsiyon, çarpan taşın sepet çıkarımı sırasında, hafif mukozal ödem ve önceden var olan çift J stent ortamında meydana geldi. Avülsiyon olayına kadar önemli bir operatif zorluk gözlemlenmedi; bu olay görüş kaybı ve ani direnç kaybıyla hemen fark edildi. Retrograd piyelogramda üreter sürekliliğinin kaybı ve yaygın ekstravazasyon görüldü (Şekil 1A,B). Endoskopik işlem hemen durduruldu ve idrarın yönlendirilmesi için kurtarma önlemi olarak nefroskopi kateteri yerleştirildi. Ertesi sabah, ürolojik/dışkı fazıyla yapılan BT tüm üreteri ve büyük bir retroperitoneal hematomu içeren yaralanmanın boyutunu gösterdi (Şekil 2A,B). Tedavi seçenekleri hakkında hastayla kapsamlı bir görüşmeden sonra, 3 ay sonra gecikmeli onarım veya RAKAT dahil olmak üzere, hemen tamir yapılmasını tercih etti ve bu işlem aynı gün yapıldı.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan

Ameliyat dışı değerlendirme, böbrek pelvisinden mesane kadar tam uzunlukta üreter kaybını doğruladı. Hemen perkutan nefrostomi (PCN) uygulandı. Kontrast artırılmış BT ürografisi, intraoperatif avülsiyondan sonraki gün (perkütan nefrostomi yerleştirildikten yaklaşık 18 saat sonra) yapıldı. Çalışma, kontrastsız bir faz, bir arteriyal faz, bir nefrografik faz (yaklaşık kontrast sonrası 80–100 s) ve gecikmiş bir boşaltma fazından (5 dakika) oluşuyordu; bu süreç üreter hasarını tam olarak karakterize etmek ve böbrek drenajını değerlendirmek için (Şekil 2A,B). Bulgular: 1) Sol üreter yaralanması: Sol üreterin tamamen kesintisi doğrulandı; bu durum üreteropelvik birleşimin (UPJ) hemen distalinden başlayıp üreterovezikal birleşime (UVJ) kadar uzandı. Proksimal üreter kütüğü görselleştirilmemiştir; distal kütük retroperitoneuma geri çekildi. 2) Retroperitoneal hematom: Sol pelvik retroperitoneumda, iliak damar seviyesinden pelvik yan duvara kadar uzanan, yaklaşık 8 cm × 5 cm × 4 cm ölçüsünde büyük, güçlendirmeyen, hiperyoğunluk (35–45 HU: Hounsfield Birimi) bir koleksiyon bulunuyordu. Aktif kontrast ekstravazasyonu tespit edilmedi. 3) Hafif amfizem: Sol retroperitoneal hematom ve bitişik perirenal boşlukta birkaç küçük (2–4 mm) gaz odakları gözlemlenmiştir. 4) Böbrek salgısı ve ürinoma – Sol böbrekte kortikal gelişim korundu. Ayrı bir üroma tespit edilmedi. 5) Vasküler değerlendirmede patoloji bulunmamıştır.

