Takrolimus uygulayan kalp nakli alıcıda robot destekli radikal prostatektomi, takrolimusla ilişkili sol ureteral sızıntı ve ikincil anastomozik yetmezlikle karmaşıklaştı; bu durum aşamalı idrar yönlendirme ve multidisipliner bakım ile başarıyla yönetildi.
Olgu sunumu
Kalp Nakli Hastasında Robot Destekli Radikal Prostatektomi
Bu makalede
Özet
Özet
Kalp nakli alıcılarında büyük ürolojik cerrahi üzerine literatür, bu hastaların tarihsel olarak daha kısa yaşam beklentisine sahip olması nedeniyle uzun vadeli cerrahi takibi sınırlamıştır. Ancak, tıbbi bakım, immünosupresif tedavi ve hasta yönetimindeki gelişmeler, yaşa bağlı hastalıkların prostat kanseri gibi sıklıklarını artırarak hayatta kalmayı uzatmıştır. Kalp nakli ile ürolojik hastalığın kesişimi, optimal cerrahi ve ameliyat sonrası yönetimin daha fazla incelenmesi gerektiren benzersiz klinik zorluklar sunar. Ömür boyu takrolimus tabanlı bağışıklık baskısı alan kalp nakli hastalar, özellikle yara iyileşmesinin bozulması ve ameliyat sonrası komplikasyonlara yatkındır. Yazarlar, Kasım 2015'te iskemik kardiyomiyopati nedeniyle kalp nakli geçiren 71 yaşında bir erkeği rapor ediyor. İmmünosupresif rejimi takrolimus (hedef 5–7 μg/L), mikofenolat mofetil ve düşük dozlu steroidleri içeriyordu. Hasta, prostat adenokarsinomu için iki taraflı pelvik lenfadenektomi (iPSA 9.3 ng/mL) ile robot destekli radikal prostatektomi (RARP) geçirildi. Histopatoloji, pT3b pN1 (5/30) Gleason 7b (4 + 3, %80 + %20) hastalığını negatif marjlarla ortaya koydu. İyileşme başlangıçta sorunsuz geçti ve ameliyattan sonra, 5. günde, kendiliğinden mikrofon alındıktan sonra katetersiz taburcu edildi. Ameliyattan on beş gün sonra, hasta akut yan ağrısıyla yeniden yatırıldı. Görüntüleme sol üreter ekstravazasyonu gösterdi. Cerrahi kayıtların incelenmesi, lenfadedenektomi sırasında termal yaralanmayı hariç tuttu ve takrolimus ile ilişkili iyileşme bozulmasının olası bir neden olduğunu gösterdi. Yönetim kapsamında çift J stent yerleştirilmesi, antibiyotikler ve kalp izleme yapıldı. İdrar drenajı yetersiz kaldığı için, hastanın kardiyolojik risk profili göz önünde bulundurularak Mono-J stent ve perkutan nefrostomi (PCN) ile idrar yönlendirmesi yapıldı. Bir sistogram, endourolojik manipülasyonla ilişkili olabilecek minimal ikincil üretrovezikal anastomotik yetersizlik gösterdi, ancak takrolimus ile ilişkili iyileşme bozukluğu dışlanamadı. Mono-J stent ve nefrostomi kateteri, sırasıyla 2 ve 3 ay sonra, tam üreter iyileşmesinden sonra çıkarıldı. Androjen yoksunluğu tedavisi ile ikincil perkütan radyoterapi önerildi. Bu vaka, kalp nakli alıcılarında RAP'nin uygulanabilirliğini gösterirken, immünosupresif tedavinin ameliyat sonrası iyileşme üzerindeki potansiyel etkisini vurgulamaktadır.
