Ön Segment Sıkışıklığının Dekonstrüksiyonu: Primer Açı-Kapanış Glokom Ameliyatı Sonrası Kötü Küllü Glokomun Ameliyat Öncesi Anatomik Tahmincileri

Özet

Ameliyat öncesi ultrason biyomikroskopisi, kısaltılmış simüle edilmiş silio-lentiküler mesafe, artan lens tonozu ve daralan trabeküler-siliyer süreç açısının, primer açı-kapanma glokom ameliyatı sonrası malign glokom gelişimiyle anlamlı ilişkili keşif anatomik kümeleri olduğunu ortaya koymaktadır.

Özet

Ön segment kalabalıklığını anlamak, fakoemülsifikasyon, göz içi lens implantasyonu ve primer açı kapanması glokomunda (PACG) goniosynechializ (PEI\u2012GSL) sonrası malign glokom (MG) için ameliyat öncesi risk faktörlerini belirlemek için gereklidir. Bu retrospektif vaka-kontrol çalışması, ameliyat sonrası MG geliştiren 24 PACG hastasını (MG grubu) 24 rastgele seçilmiş kontrol grubu (kontrol grubu) ile karşılaştırdı. Ameliyat öncesi ultrason biyomikroskopisi (UBM) metrikleri arasında ön oda derinliği (ACD), lens tonozu (LV), siliar süreç mesafesi (CCD), siliar gövde kalınlığı, ön siliar vücut yerleşimi, trabeküler\siliar süreç açısı (TCPA) ve simüle edilmiş silio-lentiküler mesafe (sCLD) yer almaktadır. Gözlemci yanlılığını ortadan kaldırmak için, dışa aktarılan tüm ham UBM görüntüleri tamamen anonimleştirildi, tüm tanımlanabilir meta verilerden arındırıldı, rastgele yapıldı ve tekli kör değerlendirmeden önce benzersiz bilgisayar tarafından oluşturulan hash'lar atandı. MG grubu, ameliyat öncesinde anlamlı şekilde daha kısa sCLD, daha yüksek LV, daha sığ ACD ve daha dar TCPA gösterdi ve standart ortalama farkları 0.8'i geçti. Yanlış Keşif Oranı düzeltmesinden sonra bu farklar anlamlı kaldı ( P < 0.05 düzeltildiğinde). Önemli olarak, eksenel uzunluk (AL) için çok değişkenli lojistik regresyon düzeltmesi, kısaltılmış bir sCLD (P < 0.001), artan LV (P < 0.001) ve daralan TCPA'nın ( ayarlanmış P = 0.0099) MG gelişimiyle son derece sağlam bağımsız ilişkileri sürdürdüğünü gösterdi. MG grubu, özellikle AL ve ACD arasında parametre koordinasyonunun zayıfladığı bir eğilim gösterdi (r = 0.334 vs. 0.718). Keşif amaçlı ana bileşen analizi, mimari bir "ön segment kalabalıklığı" eksenini (varyansın %62,2'sini açıklarken) tespit etti ve MG grubu olumsuz kümelenmedi. Araştırmacı, ağırlıksız bileşik siliyer blok skoru büyük bir ayrım etkisi büyüklüğünü gösterdi (Cohen'in d = 1.995, P < 0.001). Sonuç olarak, ameliyat öncesi kısaltılmış sCLD, artan LV ve daralan TCPA, ameliyat sonrası MG ile bağımsız olarak ilişkili bir anatomik risk kümesi oluşturur. Ön segment kalabalıklığı bu kohortu karakterize etse de, bu çok değişkenli modeller yalnızca keşif, örnekle özel yapılar olarak işlev görür ve açıkça dış klinik doğrulamadan yoksundur.

Giriş

Birincil açı kapanması glokomu (PACG), geri dönüşü olmayan körlüğün başlıca nedenlerinden biridir. Özellikle Asya popülasyonlarında yaygındır; burada dar ön oda açılarına anatomik yatkınlık oldukça^{yaygındır 1}. Bu hastalar sıklıkla yüksek göz içi basınçtan etkilenir. Bu basıncı düşürmek ve kalıcı optik sinir hasarını önlemek için cerrahi tedavi gerektirirler. Fatoemülsifikasyon, göz içi lens implantasyonu ve goniosynechializ (PEI-GSL) ile birleştiğinde, şu anda son derece etkili bir cerrahi seçenektir. Bu işlem, ön oda açısını genişletmede, topikal glokom ilaçlarına bağımlılığı azaltmada ve lazer periferik iridoplasti gibi alternatif geleneksel seçeneklere kıyasla uzun vadeli göz içi basınç dalgalanmalarını stabilize etmede üstün klinik etkinlik^{göstermiştir.} Bu işlem, kalınlaşmış merceği çıkarır ve yapışan ön oda açısını ayırır. Bu, göz bebeği bloğunu etkili bir şekilde ortadan kaldırır ve kapalı açıyı açar. Ancak, PEI-GSL, geleneksel filtreleme yöntemlerine (örneğin trabekülektomi gibi) kıyasla uzun süreli ameliyat sonrası hipotoni, bleb-ile ilgili enfeksiyonlar ve erken ameliyat sonrası hifema sıklığını azaltarak önemli klinik avantajlar sunarken, bazen ciddi ameliyat sonrası komplikasyonlara yol açabilir. Ameliyat sonrası kötü huylu glokom (MG), en zorlu komplikasyonlardan biridir. Nadir olmasına rağmen, MG görme tehdidi oluşturan bir acil durumdur. Tedavisi zordur ve genellikle tedavi başarısızlığına ve ciddi görme bozukluklarına yol^{açar 3,4}. Bu nedenle erken teşhis ve önleme, bu ameliyatı geçiren PACG hastaları için son derece önemlidir.

MG'nin klinik süreci karmaşık ve yönetilmesi zor olduğu bilinir. Temel patofizyolojik süreci, sulu akışın anormal tersine çevrilmesini içerir. Sağlıklı bir gözde, sulu humor trabeküler ağ üzerinden öne doğru akar. MG'de sulu humor yanlış yönlendirir ve arka vitreus boşluğunda birikir. Bu sürekli sıvı birikimi vitreus basıncında hızlı bir artışa yol açar. Artan basınç daha sonra tüm lens-iris diyaframını öne iter. Bu fiziksel yer değiştirme, ön odanın genel bir sığlaşmasına veya tamamen düzleşmesine yol açar; bu, periferik iridotominin hâlâ belirgin olduğu tipik pupiller blok konfigürasyonlarından ayırt eder. Ayrıca geniş çaplı ikincil açı kapanmasına ve göz içi basıncında keskin bir artışa yol açar. Bu olaylar, kendi kendine yeten bir kısır döngü^{oluşturur 4,5,6}. Geleneksel olarak, MG oluşumu siliyer blok kavramıyla yakından ilişkilidir. Bu mekanizma, siliar gövde, kristal lens ve ön vitreus yüz arasındaki normal anatomik ilişkinin yapısal olarak bozulduğunu gösterir. Ancak, siliar blok için kesin anatomik risk faktörleri net değildir. Ayrıca kesin ameliyat öncesi öngörücü göstergelerimiz de yok. Bu açıklık eksikliği, erken klinik tanımlama ve önleyici cerrahi planlama için önemli zorluklar yaratmaktadır.

Yüksek çözünürlüklü görüntüleme teknolojileri, bu yapısal değişiklikleri anlamak için temel araçlar haline gelmiştir. Ultrason biyomikroskopisindeki (UBM) gelişmeler artık ön segmentin ayrıntılı ölçümlerini mümkün kılmaktadır. UBM, siliar gövde ve arka oda dahil olmak üzere karanlık ve gizli yapıları net bir şekilde görselleştirebilir. Bu teknoloji, MG ^7,8'in anatomik temelini netleştirmek için büyük bir potansiyel sunar. Önceki UBM çalışmaları, belirli makroskopik anatomik özelliklerin birleşiminin kötü huylu glokom için yüksek riskli bir temel oluşturduğunu göstermektedir. Bu özellikler genellikle kısa eksenel uzunluk ve çok sığ ön oda içerir. Ön konumlu bir lens ve siliar vücudun anormal ön rotasyonu da bu risk^{profiline katkıda bulunur 9,10,11}. Son zamanlarda, araştırmacılar risk değerlendirmesini geliştirmek için yeni UBM parametreleri tanıttılar. Simüle edilmiş silio-lentiküler mesafe (sCLD) bu önemli parametrelerden biridir. Son yıllarda önemli ilgi gördü. Araştırmacılar, geleneksel küresel ölçümlere kıyasla siliar-lentiküler blokun (siliar blok) lokal riskini daha doğrudan yansıtabileceğine^{inanmaktadır 12}.

