Servikal Radikülopati için McKenzie Mekanik Terapisi ve Nörodinamik Teknikleri Birleştiren Standartlaştırılmış Protokol

Özet

Bu protokol, servikal hareket aralığı, ağrı yoğunluğu (Görsel Analog Ölçeği, VAS) ve işlevsel engellilik (Boyun Sakatlık İndeksi, NDI) olarak kullanılarak, McKenzie Mekanik Terapisi (MMT) ve Nörodinamik Tedavi (NDT) kullanılarak servikal radikülopati için standart bir klinik müdahaleyi tanımlar.

Özet

Servikal radikülopati, sinir kökü sıkışması, ağrı, duyusal semptomlar ve fonksiyonel kısıtlamayla ilişkili yaygın bir klinik durumdur. Bu protokol, servikal radikülopati hastaları için McKenzie Mekanik Terapisi (MMT) ile Nörodinamik Tedavi (NDT) birleştiren standartlaştırılmış bir klinik müdahaleyi tanımlar. Yaklaşım, tedaviyi semptomlara göre katmanlandırır ve hasta seçimi, klinik değerlendirme, müdahale sunumu, yoğunluk ayarlaması ve sonuç değerlendirmesi için yapılandırılmış bir iş akışı sağlar. Servikal hareket aralığı, Görsel Analog Ölçeği kullanılarak ölçülen ağrı yoğunluğu ve Boyun Engellilik İndeksi ile değerlendirilen fonksiyonel engellilik birincil sonuçlar olarak kullanılır. 2 haftalık pilot klinik çalışmada, 33 uygun hasta rastgele olarak ya MMT grubuna ya da birleşik MMT-NDT grubuna atandı. Tüm katılımcılar müdahaleyi tedaviye bağlı yan etkiler olmadan tamamladı, bu da iyi fizibilite ve güvenlik göstermektedir. Her iki grup da klinik iyileşme gösterdi; MMT-NDT kombinasyonu ise servikal hareket, ağrı azalması ve fonksiyonel iyileşmede daha büyük iyileşmeler sağladı. Bu bulgular, NDT'yi MMT ile entegre etmenin, servikal radikülopati için tekrarlanabilir ve klinik olarak faydalı bir rehabilitasyon stratejisi sağlayabileceğini göstermektedir.

Giriş

Boyun ağrısı, elektronik cihazları uzun süre kullanan bireyler arasında giderek yaygınlaşmıştır ve servikal radikülopati (CR), sinir kökü sıkışması ve intervertebral foramen 1 yakınında iltihaplanma ile ilişkili yaygın bir klinik alt^tiptir.

Yönetim stratejileri hem cerrahi hem de konservatif yaklaşımları içerir; hastaların %75'ine kadar cerrahi olmayan tedavi yoluyla semptomların hafiflemesini sağlar². Yaygın konservatif müdahaleler arasında immobilizasyon, anti-inflamatuar ilaçlar, fizik tedavi, servikal traksiyon ve epidural steroid enjeksiyonları bulunur. Bunlar arasında, erişilebilirliği ve hedefli etkileri nedeniyle fizyoterapi yaygın olarak^{benimsenmiştir 3}.

McKenzie Mekanik Terapisi (MMT), mekanik yük tepkileri ve semptom davranışına göre tedaviyi yönlendiren sınıflandırma temelli^{bir yaklaşımdır.} Tekrarlayan hareketler ve belirli duruşlar kullanarak MMT, kas-iskelet dengesini yeniden kazanmayı ve mekanik olarak indüklenen sinir kökü tahrişini azaltmayı amaçlar. Bu mekanik müdahale, CR'de yapısal gerilim ve sıkışmayı başarıyla ele alsa da, klinik etkisi mekanik olmayan, biyokimyasal iltihap ağrıya karşı sınırlıdır.

Nörodinamik Teknikler (NDT), periferik sinirlerin mekanik ve fizyolojik fonksiyonlarını hedefleyen bir yaklaşım olarak ortaya çıkmıştır. Sinirsel hareketliliği artırarak ve mekanosensitivliği azaltarak, NDT hem nöropatik hem de kimyasal kaynaklı ağrıyı tedavi^{edebilir 4}. Son klinik kanıtlar, sinir kaynaklı ağrı yaşayan hastalarda nörodinamik müdahalelerin geleneksel fizyoterapiye kıyasla daha iyi sonuçlar sağlayabileceğini^{göstermektedir 5,6,7}.