Giriş
Kalp nakli hastalarda yapılan büyük ürolojik cerrahilere ilişkin mevcut literatür oldukça sınırlıdır. Bu bilgi kıtlığı, geçmişte bu hastaların genel yaşam süresinin daha kısa olması ve bu tür ameliyatların belgelenmesi ve incelenmesi fırsatlarını sınırlamasına dayanır. Ancak, tıbbi bakım, immünosupresif tedaviler ve genel hasta yönetimindeki gelişmeler, kalp nakli alıcılarının ömrünü önemli ölçüdeuzatmıştır 1. Sonuç olarak, bu hastaların çoğu artık daha uzun yaşıyor ve çeşitli kanser türleri dahil olmak üzere yeni sağlık sorunlarıyla karşılaşma olasılığı daha yüksek. Bu tür örneklerden biri, bu hasta popülasyonu arasında giderek yaygınlaşan prostatkanseridir 2,3.
Takrolimus ile kronik immünsupresyon (genellikle mikofenolat mofetil ve steroidlerle birlikte) reddetmeyi etkili bir şekilde önler, ancak doku ve yara iyileşmesinin bozulmasıyla ilişkilidir; muhtemelen nitrik oksit sentezinin azalması ve fibroblast fonksiyonu ile anjiyogenezüzerindeki etkiler 4,5. Prostata özgü membran antijen-pozitron emisyon tomografisi-bilgisayarlı tomografi (PSMA-PET-CT) görüntüleme çağında, prostat kanseri yönetiminde yeni bir yaklaşım ortaya çıkmaktadır. Nanogram değerlendirmelerine dayalı lenf düğümü diseksiyon (LAD) alan hastalar, prosedüre ihtiyaç duymasalar bile, bu ek müdahaledenkurtulabilirler 6. Buna karşılık, ileri hastalıklarda PSMA-PET-CT, CT taramaları ve iskelet sintigrafisi gibi geleneksel aşamalama yöntemlerinin7 kısırlaştırdığı lenf düğümü metastazlarını ortaya çıkarmıştır. Bu metastazların bazıları, prostat kanseri için standart LAD işlemlerinde genellikle hedef alınmayan bölgelerde bulunur. Bu tür lenf düğümlerinin çıkarılması, daha yüksek risk ve morbidite ile birlikte uzatılmış veya aşırı genişletilmiş lenfadenektomi gerektirir8.
Bu vaka, yerel olarak ilerlemiş kanseri olan 71 yaşındaki kalp nakli hastasının başarılı yönetimini ve PSMA-PET-CT'de presakral ve iki taraflı ortak iliak düğümler dahil olmak üzere şüpheli lenf düğümü metastazı olduğunu vurgulamaktadır. Sürekli takrolimus tedavisi uygulanan hasta, önemli tıbbi sorunlar, idrar obstrüktif semptomları veya erektil disfonksiyon olmadan mükemmel genel sağlık durumunda kalır. Çok disiplinli tümör kurulunda kapsamlı tartışmalar ve hastanın tercihleri değerlendirildikten sonra, tedavi amaçlı aşırı genişletilmiş lenfadenektomi ile robot destekli radikal prostatektomi (RARP) yapılmasına karar verildi. RARP, açık cerrahiye kıyasla daha az kan kaybı ve daha hızlı iyileşme sağlar9, uzun süreli pelvik lenfadenektomi üreter yaralanma riski taşır ve bu risk bağışıklık baskısına bağlı iyileşme bozuklukları nedeniyle daha da kötüleşebilir. Takrolimus'un deneysel modellerde yara iyileşmesini bozduğugösterilmiştir 11. Radikal prostatektomi seçilmiş nakil alıcılarda mümkünolsa da 12. Takrolimus ile ilişkili komplikasyonları olan kalp nakli hastalarda RARP'ın ayrıntılı raporları hâlâazdır 13. Bu durum, yüksek riskli popülasyonda titiz intraoperatif bakım ve sıkı izleme ihtiyacını gösterdiği için önemlidir.
