Bu çalışma, hafif küçük subkortikal infarktüs sonrası erken nörolojik kötüleşme için yatış değişkenli bir nomogram geliştirmiş; bootstrap dahili doğrulaması, görüntüleme ve tedavi duyarlılık analizleri ve kan basıncı değişkenliğinin 24 saatlik landmark analizini raporlamıştır.
Araştırma makalesi
Minör Küçük Subkortikal İnfarktus Sonrası Erken Nörolojik Kötüleşme İçin Kabul Parametresi Nomogramı: Retrospektif Kohort Çalışması
Bu makalede
Özet
Özet
Erken nörolojik kötüleşme (END), hafif subkortikal enfarktüs sonrası yaygındı; ancak tahmin süreci, intrinsik küçük damar hastalığı ve dallanmış ateromatöz hastalık (BAD) dahil olmak üzere heterojen mekanizmalar nedeniyle karmaşıktı. Retrospektif analiz, semptom başlangıcından sonraki 24 saat içinde kabul edilen ve Ulusal Sağlık Enstitüsü İnme Ölçeği (NIHSS) puanı 5 veya daha düşük olan 240 hastayı kapsamıştır. END, kabulden sonraki 72 saat içinde NIHSS puanında en az 2 puanlık bir artış olarak tanımlanmıştır. Birincil lojistik model, kabul sırasındaki sistolik kan basıncını (SBP) sürekli bir değişken olarak tutmuş ve başlangıç NIHSS, nötrofil-lenfosit oranı (NLR) ile en az %50'lik vasküler stenozu dahil etmiştir. SBP doğrusal olmama durumunu değerlendirmek için üç düğümlü kısıtlı kübik spline kullanılmıştır. İç doğrulama için 1.000 bootstrap yeniden örnekleme, kalibrasyon için ise bootstrap torba dışı (out-of-bag) tahminler kullanılmıştır. 240 hastanın 54'ünde (%22,5) END görülmüştür. SBP'deki her 10 mmHg artış için düzeltilmiş odds oranı (OR) 1,19 (%95 güven aralığı [CI], 1,04–1,36); karşılık gelen OR'lar ise NIHSS puanı başına 1,36 (1,04–1,78), NLR birimi başına 1,34 (1,10–1,62) ve stenoz için 2,21 (1,13–4,31) olarak bulunmuştur. SBP doğrusal olmama kanıtı saptanmamıştır (P = 0,595). Birincil modelin görünür alıcı işletim karakteristik eğrisi altındaki alanı (AUC) 0,762 (%95 bootstrap CI, 0,686–0,826), iyimserlikten arındırılmış AUC değeri 0,741 ve torba dışı Brier skoru 0,158'dir. Yalnızca MRI, ana arter stenozu dışlanmış ve iskemik-END analizleri yönsel olarak tutarlıdır. Şüpheli BAD, END vakalarının %83,3'ünde mevcuttu ve genişletilmiş keşif modelinde performansı belirgin şekilde artırarak etiyolojik heterojenliğin altını çizmiştir. 24 saatlik bir landmark analizinde, SBP değişkenliğinin eklenmesi 24 saatten sonraki kötüleşme için ayrımı iyileştirmiş, ancak bu kabul sonrası metrikler yalnızca kabul anını kapsayan modele dahil edilmemiştir. Nomogram, gelişmiş izleme ve yeniden değerlendirme için içsel olarak doğrulanmış prognostik bir tahmin sağlamıştır; tedavi seçimi veya hasta başında uygulama öncesinde dış doğrulama gereklidir.
Giriş
Akut iskemik inme, dünya genelinde başlıca ölüm ve uzun süreli engellilik nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir1. Düşük başlangıç Ulusal Sağlık Enstitüleri İnme Ölçeği (NIHSS) puanı sıklıkla hafif inme olarak tanımlanmıştır, ancak "hafif" ifadesi biyolojik stabiliteyi veya engelliliğin yokluğunu değil, başvuru anında ölçülen defisiti yansıtmaktadır. Başlangıçtaki hafif güçsüzlük, yürüme bozukluğu, dizartri veya el fonksiyon kaybı, ilk h veya günlerde kötüleşebilir. Bu erken nörolojik kötüleşme (END), izleme ihtiyaçlarını, tanısal yeniden değerlendirmeyi, rehabilitasyon planlamasını ve prognozu değiştirebilir. Lakuner veya küçük subkortikal inmelerde, havuzlanmış veriler END'nin hastaların yaklaşık beşte birinde ila dörtte birinde meydana geldiğini göstermiştir; en sık kullanılan eşik değer en az 2 NIHSS puanlık bir artış olmuş ve karşılaştırmalı olarak tutarlı tahminler üretmiştir2. Durumu kötüleşen hastalar, stabil kalanlara göre daha kötü fonksiyonel sonuçlara sahip olmuştur3.
Temel fenotipin tanımlanması da dikkat gerektiriyordu. Küçük subkortikal enfarktüs anatomik bir paterni, küçük arter tıkanıklığı etiyolojik bir sınıflandırmayı ve laküner sendrom ise klinik bir tabloyu tanımlıyordu. Bu kavramlar örtüşmekteydi ancak birbirlerinin yerine kullanılamazlardı. Uyumlu bir sendrom; intrinsik bir perforator lezyondan, penetran arter başlangıcındaki bir plaktan veya ana arter aterosklerozundan kaynaklanabilirdi ve rutin sınıflandırmalar bu mekanizmaları her zaman ayırt edemiyordu4. Lipohiyalinoz, mikroaterom, trombüs propagasyonu, bozulmuş kollateral beslenme ve ana arter hastalığı bir arada bulunabilirdi5,6. Genellikle çapı en az 15 mm olan bir lezyondan, en az üç aksiyel kesit tutulumundan veya ventral pontin yüzeye uzanımından çıkarılan dallanan ateromatöz hastalık (BAD), özellikle progresyonla ilişkilendiriliyordu7. Manyetik rezonans difüzyon ağırlıklı görüntüleme lezyon doğruluğunu artırırken, bilgisayarlı tomografi küçük akut subkortikal bir enfarktı doğrudan görselleştirmeden hemorajiyi dışlayabiliyordu. Bu nedenle, daha kapsamlı bir terim olan “minör küçük subkortikal enfarktüs” kullanılmış ve görüntüleme ile BAD kaynaklı belirsizlikler açıkça incelenmiştir.
Derin delici arterlerin kollateral bağlantıları sınırlıydı ve lezyon hacmindeki küçük bir artış, yoğun şekilde paketlenmiş stratejik yolları kesebilirdi. Bu nedenle END; iskeminin yayılmasını, bir delici arter boyunca trombüs ilerlemesini, ödemi, tekrarlayan iskemiyi veya dalgalanan perfüzyonu yansıtabilirdi. İskemi ile ilişkili inflamasyon ve endotelyal hasar, doku hasarını daha da artırabilirdi8. Bu mekanizmalar yatak başı modeli kullanılarak doğrudan ölçülmemiş olsa da, rutin olarak mevcut olan klinik, laboratuvar ve vasküler değişkenler, doku hassasiyetinin pratik belirteçleri olarak hizmet edebilirdi.
Giriş kan basıncı (KB) bu tür göstergelerden biriydi, ancak yorumlanması karmaşıktı. Daha yüksek sistolik KB (SKB), kronik hipertansiyonu, akut stresi veya perfüzyonu korumaya yönelik kompanzasyonu temsil edebilirdi; aşırı basınç, otoregülasyon bozulduğunda endotel ve kan-beyin bariyeri stresine de katkıda bulunabilirdi9,10. Bu nedenle ilişki, mutlaka nedensel olmaktan ziyade prognostikti. Bazal NIHSS, SKB ile tamamlandığında, başlangıçtaki nörolojik şiddeti özetlemiş olur ve dolaylı olarak lezyon yükünü veya stratejik yol tutulumunu yansıtabilirdi. SKB'nin sürekli olarak modellenmesi, veriden türetilen tek bir eşik değerin düşük ve yüksek riskli hastaları ayırdığı varsayımından kaçınmayı sağlarken, doğrusal olmama durumunun değerlendirilmesi basit bir doğrusal eğilimin yeterli olup olmadığını belirleyebilirdi.
