Derleme makalesi

Karaciğer Transplantasyonu Sonrası Biliyer Striktürlerin Endoskopik Yönetimi: Güncel Kanıtlar ve Gelişen Yaklaşımlar

27 görüntülenme

⸱

11 Eylül 2026

 ,  ,  , 
1The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University

Bu makalede

Özet

Transplant sonrası biliyer striktürler, greft fonksiyonunu ve sağkalımı tehlikeye atar. Anastomotik ve anastomotik olmayan striktürler; zamanlama, patogenez ve prognoz açısından farklılık gösterir. Balon dilatasyonu ile plastik veya tamamen kaplı metal stentlerin kullanıldığı endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi, birinci basamak tedavi yöntemidir. Mevcut kanıtlar yüksek teknik başarıyı desteklese de, standardize protokoller ve uzun süreli randomize çalışmalar hala sınırlıdır.

Özet

Karaciğer transplantasyonu, son evre karaciğer hastalığı için kesin bir tedavi yöntemidir; yaşam kalitesini ve uzun vadeli prognozu iyileştirebilir. Ancak, postoperatif biliyer komplikasyonlar transplantasyon sonuçları için önemli bir sınırlama olmaya devam etmektedir ve biliyer striktürler bunlar arasında en yaygın olanlardan biridir. Hastalar sarılık, abdominal ağrı, tekrarlayan kolanjit ve anormal karaciğer fonksiyonları ile başvurabilirler; tedavideki gecikmeler ise biliyer siroza veya greft yetmezliğine ilerleyebilir. Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), minimal invaziv olması, tekrarlanabilirliği ve greft üzerindeki yan etkileri sınırlaması nedeniyle birinci basamak terapötik yaklaşım haline gelmiştir. Bu derleme; karaciğer transplantasyonu sonrası biliyer striktürlerin patojenik mekanizmalarını, klinik belirtilerini, tanı yöntemlerini ve endoskopik tedavi stratejilerini özetlemektedir. Çalışma, anastomotik striktürleri anastomotik olmayanlardan ayırmakta ve tanı ile tedavide manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi ile ERCP'nin rollerini incelemektedir. Derleme ayrıca; tedavi etkinliği, nüks, komplikasyonlar ve prosedürel yükle ilgilenerek balon dilatasyonu, çoklu plastik stentler, tamamen kaplı kendiliğinden genişleyen metal stentler ve gelişmekte olan endoskopik teknikleri tartışmaktadır. Mevcut kanıtlar endoskopik yönetimin etkinliğini desteklemektedir, ancak heterojen protokoller ve uzun vadeli randomize kontrollü çalışmaların eksikliği nedeniyle sınırlı kalmaktadır. Bu derlemenin amacı; standartlaştırılmış yönetimi desteklemek, klinik karar verme sürecini iyileştirmek ve bu karmaşık ve klinik açıdan önemli post-transplant hasta popülasyonunda gelecekteki araştırmalar için öncelikleri belirlemektir.

Giriş

Safra yolu darlığı, karaciğer nakli sonrası yaygın ve ciddi bir komplikasyondur; greft fonksiyonunu ve hasta sağkalımını olumsuz etkileyebilir. Bildirilen insidansı yaklaşık %5–15 civarındadır ve nakil sonrası komplikasyonların yaklaşık %50'sini oluşturur1. Safra yolu darlıkları genel olarak anastomotik veya non-anastomotik olarak sınıflandırılır. Anastomotik darlıklar daha yaygındır, genellikle nakilden sonraki ilk yıl içinde gelişir ve tüm safra yolu darlıklarının yaklaşık %80'ini oluşturur2. Non-anastomotik darlıklar daha seyrek görülür ancak genellikle daha karmaşıktır ve daha kötü bir prognozla ilişkilidir3. Safra yolu darlıkları ayrıca safra kaçağı, safra taşları ve kolanjit ile birlikte görülebilir ve bu durum klinik seyri daha da karmaşık hale getirebilir1.

Geleneksel tedavi seçenekleri arasında cerrahi ve perkütan girişimler yer almaktadır. Cerrahi işlem darlığı doğrudan düzeltebilse de invazivdir, önemli riskler taşır ve uzun süreli postoperatif iyileşme gerektirebilir. Bazı hastaların nihayetinde yeniden transplantasyona ihtiyaç duyabileceği görülmektedir4. Perkütan transhepatik kolanjiyografi kılavuzluğunda safra drenajı ve dilatasyonu dahil olmak üzere perkütan yaklaşımlar, özellikle endoskopik tedavinin başarısız olduğu veya uygulanamadığı durumlarda, dirençli safra yolu darlıkları için yaygın olarak kullanılır4. Ancak bu yaklaşımlar da invazivdir ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyen komplikasyonlarla ilişkili olabilir5.

