Çalışma protokolü, hasta kaydından önce Mianzhu Geleneksel Çin Tıbbı Hastanesi Etik Komitesi tarafından incelenip onaylandı (Onay No. 2024.0; protokol sürüm 1.0, versiyon tarihi: 9 Mayıs 2024). Etik inceleme, hızlandırılmış bir inceleme prosedürü ile yürütüldü ve çalışma uygulanması için onaylandı. Tüm hastalar veya yetkili yasal vasileri, çalışmaya katılmadan önce yazılı bilgilendirilmiş onay vermiştir. Çalışma, Helsinki Bildirgesi ve insan katılımcıları içeren klinik araştırmalar için ilgili kurumsal gereksinimlere uygun olarak yürütülmüştür.
Hasta seçimi ve başlangıç özellikleri
Ekim 2024 ile Eylül 2025 arasında Mianzhu Geleneksel Çin Tıbbı Hastanesi'nde kayıtlı ve tam tedavi programını tamamlayan toplam 96 Shi Bi tanısı sahibi hasta, rastgele sayı tablosu kullanılarak bir kontrol grubuna (n = 48) ve bir gözlem grubuna (n = 48) rastgele bir tablo kullanılarak atandı. Hasta taraması, kayıt, randomizasyon, takip ve analiz popülasyonlarının tanımı (bağışıklık parametresi değerlendirmesi için vakaların spesifik kaybı dahil) CONSORT akış diyagramında tanımlanmıştır (Ek Şekil 1). Tahsis gizliliği, sıralı numaralı, opak ve mühürlü zarflar kullanılarak titizlikle korundu. TCM karışımlarının ayırt edici tat, aroması ve görünümü göz önüne alındığında, çift kör bir tasarım mümkün değildi. Sonuç olarak, bu çalışma kör sonuç değerlendirmesiyle açık bir etiket çalışması olarak gerçekleştirildi; özellikle, tümör yanıtlarını değerlendiren radyologlar ve kan örneklerini analiz eden laboratuvar teknisyenleri hasta grup dağılımı konusunda kesin olarak kör edildi. Bu çalışmanın nihai takip ve veri kesme tarihi 31 Aralık 2025 oldu. Kayıtlı 96 hastanın tamamının tam 3 aylık tedavi programını tamamladığı ve veri analizine başlamadan önce gerekli klinik ve laboratuvar değerlendirmelerinden geçtiği doğrulanmıştır. Dahil etme kriterleri şu şekilde tanımlandı: 1) Özofagus Kanseri Standartlaştırılmış Tanı ve Tedavisi Kılavuzları11'de belirtilen Batı tıbbi özofagus kanseri tanı kriterlerini karşılamak, ileri evre IV histolojik olarak doğrulanmış özofagus skuamoz hücreli karsinomu (ESCC) ile ve önceki birinci basamak platin bazlı kemoterapi sırasında veya sonrasında belgelenmiş hastalık ilerlemesi (homojen ikinci basamak tedavi ortamını garanti etmek); 2) Clinical TCM Oncology12'ye göre balgam nemi ve kan stazyu sendromu için TCM tanı kriterlerini karşılamak. Birincil belirtiler arasında disfaji, ağız ve boğaz kuruluğu, eruktasyon ve göğüs ağrısı vardı. İkincil belirtiler arasında solgun ten, anoreksi, zayıflık, yorgunluk, kabızlık, koyu mor dil ve peteşi, kalın beyaz yağlı kaplama ve kaygan, pürüzlü nabız vardı; 3) Karnofsky Performans Durumu (KPS) puanı 60 ≥ ve tahmini hayatta kalma süresi ≥ 3 aydır. Dışlama kriterleri şunları içeriyordu: eşlik eden katı maligniteleri, otoimmün hastalıkları, çalışma ilaçlarına karşı endikasyonları veya uzun süreli takipte işbirliği yapamaması olan hastalar. İki grup arasındaki temel özellikler istatistiksel bir fark göstermedi (P > 0.05), bu da karşılaştırılabilirliği gösterir (Tablo 1).