MMT ve NDT'nin tamamlayıcı mekanizmaları göz önüne alındığında, birleşik uygulamaları ek faydalar sağlayabilir. Ancak, sinerjik etkilerine dair kanıtlar sınırlı^{kalır. 8}. Bu protokolün amacı, CR tanısı konan hastalar için MMT ve NDT'yi birleştiren tekrarlanabilir, standartlaştırılmış bir klinik müdahale sağlamak ve Görsel Analog Ölçeği (VAS) ile objektif servikal hareket aralığı (ROM), ağrı yoğunluğu ve boyun ilişkili fonksiyonel engellilikte kısa süreli değişiklikleri Boyun Engellilik Indeksi (NDI) ile değerlendirmektir.

Protokol

Sun Yat-sen Üniversitesi'nin İlk Bağlı Hastanesi, katılımcı katılımı ve müdahalelerin gerçekleştirildiği ana çalışma alanı olarak hizmet verdi. Bu protokol, Sun Yat-sen Üniversitesi'nin Birinci Bağlı Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylandı (Onay No. [2019]407-1). Kayıt öncesinde tüm katılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onay alındı. Bu çalışma bir klinik çalışma kayıt defterine perspektif olarak kaydedilmemiştir.

NOT: Nisan 2022 ile Ekim 2023 arasında, Sun Yat-sen Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi Rehabilitasyon Bölümü'nden servikal radikülopati tanısı konan toplam 33 hasta alındı (Şekil 1). Katılımcılar rastgele olarak ya MMT grubuna (n = 16) ya da birleşik MMT-NDT grubuna (n = 17) atandı. Tüm müdahaleler aynı bölümden lisanslı fizyoterapistler tarafından gerçekleştirildi.

1. Deneysel kurulum

1. Tüm 33 katılımcı için rastgele tahsis dizisini oluşturmak için, bağımsız bir istatistikçi tarafından yönetilen standart bir rastgele sayı tablosu kullanın.
2. Önceden oluşturulmuş rastgele tahsis dizisine tam olarak uygun olarak 'MMT' veya 'MMT-NDT' etiketli otuz üç aynı kart hazırlayın ve tahsis gizlenmesini sağlamak için her kartı ayrı ayrı numaralı, opak bir zarfa mühürleyin.
3. Mühürlü zarfları, bağımsız bir çalışma koordinatörü tarafından yönetilen kilitli bir dolapta sakla. Katılımcı bilgilendirilmiş onay formunu imzaladıktan ve tüm temel değerlendirmeleri tamamladıktan sonra zarfları kesin sayısal sırayla alın ve açın.
4. Müdahaleyi uygulayan tüm fizyoterapistlerin servikal omurga anatomisi konusunda eğitimli olduğundan ve bu çalışmada kullanılan MMT ve NDT konusunda yetkin olduklarından emin olun.
5. Müdahaleyi haftada 5 kez, ardışık 2 hafta boyunca uygulayın; her seans 30–40 dakika sürer. Tedavi yaklaşımını, hastanın semptomları, ağrısı ve sinirliliği ile terapistin değerlendirmesine göre ayarlayın.