Acil onarım için klinik gerekçe: Gecikmeli rekonstrüksiyon, böbrek ototransplantasyonu veya nefrektomi yerine acil RAIUR'un tercih edilmesi, hasta stabilitesi, böbrek fonksiyonu, yaralanma kapsamı, kontaminasyon/iltihap ve kurumsal uzmanlık olmak üzere beş temel alanın sistematik değerlendirmesine dayanıyordu. 1) Hasta stabilitesi: hasta hemodinamik olarak stabil kaldı, sepsis, devam eden kanama veya çoklu organ disfonksiyonu belirtisi yoktu. 2) Böbrek fonksiyonu: ameliyat öncesi serum kreatinin normaldi ve PCN, KT sırasında korunmuş kortikal perfüzyon ile yeterli drenaj sağladı. Bu, nefrektomiye bağlanmak yerine böbreği kurtarmak için bir zaman aralığı yarattı. Gecikmeli onarım, hastayı uzun süreli nefrostomi kaynaklı morbiditeye (enfeksiyon, yerinden çıkma, böbrek fonksiyonel gerileme) maruz bırakırdı. 3) Yaralanma boyutu: BT, böbrek pelvisinden mesane ile tam uzunlukta, Derece V evülsiyonu doğruladı. Böylesine geniş kayıp, yalnızca primer üreteroeroterostomi veya üreteroneosistostomi kullanımını engeller. İleal interpozisyon veya böbrek ototransplantasyonu, uzun segment kusurları için sağlam ve dayanıklı çözümdür. 4) Kontaminasyon ve iltihaplanma: Yaralanma akut (<24 saat) ve retroperitoneal hematom içeriyordu ancak uroma, apse veya fekülent kontaminasyon yoktu. Gecikmeli onarımın (haftalar ile aylar) aksine, yoğun fibroz veya kronik enfeksiyon gelişmeden önce hemen rekonstrüksiyon yapılıyordu; aksi takdirde bu diseksiyon ve anastomozik iyileşmeyi zorlaştırabilirdi. 5) Ekip uzmanlığı: Cerrahi ekip, yılda yaklaşık 50 robot destekli radikal sisteektomi yapar; bunların başlıca intrakorporeal ileal kanal veya neobladder ile yapılması olup, ileal segmentlerin toplanması, indocyanine green (ICG) floresans kullanılarak mezenterik koruma, zımbalanmış ileo-ileal anastomoz ve gerilimsiz idrar rekonstrüksiyonları konusunda geniş deneyim kazanır. Bölüm ayrıca iyi huylu sıkışmalar için robotik ileal üreter değişimini başarıyla gerçekleştirerek akut avülsyon için prosedür uzmanlığını kolaylaştırmıştır. Böbrek ototransplantasyonu rutin olarak yapılmadığı ve sağlam böbrek damarları BT'de görselleştirildiği için, yapılması faydasız damar riskleri ekleyebilir. Ototransplantasyon ayrıca transfer veya gecikme gerektiriyordu ve her ikisi de önlendi. Bu hastada, korunmuş böbrek fonksiyonu ve iyi huylu durumlar olan bu hastada, özellikle rekonstrüktif seçenekler mevcut olduğunda, nefrektomi kabul edilemezdi.

Protokol

Hasta, tüm tedavi adımlarına ve anonim yayına yazılı olarak onay vermiştir. Çalışma, Helsinki Bildirgesi ile uyumludur ve Westfalen-Lippe Tıp Derneği ile Muenster Üniversitesi etik komiteleri tarafından retrospektif veri yönetimi için onaylandı.

1. Perioperatif hazırlık

  1. Antibiyotik profilaksisi: Iatrojenik yaralanmadan sonra antibiyotik tedavisi başlatıldı. Cilt kesisinden 30 dakika önce ek bir tek doz intravenöz sefalosporin uygulandı ve tedavi taburcu gelene kadar devam etti. Ayrıca, bağırsak manipülasyonuna başlamadan önce ameliyat sırasında tek bir 500 mg metronidazol dozu verildi.
  2. Bağırsak hazırlığı kurumsal standartlara göre yapılmadı.
  3. Venöz tromboprofilaksi: Ameliyattan önceki gece deri altı düşük moleküler ağırlıklı heparin verildi ve hastaneden taburcu olduktan sonra üç hafta boyunca günlük olarak devam edildi. Aralıklı pnömatik sıkıştırma cihazları ameliyat sırasında uygulanmadı.
  4. Başlangıç laboratuvarları (ameliyat günü): Böbrek fonksiyonu, kan gazı parametreleri, hemoglobin seviyesi ve pıhtılaşma parametreleri normal aralık içindeydi.
  5. Kurumsal standartlara göre çapraz eşleştirilmiş kan zorunlu değildi.
  6. Bağırsak interpozisyonu için onay: Yazılı bilgilendirilmiş onay özellikle ileal üreter replasmanı için alındı; metabolik asidoz, mukus üretimi, bağırsak komplikasyonları (sızıntı, tıkanıklık, ileus) ve nadir ikincil malignite riski de dahil edildi.
  7. Anestezi risk değerlendirmesi kurumsal standartlara göre gerçekleştirildi.