İnflamatuar ve vasküler ölçümler ek bilgi sağlayabilir. Nötrofil-lenfosit oranı (NLR) düşük maliyetli ve hızlıca erişilebilir olup, dolaşımdaki nötrofiller ve lenfositler arasındaki dengeyi özetlemektedir. Enfeksiyon, fizyolojik stres ve komorbiditelerden etkilenen spesifik olmayan bir belirteç olmaya devam etse de, yüksek NLR END ile ilişkilendirilmiştir11. Kaydedilen arteriyel stenoz, aterosklerotik yükü, bozulmuş kan akışını veya belirgin laküner prezantasyonda bir ana arter mekanizmasını işaret edebilir. Bu nedenle; SBP, bazal NIHSS, NLR ve stenozun birleştirilmesi, özelleşmiş biyobelirteçler olmaksızın riskin hemodinamik, klinik, inflamatuar ve vasküler boyutlarını temsil edebilir.
Kan basıncı (KB) yatıştan sonra da değişmiştir. Kısa süreli KB değişkenliği, potansiyel olarak otoregülasyonun bozulduğu durumlarda dengesiz perfüzyon aracılığıyla END ile ilişkilendirilmiştir12. Ancak değişkenlik indeksleri tekrarlanan ölçümler gerektirmekteydi, yatış anında mevcut değildi ve kötüleşmeden veya tedaviden etkilenebilirdi. Bu indekslerin doğrudan bir bazal modele eklenmesi zamansal bir uyumsuzluk yaratırdı. Bunun yerine, END gelişmemiş hastalar arasında yapılacak 24 saatlik bir landmark analizi, birikmiş KB bilgilerinin daha sonraki kötüleşmenin öngörülmesini geliştirip geliştirmediğini değerlendirebilir.
Yayımlanan END skorları farklı popülasyonlardan türetilmiştir ve doğrudan bu kohorta aktarılabileceği varsayılamaz. Progresif laküner inme skoru; diyabet, diyastolik kan basıncı, saf motor sendrom ve asemptomatik intrakraniyal ateromatoz kriterlerini kullanırken13, büyük damar tıkanıklığı olan trombolize edilmiş minör inme için kullanılan iskemik kökenli END skoru; tıkanıklık bölgesi ve trombüs uzunluğunu temel almıştır14. Bu öngördürücüler farklı mekanizmaları, tedavileri ve uygunluk kriterlerini yansıtmaktaydı. Ayrıca, çok değişkenli bir modelin geliştirme örneğine özgü belirgin avantajı, aşırı uyum (overfitting) düzeltmesi sonrası azalabilirdi. Bu nedenle, hasta başı uygulama veya mevcut araçlarla karşılaştırma yapılmadan önce iç doğrulama, kalibrasyon değerlendirmesi ve sensitivite analizlerine ihtiyaç duyulmuştur.
Küçük subkortikal enfarkt sonrası gelişen END için giriş değişkenli bir nomogram geliştirmek amacıyla retrospektif kohort yeniden analiz edilmiştir. Analiz; görüntüleme, akut tedavi, eksik veri ve sonuç belirleme prosedürlerini şeffaf bir şekilde raporlamak; sürekli SBP verilerini korumak, doğrusal olmayışı değerlendirmek ve içten iyimserliği (internal optimism) nicelleştirmek; ayrıca sadece MRI, ana arter stenozu, BAD, iskemik-END ve tedaviye göre ayarlanmış analizlerde sağlamlığı test etmek üzere tasarlanmıştır. Ayrı bir 24 saatlik dönüm noktası (landmark) analizi, BP değişkenliği kullanılarak yapılan dinamik tahmini, başlangıç tahmininden ayırmıştır. Giriş SBP, başlangıç NIHSS, NLR ve kaydedilen vasküler stenozun tamamlayıcı prognostik bilgiler sağlayacağı hipotez edilmiştir. Modelin, prospektif dış validasyon olmaksızın nedensellik kurmak, tedaviyi zorunlu kılmak veya iyileştirilmiş sonuçlar ima etmek için değil, artırılmış gözlemi ve zamanında yeniden değerlendirmeyi desteklemek amacıyla oluşturulması hedeflenmiştir.
Protokol
Çalışma, Helsinki Deklarasyonu'na uygun olarak yürütülmüş ve Jinhua Belediye Merkez Hastanesi'nin kurumsal etik komitesi tarafından onaylanmıştır (No. 2022129). Yalnızca retrospektif, kimliksizleştirilmiş veriler analiz edildiği için yazılı bilgilendirilmiş onam gerekliliği kaldırılmıştır. Bu protokolde kullanılan araştırma araçları Materyaller Tablosu'nda listelenmiştir.
1. Çalışma tasarımı ve kaynak popülasyon
Retrospektif gözlemsel bir kohort çalışması, Jinhua Belediye Merkez Hastanesi kapsamlı inme merkezinde, Zhejiang, Çin'de yürütülmüştür. Haziran 2024'ten Eylül 2025'e kadar olan ardışık başvurular taranmıştır. Semptom başlangıcından sonraki 24 saat içinde kabul edilen, başlangıç NIHSS skoru 5 veya daha düşük olan ve tedavi ekibi tarafından küçük subkortikal veya perforan bölge süreciyle uyumlu hafif iskemik inme tanısı alan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Diğer belgelenmiş etiyolojik alt tiplere sahip olan, başlangıç NIHSS skoru 5'ten büyük olan, başlangıçtan yatışa kadar geçen süresi 24 saatten fazla olan, önceden mevcut şiddetli nörolojik disfonksiyonu veya şiddetli sistemik hastalığı olan ya da temel klinik veya görüntüleme verileri eksik olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Her bir dışlama, akış diyagramında kaydedilmiştir.
2. Etiyolojik sınıflandırma ve beyin görüntüleme
Tedavi eden inme ekibi tarafından rutin bakım sırasında atanan etiyolojik sınıflandırma çıkarılmıştır. Bu çalışma retrospektif bir elektronik kayıt çalışması olduğu için, atama prospektif, merkezileştirilmiş, körleme yapılmış veya bağımsız olarak yeniden değerlendirilmiş kabul edilmemiştir. MRI ile doğrulanmış vakalar için, difüzyon ağırlıklı görüntülemede nörolojik sendromla uyumlu, karşılık gelen bir görünür difüzyon katsayısı anomalisi olan ve kortikal enfarkt bulunmayan akut bir subkortikal lezyon şartı aranmıştır. Sadece BT ile değerlendirilen vakalar için, kanama ve kortikalle ilişkili bölgesel enfarktın dışlanması ile birlikte uyumlu bir laküner klinik sendromun varlığı aranmıştır. Yalnızca BT'nin, küçük bir akut subkortikal enfarktı doğrudan doğrulayamayabileceği kabul edilmiştir.
Görüntüleme yöntemi, başlangıçtan görüntülemeye kadar geçen süre, maksimum lezyon çapı, kesit kalınlığı, etkilenen aksiyel kesit sayısı, ventral pontin yüzey tutulumu, ana arter stenozu ve suçlu olmayan stenoz kaydedildi. Şüphelenilen BAD şu kriterlerden herhangi biri şeklinde tanımlandı: en az 15 mm maksimum lezyon çapı, en az üç aksiyel kesit tutulumu veya ventral pontin yüzey tutulumu. Detaylı lezyon tarafı, anatomik konum, sorumlu arter segmenti ve izlenebilir, bağımsız, kör yeniden okuma verileri mevcut değildi ve bunlar için atama yapılmadı.
3. Stenozun anjiyografik değerlendirmesi
CTA veya MRA stenoz ölçümleri klinik görüntüleme raporlarından alınmıştır. İntrakraniyal stenoz yüzdesi WASID formülü kullanılarak hesaplanmıştır:
[1 - (en dar lümen çapı
/bitişik normal referans arter çapı)] x 10015
Ana arter stenozu, enfarkt bölgesini besleyen arterde en az %50 oranında daralma olarak tanımlanmıştır. Sorumlu olmayan stenoz ise, bu bölgenin dışındaki bölgelerde meydana gelen en az %50 oranındaki daralma olarak tanımlanmıştır. Birincil model değişkeni olan en az %50 oranındaki herhangi bir vasküler stenoz, bu bileşenlerden herhangi biri pozitif olduğunda pozitif kabul edilmiştir. Sorumlu arter segmenti saklanmadığı için, segmente özgü ölçümler bağımsız olarak doğrulanamamıştır.