Vaka Sunumu:
Hasta, Kasım 2015'te iskemik kardiyomiyopati ve defibrilatör sisteminin eksplantasyonu nedeniyle kalp nakli yapmış 71 yaşında bir erkektir. Ömür boyu immünosupresyon, takrolimus (hedef 5–7 μg/L), mikofenolat mofetil ve düşük dozlu steroidlerden oluşuyordu. Komorbiditler arasında arterial hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı evresi G3a, sol torasik duvar lenf düğümü rezeksiyonu (2017), M. Bowen'in sırt rezeksiyonu (2021) ve sol diz total endoprotezi (2021) yer almaktadır. Prostat adenokarsinomu (iPSA 9.3 ng/mL) histolojik doğrulamasının ardından RARP için başvurdu. Fiziksel muayenede şüpheli bir dijital rektal bulgu ortaya çıktı; Hastanın genel durumu iyiydi. Hastada ilgili alt idrar yolu semptomları (LUTS) bulunmamış, uluslararası prostat semptomu puanı 3/35, boşluğun ardından kalıntı idrarı ise 50 mL idi.
Teşhis, Değerlendirme ve Plan:
Tanı histolojik olarak doğrulandı. 18F-PSMA-1007 PET/BT sağ prostatta alım ve şüpheli presakral/sol iliak lenf düğümleri gösterdi (Şekil 1). Ultrasonda prostat hacmi 36 mL idi. Robot destekli radikal prostatektomi ve iki taraflı pelvik lenfadenektomi planlanmıştı.
Protokol
Hasta, tedavi planının tüm yönleri için, her cerrahi müdahale dahil olmak üzere, yazılı bilgilendirilmiş onay verdi ve vakasının anonim olarak yayımlanmasına onay verdi. Bu çalışma, Helsinki Bildirgesi'nde belirtilen etik standartlara uygundur ve Westfalen-Lippe Tıp Derneği ile Muenster Üniversitesi etik komiteleri tarafından (2023–500-f-S) bölüm içinde işlenen hasta verilerinin retrospektif yönetimi için onaylanmıştır. Çalışmada kullanılan tüm materyaller Materyaller Tablosu'nda listelenmiştir.
1. Ameliyat öncesi hazırlık
- Hasta standart preoperatif değerlendirme geçirdi. Kardiyolojik değerlendirme, kardiyak ritmi değerlendirmek ve iskemik veya iletim anormalliklerini tespit etmek için elektrokardiyografi (EKG) ile ventriküler fonksiyon ve kapak durumunu değerlendirmek için transtorasik ekokardiyografi ile içermektedir. Tedavi eden kalp ekibiyle istişare edilince, takrolimus tedavisi ayarlandı ve doz daha sonra düşürüldü.
- Kurumsal perioperatif enfeksiyon önleme yönergelerine uygun olarak cilt kesisinden 30 dakika önce ampisillin/sülbaktam ile profilaktik intravenöz antibiyotik tedavisi uygulandı.
- Perioperatif tromboprofilisi, hastanın cerrahi risk profili dikkate alınarak venöz tromboembolizm riskini azaltmak amacıyla kurumsal protokole uygun olarak başlatıldı.
2. Anestezi ve hasta konumlandırması
- Genel anestezi, kapsamlı invaziv hemodinamik izleme altında indüklenmiştir. İşlem boyunca kalp ritmi, oksijenasyon ve ventilasyon durumu izlemek için sürekli elektrokardiyografi (EKG), nabız oksimetrisi ve kapnografi uygulandı.
- İndüksiyondan önce radyal arterial kateter ile invaziv arterial kan basıncının ölçülmesi sağlandı; böylece kan basıncının gerçek zamanlı olarak atılması mümkün oldu.
- Sıvı ve vazoaktif ajan kullanımı ile merkezi venöz basınç izleme için merkezi venöz erişim eklendi. Anestezi indüksiyonu, hipotansiyonu önlemek için dikkatlice titrlenmiş intravenöz ajanlarla gerçekleştirildi.
- Anestezi sürdürülmesi, sıkı hemodinamik stabilite, sıvı aşırı yüklenmesinin önlenmesi ve dengeli sıvı uygulaması ile vazopressör desteğiyle kalp allogreft fonksiyonunun korunmasına odaklanmıştır.
- Hasta, pelvik maruziyeti optimize etmek için bacakları üzengi olarak Trendelenburg pozisyonuna yerleştirildi.
- Tüm basınç noktaları dikkatlice yastıklanmış, böylece herhangi bir nörovastik yaralanma önlenmiştir. Pnömoperitoneum karbondioksit insüflasyonu kullanılarak kurulmuş, kademeli olarak karın içi basıncı 8 mm Hg'ye yükselmiştir.