2. Sol lateral dekübüste hasta pozisyonu

  1. Genel anestezi uygulandıktan sonra, hasta hem üst karın hem de pelvisin optimal şekilde maruz kalmasını sağlamak için lateral dekubitusa yerleştirildi.
  2. Hasta, hareket değiştirmeyi önlemek için ameliyat masasına sıkıca bağlandı.

3. Trokar yerleşimi ve robot kenetlenmesi

  1. Pnömoperitoneum (12 mm Hg) paraumbiliksel olarak mini-laparotomi ile kuruldu.
  2. Standart bir transperitoneal böbrek robotik konfigürasyonu kullanıldı: bir supraumbilikal kamera portu ve pararektal hat üzerinde üç ek trokar, bipolar forseps için bir kranial trokar ve iki kaudal trokar. İlk olan, kamera portunun yanında, monopolar makas için, en kaudal olan ise robotik tutma aleti için kullanıldı. Trokarlar, böbrek pelvisi ve üreter yönüne doğru kavisli bir yay şeklinde düzenlenmiş, aralarında 8 cm boşluk sağlanmıştır.
  3. Robotik sistem yanlı yaklaşımdan kenetlendi.
  4. Aletler arasında monopolar makas, fenestrasyonlu bipolar forseps, robotik cerrahi forseps ve iğne tutucu vardı.

4. Robotik destekli adezyoliz ve total üreter rezeksiyonu

  1. Sistematik bir karın araştırması yapıldı.
  2. Renal pelvis izole edildi ve retroperitoneal hematom çıkarıldıktan sonra yaralı proksimal üreter tespit edildi.
  3. Orta üreter daha sonra distal perivezikal bölgeye kadar izlendi. Kalan üreter tamamen rezek edildi ve böylece rekonstrüksiyon için net kenarlar sağlandı.

5. Lateral dekubitus'tan Trendelenburg pozisyonuna geçiş

  1. Robotik aletler çıkarıldı. Karın steril gazlı bezle kaplandı ve hasta Trendelenburg pozisyonuna yerleştirildi.
  2. Pnömoperitoneum, yardımcı trokar kullanılarak yeniden kuruldu. En kafatası olan iki trokar kesiyi yeniden kullanıldı ve portlar bunlardan yerleştirildi.
  3. Sağ üst karın kvadrantında iki ek trokar eklendi.
  4. Mevcut yardımcı trokarlar yeniden kullanıldı.
  5. Ameliyatın ilk aşamasından en kuyruk iki trokar geçici olarak kapatıldı.

6. ICG ile ileal segment hasadı ve psoas bağlantısı ile ileovezikal anastomoz

  1. 25 cm uzunluğunda ileal segment, ileosekal kapak yaklaşık 20 cm proksimal olarak seçildi. Segment uzunluğu bir ölçekle ölçüldü.
  2. Segment, endoskopik zımba ile izole edildi ve zımba tekniğiyle yan-yana ileo-ileal anastomoz yapıldı.
  3. ICG floresans protokolü: ICG tozu (25 mg), enjeksiyon için 10 mL steril suda yeniden oluşturuldu (2,5 mg/mL). İlk doz (3 mL) bağırsak segmentinin perfüzyonunu değerlendirmek için verildi.
  4. Enterotomi lineer zımba ile kapatıldı. Mezenterik pencere 3-0 monofilament dikiş ile kapatıldı. Zımba hattı güçlendirilmedi ve kurumsal standartlara uygun olarak ileal anastomoz sızıntı testi yapılmadı.
  5. Profilaktik apendektomi yapıldı, ameliyat sonrası bağırsak kaynaklı komplikasyon riskini en aza indirmek için iki taraflı büyük dolaylı inguinal fıtıklar onarıldı ve mesh onarımı yapıldı. Ağ, her iki fıtık için 15 dakika süren 3-0 monofilament dikiş ile karın duvarına sabitlendi.
  6. Sigmoid kolon mezenterisinde, ileal greftin sağdan sola taşınmasını kolaylaştırmak için bir mezenterik pencere oluşturulmuştur; böylece gerginlik veya burulma olmamıştır.
  7. Mesane kan akışını koruyarak harekete geçirildi ve planlanan ileovesik anastomozda gerilimi azaltmak için 2–0 emilebilir örgülü dikiş kullanılarak psoas bağlantısı yapıldı. Mesanenin ventrolateral kraniyal kısmına yaklaşık 20 Ch sistotomi yapıldı.
  8. Bağırsak segmenti yönelimi (izoperistalik), proksimal taraf pelvik anastomoz için, distal taraf ise vezikal anastomoz için atanmış ve doğrulandı.
  9. 3-0 emilebilir dikenli dikişler kullanılarak ileovesik anastomoz yapıldı. Anastomoz tamamlanmadan önce ileal segmentin içine 15 Ch intraluminal drenaj yerleştirildi.
  10. Su geçirmezlik testi, mesaneye 200 ml tuzlu su verilmesiyle gerçekleştirildi.
  11. İleopelvik anastomoz başlatıldı ancak Trendelenburg pozisyonunda teknik olarak zorluydu.

