Bu protokol, masif substernal tiroid guatrlarının rezeksiyonu için hibrit robotik destekli torasik ve transservikal yaklaşımın uygulanabilirliğini ve güvenliğini göstermeyi amaçlamakta; sternotomiden kaçınma, cerrahi morbiditeyi azaltma ve kritik yapıları korurken mediastinal hastalığın etkili bir şekilde mobilize edilmesini sağlama potansiyelini vurgulamaktadır.
Yöntem makalesi
Substernal Tiroidektomi için Kombine Robotik Destekli Torasik Cerrahi ve Transservikal Yaklaşım: Sternotomi Gerektirmeyen Bir Teknik
Bu makalede
Özet
Özet
Tiroid kitlelerinin mediastinuma doğru belirgin uzanımı, tarihsel olarak substernal tiroidektomi sırasında morbiditesi yüksek sternotomi veya torakotomi insizyonlarını zorunlu kılmıştır. Tek merkezli, üçüncül bakım veren akademik bir kurumdan elde edilen bu ön deneyim, substernal tiroidektomi için minimal invaziv robotik destekli torasik cerrahi (RATS) ve transservikal yaklaşımın kombinasyonunu örneklendirmektedir. Hastalar, sternotomi ile ilişkili yara iyileşmesi komplikasyonları risk faktörlerinin yanı sıra, guatrın anterior ve posterior mediastinuma belirgin uzanımı durumunda minimal invaziv yaklaşım için değerlendirilmektedir. Göreceli dışlama kriterleri arasında daha önce geçirilmiş torasik cerrahi veya radyografik olarak mediastinal yapılara tiroid dışı invazyon yer almaktadır. Intuitive Surgical da Vinci Xi platformu kullanılarak, mediastinal komponentin sağ taraflı RATS mobilizasyonunu hemen ardından transservikal eksizyon takip eder. Robotik yaklaşım, kritik nörovasküler ve aerodigestif yapıların hassas bir şekilde tanımlanmasını ve diseksiyonunu sağlayarak güvenli transservikal çıkarımı kolaylaştırır. Bu yaklaşımın kullanıldığı iki prosedür komplikasyonsuz olarak tamamlanmıştır. Sternotomiden kaçınılması sayesinde, her iki hasta da sadece 2 günlük kısaltılmış yatan hasta sürelerinin ardından taburcu edilmiştir. Robotik destekli torasik cerrahi, substernal tiroidektomi için geleneksel invaziv yaklaşımlara gelecek vaat eden bir alternatif teşkil etmekte olup; öncül olarak güvenliğini, uygulanabilirliğini, morbiditeyi azaltma ve iyileşme sürelerini iyileştirme potansiyelini göstermektedir.
Giriş
Mediastinum'a uzanan substernal tiroid kitlelerinin çoğu transservikal insizyon yoluyla eksize edilebilse de, %5'ine kadar olan kısmı ek bir torasik yaklaşım gerektirir1,2,3,4. Sternotomi veya torakotomi gibi geleneksel insizyonlar torasik iskeleti bozarak, özellikle obez hastalarda önemli morbiditeye yol açar5. Median sternotomi, postoperatif ağrı ve uzamış hastanede yatış süresi ile ilişkilidir; yara komplikasyonlarının tahmini oranları %1–8 arasında değişmektedir6,7,8. Bu potansiyel morbiditeler, masif substernal guatrlarda sternotomiden güvenli bir şekilde kaçınmak için minimal invaziv yaklaşımların geliştirilmesi adına güçlü bir gerekçe sunmaktadır.
Bu amaçla, transservikal yaklaşımla kombine edilmiş video destekli torakoskopik cerrahi (VATS) rapor edilmiştir8,9. Ancak, posterior mediastinal yayılım ve revizyon vakaları belirgin zorluklar teşkil etmektedir. VATS'ın modern bir evrimi olan robotik destekli torasik cerrahi (RATS); geliştirilmiş 3D görselleştirme, enstrüman hassasiyeti ve daha kısa iyileşme süreleri sunmaktadır10,1,12,13,14,15,16. Burada açıklanan hibrit yaklaşım, bu zorlu durumlarda gelecek vadetmektedir. Bugüne kadar, hem torakoskopik hem de robotik destekli yaklaşımlar üzerine yayınlanmış literatür oldukça kısıtlıdır ve yalnızca birkaç münferit vaka raporundan oluşmaktadır13,14,15,16. Bu çalışmalar, torakoskopik ve robotik desteğin teknik olarak uygulanabilir olduğunu göstermekte ve sternotomiye göre potansiyel avantajlar olduğunu öne sürmektedir. Bununla birlikte, şu an için bu alternatif yaklaşımları geleneksel sternotomi ile objektif olarak karşılaştıran özel prospektif seriler, karşılaştırmalı çalışmalar veya sistematik derlemeler bulunmamaktadır. Ayrıca; artan prosedür maliyetleri, uzamış operasyon süreleri, özel ekipman ve eğitim gereksinimleri ile katı hasta seçim kriterleri nedeniyle yaygın benimsenme oranı sınırlı kalmıştır.
Burada, sternotomiden kaçınmak amacıyla masif substernal tiroidektomi tedavisi için kombine tek taraflı RATS ve transservikal tekniği tanımlıyoruz. Bu yaklaşımın genel amacı, özellikle obezite, büyük göğüsler ve diyabet gibi risk altındaki hastalarda, substernal tiroidektomi için yapılan sternotomi ile ilişkili morbiditeyi azaltmaktır. Çalışma, bu yaklaşımın uygulandığı vakalarda güvenliği, fizibiliteyi, hastanede yatış sürelerini ve komplikasyon oranlarını değerlendirmeyi amaçlamıştır. Bu teknik rapor, tekniğin hem posterior mediastinal yayılım hem de revizyon cerrahisi ortamındaki fizibilitesini göstererek, bu yöntemin daha önce tanımlanmış uygulamalarını genişletmeyi amaçlamaktadır.