4. Bazal klinik, laboratuvar ve tedavi değişkenleri
Yaş, cinsiyet, vasküler öykü, sigara, alkol kullanımı, inme öncesi antiplatelet kullanımı, inme öncesi modifiye Rankin Ölçeği skoru, başlangıçtan hastaneye yatışa kadar geçen süre, yatış sırasındaki sistolik kan basıncı (SBP) ve diyastolik kan basıncı (DBP), bazal NIHSS, trombosit sayısı, kan glukozu, nötrofil sayısı, lenfosit sayısı ve kan alma zamanı verileri çıkarıldı. NLR, mutlak nötrofil sayısının mutlak lenfosit sayısına bölünmesiyle hesaplandı.
İntravenöz tromboliz, tekli karşı ikili antiplatelet stratejisi, yatış sonrası tedavi başlangıç zamanı, statin yoğunluğu, hastane içi kan basıncını düşürücü tedavi, glukoz yönetimi, antikoagülasyon ve kan alımına göre kaydedilen antitrombotik maruziyet zamanlaması rapor edilmiştir. Hiçbir katılımcı hastane içi antikoagülasyon almamıştır. İntravenöz sıvı hacmi, güvenilir bir şekilde geri kazanılamadığı için dahil edilmemiştir. Bu müdahaleler, randomize maruziyetlerden ziyade potansiyel karıştırıcı faktörler veya klinik durumun sonuçları olarak değerlendirilmiştir.
5. Nörolojik değerlendirmeler ve END
Yatış anında, yaklaşık 24. ve 72. saatlerde belgelenen NIHSS skorları kullanıldı ve klinik kötüleşmenin tetiklediği ek değerlendirmeler dahil edildi. Skorlar, rutin inme ekibi tarafından kaydedildi. Öngördürücü körlemesi ve merkezi mükerrer skorlama belgelenmedi. Birincil END, güncel lakunar inme literatürüyle2,3 uyumlu olarak, yatıştan sonraki 72 saat içinde başlangıca kıyasla toplam NIHSS skorunda en az 2 puanlık bir artış olarak tanımlandı. Kötüleşmenin zamanı ve belgelenmiş nedeni kaydedildi. Tüm nedenlere bağlı uygun kötüleşme birincil sonuca dahil edildi ve model yalnızca iskemik nedenli END kullanılarak tekrarlandı.
6. Eksik verilerin yönetimi
Analiz öncesinde verilerdeki eksiklikler denetlenmiştir. Ham NLR değeri eksik ancak nötrofil ve lenfosit sayıları mevcut olan üç kayıt için NLR deterministik olarak hesaplanmıştır. Ham 24 saatlik SBP SD değeri eksik ancak ortalama SBP ve varyasyon katsayısı mevcut olan dört kayıt için SD, varyasyon katsayısı × ortalama SBP şeklinde hesaplanmıştır. Bu deterministik türetmelerden sonra, dört temel öngörücü ve sonuç değişkeni tamamlanmış olup, 240 hastanın tamamı çoklu imputasyon yapılmadan birincil modele dahil edilmiştir. Kan alma öncesi antitrombotik durumu eksik olan tek kayıt, yalnızca tedaviye göre ayarlanmış keşifçi modelden hariç tutulmuştur.
7. İstatistiki analiz ve model geliştirme
Yaklaşık olarak simetrik sürekli değişkenler ortalama ± SD şeklinde, çarpık veya sıralı değişkenler ise medyan (çeyrekler arası aralık) şeklinde özetlendi. Uygun şekilde Welch t testleri veya Mann–Whitney U testleri kullanıldı. Kategorik değişkenler n (%) olarak özetlendi ve ki-kare veya Fisher'ın kesin testleri kullanılarak karşılaştırıldı.
Birincil lojistik regresyon modeli, her 10 mmHg'ye göre ölçeklendirilmiş sürekli kabul SBP'sini, puan başına bazal NIHSS'yi, birim başına NLR'yi ve en az %50 oranındaki herhangi bir vasküler stenozu içermekteydi. Kesişim noktası, katsayılar, standart hatalar, OR'lar, %95 GA'lar ve iki yönlü P değerleri raporlanmıştır. SBP doğrusal olmaması, NIHSS, NLR ve stenoz için düzeltilmiş; 10. , 50. ve 90. persentillerde (130,9, 157,0 ve 194,0 mmHg) üç düğümlü bir kısıtlı kübik spline kullanılarak incelenmiştir. Doğrusal olmayan terim için bir olabilirlik oranı testi kullanılmıştır. Doğrusal olmama durumu desteklenmediğinde lineer SBP terimi kullanılmıştır.
Sistolik kan basıncı (SBP) için 169 mmHg eşik değeri yalnızca ikincil basitleştirilmiş bir analiz olarak tutulmuştur. Eşik değer, geliştirme verilerindeki maksimum Youden indeksine göre seçilmiş ve kesme noktası belirsizliği 1.000 bootstrap yeniden örnekleme ile belirlenmiştir. Doğrulanmamış 0–12 puanı ile düşük, orta ve yüksek risk kategorileri yeniden getirilmemiştir.
Ayırt etme gücü, AUC ve %95 bootstrap GA kullanılarak tahmin edilmiştir. Kombine model, eşleştirilmiş bootstrap farkları kullanılarak her bir bileşenle karşılaştırılmış ve fark GA sıfırı içerdiğinde üstünlük iddiasında bulunulmamıştır. İyimserlik, 1.000 bootstrap yeniden örnekleme kullanılarak tahmin edilmiştir. Kalibrasyon ve Brier skorunun hesaplanması için torba dışı (out-of-bag) bootstrap tahminleri oluşturulmuştur. Karar eğrisi analizi, yalnızca modellenen eylemin otomatik tedavi yerine gelişmiş nörolojik gözlem ve klinisyen tarafından yeniden değerlendirme olduğu %5–30 arasındaki eşik olasılıklarda gerçekleştirilmiştir.
Hassasiyet analizleri, sadece MRI ile değerlendirilen kohortta, en az %50 oranında ana arter stenozu olanların dışlanmasıyla, şüpheli BAD vakalarının dışlanmasıyla ve yalnızca iskemik nedenli END kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Kararsızlığı azaltmak amacıyla görüntüleme, başlangıç zamanı ve tedavi değişkenlerini içeren keşifsel ridge-penalized genişletilmiş modeller uygulanmıştır. 24 saatlik bir landmark analizinde, ilk 24 saat içinde kötüleşen hastalar çıkarılmış ve bir landmark modeli; SBP SD, varyasyon katsayısı (CV) veya ortalama gerçek değişkenliği (ARV) ekleyen modellerle karşılaştırılmıştır. Bu modeller, yatış sonrası dinamik tahminler olarak yorumlanmıştır. Şeffaf tahmin modeli raporlama ilkelerine uyulmuştur16. Tekrarlanabilir revizyon analizi Python 3.13.5, pandas 2.3.3, NumPy 2.3.3 ve SciPy 1.16.2 kullanılarak gerçekleştirilmiştir.
