Bu eğilim skoru eşleştirilmiş çalışma; standart analjeziklerile girişimsel, psikolojik ve palyatif tedavileri birleştiren multimodal bir ağrı yönetimi yaklaşımının, opioid artışını azaltarak daha üstün ağrı kontrolü, yaşam kalitesi ve ruh sağlığı sonuçları sağladığını göstermekte ve bu durumun opioid ile ilişkili yan etkilerin azaltılmasında potansiyel faydaları olduğunu öne sürmektedir.
Araştırma makalesi
İleri Evre Kanserlerde Kapsamlı Ağrı Yönetimi, Yaşam Kalitesi ve Ruh Sağlığı: Eğilim Skoru Eşleştirmeli Retrospektif Bir Çalışma
Bu makalede
Özet
Özet
İleri evre kanser hastaları için giderilemeyen orta ila şiddetli ağrılar, yaşam kalitesini ve psikolojik refahı olumsuz etkiler. Ağrı kontrolü palyatif bakımın temelini oluştururken, multimodal bir yaklaşımın beraberinde getirdiği faydaların araştırılması gerekmektedir. Bu PSM tabanlı retrospektif çalışma (2022–2025), ileri evre kanserde kapsamlı ağrı yönetimi ile yaşam kalitesi ve ruh sağlığı sonuçları arasındaki ilişkileri değerlendirmiştir. Katılımcılar ya kapsamlı yönetim (standart analjeziklere ek olarak ≥1 yardımcı modalite: girişimsel onkoloji, termoterapi, psikolojik danışmanlık veya palyatif destek) ya da yalnızca farmakoterapi almıştır. Bire bir en yakın komşu eşleştirmesi; demografik özellikleri, hastalık durumunu ve başlangıç ağrı şiddetini dengelemiştir. Birincil sonlanım noktaları (Sayısal Derecelendirme Ölçeği [NRS], Ağrı Yönetim İndeksi, Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu Yaşam Kalitesi Temel Ölçeği, Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği) başlangıçta ve iki hafta sonra değerlendirilmiştir. Eğilim puanı eşleştirmesi, 150 hastadan 60 dengeli çift sağlamıştır (standartlaştırılmış ortalama farklar < 0.1). 2. haftada, multimodal tedavinin daha üstün analjezi (NRS: 2.8 ± 1.1'e karşı 4.2 ± 1.3), daha yüksek yanıt oranları (%58,3'e karşı %35,0) ve daha az yetersiz tedavi edilen vaka (%16,7'ye karşı %41,7) ile ilişkili olduğu görülmüştür (tüm P < 0.05). Kapsamlı bakımın, daha iyi fonksiyonel kapasite (68.5 ± 12.4'e karşı 55.3 ± 13.6), daha düşük semptom yükü (25.6 ± 8.9'a karşı 38.4 ± 11.2) (P < 0.001) ve daha düşük anksiyete/depresyon skorları (6.2 ± 2.8'e karşı 9.5 ± 3.1; 5.8 ± 2.5'e karşı 8.9 ± 3.0, P < 0.001) ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Opioid doz artışı multimodal kolda daha düşük seyretmiş ( %47,26'ya karşı %65,27, P < 0.001), advers olaylar ise benzer bulunmuştur (P > 0.05). Regresyon analizi, kapsamlı bakımın daha iyi sonuçlar için bağımsız bir korelat olduğunu belirlemiş ve sensitivite analizleri bunun sağlamlığını doğrulamıştır. Sonuç olarak, ileri evre kanserde kapsamlı ağrı yönetiminin, standart analjeziye kıyasla daha üstün ağrı kontrolü, daha iyi yaşam kalitesi ve iyileşmiş psikolojik sonuçların yanı sıra azalmış opioid doz artışı ile ilişkili olduğu görülmüştür; bu bulgu, opioide bağlı advers olayların azaltılması açısından klinik öneme sahip olabilir.
Giriş
İleri evre malignitelerde ağrı, hastaların yaşam kalitesini, günlük işlevselliğini ve ruh sağlığını önemli ölçüde bozan yaygın ve yıpratıcı bir semptomdur1. Epidemiyolojik araştırmalara göre, ileri evre veya metastatik malignitesi olan bireyler arasında ağrı prevalansı %54,6 ile %69 arasında değişmektedir2; bu hastaların evre IV olanlarının yaklaşık %50'si orta ila şiddetli ağrı bildirmekte ve hastaların dörtte biri yaşamın son haftasında hala kontrol edilmesi zor şiddetli ağrılar deneyimlemektedir3. Kanser ağrısının patyofizyolojik mekanizması karmaşıktır; genellikle nosiseptif, nöropatik ve karma ağrı bileşenlerini içerir ve hastaların günlük aktivitelerini, uykusunu, sosyal işlevlerini ve duygusal durumlarını önemli ölçüde etkileyen atılım ağrıları sıklıkla görülür4.
Ağrı yönetimi, palyatif bakımın temel bileşenidir. Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO) üç aşamalı analjezi prensibi, uzun süredir kanser ağrısı tedavisi için altın standart olarak kullanılmaktadır ve güçlü opioidler, şiddetli kanser ağrısı tedavisinin temel taşıdır5. Ancak, yalnızca ilaçla analjeziye güvenmenin birçok sınırlaması vardır. İlk olarak, hastaların yaklaşık %30-40'ı standart ilaç tedavisi ile hala tatmin edici analjezi sağlayamamaktadır6. İkinci olarak, uzun süreli opioid tedavisi yaygın olarak konstipasyon, bulantı ve somnolans dahil olmak üzere yan etkilere yol açarken, aynı zamanda tolerans ve potansiyel kötüye kullanım riskleri oluşturmaktadır7. Dahası, kanser ağrısının çok boyutlu doğası, basit biyomedikal modelin hastaların ağrısını kapsamlı bir şekilde çözmesinin zor olduğunu belirler. Psikolojik ağrı, sosyal izolasyon ve ruhsal sıkıntı gibi faktörler hastaların genel konforunu ortaklaşa etkilemektedir8.
Son yıllarda, standardize ilaç analjezisine dayalı olarak; girişimsel tedavi, psikolojik destek, fizik tedavi ve palyatif bakım gibi multidisipliner tedavi önlemlerini entegre eden kapsamlı ağrı yönetimi modeli kademeli olarak dikkat çekmeye başlamıştır9. Multidisipliner yaklaşımlar, kanser ağrısının karmaşık boyutlarının bütünsel olarak değerlendirilmesini kolaylaştırarak nihayetinde hastanın fonksiyonelliğini ve refahını artırır10,11. Tümör girişimsel tedavisi, yumuşak doku kitlelerinin neden olduğu ağrılar için hassas ağrı hafiflemesi sağlayabilir12. Bilişsel davranışçı terapi ve farkındalık eğitimi gibi psikolojik danışmanlıklar, anksiyete ve depresyonun giderilmesine yardımcı olabilir ve ağrı algısını iyileştirebilir13. Palyatif bakımın multidisipliner ekibi (MDT), hastaların genel konforuna ve yaşam anlamlandırmasına odaklanır14. Kapsamlı ağrı yönetiminin ileri evre kanser hastalarının yaşam kalitesi ve psikolojik durumu üzerindeki varsayılan avantajları, titiz klinik araştırmalar yoluyla doğrulanmayı beklemektedir9,10.
Dünya genelinde birçok merkezde multimodal ağrı yönetiminin benimsenmesi artsa da, belirli popülasyonlarda ve gerçek dünya ortamlarında sağladığı faydalara ilişkin kanıtlar hala sınırlıdır. Mevcut çalışmaların çoğu Batı popülasyonlarında veya uzmanlaşmış palyatif bakım ünitelerinde yürütülmüştür ve Çin'deki topluluğa dayalı hastane ortamlarından gelen veriler yetersizdir. Ayrıca, bu yaklaşımın standart farmakoterapi ile karşılaştırmalı etkinliği —özellikle eğilim skoru yöntemleri kullanılarak seçim yanlılığı kontrol altına alındıktan sonra— ileri evre kanserli Çin popülasyonlarında kapsamlı bir şekilde değerlendirilmemiştir. Tek bir kohortta ağrı kontrolü, yaşam kalitesi, psikolojik sonuçlar ve opioid tüketimini kapsayan çok boyutlu değerlendirmeler de nadirdir.
Bu eksiklikleri gidermek amacıyla, bu retrospektif araştırma, bir Çin topluluk hastanesi ortamında multimodal ağrı tedavisi ile konvansiyonel farmakolojik yönetimin; ağrı giderme, yaşam kalitesi ve psikolojik refah dahil olmak üzere klinik sonuçlarla olan ilişkilerini değerlendirmek için eğilim skoru eşleştirilmiş (PSM) kohortlar kullanmıştır. Aşağıdaki hipotezler öne sürülmüştür: (i) kapsamlı ağrı yönetimi alan hastalar, yalnızca standardize ilaç analjezisi alanlara göre daha düşük ağrı yoğunluğu ve daha yüksek ağrı giderme oranı gösterebilir; (ii) Kapsamlı ağrı yönetimi; iyileşmiş fonksiyonel durum, azalmış semptom yükü ile anksiyete ve depresyondaki iyileşmeler dahil olmak üzere daha iyi yaşam kalitesi ve ruh sağlığı ile ilişkili olabilir; (iii) Multimodal analjezi grubunda opioid doz artışlarının hafiflediği, advers reaksiyon sıklıklarının ise kohortlar arasında benzer kaldığı görülmüştür. Söz konusu hipotezleri değerlendirerek, ileri evre malignitelerde geliştirilmiş analjezik yaklaşımlara rehberlik edecek ön kanıtlar oluşturmayı hedefliyoruz.
Protokol
Çalışma tasarımı ve hasta seçimi
Bu retrospektif kohort çalışması Lezhi County People's Hospital'da gerçekleştirilmiştir. Çalışma protokolü, 12 Mart 2026 tarihinde kurumsal etik kurul tarafından onaylanmıştır (Onay No. LRYLL202602). Veri çıkarımı, yalnızca resmi etik onay alındıktan sonra başlatılmıştır. Klinik veriler, 1 Haziran 2022 ile 30 Haziran 2025 tarihleri arasında tedavi edilen hastalar için kurumsal elektronik tıbbi kayıtlardan ve özel bir ağrı yönetimi veri tabanından retrospektif olarak elde edilmiştir. Bu retrospektif çalışma, daha önce toplanmış, anonimleştirilmiş klinik verileri analiz ettiği ve katılımcılar için minimum risk taşıdığı için kurumsal etik kurul bilgilendirilmiş onam gerekliliğinden feragat etmiştir. Araştırma, Helsinki Deklarasyonu ilkelerine uygun olarak yürütülmüştür. Çalışma tasarımının ve hasta seçiminin genel görünümü Şekil 1'de sunulmuştur.