Endoskopik tekniklerdeki ilerlemeler, endoskopik tedaviyi karaciğer transplantasyonu sonrası biliyer striktürler için temel tedavi yaklaşımı haline getirmiştir. Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP); sfinkterotomi, balon dilatasyonu ve biliyer stent yerleştirme gibi prosedürlerle birlikte, anastomotik striktürlerin ve biliyer taşların yönetiminde yüksek başarı oranları ve düşük komplikasyon oranları göstermiştir6,7,8. Bu derleme, transplantasyon sonrası biliyer striktürlerin sınıflandırılmasını, tanısını ve endoskopik yönetimini özetlemekte ve mevcut tedavi stratejilerinin greft ve hasta sonuçlarını iyileştirmedeki rolünü incelemektedir.

İnceleme ve perspektif

1. Karaciğer transplantasyonu sonrası biliyer striktürlerin etiyolojik sınıflandırması ve mekanizmaları

Safra yolu darlığının yaygın nedenleri arasında, karaciğer nakli sonrası koledokojejunostomi darlığı gibi postoperatif anastomotik darlıklar; laparoskopik kolesistektomi sırasında meydana gelen kazara yaralanmalar gibi iyatrojenik safra yolu yaralanmaları; primer sklerozan kolanjit (PSC) ve IgG4 ile ilişkili sklerozan kolanjit dahil olmak üzere kronik inflamatuar bozukluklar; radyasyon kolanjiti; safra yolu taşlarına ikincil gelişen darlıklar; travma ve konjenital anomaliler yer almaktadır.

Postoperatif anastomotik striktür, özellikle karaciğer nakli alıcılarında yaygındır. Anastomotik striktürler (AS) ile anastomotik olmayan striktürler (NAS) arasında patogenez, başlangıç zamanı, endoskopik tedaviye yanıt, nüks, uzun dönem prognoz ve yeniden transplantasyon riski açısından önemli farklar olduğu belgelenmiştir. AS, fokal perianastomotik yaralanmadan kaynaklanır. Başlangıcı 1 aydan kısa (< 1 ay) olarak tanımlanan erken AS, öncelikle anastomotik gerginlik ve donör-alıcı kanal boyut uyumsuzluğu gibi cerrahi mekanik faktörlere bağlanırken; başlangıcı 1 aydan uzun (> 1 ay) olarak tanımlanan geç AS, büyük ölçüde fokal iskemi kaynaklı perianastomotik fibrozis ile ilişkilidir9.

Buna karşılık, NAS biliyer mikrosirkülasyonun yaygın bozulması ile ilişkilidir. Katkıda bulunan faktörler arasında soğuk iskemi ile ilişkili kolanjiyosit hasarı, iskemi-reperfüzyon hasarı, ABO uyumsuz transplantasyon ve immün aracılı hasar yer alır; bunlar toplu olarak anastomoz bölgesinin ötesine uzanan multifokal fibrotik lezyonlara yol açabilir4,10,1,12. Çoğu AS, karaciğer transplantasyonundan sonraki ilk yıl içinde gelişir7. Buna karşın NAS, şiddetli iskemik hasarı takiben erken dönemde ortaya çıkabilir veya kalıcı immün aracılı hasarla ilişkili olarak transplantasyondan yıllar sonra gelişebilir8.

Lokalize AS olan seçilmiş hastalarda, endoskopik balon dilatasyonu ve stentleme yaklaşık %90–97 ile yüksek darlık çözümleme oranları ile ilişkilendirilmiştir13. Diffüz NAS için endoskopik tedavi genellikle daha az kalıcıdır ve bildirilen uzun vadeli terapötik başarı oranları %25–50 arasındadır14. Başarılı endoskopik tedavinin ardından, vakaların yaklaşık %21–3'ünde AS nüksü bildirilmiştir13,15; buna karşın NAS'ta tekrarlayan girişimlere rağmen nükslerin daha sık olduğu görülmektedir. AS, başarıyla tedavi edildiğinde genellikle daha olumlu bir klinik seyir izler. Buna karşın NAS; tekrarlayan kolanjit, progresif biliyer hasar, greft disfonksiyonu ve refrakter vakalarda yeniden transplantasyon ile ilişkili olabilir; bazı seriler etkilenen hastaların yaklaşık %30'unda yeniden transplantasyon bildirmiştir12.