7. Trendelenburg'dan lateral decubitus pozisyonuna geçiş

  1. Robotik aletler çıkarıldı. Karın steril perdeyle kaplandı ve hasta tekrar sol lateral decubitus pozisyonuna getirildi.
  2. Sağ üst karın kvadrantında ileal segment hasadı için getirilen iki trokar kapatıldı.
  3. Kapnoperitoneum, yardımcı trokar kullanılarak yeniden kuruldu. Başlangıçta tanıtılan dört robotik trokar yeniden kullanıldı ve iki yardımcı trokar da 3. adımdaki aynı enstrüman atamasıyla yeniden kullanıldı.
  4. Böbrek pelvisi spatülasyon yapıldı ve perfüzyon yaklaşık 2 cm boyunca ICG floresansı kullanılarak değerlendirildi. Arka duvardan başlayarak, 4-0 dikenli dikiş kullanılarak su geçirmez ve gerilimsiz bir anastomoz sağlandı.
  5. İntraluminal drenaj, ileal interpozisyon segmentinden mesaneden böbrek pelvisine yerleştirildi. Anastomozun ön duvarı tamamlandı.
  6. Nefrostomi kateteri aracılığıyla tuzlu su verimsizliği testi yapıldı.
  7. Karın içi drenaj yapılmadı.

8. Stent ve kateter yönetimi

  1. Nefrostomi tüpü yeterli anastomozik bütünlüğün doğrulanmasının ardından ameliyat sırasında çıkarıldı.
  2. Foley kateteri mesane içine yerleştirildi ve 10 ml salin ile şişirildi.
  3. Ameliyat alanı hemostaz, greft perfüzyonu ve anastomotik bütünlük açısından incelendi. Robot ayrıldı ve kesikler kapatıldı.

9. Ameliyat sonrası yönetim

  1. Ameliyat sonrası bakım, hastanede yatış boyunca normal aralıkta kalan böbrek fonksiyonu, elektrolitler ve idrar çıkışının izlenmesini içeriyordu.
  2. Radikal sistektomi enstitüsünde belirlenen hızlı protokole uygun olarak, hasta aynı gün içmesine izin verildi ve ameliyattan sonraki ilk gün kademeli diyete başlayabilecekti.
  3. İdrar çıkışı yakından izlendi ve hastanede kalan süre boyunca normaldi.
  4. Foley kateteri, ameliyat sonrası 10. günde sorunsuz bir sistografi sonrası çıkarıldı.
  5. İntraluminal 15 Ch dreni ameliyattan 4 hafta sonra çıkarıldı.