Sonuçlar
Kohort ve başlangıç özellikleri
Taranan 965 hastanın 240'ı çalışmaya dahil edildi (Şekil 1). Dahil edilen hastaların 194'üne (%80,8) MRI uygulanırken, 46'sı (%19,2) yalnızca BT görüntülemesi kullanılarak sınıflandırıldı. END 54 hastada (%22,5) meydana geldi. Başlangıç NIHSS değerleri END grubunda 3 (IQR, 2–4) ve END olmayan grupta 2 (IQR, 1–3) idi (P < 0.001). NLR değerleri sırasıyla 3,2 (IQR, 2,7–4,3) ve 2,3 (IQR, 1,8–3,2) idi (P < 0.001). Yatış SBP değeri END grubunda 169,1 ± 25,8 mmHg ve END olmayan grupta 156,5 ± 24,5 mmHg idi (P = 0.002). En az %50 oranında herhangi bir vasküler stenoz, END grubundaki 31/54 hastada (%57,4) ve END olmayan gruptaki 69/186 hastada (%37,1) mevcuttu (P = 0.008). Şüphelenilen BAD, END grubundaki 45/54 hastada (%83,3) ve END olmayan gruptaki 41/186 hastada (%22,0) mevcuttu (P < 0.001). Yatış sonrası medyan tedavi başlangıç süresi END grubunda 2,7 h (IQR, 2,0–3,9) ve END olmayan grupta 3,2 h (IQR, 2,1–4,9) idi (P = 0.104). Hiçbir katılımcı hastanede antikoagülasyon tedavisi almadı. Başlangıç klinik, görüntüleme ve tedavi özellikleri Tablo 1'de bildirilmiştir.
Şekil 1: Çalışma kohortu akışı. Tarama yapılan 965 hastadan 725'i hariç tutulmuş ve 240'ı geliştirme kohortuna dahil edilmiştir; 194 hastaya MRI uygulanmış ve 46 hasta yalnızca CT kullanılarak sınıflandırılmıştır. Kohort, END olmayan 186 hasta ve 72 saat içinde END gelişen 54 hastadan oluşmaktadır. Değerler n veya n (%) olarak sunulmuştur. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Karakteristik | Genel (n = 240) | END Yok (n = 186) | END (n = 54) | P değeri | Eksik, n |
| Yaş, yıl | 63.4 ± 11.1 | 63.6 ± 11.4 | 62.9 ± 10.2 | 0.665 | 0 |
| Erkek cinsiyet | 159 (%66.2) | 128 (%68.8) | 31 (%57.4) | 0.119 | 0 |
| Hipertansiyon | 145 (%60.4) | 114 (%61.3) | 31 (%57.4) | 0.607 | 0 |
| Diabetes mellitus | 61 (%25.4) | 44 (%23.7) | 17 (%31.5) | 0.245 | 0 |
| Koroner kalp hastalığı | 13 (%5.4) | 10 (%5.4) | 3 (%5.6) | 1 | 0 |
| Önceki inme/TIA | 23 (%9.6) | 17 (%9.1) | 6 (%11.1) | 0.665 | 0 |
| Aktif sigara kullanımı | 101 (%42.1) | 79 (%42.5) | 22 (%40.7) | 0.82 | 0 |
| Alkol kullanımı | 77 (%32.1) | 58 (%31.2) | 19 (%35.2) | 0.579 | 0 |
| İnme öncesi antiplatelet kullanımı | 25 (%10.4) | 22 (%11.8) | 3 (%5.6) | 0.184 | 0 |
| Başlangıçtan yatışa kadar geçen süre, saat | 12.9 (7.9–17.7) | 13.4 (8.1–18.3) | 12.1 (6.4–14.9) | 0.046 | 0 |
| Yatış SBP, mmHg | 159.3 ± 25.3 | 156.5 ± 24.5 | 169.1 ± 25.8 | 0.002 | 0 |
| Yatış DBP, mmHg | 89.6 ± 15.9 | 87.9 ± 15.2 | 95.4 ± 16.7 | 0.004 | 0 |
| Bazal NIHSS skoru | 2.0 (1.0–3.0) | 2.0 (1.0–3.0) | 3.0 (2.0–4.0) | <0.001 | 0 |
| NLR | 2.6 (1.9–3.5) | 2.3 (1.8–3.2) | 3.2 (2.7–4.3) | <0.001 | 0 |
| Trombosit sayısı, ×10⁹/L | 207.0 ± 57.7 | 204.3 ± 55.6 | 216.3 ± 64.2 | 0.216 | 0 |
| Kan glukozu, mmol/L | 5.1 (4.5–6.3) | 5.0 (4.5–6.1) | 5.5 (4.6–7.1) | 0.042 | 0 |
| İndeks enfarkt sınıflandırması için MRI kullanımı | 194 (%80.8) | 151 (%81.2) | 43 (%79.6) | 0.799 | 0 |
| İndeks enfarkt sınıflandırması için CT kullanımı | 46 (%19.2) | 35 (%18.8) | 11 (%20.4) | 0.799 | 0 |
| Maksimum lezyon çapı, mm | 12.4 (10.3–15.0) | 12.1 (9.9–13.7) | 17.2 (13.2–20.2) | <0.001 | 0 |
| Şüphelenilen dal ateromatöz hastalık | 86 (%35.8) | 41 (%22.0) | 45 (%83.3) | <0.001 | 0 |
| Ana arter stenozu ≥50% | 26 (%10.8) | 16 (%8.6) | 10 (%18.5) | 0.039 | 0 |
| Kulp dışı stenoz ≥50% | 74 (%30.8) | 53 (%28.5) | 21 (%38.9) | 0.145 | 0 |
| Herhangi bir vasküler stenoz ≥50% | 100 (%41.7) | 69 (%37.1) | 31 (%57.4) | 0.008 | 0 |
| İntravenöz tromboliz | 35 (%14.6) | 27 (%14.5) | 8 (%14.8) | 0.956 | 0 |
| Dual antiplatelet tedavi | 127 (%52.9) | 102 (%54.8) | 25 (%46.3) | 0.268 | 0 |
| Tekli antiplatelet tedavi | 113 (%47.1) | 84 (%45.2) | 29 (%53.7) | 0.268 | 0 |
| Yüksek yoğunluklu statin | 170 (%70.8) | 129 (%69.4) | 41 (%75.9) | 0.35 | 0 |
| Hastane içi kan basıncini düşürücü tedavi | 113 (%47.1) | 79 (%42.5) | 34 (%63.0) | 0.008 | 0 |
| Glukoz yönetimi müdahalesi | 18 (%7.5) | 16 (%8.6) | 2 (%3.7) | 0.378 | 0 |
| Yatış sonrası tedavi başlangıç süresi, saat | 3.1 (2.1–4.7) | 3.2 (2.1–4.9) | 2.7 (2.0–3.9) | 0.104 | 0 |
| Hastane içi antikoagülasyon | 0 (%0.0) | 0 (%0.0) | 0 (%0.0) | NA | 0 |
| Kan alımı öncesi kaydedilen antitrombotik maruziyeti | 201 (%84.1) | 153 (%82.7) | 48 (%88.9) | 0.274 | 1 |
| Değerler belirtildiği üzere ortalama ± SD, medyan (IQR) veya n (%) şeklindedir. P değerleri, uygun şekilde Welch t testi, Mann–Whitney U testi, ki-kare testi veya Fisher kesin testi kullanılarak elde edilmiştir. Eksik, n mevcut olmayan kayıtları verir. Tedavi başlangıç süresi yatıştan sonra ölçülmüştür. Tüm katılımcılarda antikoagülasyon yoktu; gruplar arası P değeri hesaplanmadı. BAD, dal ateromatöz hastalık; BP, kan basıncı; CT, bilgisayarlı tomografi; DBP, diyastolik kan basıncı; END, erken nörolojik kötüleşme; IQR, çeyrekler arası aralık; MRI, manyetik rezonans görüntüleme; NIHSS, National Institutes of Health İnme Ölçeği; NLR, nötrofil-lenfosit oranı; SBP, sistolik kan basıncı; SD, standart sapma; TIA, geçici iskemik atak. | |||||
Tablo 1: Bazal klinik, görüntüleme ve tedavi özellikleri. Yaklaşık olarak simetrik değişkenler ortalama ± SD, çarpık veya sıralı değişkenler medyan (IQR) ve kategorik değişkenler n (%) olarak sunulmuştur. Tedavi başlangıç zamanı, yatıştan sonraki saat (h) cinsinden ölçülmüştür. Tüm katılımcılarda antikoagülasyon yoktu; bu nedenle gruplar arası P değeri hesaplanmamıştır.