- İnsüflasyona hemodinamik yanıt yakından izlendi ve kardiyovasküler parametrelerin stabil kalması için gerektiğinde ayarlamalar yapıldı.
3. Port yerleşimi ve robotik kurulum
- Robot destekli radikal prostatektomi (RARP) için standart dört portlu transperitoneal konfigürasyon kullanıldı.
- Trokar yerleştirme doğrudan görüş altında gerçekleştirildi. Robotik kollar daha sonra konumlandırıldı ve alet manipülasyonu sırasında dış kol çarpışmasını önlemek için yeterli aralık sağlandı.
- Robotik sistem, hastanın pelvisiyle hizalanarak orta hat pozisyonuna bağlanmış, böylece en iyi enstrüman erişimi sağlanmıştır.
4. Radikal prostatektomi ve lenfadenektomi
- Mesane boynu diseksiyonu, anatomik işaretlerin dikkatlice tanımlanması ve korunması ile gerçekleştirildi. Nörovasküler demetler, onkolojik olarak mümkün olduğunda, titiz sinir koruma teknikleriyle iki taraflı olarak korundu.
- Apikal diseksiyon, gerginliksiz bir anastomozu kolaylaştırmak için üretral uzunluk korunmasına dikkat edilerek gerçekleştirildi. Hemostaz bipolar koterler ve Hem-o-lok klipsleri kullanılarak hep boyunca korundu.
- İki taraflı genişletilmiş pelvik lenf düğümü diseksiyon yapıldı; bu diseksiye, dış iliak, iç iliak ve obturatör lenf düğüm bölgeleri dahil edilmiştir.
- PSMA-PET-CT'de şüpheli lenf düğümleri metastazı nedeniyle, ortak iliak damarların çevresindeki lenf düğümleri ve presakral alan da diseksiye edilmiştir (Şekil 1).
Şekil 1: PSMA-PET-CT üzerinde görülen şüpheli lenf düğümleri. Solda (sagital) presakral lenf düğümü görülür, sağda (eksenel) 2 sol ortak iliak arter lenf düğümü vardır. Kısaltmalar; PSMA-PET-CT = prostata özgü membran antijen-pozitron emisyon tomografisi-bilgisayarlı tomografi; LN = lenf düğümü. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
- Prostat ve lenf düğümü örnekleri supraumbilikal kesi yoluyla alındı.
- Sürekli resorbable dikişler kullanılarak su geçirmez üretrovezikal anastomoz yapıldı. İdrar yönelimi transüretral kateter ile sağlandı. Ayrıca, kurumsal standartlara uygun olarak bir suprapubik kateter yerleştirildi.
- Hemostaz ve yara kapanması: Ameliyat alanının son incelemesi, kalıntı kanama noktalarını belirlemek ve kontrol etmek için azaltılmış pnömoperitoneum altında gerçekleştirildi.
- Tüm trokar noktaları doğrudan görüşle çıkarıldı ve fasyal kapatma mini laparotomi ile yardımcı trokar (12 mm) bölgesinde gerçekleştirildi. Deri kesileri kapalıydı.
- Hasta ekstübe edilip başlangıç immünosupresyonunun devam ettirilmesi ve yakın takrolimus seviyesi izlenmesiyle izlenen bir üniteye nakledildi.
Sonuçlar
Histopatoloji, pT3b pN1 (5/30) Gleason 7b (4 + 3, %80 + %20) negatif marjlarla doğrulandı. İlk iyileşme sorunsuz geçti ve hasta ameliyat sonrası 5. günde taburcu edildi. Hasta, akut alt karın ağrısı nedeniyle ilk taburcu olmasından 10 gün sonra (ameliyattan 15 gün sonra) tekrar yatırıldı. BT taramasında sol ureteral ekstravazasyon, urinoma ve hidronefroz ortaya çıktı. Retrograd pieloreografi teşhisi doğruladı (Şekil 2).