Bu yeni parametrelerin MG'yi tahmin etmedeki özel mekanik rolü sistematik olarak incelenmemiştir. Ayrıca, diğer önemli yapısal parametrelerle olan sinerjik ilişkileri daha derinlemesine araştırılması gerektirir. İzole parametrelerin değerlendirilmesi, cerrahi riskleri doğru tahmin etmek için yeterli olmayabilir. Ön segment kalabalıklığının kapsamlı bir değerlendirmesi gerekebilir. Ön segment sıkışıklığı makro düzeyde anatomik bir fenotipi temsil eder ve muhtemelen altta yatan siliar blok mekanizması tarafından yönlendirilir. Ameliyattan önce çeşitli göz parametreleri arasındaki yapısal koordinasyonun analizi, hastalık sürecine dair daha derin bilgiler sağlayabilir. Bu nedenle, bu çalışma ön segment kalabalıklığının anatomik temelini sistematik olarak dekonstrüksiyona uğratmayı amaçlamaktadır. PEI-GSL sonrası MG geliştiren PACG hastaları ile gelişmeyen kontrol grubu arasında ayrıntılı ameliyat öncesi göz parametrelerini geriye dönük olarak^{karşılaştırdık 12,13}. Bu kontrollü karşılaştırma sayesinde, potansiyel yüksek riskli anatomik özellikleri belirlemeye^{çalışıyoruz 12}.

Pratik uygulama açısından bakıldığında, bu nicel UBM tarama yaklaşımı, klinisyenlere cerrahi riskleri katmanlaştırmak ve akut göz dekompresyonundan önce önleyici yönetim stratejilerini uygulamak için tekrarlanabilir bir plan sunar^. Ancak, okuyucular bu tekniğin temel klinik sınırlamalarını kabul etmelidir: UBM operatöre oldukça bağımlıdır, kontakt kabuğu daldırmasını gerektirir; bu da son derece sığ ön odalarda teknik olarak zorlayıcı veya tehlikeli olabilir ve değerlendirmesini statik ön yapılarla sınırlar; böylece dinamik arka vitreus ve koroidsel durumun yarattığı potansiyel hemodinamik veya hidrostatik etkileri dışlar^{. 16}. Bu araştırmanın nihai amacı, MG'nin patolojik mekanizmalarına dair veri odaklı hipotezler sunmak ve yüksek riskli PACG hastaları için güvenilir ameliyat öncesi tarama^{göstergeleri oluşturmaktır 1,12}.

Protokol

Retrospektif inceleme başlatılmadan önce kurumsal Tıbbi Etik Komitesi'nden resmi kurumsal onay alındı. Soruşturma, Helsinki Bildirgesi'nin etik ilkelerine sıkı sıkıya uygun şekilde yürütüldü. Kimliği açıklanmış tarihsel verilerle yapılan retrospektif çalışma tasarımı için, denetim komitesinden bilgilendirilmiş onay muafiyeti alındı. Hastalar ilk cerrahi yatış sırasında araştırma kullanımı için genel onay alınmıştı.

1. Hasta seçimi ve kohort tabakalaşması

Vaka taraması ve grup atanması
Kurumsal elektronik tıbbi kayıt veritabanı, belirlenen çalışma döneminde fakoemulsifikasyon, göz içi lens implantasyonu ve goniosynechializ (PEI-GSL) geçirmiş tüm hastalar tespit edilmek için incelendi.

Malign Glaucom (MG) grubunun kuruluşu
Birincil ameliyattan sonraki üç ay içinde ameliyat sonrası kötü huylu glokom (MG) geliştiren hastaların kayıtları çıkarıldı. Patentli periferik iridotomi ortamında merkezi ve periferik ön odanın sürekli sığlaşması veya tamamen düzleşmesi, normal veya yüksek göz içi basıncıyla (IOP) birlikte katı tanı kriterleri uygulandı. Tanı, sonraki hacimsel analizlere gizlenen iki kıdemli glokom uzmanı tarafından bağımsız olarak doğrulandı.

Kontrol grubunun kurulması
Aynı zaman diliminde aynı PEI-GSL ameliyatı geçiren ancak ameliyat sonrası sulu yönlendirme belirtisi göstermeyen kalan hasta havuzundan kalan kontrol katılımcılarını seçmek için rastgele bir örnekleme dizisi (örneğin, bilgisayar tarafından oluşturulan rastgele sayı tablosu kullanılarak oluşturulmuştur) uygulanmıştır.

Uygunluk ve dışlama taraması
Tüm aday kayıtlarına katı hariç tutma kriterleri uygulanarak olası karıştırıcı faktörleri en aza indirdi. Dışlanan kayıtlar arasında şunlar vardı: (1) eksik demografik, klinik veya görüntüleme veri setleri; (2) önceki göz içi cerrahisi veya lazer müdahalesi geçmişi; (3) ekstrasif suprakoroideal kanama, arka kapsül yırtma veya ameliyat içi koroidal ayrılma gibi intraoperatif komplikasyonlar; (4) neovasküler, travmatik, uveitik veya eksfoliatif glokom veya birincil açık açılı glokom gibi ikincil glokom konfigürasyonları; ve (5) birlikte var olan yapısal anomaliler, özellikle nanoftalmos (eksenel uzunluk <20,0 mm) veya lens subluksasyonu.

2. Klinik başlangıç ve ameliyat öncesi muayene prosedürleri

Rutin biyometrik değerlendirme
Kabul sırasında standartlaştırılmış kapsamlı göz muayeneleri yapıldı. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği (BCVA) standart grafiklerle belgelenmiş ve başlangıç göz içi basıncı (IOP) Goldmann applanasyon tonometrisi ile ölçülmüştür. Ön odanın derinliği ve iris konfigürasyonunu doğrulamak için ayrıntılı yarık lamba biyomikroskopisi yapıldı. Optik biyometri, kısmi koherens interferometrisi ile ameliyat öncesi eksenel uzunluk ( AL) ölçülmek için otomatik bir optik biyometre kullanılarak gerçekleştirildi.

Preoperatif gonioskopi haritalama
Dinamik ve statik gonioskopi, minimum kornea basıncı altında dört aynalı gonioprizma kullanılarak karanlık bir odada gerçekleştirildi. Statik dar açı konfigürasyonu Scheie sınıflandırmasına (Grades I–IV) göre belgelenmiştir. Periferik ön sinekileri (PAS) niceliklendirmek için, girintiyi zorla açmak için hafif arka basınç (sıkıştırma gonioskopisi) uygulandı ve 360° boyunca geri dönemez organik sinekial açı kapanışının katı saat saati kapsamı kaydedildi.

Posterior segment taraması
Makula ve optik diskin spektral alan koherens tomografisi (SD-OCT) taraması, retinal sinir lifi tabakasının yapısal bütünlüğünü değerlendirmek ve komorbid vitreoretinal veya maküler patolojileri ekarte etmek için rutin klinik protokolün bir parçası olarak gerçekleştirildi. OCT türetilmiş değişkenler, yerel yapısal risk belirteçlerine odaklanmak için sonraki öngörücü ön segment kalabalık modellerinden dışlandı. Standart preoperatif topikal antimikrobiyal ve hızlı etkili basınç düşürücü ilaçlar klinik olarak belirtildiği şekilde uygulandı.

3. Standartlaştırılmış cerrahi orkestrasyon (PEI-GSL)

Anestezi ve kesi mimarisi
Topikal anestezi, işlemden önce üç kez topikal oftalmik anestezik göz damlaları (%0,5 proparakain hidroklorür) kullanılarak uygulandı. Cerrahi alan steril oftalmik protokollere göre sterilize edilip örtülendi. Temporal limbus'ta 2,2 mm ana şeffaf kornea tünel kesisi oluşturuldu ve kalibre edilmiş oftalmik cerrahi bıçaklarla yaklaşık 90° uzaklıkta 1,0 mm yan port kesi yapıldı.

Viskoelastik manipülasyon ve goniosynechializ
Ön oda, alanı derinleştirmek ve yapısal stabiliteyi korumak için kohezyon bir oftalmik viskoelastik maddeyle dolduruldu. Yan porttan doğrudan görselleştirme altında cerrahi goniolen ile goniosinechializ spatulası, getirildi. Periferik iris dokusu, trabeküler ağdan hafifçe arkaya doğru kaydırılmıştır. Mekanik diseksiyon, tüm saat saatlerinde periferik ön sinekiler görülerek skleral çıkıntı ve trabeküler ağ tamamen açığa çıkana kadar gerçekleştirildi.

Katarakt ekstraksiyonu ve göz içi lens implantasyonu
Yaklaşık 5,0–5,5 mm çapında sürekli kıvrımlı bir kapsülorhexis oluşturuldu. Kronik sinekiyeler nedeniyle göz bebeği genişlemesi yetersiz olduğunda, görselleştirmeyi iyileştirmek için geçici göz bebeği genişletme cihazları kullanıldı. Kristal lens çekirdeğinin standart fakoemülsifikasyonu, düşük enerjili ultrason parametreleriyle gerçekleştirildi, ardından otomatik bimanual sulama ve kalıntı kortikal materyalin aspirasyonu yapıldı. Kapsül torbayı genişletmek için koheziv bir oftalmik viskoelastik ajan enjekte edildi ve kapsül torbaya katlanabilir hidrofobik akrilik göz içi lens yerleştirildi. Kalıntı viskoelastik malzeme daha sonra ön odadan ve retro-lens boşluğundan iyice aspire edildi.