Hastalar; ≥ 18 yaşında olmaları, patolojik veya sitolojik olarak doğrulanmış ileri evre maligniteye (klinik evre III veya IV) sahip olmaları, kayıt sırasında Sayısal Derecelendirme Ölçeği (NRS) skoru ≥ 4 olan (orta ila şiddetli ağrı) kansere bağlı ağrı deneyimlemeleri, beklenen sağkalım sürelerinin ≥ 3 ay olması ve gerekli tüm değerlendirme göstergelerini içeren eksiksiz klinik kayıtlara sahip olmaları durumunda çalışmaya dahil edilmiştir.15Dışlama kriterleri; ağrı değerlendirmesi ve yaşam kalitesi araştırmasıyla iş birliği yapılmasını engelleyen ciddi bilişsel bozukluk veya psikiyatrik hastalık, değerlendirmeyi etkileyebilecek ciddi kanser dışı ağrı (örneğin, akut cerrahi veya travmatik ağrı), acil servis başvurusu veya hastanede yatıştan oluşmaktaydı. < tedavinin tamamlanmasını ve etkililiğin değerlendirilmesini engelleyen 72 saatlik süre, opioidlere karşı alerji veya opioid kötüye kullanım öyküsü ve temel başlangıç verilerinin (örneğin, birincil değerlendirme ölçekleri) eksikliği.
Seçim yanlılığını en aza indirmek için PSM uygulandı. Eğilim skorları, bağımlı değişken olarak tedavi ataması alınarak çok değişkenli lojistik regresyon yoluyla tahmin edildi. Kovaryantlar önceden belirlendi ve yaş, cinsiyet, tümör tipi, evre, kemik metastazı, Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) skoru, başlangıç NRS ve ağrı tipi şeklinde seçildi. Logit-dönüştürülmüş eğilim skorlarının 0.2 standart sapması (SD) genişliğinde bir kumpas (caliper) kullanılarak, yerine koymasız bire bir en yakın komşu eşleştirmesi uygulandı. Hedef kestirim, tedavi edilenler üzerindeki ortalama tedavi etkisi (ATT) idi. Ortak destek, eğilim skoru örtüşmesinin görsel incelemesiyle doğrulandı; örtüşme olmaması nedeniyle herhangi bir hasta hariç tutulmadı. Başlangıçta kayıt edilen 150 hastadan 30 vaka (18 çalışma, 12 kontrol), kumpas kriterini karşılamadığı için hariç tutuldu. Geriye kalan 60 eşleşmiş çift (120 hasta), tüm kovaryantlar için standartlaştırılmış ortalama farkların (SMD) < 0.1 olduğunu göstererek yeterli dengenin sağlandığını kanıtladı.
PSM öncesinde, uygunluk kriterlerini karşılayan 150 hasta kaydedilmiş olup, bunların 82'si çalışma grubunda (kapsamlı yönetim) ve 68'i kontrol grubunda yer almıştır. Başlangıçta çalışma grubuna atanan 82 hastadan 44'ü (%53,7) ablasyon/TACE, 18'i (%22,0) hipertermi, 52'si (%63,4) psikolojik danışmanlık ve 34'ü (%41,5) palyatif bakım desteği almıştır. Kombinasyon tedavi (≥2 yardımcı modalite), 43 hastaya (%52,4) uygulanmış; en sık görülen kombinasyon intervensiyonel tedavi artı psikolojik danışmanlık (n = 22, %26,8), ardından intervensiyonel tedavi artı palyatif destek (n = 12, %14,6) ve psikolojik danışmanlık artı palyatif destek (n = 9, %11,0) olmuştur. Geriye kalan 39 hasta (%47,6) ise tek bir yardımcı modalite almıştır.
Örneklem büyüklüğü hesaplaması
Örneklem büyüklüğü tahmini için birincil sonuç, NRS ile ölçülen tedavi sonrası ağrı şiddetindeki gruplar arası fark olarak tanımlanmıştır. Önceki pilot deneylere ve multimodal analjezi araştırmalarına16 dayanarak, varsayılan ortalama NRS azalması çalışma grubu için 3,5 puan, kontrol grubu için ise 2,0 puan ve birleştirilmiş standart sapma 2,0 olarak belirlenmiştir. İki yönlü anlamlılık düzeyi (α) 0,05 ve istatistiksel güç %80 olarak belirlenmiştir. İki örneklemli t-testi kullanılarak, grup başına gereken minimum örneklem büyüklüğünün en az 52 vaka olduğu hesaplanmıştır. Eğilim skoru eşleştirmesi sırasında beklenen veri kaybı (tahminen %20) ve retrospektif çalışmaların doğal sınırlamaları dikkate alınarak, analiz için grup başına 60 vaka seçilmiş ve toplamda 120 eşleştirilmiş hastaya ulaşılmıştır. Yeterli sayıda eşleşmiş çift sağlamak amacıyla, başlangıçta veritabanına 150 hasta kaydedilmiştir.
Tedavi grupları
Rutin klinik uygulamada, analjezik strateji, MDT önerileri doğrultusunda sorumlu onkolog tarafından belirlenmiştir. Spesifik bir yardımcı modalite ekleme kararı, baskın ağrı mekanizması ve klinik tabloya göre yönlendirilmiştir. Özellikle; yumuşak doku basısından kaynaklanan ağrılar için girişimsel onkoloji (ablasyon/TACE) önerilmiş; plevral/peritoneal efüzyonlar veya yüzeysel metastatik lezyonlarla ilişkili ağrılar için lokal derin hipertermi düşünülmüş; belirgin duygusal sıkıntı, uyumsuz başa çıkma veya anksiyete/depresyon semptomları olan hastalara psikolojik danışmanlık sunulmuş ve kapsamlı ekip tabanlı yönetim gerektiren karmaşık varoluşsal kaygıları, aile çatışmaları veya çok yönlü semptom yükleri olanlara palyatif bakım desteği sağlanmıştır. Yalnızca standart farmakoterapi alan hastalar (kontrol grubu), genellikle hasta tercihi, opioidlere verilen iyi başlangıç yanıtı veya çalışma süresi boyunca MDT yönlendirmesinin olmaması nedeniyle yukarıdaki yardımcı modalitelerin hiçbirini almamıştır17.
Çalışma grubundaki hastalar için her bir yardımcı modalite, standartlaştırılmış kurumsal protokoller uyarınca uygulanmıştır. Ablasyon/TACE; lezyon boyutu, konumu ve hastanın performans durumuna bağlı olarak semptomatik yumuşak doku kitleleri için endike edilmiştir. Hipertermi; efüzyonla ilişkili veya yüzeysel metastatik lezyonlar kapsamında opioidlere dirençli ağrılar için endike edilmiş olup, derin hipertermi cihazı kullanılarak lokal olarak, seans başına 30–60 dk boyunca 40–43 °C'de, haftada iki ila üç kez, 2 hafta boyunca toplam altı seans şeklinde uygulanmıştır. Yüksek anksiyete veya depresyon skorlarına (HADS-A veya HADS-D ≥ 8) sahip olan veya kendi bildirdiği duygusal sıkıntı yaşayan hastalar için endike olan psikolojik danışmanlık; bilişsel-davranışçı teknikleri (bilişsel yeniden yapılandırma, davranışsal aktivasyon), gevşeme eğitimini (progresif kas gevşemesi, güdümlü imgeleme) ve psikolojik desteği içeren, eğitimli bir klinik psikolog veya lisanslı bir psikoterapist tarafından sunulan, 2 haftalık çalışma süresi boyunca toplam iki seans şeklinde haftada bir kez yapılan 30 dk'lık bireysel seanslardan oluşmuştur. Kompleks fiziksel semptomları, varoluşsal sıkıntıları veya aile iletişimi ihtiyaçları olan hastalar için endike olan palyatif bakım desteği; kapsamlı semptom incelemesi, yaşam gözden geçirmesi, aile toplantıları ve ileri bakım planlama tartışmalarını içeren bir MDT (onkolog, palyatif bakım hemşiresi, sosyal hizmet uzmanı ve mevcut olduğunda manevi danışman) tarafından sağlanmış, ekip toplantıları haftalık olarak gerçekleştirilmiş ve iki haftalık süre boyunca ihtiyaç duyuldukça bireyselleştirilmiş müdahaleler uygulanmıştır. Planlanan müdahalelere uyum, planlanan seansların en az %80'inin tamamlanması olarak tanımlanmıştır. Genel uyum oranları psikolojik danışmanlık için %92, hipertermi için %88 ve palyatif bakım desteği için %95 olarak gerçekleşmiştir; girişimsel tedavi uyumu, doğrudan gözetim altında yatan hasta prosedürleri olarak uygulandığı için %100 olmuştur.
Sonuç ölçütleri
Tüm sonuçlar, klinik karar verme sürecine dahil olmayan eğitimli çalışma personeli tarafından kayıt sırasında (başlangıç) ve tedaviden iki hafta sonra değerlendirilmiştir. Ağrı şiddeti NRS (0–10)18 kullanılarak ölçülmüş ve ağrı yanıtı, başlangıca göre ≥%50 azalma olarak tanımlanmıştır. Ağrı yönetimi kalitesi, negatif bir değerin yetersiz analjeziyi belirttiği Ağrı Yönetim Endeksi (PMI)19 ile değerlendirilmiştir. Yaşam kalitesini değerlendirmek için Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu Yaşam Kalitesi Temel Anketi'nin (EORTC QLQ-C30) Çince versiyonu kullanılmış20, fonksiyonel ve semptom alanlarına ait ham puanlar doğrusal olarak 0–100 ölçeğine dönüştürülmüştür (yüksek puanlar sırasıyla daha iyi fonksiyonu veya daha kötü semptomları belirtmektedir). Psikolojik refahı değerlendirmek için Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADS)21 uygulanmıştır. Bu ölçek, her biri 0 ile 21 arasında puanlanan ve yüksek puanların daha şiddetli semptomları belirttiği ayrı anksiyete (HADS-A) ve depresyon (HADS-D) alt ölçeklerinden oluşmaktadır. Opioid ihtiyacındaki değişiklikleri değerlendirmek amacıyla başlangıçta ve tedavi sonrası morfin eşdeğer günlük doz (MEDD) hesaplanmıştır.