Şekil 2: Üretal lezyon. Sol üreterin orta üçte birinde karşılaştırmalı madde sızıntısı bulundu. L, sol üreter üzerinde lezyon gösterir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
DJ-üreter kateteriyle yeterli idrar drenajı olmadığı için, kardiyolojik risk profili göz önüne alındığında Mono-J stent ve perkütan nefrostomi (PCN) ile idrar saptırma yöntemi seçildi. Sistogram, üretrovezikal anastomozda minimal ikincil yetmezlik gösterdi. Transüretral kateter takıldı ve iki hafta boyunca yerinde kaldı. Kateter, herhangi bir anormallik göstermeyen bir kistozografi sonrası ve Mono-J kateteri çıkarıldı. Nefrostomi kateteri, radikal prostatektomi sonrası üç ay sonra çıkarıldı; bu süre öncesinde ureteral yaralanma tamamen iyileşmişti (Şekil 3).
Şekil 3: Zaman çizelgesi. Ameliyattan sonraki ilk 90 günü özetleyen zaman çizelgesi. Kısaltmalar; PSMA-PET-CT = prostata özgü membran antijen-pozitron emisyon tomografisi-bilgisayarlı tomografi; MJ = mono J; DJ = çift J; LAD = lenf düğümü diseksiyonu; ASS = asetil salisilik asit; PSA = prostata özgü antijen; RARP = robot destekli radikal prostatektomi. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Bu vaka, disiplinlerarası tedavi sonrası tümör kurulunda incelendi. Adjuvan perkütan radyoterapi ve androjen yoksunluğu tedavisi dikkatli bir şekilde önerildi. Bağışıklık supresif tedavi, kardiyolojik ekibin önerisiyle devam ettirildi. Tekrarlanan kariolojik kontroller normal sonuçlar gösterdi.
Tartışma
Bu vaka, takrolimus kullanan kalp nakli alıcıda robot destekli radikal prostatektomi teknik uygulanabilirliğini göstermekte, ayrıca immünosupresif tedavinin ameliyat sonrası dönemde olası rol almasını da aydınlatmaktadır. Temelde, kalp nakli hastalarda robot destekli radikal prostatektomi güvenli ve uygulanabilir görünüyor. Hastada ciddi komplikasyon veya kardiyovasküler olay yaşanmadı. İlk sol üreter sızıntısı, deneyimli ellerde çok nadir görülen bir komplikasyondur. Birincil cerrah (MF) tarafından yapılan 1500'den fazla radikal prostatektomi serisinde, üreterlerde tek bir böyle yaralanma bulunmamıştır. Uzun süreli lenfadendenektomi nedeniyle, kurumsal standartlar lenf düğümlerinin çıkarılmadan önce üreterlerin tanımlanması ve konumlandırılmasını gerektirir. Cerrahi video dikkatlice incelendikten sonra, termal veya soğuk olarak herhangi bir üreter yaralanması tespit edilmedi. Uzamış LAD'dan kaynaklanan mikro yaralanma veya üretere azalan kan akışı diğer hastalarda fark edilmeyebilir ve subklinik kalabilir. Ancak, doku onarımı bozulmuş takrolimus gibi bağışıklık baskısı tedavisi alan hastalarda, ilk ameliyattan iki hafta sonra klinik olarak sızıntı ortayaçıkabilir.
Takrolimus içeren immünosupresif rejimler kalp nakli sonrası reddi etkili bir şekilde önler, ancak doku onarımını bozarak ürolojik işlemlerizorlaştırabilir 4. Bu hastada, pelvik lenfadenektomi ile kronik takrolimus maruziyetinin birleşimi, muhtemelen idrar saptırma ihtiyacının uzun sürmesine ve nihai çözüme kadar etkili olması muhtemeldir. Yakın kardiyolojik izleme, reddedilmeden stabil allogreft fonksiyonunu sağladı. Literatür, kalsineurin inhibitörleri kullanan nakil alıcılarında değişken yara iyileşme komplikasyonları olduğunu bildirmektedir; bazı çalışmalar erken bir etki göstermemişken, diğerleri belirgin bir bozuklukgöstermektedir 14. Disiplinlerarası tümör kurulu, adjuvan radyoterapi ile GnRH antagonist tabanlı androjen yoksümlüğü hakkında çok temkinli bir tavsiye yayımladı.