Protokol
Bu rapor, kurumun insan araştırmaları etik kurulunun standartlarını ve kılavuzlarını takip etmiştir ve Mount Sinai Health System IRB tarafından muaf tutulmuştur (herhangi bir protokol muafiyet numarası atanmamıştır). Verilerin ve görüntülerin yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır.
1. Hasta uygunluğunu değerlendirin.
- Tiroid nodüllerinin ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyonu (uygun olduğunda), tiroid fonksiyon testleri ve serum kalsiyum seviyelerini içeren rutin tanısal değerlendirmeleri gerçekleştirin.
- Boyun ve göğüs bölgesinin kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemesini elde edin (1,5 mm kesit kalınlığı, kontrast zamanlaması için standart protokoller).
- Dahil etme kriterlerini değerlendirin.
- Çıkarılması için sternotomi gerektirmesi öngörülen masif substernal guatrı olan hastaları belirleyin.
- Tiroid kitlesinin boyutunu ve kraniyokaudal yayılımını değerlendirin. Aort arkı, karina, trakea ve özofagus dahil olmak üzere temel anatomik işaretlere göre mediastinal yayılımı belirleyin.
- Posterior mediastinal yayılımı, karina seviyesine kadar uzanımı veya aort arkının altındaki anterior mediastinal yayılımı değerlendirin.
- Obezite, büyük göğüsler, diyabet ve yara iyileşmesini engelleyen durumlar dahil olmak üzere, hastayı sternotomi komplikasyonları açısından artmış riske sokan komorbiditeleri değerlendirin. Bu dahil etme kriterleri, hibrit yaklaşımın kullanımını destekler.
- Hariç tutma kriterlerini değerlendirin.
- Torasik boşluktaki veya mediastinumdaki skar dokularının minimal invaziv yaklaşımın uygulanabilirliğini sınırlayabileceği ihtimaline karşı, daha önce geçirilmiş torasik cerrahi öyküsünü değerlendirin.
- Video destekli görselleştirmeyi engelleyebilen ve sıklıkla neovaskülarizasyon ile ilişkili olan Graves veya Hashimoto hastalığı gibi inflamatuar durumları değerlendirin.
- Prosedürel riskleri azaltmak için daha geniş bir erişim gerektirebilecek malign lezyonların tiroid dışı yayılımını değerlendirin.
2. Anestezi ve hava yolu yönetimi
- Standart protokolleri kullanarak genel anestezi indükleyin. Uzun etkili kas paralizi kullanımından kaçının. Zor havayolu için standart hazırlıkları hazır bulundurun.
- Rekürren laringeal sinir monitörizasyonunu sağlamak için elektromiyografik bir endotrakeal tüp yerleştirin.
- Sinir monitörizasyon tüpünün doğru yerleşimini sağlamak için videolu laringoskopi kullanın.
- Akciğer izolasyonu sağlayın.
- Havayolu anatomisini doğrulamak için bronkoskopi yapın.
- Operasyon tarafında tek akciğer ventilasyonu sağlamak için bir bronşiyal blokör yerleştirin. Genellikle, yetişkinler için 7 Fr bronşiyal blokör veya iri yetişkinler için 9 Fr blokör kullanın.
- Tahmini vücut ağırlığı başına 4–6 mL/kg tidal volüm ve 5 cm H₂O pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) gibi akciğer koruyucu ventilasyon protokolleri uygulayın ve normokapniyi sürdürmek için solunum hızını ayarlayın.
- Arteriyel oksijen satürasyonunu >92% seviyesinde tutmak için inspire edilen oksijen fraksiyonunu (FiO₂) titre edin.
3. Hasta pozisyonlandırma
- Toraks fazı için pozisyonlandırma.
- Hastayı lateral dekubitus pozisyonuna getirin.
- Lateralliği, mediastinal yayılımın en fazla olduğu tarafa göre seçin.
- Alttaki kolu, omuz 90°'den daha az abduksiyonla destekli bir kol tahtasına yerleştirin ve üstteki kolu hafif fleksiyonda destekli bir kol tutucuya yerleştirin.
- Robotik kenetlenme sırasında hareketi önlemek için hastayı bariatrik kayışlar ve gövde boyunca yapıştırıcı bantlar kullanarak sabitleyin.
- İnterkostal aralıkları artırmak için hafif masa fleksiyona getirin; üst mediastinumun ekspozisyonunu optimize etmek için gerektiğinde hafif posterior eğim ve ters Trendelenburg pozisyonu uygulayın.
4. Torasik erişim ve robotik kurulum
- Torasik erişim sağlayın.
- Standart yöntemle hazırlık ve örtüm işlemlerini gerçekleştirin.
- Optik trokarı midaksiller hattaki 8. interkostal aralığa yerleştirin.
- İpsilateral akciğer kollapsını kolaylaştırmak ve mediastinumun görselleştirmesini artırmak için 8–12 mmHg düzeyinde karbondioksit insüflasyonuna başlayın.
- 12 mmHg düzeyinde; venöz dönüşle ilgili değişiklikleri, azalmış kardiyak debiyi, hiperkapniyi ve artmış havayolu basınçlarını izleyin.
- Bu konuma 8 mm'lik bir robotik kamera portu yerleştirin.