2. Karaciğer transplantasyonu sonrası biliyer striktürün klinik belirtileri ve tanısı

  1. Klinik belirtiler
    Karaciğer transplantasyonu sonrası gelişen biliyer striktürler; başta kolanjit ve sarılık, ateş ve sağ üst kadran ağrısı gibi biliyer obstrüksiyon belirtileri olmak üzere, çeşitli ve genellikle spesifik olmayan semptomlarla ortaya çıkabilir. Tam biliyer obstrüksiyon vakalarında hastalarda kötüleşen sarılık, pruritus veya akolik dışkı gelişebilir. Bazı hastalar tekrarlayan kolanjit geçirir ve şiddetli vakalar, greft fonksiyonunu ve hasta sağkalımını tehlikeye atan karaciğer yetmezliğine ilerleyebilir16.
    Laboratuvar bulguları genellikle yüksek serum transaminazları, bilirubin ve toplam safra asitlerini içerir. Gama-glutamil transferaz (GGT) ve/veya alkalen fosfataz (ALP) seviyelerinin normalin üst sınırının iki katını aşması tanısal öneme sahip olabilir7.
  2. Tanı
    Ultrasonografi, erişilebilirliği ve maliyet etkinliği nedeniyle biliyer dilatasyon ve karaciğer disfonksiyonunun ilk değerlendirmesinde yaygın olarak kullanılır. Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP), bildirilen %93–%97 duyarlılık ve %92–%98 özgüllük ile transplantasyon sonrası biliyer striktürlerin tanısı için önemli bir noninvaziv yöntemdir. Gadoksetik asit ile güçlendirilmiş biliyer görüntüleme, tanısal performansı daha da artırabilir12,14,17.
    Bilgisayarlı tomografi (BT) ve ultrasonografi; safra kanalı taşları, hepatik parenkimal değişiklikler ve postoperatif vasküler durum dahil olmak üzere peribiliyer yapıların ve ilişkili anomalilerin tamamlayıcı değerlendirmesini sağlayabilir18. Üç boyutlu görüntüleme teknikleri, geleneksel iki boyutlu BT ve manyetik rezonans görüntülemenin bazı uzamsal sınırlamalarını gidererek intrahepatik kanal anatomisinin görselleştirilmesini iyileştirebilir. Bildirilen avantajlar arasında çok açılı görselleştirme, daha hassas cerrahi planlama ve gelişmiş disiplinler arası iş birliği yer almaktadır.
    Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), striktür konumunun, uzunluğunun ve şiddetinin doğrudan değerlendirilmesine olanak tanıması ve terapötik karar verme sürecine rehberlik etmesi nedeniyle transplantasyon sonrası biliyer striktürler için tanısal referans standart olmaya devam etmektedir5. ERCP bulguları kesin olmadığında, endoskopik ultrason (EUS), safra kanalı duvarının ve komşu lenf nodlarının yüksek çözünürlüklü değerlendirmesine olanak tanıyarak ek bilgi sağlayabilir. Dijital kolanjiyoskopi doğrudan intralüminal görselleştirme sağlar ve epitelyal lezyonların, safra kanalı taşlarının ve stentle ilişkili komplikasyonların değerlendirilmesini iyileştirebilir19.