Değerler belirtildiği üzere ortalama ± SD, medyan (IQR) veya n (%) şeklindedir. P değerleri, uygun olduğu üzere Welch t testi, Mann–Whitney U testi, ki-kare testi veya Fisher kesin testi kullanılarak elde edilmiştir. Eksik n değerleri, mevcut olmayan kayıtları belirtir. Tedavi başlangıç süresi, yatıştan sonra ölçülmüştür. Tüm katılımcılarda antikoagülasyon yoktu; gruplar arası P değeri hesaplanmamıştır. BAD, dal ateromatöz hastalığı; BP, kan basıncı; CT, bilgisayarlı tomografi; DBP, diyastolik kan basıncı; END, erken nörolojik kötüleşme; IQR, çeyrekler arası aralık; MRI, manyetik rezonans görüntüleme; NIHSS, Ulusal Sağlık Enstitüleri İnme Ölçeği; NLR, nötrofil-lenfosit oranı; SBP, sistolik kan basıncı; SD, standart sapma; TIA, geçici iskemik atak.
Birincil model, spline analizi, nomogram ve basitleştirilmiş eşik değer
Üç düğümlü kısıtlanmış kübik spline, SBP ile END arasında doğrusal olmayan bir ilişkiyi desteklemedi (olabilirlik oranı P = 0.595; Şekil 2). Bu nedenle, sürekli lineer SBP birincil modelde tutuldu. İkincil 169 mmHg eşik değerinin duyarlılığı %53,7 ve özgüllüğü %72,0 idi. %95 bootstrap aralığı 153–183 mmHg olarak belirlendi ve bu durum kohorta bağlılığı göstermektedir. Basitleştirilmiş ikili-SBP modelinde, NIHSS, NLR ve stenoz için yapılan düzeltmelerden sonra, en az 169 mmHg SBP, 2,69'luk bir OR ile ilişkilendirildi (%95 CI, 1,38–5,23; P = 0,004) (Ek Tablo 1).
Şekil 2: Yatış SBP'si ile END arasındaki kısıtlanmış kübik spline ilişkisi. Analize 240 katılımcı ve 54 END olayı dahil edilmiştir. Üç düğüm noktası 130.9, 157.0 ve 194.0 mmHg değerlerine yerleştirilmiştir; referans değer 157.0 mmHg olarak belirlenmiştir. Düzeltilmiş OR'ler ve %95 Wald GA'ları; başlangıç NIHSS, NLR ve en az %50 oranındaki herhangi bir stenoz için düzeltme yapıldıktan sonra tahmin edilmiştir. Doğrusal olmama testi anlamlı bulunmamıştır (P = 0.595). Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
SBP ve DBP orta düzeyde korelasyon gösterdi (Pearson r = 0.71). Ortak SBP–DBP duyarlılık modelinde, SBP'nin END ile bağımsız bir ilişkisi yoktu (her 10 mmHg için OR, 1.04; %95 CI, 0.86–1.26; P = 0.689), öte yandan DBP sınır düzeydeydi (her 10 mmHg için OR, 1.35; %95 CI, 0.99–1.84; P = 0.058). Bazal NIHSS, NLR ve stenoz, ortak modelde END ile ilişkili olmaya devam etti (Ek Tablo 2).
Birincil çok değişkenli lojistik modelde, kesim noktası −6.1206 (SE, 1.2121) idi. Her 10 mmHg daha yüksek SBP için OR 1,19 (95% CI, 1,04–1,36; P = 0.012) olarak bulundu. NIHSS puanı başına OR'lar 1,36 (95% CI, 1,04–1,78; P = 0.024), NLR birimi başına 1,34 (95% CI, 1,10–1,62; P = 0.003) ve en az %50'lik herhangi bir vasküler stenoz için 2,21 (95% CI, 1,13–4,31; P = 0.020) idi (Tablo 2). Uydurulmuş denklem logit(p) = −6.1206 + 0.1715 × (SBP/10) + 0.3080 × NIHSS + 0.2917 × NLR + 0.7935 × stenosis şeklinde belirlendi ve kabul değişkeni nomogramına dönüştürüldü (Şekil 3).
Şekil 3: Yatış değişkenleri nomogramı. Nomogram, 54 END olayı gözlenen 240 katılımcıya göre uyarlanmış olup; sürekli SBP, bazal NIHSS, NLR ve stenoz durumu puanlara ve öngörülen olasılığa dönüştürülmüştür. Kesin lojistik denklem ölçeklerin üzerine yazılmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Öngörücü | β | SE | VEYA | %95 GA alt sınır | %95 GA üst sınır | p değeri |
| Kesişim noktası | -6.120568721 | 1.212085806 | 0.002197206 | 0.000204231 | 0.023638453 | <0.001 |
| SBP (her 10 mmHg başına) | 0.171451155 | 0.068246221 | 1.187026161 | 1.038407784 | 1.356915009 | 0.011996612 |
| Bazal NIHSS (puan başına) | 0.308032832 | 0.136179749 | 1.360745664 | 1.041977682 | 1.777033036 | 0.023700017 |
| NLR (birim başına) | 0.291674855 | 0.09812684 | 1.338667686 | 1.104448646 | 1.622557264 | 0.002954556 |
| %50 veya daha fazla herhangi bir vasküler stenoz | 0.793451391 | 0.341145581 | 2.211014347 | 1.132928703 | 4.314997432 | 0.020026876 |
Tablo 2: Birincil çok değişkenli lojistik model. Model 240 katılımcı ve 54 END olayını içermiştir. SBP, her 10 mmHg için ölçeklendirilmiştir. Katsayılar, SE'ler, OR'lar, %95 CI'lar, P değerleri ve kesim noktası bağımsız hesaplamaya olanak tanır.
Model n = 240 katılımcı ve 54 END olayını içermiştir. SBP 10 mmHg başına ölçeklendirilmiştir. CI, güven aralığı; END, erken nörolojik kötüleşme; NIHSS, Ulusal Sağlık Enstitüleri İnme Ölçeği; NLR, nötrofil-lenfosit oranı; OR, odds oranı; SBP, sistolik kan basıncı; SE, standart hata.
Ayırt edicilik, kalibrasyon ve karar analizi
54 END olayı saptanan 240 katılımcı arasında, birincil modelin görünür AUC değeri 0,762 (%95 bootstrap GA, 0,686–0,826) ve optimizmle düzeltilmiş AUC değeri 0,741 idi. Bireysel AUC değerleri SBP için 0,648 (%95 bootstrap GA, 0,560–0,731), NIHSS için 0,668 (%95 bootstrap GA, 0,592–0,740), NLR için 0,711 (%95 bootstrap GA, 0,634–0,781) ve stenoz için 0,602 (%95 bootstrap GA, 0,524–0,683) idi (Şekil 4). Eşleştirilmiş bootstrap AUC farkları; kombine modelin SBP (fark, 0,114; %95 GA, 0,043–0,186; P < 0,001), NIHSS (fark, 0,095; %95 GA, 0,025–0,169; P = 0,008) ve stenozdan (fark, 0,161; %95 GA, 0,087–0,240; P < 0,001) daha üstün olduğunu göstermiş, ancak NLR üzerindeki üstünlüğü belirleyici düzeyde olmamıştır (fark, 0,051; %95 GA, −0,021 – 0,128; P = 0,188).
Şekil 4: Kombine birincil model ve bireysel öngörücüler için ROC eğrileri. Analize 240 katılımcı ve 54 END olayı dahil edilmiştir. Lejant girişleri, 1.000 parametrik olmayan katılımcı düzeyindeki bootstrap yeniden örneklemelerinden elde edilen AUC değerlerini ve %95 güven aralıklarını (CI) raporlamaktadır. İkili AUC farkları, kombine model ve her bir karşılaştırıcı için aynı yeniden örneklenen katılımcı indeksleri kullanılarak hesaplanmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
1.000 bootstrap iterasyonu kullanılarak, katılımcı düzeyindeki torba dışı (out-of-bag) tahminler 0,733'lük bir AUC ve 0,158'lik bir Brier skoru sağlamıştır. Katılımcılar, ortalama torba dışı tahmin edilen olasılığa göre sıralanmış ve kalibrasyon değerlendirmesi için her biri 48 kişiden oluşan beş eşit büyüklükte gruba ayrılmıştır (Şekil 5). Orta aralıktaki gruplar örnekleme değişkenliği göstermiştir; bu nedenle kalibrasyon, mükemmelden ziyade yaklaşık olarak tanımlanmıştır. Karar eğrisi analizi, önceden belirlenmiş %5–%30 eşik aralığının büyük bir kısmında, geliştirilmiş nörolojik izlemin, tüm hastaların veya hiçbir hastanın izlenmesine kıyasla daha yüksek net fayda sağladığını göstermiştir (Şekil 6). Bu analiz, model güdümlü izlemenin sonuçları iyileştirdiğine dair bir kanıttan ziyade matematiksel faydayı temsil etmektedir.