Yara kapanması ve ameliyat sonrası ilaç yönetimi
Kesiklerin korneal stromal kenarları, kendiliğinden kapanan yara kapanması için dengeli izotonik oftalmik sulama çözeltisi ile nemlendirildi. Yapısal su geçirmez bütünlüğü Seidel sızıntı testi kullanılarak doğrulandı. Ameliyatın sonunda, kombine antibiyotik–kortikosteroid oftalmik merhem uygulandı. Standart bir aylık ameliyat sonrası topikal rejim sürdürüldü; bu yöntem, iris–lens diyafram konfigürasyonunu stabilize etmek için kombine antibiyotik–kortikosteroid oftalmik damlalar (günde dört kez, haftada bir kez artırılmış), steroid olmayan anti-enflamatuar göz damlaları (günde iki kez) ve %0,5 pilokarpin içeren miotik oftalmik damlalardan (günde iki kez) oluşuyordu.

4. Ultrason biyomikroskopi görüntü alım ayarları

Enstrüman kalibrasyonu ve ayarları
Yüksek frekanslı dijital ultrason biyomikroskobi görüntüleme, 50 MHz ultrason biyomikroskobi dönüştürücü kullanılarak gerçekleştirildi. Elektronik kazanç 60–75 dB olarak ayarlanmış, tarama alanı 14,0 mm × 10 mm arasında ve tarama derinliği çözünürlüğü ≤50 μm idi. Görüntülemeden önce, sistem kalibrasyonu üreticinin otomatik elektronik standardı kullanılarak doğrulandı.

Tarama yürütme ve kalite kontrol noktaları
Hastalar, standart mezopik aydınlatma koşullarında (<5 lüks) sırtüstü rahat bir şekilde konumlandırıldı. Hastalara, tavana monte edilen bir hedefe sabit bir şekilde odaklanmaları talimatı verildi. Steril bir oftalmik daldırma göz kabı konjonktival keseye yerleştirildi ve akustik bir bağlantı ortamı olarak steril fizyolojik tuzlu su veya %1 metilen selülozla dolduruldu. Yüksek frekanslı ultrason probu korneaya mekanik baskı uygulanmadan nazikçe suya daldırıldı.

Yatay panoramik tarama iş akışı
Prob, dikey görsel eksen boyunca yatay olarak hizalanarak pupilin geometrik merkezinden geçen panoramik kesitsel görüntü elde edildi. Görüntü kalitesi yalnızca skleral çıkıntılar, iris konturu ve ön lens kapsülü hem burun hem de temporal taraflarda aynı anda ve simetrik olarak görünür olduğunda kabul edilebilir sayılırdı.

Radyal dörtgen tarama iş akışı
Radyal hat taramaları, kornea limbüsünün 12, 3, 6 ve 9 pozisyonlarında alındı; bunlar üst, burun, alt ve temporal kadranlara karşılık gelirdi. Her konumda, prob açısı optimal akustik hizalama sağlanana kadar ayarlandı; bu, belirgin bir hiper-yansıtıcı skleral çıkıntı ve siliyer süreç uçlarının net görselleştirilmesiyle gösterildi. Bu kalite kriterlerini karşılamayan görüntüler atıldı ve yeniden alındı.

5. Yazılıma özgü görüntü ölçümü iş akışı

Görüntü standartlaştırması ve kör randomizasyon
Görüntüleme sisteminden ham ve sıkıştırılmamış dijital ultrason biyomikroskopi görüntüleri dışa aktarıldı. Değerlendirici yanlılığını en aza indirmek için, dışa aktarılan tüm dosyalar hasta tanımlayıcılarını kaldıran, görüntü görüntüleme sırasını rastgele düzenleyen ve her görüntüye benzersiz bilgisayar tarafından oluşturulan kriptografik hash atayan otomatik bir betik kullanılarak işleniyordu. Randomize ve kör görüntü seti daha sonra nicel analiz için deneyimli bir glokom uzmanına verildi.

Ölçek kalibrasyonu ve çalışma alanı kurulumu
Görseller ImageJ'de açıldı. Mekânsal kalibrasyon, üreticinin gömülü kalibrasyon ölçek çubuğu kullanılarak gerçekleştirildi. Bilinen ölçek çubuğu uzunluğuna karşılık gelen bir çizgi tanımlandı ve bilinen mesafe ile ölçü birimi (mm) kalibrasyon ayarlarına girildi. Kalibrasyon tüm görüntülere küresel olarak uygulandı. Görüntü kontrastı ve parlaklığı, anatomik sınırların görselleştirilmesini optimize etmek için sabit ekran ayarları kullanılarak standartlaştırıldı.

Yapısal metrik çıkarma ve dönüm noktası çözümlemesi
Manuel ölçümler önceden belirlenmiş anatomik kriterlere uygun olarak gerçekleştirildi.

Ön Oda Derinliği (ACD)
Ön oda derinliği, merkezi kornea endoteli ile ön lens yüzeyi arasındaki dik mesafe olarak ölçüldü.

Lens Kasası (LV)
Burun ve temporal skleral çıkıntıları birbirine bağlayan bir çizgi, referans temel olarak belirlenmiştir. Lens tonozu, kristal lensin ön kutupundan çıkıntıya diken mesafesi olarak ölçüldü.

Siliar Süreç–Siliar Süreç Mesafesi (CCD)
Panoramik taramalar kullanılarak, bir taraftaki en iç siliyer süreç ucu ile karşı taraftaki karşılık gelen zirve arasındaki mesafe ölçüldü.

Siliar gövde kalınlığı sınır mimarisi
Radyal kuadrant taramaları, skleral çıkıntı ve siliar vücut sınırlarını belirlemek için değerlendirildi. Akustik gölgelemeden etkilenen bölgelerde, ölçümler hiporeflektif siliar kas dokusu ile hiperreflektif iç skleral duvar arasındaki arayüze referans verildi.

siliar gövde kalınlığı parametreleri
CBT0, skleral çıkıntıdan iç uveal sınıra dik mesafe olarak tanımlanmıştır. CBT1000, iç skleral duvar boyunca skleral çıkıntının 1000 μm gerisinde bir konumda ölçüldü ve kalınlık skleral yüzeye dik olarak belirlendi. CBTmax, siliyer süreç zirvesine bitişik siliyer cisiminin dış skleral yüzeye dik olarak ölçülmesi olarak tanımlanmıştır.

Siliar Gövdenin Ön Yerleşimi (APCB)
Skleral çıkıntıda iç skleral duvara dik bir referans çizgisi oluşturulmuştur. APCB, en ön siliyer süreç zirvesinden bu referans çizgisine dik mesafe olarak ölçüldü.

Trabeküler–Siliyer Süreç Açısı (TCPA)
Skleral çıkıntı, açın tepe noktası olarak hizmet vermiştir. Bir kol, trabeküler ağın iç sınırı boyunca, ikinci kol siliyer sürecin ön yüzeyi boyunca uzanıyordu. Ortaya çıkan açı derecelerle kaydedildi.

Simüle Edilmiş Silio-Lentiküler Mesafe (sCLD)
Skleral çıkıntıdan geçen ve dış skleral yüzeye paralel yönelimde bir sanal teğet çizgi oluşturuldu. Siliar süreç zirvesinden bu teğet çizgiye en kısa mesafe ve ön lens kapsülünden aynı teğet çizgiye en kısa mesafe ölçüldü. Bu ölçümler arasındaki fark, siliyer süreç lens düzleminin dışına doğru uzandığında negatif değerler korundu.

Kuadrant tabanlı ölçümlerden elde edilen parametreler için, yukarı, burun, alt ve temporal dörtlüklerden alınan değerler her göz için tek bir anatomik indeks oluşturmak üzere ortalanmıştır.

6. Tekrarlanabilir istatistiksel analiz iş akışı

Paket dağıtımı ve ortam başlatma
Tüm hesaplamalı ve istatistiksel analizler R ortamında (sürüm 4.5.1) gerçekleştirildi. Analitik iş akışı, veri görselleştirmesi için ggplot2 paketi, istatistiksel modelleme için istatistik paketi ve ana bileşen analiz görselleştirmesi için factoextra paketi dahil olmak üzere tidyverse paketini içeriyordu. Tüm istatistiksel testler için α = 0.05 anlamlılık seviyesi benimsenmiştir.

Tek değişkenli ve kovaryatlı ayarlama analizi
Veri dağılımları Shapiro–Wilk testi kullanılarak değerlendirildi. Normal dağılımlar gösteren değişkenler, eşit varyanslar varsayılan bağımsız iki örneklemli t-testleriyle karşılaştırılırken, normal dağılım olmayan değişkenler Mann–Whitney U testi kullanılarak analiz edildi.

Çoklu test düzeltmesi
Birden fazla eşzamanlı ultrason biyomikroskopi parametre karşılaştırmasını hesaba katmak için, p-değerleri Benjamini–Hochberg yanlış keşif oranı prosedürü kullanılarak ayarlandı. Düzeltilmiş q-değerleri < 0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Standartlaştırılmış ortalama farklar
Grup dengesini değerlendirmek için standartlaştırılmış ortalama farklar hesaplandı.