3. Endoskopik tedavi tekniklerindeki gelişmeler

  1. Endoskopik retrograde kolanjiyopankreatografi
    ERCP, karaciğer transplantasyonu sonrası biliyer striktürlerin endoskopik tedavisinin temel taşıdır. Doğrudan endoskopik erişim ve kontrast görüntüleme; striktür uzunluğunun, konumunun ve şiddetinin değerlendirilmesine olanak tanır ve sonraki müdahalelere rehberlik eder. Terapötik seçenekler arasında biliyer açıklığı yeniden sağlamak için balon dilatasyonu ile drenajı sürdürmek ve nüksü azaltmak için plastik veya metal stent yerleştirilmesi yer alır.
    ERCP'deki son geliştirmeler arasında, striktür kanülasyonunu ve prosedürel güvenliği artırmayı amaçlayan yüksek çözünürlüklü endoskoplar ve gelişmiş kılavuz tel teknikleri bulunmaktadır. Üç boyutlu basılmış silikon modeller, karmaşık anatomiyi ve prosedürel manevraları simüle ederek operatör eğitimini de destekleyebilir20. Precutting ve çift kılavuz telli veya pankreatik kanal destekli biliyer kanülasyon gibi teknikler erişimi iyileştirebilir, ancak teknik karmaşıklıkları ve öğrenme eğrileri yaygın kullanımını sınırlayabilir21.
    Standart floroskopi kılavuzluğundaki ERCP'nin ötesinde, özellikle kanülasyonu zor olan veya cerrahi olarak değiştirilmiş üst gastrointestinal anatomiye sahip hastalarda, karmaşık transplant sonrası biliyer striktürler için tedavi seçeneklerini genişleten birkaç yeni endoskopik modalite geliştirilmiştir. Dijital tek operatörlü kolanjiyoskopi, biliyer mukozanın doğrudan intralüminal görselleştirilmesine izin verir ve inflamatuar, fibrotik veya iskemik striktür morfolojisinin ayırıcı tanısına yardımcı olabilir. Ayrıca ilişkili çamur, taşlar veya gevşek dikişleri tanımlayabilir ve floroskopik kanülasyonun başarısız olduğu durumlarda görsel rehberli kılavuz tel geçişini kolaylaştırabilir2. Ancak kolanjiyoskopi; daha yüksek prosedürel maliyetler, daha uzun işlem süreleri, prosedürle ilişkili kolanjit riski ve operatöre bağlı öğrenme eğrileri ile sınırlıdır. Destekleyici kanıtların çoğu, geniş karşılaştırmalı çalışmalardan ziyade küçük, tek merkezli vaka serilerinden elde edilmiştir.
    Cerrahi olarak değiştirilmiş anatomiye sahip hastalarda, geleneksel duodenoskop tabanlı ERCP başarısız olabilir. Roux-en-Y gastrik bypass anatomisinde, EUS yönlendirmeli transgastrik ERCP (EDGE), standart duodenoskop tabanlı müdahale için erişim sağlamak amacıyla geçici bir gastrogastrik fistül oluşturur23. Hepaticojejunostomi veya diğer değiştirilmiş biliyer anatomiye sahip hastalarda alternatif yaklaşımlar arasında cihaz destekli enteroskopi, EUS kılavuzluğunda biliyer drenaj veya perkütan müdahale yer alabilir. EUS kılavuzluğunda biliyer drenaj (EUS-BD), transpapiller erişimin sağlanamadığı durumlarda dekompresyon için doğrudan translüminal bir biliyer-enterik fistül oluşturur ve perkütan transhepatik biliyer drenaja alternatif olarak hizmet edebilir.
    Bu yaklaşımlar perkütan müdahale ile ilişkili bazı morbiditelerden kaçınmayı sağlasa da; lümen karşıtı metal stent migrasyonu, fistül ilişkili sızıntı, kanama ve periton enfeksiyonu dahil olmak üzere spesifik riskler taşırlar. Mevcut kanıtlar büyük ölçüde transplanta özgü olmayıp, prospektif transplanta özgü kohortlar sınırlı kalmıştır. Fistül oluşturma, stent kalış süresi ve tedavi sonrası fistül kapatılmasına yönelik standardize protokoller henüz oluşturulmamıştır. Buna göre, bu teknikler şu anda geleneksel birinci basamak ERCP'nin yerini almaktan ziyade öncelikle kurtarma yaklaşımları olarak hizmet etmektedir23–25.
  2. Biliyer stentleme
    Biliyer stent yerleştirilmesi, karaciğer transplantasyonu sonrası biliyer striktürlerin ERCP tabanlı tedavisinin temel bir bileşenidir. Stentler biliyer açıklığı korur, daralmış segmentlerin dilatasyonunu kolaylaştırır ve tekrarlayan obstrüksiyon riskini azaltır. Karmaşık veya multifokal striktürlerde, biliyer drenajı iyileştirmek ve nüksü azaltmak için çoklu stent stratejileri de kullanılır26.