- Torakoskopik görüntüleme altında, anterior aksiller hat boyunca 6. interkostal aralığa ve posterior aksiller hattın hemen arkasındaki 9. interkostal aralığa ek 8 mm'lik robotik çalışma portları yerleştirin.
- Aspirasyonu, örnek çıkarılmasını ve klips veya süturların yerleştirilmesini kolaylaştırmak için kamera ile anterior çalışma portu arasına, tipik olarak 7. interkostal aralığa 12 mm'lik bir asistan portu yerleştirin.
- Robotik sistem kurulumu
- Süperior mediastinuma erişimi optimize etmek için robotik cerrahi platformu hastanın posterior yönünden kenetleyin.
- Merkezi kamera portu üzerinden, torasik girişe doğru süperior olarak yönlendirilmiş 30°'lik bir robotik endoskop yerleştirin.
- Anterior robotik kolu Maryland bipolar forseps ile donatın. Posterior robotik kolu, cerrahın tercihine göre monopolar kavisli makas veya Tip-Up fenestreli grasper ile donatın. Dördüncü kolu Cadiere forseps ile donatın (Şekil 1).
- 10× büyütmeli, yüksek çözünürlüklü üç boyutlu görselleştirme ve tremor filtrasyonunun etkin olduğu cerrah konsolu ayarlarını kullanın.
5. Mediastinal dissection ve mobilizasyon
- Tiroid kitlesini tanımlayın.
- Tiroid bezinin mediastinal bileşenini belirleyin; torasik giriş ve süperior mediastinal açıklıkta dolgunluk olup olmadığını kontrol edin.
NOT: Kapsül, torasik girişteki venöz staz nedeniyle konjesyonlu veya daha koyu görünebilir. - Sternum ve klavikulan posteriorundaki tiroid ekstansiyonunu tanımlayın.
- Tiroid bezinin mediastinal bileşenini belirleyin; torasik giriş ve süperior mediastinal açıklıkta dolgunluk olup olmadığını kontrol edin.
- Ana damarlar ve hava yolu yapıları dahil olmak üzere komşu anatomik yapıları lokalize edin. Bu konumları öngörmek için preoperatif görüntüleme yöntemlerini kullanın.
- Gerçek kapsüler diseksiyon gerçekleştirin.
- Künt ve keskin teknikler kullanarak, kapsüle bitişik kapsüler plan boyunca diseksiyon yapın.
NOT: Bu bir ekstrakapsüler diseksiyon değildir; tiroid kapsülünün yüzeyinde doğrudan bulunan avasküler bir plandır.- Traksiyon sağlamak, hassas doku manipülasyonunu ve diseksiyonu kolaylaştırmak için Maryland bipolar forseps kullanın. Kapsüler planda keskin diseksiyon için monopolar kavisli makas kullanın.
- Diseksiyon boyunca akciğer veya mediastinal retraksiyonu dinamik olarak sağlamak ve ekspozisyonu sürdürmek için Cadiere forseps kullanın.
- Kitleyi, azygos ven ve innominate damarlar dahil olmak üzere komşu vasküler yapılardan mobilize edin.
- Gerektiğinde hemostaz sağlamak için bipolar enerji ve okside selüloz hemostatik paketleme kullanın.
- Künt ve keskin teknikler kullanarak, kapsüle bitişik kapsüler plan boyunca diseksiyon yapın.
- Kritik yapıları koruyun.
- Trakea ve özofagusu tanımlayın ve koruyun.
- Vagus ve frenikus sinirleri dahil olmak üzere nöral yapıları tanımlayın ve mobilize edin.
- Internal juguler ve subklavyen ven konfluens bölgesinde (sol) veya superior vena cava ara yüzünde (sağ) nazik künt diseksiyonla vagus sinirini tanımlayın.
- Lateral perikardiyal sınırda mediastinal yağ diseksiyonu sırasında frenikus sinirini koruyun.
- Özellikle innominate ven kitlenin üzerindeyse, retrovasküler boşluktaki n. laryngeus recurrens'i koruyun.
- Acil durum yönetimi için açık sternotomi veya torakotomiye geçişe hazır olun.
- Açık sternotomiye geçişi gerektiren vasküler yaralanmanın kritik komplikasyonlarını hızlıca fark edin. Bunlar arasında; doğrudan vasküler müdahaleyi engelleyen şiddetli kanamalar, güvenli vizüalizasyonu engelleyen hemorajili indirekt yaralanmalar, robotik enstrümantasyonla kontrol edilemeyen durumlar veya hemodinamik instabilite yer alır.
- Anestezi ekibiyle iletişimi sürdürün ve acil resüsitasyon yöntemlerini uygulayın. Ventile edilen akciğerdeki pulmoner yaralanmaları belirleyin.
- Potansiyel bir sinir yaralanması (n. laryngeus recurrens, vagus, frenikus) doğrudan gözlemlendiğinde veya sinir monitörizasyon sinyallerindeki değişikliklerden dolaylı olarak şüphelenildiğinde işlemi durdurun. Sinir yaralanması onaylanırsa, prosedüre yalnızca rezeksiyonun faydaları risklerden ağır basıyorsa devam edin. Kontralateral sinirin bütünlüğünü korumak için açık sternotomiye geçişi değerlendirin.
- Mediastinal mobilizasyonu tamamlayın.
- Bezinin inferior kısmı tamamen mobilize olana kadar diseksiyona devam edin.
- Kitlenin mediastinal bağlantılardan kurtulduğunu doğrulayın. Yeterli mobilizasyonu teyit etmeye yardımcı olmak ve servikal faz sırasında tanımlamayı kolaylaştırmak için kitlenin çevresine emilebilir hemostatik süngerler yerleştirin.