Tedavi protokolü
Her iki grup da camrelizumab tedavisi aldı. 1. günde, damar içi infüzyonla 200 mg camrelizumab verildi. Kontrol grubu ayrıca 14 gün ardışık olarak günde bir kez oral anlotinib aldı ve ardından 7 gün dinlendi. Bir tedavi döngüsü 21 gün sürdü ve toplamda 3 döngü uygulandı. Gözlem grubu için, TCM müdahaleleriyle birlikte camrelizumab ve anlotinib'in aynı standart rejimi uygulandı. Aynı zamanda, gözlem grubuna modifiye edilmiş San'ao ve Erchen Demlendirmeleri uygulandı. Bazal formül, Ephedra (10 g), Acı Kayısı Tohumu (15 g), Meyan Kökü (15 g), Poria kokos (50 g), Mandarina Kabuğu (30 g) ve Pinellia Ternata (10 g) içeriyordu. Kanlı balgamlı hastalar için Panax Notoginseng (15 g) eklendi. Şiddetli göğüs ağrısı, baş ağrısı veya uzuv ağrısı olanlar için Chuanxiong (30 g) dahil edilmiştir. Partiden partiye tutarlılık ve klinik tekrarlanabilirliği sağlamak için, tüm ham maddeler sertifikalı İyi Üretim Uygulamaları (GMP) tedarikçisinden temin edilmiş ve Mianzhu Geleneksel Çin Tıbbı Hastanesi Eczacılık Departmanı tarafından doğrulanmıştır. Kalite kontrolü, her bitki için birincil aktif bileşenlerin makroskopik tanımlamasını ve yüksek performanslı sıvı kromatografi (HPLC) nicelendirilmesini zorunlu kılan Çin Farmakopesi'ne (2020 Baskısı) uygun olarak sıkı şekilde uygulanmıştır.
Standart hazırlık sürecinde, reçete edilen bitkisel karışım başlangıçta 1000 mL damıtılmış suda 30 dakika bekletildi, ardından iki ardışık karışım yapıldı: ilk 45 dakika ve ikinci için 30 dakika. Kombine filtratlar daha sonra günlük doz başına standart 400 mL hacme konsantre edildi. Son sıvı steril poşetlerde vakumla kapatıldı ve 4 °C'de saklandı. Hastalara, oral uygulamadan önce kaynatmayı ısıtmaları ve öğünlerden sonra günde üç kez yaklaşık 133 mL almaları talimatı verildi. Her tedavi günü için bir bitkisel paketten günlük bir taze doz hazırlanıyordu. San'ao Decoction'un efedrin alkaloidleri içeren ve potansiyel sempatik uyarıcı etkileri olan Efedra içerdiği göz önüne alındığında, hastaların kardiyovasküler parametreleri—kan basıncı, dinlenme kalp atışı hızı ve elektrokardiyogram (EKG) izlemeleri dahil—başlangıçta ve her tedavi döngüsünden önce sıkı bir şekilde izlendi. Bu gözetim, özellikle anlotinib alan hastalarda potansiyel bitki-ilaç etkileşimlerini veya kardiyovasküler toksisiteleri artırmayı önlemek için kurulmuştur.
Sonuç ölçütleri
Birincil ve ikincil uç noktalar. Birincil etkinlik noktası objektif yanıt oranı (ORR) idi. İkincil son noktalar arasında hastalık kontrol oranı (DCR), Geleneksel Çin Tıbbı (TCM) sendromu puanları, serum tümör belirteç seviyeleri, bağışıklık fonksiyonu parametreleri ve güvenlik sonuçları yer aldı. Tümör yanıtı, üç tedavi döngüsünden sonra Bağışıklık Değiştirilmiş Katı Tümörlerde Yanıt Değerlendirme Kriterleri (RECIST) uyarınca atipik bağışıklık kaynaklı yanıt kalıplarını hesaba katmak için değerlendirildi. Tam yanıt (CR), tüm hedef lezyonların 4 haftadan fazla kaybolması olarak tanımlandı. Kısmi yanıt (PR), hedef lezyon çaplarının toplamında 4 haftadan fazla süren en az %30'luk azalma olarak tanımlandı. İlerleyici hastalık (PD), lezyon boyutunda veya yeni lezyonların ortaya çıkmasında en az %30 artış olarak tanımlandı. Stabil hastalık (SD), PR veya PD kriterlerini karşılamayan bir yanıt olarak tanımlandı.
ORR = (CR + PR) / Toplam × %100 (1)
DCR = (CR + PR + SD) / Toplam ×% 100 (2)
TCM sendromu puanları. TCM sendromu puanları, Yeni Çin İlaçlarının Klinik Araştırmaları için Rehber İlkelere göre değerlendirildi. Tanısal tutarlılığı sağlamak ve öznel yanlılığı azaltmak için, tüm TCM sendromu değerlendirmeleri, tanı kriterleri üzerinde birleşik ön deneme eğitimi almış iki kıdemli TCM doktoru tarafından bağımsız olarak gerçekleştirildi. Belirtilerin derecelendirilmesi veya dil/nabız farklılaşmasıyla ilgili herhangi bir anlaşmazlık, üçüncü bir baş doktorla görüşme veya istişte çözüldü. Belirtiler sıfır, hafif, orta veya şiddetli olarak derecelendirildi ve sırasıyla 0, 2, 4 ve 6 puan puanları verildi. Dil ve nabız belirtileri varsa 1 puan, yoksa 0 puan olarak puanlandı.