Sonuçlar

Ameliyat süresi 300 dakika olup, tahmini kan kaybı 300 mL idi. Ameliyat sonrası süreç sorunsuz geçti. Mukus üretimi hidrasyonla konservatif şekilde yönetildi. Histolojide üreter duvarı fibrozi, litiasis ile ilişkili kanamalar ve fibrotik doku gösterildi. Ultrasonografi ve laboratuvar bulguları dikkat çekiciydi; Yaralar öncelikle iyileşti. Hasta, ameliyattan sonrakı yedinci günde taburcu edildi. Herhangi bir komplikasyon olmadı (Clavien-Dindo derece 0). Anastomozik sızıntı, ameliyat sonrası 10. günde negatif sistografiyle ve normal kreatinin değerleri ile dışlandı. Bağırsak fonksiyonu kendiliğinden geri döndü (1. gün gaz çıkıntısı, 2. gün bağırsak hareketi); Herhangi bir ileus veya tıkanıklık yaşanmadı. 30 gün veya 6 ay içinde enfeksiyon komplikasyonları (afebril, negatif idrar kültürleri, iyileşmiş yaralar), metabolik asidoz veya yeniden yatış olmadı. Ameliyattan 4 hafta sonra, retrograd piyelografide patoloji bulunmadıktan sonra intraluminal dren endoskopik olarak çıkarıldı (Şekil 3A,B). Geç daraltma gözetimi renovografi ve böbrek fonksiyonu (kreatinin 0,8 mg/dL; GFR > 6 ayda 90 mL/min/1.73m2) tıkanıklık belirtisi göstermedi ve merkaptoasetiltriglisin (MAG3) böbrek sintigrafisinde de tıkanıklık belirtisi bulunmadı.

figure-results-1
Şekil 1: Üreteroskopi sırasında (URS) üreter avülsiyonundan önce ve sonra retrograd görüntüleme. (A) Sol üreter sağlam olduğunu gösteren avülsiyon öncesi retrograd kontrast çalışması.
(B) Avülsiyon sonrası retrograd kontrast çalışması, retroperitoneuma kontrast ekstravazasyonu ile tam üreter süreksizliğini göstermektedir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-2
Şekil 2: Avülsiyon sonrası BT ürografisi. Üreter avülsyonundan sonraki gün kontrastlı bilgisayar tomografisi (BT) ürografisi yapıldı (rekonstrüksiyon öncesi yaralanma değerlendirmesi). Çalışma, acil perkutan nefrostomi yerleştirildikten sonra ve kesin robotik rekonstrüksiyondan önce gerçekleştirilmiştir. Görüntüleme, kapsamlı retroperitoneal hematomla birlikte tam sol üreter yaralanmasını göstermektedir. Hiçbir ürinot veya aktif kontrast ekstravazasyonu görülmemektedir. (A) Koronal görünüm. (B) Sagittal görünüm. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-3
Şekil 3: RAIUR sonrası retrograd görüntüleme. Çalışma, ameliyattan 4 hafta sonra, yerleşik intraluminal drenajın sistoskopik olarak alınmasından hemen önce gerçekleştirildi. Perkütan nefrostomi anastomozik açıklığı doğrulandıktan sonra ameliyat sırasında çıkarıldı. Foley kateteri, ameliyat sonrası 10. gün negatif sistografi sonrası çıkarıldı. (A) İçteki 15 Ch intraluminal drenaj, aralı üreter segmenti içinde görselleştirilir. (B) Kontrast ekstravazasyonuna dair hiçbir kanıt görülmemiş ve kontrastın mesane girişi engelsiz görünür; bu da anastomotik bütünlüğü ve greft açıklığını doğrular. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

Bu durumda acil RAIUR güvenli ve etkili olduğu kanıtlanmış olsa da, bu sonuç klinik bağlamda yorumlanmalıdır. Hasta hemodinamik olarak stabildi, böbrek fonksiyonu korundu ve idrar saptırma konusunda deneyimli bir robotik ekip tarafından tedavi edildi. Bu nedenle, acil RAIUR, evrensel olarak uygulanabilir bir strateji yerine seçilmiş bir çözüm olarak değerlendirilmelidir. İdeal adaylar, tam avülsiyonlu, aktif enfeksiyon veya kontrolsüz kanamaya sahip stabil hastalardır; yüksek hacimli robotik merkezlerde tedavi edilir. Alternatif olarak, gecikmeli yeniden yapı varsayılan olarak kalır.

Acil onarımın başlıca zorluklarından biri akut iltihap ve retroperitoneal hematom 12,13'tür. Robot destekli hızlı onarım, bu zorlukları yüksek çözünürlüklü 3D görselleştirme ve üstün çeviklik ile gider; bu da anatomik düzlemlerin hassas tanımlanmasını ve doku ödemine rağmen su geçirmez anastomozların gerçekleştirilmesinikolaylaştırır. Ayrıca, ICG floresansının kullanımı kritik teknik bir ek unsurdur; Alınan ileal segmentin mezenterik damar bütünlüğünü sağlar ve spatülated böbrek pelvisinin perfüzyonu doğrular; böylece iskemik daralmariskini azaltır 14.