Her bir tedavi modalitesiyle ilişkili advers olaylar, CTCAE versiyon 5.0'a uygun olarak değerlendirilmiş ve derecelendirilmiştir. Ablasyona bağlı derece 1-2 cilt reaksiyonları (eritem, lokal sıcaklık artışı veya yüzeysel yanıklar), 44 alıcının 6'sında (%13,6) görülmüş olup derece ≥3 olay bildirilmemiştir. Hipertermi ile ilişkili lokal sıcaklık hissi 18 alıcının 12'si (%66,7) tarafından rapor edilmiş ve 2 hastada (%11,1) hafif yüzeysel yanıklar (derece 1) gelişmiş olup, her iki durum da konservatif tedavi ile düzelmiştir. Hipertermiye bağlı herhangi bir ciddi advers olay (derece ≥ 3) kaydedilmemiştir. Psikolojik danışmanlık veya palyatif bakım desteğine bağlı olarak, standart farmakoterapi ile ilişkili olanlar dışında spesifik bir advers olay görülmemiştir. Önemli bir nokta olarak, yaygın opioid ilişkili advers olayların (konstipasyon, bulantı/kusma, somnolans, üriner retansiyon ve solunum depresyonu) genel sıklıkları, sekonder sonuçlar olarak iki grup arasında karşılaştırılmıştır.
İstatistiksel analiz
Veriler uygun istatistiksel yazılımlar kullanılarak analiz edilmiş ve istatistiksel anlamlılık iki yönlü P değeri < 0.05 olarak tanımlanmıştır. Birincil sonlanım noktası, tedavi sonrası ağrı şiddetindeki (NRS) gruplar arası fark olarak belirlenmiştir. Hiyerarşik sırayla analiz edilen ikincil sonlanım noktaları arasında ağrı yanıt oranı, analjezik yeterlilik (PMI), yaşam kalitesi (EORTC QLQ-C30), psikolojik sıkıntı (HADS) ve opioid gereksinimi değişiklikleri yer almıştır. Önceki alt bölümde detaylandırılan örneklem büyüklüğü hesaplaması, eşleştirme kayıpları hesaba katıldıktan sonra 60 çift ile sonuçlanmıştır. Sürekli değişkenler için gruplar arası farklar; normal dağılım gösteren değişkenler (yaş, başlangıç NRS, hemoglobin ve NRS, EORTC QLQ-C30 alanları ile HADS alt ölçeklerini içeren tedavi sonrası sonuçlar) için eşleştirilmiş t-testleri veya normal dağılım göstermeyen değişkenler (albumin, kreatinin ve MEDD yüzde artışı) için Wilcoxon işaretli sıralama testleri kullanılarak değerlendirilmiştir. Dağılım varsayımları Shapiro–Wilk testi ile değerlendirilmiştir. İkili kategorik değişkenler McNemar testi ile analiz edilirken, ikiden fazla kategorisi olan değişkenler McNemar–Bowker testi ile değerlendirilmiştir. Sürekli sonuçlar için birincil yaklaşım olarak değişim puanı analizi (Δ değerleri: tedavi sonrası eksi başlangıç) kullanılmıştır. Uzun formatlı verilerdeki (n = 120) tam eşleştirilmiş kohort kullanılarak, sonuçlardaki iyileşmelerin (ΔEORTC fonksiyonel alan, ΔHADS-A ve ΔHADS-D) bağımsız korelatlarını belirlemek için çok değişkenli doğrusal regresyon modelleri oluşturulmuştur. A priori seçilen kovaryantlar arasında tedavi grubu, yaş, cinsiyet, tümör tipi, kanser evresi, kemik metastazı, ECOG performans durumu, başlangıç NRS (yaşam kalitesi modeli için) ve başlangıç HADS skorları (psikolojik modeller için) yer almıştır. Çoklu doğrusallık, varyans şişirme faktörleri (VIF > 10 olanlar hariç tutulmuştur) kullanılarak değerlendirilmiş; model varsayımları artık grafikleri aracılığıyla doğrulanmıştır. Önceden belirlenmiş hiyerarşik sıraları nedeniyle, birincil ve ikincil sonlanım noktaları için herhangi bir çokluluk düzeltmesi uygulanmamıştır. Tümör tipi ve başlangıç ağrı şiddetine göre tabakalandırılmış alt grup analizleri, eşleştirilmiş çiftler üzerinde eşleştirilmiş t-testleri kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Bulguların sağlamlığını test etmek için kernel eşleştirme, tedavi olasılığının tersiyle ağırlıklandırma (IPTW) ve alt grup analizlerini içeren duyarlılık analizleri yapılmıştır.
Sonuçlar
Başlangıçta, uygunluk kriterlerini karşılayan ileri evre kanserli 150 hasta, 82'si çalışma grubunda ve 68'i kontrol grubunda olmak üzere çalışmaya dahil edilmiştir. 1:1 PSM sonrasında, başarılı bir şekilde eşleştirilmiş 60 çift oluşturulmuş ve nihai analitik kohort 120 hastadan meydana gelmiştir. Eşleştirme sonrası, değerlendirilen tüm kovaryatlarda gruplar arasında anlamlı bir fark gözlemlenmemiştir: demografik özellikler (yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim), onkolojik faktörler (tümör tipi/evresi, kemik metastazı), fonksiyonel durum (ECOG), ağrı profili (başlangıç NRS, tipi, süresi) ve laboratuvar değerleri (hemoglobin, albümin, kreatinin). Tüm kovaryatlarda denge sağlanmış (P > 0.05, SMD < 0.1), bu da eşleştirme sonrası gruplar arası mükemmel bir karşılaştırılabilirlik olduğunu doğrulamıştır. Tablo 1, çalışma popülasyonunun eşleştirme sonrası başlangıç özelliklerini sunmaktadır.
Tedaviden 2 hafta sonra, çalışma grubu kontrollere kıyasla anlamlı derecede daha düşük NRS skorları (2.8 ± 1.1'e karşı 4.2 ± 1.3, P < 0.001) ve daha yüksek bir ağrı yanıt oranı (≥50% NRS azalması: %58.3'e karşı %35.0, P = 0.01) göstermiştir. Tablo 2'de gösterildiği üzere, PMI değerlendirmesi çalışma grubunda kontrollere göre anlamlı derecede daha az yetersiz analjezi vakası olduğunu ortaya koymuştur (%16.7'ye karşı %41.7, P = 0.06).
2. haftada çalışma grubu, kontrol grubuna kıyasla daha yüksek fonksiyonel alan skorları ve daha düşük semptom alan skorları ile anlamlı derecede daha iyi bir yaşam kalitesi sergilemiştir. Çalışma grubu, kontrol grubuna göre üstün bir yaşam kalitesi göstermiştir. Tablo 3, her iki grup için tedavi öncesi ve sonrası yaşam kalitesi skorlarını sunmaktadır.
2 haftalık müdahale sonrası, kapsamlı ağrı yönetimi alan hastalar, kontrol grubuna kıyasla psikolojik distresle daha anlamlı düzeyde azalma sağlamıştır; bu durum, daha düşük HADS anksiyete (6.2 ± 2.8'e karşı 9.5 ± 3.1) ve depresyon (5.8 ± 2.5'e karşı 8.9 ± 3.0) skorları ile kanıtlanmıştır (her ikisi için P < 0.01; Tablo 4).
İki haftalık müdahalenin ardından, kapsamlı ağrı yönetimi alan hastaların, standart tedavi görenlere kıyasla (65,27% artış, P < 0.01) önemli ölçüde daha az opioid doz artırımına (%47,26 artış) ihtiyaç duyduğu görülmüştür; bu durum, azaltılmış opioid yükü ile birlikte olumlu bir analjezik etkinliğe işaret etmektedir (Tablo 5).
Çalışma süresi boyunca advers reaksiyonların görülme sıklığında gruplar arasında anlamlı bir fark gözlemlenmemiştir (P > 0.05). En sık bildirilen olaylar konstipasyon ile bulantı/kusmadır. Kapsamlı yönetim kohortunda konstipasyon insidansı kontrollere kıyasla marjinal düzeyde azalmış olsa da, gruplar arası fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır (Tablo 6).
Çoklu doğrusal regresyon analizi sonuçları (Tablo 7), demografik özellikler ve klinik değişkenler için düzeltme yapıldıktan sonra, kapsamlı ağrı yönetiminin (çalışma grubu); yaşam kalitesindeki (β = 14.042, 95% CI: 8.03 ila 20.06, P < 0.001), anksiyetedeki (β = −3.295, 95% CI: −4.37 ila −2.2, P < 0.01) ve depresyondaki (β = −3.078, 95% CI: −4.08 ila −2.08, P < 0.01) iyileşmelerle anlamlı düzeyde ilişkili olduğunu göstermiştir. Daha yüksek başlangıç NRS skoru, daha fazla yaşam kalitesi iyileşmesi ile ilişkili bulunmuştur (β = 2.694, P = 0.037). Daha yüksek başlangıç HADS-A ve HADS-D skorları, sırasıyla anksiyete (β = −0.93, P < 0.01) ve depresyondaki (β = −0.904, P < 0.01) daha fazla iyileşme ile anlamlı düzeyde ilişkili bulunmuş olup; bu durum, başlangıç psikolojik durumu daha kötü olan hastaların kapsamlı yönetimden daha fazla fayda görebileceğini düşündürmektedir. Yaş ve cinsiyet, üç sonuç değişkeninin hiçbiri ile anlamlı düzeyde ilişkili bulunmamıştır (tüm P > 0.05).