Şekil 5: Bootstrap torba dışı (out-of-bag) kalibrasyonu. 1.000 bootstrap iterasyonunun her birinde, birincil model bootstrap örneği içinde yeniden eğitilmiş ve bu örnekte seçilmeyen katılımcıları tahmin etmek için kullanılmıştır. Katılımcı başına düşen torba dışı tahminlerin ortalaması alınmış, sıralanmış ve 48'er kişilik beş eşit büyüklükte gruba ayrılmıştır. Her bir nokta, grup ortalaması tahmin edilen olasılığı gözlemlenen END oranıyla karşılaştırmaktadır. Torba dışı AUC 0.733 ve Brier skoru 0.158 olarak bulunmuştur. 45°'lik çizgi ideal kalibrasyonu belirtmektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: Gelişmiş nörolojik izlem ve klinisyen yeniden değerlendirmesi için karar eğrisi analizi. Analize 240 katılımcı ve 54 END olayı dahil edildi. Net fayda, %5–30'luk eşikler için gerçek pozitifler/n − yanlış pozitifler/n × [eşik olasılığı/(1 − eşik olasılığı)] olarak hesaplandı. Yatış modeli, tüm hastaların izlendiği ve hiçbir hastanın izlenmediği stratejilerle karşılaştırıldı. Modellenen işlem, gelişmiş nörolojik gözlem ve klinisyen yeniden değerlendirmesiydi; tromboliz, antitrombotik doz artırımı veya kan basıncı tedavisi reçete etmedi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Hassasiyet, karıştırıcı faktör ve dinamik kan basıncı analizleri
Yalnızca MRI kohortunda (n = 194; 43 olay), görünür ve optimizmle düzeltilmiş AUC değerleri sırasıyla 0,784 ve 0,763; en az %50 oranında ana arter stenozu olanların hariç tutulmasından sonra (n = 214; 44 olay) 0,767 ve 0,743; ve yalnızca iskemik nedenli END durumunda (52 olay) 0,766 ve 0,745 olarak belirlenmiştir. Şüphelenilen BAD vakaları hariç tutulduğunda, 154 hasta arasında yalnızca 9 olay kalmıştır. Ortaya çıkan 0,844'lük görünür AUC ve 0,777'lik optimizmle düzeltilmiş AUC değerleri kesin değildir ve intrinsik küçük damar hastalığındaki performansı kanıtlamamıştır (Tablo 3).
Şüphelenilen BAD, ana arter stenozu, suçlu olmayan stenoz, lezyon çapı, başlangıçtan yatışa kadar geçen süre ve görüntüleme modalitesinin eklendiği ridge-cezalandırmalı genişletilmiş bazal modelin görünür AUC değeri 0,917 ve optimizm-düzeltilmiş AUC değeri 0,895 idi. 239 hastayı kapsayan tedaviye göre ayarlanmış keşifçi bir modelin görünür ve optimizm-düzeltilmiş AUC değerleri sırasıyla 0,928 ve 0,894 idi. Performanstaki artış büyük ölçüde BAD ve lezyon özellikleri ile ilişkiliydi. Bu post hoc modeller harici doğrulamanın yerini almamıştır.
24 saatlik dönüm noktası analizi için, daha erken END gelişen 12 hasta çıkarılmış, geriye 228 hasta ve 42 geç olay kalmıştır. Temel dönüm noktası modelinin görünür ve optimizm düzeltmeli AUC değerleri sırasıyla 0,900 ve 0,886 idi. SBP SD eklenmesi 0,933 ve 0,917 görünür ve düzeltilmiş AUC değerleri sağlarken, SBP CV eklenmesi 0,938 ve 0,924 AUC değerleri ve SBP ARV eklenmesi sırasıyla 0,926 ve 0,911 AUC değerleri vermiştir (Tablo 4). Kan basıncı değişkenliği ölçümleri birbiriyle güçlü bir şekilde ilişkiliydi ve her biri tek tek değerlendirildi. Ölçümler ilk 24 saati özetlediği için, yatışın öngörücüleri olarak yorumlanmamışlardır.
| Analiz | n | END olayları | AUC | %95 GA alt sınır | %95 GA üst sınır | İyimserlik düzeltmeli AUC | Ortalama iyimserlik |
| Sadece MR'lı kohort | 194 | 43 | 0.784075158 | 0.698971234 | 0.858494296 | 0.762577064 | 0.021498094 |
| %50 veya daha fazla ana arter stenozu olanların hariç tutulması | 214 | 44 | 0.76684492 | 0.691076661 | 0.844557494 | 0.743372957 | 0.023471963 |
| Şüpheli BAD'lerin hariç tutulması | 154 | 9 | 0.844444444 | 0.712559733 | 0.937221057 | 0.777259626 | 0.067184818 |
| Yalnızca iskemik kaynaklı END | 240 | 52 | 0.765957447 | 0.696140304 | 0.826356765 | 0.745421413 | 0.020536034 |
| Her bir analiz, dört öngörücülü sürekli SBP modelini yeniden uyarlamıştır. Sayımlar tam sayılardır. BAD, dallı ateromatöz hastalık; AUC, alıcı işletim karakteristik eğrisi altında kalan alan; CI, güven aralığı; END, erken nörolojik kötüleşme; MRI, manyetik rezonans görüntüleme; SBP, sistolik kan basıncı. | |||||||
Tablo 3: Duyarlılık analizleri. Her bir analizde, dört öngörücülü sürekli-SBP modeli yeniden kurulmuştur. Örneklem büyüklükleri ve END olay sayıları tam sayı olarak raporlanmıştır. Şüpheli BAD dışlandıktan sonraki sonuçlar olayla sınırlı kalmıştır.
Her analiz, dört tahmincili sürekli-SBP modelini yeniden uyarlamıştır. Sayımlar tam sayılardır. BAD, dallanan ateromatöz hastalık; AUC, alıcı işletim karakteristik eğrisi altındaki alan; CI, güven aralığı; END, erken nörolojik kötüleşme; MRI, manyetik rezonans görüntüleme; SBP, sistolik kan basıncı.
| Analiz | n | SON olayları | AUC (Eğri Altındaki Alan) | %95 GA alt sınır | %95 GA üst sınır | İyimserlik düzeltmeli AUC | Ortalama iyimserlik |
| 24 saatlik referans baz modeli | 228 | 42 | 0.899641577 | 0.846615322 | 0.939225245 | 0.886162408 | 0.013479169 |
| 24 saatlik referans noktası + SBP SD | 228 | 42 | 0.932923707 | 0.876962806 | 0.976850902 | 0.91689537 | 0.016028338 |
| 24 saatlik referans noktası + SBP CV | 228 | 42 | 0.938300051 | 0.890462815 | 0.978702433 | 0.923886437 | 0.014413614 |
| 24 saatlik referans noktası + SBP ARV | 228 | 42 | 0.926395289 | 0.87816513 | 0.962965313 | 0.910898406 | 0.015496883 |
| 24 saatten önce END gelişen hastalar hariç tutulmuştur. Kan basıncı değişkenlik metrikleri tek tek eklenmiştir. Sayımlar tam sayılardır. ARV, ortalama gerçek değişkenlik; AUC, alıcı işletim karakteristik eğrisi altında kalan alan; BP, kan basıncı; CI, güven aralığı; CV, varyasyon katsayısı; END, erken nörolojik kötüleşme; SBP, sistolik kan basıncı; SD, standart sapma. | |||||||
Tablo 4: Keşifsel 24 saatlik dönüm noktası analizleri. 24 saatten önce END gelişen hastalar hariç tutulmuştur. Çoklu doğrusallığı önlemek için BP değişkenliği metrikleri teker teker eklenmiştir. Örneklem büyüklükleri ve END olay sayıları tam sayı olarak bildirilmiştir.