İzoperistaltik ileal segment, aktif peristalsis yoluyla idrar taşınmasını sürdürdüğü için uzun segment kusurlarını tedavi etmek için yaygın olarak kullanılır. Önemli uzunluk eksikliklerini gidermek ve gerilimsiz distal anastomoz sağlamak için psoas bağlantısı temel bir manevra görevi görür. Hastamızda, hiperkloremik metabolik asidoz gibi metabolik riskler muhtemelen nispeten kısa bir ileal segmentin kullanılmasından dolayı önemsiz kaldı. Benzer şekilde, mukus üretimi minimumdu ve konservatif hidrasyon stratejileriyle etkili şekilde yönetildi.

Burada acil RAIUR uygun olsa da, diğer senaryolar farklı yaklaşımları tercih eder: Gecikmeli onarım (3–6 ay) hasta dengesiz olduğunda veya önemli bir kontaminasyon veya viroma varsa tercih edilir. Gecikmeli onarım iltihabın azalmasını sağlar ve daha güvenli diseksiyonu kolaylaştırır. Hastada önceden var olan metabolik asidoz varsa (örneğin kronik böbrek hastalığı) veya ileum mevcut değilse (önceden rezeksiyon, inflamatuar bağırsak hastalığı) daha iyi bir seçimdir3,10. Ayrıca, ileal segmentle ilişkili uzun vadeli metabolik ve kötü huylu riskleri önlemek için genç hastalarda da düşünülebilir. Nefrektomi yalnızca böbrek işlevsiz olduğunda, hasta uzun süreli rekonstrüksiyon için çok zayıf olduğunda veya drenaj etmeyen bir böbrekten gelen tekrarlayan enfeksiyonlar kontralateral böbrek birimini tehdit ettiğinde haklıdır. Bu durumda, korunan böbrek fonksiyonu ve hasta stabilitesi nefrektomiyi kabul edilemez hale getirdi.

Acil robotik kurtarmayı tercih ederek, kronik idrar saptırmasında yaşanan komplikasyonlardan, örneğin tekrarlayan enfeksiyonlar, tüplerin yerinden çıkması ve gecikmeli onarım için sıkça görülen ilerleyici böbrek bozulmalarından kaçındık. Ayrıca, çift taraflı inguinal fıtık onarımı ve apendektomi gibi eşzamanlı işlemlerin yapılabilmesi, ameliyat sonrası morbiditeyi artırmadan robotik yaklaşımın verimliliğini ve çok yönlülüğünü vurgular.

Avantajlarına rağmen, RAIUR teknik olarak zorlu ve önemli bir öğrenme eğrisi olan bir süreçtir. Bu çalışmanın bahsedilenlerin ötesinde sınırlamaları vardır. Birincisi, karşılaştırıcı grubu olmayan tek vakalı bir rapordur ve genellenebilirliğini sınırlar. İkinci olarak, takip süresi sadece 6 aydır; Anastomotik daralma ve metabolik asidoz gibi geç komplikasyonlar sonrasında ortaya çıkabilir. Üçüncüsü, burada bulunmayan mukus kaynaklı komplikasyonlar daha uzun süreli takiple ortaya çıkabilir ve nesnel ölçüm olmadan konservatif şekilde yönetilmiştir. Dördüncü olarak, kronik ishal, B12 vitamini eksikliği veya yapışkan ince bağırsak tıkanıklığı gibi uzun vadeli bağırsak sorunları ileal interpozitsiyon için olası riskler olmaya devam etmektedir.

Açıklamalar

Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.

Yapay Zeka Kullanımının Bildirilmesi: Yazarlar, yalnızca dil parlatma ve dilbilgisi iyileştirmesi için bir dil modeli (İkizler) kullandılar. Tüm bilimsel içerik, nihai makalenin tam sorumluluğunu üstlenen yazarlar tarafından kontrol edilmiş, doğrulanmış ve onaylanmıştır.