Tablo 8'de sunulduğu üzere, gerçekleştirilen çoklu duyarlılık analizleri birincil analizle tutarlı bulgular sağlamıştır. Alternatif eşleştirme algoritmaları olan çekirdek eşleştirme (kernel matching) (NRS ortalama farkı: −1.5, 95% CI: −1.9 ile −1.1; EORTC fonksiyonel alanı: +13.1, 95% CI: 8.1 ile 18.1) ve tedavi olasılığının ters ağırlıklandırılması (IPTW: NRS ortalama farkı: −1.5, 95% CI: −1.9 ile −1.1; EORTC fonksiyonel alanı: +12.8, 95% CI: 7.9 ile 17.7) uygulandığında etki tahminleri sabit kalmıştır; tüm P değerlerinin < 0.01 olması, bulguların analitik yöntem seçimine karşı duyarlı olmadığını göstermektedir. Tümör tipine ve başlangıç ağrı şiddetine göre katmanlandırılan alt grup analizleri, tüm alt gruplarda kapsamlı yönetim grubunu destekleyen tutarlı yönsel etkiler göstermiştir. En belirgin farklar, başlangıçta orta düzeyde ağrısı olan hastalarda (ortalama fark: −1.8, 95% CI: −2.5 ile −1.0) ve akciğer kanseri (ortalama fark: −1.5, 95% CI: −2.0 ile −1.0) veya gastrointestinal kanser (ortalama fark: −1.5, 95% CI: −2.3 ile −0.6) olan hastalarda gözlemlenmiştir. Diğer tümör tiplerine sahip hastalar da anlamlı bir fark göstermiş olup (ortalama fark: −0.7, 95% CI: −1.3 ile −0.1, P = 0.027), bu durum gözlemlenen ilişkilerin farklı kanser popülasyonlarına genelleyebileceğini düşündürmektedir. Toplu olarak değerlendirildiğinde, bu duyarlılık analizleri, kapsamlı ağrı yönetimi ile ilişkili bulguların makul derecede sağlam olduğunu ve ana analiz sonuçlarının analitik yöntem seçiminden veya popülasyon heterojenliğinden önemli ölçüde etkilenmediğini göstermektedir.
Veri kullanılabilirliği
Hasta gizliliği gereklilikleri ve Lezhi County People's Hospital Etik Kurulu tarafından getirilen kısıtlamalar nedeniyle, bu çalışma sırasında üretilen ve/veya analiz edilen veriler halka açık bir veri deposuna kaydedilememektedir. Kimliksizleştirilmiş veriler, Etik Kurulu'nun incelemesine ve onayına ve gerekli veri kullanım sözleşmesinin tamamlanmasına tabi olmak üzere, makul talep üzerine yetkin araştırmacıların erişimine sunulabilir. Talepler, kurumsal inceleme sürecini kolaylaştıracak olan sorumlu yazara yönlendirilebilir.
Şekil 1Tasarım akış şeması. Bu şekil, hasta seçimi ve gruplandırma sürecini göstermektedir. Dahil etme ve dışlama kriterleri, başlangıçtaki 150 hastanın kaydı, çalışma grubuna (kapsamlı ağrı yönetimi) ve kontrol grubuna (standart farmakoterapi) ayrılması ve 1:1 eğilim skoruna göre eşleştirme sonrası oluşan 120 hastalık nihai kohort ayrıntılandırılmıştır. Kısaltma: PSM = eğilim skoruna göre eşleştirme. Lütfen bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayın.
| Değişken | Çalışma Grubu (n=60) | Kontrol Grubu (n=60) | p-değeri | SMD |
| Yaş (yıl, Ortalama±SS) | 58.9±11.8 | 59.1±11.9 | 0.919 | 0.017 |
| Cinsiyet [n(%)] | 1 | 0.022 | ||
| Erkek | 33 (55.0) | 34 (56.7) | ||
| Dişi | 27 (45.0) | 26 (43.3) | ||
| Medeni durum [n(%)] | 0.845 | 0.048 | ||
| Evli | 42 (70.0) | 44 (73.3) | ||
| Diğer (bekar/boşanmış/dul) | 18 (30.0) | 16 (26.7) | ||
| Eğitim düzeyi [n(%)] | 0.856 | 0.048 | ||
| Lise veya üzeri | 28 (46.7) | 26 (43.3) | ||
| Ortaokul veya altı | 32 (53.3) | 34 (56.7) | ||
| Tümör tipi [n(%)] | 0.999 | 0.063 | ||
| Akciğer kanseri | 25 (41.7) | 26 (43.3) | ||
| Gastrointestinal kanser | 16 (26.7) | 15 (25.0) | ||
| Meme kanseri | 11 (18.3) | 12 (20.0) | ||
| Diğer | 8 (13.3) | 7 (11.7) | ||
| Tümör evresi [n(%)] | 1 | 0.026 | ||
| Evre III | 23 (38.3) | 24 (40.0) | ||
| Evre IV | 37 (61.7) | 36 (60.0) | ||
| ECOG performans durumu [n(%)] | 0.553 | 0.035 | ||
| 0-1 | 25 (41.7) | 26 (43.3) | ||
| 2 | 28 (46.7) | 27 (45.0) | ||
| 3-4 | 7 (11.7) | 7 (11.7) | ||
| Başlangıç NRS skoru (puan, Ortalama±SS) | 6.4±1.2 | 6.5±1.2 | 0.637 | 0.083 |
| Ağrı tipi [n(%)] | 0.653 | 0.048 | ||
| Nosiseptif | 27 (45.0) | 26 (43.3) | ||
| Nöropatik | 13 (21.7) | 12 (20.0) | ||
| Karışık | 20 (33.3) | 22 (36.7) | ||
| Ağrı süresi [n(%)] | 0.839 | 0.048 | ||
| <3 ay | 22 (36.7) | 20 (33.3) | ||
| ≥3 ay | 38 (63.3) | 40 (66.7) | ||
| Kemik metastazı [n(%)] | 35 (58.3) | 34 (56.7) | 1 | 0.033 |
| Laboratuvar parametreleri (Ortalama±SS) | ||||
| Hemoglobin (g/L) | 112.5±18.3 | 114.2±17.6 | 0.596 | 0.095 |
| Albümin (g/L) | 36.20 [33.10, 38.85] | 35.95 [31.83, 39.45] | 0.768 | 0.099 |
| Kreatinin (μmol/L) | 73.75 [61.70, 91.00] | 74.75 [60.25, 91.40] | 0.568 | 0.096 |
Tablo 1: Eğilim skoru eşleştirmesi sonrası iki grubun bazal özellikleri. Sürekli değişkenler: yaş, bazal NRS ve hemoglobin normal dağılım göstermiştir ve Ortalama ± SD olarak sunulmuş, eşli t-testleri kullanılarak karşılaştırılmıştır; albümin ve kreatinin normal dağılım göstermemiştir ve Medyan [Q1, Q3] olarak sunulmuş, eşli Wilcoxon işaretli sıralama testleri kullanılarak karşılaştırılmıştır. Kategorik değişkenler: eşli oranlar, McNemar testi (ikili değişkenler) veya McNemar-Bowker testi (çok terimli değişkenler) kullanılarak karşılaştırılmıştır. Tüm SMD değerleri <0.1 olup, gruplar arasında yeterli kovaryant dengesi olduğu doğrulanmıştır. Kısaltmalar: PSM = eğilim skoru eşleştirmesi; SMD = standardize edilmiş ortalama fark; ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group performans durumu; NRS = Sayısal Derecelendirme Ölçeği.
| Sonuç | Çalışma Grubu (n=60) | Kontrol Grubu (n=60) | İstatistiksel Değer | P-değeri |
| Tedavi sonrası NRS skoru (Ortalama±SD) | 2.8±1.1 | 4.2±1.3 | t=-6.015 | <0.01 |
| Ağrı yanıt oranı [n(%)] | 35 (58.3) | 21(35.0) | χ²=6.43 | 0.01 |
| Yetersiz analjezi [n(%)] | 10(16.7) | 25(41.7) | χ²=7.259 | 0.06 |
Tablo 2: Tedavi sonrası ağrı kontrol sonuçlarının karşılaştırılması. Ağrı yanıtı: Başlangıca göre ≥%50 NRS azalması. Yetersiz analjezi: negatif PMI. İstatistiksel yöntemler: sürekli veriler için eşleştirilmiş t-testi; kategorik veriler için McNemar testi. Kısaltmalar: NRS = Numerik Derecelendirme Ölçeği; PMI = Ağrı Yönetim İndeksi.
| Alan | Çalışma Grubu (n=60) | Kontrol Grubu (n=60) | Gruplar Arası Fark (%95 GA) | p-değeri |
| Fonksiyonel Alan | +13.2 (8.3, 18.1) | <0.001 | ||
| Ön İşlem | 48.6±10.2 | 49.1±10.5 | ||
| İşlem sonrası | 68.5±12.4 | 55.3±13.6 | ||
| Semptom Alanı | -12.8 (-16.5, -9.1) | <0.001 | ||
| Ön İşlem | 42.3±9.8 | 41.8±10.3 | ||
| Tedavi sonrası | 25.6±8.9 | 38.4±11.2 |
Tablo 3: Tedavi öncesi ve sonrası EORTC QLQ-C30 skorları: gruplar arası karşılaştırma (x̄±s). Yaşam kalitesi, EORTC QLQ-C30'un Çince versiyonu kullanılarak ölçülmüştür. Skorlar 0–10 ölçeğine lineer olarak dönüştürülmüştür; daha yüksek skorlar Fonksiyonel Alan için daha iyi fonksiyonu ve Semptom Alanı için daha kötü semptomları göstermektedir. Tüm veriler Ortalama ± SD olarak sunulmuştur. “Gruplar Arası Net Fark”, tedavi sonrası skorlarda çalışma grubu ile kontrol grubu arasındaki farkı temsil eder (Çalışma − Kontrol). Gruplar arası karşılaştırmalar eşleştirilmiş t-testleri kullanılarak yapılmıştır. Kısaltma: EORTC QLQ-C30 = European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Core Scale.
| Semptom | Çalışma Grubu (n=60) | Kontrol Grubu (n=60) | Gruplar Arası Fark (%95 GA) | P-değeri |
| Anksiyete (HADS-A) | -3.3 (-4.4, -2.2) | <0.001 | ||
| Önişlem | 12.8±3.2 | 12.5±3.4 | ||
| İşlem sonrası | 6.2±2.8 | 9.5±3.1 | ||
| Depresyon (HADS-D) | -3.1 (-4.1, -2.1) | <0.001 | ||
| Ön işlem | 11.6±3.0 | 11.9±3.3 | ||
| İşlem sonrası | 5.8±2.5 | 8.9±3.0 |
Tablo 4: Tedavi öncesi ve sonrası HADS skorları: gruplar arası karşılaştırma (x̄±s). HADS (alt ölçekler: HADS-A anksiyete, HADS-D depresyon; alt ölçek başına 0–21 aralığı, yüksek skorlar daha fazla şiddeti gösterir). “Gruplar Arası Net Fark”, tedavi sonrası skorlarda çalışma grubu ile kontrol grubu arasındaki farkı temsil eder (Çalışma − Kontrol). Negatif değerler, çalışma grubunda daha fazla iyileşme olduğunu gösterir. Gruplar arası karşılaştırmalar, eşleştirilmiş çift tasarımına uygun olarak eşleştirilmiş t-testleri kullanılarak yapılmıştır. Kısaltma: HADS = Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği.