Çok değişkenli lojistik regresyon
Çok değişkenli lojistik regresyon modelleri, potansiyel karıştırıcı değişkenleri kontrol ederken bağımsız tahmincileri belirlemek için oluşturulmuştur. Eksenel uzunluk kovaryat olarak dahil edildi ve Wald istatistikleri tahmin edicinin anlamlılığını değerlendirmek için kullanıldı.

Çok değişkenli koordinasyon ve desen kümelenmesi
Pearson korelasyon katsayıları, ana biyometrik parametreler arasındaki ilişkileri değerlendirmek için hesaplandı. Korelasyon katsayıları, çalışma grupları arasındaki parametreler arası koordinasyon farklarını değerlendirmek için Fisher'ın z-dönüşümü kullanılarak dönüştürülmüştür.

Ana bileşen analizi
Nicel değişkenler, analizden önce Z-puan dönüşümü kullanılarak standartlaştırıldı. Ana bileşen analizi, çok değişkenli yapısal desenleri karakterize etmek ve grup ayrımını değerlendirmek için yapılmıştır. Değişken yüklemeleri ve katılımcı projeksiyonları, ana bileşen analizi görselleştirme araçları kullanılarak çıkarılıp görselleştirildi.

Bileşik puanlama çerçevesi
Simüle edilmiş silio-lentiküler mesafe, trabeküler–siliar süreç açısı ve lens vault'u gibi standartlaştırılmış değerler kullanılarak ağırlıksız bileşik siliyer blok puanı hesaplandı. Simüle edilen silio-lentiküler mesafe ve trabeküler–siliar süreç açısının yönlülüğü, daha yüksek değerlerin tutarlı olarak artan anatomik riski yansıtması için tersine çevrilmiştir. Bileşik puan, her katılımcı için hizalanmış standartlaştırılmış metriklerin toplamıyla elde edildi.

Sonuçlar

Tablo 1'de gösterildiği gibi, MG ve kontrol grupları arasında demografik özellikler veya biyometrik parametrelerde anlamlı bir fark bulunmamıştır. Önemli olarak, eksenel uzunluk (AL) (SMD = 0.232) ve yaş (SMD = 0.298) gibi temel başlangıç kovaryatları için Standartlaştırılmış Ortalama Farkı (SMD) 0.3 eşiğinin çok altında kalmıştı ve bu ölçülen temel değişkenler arasında sağlam bir denge sağladı. Ancak, UBM parametrelerinde anlamlı anatomik farklılıklar gözlemlenmiştir (Şekil 1). MG grubu, sCLD'nin anlamlı şekilde azaldığını (ayarlanmamış P < 0.001, SMD = 2.364), artan LV (ayarlanmamış P < 0.001, SMD = 1.596), daha sığ ACD (ayarlanmamış P = 0.0007, SMD = 1.050) ve daha küçük TCPA (ayarlanmamış P = 0.0037, SMD = 0.882) gösterdi. UBM parametrelerinin birden fazla karşılaştırması için Yanlış Keşif Oranı (FDR) düzeltmesi uygulandı ve sCLD, LV, ACD ve TCPA'nın anlamlılığı sabit kaldı (hepsi ayarlanmış P < 0.05). Tüm bu parametreler için SMD değerleri 0.8 eşiğini aştı; bu da gruplar arasında büyük etki büyüklüklerini ve klinik açıdan anlamlı farklılıkları gösteriyordu.

Parametre karşılıklı bağımlılığını titizlikle hesaba katmak ve bağımsız anatomik tahmincileri izole etmek için, başlangıç AL için çok değişkenli lojistik regresyon modelleme yapıldı (Tablo 2). Kısaltılmış sCLD (P < 0.001), artan LV (P < 0.001) ve daralan TCPA'nın bağımsız istatistiksel anlamlılığı ( ayarlanmış P = 0.0099) oldukça sağlam kalmış, bu yerel konfigürasyonların eksenel uzunluk için istatistiksel ayarlamadan sonra bağımsız olarak MG gelişimiyle ilişkili olduğunu göstermektedir. Sonuç olarak, AL, sonraki analizlerde SLD, LV, ACD ve TCPA ile birlikte dahil edildi ve bu da karşılıklı ilişkileri gözlemledi.

Okulyar parametre koordinasyonundaki gruplar arası farkları değerlendirmek için korelasyon analizleri yapıldı. Bu korelasyon farklarının hiçbiri çoklu karşılaştırmalar için FDR düzeltmesinden sonra istatistiksel anlamlılığa ulaşmamış olsa da (hepsi P > 0.05 ayarlandı), MG grubunda zayıflamış korelasyonların tutarlı bir eğilimi gözlemlendi. Dikkat çekici değişiklikler arasında: AL-ACD (kontrol r = 0.718 vs. MG r = 0.334; r = -0.384); TCPA-LV (kontrol r = -0.609 vs. MG r = -0.245; r = +0.364); TCPA-AL (kontrol r = 0.531 vs. MG r = 0.289; r = -0,242); ve sCLD-TCPA (kontrol r = 0.224 vs. MG r = 0.017; r = -0.207). Saçılım grafikleri (Şekil 2) bu yapısal koordinasyon boğuşmasını görsel olarak doğruladı; MG grubunda daha fazla veri dağılımı gösterdi ve bu da daha sonra MG gelişen gözlerde temel göz parametreleri arasında fizyolojik bağlılığın ameliyat öncesi zayıflama eğilimini gösterdi.

PCA, çok değişkenli anatomik desenleri belirlemek için keşif aracı olarak kullanıldı. İlk iki ana bileşen (PC) toplam varyansın %79,0'ını oluşturuyordu (PC1: %62,2; PC2: %16,8). En büyük varyans oranını (%62,2) oluşturan PC1, LV'den yüksek negatif yüklemeler ve ACD ile sCLD'den pozitif yüklemelerle karakterize edildi; bu da ön segment kalabalıklığı olarak yorumlanabilir bir desen olduğunu düşündürüyor. PC2 esas olarak AL ile tanımlandı (yükleme = 0.741). Puan grafiki (Şekil 3A), MG grubunun PC1'in negatif ucuna doğru anlamlı şekilde kümelendiğini (t = 5.563, P < 0.001, Cohen'in d = 1.606) ve PC2'de kontrol gruplarına kıyasla daha yüksek puanlar gösterdiğini (t = -2.706, P = 0.010, Cohen'in d = 0.781) gösterdi. Yükleme grafiki (Şekil 3B) LV, ACD ve sCLD'nin PC1'e karşı katkılarını görsel olarak gösterir. Genel olarak, keşif amaçlı ana bileşen analizi, bu kötü hutlu glokom kohortunda ön segment kalabalık konfigürasyonu baskın bir desenini destekledi; bu desen, düşük ACD ve sCLD ile yüksek LV deseniyle karakterize edildi.

Varsayılan siliar blok mekanizması ve PCA tarafından ortaya çıkarılan anatomik desenler temelinde, üç keşif amaçlı bileşik risk puanı oluşturuldu. Siliar blok skoru, sCLD, TCPA ve LV risk değerlerini entegre eder; siliar gövde ile lens arasındaki mekansal ilişkiyi yansıtır ve kanıtlanmış bir nedensel mekanizma yerine varsayılan bir anatomik risk alt yüzeyini temsil eder. Ön segment kalabalık puanı, sCLD, LV ve ACD'nin risk değerlerini birleştirerek ön segment alan sıkışıklığının konfigürasyon özelliğini yansıtır. Kapsamlı risk puanı, beş parametrenin (SCLD, TCPA, LV, ACD ve AL) risk değerlerinin toplamıydı. Kapsamlı risk puanı (Cohen'in d = 1,525) ve ön segment kalabalık skoru (Cohen'in d = 1,856) ile karşılaştırıldığında, siliar blok skoru bu kohortta grup ayrımı için en büyük etki boyutunu gösterdi (Cohen'in d = 1,995, P < 0,001). Bu bileşik puanların örnekle özel, z-puanlarından türetilen araştırma yapıları olduğu ve açıkça harici klinik doğrulamadan yoksun olduğu vurgulanmaktadır. Bu farklı etki boyutları, beş standart parametre boyunca bireysel gözlerin çok boyutlu profillerini görselleştiren paralel koordinat grafiki (Şekil 4) ile görsel olarak doğrulandı. MG grubunun (turuncu çizgiler) yörüngeleri, sürekli olarak yüksek LV desenini ve azalmış ACD, TCPA ve sCLD desenini göstererek, hem siliar blok hem de ön segment kalabalık puanlarının yakalandığı güçlü etkileri grafikle gösterdi. Buna karşılık, kapsamlı risk puanının daha zayıf ayırt edici gücü, grafikteki gruplar arasında gözlemlenen eksen uzunluğundaki daha az belirgin ayrımla örtüşür.