- Torasik fazı sonlandırın.
- Robotik enstrümanları çıkarın ve sistemi undock edin.
- Torasik kaviteye, tipik olarak midaksiller hattaki altıncı veya yedinci interkostal boşluk arasından 28 Fr göğüs tüpü yerleştirin. 2-0 ipek sütürler kullanarak sabitleyin.
- Tüm port bölgelerini kapatın.
- İnterkostal kas ve fasya üzerinden sekiz şeklinde (figure-of-eight) emilebilir 2-0 örgü sütürler atın.
- Dermisi gömülü, ayrı 3-0 monofilaman sütürlerle yeniden yaklaştırın.
- Adezif cilt kapatma şeritleri veya cilt yapıştırıcısı uygulayın.
6. Transservikal tiroidektomi aşaması
- Yeniden konumlandırma ve hazırlık.
- Hastayı sırtüstü (supine) pozisyona getirin.
- Boyun bölgesini steril bir şekilde hazırlayın ve örtün.
- Servikal ekspozyonun gerçekleştirilmesi.
- Doğal bir cilt kıvrımı boyunca yatay bir insizyon yapın. İnsizyon uzunluğunu cerrahın tercihine göre seçin; tipik olarak, bilateral sternokleidomastoid kasların medial sınırlarından daha geniş olmayan bir insizyon kullanın.
- Tiroid bezini ortaya çıkarmak için subplatizmal flepleri yükseltin.
- Subplatizmal fleplere kendinden tutuculu (self-retaining) ekartörler yerleştirin.
- Strap kaslarının median raphesini belirleyin ve tiroid kapsülü görünene kadar bunları boylamsal olarak ayırın.
- Üzerindeki strap kasını ayırarak tiroid kapsülü boyunca künt diseksiyon yapın. Kasların altına ekartörler yerleştirerek onları bezden lateral olarak uzaklaştırın.
- Fibrozis ve skar dokusu nedeniyle revizyon vakalarında teknik zorluğun artabileceğini öngörün.
- Kritik yapıların belirlenmesi.
- Karotis kılıfını belirlemek için bezin lateralinde künt diseksiyon yapın.
- Nervus laryngeus recurrens'i belirleyin ve koruyun. Siniri, thyrothymic ligament yakınındaki trakeoözofageal olukta inferior olarak belirlemek için cerrahın tercih ettiği yöntemi kullanın ve bezi sinirden ayırarak siniri nazikçe superior yönde diseke edin.
- Doğru gerçek kapsüler diseksiyon düzlemini koruyarak paratiroid bezlerini ve vasküler beslenmelerini koruyun.
- Tiroid rezeksiyonunun tamamlanması.
- Tiroid bezinin superior polünü mobilize edin. Superior tiroid damarlarını lige edin.
- Künt diseksiyona inferior yönde, torasik girişe doğru devam edin. Nervus laryngeus recurrens'in korunduğundan emin olun.
- Mediastinal komponenti servikal alana çıkarın. Speçimeni çıkarmak için yeterli traksiyon uygularken, kalan tüm bağlantıları serbest bırakmak için parmakla süpürme hareketi kullanın. Ek traksiyon gerekirse kitleyi tutmak için Babcock penslerinin kullanımını değerlendirin.
- Tiroid bezini en bloc olarak çıkarın.
- Prosedürün sonlandırılması.
- İntraoperatif monitörizasyon kullanarak sinir bütünlüğünü doğrulayın.
- Boyna cerrahi bir dren yerleştirin: 10 mm düz bir Jackson-Pratt (JP) dreni ayrı bir insizyondan dışarı çıkarın ve 3-0 ipek sütür ile sabitleyin.
NOT: Bağımsız izleme sağlamak amacıyla cerrahlar tarafından hem boyun hem de göğüs drenleri kullanılır. - İnsizyonu katlar halinde kapatın.
- Strap kaslarının superior kısmını kapatın, inferior kısımda boşluk bırakın.
- Platizmayı emilebilir 3-0 örgü sütürle ve subkutiküler tabakayı emilebilir 4-0 monofilaman sütürle kapatın. Adeziv cilt kapatma şeritleri veya cilt yapıştırıcısı uygulayın.
7. Ameliyat sonrası yönetim
- Ameliyat sonrası erken dönem bakım
- Havayolu açıklığını ve vokal kord fonksiyonunu izleyin. Ses kısıklığı veya stridor belirtileri varsa yatak başında laringoskopi yapın.
- Boyun şişliği, krepitasyon, ödem veya solunum sıkıntısını sık değerlendirin.
- Kardiyak izlem, mediastinitin erken belirtilerinin (örneğin takikardi) tespit edilmesine yardımcı olabilir.
- Serum kalsiyum seviyelerini her 8 saatte bir izleyin. Paratiroid hormon seviyelerini ameliyat sonrası bir kez, cerrahiden en az 30 dk sonra izleyin.
- Dren yönetimi
- Göğüs ve boyun drenlerinden gelen sıvı miktarını izleyin.
- Sıvı çıkışı 24 saatlik süre boyunca 30 mL'den az olduğunda drenleri çıkarın.
- İyileşme ve taburculuk
- Diyeti toleransa göre ilerletin. Özofageal diseksiyon gerekmediyse hemen normal diyete izin verin.
- Kurumsal protokollere göre analjezikler uygulayın. Genellikle ilk basamak ajan olarak asetaminofen kullanın; breakthrough ağrılar için ihtiyaç halinde oksikodon veya morfin ekleyin.