2. Hasta alımı

1. Servikal radikülopati (CR) klinik belirtileriyle ortaya çıkan hastalar—etkilenen sinir kökü boyunca üst uzuv ağrısı veya uyuşma dahil—Spurling testi, servikal dikkat dağıtma testi, üst uzuv gerginliği testi (median sinir yanlılığı) ve ipsilateral servikal rotasyon ölçümü ile taranmak.
   1. Aşağıdaki dört klinik kriterden en az üç pozitif bulguya dayanarak katılımcı uygunluğunu doğrulayın: Spurling testi, servikal dikkat dağıtma testi, ipsilateral servikal rotasyon 60°'den düşük ve üst uzuv gerginliği^{testi 9}.
   2. Spurling testini hastayı dik pozisyona oturtarak ve omuz bölgesini stabilize ederek gerçekleştirin. Servikal omurgayı pasif olarak uzatma, lateral fleksiyon ve semptomatik tarafa doğru dönüş pozisyonuna yönlendirin, ardından hastanın başının tepesinden nazikçe aşağıya doğru eksenel kompresyon uygulayın.
      NOT: Bu manevra hastanın ipsilateral üst uzuvdaki tipik radiküler semptomlarını tekrarlıyorsa test pozitif olarak kabul edilir.
   3. Servikal dikkat dağıtma testi, hastayı oturmuş veya sırtüstü pozisyona getirerek başı stabilize etmek için oksiput ve mandibulayı tutarak gerçekleştirin. Daha sonra, servikal omurganın boyuna ekseni boyunca yavaş ve hafif bir çekiş kuvveti uygulayın.
      NOT: Eğer çekiş hastanın radikal semptomlarını azaltıyorsa veya hafiflediyorsa, test pozitif olarak kabul edilir.
   4. İpsilateral servikal rotasyonu değerlendirin; hastaya başı aktif olarak semptomatik tarafa doğru döndürmesi ve dik duruş tutması talimatı verilmelidir. Hareket aralığının 60°'den küçük olup olmadığını belirlemek için standart bir goniyometre veya eğimölçer kullanarak maksimum dönme açısını nicelikle ölçebilirsiniz.
      NOT: Servikal semptomatik tarafa doğru rotasyon 60°'den az ise veya tanıdık semptomları ortaya çıkarıyorsa testi pozitif olarak kaydedin.
   5. Hastayı sırtüstü konumlandırarak median sinir yanlılığı ile üst uzuv gerginliği testi yapın; Omuz kemerini manuel olarak bastırın, kolu 90°'ye kadar abdukt edin, bilek ve parmakları uzatın, ön kolu supinasyon yapın, dirseği yavaşça uzatarak semptomları tetikleyin ve hastaya boynu aktif olarak yan bükme yapmasını talimat verin.
      NOT: Manevra hastanın tipik semptomlarını tekrarlıyorsa, bu semptomlar servikal yan bükülme ile değiştirilirse test pozitif sayılır.
2. Görüntüleme bulgularının (X-ray veya MR) klinik sunumla tutarlı olduğundan emin olun. Üst uzuv semptomlarını açıklayabilecek servikal omurga ile ilgili olmayan hastalıkları olan hastalar, bunlar arasında torakal çıkış sendromu, yapışkan kapsülit, biseps tendinopatisi, lateral epikondilit ve karpal tünel sendromu bulunuyor.
3. Baş veya boyun tümörleri, omurilik veya üst uzuv kırıkları, omurilik instabilitesi veya omurilik yaralanması olan hastaları hariç tutun. Servikal omurga ameliyatı veya şiddetli servikal osteoporoz geçmişi olan hastaları hariç tutun. Bilişsel bozukluk için tarama ve protokole uyamayan hastaları dışlayın.
4. Erken evre diyabet mellitus veya ankilozan spondilit gibi sistemik patolojik veya metabolik hastalıkları olan hastaları dışlayın. Son olarak, müdahaleyi tolere edemeyen ağır kardiyopulmoner hastalığı olan hastalar^{hariç tutulacaktır 9}.