Son derece keşfe yönelik ve sonradan yapılan bir analizde, MG grubundan en yüksek siliar blok puanlarına sahip beş aşırı yüksek riskli vaka seçildi ve en düşük puanı gösteren beş kontrol vakası ile karşılaştırıldı. Tablo 3'te detaylandırıldığı üzere, tüm yüksek riskli MG vakalarında karakteristik siliar vücut lens kalabalığı gösterilmiştir; kısalmış sCLD (-0,199 ila -0,095 mm), daralan TCPA (34,1–42,4°) ve yüksek LV (0,98–1,35 mm) ile düşük riskli kontrollerdeki normal parametrelerle keskin bir tezat oluşturmaktadır. Bu aşırı vakaların analizi, potansiyel anatomik fenotipler ortaya çıkardı (Tablo 3), ağırlıklı olarak lens ön yer değiştirme baskın desen (n = 4) olarak kategorize edildi; bunda belirgin şekilde yüksek LV (1,33 mm ± 0,03 mm) ana risk faktörü olarak görüldü ve aşırı siliar vücut yakınlığı gösteren tek bir benzersiz vaka (n = 1) ile karakterize edildi. Beş aşırı yüksek riskli vakanın tamamında, revize edilen genel bileşik puan 4,20 ± 0,79 oldu. Bu alt grup daha geniş fenotip iddialarını destekleyecek kadar küçük olduğundan, bu 5 vakalı uç alt kümeden çıkarılan sonuçlar oldukça geçici ve kesin olarak bu örnekle ilgili olarak belirlenmiştir.

Bilgisayar tabanlı bir randomizasyon prosedürü kullanılarak, 10 hastanın UBM görüntüleri, tüm çalışma grubundan basit rastgele örnekleme yoluyla rastgele seçildi. Ölçülen kadranların rastgeleleştirilmesini sağlamak için, bu çalışma bağımsız olarak CBT0, CBT1000, CBTmax, APCB, TCA ve sCLD için rastgele bir ölçüm dörtkesi atamıştır. Çift tabakalı bir çerçeve izinden, genel gruplar arası karşılaştırmalar için küresel göz metrikleri, dört anatomik dörtlüğe göre alınan ortalamalarla türetildi; güvenilirlik analizinde ise tek bir dörtlü rastgele tahsis edildi. Hasta grubu ataması ve ilk ölçüm sonuçlarına kör olan deneyimli bir glokom uzmanı, seçilen görüntülerde tekrar tekrar ölçümler yaptı. Tablo 4'te gösterildiği gibi, değerlendirilen parametreler arasında ACD, CCD, LV, burun kuvartında CBT0 (CBT0N), alt kuvartte CBT1000 (CBT1000I), alt kuyrekte CBTmax (CBTmaxI), alt kuyrekte APCB (APCBI), zaman dörtlükte TCPA (TCPAT) ve zaman dörtkesinde sCLD (sCLDT) yer almaktadır. Tüm parametreler için ICC değerleri 0.90'ın üzerindeydi ve bu da gözlemciler arası güvenilirliği ve ölçüm protokolünün tekrarlanabilirliğini gösterdi.

Özetle, ameliyat öncesi metrikler, ameliyat sonrası kötü huylu glokomla ilişki gösteren gözlerin, dar siliyer-lentiküler boşluğun (sCLD) bağımsız kümesi, yükselmiş lens çıkıntısı (LV) ve sıkıştırılmış siliyer kompleksi (TCPA) ile karakterize edilen belirgin morfolojik profillere sahip olduğunu, biyometrik değişkenler arasında yapısal uyumsuzluk eğilimiyle birlikte olduğunu göstermektedir.

VERİ ERIŞILEBILIRLIĞI:
Tamamen kimliği silinmiş ham veri setleri Ek Dosya 1'de sağlanmıştır.

Şekil 1: Ön segmentin UBM ölçüm parametreleri. (A), temsil yatay panoramik tarama matrisinde ön oda derinliği (ACD), lens vault (LV) ve siliar süreç-siliyer süreç mesafesi (CCD) ölçümlerini gösterir. (B) skleral çıkıntıdaki siliar vücut kalınlığı (CBT0), maksimum siliar vücut kalınlığı (CBTmax), skleral çıkıntının 1000 m gerisinde siliar vücut kalınlığı (CBT1000), siliyer vücudun ön konumu (APCB), trabeküler-siliyer süreç açısı (TCPA) ve temsilli radyal kutam tarama girintisinde simüle edilen silio-lentiküler mesafe (sCLD) gibi çeşitli lokal siliar cisim parametrelerini nicelikler. Ölçek çubuğu = 1 mm. ACD, ön oda derinliği; LV, lens kasası; CCD, siliyer süreç-siliyer süreç mesafesi; CBT0, skleral çıkıntıda siliar vücut kalınlığı; CBTmax, maksimum siliar vücut kalınlığı; CBT1000, siliyer gövde kalınlığı, skleral çıkıntının 1000 m arkasında; APCB, siliar vücudun ön yerleşimi; TCPA, trabeküler-siliyer süreç açısı; sCLD, simüle edilmiş silio-lentiküler mesafe; SS, skleral mahmuz. Ölçek çubukları: 1 mm. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Anahtar göz parametre çiftleri için MG ve kontrol grupları arasındaki korelasyon desenlerinin karşılaştırılması. Saçılım grafikleri, seçilmiş göz parametreleri ile uyumlu regresyon çizgileri ve %95 güven aralıkları arasındaki doğrusal ilişkileri gösterir: (A) AL vs. ACD, (B) TCPA vs. LV, (C) AL vs. TCPA ve (D) sCLD vs. TCPA. Kontrol grubu verileri (mavi) A –D panelleri için sırasıyla r = 0.718, –0.609, 0.531 ve 0.224 korelasyon katsayılarını gösterdi; MG grubu (kırmızı) ise karşılık gelen r değerlerini 0.334, –0.245, 0.289 ve 0.017 olarak gösterdi. Gruplar arası korelasyon katsayılarındaki farklar (Δr = –0.207 ile –0.385), MG gözlerinde değişen parametreler arası ilişkileri göstermektedir. MG, kötü huylu glokom; AL, eksenel uzunluk; ACD, ön oda derinliği; TCPA, trabeküler-siliyer süreç açısı; LV, lens kasası; sCLD, simüle edilmiş silio-lentiküler mesafe. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Ameliyat sonrası kötü huylu glokomlu PACG hastalarında göz parametrelerinin ana bileşen analizi. (A) Ana bileşen alanında MG (mor) ve kontrol (mavi) gruplarının dağılımını gösteren PCA skor grafiki. MG grubu, PC1'in negatif bölgesine (p < 0.001) doğru anlamlı şekilde dağılmıştı ve PC2'de kontrol gruplarına göre (p = 0.010) anlamlı daha yüksek puanlar gösterdi. (B) İlk iki ana bileşene ana göz parametrelerinin katkılarını gösteren PCA yükleme grafiki. Puan boyutu temsil kalitesini gösterir (^{cos 2}), renk ise katkı seviyesini (gri: %<20; turuncu: %20-20; turuncu: %20-40; koyu turuncu: >%40). PC1 ve PC2 topluca toplam varyansın %79,0'ını açıklar (PC1: %62,2; PC2: %16,8; PC1 ön segment kalabalıklığını yansıtır ve PC2 esas olarak eksenel uzunluk değişimiyle ilişkilidir. MG, kötü huylu glokom; LV, lens kasası; ACD, ön oda derinliği; sCLD, simüle edilmiş silio-lentiküler mesafe; TCPA, trabeküler-siliyer süreç açısı; AL, eksenel uzunluk. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Çok boyutlu göz profillerini gösteren paralel koordinatlar çizimi. Bu grafik, Kontrol (mavi çizgiler, n=24) ve Malign Glokom (MG, turuncu çizgiler, n = 24) kohortlarından bireysel gözlerin kapsamlı geometrik yörüngelerini beş biyometrik parametre (AL, ACD, LV, TCPA ve sCLD) boyunca görselleştirir. Önemli olarak, Y eksenindeki "Standartlaştırılmış Değer", ölçek bağımlı varyansı ortadan kaldırmak için doğrudan standartlaştırılmış z-puanlarından türetilen örneklere özgü min-max ölçekli değerleri [0, 1] temsil eder. Yörüngeler, MG grubunun ameliyat öncesi risk substratının, temelde sıkıştırılmış eksenel, açısal ve silio-lentiküler boşluklarla sıkı bağlantılı bağımsız bir yüksek LV kümesiyle karakterize edildiğini grafikle göstermektedir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Karakteristik	Kontrol (n=24)	Malign Glaukom (n=24)	P-değeri	SMD
Yaş, yıllar (Medyan [IQR])	65.00 [60.00, 69.00]	61.00 [54.75, 66.00]	0.0984	0.298
Cinsiyet, kadın, n (%)	19 (79.2%)	22 (91.7%)	0.4158	0.36
Göz, OD, n (%)	12 (50.0%)	15 (62.5%)	0.5612	0.254
PAS, <180°, n (%)	11 (45.8%)	9 (37.5%)	0.7702	0.17
IOP, mmHg (Ortalama ± SD)	24.14 ± 4.90	24.46 ± 4.87	0.8189	0.066
AL, mm (Mean ± SD)	21.67 ± 0.61	21.52 ± 0.69	0.4257	0.232
ACD, mm (Ortalama ± SD)	2.03 ± 0.26	1.75 ± 0.28	<0.001	1.05