- Hasta klinik olarak stabil hale geldiğinde taburcu edin.
8. Sonuç değerlendirmesi
- Prosedürel başarı kriterlerini belirleyin. Tam rezeksiyon oranlarını, kritik nörovasküler yapıların hasar görme durumlarını ve sternotomiden kaçınma oranlarını takip edin.
Sonuçlar
Hibrit robotik destekli torasik ve transservikal yaklaşım kullanılarak, masif substernal guatrı olan iki hastaya sternotomi veya torakotomiye geçiş yapılmadan başarılı en bloc rezeksiyon uygulanmıştır. Her iki vakada da robotik mediastinal mobilizasyon, substernal tiroidin ve çevredeki nörovasküler yapıların çevresel görselleştirilmesini sağlamış, aşırı servikal traksiyondan kaçınırken sonraki transservikal çıkarımı kolaylaştırmıştır. Tahmini kan kaybı 50 mL ve 10 mL ile sınırlı kalmış, ameliyat süreleri ise sırasıyla 210 dk ve 298 dk olarak gerçekleşmiştir. İntraoperatif veya postoperatif komplikasyon gelişmemiştir. Her iki hastaya cerrahi sonrası hemen normal diyete başlanmış; bazal ses tonunda değişiklik veya akut dispne bildirilmemiştir. PTH düzeyleri ve kalsiyum düzeyleri normal bulunmuştur. İkinci hastanın postoperatif ilk 24 saat boyunca 2 L nazal kanül aracılığıyla takviye oksijene ihtiyacı olmuştur. Kesin ağrı skorları ve analjezik gereksinimleri kaydedilmemiştir. Göğüs drenleri postoperatif 1. günde, boyun drenleri ise postoperatif ikinci günde çıkarılmıştır. Her iki hasta postoperatif ikinci günde taburcu edilmiştir. Her iki hasta, sırasıyla 12 ve 18 aylık takip sonucunda asemptomatik ve hastalıksız kalmaya devam etmektedir.
Olgu 1, bu tekniğin carina seviyesine kadar uzanan geniş bir posterior mediastinal guatr için faydasını göstermiştir. Şekil 2'deki ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi; posterior mediastinal yayılım derecesini, trakea ve özofagus üzerindeki basıyı ve azygos ven ile olan yakın ilişkiyi göstermekte, bu da konvansiyonel transservikal bir yaklaşımın neden önemli ölçüde kör inferior diseksiyon veya sternotomi düşüncesini gerektireceğini vurgulamaktadır.
Prosedürün robotik bölümü sırasında, öncelikle mediastinal bileşene yaklaşıldı. Şekil 3, azygos veninden ayrılarak tiroid kapsülü boyunca izlenen doğru gerçek kapsüler diseksiyon planını göstermektedir. Bu avasküler planın korunması, komşu mediastinal damarların manipülasyonunu en aza indirirken substernal bileşenin progresif sirkümferansiyel mobilizasyonuna olanak sağlamıştır. Diseksiyonun devamında trakea, ana damarlar, özofagus ve sağ vagus siniri açığa çıkarılmıştır. Şekil 4, tiroid kapsülünden tamamen ayrıldıktan sonra vagus sinirinin korunduğunu göstererek, servikal çıkış öncesinde kritik mediastinal nörovasküler yapıların yeterince görselleştirildiğini doğrulamaktadır. Sirkümferansiyel mobilizasyon tamamlandıktan sonra, kalan servikal bağlantılar transservikal insizyon aracılığıyla serbest bırakılmış ve sternotomiye gerek kalmadan en bloc ekstraksiyona izin verilmiştir. Şekil 5, nihai patolojisinde 215 g multinodüler guatr saptanan sağlam spesimeni göstermektedir.
Vaka 2, tekniğin; yoğun servikal skar dokusunun bulunduğu ve aort arkının altına, substernal bölgeye uzanan, teknik açıdan zorlu bir revizyon operasyonundaki uygulamasını örneklendirmektedir. Şekil 6 belirgin havayolu basısını, anterior mediastenuma uzanımı ve innominat ven basısını gösteren ameliyat öncesi BT görüntülerini göstermektedir. Robotik diseksiyon; innominat damarların ve sağ frenik sinirin doğrudan görselleştirilmesine ve korunmasına, ayrıca servikal diseksiyon öncesinde mediastinal komponentin anterior göğüs duvarından ve internal mammaria damarlarından serbestleştirilmesine olanak sağlamıştır. Tam mediastinal mobilizasyonun ardından, belirgin pretrakeal fibrozise rağmen, geri kalan tiroid dokusu önceki servikal insizyondan başarıyla çıkarılmıştır. Final patolojisi, advers patolojik özellikler göstermeyen, tesadüfen saptanan 0,6 cm'lik papiller tiroid mikrokarsinomu içeren 35 g'lık multinodüler guatr göstermiştir. Cerrahi kapsamda veya adjuvan tedavide herhangi bir düzenleme yapılmamıştır.
Bu temsili vakalar, hibrit yaklaşımın çeşitli teknik avantajlarını ortaya koymaktadır. Robotik torasik diseksiyon, mediastinal anatominin daha iyi görüntülenmesini sağlayarak major vasküler yapıların ve kritik sinirlerin güvenli bir şekilde tanımlanıp korunmasına olanak tanımış ve servikal mobilizasyon öncesinde sirkümferansiyel bir kapsüler diseksiyon planı oluşturulmasını sağlamıştır. Tam mediastinal serbestleştirme, torasik giriş yoluyla yapılan kör traksiyon ihtiyacını azaltmış ve her iki hastada da sternotomiye gerek kalmadan en bloc transservikal ekstraksiyona imkan tanımıştır. Bu karmaşık vakalarda başarılı olsa da, teknik hala dikkatli hasta seçimine, multidisipliner koordinasyona ve robotik mediastinal cerrahi deneyimine bağımlıdır. Yaygın vasküler çevreleme, invaziv malignite veya güvenli bir kapsüler diseksiyon planı elde edilememesi durumunda, sternotomiye geçiş bir seçenek olarak değerlendirilmelidir.