Teşekkürler

Yazarlar bu çalışma için fon almadı.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Double-J stentBoston ScientificM0061752640; https://www.bostonscientific.com/en-US/products/stents--ureteral/percuflex-plus.html6 Fr, 28 cm
EndostaplerEndo GIAEGIAUSTND; https://www.medtronic.com/en-us/healthcare-professionals/products/surgical-stapling/surgical-staplers/laparoscopic-staplers/endo-gia-ultra-universal-stapler.htmlendoskopik stapler
GuidewireTerumo https://www.terumois.com/products/product-type/guidewires/glidewire.htmlHidrofilik
Ileal segmentUygulanamazUygulanamaz15-20 cm; otolog hasta dokusu - ticari bir malzeme değil
Monopolar makasIntuitive Surgical470179; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdfda Vinci X robotik cerrahi sistemi için; standart
Nitinol Taş Çekme SepetiEscapeM0063902000 veya M0063902010; taş çıkarıcı
Prograsp forsepsPrograsp471093; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdfrobotik cerrahi forseps
Robotik staplerIntuitive Surgical470430 veya 470530; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdfda Vinci X sistemi için EndoWrist stapler
Robotik cerrahi sistemiIntuitive Surgicalhttps://www.intuitive.com/en-us/products-and-services/da-vinci/systems/x; sistem düzeyi model/yapılandırma spesifikda Vinci X
Vicryl dikişler (4-0)Ethicon https://www.ethicon.com/na/epc/search?keyword=vicryl%204-0Emilebilir; poliglaktin 910

Kaynaklar

  1. Hosseini SR, Gorji A, Fakhr Yasseri AM. Endourological management of mucosal ureteral avulsion: case report. Urol Case Rep. 2021;36:101595. doi:10.1016/j.eucr.2021.101595.
  2. Chopra S, et al. Initial series of four-arm robotic completely intracorporeal ileal ureter. J Endourol. 2016;30(4):395–399.
  3. Kaouk J, et al. Single port robotic kidney autotransplantation: initial case series and description of technique. Urology. 2023;176:87–93.
  4. Yang K, et al. Totally intracorporeal robot-assisted unilateral or bilateral ileal ureter replacement for the treatment of ureteral strictures: technique and outcomes from a single center. Eur Urol. 2023;84(6):561–570.
  5. Harrison W, Munien K, Desai D. Advancements in minimally invasive bilateral ileal ureter replacement: a promising approach for complex long-segment ureteric strictures. Transl Androl Urol. 2023;12(8):1215–1218.
  6. Yuan C, et al. Ileal ureteral replacement for the management of ureteral avulsion during ureteroscopic lithotripsy: a case series. BMC Surg. 2022;22(1):262. doi:10.1186/s12893-022-01690-0.
  7. Wagner JR, Schimpf MO, Cohen JL. Robot-assisted laparoscopic ileal ureter. JSLS. 2008;12(3):306–309.
  8. Brandao LF, et al. Robotic ileal ureter: a completely intracorporeal technique. Urology. 2014;83(4):951–954.
  9. Porto BC, et al. Robot-assisted versus laparoscopic ileal ureteral replacement: systematic review and meta-analysis. Cent European J Urol. 2024;77(2):304–309.
  10. Afferi L, et al. Robotic ileal ureter replacement vs kidney autotransplantation for long ureteric strictures. BJU Int. 2025;135(6):1031–1038.
  11. Ubrig B, et al. Functional outcome of completely intracorporeal robotic ileal ureteric replacement. Urology. 2018;114:193–197.
  12. Assimos D, et al. Surgical management of stones: American Urological Association/Endourological Society guideline, PART I. J Urol. 2016;196(4):1153–1160.
  13. Ragonese M, et al. Immediate ileal ureter replacement for ureteral avulsion during ureteroscopy. IJU Case Rep. 2020;3(6):241–243.
  14. Pathak RA, Hemal AK. Intraoperative ICG-fluorescence imaging for robotic-assisted urologic surgery: current status and review of literature. Int Urol Nephrol. 2019;51(5):765–771.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

T pSay 234Say 234Bo De erSay Robot Yard ml leal reter Replasman RAIUR reter Av lsiyonu ileal interpozisyon
Video yakında

İlgili makaleler