Tablo 1: Çalışma katılımcılarının temel özellikleri. Veriler, uygun ± ortalama standart sapma, medyan (çeyreklerarası aralık) veya sayı (yüzde) olarak sunulur. P-değerleri, normal dağılımlı sürekli değişkenler için Student'in t-testi , normal dağılım olmayan sürekli değişkenler için Mann-Whitney U testi ve kategorik değişkenler için Ki-kare testi veya Fisher'ın tam testi kullanılarak hesaplandı. 15 temel özellik boyunca çoklu karşılaştırmaları hesaba katmak için, ham P-değerlere Benjamini-Hochberg yanlış keşf oranı (FDR) düzeltmesi uygulandı; düzeltilmiş P-değerleri "P. düzeltme" sütununda bildirilmekte, P < 0.05 istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edilir. SMD, standartlaştırılmış ortalama fark; OD, oculus dexter (sağ göz); PAS, periferik ön sinekiyalar; AL, eksenel uzunluk; IOP, göz içi basıncı; ACD, ön oda derinliği; CBT0, skleral çıkıntıda siliar vücut kalınlığı; CBTmax, maksimum siliar vücut kalınlığı; CBT1000, siliar gövde kalınlığı skleral çıkıntının 1000 μm arkasında; APCB, siliar vücudun ön yerleşimi; TCPA, trabeküler-siliyer süreç açısı; sCLD, simüle edilmiş silio-lentiküler mesafe; LV, lens kasası; CCD, siliyer süreç-siliyer süreç mesafesi. Gruplar arasında ACD, TCPA, sCLD ve LV'de anlamlı farklılıklar (P. düzeltmesi < 0.05, SMD > 0.8) gözlemlendi.

Parametre	Kontrol (n=24)	Malign Glaukom (n=24)	Düzeltilmemiş P-değeri	Düzeltilmiş P-değeri (AL karşısında)
LV, mm	0.834 ± 0.151	1.081 ± 0.158	<0.001	<0.001
CCD, mm	9.474 ± 0.316	9.612 ± 0.310	0.1344	0.0877
CBT0, mm	0.851 ± 0.078	0.854 ± 0.089	0.9002	0.7691
CBTmax, mm	0.938 ± 0.089	0.926 ± 0.089	0.6516	0.7637
CBT1000, mm	0.464 ± 0.082	0.471 ± 0.067	0.7494	0.5807
APCB, mm	0.629 ± 0.195	0.631 ± 0.133	0.9636	0.8426
TCPA, °	53.822 ± 9.442	45.824 ± 8.685	0.0037	0.0099
sCLD, mm	0.118 ± 0.063	-0.052 ± 0.080	<0.001	<0.001
LV/ACD	0.422 ± 0.120	0.645 ± 0.192	<0.001	<0.001
ACD/AL	0.094 ± 0.010	0.081 ± 0.012	<0.001	0.0039

Tablo 2: İki Örneklemli t-testi ve ameliyat öncesi ultrason biyomikroskopisi (UBM) parametrelerinin çok değişkenli lojistik regresyon analizi. Bu tablo, eksenel uzunluk (AL) için çok değişkenli ayarlamadan sonra türetilen bağımsız istatistiksel parametrelerle birlikte ayarlanmamış temel karşılaştırmaları sunar. Veriler ortalama ± standart sapma olarak sunulur. sCLD, simüle edilmiş silio-lentiküler mesafe; LV, lens kasası; ACD, ön oda derinliği; TCPA, trabeküler-siliyer süreç açısı; CCD, siliyer süreç-siliyer süreç mesafesi; CBT0, skleral çıkıntıda siliar vücut kalınlığı; CBTmax, maksimum siliar vücut kalınlığı; CBT1000, siliyer gövde kalınlığı, skleral çıkıntının 1000 m arkasında; APCB, siliar vücudun ön yerleşimi.

Dosya Kimliği	Risk Modeli	sCLD (mm) [Risk Puanı]	TCPA (°) [Risk Puanı]	LV (mm) [Risk Puanı]	Keşif Bileşik Skor	Baskın Risk Faktörleri
MG_HighRisk_1	1	-0.109 [1.27]	34.1 [1.60]	1.35 [1.98]	4.85	LV riski (1,98) + TCPA riski (1,60)
MG_HighRisk_2	1	-0.095 [1.15]	35.9 [1.41]	1.35 [1.98]	4.54	LV riski (1.98) + TCPA riski (1.41)
MG_HighRisk_3	1	-0.132 [1.48]	36.7 [1.33]	1.29 [1.69]	4.51	LV riski (1,69) + sCLD riski (1,48)
MG_HighRisk_4	1	-0.126 [1.42]	39.6 [1.04]	1.32 [1.82]	4.27	LV riski (1.82) + sCLD riski (1.42)
MG_HighRisk_5	2	-0.142 [1.56]	42.4 [0.78]	0.98 [0.49]	2.83	sCLD riski (1.56) + TCPA riski (0.78)
Mean ± SD	—	-0.121 ± 0.019	37.7 ± 3.4	1.26 ± 0.16	4.20 ± 0.79	(Genel Profil)

Tablo 3: Aşırı yüksek ve düşük riskli vakalarda anatomik parametrelerin ve standartlaştırılmış risk puanlarının karşılaştırmalı analizi. Bu tablo, MG (yüksek riskli) ve kontrol (düşük riskli) gruplardan aşırı vakalar için anatomik parametrelerin ve standartlaştırılmış risk puanlarının kapsamlı bir karşılaştırmasını sunmaktadır. Parantez içindeki değerler, Z-puanı dönüşümü ile ve yön ayarlamasıyla hesaplanan standartlaştırılmış risk puanlarını temsil eder; böylece pozitif değerler daha yüksek MG riskini gösterir. Siliar Blok Skoru, sCLD, TCPA ve LV risk puanlarının toplamıdır. Tutarlı kalıba dikkat edin: yüksek riskli vakalarda pozitif risk puanları ve anormal anatomik parametreler (negatif sCLD, dar TCPA, yüksek LV) gösterilirken, düşük riskli kontroller negatif risk puanları ve normal anatomik parametreler gösterir. MG, kötü huylu glokom; sCLD, simüle edilmiş silio-lentiküler mesafe; TCPA, trabeküler-siliyer süreç açısı; LV, lens kasası.

Parametre	ICC	Ortalama 1	Ortalama 2	Fark	%95 Fark CI
ACD	0.977	2.063	2.019	0.044	(0.013, 0.075)
CCD	0.908	9.845	9.763	0.082	(-0.010, 0.175)
LV	0.969	0.89	0.874	0.016	(-0.020, 0.052)
CBT0N	0.93	0.808	0.8	0.008	(-0.006, 0.022)
CBT1000I	0.96	0.515	0.523	-0.008	(-0.027, 0.011)
CBTmaxI	0.946	0.933	0.954	-0.021	(-0.052, 0.010)
APCBI	0.959	0.695	0.685	0.01	(-0.043, 0.062)
TCPAT	0.992	52.163	50.886	1.277	(0.512, 2.042)
sCLDT	0.974	0.098	0.094	0.004	(-0.013, 0.021)

Tablo 4: UBM ile ölçülen parametrelerin gözlemciler arası güvenilirliği. ICC değerleri > 0.90 mükemmel güvenilirliği temsil ettiği kabul edilir. Ortalama 1 ve Ortalama 2, sırasıyla birinci ve ikinci gözlemcilerin ortalama değerlerini temsil eder. Fark, gözlemciler arasındaki ortalama farkı temsil eder (Ortalama 1 – Ortalama 2). ICC, sınıf içi korelasyon katsayısı; CI, güven aralığı; ACD, ön oda derinliği; CCD, siliyer süreç-siliyer süreç mesafesi; LV, lens kasası; CBT0N, burun kuyruğundaki skleral çıkıntıda siliar vücut kalınlığı; CBT1000I, alt kuvarda skleral çıkıntıdan 1000 μm ciliar gövde kalınlığı; CBTmaxI, alt kuvarda maksimum siliar vücut kalınlığı; APCBI, siliar vücudun alt kuyrukta ön konumlanması; TCPAT, temporal dörtlükte trabeküler-siliyer süreç açısı; sCLDT, temporal kvadrantta simüle edilmiş silio-lentiküler mesafe; UBM, ultrason biyomikroskopisi.

Ek Dosya 1: Tamamen kimliği silinmiş ham veri setleri. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

Malign glokom (MG), tanı ve tedavide son derece zorlu bir klinik sorun olmaya devam etmekte ve teşhisinin iyileştirilmesi, hastaların görsel fonksiyonunun korunması için hayati öneme sahiptir. Siliar blok geleneksel olarak sulu yönlendirmeye yol açan temel mekanizma olarak kabul edilse de, modern^{literatürde belgelendiği gibi 11,12,17}, güvenilir ameliyat öncesi öngörücü göstergeler hâlâ ulaşılmamıştır. Bu çalışma, MG'yi yönlendiren patolojik mekanizmaların daha net bir çözümlenmesi için klinik içgörüler sağlar. Önemli olarak, gözlemciler arası güvenilirlik değerlendirmesi, ultrason biyomikroskopisi (UBM) parametre metriklerinin tekrarlanabilirliği ve kararlılığı için sağlam bir doğrulama sunar; bu ölçüler katı prosedürel uygulamayla yoğun şekilde belirlenir.