Şekil 1: Da Vinci Xi robotunun intraoperatif port konumlandırması ve kenetlenmesi. (A) Hasta sol lateral dekübit pozisyonunda, kamera ise 8 konumundadırth interkostal port pozisyonu ve buna karşılık gelen portlar yan yana konumlandırılmıştır. 7. interkostal aralıkta bir çalışma portu kullanıldığına dikkat edin.th genellikle asistan portu için belirlenen interkostal pozisyon. (B) Anatomik işaret noktalarıyla tipik yerleşimi, dış robotik kol çarpışmasını önlemek için gereken açılanmayı ve boşluklandırmayı gösteren sağ lateral göğüs silueti şeması. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Kraniyokaudal yayılımı gösteren BT görüntüleme. (A) Laringotrakeal yapı üzerindeki kitle etkisi. (B) Özofagusa komşu olan trakeanın posterior yayılımı (ok ucu). (C) Karina düzeyindeki inferior yayılımın azygos vene komşuluğu (ok). Kısaltma: BT = bilgisayarlı tomografi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Mediastinal diseksiyonun robotik görünümü. Görüntü; kitlenin (ok ucu) azygos veni (ok), subklavyen damarlar (köşeli ayraç) ve anterior tarafta diseke edilmemiş trakea ile olan anatomik ilişkisini göstermektedir. Sağ üst akciğer lobu hafifçe ekartasyona alınmıştır (sağ alt). Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayınız.
Şekil 4: Vagus sinirinin korunması. Kitlenin posterolateral diseksiyonu sırasında, lezyonun (sağ eldeki enstrümanla geri çekilmiş) vagus sinirinden (ok) uzaklaştırıldığını gösteren büyütülmüş robotik endoskopik görünüm. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Rezeke hemitiroidektomi örneği. Kranyokaudal boyutu yaklaşık 16 cm ve ağırlığı 215 g olan, en bloc olarak eksize edilmiş hemitiroidektomi lezyonu. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6Anterior mediastinal yayılım gösteren BT görüntülemesi. (A) Multilobüle kitle, üstte retrofarenkse ve altta anterior mediastinuma doğru uzanmaktadır. (B) Aortik arkta inferior ekstansiyonu vurgulayan ve innominat veni basılayan (kesikli daire) sagital görünüm. Kısaltma: CT = bilgisayarlı tomografi. Lütfen bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayın.
Tartışma
Burada açıklanan hibrit robotik destekli torakoskopik ve transservikal yaklaşım, minimal invaziv cerrahinin uygulamasını, aksi takdirde sternotomi düşünülecek olan masif substernal guatrı olan seçilmiş hastalara genişletmektedir. Torasik robotik bileşenin temel amacı, tiroid rezeksiyonunun kendisi değil, transservikal teslimat öncesinde doğrudan görselleştirme altında mediastinal tiroid uzanımının kontrollü çevresel mobilizasyonudur. Bu strateji; inominat damarlar, azygos ven, trakea, özofagus, vagus siniri, frenik sinir ve rekürren laringeal sinir dahil olmak üzere kritik mediastinal yapıların, torasik girişten kör traksiyonu minimize ederek tanımlanmasına ve korunmasına olanak tanır. Substernal guatrların çoğunluğu transservikal bir insizyonla eksize edilebilse de; aortik arkın altına veya trakeanın posterioruna radyografik uzanım, revizyon cerrahisi ve kısa boyun uzunluğu, sınırlı ekstansiyon veya yüksek vücut kitle indeksi (VKİ) gibi elverişsiz boyun anatomisi dahil olmak üzere çeşitli faktörler transsternal veya transtorasik yaklaşım ihtiyacını öngörmektedir3,20,21. Bu rapor, bu tür vakalarda morbiditeyi azaltan bu tekniğin uygulanabilirliğini ve hem ön hem de arka mediastinal boşluklara genişletilmesini desteklemektedir.
Bu yöntemin başarıyla uygulanması için birkaç teknik ilke kritik öneme sahiptir. Tiroid ile ana mediastinal damarlar, hava yolu ve özofagus arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi dahil olmak üzere, kesitsel görüntülemelerin ameliyat öncesinde dikkatle incelenmesi operasyon planlaması için esastır. Robotik diseksiyon sırasında, gerçek kapsüler avasküler planın korunması, kanamayı minimize ederken ve komşu nörovasküler yapıları korurken progresif çevresel mobilizasyonu kolaylaştırır. Vagus ve frenik sinirlerin erken tespit edilmesinin ardından diseksiyon boyunca titizlikle korunması, ek anatomik oryantasyon sağlar ve sinir yaralanması riskini azaltır. Tam mediastinal mobilizasyon öncesinde aşırı servikal traksiyondan kaçınmak da aynı derecede önemlidir, çünkü kör inferior traksiyon vasküler veya rekürren laringeal sinir yaralanması riskini artırabilir. Kapsüler plan güvenli bir şekilde geliştirilemezse, görselleştirme yetersiz kalırsa veya vasküler invazyon ya da kontrol edilemeyen kanama şüphesi oluşursa, minimal invaziv diseksiyona devam etmek yerine vakit kaybetmeden sternotomi veya torakotomiye geçilmelidir.