    MPS, anastomotik striktürler için yaygın olarak kullanılır. Yayınlanmış protokoller genellikle, yaklaşık 3 aylık aralıklarla sonraki değişimler ve mümkün olduğunda stent boyutunda veya sayısında kademeli artışlarla birlikte, iki ila üç adet 10 Fr plastik stent yerleştirilmesini içerir. Tedavi genellikle yaklaşık 12 ay boyunca devam eder ve refrakter vakalarda uzatılabilir. Stent çıkarılması tipik olarak klinik iyileşme, karaciğer biyokimyasının normalleşmesi veya önemli ölçüde düzelmesi ve yeterli biliyer drenajın endoskopik kanıtı sonrası düşünülür. Nüks meydana gelebileceği için stent çıkarıldıktan sonra takibe devam edilmesi önerilir27.
    Karşılaştırmalı çalışmalar, sonuçlar çalışmalar ve tedavi protokolleri arasında farklılık gösterse de, transplant sonrası anastomotik biliyer striktürlerde MPS ve FCSEMS'nin yaklaşık %93–%97 ile genel olarak benzer striktür çözünme oranları sağladığını göstermektedir13. Tam stent çıkarımı sonrası bildirilen nüks oranları her iki modalite için %21–%3 arasında değişmektedir, ancak gözlemsel çalışmalar stent kalış süresine ve striktür şiddetine göre farklılıklar olduğunu belirtmektedir13,15.
    Stent migrasyonu, FCSEMS'nin önemli bir kısıtlamasıdır. Geleneksel FCSEMS'lerde migrasyon oranları %9,8'e kadar çıkabilir, ancak bu risk skop üstü klips ankrajı veya ankrajlı FCSEMS ile azaltılabilir28,29. Buna karşılık MPS, daha yaygın olarak biliyer çamur kaynaklı stent oklüzyonu ile ilişkilidir. Her iki strateji de ERCP sonrası pankreatit, biliyer enfeksiyon ve kanama dahil olmak üzere prosedürle ilişkili riskleri paylaşır. FCSEMS ek olarak kolesistit ve intrastent hiperplazi ile ilişkili olabilirken, MPS ile ilgili komplikasyonlar ağırlıklı olarak çamur kaynaklı oklüzyon ve tekrarlayan kolanjiti içerir13,30,31.
    FCSEMS, MPS'ye kıyasla gereken ERCP prosedür sayısını azaltabilir; bir karşılaştırmalı çalışma FCSEMS ile medyan iki prosedür, MPS ile ise dört prosedür bildirmiştir13. Tedavi süresi de yaklaşımlar arasında farklılık gösterir. Standart MPS protokolleri genellikle 3 aylık aralıklarla yaklaşık 12 aylık kademeli değişimler gerektirirken, FCSEMS tipik olarak sürekli bir tedavi seyri olarak 6–12 ay boyunca yerinde bırakılır13,30.
    Migrasyon riski ve diğer stentle ilişkili advers olaylar dikkate alındığı sürece, tekrarlayan endoskopik prosedür sayısını azaltmanın önemli bir tedavi hedefi olduğu hastalarda FCSEMS düşünülebilir. Özellikle metal stentlerin uygun olmadığı veya tekrarlanan kademeli tedavinin tercih edildiği durumlarda MPS yerleşik bir alternatif olmaya devam etmektedir. Diffüz NAS'de, endoskopik müdahalenin genellikle palyatif biliyer dekompresyon sağladığı durumlarda, hiçbir yaklaşım tatmin edici küratif sonuçlar sağlamaz. Artan karşılaştırmalı kanıtlara rağmen, optimal stent seçimi konusunda bir konsensüse varılmamıştır ve tedavi; striktür anatomisi, hastanın komorbiditeleri ve yerel endoskopik uzmanlığa göre bireyselleştirilmelidir13.
  3. Balon dilatasyonu
    Balon dilatasyonu, safra akışını geri kazandırmak, biliyer stazı ve enfeksiyonu azaltmak için biliyer striktürleri mekanik olarak genişletir. Aşırı dilatasyon perforasyona veya psödoanevrizma oluşumuna yol açabileceği için dilatasyon basıncının ve süresinin dikkatle kontrol edilmesi önemlidir24. Non-kompliyan balonlar hedeflenen çapla kademeli olarak şişirilir ve ardından açıklığı korumak için stent yerleştirilmesi gerçekleştirilebilir. Kombine balon dilatasyonu ve stentleme, tek başına stentlemeye göre daha iyi etkinlik ve daha düşük nüks oranı ile ilişkilendirilmiştir.