| Parametre | Çalışma Grubu (n=60) | Kontrol Grubu (n=60) | İstatistiksel Değer | p-değeri |
| Başlangıç MEDD (mg/24 sa) | 48.5±15.6 | 46.8±16.2 | t=0,612 | 0.543 |
| Tedavi sonrası MEDD (mg/24 s) | 69.6±22.0 | 78.2±23.5 | t=-2,12 | 0.038 |
| MEDD Artışı (%) | 47.26 [32.07, 57.67] | 65.27 [59.73, 83.77] | Z = −5,786 | <0.001 |
Tablo 5: Tedavi öncesi ve sonrası analjezik doz değişiklikleri: gruplar arası karşılaştırma (x̄±s). MEDD (dönüştürme faktörleri aracılığıyla oral morfin mg/24 h). MEDD değişim formülü: [(Sonraki − Bazal) / Bazal] × 10%. Bazal ve tedavi sonrası MEDD değerleri eşleştirilmiş t-testleri kullanılarak analiz edilmiştir. MEDD artışı normal dağılım göstermemiştir ve eşleştirilmiş Wilcoxon işaretli sıra testi kullanılarak karşılaştırılmış, medyan [birinci çeyrek, üçüncü çeyrek] olarak sunulmuştur. Kısaltma: MEDD = morfin eşdeğer günlük doz.
| Advers Olay | Çalışma Grubu (n=60) | Kontrol Grubu (n=60) | P-değeri |
| Konstipasyon | 32 (53.3) | 38 (63.3) | 0.146 |
| Bulantı ve kusma | 24 (40.0) | 28 (46.7) | 0.125 |
| Somnolans | 12 (20.0) | 15 (25.0) | 0.25 |
| Üriner retansiyon | 4 (6.7) | 6 (10.0) | 0.508 |
| Solunum depresyonu | 1 (1.7) | 2 (3.3) | 0.56 |
Tablo 6: Advers olay oranları: gruplar arası karşılaştırma [n(%)]. Veriler n (%) olarak sunulmuştur. Karşılaştırmalar, eşleşmiş çift ikili veriler için McNemar testi kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Nadir olaylar (üriner retansiyon ve solunum depresyonu) için kesin P-değerleri binom dağılımından (iki uçlu) elde edilmiştir. McNemar testi 2 × 2 tablolarda ki-kare değeri sağlamadığından herhangi bir test istatistiği raporlanmamıştır.
| Bağımlı Değişken | Bağımsız Değişken | β | Standardize edilmiş β | %95 GA | p-değeri |
| Yaşam kalitesinde iyileşme (ΔEORTC fonksiyonel alan) | Çalışma grubu (Kontrol grubuna karşı) | 14.042 | 0.387 | 8.03, 20.06 | <0.001 |
| Yaş (her 10 yıllık artış başına) | 0.146 | 0.095 | -0.12, 0.41 | 0.277 | |
| Dişi (karşılaştırmalı olarak Erkek) | -5.551 | -0.152 | -11.74, 0.64 | 0.078 | |
| Bazal NRS skoru (1 puanlık artış başına) | 2.694 | 0.178 | 0.17, 5.22 | 0.037 | |
| Kemik metastazı (Kemik metastazı yokluğuna karşı) | -0.126 | -0.003 | -6.55 6.30 | 0.969 | |
| ECOG skoru 2-4 (0-1'e kıyasla) | 1.708 | 0.047 | -4.44, 7.86 | 0.583 | |
| Anksiyete iyileşmesi (ΔHADS-A) | Çalışma grubu (Kontrol grubuna karşı) | -3.295 | -0.348 | -4.37, -2.22 | <0.001 |
| Yaş (her 10 yıllık artış başına) | 0.014 | 0.036 | -0.03, 0.06 | 0.535 | |
| Dişi (erkek ile karşılaştırıldığında) | -0.42 | -0.044 | -1.50, 0.66 | 0.445 | |
| Bazal HADS-A skoru (1 puanlık artış başına) | -0.993 | -0.688 | -1.16, -0.83 | <0.001 | |
| Depresyondaki iyileşme (ΔHADS-D) | Çalışma grubu (Kontrol grubuna karşı) | -3.078 | -0.37 | -4.08, -2.08 | <0.001 |
| Yaş (her 10 yıllık artış başına) | -0.019 | -0.052 | -0.06, 0.02 | 0.391 | |
| Dişi (erkekle karşılaştırıldığında) | 0.067 | 0.008 | -0.96, 1.09 | 0.897 | |
| Bazal HADS-D skoru (1 puanlık artış başına) | -0.904 | -0.681 | -1.07, -0.74 | <0.001 |
Tablo 7: Çoklu doğrusal regresyon: yaşam kalitesi ve ruh sağlığındaki iyileşmenin yordayıcıları. ΔEORTC fonksiyonel alanı = tedavi sonrası eksi tedavi öncesi; pozitif değerler yaşam kalitesindeki iyileşmeyi gösterir. ΔHADS = tedavi sonrası eksi tedavi öncesi; negatif değerler azalmış anksiyete/depresyonu gösterir. Modeller listelenen tüm değişkenlere göre düzeltilmiştir. Yaşam kalitesi modeli: R2 = 0.212, düzeltilmiş R2 = 0.170, F = 5.070, P < 0.01. Anksiyete modeli: R2 = 0.621, düzeltilmiş R2 = 0.607, F = 47.043, P < 0.01. Depresyon modeli: R2 = 0.575, düzeltilmiş R2 = 0.560, F = 38.940, P < 0.01. Kısaltmalar: EORTC = European Organization for Research and Treatment of Cancer; HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale.
| Analitik Yöntem | Birincil Sonuç | Ortalama Fark (%95 GA) | p-değeri |
| Birincil analiz | |||
| PSM 1:1 en yakın komşu eşleştirmesi | NRS skoru | −1,4 (−1,9 ila −0,9) | <0.001 |
| EORTC fonksiyonel alanı | +13,2 (8,3 ila 18,1) | <0.001 | |
| HADS anksiyete | −3,3 (−4,4 ile −2,2 arası) | <0.001 | |
| Alternatif eşleştirme/ağırlıklandırma yöntemleri | |||
| Çekirdek eşleme | NRS skoru | −1,5 (−1,9 ila −1,1) | <0.001 |
| EORTC fonksiyonel alanı | +13,1 (%8,1 ila %18,1) | <0.001 | |
| Ters olasılıklı tedavi ağırlıklandırması (IPTW) | NRS skoru | −1,5 (−1,9 ila −1,1) | <0.001 |
| EORTC fonksiyonel alanı | +12,8 (7,9 ile 17,7 arası) | <0.001 | |
| Alt grup analizleri (NRS skoru) | |||
| Tümör tipine göre tabakalandırılmış | |||
| Akciğer kanseri | NRS skoru | −1,5 (−2,0 ila −1,0) | <0.001 |
| Gastrointestinal kanser | NRS skoru | −1,5 (−2,3 ile −0,6 arası) | 0.001 |
| Meme kanseri | NRS skoru | −1,0 (−1,7 ila −0,3) | 0.008 |
| Diğer | NRS skoru | −0,7 (−1,3 ila −0,1) | 0.027 |
| Başlangıç ağrı şiddetine göre tabakalandırılmıştır | |||
| Orta düzeyde ağrı (NRS 4–6) | NRS skoru | −1,8 (−2,5 ile −1,0 arası) | <0.001 |
| Şiddetli ağrı (NRS 7–10) | NRS skoru | −1,7 (−2,4 ile −1,0 arası) | <0.001 |
Tablo 8: Hassasiyet analizi sonuçları. Ortalama fark, çalışma grubu ile kontrol grubu arasındaki farkı (Çalışma − Kontrol) temsil etmektedir. Negatif değerler, ağrı sonuçları açısından çalışma grubunda daha fazla iyileşme olduğunu; pozitif değerler ise yaşam kalitesi açısından çalışma grubunda daha fazla iyileşme olduğunu göstermektedir. EORTC fonksiyonel alan ve HADS eğilimleri, birincil analizlerle tutarlıydı (HADS verileri, kısalık adına bu tabloda gösterilmemiştir). Kısaltmalar: PSM = eğilim skoru eşleştirme; IPTW = ters olasılıklı tedavi ağırlıklandırması; EORTC = Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu; HADS = Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği; NRS = Numerik Derecelendirme Ölçeği.
Tartışma
Retrospektif bir kohortta PSM kullanarak, multimodal ağrı tedavisi ile yönetilen ileri evre kanser hastaları ile yalnızca standart farmakolojik analjezi alan hastalar arasındaki ağrı kontrolü, yaşam kalitesi ve psikolojik iyi oluş ilişkilerini inceledik. 2 haftalık müdahalenin ardından, kapsamlı ağrı yönetimi kohortu; azalmış ağrı şiddeti, artmış ağrı giderme oranları, daha yüksek yaşam kalitesi, azalmış anksiyete ve depresyon ile daha yavaş opioid doz ilerlemesi dahil olmak üzere, kontrollere kıyasla daha olumlu sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Advers olay oranları gruplar arasında anlamlı bir farklılık göstermemiştir. Çoklu regresyon analizi, ölçülen karıştırıcı faktörler için düzeltme yapıldıktan sonra kapsamlı ağrı yönetimi almanın, bağımsız olarak iyileştirilmiş hasta sonuçları ile ilişkili olduğunu ve ilişkinin gücünün tedavi modaliteleri arasında değiştiğini göstermiştir. Çoklu duyarlılık analizlerinin sonuçları ile temel analiz arasında tutarlılık gözlemlenmiştir. Birlikte değerlendirildiğinde, bu bulgular, retrospektif gözlemsel tasarımın temel bir kısıtlaması olarak, nedensel etkilerden ziyade ilişkileri ortaya koymaktadır.