Bu tekniğin tekrarlanabilirliği, uygun hasta seçimine ve multidisipliner uzmanlığa bağlıdır. Adaylara, mediastinal tutulumun kapsamını belirlemek ve invaziv hastalığa işaret eden radyografik özellikleri tespit etmek için yüksek çözünürlüklü kontrastlı BT uygulanmalıdır. Geçirilmiş servikal veya torasik cerrahi, yoğun mediastinal fibrozis, inflamatuar tiroid hastalığı veya yaygın vasküler kuşatma teknik zorluğu önemli ölçüde artırabilir ve göreceli kontrendikasyonlar olarak değerlendirilmelidir. Benzer şekilde, başarılı uygulama; robotik mediastinal anatomi, tek akciğer ventilasyonu ve majör torasik vasküler komplikasyonların yönetimi konularında deneyimli cerrahlar arasında koordineli bir iş birliği gerektirir. Yerleşik robotik torasik deneyimi olmayan kurumlar, bu tekniği benimserken dikkatli olmalıdır.
Bu rapor, substernal tiroidektomide kombine video destekli ve robot destekli torakoskopik cerrahiyi tanımlayan sınırlı literatürü genişletmektedir9,12,13,14,15,16,17,18,19. Bu teknik rapor, geleneksel olarak artan operatif karmaşıklıkla ilişkilendirilen iki senaryo olan posterior mediastinal yayılım ve revizyon tiroid cerrahisinin her ikisinde de başarılı uygulamayı göstermektedir. Daha önce tanımlanan hibrit video destekli yaklaşımların aksine, yüksek çözünürlüklü üç boyutlu görselleştirme ve eklemli enstrüman bilekleri aracılığıyla sağlanan üstün mekanik kontrol, kısıtlı mediastinal nörovasküler yapılar çevresinde hassas diseksiyona olanak tanır. Bununla birlikte, bu çalışma düşük hasta sayısı ve karşılaştırmalı sonuçların yokluğu ile sınırlıdır. Her iki hasta da sternotomiden kaçınmış ve komplikasyonsuz iyileşme süreçleri geçirmiş olsa da; hasta seçim kriterlerini, perioperatif sonuçları, maliyet etkinliğini, öğrenme eğrilerini ve konvansiyonel transservikal cerrahi ile açık transtorasik yaklaşımlarla karşılaştırıldığında uzun dönem fonksiyonel sonuçları belirlemek için daha geniş prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
Gelecekteki araştırmalar, operasyon süresi, kan kaybı, konversiyon oranları, komplikasyonlar, postoperatif ağrı, yatış süresi ve hasta tarafından bildirilen yaşam kalitesi sonuçlarının standardize edilmiş raporlamasıyla, bu hibrit tekniği daha geniş çok merkezli kohortlarda değerlendirmelidir5,20,2. Geleneksel sternotomi ve video destekli torakoskopik tekniklerle karşılaştırmalı çalışmalar, bu tekniğin ölçülebilir bir klinik faydaya dönüşüp dönüşmediğini belirlemede özellikle değerli olacaktır. Bu raporun; küçük örneklem büyüklüğü, tek merkez deneyimi ve retrospektif tasarım gibi birkaç sınırlılığı daha bulunmaktadır. Robotik cerrahi özel ekipman ve eğitim gerektirse de, Amerika Birleşik Devletleri'nde bu teknolojideki uzmanlık hızla artmaktadır23. Ayrıca robotik teknikler; transoral, transaksiller ve retroauriküler yaklaşımlar dahil olmak üzere tiroid cerrahisinde henüz tartışmalı olsa da yerleşmiş bir önceleğe sahiptir. Robotik platformlara yönelik mevcut bu aşinalık, bu genişletilmiş uygulamanın benimsenmesini kolaylaştıracaktır. Robotik torasik cerrahi genişlemeye devam ettikçe, bu hibrit yaklaşım, torasik iskelet bölünmesiyle ilişkili morbiditeden kaçınırken, kompleks substernal tiroid hastalığı olan dikkatle seçilmiş hastalar için tekrarlanabilir, minimal invaziv bir alternatif sağlayabilir.