4. Endoskopik tedavinin değerlendirilmesi ve komplikasyon yönetimi

  1. Endoskopik tedavinin etkinliği
    Retrospektif bir çalışma, planlı endoskopik tedavi alan hastalarda medyan genel sağkalım süresinin, tedavi almayan hastalara kıyasla daha uzun olduğunu bildirmiştir: 19,7 yıl karşıtı 7,7 yıl15. Bu bulgu gözlemsel verilere dayandığı için, aradaki fark potansiyel seçim ve tedaviyle ilişkili karıştırıcı faktörler bağlamında yorumlanmalıdır. Karaciğer transplantasyonu sonrası biliyer striktürler nedeniyle endoskopik tedavi uygulanan 165 hastalık uzun dönemli bir kohortta, başlangıç teknik başarı oranı %83,6, tedavi başarısızlık oranı %24,2 ve nüks oranı %21,2 olarak saptanmıştır. Anastomotik striktürü olan hastalarda medyan genel sağkalım 17,6 yıldı. Aynı kohortta 15 yıllık greft sağkalım oranı %70,6 olarak bildirilmiştir32. Bu bulgular, sonuçlar striktür tipine, hasta özelliklerine, tedavi protokolüne ve çalışma tasarımına göre değişebilse de, endoskopik tedavinin potansiyel uzun dönem etkinliğini desteklemektedir.
  2. Endoskopik tedavide komplikasyon yönetimi
    Transplantasyon sonrası biliyer striktürlerin endoskopik tedavisi; pankreatit, biliyer enfeksiyon, hemoraji ve perforasyon dahil olmak üzere bilinen riskler taşır. Bildirilen ERCP sonrası pankreatit oranları %3,47–%14,7, hemoraji oranları %0,04–%0,07 arasındadır ve perforasyonun prosedürlerin yaklaşık %0,05'inde gerçekleştiği bildirilmiştir8,3.
    Profilaktik nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar ve pankreatik stent yerleşimi, ERCP sonrası pankreatit riskini azaltabilir. Biliyer enfeksiyon, prosedürel kontaminasyon ve immünsupresyon ile ilişkilidir; aseptik tekniğe dikkat edilmesini ve uygun antibiyotik kullanımını gerektirir. Biliyer perforasyonun yönetimi şiddete bağlıdır. Küçük perforasyonlar konservatif olarak yönetilebilirken, peritonit veya hemodinamik instabilite ile seyreden daha büyük perforasyonlar acil cerrahi onarım gerektirebilir34. Gaz embolisi ve sinir yaralanması dahil nadir komplikasyonlar, dikkatli izlemenin ve multidisipliner yönetimin önemini daha da vurgulamaktadır35. Karaciğer transplantasyonu sonrası biliyer striktürlerin sınıflandırması, tanısı ve endoskopik yönetimine genel bir bakış Şekil 1'de sunulmuştur.

figure-protocol-1
Şekil 1: Karaciğer transplantasyonu sonrası biliyer striktürlerin sınıflandırılması, tanısı ve endoskopik yönetiminin genel görünümü. İllüstrasyon, karaciğer transplantasyonu sonrası biliyer striktürlerin arka planını ve klinik önemini özetlemekte, anastomotik ve anastomotik olmayan striktürleri birbirinden ayırmakta; zamanlama, patogenez, tedavi yanıtı, nüksetme ve prognoz açısından farklılıklarını vurgulamaktadır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Sonuçlar

Bu derleme, karaciğer transplantasyonu sonrası biliyer striktürlerin etiyolojik sınıflandırmasını, görüntülemesini ve endoskopik tanısını özetlemektedir. Ayrıca; balon dilatasyonu, çoklu plastik stentler ve tamamen kaplı kendiliğinden genişleyen metal stentler dahil olmak üzere, ERCP odaklı temel endoskopik girişimlerin yanı sıra uzun dönem sonuçlar ve komplikasyonların önlenmesine ilişkin mevcut kanıtları incelemektedir.

Anastomotik darlıklar genellikle kademeli endoskopik tedaviye iyi yanıt verirler ve yayınlanmış serilerde uygun darlık çözümleme oranları ile ilişkilendirilirler. Buna karşın, iskemi kaynaklı non-anastomotik darlıklar sıklıkla diffüz karakterdedir, uzun vadeli nüksetme riski daha yüksektir ve endoskopik dekompresyona yalnızca geçici olarak yanıt verebilirler. Destekleyici kanıtlar sınırlı olsa da, modifiye stentler, EUS tabanlı yaklaşımlar ve üç boyutlu görüntüleme seçilmiş hastalarda ek tanısal veya terapötik seçenekler sunabilir. Bununla birlikte; stent kalış süresi, dilatasyon parametreleri ve anatomisi değişmiş hastaların yönetimi için kanıta dayalı standartlar hâlâ eksiktir. Mevcut kanıtların çoğu tek merkezli retrospektif çalışmalardan elde edilmiştir; tabakalı karşılaştırma gruplarına ve uzun süreli takibe sahip yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışmalar ise sınırlı düzeydedir.

Gelecekteki araştırmalar, refrakter striktürlerin tabakalı yönetimine, biyobozunur stentlerin uzun vadeli güvenliğine ve bireyselleştirilmiş peri-endoskopik enfeksiyon önlemlerine odaklanmalıdır. Donör tipine, striktür sınıflandırmasına ve altta yatan karaciğer hastalığına göre uyarlanmış standart endoskopik yönetim iş akışları, karaciğer nakli alıcılarının bakım tutarlılığını ve uzun vadeli sonuçlarını iyileştirebilir.

Açıklamalar

Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan ederler. Hiçbir ticari kuruluş, stent üreticisi veya tıbbi cihaz şirketi, bu makalenin hazırlanması veya yayınlanmasıyla ilgili finansal destek, danışmanlık ücreti veya başka bir menfaat sağlamamıştır. Yazarlar, bu derlemede ele alınan herhangi bir endoskopik ekipman veya biliyer stent ürününde tescilli veya finansal bir çıkarı olmadığını bildirmektedir.