Bu rapor, takrolimus tedavisi gören kalp nakli hastalarda titiz üreter korumanın, kritik yapılara yakın azaltılmış enerji kullanımının ve ameliyat sonrası dikkatli izlemenin önemini vurgulamaktadır. Bu popülasyondaki uzun vadeli onkolojik ve fonksiyonel sonuçlar daha fazla araştırma gerektirir. Kalp nakli hastalarda büyük ürolojik cerrahilere dair literatür sınırlıdır. Bunun bir nedeni, bu hastaların tarihsel olarak daha kısa yaşam beklentisine sahip olmalarıdır. Ancak, iyileştirilmiş tıbbi bakımla, birçok kişi prostat kanseri gibi yeni kanser teşhisleri alıyor. Bu vaka raporu, bu konunun anlaşılmasını artırmayı amaçlamaktadır. Ayrıca beklenmedik komplikasyonların yönetimi ve tedavisini de kapsar.
Açıklamalar
Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.
Teşekkürler
Yazarlar, nakil kardiyolojisi, nükleer tıp ve patoloji alanlarındaki disiplinlerarası ekiplere mükemmel iş birliği için teşekkür ediyor. Özel bir fon alınmadı.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Double-J stent | Boston Scientific | https://www.bostonscientific.com/en-US/products/stents--ureteral.html | 6 Fr 28 cm |
| Guidewire | Terumo | https://www.terumois.com/products/product-type/guidewires.html | Hidrofilik |
| Monopolar makaslar | Intuitive Surgical | https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci | Standart |
| Robotik sistem | Intuitive Surgical | https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci | da Vinci X |
| Vicryl dikişler (4-0) | Ethicon | J494G | Emilebilir |
Kaynaklar
- Hajj S, et al. Imaging of de novo malignancy after solid organ transplant. Radiology. 2026;319(1):e251384.
- Ciancio G, et al. Prostate cancer after heart transplantation. J Urol. 1995;153(1):158-160.
- Mohammadi S, et al. Prostate cancer after heart transplantation: unicenter case-control study. J Heart Lung Transplant. 2005;24(8):995-997.
- Bootun R. Effects of immunosuppressive therapy on wound healing. Int Wound J. 2013;10(1):98-104.
- Schäffer MR, et al. Tacrolimus impairs wound healing: a possible role of decreased nitric oxide synthesis. Transplantation. 1998;65(6):813-818.
- Morgans AK, et al. Future opportunities and nuances with the use of PSMA PET in prostate cancer (MD PET 1). Theranostics. 2026;16(11):5816-5829.
- Bruins Slot AS, et al. Nodal maximum standardized uptake value improves PSMA-PET/CT-based nodal staging in intermediate- and high-risk prostate cancer. BJU Int. 2026.
- Wan QC, Min KY, Wei L, Xie LJ, Ji B. Can pelvic lymph node dissection be spared in intermediate-risk prostate cancer patients with negative PSMA PET scan? A systematic review and diagnostic meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2026.
- Novara G, et al. Systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012;62(3):431-452.
- Cacciamani GE, et al. Impact of pelvic lymph node dissection and its extent on perioperative morbidity in patients undergoing radical prostatectomy for prostate cancer: a comprehensive systematic review and meta-analysis. Eur Urol Oncol. 2021;4(2):134-149.
- Stenman C, et al. Malignancies after heart transplantation. Transpl Int. 2024;37:12109.
- Piana A, et al. Robot-assisted radical prostatectomy in renal transplant recipients: a systematic review. J Clin Med. 2023;12(21):6754.
- Axcrona K, et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy in a 68-year-old patient with previous heart transplantation and pelvic irradiation. J Robot Surg. 2012;6(1):81-83.
- Dean PG, et al. Wound-healing complications after kidney transplantation: a prospective, randomized comparison of sirolimus and tacrolimus. Transplantation. 2004;77(10):1555-1561.
Yeniden basım ve izinler
Daha fazla makale keşfet