Serum tümör-belirteç değerlendirmesi. Periferik venöz kan örnekleri başlangıçta ve üç tedavi döngüsünden sonra alındı. Serum tümör belirteç testi için, gece boyunca yapılan oruç sonrası serum ayırma tüplerine 3 mL venöz kan toplandı. Örnekler oda sıcaklığında 30 dakika pıhtılaşmasına izin verildi ve ardından 1.500 dakikada 4 °C'de 10 dakika santrifüj edildi. Serum ayrıldı ve analiz yapılana kadar −80 °C sıcaklıkta saklandı. Serum SCC-Ag, CA199 ve CEA seviyeleri, üreticilerin talimatlarına göre enzimle bağlantılı immünosorbent test (ELISA) kitleri kullanılarak nicelendirildi. Tüm örnekler çift olarak test edildi ve analizler analiz içi varyasyon katsayısı %15'i aştığında tekrarlandı.
Bağışıklık fonksiyonu değerlendirmesi. Bağışıklık fonksiyonu analizi için çevresel kan örnekleri başlangıçta ve 3 tedavi döngüsünden sonra EDTA antikoagülan tüplerine toplandı ve toplandıktan sonra 4 saat içinde işlendi. CD3+, CD4+ ve CD8+ T lenfosit alt kümeleri, fluorokrom ile konjuge edilmiş monoklonal antikorlar kullanılarak akış sitometrisiyle ölçüldü. Lenfositler ilk olarak ileri ve yan saçılma özelliklerine göre tanımlandı, ardından enkaz ve dubletler dışlandı. CD3+, CD4+ ve CD8+ hücrelerinin yüzdeleri kapalı lenfosit popülasyonu içinde hesaplandı. Analiz partisinden önce standart kalite kontrol boncukları kullanılarak cihaz kalibrasyonu ve floresans telafisi yapıldı. Toplama ve işleme sırasında yetersiz kan hacmi veya örnek hemolizi nedeniyle, her gruptaki 40 hastadan tam eşleştirilmiş akış-sitometri verileri başarıyla alındı. Bu bağışıklık fonksiyonu alt kümesinin başlangıç demografik ve klinik özellikleri iki grup arasında karşılaştırılabilir (P > 0.05) olup, karşılaştırmalı bağışıklık analizinin güvenilirliğini destekledi.
Güvenlik değerlendirmesi. Tedavi süresi boyunca yan etkiler kaydedildi ve Yan Etkiler için Ortak Terminoloji Kriterleri (CTCAE) versiyon 5.0'a göre derecelendirildi. Güvenlik izleme sırasında rutin kan testleri, karaciğer ve böbrek fonksiyonu testleri, gastrointestinal semptomlar, kan basıncı, dinlenme kalp atış hızı ve elektrokardiyografik bulgular bulunuyordu. Özellikle karaciğer, hematolojik, gastrointestinal ve kardiyovasküler toksisitelere dikkat edildi çünkü rejim camrelizumab, anlotinib ve Ephedra içeren birkarışımı içeriyordu16.
Biyogüvenlik ve atık bertaraf. Tüm kan örnekleri, kullanılan tüpler, keskin silahlar, tek kullanımlık tüketim malzemeleri ve kalıntı biyolojik materyaller klinik atık olarak işlendi. Kalan bitkisel karışım malzemeleri ve ambalajları, kurumsal tıbbi atık ve biyogüvenlik prosedürlerine uygun olarak atıldı. Tüm atıklar, Mianzhu Geleneksel Çin Tıbbı Hastanesi düzenlemelerine uygun olarak eğitimli personel tarafından toplanmış, etiketlenmiş, taşınmış ve bertaraf edilmiştir.
İstatistiksel analiz
İstatistiksel analizler SPSS 26.0 yazılımı kullanılarak gerçekleştirildi. Örneklem büyüklüğü, birincil etkinlik son noktasına (ORR) göre belirlendi. Kontrol grubunda tahmini %30 ORR ve gözlem grubunda %60'a kadar beklenen iyileşme varsayıldığında, iki taraflı anlamlılık seviyesinde %80 güç elde etmek için kol başına en az 39 hasta gerekiyordu ve iki taraflı anlamlılık seviyesi α = 0,05 olmuştur. Yaklaşık %20 potansiyel bir okuldan ayrılma oranını karşılamak için örneklem büyüklüğü grup başına 48 hastaya genişletildi. Etkinlik ve güvenlik analizleri, atanan tedaviden en az bir doz alan tüm randomize hastaları içeren tam analiz seti (FAS) üzerinde yapıldı. Kayıtlı 96 katılımcının tamamının reçete edilen tedavi döngülerini ve değerlendirmelerini takip kaybı olmadan tamamladığı göz önüne alındığında, eksik veri için istatistiksel bir emputasyon yöntemi gerekmemiştir. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi ve bağımsız örnekler t-testleri kullanılarak analiz edildi. Kategorik değişkenler yüzde olarak ifade edildi ve Ki-kare (χ2 ) testleri kullanılarak analiz edildi. P < değeri 0.05 istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edildi.