Teşekkürler

Bu çalışma, Guangzhou Tıp Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi'nin klinik araştırma fonları tarafından desteklenmiştir. Yazarlar, klinik veri toplama ve literatür derleme konusundaki yardımları için Hepatobiliyer Cerrahi Bölümü ve Karaciğer Nakil Merkezi'nin klinik personeline teşekkür ederler. Yazarlar ayrıca ilgili klinik çalışmalara dahil olan karaciğer nakli sonrası safra yolu darlığı olan hastalara teşekkür ederler. Son olarak yazarlar, yapıcı yorum ve önerileri için editörlere ve isimsiz hakemlere teşekkür ederler. Şekil 1'in hazırlanmasına yardımcı olmak için ChatGPT (OpenAI) kullanılmıştır. Yazarlar nihai şekli inceleyip onaylamış olup, şeklin doğruluğu ve içeriğinden sorumludurlar.

Kaynaklar

  1. Matar AJ, et al. Biliary complications following adult deceased donor liver transplantation: risk factors and implications at a high-volume US center. Transplant Direct. 2021;7(10):e754. doi:10.1097/TXD.0000000000001207.
  2. Yasen A, et al. Efficiency of percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of biliary complications after liver transplantation. HPB (Oxford). 2023;25(4):463–471. doi:10.1016/j.hpb.2023.01.010.
  3. Vingrovich O, et al. Biliary strictures post pediatric liver transplantation: incidence and risk factors in a single tertiary referral transplant center. Pediatr Transplant. 2024;28(3):e14727. doi:10.1111/petr.14727.
  4. López Álvarez M, et al. Endoscopic treatment of biliary complications after liver transplantation. Rev Esp Enferm Dig. 2020;112(8):605–608. doi:10.17235/reed.2020.6704/2019.
  5. Karakaya MF, et al. Management of biliary complications in liver transplant recipients with duct-to-duct anastomosis: a single-center experience. Turk J Gastroenterol. 2023;34(2):177–181. doi:10.5152/tjg.2023.22724.
  6. Khubutiya MSh, et al. Endoscopic intraluminal treatment of early biliary complications after orthotopic liver transplantation. Pirogov Russ J Surg. 2023;(8):13. doi:10.17116/hirurgia202308113.
  7. Macías-Gómez C, Dumonceau JM. Endoscopic management of biliary complications after liver transplantation: an evidence-based review. World J Gastrointest Endosc. 2015;7(6):606–616. doi:10.4253/wjge.v7.i6.606.
  8. Seehofer D, Eurich D, Veltzke-Schlieker W, Neuhaus P. Biliary complications after liver transplantation: old problems and new challenges. Am J Transplant. 2013;13(2):253–265. doi:10.1111/ajt.12034.
  9. Crismale JF, Ahmad J. Endoscopic management of biliary issues in the liver transplant patient. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2019;29(2):237–256. doi:10.1016/j.giec.2018.11.003.
  10. Ito T, et al. Nonanastomotic biliary strictures after liver transplantation. Am Surg. 2020;86(10):1363–1367. doi:10.1177/0003134820964461.
  11. Taniai T, et al. Multimodal management for refractory biliary stricture after living donor liver transplantation. Transplant Proc. 2023;55(4):940–944. doi:10.1016/j.transproceed.2023.04.001.
  12. Xu YB, et al. Diagnostic value of magnetic resonance cholangiopancreatography for biliary complications in orthotopic liver transplantation: a meta-analysis. Transplant Proc. 2013;45(6):2341–2346. doi:10.1016/j.transproceed.2013.03.031.
  13. Sissingh NJ, et al. Intraductal fully covered self-expandable metal stent versus multiple plastic stents for treating biliary anastomotic strictures after liver transplantation. Gastrointest Endosc. 2023;97(4):704–712.e2. doi:10.1016/j.gie.2022.11.018.
  14. Jorgensen JE, et al. Is MRCP equivalent to ERCP for diagnosing biliary obstruction in orthotopic liver transplant recipients? A meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2011;73(5):955–962. doi:10.1016/j.gie.2010.12.014.
  15. Zhang CC, et al. Scheduled endoscopic treatment of biliary anastomotic and nonanastomotic strictures after orthotopic liver transplantation. Gastrointest Endosc. 2023;97(1):42–49. doi:10.1016/j.gie.2022.08.034.
  16. Kimura K, et al. Intractable biliary strictures after living donor liver transplantation: a case series. Transplant Proc. 2021;53(5):1726–1730. doi:10.1016/j.transproceed.2021.04.015.