Bu çalışma, sCLD'nin MG grubunu kontrol grubundan ayıran en büyük etki boyutuna sahip tek parametre olduğunu (SMD = 2.364) ve MG grubundaki ortalama sCLD'nin negatif olduğunu ortaya koydu. Bu bulgu, Liu ve ^ark.12'nin raporuyla tutarlıdır. Ancak, siliyer halkanın orijinal çapını temsil eden CCD, iki grup arasında anlamlı bir fark yaratmamıştır; bu da MG'nin oluşumunun doğuştan cilyer halka daralmasından ziyade esas olarak edinilmek, fonksiyonel faktörlere bağlanabileceğini göstermektedir. Makul bir patofizyolojik dizi, artan vitreus boşluk basıncının ön lens yer değiştirmesini (artan LV olarak kendini gösterir) teşvik etmesi, siliyer gövde-lens boşluğunun fonksiyonel daralmasına (sCLD) ve sıkılmış siliar cisimde ön dönüşe (azalmış TCPA olarak gösteri) yol açmasıdır. Heindl ve ^ark.6 ayrıca MG gözlerinde siliar cisimin ön rotasyonunu UBM ile gözlemlemiştir. Bu çalışma, çok boyutlu analizlerle bu görüşü daha da desteklemekte ve sCLD, LV ve TCPA'yı siliar blokla ilişkili temel anatomik unsurlar olarak tanımlamaktadır. Genelleştirilmiş doğuştan kalabalık (azalmış CCD dahil) gibi Guo ve ^ark.8 tarafından nanoftalmolarda görülen bu çalışma, genel PACG popülasyonunda ameliyat sonrası MG riskinin öncelikle dinamik, fonksiyonel siliyer blok (siliar blok skoru ile gösterildiği gibi) ve ön segment kalabalıklığından (keşif amaçlı ana bileşen analiz sonuçları ile desteklenen) kaynaklanabileceğini ve ön lens yer değiştirme ile karakterize edilen siliar gövde-lens alanının daralmasıyla ilgili olabileceğini göstermektedir; yaygın doğuştan yapısal anormallikler. Bu bulguları gerçek klinik verilerle bağlamlandırmak için, bu mekanizma bölgesel Çinli hastalarda gözlemlenen tarihsel yapısal özelliklerle uyumludur; bu sendrom¹⁸. Wang ve ^ark.10 tarafından yapılan yerleşik MG gözlerin görüntüleme çalışmaları, MG'nin son evre tezahürü olarak görülebilecek TCPA'nın aşırı daralmasını da ortaya koymuştur. Bu bulgular, MG'nin çok boyutlu anatomik temelinde sCLD, LV ve TCPA'nın önemini topluca pekiştirmektedir. Bu nedenle, ameliyat öncesi değerlendirme sadece statik anatomik parametrelerin gözlemlenmesiyle sınırlı kalmayıp, siliar gövde ile lens arasındaki göreceli mekansal ilişkiyi daha doğrudan yansıtan sCLD gibi göstergelere odaklanmalıdır; çünkü bu durum ameliyat sonrası siliar blok ^6,14 için anatomik yatkınlığı daha hassas gösterebilir.

Yukarıdaki bulgular temelinde, çoklu parametreli bilginin entegrasyonunun faydasını değerlendirmek için üç keşif bileşik risk puanı oluşturulmuştur. Sonuçlar, ana bileşen analizinin "ön segment kalabalıklığı"nın en belirgin makro-anatomik desen olduğunu belirlemesine rağmen, mekanik temeline dayanarak sCLD, TCPA ve LV risk parametrelerini entegre eden siliar blok skorunun bu kohortta en güçlü gruplar arası ayırtıcı yeteneği (Cohen'in d = 1.995) gösterdiğini gösterdi. Bu bulgu, bu özel parametrelerin entegrasyonunun daha fazla araştırılmaya değer umut verici bir yaklaşım olabileceğini göstermektedir. Bu bulgu, malign glokomda anatomik riskin çok katmanlı bir yapısını ortaya koyuyor: "ön segment kalabalıklığı" hastalığın makro seviyedeki son fenotipini temsil ederken, "siliar blok" bu fenotipi yönlendiren ve bu örneklemde istatistiksel olarak daha büyük ayırtıcı güç gösteren varsayımsal bir temel patolojik motor olarak görev yapar. Bu, PACG hastalarında siliar vücut-lens arayüzündeki lokal anatomik ilişkiye odaklanmanın, ameliyat sonrası MG riski yüksek olan gözlerin tespit edilmesinde küresel göz küresi yapısını yansıtan parametrelere göre daha yüksek özgüllük ve mekanik öneme sahip olduğunu göstermektedir. Bu sonuç, Gong ve ^ark.19'un cerrahi sonuçları tahmin etmede UBM parametrelerinin merkezi değerini vurgulayan ve bu keşif analizinde risk stratifikasyonunda siliar cisimle ilgili parametrelerin önceliğini nicel olarak ortaya koyan görüşüyle örtüşmektedir.

Beş son derece yüksek riskli vakaya dayanarak, MG'nin potansiyel anatomik alt tiplerinin keşfedici bir sınıflandırılması önerildi; bu da kesin MG hastaları arasında bile ön segment kalabalıklığının baskın mekanizmasının farklı olabileceğini öne sürdü: vakaların çoğunda (4/5) lens ön yer değiştirme baskın deseni (belirgin şekilde yüksek LV'lerle karakterize edilen) vardı, oysa bir benzersiz vaka aşırı siliar vücut yakınlık desenini gösterdi (temel özellik son derece düşük sCLD ve nispeten sıradan LV). Bu önerilen sınıflandırma varsayımsal olup çok küçük bir alt kümeden türetilmiştir, ancak MG'de patofizyolojik heterojenliği incelemek için gelecekteki çalışmalar için bir çerçeve sağlayabilir. Wang ve ^ark.10, MG gözlerinin genellikle daha ince ve daha öne doğru dönen siliar cisimlere sahip olduğunu, LV ile ilişkili olduğunu, lens ve siliar cisim anormalliklerinin birlikte bulunduğu karma bir mekanizmayı desteklediğini göstermiştir. Qin ve ^ark.20, azalmış CBTmax'ın bağımsız önceden var olan bir risk faktörü olduğunu, siliar vücut zayıflığının hakim olduğu belirgin bir alt tipin varlığına temel sağladığını bildirdi. Bu çalışmada tespit edilen benzersiz vaka, son derece düşük sCLD ile yüksek olmayan LV'ye sahip olup, bu siliar cisim zayıflığı baskın alt tipin mekansal tezahürünü tam olarak temsil edebilir. Ayrıca, klinik olarak bazı MG hastaları lazer iridotomiye yanıt verirken, çoğu vitrektomi²¹ gerektirir ve aynı hastanın iki gözü bile ilaç ve cerrahiye farklı tepki^verebilir. Tedavi yanıtındaki bu heterojenlik, bunun altında farklı anatomik alt tiplerin olabileceğini de dolaylı olarak ima eder. Literatür raporları bu görüşü destekliyor: MG hastalarının yaklaşık %50'si sadece ilaçla^{iyileştirilebilir 23}; pseudofak veya afak hastalarda ise Nd: YAG lazer kapsülotomisi ve erken klinik görüntülemeyle analiz edilen ön hyaloid yüz bozulması genellikle etkilidir^24,25; ve refrakter vakalarda, özellikle ön vitreusun tamamen alınması olan vitrekomi, psödofatik hastaların %83-%98'inde çözüme yol açabilir^26,27. İlaç, lazerden cerrahiye kadar olan bu tedavi yanıtları yelpazesi, MG'nin fonksiyonel siliyer bloktan yapısal şiddetli sıkıntıya kadar anatomik alt tiplere sahip bir hastalık spektrumunda var olduğunu güçlü bir şekilde göstermektedir.

Bu çalışma, korelasyon farkı analiziyle MG ve kontrol grupları arasında göz parametrelerinin koordinasyonunda önemli eğilim düzeyinde farklılıkları ortaya koydu. Bu farklılıklar istatistiksel anlamlılığa ulaşmasa da, örneklem büyüklüğüyle sınırlı olabilir, gözlemlenen desenler önemli klinik etkiler taşımaktadır. AL ile ACD arasındaki normalde güçlü pozitif korelasyon MG grubunda belirgin şekilde zayıfladı (r = 0.334 vs. 0.718), TCPA ile LV arasındaki negatif korelasyon da anlamlı şekilde azaldı. Bu yapısal koordinasyon kaybı, MG gelişen gözlerde ön segment konfigürasyonunun normal fizyolojik kalıplardan sapabileceğini ve lens-siliar vücut kompleksinin lokalize anormal ön yer değiştirmesinin, genel göz küresi boyutunun ön oda yapısı üzerindeki baskın etkisini gölgede bırakabileceğini göstermektedir. Bu çalışma, kontrol grubundaki TCPA ile AL arasında pozitif bir korelasyonu doğruladı (r = 0.531), önceki araştırmalarla^{tutarlı 9}. MG hastalarında bildirilen koroidal damar indeksleri ve biyometrik özellikler^{entegre edildiğinde,} arka segmentteki yapısal anormalliklerin basınç-hacim ilişkilerini değiştirerek ön segmentin hidrodinamik dengesini bozabileceği ve böylece parametreler arası koordinasyon kaybını artırabileceği hipotezi ortaya atılır. Bu bulgu, MG'nin ameliyat öncesi anatomik risk faktörlerini anlamak için yeni bir bakış açısı sunmaktadır.