24 saatten önce END gelişen hastalar hariç tutulmuştur. Kan basıncı değişkenliği metrikleri teker teker eklenmiştir. Sayımlar tam sayılardır. ARV, ortalama gerçek değişkenlik; AUC, alıcı işletim karakteristik eğrisi altındaki alan; BP, kan basıncı; CI, güven aralığı; CV, varyasyon katsayısı; END, erken nörolojik kötüleşme; SBP, sistolik kan basıncı; SD, standart sapma.
Yayımlanmış END modellerinin uygulanabilirliği
Saf motor sendrom ve yayımlanmış DBP kategorisi kaydedilmediği ve kohort tanımı farklı olduğu için progresif lakuner inme skoru hesaplanamadı. Trombus uzunluğu ve sorumlu arter segmenti mevcut olmadığı ve skor farklı bir büyük damar tıkanıklığı popülasyonu için geliştirildiği için ENDI skoru hesaplanamadı. Mevcut yatış modeli; sürekli SBP, bazal NIHSS, NLR ve en az %50 oranında herhangi bir vasküler stenoz kullanılarak hesaplanabilmiş olsa da, yalnızca geliştirme kohortu içinde dahili olarak valide edilmiş durumdadır (Ek Tablo 3).
VERİLERİN ERİŞİLEBİLİRLİĞİ:
Bu revizyon için kullanılan kimliksizleştirilmiş katılımcı düzeyindeki veri seti Ek Dosya 1 olarak sunulmuştur.
Ek Tablo 1: Basitleştirilmiş ikili-SBP modeli. İkincil model; 169 mmHg değerinde dikotomize edilmiş SBP, başlangıç NIHSS, NLR ve en az %50 oranındaki herhangi bir vasküler stenozu içermiştir. SBP eşiği, maksimum Youden indeksi kullanılarak seçilmiştir. %95 bootstrap aralığı 153–183 mmHg idi. Bu model yalnızca ikincil, basitleştirilmiş bir analiz olarak sunulmuştur. Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.
Ek Tablo 2: Ortak SBP–DBP duyarlılık modeli. Model; her biri 10 mmHg başına ölçeklendirilmiş SBP ve DBP'nin yanı sıra bazal NIHSS, NLR ve en az %50 oranında herhangi bir vasküler stenozu eş zamanlı olarak içermiştir. Analiz, iki kan basıncı bileşeninin END ile olan ortak ilişkisini değerlendirmiştir. Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayınız.
Ek Tablo 3: Yayınlanmış END modellerinin uygulanabilirliği. Tablo; Progresif Laküner İnme skorunun, ENDi skorunun ve mevcut yatış modelinin orijinal popülasyonlarını, gerekli öngördürücülerini ve uygulanabilirliklerini karşılaştırmaktadır. Gerekli öngördürücü bileşenler mevcut olmadığında veya hedef popülasyon mevcut kohorttan farklı olduğunda, yayınlanmış skorlar hesaplanmamıştır. Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayınız.
Ek Dosya 1: Kimliksizleştirilmiş katılımcı düzeyindeki veri seti. CSV dosyası, revizyon analizleri için kullanılan kimliksizleştirilmiş katılımcı düzeyindeki verileri içermektedir. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Kısaltmalar: ARV, ortalama gerçek değişkenlik; AUC, alıcı işletim karakteristik eğrisi altındaki alan; BAD, brak dalı ateromatöz hastalığı; BP, kan basıncı; CI, güven aralığı; CT, bilgisayarlı tomografi; CV, varyasyon katsayısı; DBP, diyastolik kan basıncı; END, erken nörolojik kötüleşme; ENDi, iskemik kaynaklı erken nörolojik kötüleşme; IQR, çeyrekler arası aralık; MRI, manyetik rezonans görüntüleme; NIHSS, Ulusal Sağlık Enstitüleri İnme Ölçeği; NLR, nötrofil-lenfosit oranı; OR, olasılık oranı; ROC, alıcı işletim karakteristikleri; SBP, sistolik kan basıncı; SD, standart sapma; SE, standart hata; TIA, geçici iskemik atak.
Tartışma
Bu geliştirme kohortunda, lakünar iskemik inme için güncel havuzlanmış tahminlerle yakından örtüşecek şekilde %22,5 oranında END gerçekleşmiştir2. Dört değişkenli modelde, sürekli yatış SBP, bazal NIHSS, NLR ve kaydedilen herhangi bir stenoz END ile ilişkili bulunmuştur. Bununla birlikte, 0,741'lik optimizmle düzeltilmiş AUC ve 0,158'lik torba dışı (out-of-bag) Brier skoru, kesin değil, orta düzeyde bir prognostik performansı desteklemiştir.
Revize edilen SBP analizi, yorumlamayı önemli ölçüde değiştirmiştir. Önceki 169 mmHg dikotomisi bilgi kaybına yol açmış ve haklı çıkarılabileceğinden daha kesin görünmüştür. Spline, lineer olmayan bir durumun kanıtını göstermemiş ve bootstrap kesme aralığı 153–183 mmHg arasında gerçekleşmiştir. Ek olarak, DBP'nin dahil edilmesi SBP katsayısını sönümlemiştir. Bu bulgular, BP'nin sürekli bir prognostik belirteç olarak değerlendirilmesini ve evrensel bir tedavi eşiğinden kaçınılmasını desteklemiştir. BP; inme ile ilişkili stresi, mevcut hipertansiyonu, otoregülasyon bozukluğunu, ağrıyı veya erken fizyolojik instabiliteyi yansıtmış olabilir; ancak gözlemsel bir ilişki, BP düşürmenin faydasını veya zararını belirleyemez.
24 saatlik dönüm noktası analizi, dinamik kan basıncının (BP) ek bilgiler içerdiği yönündeki endişeyi desteklemiştir. Önceki çalışmalar, akut BP değişkenliğini END ile ilişkilendirmiştir12,17. Mevcut veri setinde SD, CV ve ARV değerlerinin her biri, 24 saatten sonraki kötüleşmenin ayırt edilmesini iyileştirmiştir. Bununla birlikte, bu ölçümler sonuç penceresi sırasında gerçekleşmiştir ve tedaviden veya gelişen inmeden etkilenmiş olabilir. Bu nedenle, başlangıç karmaşıklaştırıcıları veya nedensel tedavi hedefleri yerine, zamana göre güncellenen uyarı belirteçleri olarak değerlendirilmişlerdir.
BAD, etiyolojik heterojenliğin en güçlü kaynağını temsil etmiştir. END vakalarının yüzde seksen üçü operasyonel BAD tanımına uymuş ve BAD ile lezyon özelliklerinin eklenmesi, görünür model performansını belirgin şekilde artırmıştır. Daha büyük ve daha proksimal lezyonlar, birden fazla perforatörü veya bir ana arter plağını etkilemiş olabilir ve enfarkt genişlemesine eğilimli olabilir7. Eş zamanlı stenoz da perfüzyon rezervini azaltmış olabilir, ancak arter segmenti ve damar duvarı verilerinin eksikliği, sorumlu bir plağın onaylanmasını engellemiştir. Buna bağlı olarak, etiyolojik olarak homojen bir SAO imasında bulunmak yerine, başlıkta “minör küçük subkortikal enfarkt” terimi kullanılmıştır.
0–5 aralığındaki daha yüksek NIHSS değerleri, stratejik öneme sahip bir kortikospinal yolun tutulumunu veya daha büyük başlangıç doku hasarını göstermiş olabilir. NLR, iskemiye bağlı doğal bağışıklık aktivasyonunu yansıtmış olabilir; nötrofil ürünleri, oksidatif stres ve matriks metalloproteinazlar endotel hasarını ağırlaştırabilirken, göreceli lenfopeni stres sinyallerini yansıtıyor olabilir8,11. Bu mekanizmalar biyolojik olarak makul kalmaya devam etse de retrospektif ilişkilerle kanıtlanmamıştır.