Kapsamlı ağrı yönetimi alan kişiler, daha düşük NRS skorları ve daha yüksek tedavi sonrası yanıt oranları elde etmiş olup, bu durum daha üstün bir analjezi ile ilişkilendirilmiştir; bu bulgu önceki araştırmalarla uyumludur. Tagami ve ark. tarafından yürütülen çok merkezli bir çalışma...22 hasta tarafından bildirilen sonuçlara dayalı uzmanlaşmış palyatif bakımın, hastaların %87,9'unun ağrı yönetimi hedefine ulaşmasını sağladığını ve medyan remisyon süresinin sadece 3 gün olduğunu, bunun da geleneksel tekli ilaç tedavisine göre anlamlı derecede daha iyi olduğunu göstermiştir. Nöropatik kanser ağrısı üzerine yapılan çalışmada, Barbaro ve ark.23 ayrıca, antikonvülzan ilaçların ve girişimsel tedavinin entegrasyonunun ağrı şiddetini daha da azaltabileceğini saptamıştır. Kapsamlı yönetim kohortu, kontrollere kıyasla yetersiz tedavi edilen ağrı sıklığında bir azalma göstermiştir; bu bulgu önceki araştırmalarla paralellik göstermekte ve analjezik yetersizliğini minimize etmede multimodal yaklaşımların potansiyelini desteklemektedir. Ek olarak, kapsamlı yönetim alan hastalarda opioid dozundaki artış (%47,26), kontrol grubundakinden (%65,27) daha düşük olup, bu durum kapsamlı yönetimin, üstün analjezik etkinlik sağlarken daha yavaş bir opioid doz artışı ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. Bu ilişkinin olası açıklamaları arasında şunlar yer almaktadır: girişimsel onkoloji doğrudan ağrının etiyolojisini hedefleyerek ağrı uyaranlarını kaynağında azaltmakta ve böylece azaltmaktadır opioid ihtiyacı24psikolojik danışmanlık, hastaların ağrı algısını ve başa çıkma yeteneğini iyileştirerek artırabilir analjezik kullanım etkinliği25Multimodal tedavi şunları sağlayabilir: "opioid tasarrufu etkisi" sinerjik etki aracılığıyla. Benzer bulgular şunlardan elde edilmiştir multidisipliner ağrı yönetimi çalışmaları. Ferron ve ark.26 kapsamlı ağrı yönetimi programlarının şunlarla ilişkili olduğunu bildirmişlerdir: azaltılmış opioid kullanımı boyunca üçte ikisiyle birlikte tüm hastalar tamamen kesilmesi opioidler. Kwon ve ark.27 ayrıca, disiplinler arası müdahalelerin 12 ay sonra opioid dozlarında anlamlı bir azalma ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Multimodal ağrı tedavisi alan hastalar, kontrollere kıyasla iyileşmiş fonksiyonel durum ve azalmış semptom şiddeti ile EORTC QLQ-C30'da daha iyi yaşam kalitesi sonuçları sergilemiştir. İleri evre kanserli hastalar genellikle birden fazla birbiriyle ilişkili fiziksel ağrı, fonksiyonel kısıtlılıklar ve psikolojik stres dahil olmak üzere çeşitli zorluklar. Multidisipliner iş birliği aracılığıyla yürütülen kapsamlı yönetim, daha kapsamlı bir yaklaşımla ilişkilendirilebilir ...-e karşı yanıt verme/duyarlılık hastaların çok boyutlu ihtiyaçları. Bu çalışmada; tümör girişimsel tedavisinin, psikolojik danışmanlığın ve palyatif bakım desteğinin yaşam kalitesindeki iyileşme ile olan bağımsız korelasyonu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur; bu durum, farklı tedavi modalitelerinin hastanın genel konforuna katkıda bulunabileceğini göstermektedir farklı yolaklar aracılığıyla. Bu bulgu, Temel ve ark. ile tutarlıdır.28multidisipliner yaklaşımların, ileri evre akciğer kanseri olan hastalarda daha üstün yaşam kalitesi sonuçlarıyla ilişkili olduğu görülmüştür. Benzer bulgular, multidisipliner bir yaklaşımla yönetilen hastaların yaşam kalitesinde daha belirgin iyileşmeler yaşadığı gerçek dünya gözlemlerinden elde edilmiştir. Temel çalışmasının aksine, incelenen tedavi önlemleri arasında kohortumuzda, onkolojik müdahale ile en güçlü korelasyon gösteren faktör olarak öne çıkmıştır şunlardaki artışlar fonksiyonel durum ile ilişkiliyken; psikolojik danışmanlık ise duygusal boyuttaki iyileşme ile daha yakından ilişkiliydi. Bu durum Li ve ark. ile uyumludur.14multidisipliner palyatif bakımın, öncelikle semptom kontrolü ve psikolojik adaptasyon yoluyla yaşam kalitesini artırdığını bildiren; kapsamlı ağrı yönetimi alan hastaların daha düşük HADS anksiyete ve depresyon skorlarına sahip olduğu, bunun da kapsamlı ağrı yönetiminin daha iyi bir ruh sağlığı ile ilişkili olduğunu gösterdiği; kanser ağrısı, anksiyete ve depresyonun sıklıkla birbirini etkilediği çift yönlü olarak. Kapsamlı yönetimin bir bileşeni olan psikolojik danışmanlık, bu çalışmada anksiyete ve depresyondaki iyileşme ile güçlü bir korelasyon göstermiştir; standartlaştırılmış regresyon katsayısının genel çalışma grubuna göre daha yüksek olması, psikolojik danışmanlığın ... olabileceğini düşündürmektedir modalite ruh sağlığının iyileştirilmesiyle en yakından ilişkili olanıdır. Bu gözlem, önceki meta-analizlerin sonuçlarıyla tutarlılık göstermektedir. Wang ve ark. tarafından yapılan sistematik inceleme...29 bilişsel davranışçı terapinin, kanser hastalarının anksiyete (SMD = -0,61) ve depresyon (SMD = -0,83) skorlarını önemli ölçüde azaltabildiğini göstermiştir. Luo ve ark.30 ileri evre kanser hastaları üzerinde gerçekleştirdiği randomize kontrollü çalışma da, 6 haftalık farkındalık temelli stres azaltma eğitiminin HADS skorunu anlamlı düzeyde düşürebildiğini ve iyileşme etkisinin tedaviden sonra 3 ay boyunca sürdüğünü göstermiştir. Bu çalışmada, palyatif bakım desteğinin anksiyetedeki iyileşme ile bağımsız olarak ilişkili olduğu saptanmış ve bu durum şuna işaret etmiştir: yaşam gözden geçirmesi ve aile toplantıları, zihinsel rahatlığı artırarak psikolojik ağrının hafiflemesine katkıda bulunabilir. Bu durum, Saracino ve ark. ile tutarlıdır.31, kim buldu anlam merkezli terapinin, ileri evre kanser hastalarında varoluşsal sıkıntıyı ve anksiyeteyi etkili bir şekilde azalttığını.
Çalışma grubunun, dört farklı yardımcı modaliteyi kapsayan heterojen bir yapıya sahip olduğunu ve özellikle hipertermi (n = 18) gibi bireysel modaliteler için örneklem büyüklüklerinin, bağımsız etkileri tespit etme yeteneğimizi sınırladığını kabul ediyoruz. Bu modaliteleri izole değişkenler olarak yorumlamak yerine, kapsamlı ağrı yönetiminin faydalarının, birden fazla bileşen arasındaki sinerjik etkileşimlerden kaynaklanabileceğini öne sürüyoruz. Girişimsel onkoloji doğrudan ağrının etiyolojisini hedefler, psikolojik danışmanlık uyum bozucu bilişleri ve duygusal sıkıntıları ele alır ve palyatif bakım kapsamlı semptom yönetimi ile psikososyal destek sağlar. Bu bileşenler, herhangi bir tekil modalitenin tek başına sağlayabileceğinin ötesinde, ağrı kontrolünü, fonksiyonel durumu ve psikolojik refahı kolektif olarak artıran eklemeli veya sinerjik etkiler yaratabilir. Bu bütünleştirici bakış açısı, ağrı deneyimini ve tedavi yanıtını şekillendiren biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin etkileşimini vurgulayan biyopsikososyal ağrı modeliyle uyumludur. Tam eşleştirilmiş kohort kullanılarak yapılan çok değişkenli regresyon analizi, demografik özellikler ve klinik değişkenler kontrol edildikten sonra, kapsamlı ağrı yönetiminin (çalışma grubu) yaşam kalitesi, anksiyete ve depresyondaki anlamlı iyileşmelerle bağımsız olarak ilişkili olduğunu göstermiştir. Bu bulgular klinik olarak makuldür. Multimodal yaklaşım, faydalarını birden fazla tamamlayıcı mekanizma aracılığıyla elde ediyor olabilir. İlk olarak, girişimsel onkoloji bileşenleri doğrudan ağrının etiyolojisini hedefleyerek tümör basısını ve periost erodeden azaltır, böylece fiziksel fonksiyonu iyileştirerek yaşam kalitesinin fonksiyonel boyutunu potansiyel olarak artırır. Chen ve ark.32, çok değişkenli lojistik analiz yoluyla, radyoterapi alanların almayanlara göre anlamlı derecede daha yüksek ağrı giderme oranlarına ulaştığını bildirmiştir (%100'e karşı %60,8). Canon ve ark.33 tarafından yapılan çok değişkenli analiz de radyoterapiye yanıtın; fiziksel fonksiyon, ruh hali ve yaşam keyfindeki iyileşmelerle bağımsız bir korelasyon olduğunu doğrulamıştır. Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği (IASP) ağrı sınıflandırma çerçevesine göre, nosiseptif ağrı genellikle etiyolojik tedaviye, tek başına semptom baskılamadan daha iyi yanıt verir. İkinci olarak, kapsamlı protokolün temel bir bileşeni olan psikolojik danışmanlık, doğrudan duygu düzenleme mekanizmalarını hedefler ve katastrofize eden bilişleri değiştirip öz-yeterliliği artırarak ruh sağlığının iyileşmesine katkıda bulunabilir. Rooney ve ark.34, bireysel ağrı inanışlarının ve başa çıkma stratejilerinin ağrı deneyimini kritik düzeyde modüle ettiğini göstermiştir. Mevcut çalışmadaki kapsamlı yönetim ile HADS iyileşmesi arasındaki güçlü korelasyon, bu teorik çerçeveyi desteklemektedir. Üçüncü olarak, palyatif bakım desteğinin dahil edilmesi, nosisepsiyonun ötesine geçerek psikolojik, sosyal ve varoluşsal boyutları kapsayan kanser ağrısının çok boyutlu doğasını ele alan multidisipliner semptom yönetimi ve psikososyal destek sağlar35. Bu modalitelerin sinerjik kombinasyonu, kapsamlı yönetim alan hastalarda ağrı kontrolü, yaşam kalitesi ve psikolojik refah açısından gözlemlenen üstün sonuçların nedeni olabilir. Özellikle, daha yüksek başlangıç semptom yükünün —daha yüksek ağrı şiddeti (başlangıç NRS) ve daha fazla psikolojik sıkıntı (başlangıç HADS-A ve HADS-D skorları) dahil— daha belirgin tedavi faydalarıyla ilişkili olduğu görülmüştür; bu durum, başlangıç durumu daha kötü olan hastaların multimodal yaklaşımdan özel bir fayda sağlayabileceğini düşündürmektedir.