  17. Keane MG, et al. Diagnosis and management of benign biliary strictures post liver transplantation in adults. Transplant Rev. 2021;35(1):100593. doi:10.1016/j.trre.2020.100593.
  18. Patel VB, Musa RK, Patel N, Patel SD. Role of MRCP to determine the etiological spectrum, level and degree of biliary obstruction in obstructive jaundice. J Fam Med Prim Care. 2022;11(7):3436–3441. doi:10.4103/jfmpc.jfmpc_2362_21.
  19. Yu JF, Zhang DL, Wang YB, Hao JY. Digital single-operator cholangioscopy for biliary stricture after cadaveric liver transplantation. World J Gastrointest Oncol. 2022;14(5):1037–1049. doi:10.4251/wjgo.v14.i5.1037.
  20. Shin SP, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography training using a silicone simulator fabricated using a 3D printing technique (with videos). Sci Rep. 2025;15(1):2619. doi:10.1038/s41598-025-86755-9.
  21. Lopes L, Canena J. ERCP in Portugal: a wide survey on the prevention of post-ERCP pancreatitis and papillary cannulation techniques. GE Port J Gastroenterol. 2019;26(1):14–23. doi:10.1159/000487150.
  22. Hüsing-Kabar A, et al. Single-operator cholangioscopy for biliary complications in liver transplant recipients. World J Gastroenterol. 2017;23(22):4064–4071. doi:10.3748/wjg.v23.i22.4064.
  23. Khara HS, et al. Review of ERCP techniques in Roux-en-Y gastric bypass patients: highlight on the novel EUS-directed transgastric ERCP (EGDE) technique. Curr Gastroenterol Rep. 2021;23(7):10. doi:10.1007/s11894-021-00808-3.
  24. Bowen H, et al. The reasonable therapeutic modality for biliary duct-to-duct anastomotic stricture after liver transplantation: ERCP or PTC? Front Oncol. 2022;12:1035722. doi:10.3389/fonc.2022.1035722.
  25. Parlak E, et al. The classification of biliary strictures in patients with right-lobe liver transplant recipients and its relation to traversing the stricture with a guidewire. Transplantation. 2022;106(2):328–336. doi:10.1097/TP.0000000000003738.
  26. Han S, et al. Biliary and pancreatic stents. Gastrointest Endosc. 2023;97(6):1003–1004. doi:10.1016/j.gie.2023.03.016.
  27. Koksal AS, Eminler AT, Parlak E, Gurakar A. Management of biliary anastomotic strictures after liver transplantation. Transplant Rev. 2017;31(3):207–217. doi:10.1016/j.trre.2017.03.002.
  28. Brinkmann F, et al. Anchoring fins of fully covered self-expandable metal stents affect pull-out force and stent migration. Gastrointest Endosc. 2024;99(3):377–386.e3. doi:10.1016/j.gie.2023.10.036.
  29. Wang X, et al. Effects of clip anchoring on preventing migration of fully covered self-expandable metal stent in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a multicenter, randomized controlled study. Am J Gastroenterol. 2024;119(10):2028–2035. doi:10.14309/ajg.0000000000002813.
  30. Thiruvengadam NR, Saumoy M, Schneider Y, Kochman ML. Fully covered self-expanding stents are cost-effective at remediating biliary strictures in patients with chronic pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(2):552–554.e4. doi:10.1016/j.cgh.2022.02.019.
  31. Vanella G, et al. Fully versus partially-covered self-expandable metal stents for palliation of distal malignant biliary obstruction: a meta-analysis. Pancreatology. 2023;23:e79. doi:10.1016/j.pan.2023.06.605.
  32. Fan Z, et al. Endoscopic treatment of benign biliary stricture using different stents: a systematic review and meta-analysis. Videosurgery Miniinv. 2022;17(1):35–60. doi:10.5114/wiitm.2021.108418.
  33. Balderramo D, et al. Complications after ERCP in liver transplant recipients. Gastrointest Endosc. 2011;74(2):285–294. doi:10.1016/j.gie.2011.04.025.
  34. Jung Y. Medical dispute related to gastrointestinal endoscopy complications: prevention and management. Korean J Gastroenterol. 2019;73(6):315–321. doi:10.4166/kjg.2019.73.6.315.
  35. Zhang CMJ, Wang X. Suspected cerebrovascular air embolism during endoscopic esophageal varices ligation under sedation with fatal outcome: a case report. World J Clin Cases. 2022;10(1):371–380. doi:10.12998/wjcc.v10.i1.371.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

ERCP TedavisiManyetik Rezonans KolanjiyopankreatografiBalon DilatasyonuPlastik StentlerMetal StentlerPostoperatif KomplikasyonlarGreft Yetmezli i
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.