Deneysel metodolojiyi doğrudan bu fenotipik bulgulara bağlamak için, başarılı veri toplamayı en çok etkileyen prosedürel adımlar değerlendirilmelidir. Metodolojik optimizasyon ve sorun giderme iki kritik parametreye dayanır: Mesopik taban çizgileri altında sırtüstü hasta fiksasyonunun mutlak korunması ve akkomodatif dalgalanmaları ortadan kaldırmak için göz kupa yerleştirme sırasında kornea girintisinin mutlak önlenmesi; bu da yapay olarak yeterince hesaplanmamış bir lens vaultu veya sahte sığlaşma yaratır. Ön segment optik koherens tomografisi (AS-OCT) gibi alternatif temassız yaklaşımlara kıyasla, bu UBM protokolü, AS-OCT kızılötesi yakalama sırasında pigment epiteliyle temelde kapatılan siliyer cisim uçları ve arka oda dahil olmak üzere retro-iridiyal mimarileri doğrudan görselleştirme avantajı sağlar. Ayrıca, PEI-GSL ile geleneksel filtreleme müdahaleleri arasındaki mevcut karşılaştırmalı kontrollü klinik^{literatürde gösterildiği gibi,} kataraktöz lens mekanik yapısının kaldırılması geç bleb enfeksiyonu veya hipotoni gibi makro düzeyde filtreleme sorunlarını azaltırken, ön segment hacim dinamiklerini köklü şekilde değiştirir ve bu tam hedef UBM değerlendirme protokolünü gerektirir.

Bu dijital çok parametreli çerçevenin gelecekteki uygulamaları, dekompresyon manevralarından önce hızlı, klinik risk tabakalaşmasını sağlamak için otomatik, derin öğrenme odaklı anatomik sınır tespit modellerine çevrilmesini kapsar. Yüksek sınıf içi korelasyon katsayılarında (ICC'ler > 0.90) yansıtılan kullanılabilirlik, uygulama değerlendirmeleri ve olağanüstü ölçüm güvenilirliği, bu iş akışını çok merkezli prospektif doğrulamalar için son derece istikrarlı, yapısal olarak titiz bir plan olarak konumlandırır.

Bu çalışmanın birkaç önemli sınırlaması vardır. Birincisi, nispeten küçük örneklem büyüklüğü (n = 48) istatistiksel gücü sınırlar, PCA ve bileşik skor yapısı gibi çok değişkenli analizlerde aşırı uyum riskini artırır ve anlamlı alt grup araştırmalarını engeller. İkinci olarak, retrospektif tasarım seçim yanlılığı olasılığını ortaya koyuyor. Üçüncüsü, UBM ölçümleri yüksek güvenilirlik gösterse de, doğasında bulunan sistematik^{hatalara ve} gözlemciler arası değişkenliğe karşı savunmasızdırlar. Son olarak, analiz sadece ön segment parametreleriyle sınırlandırıldı. Arka segment yapılarının (örneğin vitreus durumu, koroidal kalınlık veya skleral özellikler) veya hipertansiyon gibi sistemik faktörlerin (MG riskini etkileyebilecek) potansiyel katkıları değerlendirilmemiştir. Daha geniş anatomik ve klinik değişkenler yelpazesini içeren gelecekteki çalışmalar gerekmektedir.

Sonuç olarak, bu çalışma kısaltılmış sCLD, artan LV ve daralan TCPA'nın PACG ameliyatı sonrası MG ile ilişkili önemli preoperatif faktörler olduğunu ve fonksiyonel siliar blok olduğunu gösterdi. PCA, LV, ACD ve sCLD varyasyonlarıyla tanımlanan "ön segment kalabalıklığı"nın, bu kohorttaki MG hastalarını ayıran makroskopik anatomik desenini temsil ettiğini doğruladı. İstatistiksel olarak anlamlı olmasa da, MG gözlerinde ameliyat öncesi "yapısal koordinasyon bozuklukları" eğilimi gözlemlendi ve bu da hastalığın patogenezi hakkında yeni bilgiler sunabilir. Bu bulguların geçerliliği ve genellenebilirliği gelecekteki büyük ölçekli prospektif çalışmalarda doğrulanmaya devam etmektedir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Automated Optical Biometer	Carl Zeiss Meditec AG	IOLMaster 500	Parçalı koherens interferometri oküler aksiyel uzunluk biyometri cihazı
Bromfenac Sodium Drops	Bausch & Lomb Inc.	Prolensa 0.07%	Topikal non-steroidal anti-inflamatuar oftalmik göz damlası
Disposable Immersion Eye Cup	Tianjin Suowei Electronic Technology Co., Ltd.	SEC-140	Kontakt yüksek frekanslı UBM taraması için steril plastik kabuk bağlantı kolu
effsize Paketi	CRAN Repository	Sürüm 0.8.1	Standartlaştırılmış Ortalama Farklarını ve Cohen’s d hesaplaması için R paketi
factoextra Paketi	CRAN Repository	Sürüm 1.0.7	Ana bileşen matrisi görselleştirmesi için özel R araç seti
ggplot2 Paketi	Posit, PBC (CRAN)	Sürüm 3.5.0	Gelişmiş dağılım grafiğe sahip yüksek performanslı R veri paketi
Goniosinechialysis Spatula	Katena Products, Inc.	K3-2520	Posterior mekanik iris diseksiyonu için özel mikrocerrahi spatula
Hydrophobic Acrylic IOL	Alcon Laboratories, Inc.	AcrySof IQ SN60WF	Katlanabilir tek parça hidrofobik akrilik intraoküler lens
ImageJ Yazılımı	National Institutes of Health	Sürüm 1.54h	Açık kaynaklı Java tabanlı görüntü işleme ve çok parametreli kalibrasyon aracı
Methylcellulose Jel	Novartis AG	OcuCoat 2%	Akustik bağlantı ortamı olarak hizmet veren %1 oftalmik şeffaf viskoelastik jel
Fakosültifkasyon Bıçağı	BD Medical - Ophthalmic Systems	372222	2,2 mm kalibre edilmiş şeffaf kornea tünel yarıklar bıçağı
Fakosültifkasyon Sistemi	Alcon Laboratories, Inc.	Centurion Vision System	Düşük enerjili ultrason parametreleri ile mikrocerrahi katarakt çıkarma platformu
Pilocarpine Hidroklorür Damlası	Novartis AG	Isopto Carpine 0.5%	Yüzey duyarsızlaştırması için %0,5 topikal oftalmik anestezik damlası
Proparakain Hidroklorür	Alcon Laboratories, Inc.	NDC 0065-0251-15	Yüzey duyarsızlaştırması için %0,5 topikal oftalmik anestezik damlası
psych Paketi	CRAN Repository	Sürüm 2.4.3	Fisher's z-dönüşümü korelasyon testini yürütmek için R paketi
R İstatistiksel Ortamı	R Foundation for Statistical Computing	Sürüm 4.5.1	Çok değişkenli modelleme ve veri ölçeklendirme için hesaplamalı dil motoru
Yan Port Bıçağı	BD Medical - Ophthalmic Systems	371015	1,0 mm yan port parasentezini açılı kesimi bıçağı
Sodium Hyaluronate	Bausch & Lomb Inc.	Amvisc Plus 1.6%	Anterior bölme derinleştirme ve stabilize etme için kohezyif viskoelastik ajan
Spektral-Domain OCT	Heidelberg Engineering GmbH	Spectralis HRA+OCT	Retina sinir lifi tabakası taraması için optik koherens tomografi tarayıcı
tidyverse Paket Takımı	Posit, PBC (CRAN)	Sürüm 2.0.0	Veri manipülasyonu ve gelişmiş fonksiyonel boru hattı için R paketi matrisi
Tobramycin-Deksametazon Damlası	Alcon Laboratories, Inc.	TobraDex 5mL	Kombine topikal post-cerrahi anti-inflamatuar steroid göz damlası
Tobramycin-Deksametazon Merhem	Alcon Laboratories, Inc.	TobraDex Steril	Kombine antibiyotik-kortikosteroid post-cerrahi oftalmik merhem
Ultrasonik Biyomikroskopi Sistemi	Tianjin Suowei Electronic Technology Co., Ltd.	SW-3200L	Yüksek frekanslı dijital 50 MHz ön bölüm akustik görüntüleme tarayıcı