Bu çalışmanın klinik uygulama için şu çıkarımları vardır. İlk olarak, standart farmakolojik analjezinin yanına multidisipliner tedavinin entegre edilmesinin daha iyi hasta sonuçlarıyla ilişkili olduğu görülmüştür ki bu durum, "MDT'lerin erken entegrasyonu"na yönelik güncel kılavuz önerileriyle tutarlıdır. İkinci olarak, spesifik tedaviler ve sonuçlar arasındaki farklı ilişki modelleri, klinik karar verme sürecinin hastanın baskın problemine göre özelleştirilebileceğini göstermektedir. Üçüncü olarak, çalışma grubunda gözlemlenen daha düşük opioid doz artırımı ve üstün analjezik etkinlik kanser ağrısı yönetimindeki "multimodal analjezi" kavramlarının uygulanmasıyla tutarlıdır36,37.
Çok sayıda duyarlılık analizi, birincil analizle tutarlı bulgular vermiştir. Alternatif eşleştirme algoritmaları (kernel eşleştirme ve ters olasılıklı tedavi ağırlıklandırması) uygulandığında ortalama farkların stabil kalması, bulguların analitik yöntem seçimine karşı duyarlı olmadığını göstermiştir. Tabakalı analizler; farklı tümör tiplerine ve farklı bazal ağrı şiddetlerine sahip olan ve kapsamlı ağrı yönetimi alan hastaların, kontrol grubundakilere göre daha fazla ağrı azalması yaşadığını ve tüm alt gruplarda yönsel etkilerin tutarlı olduğunu göstermiştir. Bu gözlemler, kapsamlı ağrı yönetimi ile ilişkili iyileşmelerin farklı hasta popülasyonlarında gözlemlendiğini ortaya koyarak çalışma bulgularının sağlamlığını desteklemektedir. Birincil sonuç (NRS azalması) için E-değeri 2,56 olarak belirlenmiştir; bu durum, gözlemlenen ilişkiyi tamamen açıklayabilmek için ölçülmeyen bir karıştırıcı değişkenin, ölçülen kovaryatların ötesinde, hem tedavi ataması hem de sonuç ile 2,56'lık bir risk oranına sahip olması gerektiğini göstermektedir. Sjolander ve ark. tarafından önerilen E-değeri yorumlama çerçevesine göre.38, bir E değeri >2,0 değeri, bulguyu geçersiz kılmak için nispeten güçlü, ölçülmemiş bir karıştırıcı faktörün gerekli olacağını göstermektedir. Bu E-değeri, gözlemsel çalışmalarda kabul edilebilir olarak değerlendirilmekte ve artık karıştırıcı riskinin yönetilebilir olduğunu düşündürmektedir. Bununla birlikte, tüm gözlemsel araştırmalarda olduğu gibi; sosyoekonomik durum, sosyal destek veya ağrıyla başa çıkma tarzları gibi ölçülmemiş faktörler nedeniyle oluşabilecek artık karıştırıcı olasılığı tamamen dışlanamaz. Topluca değerlendirildiğinde, nedensel çıkarımlar ihtiyatla yapılsa da, bu çalışmanın sonuçları yapılan analitik seçimlere karşı makul ölçüde dayanıklı görünmektedir.
Bu bulgular yorumlanırken birkaç sınırlama göz önünde bulundurulmalıdır. İlk olarak, retrospektif gözlemsel bir çalışma olduğu için bulgularımız nedensel etkilerden ziyade ilişkileri tanımlamaktadır. Ölçülen karıştırıcı faktörleri kontrol etmek için PSM kullanılmış olsa da, sosyoekonomik durum, sosyal destek sistemleri ve önceki psikiyatrik geçmiş gibi ölçülmeyen değişkenlerden kaynaklanan artık karıştırıcı etki gözlemlenen ilişkileri etkilemiş olabilir. Ek olarak, endikasyon kaynaklı karıştırıcı etki bu bağlamda özel bir endişe kaynağıdır: kapsamlı yönetim alan hastalar, standart bakım alanlardan kovaryatlarımızla tam olarak yakalanamayan yönlerden farklılık göstermiş olabilir ve bu durum gözlemlenen tedavi-sonuç ilişkilerini her iki yönde de potansiyel olarak saptırmış olabilir. İkinci olarak, tek merkezli tasarım ve mütevazı örneklem büyüklüğü, bulguların diğer popülasyonlara ve ortamlara genellenebilirliğini sınırlamakta ve alt grup analizleri için istatistiksel gücü azaltabilmektedir. Üçüncü olarak, tedavi yöntemlerinin kombinasyonunda ve yoğunluğunda bireysel farklılıklar vardı ve yöntemler arasındaki doz-yanıt ilişkisi bu çalışmada derinlemesine araştırılmadı. Dördüncü olarak, iki haftalık takip süresi nispeten kısaydı. Bu zaman dilimi, sürdürülebilir uzun vadeli fonksiyonel ve psikolojik kazanımlardan ziyade, artan klinik ilgiye ve multidisipliner katılımın getirdiği potansiyel "plasebo benzeri" yanıtlar dahil olmak üzere ani etkileri yakalamış olabilir. Gözlemlenen iyileşmelerin zaman içinde kalıcı olup olmadığını belirlemek için gelecekteki çalışmalarda daha uzun süreli takiplere ihtiyaç vardır. Beşinci olarak, yaşam kalitesi ve ruh sağlığı değerlendirmeleri hasta öz bildirimlerine dayanmaktaydı; standart ölçekler kullanılmış olsa da, hatırlama ve raporlama yanlılıkları mevcut olabilir. Altıncı olarak, bu çalışmada ağrı mekanizmasına göre (örneğin, nosiseptif dominant ile nöropatik dominant) tabakalı analizler yapılmamıştır ve farklı ağrı türleri spesifik tedavilere farklı yanıtlar verebilir. Özellikle, her bir alt gruptaki sınırlı örneklem büyüklüğü ve önceden belirlenmiş hipotezlerin yokluğu göz önüne alındığında, sunulan alt grup analizleri onaylayıcı değil, keşifsel olarak yorumlanmalıdır. Son olarak, bulgularımızın diğer sağlık sistemlerine veya farklı demografik veya kültürel özelliklere sahip popülasyonlara genellenebilirliği henüz belirlenmemiştir. Bu bulgular ve sınırlamalar doğrultusunda, gelecek araştırmalar için şu yönelimleri önermekteyiz: (i) Bu bulguları daha fazla doğrulamak ve potansiyel karıştırıcı faktörler hakkında daha kapsamlı bilgiler toplamak için prospektif kohort tasarımları veya randomize kontrollü çalışmalar uygulanmalıdır; (ii) daha büyük örneklemlerle yapılacak çok merkezli iş birlikleri, genellenebilirliği artıracak ve bireysel tedavi yöntemleri için daha kesin etki tahmini yapılmasını sağlayacaktır; (iii) standardize edilmiş tedavi protokolleri ve temel uygulama parametrelerinin kaydedilmesi, farklı tedavi yöntemleri için "optimal doz" ve kombinasyon stratejilerinin araştırılmasına olanak tanıyacaktır; (iv) tedavi etkisinin kalıcılığını değerlendirmek için daha uzun süreli takiplere ve kapsamlı ağrı yönetiminin maliyet etkinliğini belirlemek için sağlık ekonomisi değerlendirmelerine ihtiyaç vardır; (v) hasta sonuçlarının çok boyutlu değerlendirmesine objektif göstergeler (örneğin, aktivite izleme, fizyolojik parametreler) ve bakım veren raporları dahil edilmelidir; (vi) bireyselleştirilmiş tedavi stratejilerini araştırmak için ağrı mekanizmasına dayalı tabakalı randomize tasarımlar değerlendirilmelidir.