Açıklamalar
Yazarların beyan edeceği herhangi bir çıkar çatışması bulunmamaktadır.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| 28 Fr göğüs tüpü | Teleflex / Pleur-evac | DSTC-28S | 28-Fr düz yumuşak torasik kateter |
| Teleflex / Pleur-evac | DRAC-28S | 28-Fr dik açılı yumuşak torasik kateter | |
| Teleflex / Pleur-evac | DTRC-28S | 28-Fr trokar torasik kateter | |
| Bronşiyal blokör | Cook Medical | C-AEBS-9.0-65-SPH-AS | Arndt endobronşiyal bloklayıcı, 9.0 Fr, 65 cm, küresel balon |
| Cadiere forsepsi | Intuitive Surgical | 471049 | 8 mm EndoWrist Cadiere forsepsi |
| Da Vinci Xi platformu | Intuitive Surgical | Model IS400 | Çok portlu robotik cerrahi platform; Xi |
| Jackson-Pratt düz dren | Cardinal Health / Jackson-Pratt | SU130-1309 | 10 mm × 20 cm'lik düz silikon dren, ¾ perfore, trokarsız |
| Maryland bipolar penset | Intuitive Surgical | 471172 | 8 mm EndoWrist Maryland bipolar forseps |
| Monopolar kavisli makaslar (Sıcak Makaslar) | Intuitive Surgical | 470179 | 8 mm EndoWrist monopolar kavisli makaslar |
| NIM İzleme platformu | Medtronic Xomed | NIM4CM01 | NIM Vital 4.0 konsolu |
| NIM EMG endotrakeal tüp | Medtronic Xomed | 8229706 | 6,0 mm iç çaplı, takviyeli NIM EMG ETT |
| Optik/bıçaksız obtüratör | Intuitive Surgical | 470359 | 8 mm bıçaksız optik obtüratör |
| Robotik kamera | Intuitive Surgical | 470057 | 8-mm Endoscope Plus, 30° |
| Robotik port/kanül, 12 mm | Intuitive Surgical | 470375 | 12 mm'lik zımba kanülü, 100 mm |
| Robotik port/kanül, 8 mm | Intuitive Surgical | 470002 | Standart 8 mm da Vinci Xi kanülü |
| SURGICEL Original hemostatik ajan | Ethicon / Johnson & Johnson MedTech | 1953 | 2" × 3" okside rejenere selüloz içerisinde |
| Uç kısmı yukarı doğru kıvrımlı fenestreli grasper | Intuitive Surgical | 470347 | 8 mm EndoWrist Tip-Up fenestreli grasper |
| 8229707 | 7,0 mm iç çaplı, takviyeli NIM EMG ETT | ||
| 8229708 | 8,0 mm iç çaplı, takviyeli NIM EMG ETT | ||
| NIM4CPB1 | NIM Vital 4.0 hasta arayüzü | ||
| C-AEBS-9.0-78-SPH-AS | Arndt endobronşiyal bloker, 9.0 Fr, 78 cm, küresel balon | ||
| 470056 | 8-mm Endoscope Plus, 0° |
Kaynaklar
- Casella C, Pata G, Cappelli C, Salerni B. Preoperative predictors of sternotomy need in mediastinal goiter management. Head Neck. 2010;32(9):1131-5.
- Sanders LE, Rossi RL, Shahian DM, Williamson WA. Mediastinal goiters: the need for an aggressive approach. Arch Surg. 1992;127(5):609-13.
- Mercante G et al. CT cross-sectional imaging classification system for substernal goiter based on risk factors for an extracervical surgical approach. Head Neck. 2011;33(6):792-9.
- Raffaelli M et al. Substernal goiters: incidence, surgical approach, and complications in a tertiary care referral center. Head Neck. 2011;33(10):1420-5.
- Pieracci FM, Fahey TJ. Substernal thyroidectomy is associated with increased morbidity and mortality as compared with conventional cervical thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2007;205(1):1-7.
- Losanoff JE, Richman BW, Jones JW. Disruption and infection of median sternotomy: a comprehensive review. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;21(5):831-9.
- Kaul P. Sternal reconstruction after post-sternotomy mediastinitis. J Cardiothorac Surg. 2017;12(1):94.
- Singh K, Anderson E, Harper JG. Overview and management of sternal wound infection. Semin Plast Surg. 2011;25(1):25-33.
- Gupta P et al. Video assisted thoracoscopic thyroidectomy for retrosternal goitre. Ann R Coll Surg Engl. 2014;96(8):606-8.
- Wang R et al. Modified subxiphoid approach for surgical resection of a retrosternal goiter. Front Surg. 2022;9:923389.
- Catelli C et al. Robot-assisted (RATS) versus video-assisted (VATS) lobectomy: a monocentric prospective randomized trial. Eur J Surg Oncol. 2023;49(12):107256.
- Piccioni G et al. Combined cervicotomy and robot-assisted surgical approach for intrathoracic thyroid goiter: a case series. Innovations (Phila). 2024;19(3):311-4.
- Chen KA, Perrotti G, Evans NR, Willis AI. A minimally-invasive approach to substernal goiter and posterior mediastinal mass. ACS Case Reviews in Surgery. 2019;2(4):1-5.
- Bodner J et al. Robotic resection of an ectopic goiter in the mediastinum. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005;15(4):249-51.
- Wadhavkar N, Kontopidis I, Bollig C. Transcervical and robotic-assisted thoracoscopic resection of a substernal goiter. BMJ Case Rep. 2022;15(10):e250953.
- Al-Mufarrej F et al. Novel thoracoscopic approach to posterior mediastinal goiters: report of two cases. J Cardiothorac Surg. 2008;3:55.
- Amore D et al. Antero mediastinal retrosternal goiter: surgical excision by combined cervical and hybrid robot-assisted approach. J Thorac Dis. 2018;10(3):E199-202.
- Chihara RK, Liu J, Patel SG, Sancheti M. Robotic-assisted retrosternal thyroidectomy [video]. CTSNet; 2019 [cited 2025 Apr 18]. doi:10.25373/ctsnet.7877909.v1.
- Jett GK, Nguyen AB, McNamara WF, Cignoni CB. Hybrid total thyroidectomy and robotic-assisted excision of a substernal multinodular goiter [video]. CTSNet; 2023 [cited 2025 Apr 18]. doi:10.25373/ctsnet.24514264.v1.
- Cohen JP. Substernal goiters and sternotomy. Laryngoscope. 2009;119(4):683-8.
- Grainger J et al. The surgical approach to retrosternal goiters: the role of computerized tomography. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132(6):849-51.
- Song Y et al. Review on risk factors, classification, and treatment of sternal wound infection. J Cardiothorac Surg. 2023;18(1):184.
- Sheetz KH, Claflin J, Dimick JB. Trends in the adoption of robotic surgery for common surgical procedures. JAMA Netw Open. 2020;3(1):e1918911.