Yayımlanmış skorlarla geçerli bir kantitatif karşılaştırma yapılamamıştır. Progressive Lacunar Stroke skoru, veri setinde yer almayan saf motor sendrom ve yayımlanmış bir DBP kategorisi gerektirmektedir.13ENDi skoru, tıkanıklık bölgesinin ve trombüs uzunluğunun bilinmesini gerektirmekteydi ve büyük damar tıkanıklığı olan trombolize edilmiş minör inme durumları için geliştirilmişti.14Eksik bileşenlerle herhangi bir skorun hesaplanması yanıltıcı bir karşılaştırma oluşturabilirdi. Bu nedenle, nitel bir uygulanabilirlik karşılaştırması eklenmiştir. Ek Tablo 3tekil öngörücülerle yapılan karşılaştırmalar rapor edildi ve yerleşik modellere karşı üstünlük iddiaları kaldırıldı.
Birkaç kısıtlama önem arz etmekteydi. Birincisi, çalışma dışsal doğrulama yapılmamış, tek merkezli retrospektif bir geliştirme çalışmasıydı. İkincisi, etiyolojik atama rutin bakımdan elde edilmişti; ayrıntılı lezyon konumu, tarafı, sorumlu arter segmenti, ham görüntülerin yeniden okunması ve izlenebilir bağımsız kör hakem değerlendirmesi mevcut değildi. Üçüncüsü, 46 hasta yalnızca BT görüntülemesi kullanılarak sınıflandırılmıştı ve BT, küçük akut subkortikal enfarktları gözden kaçırmış olabilir; yalnızca MR analizi bu endişeyi kısmen gidermiş ancak tamamen ortadan kaldırmamıştır. Dördüncüsü, olay dağılımına şüphelenilen BAD hakim olmuştu ve BAD dışı analiz yalnızca 9 olay içeriyordu. Beşincisi, tedaviler randomize edilmemişti; tedavi zamanlaması klinik seyirle ilişkili olabilir, kan alımı öncesi bir tedavi değeri eksikti ve intravenöz sıvı hacmi mevcut değildi. Altıncısı, NIHSS değerlendirmeleri merkezi körleme yerine rutin olarak yapılmıştı. Yedincisi, örneklem genişletilmiş modeller için küçüktü ve bootstrap doğrulaması, coğrafi ve zamansal doğrulamanın yerini tutamazdı. Son olarak, 24-hBP değişkenlik analizi dönüm noktası tabanlıydı ve sadece yatış anına odaklanan bir nomogramla eleştirel olmayan bir şekilde birleştirilemezdi.
Açıklamalar
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemiştir.
Teşekkürler
Hasta bakımı ve veri toplama konusundaki yardımları için Jinhua Belediye Merkez Hastanesi Nöroloji Bölümü ve İleri İnme Merkezi tıbbi personeline teşekkür edilir.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Otomatik hematoloji analizörü | Sysmex Corporation | XN-1000 | Nötrofil-lenfosit oranını türetmek için kullanılan rutin kan sayımları |
| Bilgisayarlı tomografi tarayıcı | Siemens Healthineers | SOMATOM Drive | Rutin klinik bakım sırasında kontrastlı olmayan bilgisayarlı tomografi ve bilgisayarlı tomografi anjiyografi alımları |
| CTA/MRA görüntü alımı ve stenoz değerlendirmesi | Department of Radiology, Jinhua Municipal Central Hospital | Kurumsal klinik CTA/MRA protokolleri; intrakraniyal stenoz için WASID ölçüm konvansiyonu | İmzalı rutin bakım radyoloji raporlarından retrospektif soyutlama; ayrı bir araştırma görüntüleme platformu yoktur. Protokol tanımlayıcısı atanmamıştır |
| Elektronik sağlık kaydı ve klinik veri kaynağı | Jinhua Municipal Central Hospital | Kurumsal hastane bilgi, laboratuvar, ilaç ve radyoloji rapor sistemleri | Kimliği gizlenmiş rutin bakım verilerinin retrospektif çıkarımı; bağımsız bir araştırma elektronik sağlık kaydı ürünü yoktur. Ticari katalog numarası, versiyon ve RRID uygulanamaz. |
| Manyetik rezonans görüntüleme tarayıcı | GE HealthCare | SIGNA Pioneer 3.0T | Rutin klinik bakım sırasında difüzyon ağırlıklı görüntüleme, görünür difüzyon katsayısı görüntüleme ve manyetik rezonans anjiyografi alımları |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation | Microsoft 365 | Tablo incelemesi ve gönderim paketleme |
| Microsoft Word | Microsoft Corporation | Microsoft 365 | Makale hazırlığı |
| Ulusal Sağlık Enstitüleri İnme Ölçeği | National Institute of Neurological Disorders and Stroke | NIHSS değerlendirme formu | Rutin nörolojik değerlendirmeler |
| NumPy | Açık kaynaklı Python paketi | 2.3.3 | Sayısal hesaplama; projeye özgü bir RRID bildirilmemiştir. |
| pandas | Açık kaynaklı Python paketi | 2.3.3 | Veri yönetimi; projeye özgü bir RRID bildirilmemiştir. |
| Python | Python Software Foundation | 3.13.5 | Tekrarlanabilir istatistiksel analiz; RRID: SCR_008394. |
| SciPy | Açık kaynaklı Python paketi | 1.16.2 | İstatistiksel fonksiyonlar; projeye özgü bir RRID bildirilmemiştir. |
Kaynaklar
- Campbell BCV, Khatri P. Stroke. Lancet. 2020;396(10244):129-142.
- Werring DJ et al. Early neurological deterioration in acute lacunar ischemic stroke: systematic review of incidence, mechanisms, and prospects for treatment. Int J Stroke. 2025;20(1):7-20.
- Vynckier J et al. Early neurologic deterioration in lacunar stroke: clinical and imaging predictors and association with long-term outcome. Neurology. 2021;97(14):e1437-e1446.
- Wardlaw JM et al. European Stroke Organisation guideline on cerebral small vessel disease, part 2, lacunar ischaemic stroke. Eur Stroke J. 2024;9(1):5-68.
- Caplan LR. Lacunar infarction and small vessel disease: pathology and pathophysiology. J Stroke. 2015;17(1):2-6.
- Regenhardt RW, Das AS, Lo EH, Caplan LR. Advances in understanding the pathophysiology of lacunar stroke: a review. JAMA Neurol. 2018;75(10):1273-1281.
- Yamamoto Y et al. Characteristics of intracranial branch atheromatous disease and its association with progressive motor deficits. J Neurol Sci. 2011;304(1-2):78-82.
- Castellanos M et al. Inflammation-mediated damage in progressing lacunar infarctions: a potential therapeutic target. Stroke. 2002;33(4):982-987.
- He Y et al. Effect of blood pressure on early neurological deterioration of acute ischemic stroke patients with intravenous rt-PA thrombolysis may be mediated through oxidative stress-induced blood–brain barrier disruption and AQP4 upregulation. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29(8):104997. doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.104997.
- Jordan JD, Powers WJ. Cerebral autoregulation and acute ischemic stroke. Am J Hypertens. 2012;25(9):946-950.
- Zhao L, Zhou S, Dai Q, Li J. Neutrophil-to-lymphocyte ratio predicts early neurological deterioration in patients with anterior circulation stroke. Int J Gen Med. 2024;17:5325-5331.
- Chung JW et al. Blood pressure variability and the development of early neurological deterioration following acute ischemic stroke. J Hypertens. 2015;33(10):2099-2106.
- Bashir S et al. Progressive lacunar strokes: a predictive score. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2022;31(8):106510. doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2022.106510.
- Seners P et al. Prediction of early neurological deterioration in individuals with minor stroke and large vessel occlusion intended for intravenous thrombolysis alone. JAMA Neurol. 2021;78(3):321-328.
- Samuels OB et al. A standardized method for measuring intracranial arterial stenosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21(4):643-646.
- Collins GS, Reitsma JB, Altman DG, Moons KGM. Transparent reporting of a multivariable prediction model for individual prognosis or diagnosis: the TRIPOD statement. Ann Intern Med. 2015;162(1):55-63.
- Duan Z et al. Effect of blood pressure variability on early neurological deterioration in single small subcortical infarction with parental arterial disease. eNeurologicalSci. 2017;8:22-27.