Sonuç olarak, ileri evre kanserde kapsamlı ağrı yönetimi, tek başına standart analjezi ile karşılaştırıldığında daha üstün ağrı kontrolü, daha iyi yaşam kalitesi ve iyileşmiş psikolojik sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Multimodal yaklaşım ayrıca, hafifletilmiş opioid doz artışıyla da ilişkilendirilmiştir. Bu bulgular, kapsamlı ağrı yönetiminin, etkili analjeziyi sürdürürken opioide bağlı yan etkileri azaltma potansiyeli ile ileri evre kanser bakımı için uygulanabilir bir gerçek dünya stratejisi sunabileceğini göstermektedir. Bu ilişkilerin kalıcılığını daha ayrıntılı değerlendirmek için daha uzun takipli prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
Açıklamalar
Yazarların beyan edecekleri herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Analjezik İlaçlar | |||
| Asetaminofen (Parasetamol) SR Tabletler | Sino-American Tianjin Smith Kline & French Laboratories Ltd. | Ulusal İlaç Onay No. H12021118 | Hafif kanser ağrıları için opioid olmayan analjezik (DSÖ basamaklama sisteminin 1. basamağı) |
| Fentanil Transdermal Yaması | Henan Lingrui Pharmaceutical Co., Ltd. | Ulusal İlaç Onay No. H20123327 | Şiddetli kanser ağrıları için güçlü bir opioid analjezik olan fentanil transdermal yama |
| İbuprofen SR Kapsüller | Sino-American Tianjin Smith Kline & French Laboratories Ltd. | Ulusal İlaç Onay No. H20123327 | NSAİİ, hafif kanser ağrısı için non-opioid analjezik (DSÖ basamağının 1. basamağı) |
| Morfin (uzatılmış salımlı) | Mundipharma (China) Pharmaceutical Co., Ltd. | Ulusal İlaç Onay No. HJ20130900–HJ20130904 | Şiddetli kanser ağrısı için güçlü bir opioid analjezik olan kontrollü salımlı morfin sülfat |
| Oksikodon (OxyContin) | Mundipharma (China) Pharmaceutical Co., Ltd. | Ulusal İlaç Onay No. HJ20140312–HJ20140325 | Şiddetli kanser ağrıları için güçlü bir opioid analjezik olan kontrollü salımlı oksikodon hidroklorür |
| Tramadol Hidroklorür SR Tabletleri (yerli) | North China Pharmaceutical Co., Ltd. | Ulusal İlaç Onay No. H20020248 | Orta şiddetli kanser ağrısı için zayıf opioid analjezik olan tramadol hidroklorür |
| Değerlendirme Araçları | |||
| EORTC QLQ-C30 (Çince Versiyonu) | Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu | Lütfen çevirmemi istediğiniz kaynak metni sağlayın. | Kanser hastaları için fonksiyonel ve semptom alanlarını değerlendiren temel yaşam kalitesi anketinin Çince versiyonu |
| Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADS) | GL Assessment / Mapi Research Trust | Lütfen çevirmek istediğiniz kaynak metni sağlayın. | Anksiyete ve depresyon durumunu değerlendiren Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği. |
| Sayısal Derecelendirme Ölçeği (SDÖ) | Lütfen çevirmek istediğiniz metni sağlayın. | Metin sağlanmadığı için çeviri yapılamamıştır. Lütfen çevrilmesini istediğiniz metni paylaşın. | Ağrı şiddetini değerlendiren Sayısal Derecelendirme Ölçeği (0-10) |
| İstatistik Yazılımı | |||
| Örneklem Büyüklüğü Hesaplama Yazılımı | G*Power | Sürüm 3.1.9.7 | A priori güç analizi için kullanılır. https://www.psychologie.hhu.de/arbeitsgruppen/allgemeine-psychologie-und-arbeitspsychologie/gpower adresinden erişilebilen ücretsiz bir yazılımdır. |
| İstatistiksel Analiz Yazılımı | R Foundation for Statistical Computing | R (versiyon 4.3.1) | Tüm veri analizleri için kullanılmıştır. Açık kaynaklı yazılımdır (GPL lisansı), https://www.r-project.org/ adresinden erişilebilir. |
| İstatistiksel Analiz Yazılımı | IBM SPSS Statistics | Sürüm 26.0 | Tüm veri analizlerinde kullanılmıştır. Ticari lisans gereklidir; https://www.ibm.com/products/spss-statistics adresinden temin edilebilir. |
| Girişimsel Ekipmanlar | |||
| Derin Hipertermi Ünitesi (Yüksek frekanslı) | Jilin Mida Medical Equipment Co., Ltd. | Ulusal Tıbbi Cihaz Kayıt No. 20163260187 (NRL-001) | Plevral/peritoneal efüzyonları veya yüzeysel metastatik lezyonları olan hastalarda analjeziye yardımcı olmak amacıyla lokal derin hipertermi için kullanılır |
| Medikal Lineer Hızlandırıcı (Vitalbeam) | Varian Medical Systems, Inc. | Ulusal Tıbbi Cihaz Kayıt No. 20163322474 | Kemik metastazlarının ve yumuşak doku kütlelerinin palyatif radyoterapisinde kullanılır |
Kaynaklar
- Goel V, Kaizer A, Darrow D, Rosielle D. Cancer patients quality of life after intrathecal drug delivery for advanced pain management: a patient-reported outcome analysis. Pain Med. 2025;26:261-8.
- Li Q, et al. A scoping review of breakthrough cancer pain: multidimensional patient needs and influencing factors. Asia Pac J Oncol Nurs. 2025;12:100780.
- Khojayeva K, Aubakirova M, Viderman D. Advanced pain management in patients with terminal cancer. Curr Med Chem. 2025. Epub ahead of print.
- Carbonara L, et al. Adherence to ESMO guidelines on cancer pain management and their applicability to specialist palliative care centers: an observational, prospective, and multicenter study. Pain Pract. 2024. Epub ahead of print.
- Imkamp MSV, Theunissen M, Viechtbauer W, van Kuijk SMJ, van den Beuken-van Everdingen MHJ. Shifting views on cancer pain management: a systematic review and network meta-analysis. J Pain Symptom Manage. 2024;68:223-36.
- Shapoo N, Rehman A, Izaguirre-Rojas C, Gotlieb V, Boma N. Cancer pain is not one-size-fits-all: evolving from tradition to precision. Clin Pract (Basel). 2025;15:173.
- Rezuș II, et al. Minimally invasive techniques versus opioids in patients with unresectable pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Transl Gastroenterol Hepatol. 2025;10:45.
- Azizoddin DR, Bulls HW, Kang HA, Enzinger AC. Beyond opioids: a multidisciplinary approach to cancer pain management. JCO Oncol Pract. 2025;21:1545-8.
- Li X, Jia F, Wu P, Wen Q. Multimodal rehabilitation for advanced cancer pain: a narrative review of emerging nonpharmacological strategies. Curr Oncol Rep. 2026;28:3.
- Varrassi G, et al. Advances in the pathophysiology and management of cancer pain: a scoping review. Cancers (Basel). 2026;18:259.
- Yee Kin C. Neural correlates of emotional regulation in response to stress: an fMRI study. Dev Psychol Innov. 2025;1:15-20.
- Oldenburger E, et al. International consensus on palliative radiotherapy endpoints for future clinical trials in bone metastases: a second update. Radiother Oncol. 2026;214:111300.
- Arefian M. Efficacy of two psychological interventions on pain, distress, and post-traumatic growth in breast cancer survivors: a 2-year follow-up of two randomized controlled trials. Eur J Oncol Nurs. 2026;80:103099.
- Li Y, Wang T, Zhang Y, Zhao Y. Effect of nurse-led and physician-led multidisciplinary team palliative care on quality of life, negative emotions, and pain for cancer patients: a meta-analysis. Precis Med Sci. 2025;14:75-84.
- Woo A, et al. Cut points for mild, moderate, and severe pain among cancer and non-cancer patients: a literature review. Ann Palliat Med. 2015;4:176-83.
- Vu CN, Lewis CM, Bailard NS, Kapoor R, Rubin ML, Zheng G. Association between multimodal analgesia administration and perioperative opioid requirements in patients undergoing head and neck surgery with free flap reconstruction. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;146:708-13.
- Anekar AA, Hendrix JM, Cascella M. WHO analgesic ladder. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026.
- Martinsson L, Fransson P, Andersson S. Palliative medicine physicians' experiences using the Numeric Rating Scale for pain assessment in patients with advanced cancer: a qualitative study. BMJ Open. 2026;16:e102830.
- Mao P, et al. Pain and its treatment among outpatients with malignant tumors in China. Cancer Manag Res. 2025;17:1843-50.
- Peykov G, et al. Validation of the Bulgarian versions of the EORTC QLQ-C30 and FACT-G: reliability, construct validity, and agreement in cancer survivors. Eur J Transl Myol. 2025;35:14121.
- Sun H, Lv H, Niu L, Chen S, Zhang Z, Yan M. Distress thermometer and determinants of psychological distress in metastatic breast cancer. BMJ Support Palliat Care. 2026;16:401-6.
- Tagami K, et al. Cancer pain management in patients receiving inpatient specialized palliative care services. J Pain Symptom Manage. 2024;67:27-38.e21.
- Barbaro S, et al. Cancer-induced neuropathic pain: clinical features and treatment options. Cureus. 2025;17:e99374.
- Aman MM, et al. The American Society of Pain and Neuroscience (ASPN) best practices and guidelines for the interventional management of cancer-associated pain. J Pain Res. 2021;14:2139-64.
- Trullols M, Ruiz de Porras V. Opioid use in cancer pain management: navigating the line between relief and addiction. Int J Mol Sci. 2025;26:7459.
- Ferron SM, Clavel AL, Panopoulos GE, Kaper GM, Gustafson SK. Individualized opioid tapering in a community interdisciplinary pain management program with flexible care plans: outcomes, patient retention, and follow-up. J Opioid Manag. 2025;21:281-302.
- Kwon E, et al. A comprehensive, multimodal, interdisciplinary approach to chronic non-cancer pain management in a family medicine clinic: a retrospective cohort review. Perm J. 2021;25:20.307.
- Temel JS, et al. Stepped palliative care for patients with advanced lung cancer: a randomized clinical trial. JAMA. 2024;332:471-81.
- Wang X, Li W, Zhao T, Jin Q, Wang H. Cognitive behavioral therapy's impact on anxiety, depression, and quality of life in patients with head and neck cancer: a systematic review. Front Psychol. 2025;16:1547999.
- Luo X, Miao X, Ding N, Fu Z, Wang X, Li Y. Application of the end-of-life demands card game and mindfulness-based cancer recovery program for reducing negative emotion in patients with advanced lung cancer: a randomized controlled trial. Front Psychol. 2025;16:1476207.
- Saracino RM, et al. A pragmatic randomized controlled pilot trial of brief meaning-centered psychotherapy in home care. Cancer. 2025;131:e70082.
- Chen D, et al. Efficacy of multidisciplinary pain management for advanced cancer patients. Pain Manag Nurs. 2025;26:349-57.
- Cañón V, et al. Quality of life improvement in patients with bone metastases undergoing palliative radiotherapy. Rep Pract Oncol Radiother. 2022;27:428-39.
- Rooney T, Sharpe L, Todd J, Colagiuri B. Cognitive bias modification for interpretation mitigates nocebo hyperalgesia. J Pain. 2026;40:105646.
- Hoveidaei A, Karimi M, Khalafi V, Fazeli P, Hoveidaei AH. Impacts of radiation therapy on quality of life and pain relief in patients with bone metastases. World J Orthop. 2024;15:841-9.
- Davis MP, Bohlke K, Davies A. Opioid conversion in adults with cancer: MASCC-ASCO-AAHPM-HPNA-NICSO guideline clinical insights. J Pain Symptom Manage. 2026;71(2):e141-e144.
- Hwang W. Evolution of pain management in lung cancer surgery: from opioid-based to personalized analgesia. Anesth Pain Med (Seoul). 2025;20:109-20.
- Sjölander A, Ciocănea-Teodorescu I, Gabriel EE. Bounds and E-values for marginal causal effects. Epidemiology. 2026;37:5-15.