3. Sonuç Değerlendirmesi

1. Servikal ROM'u ölçmek
   1. Hastayı otururken dik pozisyona getirin, torakal omurga desteklenmiş ve her iki ayakları yere düz dayansın. Hastaya omuzları gevşettiğini ve telafi edici gövde hareketlerinden kaçınmasını söyle.
      NOT: Hasta ölçümlerini yorumlarken servikal ROM için standart referans değerleri kullanın. Normal servikal ROM fleksiyon için yaklaşık 45–50°, ekspansiyon için 60–70°, lateral fleksiyon için 40–45° ve rotasyon için 70–90° olarak belirlenir. Hareket kısıtlılığını değerlendirirken ve semptomları sinirliliği sınıflandırırken ROM'daki herhangi bir azalmayı bu referans aralıklarına göre yorumlayın.
   2. Aktif servikal hareketleri altı yönde ölçmek için servikal goniyometre veya eğikölçer kullanın: fleksiyon, ekspansiyon, sol lateral fleksiyon, sağ lateral fleksiyon, sol dönme ve sağ rotasyon. Hastaya, her yönde başını maksimum ağrısız aralığa aktif olarak hareket ettirmesini söyle. Hareketi hastanın toleransının ötesine zorlamaktan kaçının.
      NOT: Test sırasında telafi hareketi en aza indirmek için gerekirse toraksı manuel olarak stabilize edin.
   3. Her hareketi iki kez kaydedin ve analiz için ortalama değeri kullanın. Denemeler arasında 5°'den büyük bir fark gözlemlenirse, üçüncü bir ölçüm yapılabilir ve en yakın iki değerin ortalamasını kaydedersiniz.
   4. Aynı değerlendiricinin başlangıçta ve 2 haftalık müdahaleden sonra tüm ölçümleri yaptığından emin olun; böylece değerlendiriciler arası değişkenlik azaltılır.
2. VAS kullanarak ağrı şiddetini değerlendirin
   1. Hastayı sessiz bir ortama oturtun ve değerlendirmeden önce en az 5 dakika dinlenme bekleyin, böylece son aktivitelerin etkisi en aza indirilsin. Hastanın servikal omurgaya dokunan dış destek olmadan nötr oturma pozisyonunda olduğundan emin olun.
   2. Hastaya 10 cm yatay VAS verin; "0" ağrı yok, "10" ise en kötü ağrıyı belirtir. Hastaya standart bir ifadeyle talimat verin: "Lütfen son 24 saat içinde yaşadığınız boyun ve kol ağrısının ortalama seviyesini belirtin." Öğretim sırasında yönlendirici veya ima edici dillerden kaçının.
      NOT: Hastanın tartıyı bağımsız olarak yardım almadan işaretlediğinden emin olun. Süreç sırasında geri bildirim veya yorum yapmayın.
   3. Sol uç noktadan (0) hastanın işaretine olan mesafeyi (cm cinsinden) bir cetvel kullanarak ölçün ve değeri bir ondalık basamak olarak kaydedin. Değerlendirmeyi bir kez tekrarlayın. İki ölçüm arasındaki fark 1,0 cm'yi aşarsa, üçüncü bir ölçüm yapın ve en yakın iki değerin ortalamasını kaydedin.
   4. Tüm değerlendirmeleri tedavi öncesi günün aynı saatinde yapın, böylece günlük varyasyonları en aza indirin. Aynı değerlendiricinin tüm ölçümleri başlangıç seviyesinde ve 2 haftalık müdahaleden sonra yaptığından emin olun.
3. NDI kullanarak fonksiyonel durumu değerlendirin
   1. Hastayı sessiz bir ortama oturtun ve anketi kesintisiz doldurması için yeterli zaman tanıyın. Değerlendirme sırasında hastanın rahat bir pozisyonda olduğundan ve akut semptomların alevlenmediğinden emin olun.
   2. Hastaya, ağrı şiddeti ve günlük fonksiyonel aktiviteleri (örneğin, kişisel bakım, ağırlık kaldırma, okuma, iş, sürüş, uyku ve eğlence) kapsayan 10 maddeden oluşan standart NDI anketi sunun.
   3. Hastaya standart ifadelerle talimat verin: "Lütfen her bölümde mevcut durumunuzu en iyi şekilde tanımlayan bir ifade seçin." Hastanın yanıtlarını etkileyebilecek rehberlik vermekten kaçının. Hastanın anketi bağımsız olarak doldurduğundan emin olun. Gerekirse sadece soruların anlamını netleştirin, spesifik cevaplar önermeden.
   4. Tüm soruların yanıtlandığından emin olmak için doldurulmuş anketi hemen kontrol edin. Eğer eksik bir eşya varsa, hastadan puan almadan önce tamamlamasını iste. Her maddeye 0–5 puan verin ve toplam puanı (0–50) hesaplayın; daha yüksek puanlar daha fazla engelliliği gösterir. Gerekirse puanı bir yüzdeye çevirin.
   5. Değerlendirmeyi başlangıç aşamasında ve 2 haftalık müdahaleden sonra tutarlı koşullarda gerçekleştirin. Aynı değerlendiricinin anketi her iki zaman noktasında da uyguladığından emin olun.
4. Semptom Irritabilite'yi sınıflandırın: 10 cm'lik VAS kullanarak ağrı yoğunluğunu değerlendirin ve aktif servikal ROM'u ölçün. En kısıtlı hareketi belirleyin ve normal değerlere göre yüzde azalmayı tahmin edin. VAS için 0–2 puan (0–3 = 0, 4–6 = 1, 7–10 = 2) ve ROM sınırlaması için 0–2 puan (<% 25 = 0, 25–50% = 1, >%50 veya mümkün değil = 2) atayın.
5. Toplam puanı (0–4) hesaplayın ve sinirliliği düşük (0–1), orta (2–3) veya yüksek (4) olarak sınıflandırın.
6. Tüm sonuç değerlendirmelerini, müdahale sunumunda yer almayan bir bağımsız terapist tarafından yapılarak sonuçların doğruluğunu sağlamak için yapın.

4. Müdahale Prosedürleri

1. Sinirliliğe Dayalı Tedavi Uygulayın
   1. Yüksek Sinirlilik (Puan = 4): Düşük yüklü, semptomları hafifletici teknikler uygulayın. Ağrısız bir aralıkta (10 tekrar) servikal reksiyon yapın. Servikal omurgayı hafif fleksiyon veya statik açılma için nötr konumlandırın. Tolerans içinde (10 tekrar) medyan sinirin düşük genlikli sinir kaydırmasını gerçekleştirin. Uç aralığı hareketlerinden, aşırı basınçtan ve sinir gerilimi tekniklerinden kaçının.
   2. Orta Sinirlilik (Puan = 2–3): Yön öncesi yönlendirilen MMT, kontrollü NDT ile birleştirin. Servikal geri çekme işlemi yapın ve merkezileşme gerçekleşirse (10–15 tekrar) uzatma ile retraksiyona geçin. Eğer tolere edilirse, son mesafede hafif bir aşırı basınç uygulayın. Orta derecede (10–15 tekrar) sinir kaydırma teknikleri uygulayın.
   3. Düşük Sinirlilik (Puan = 0–1): Daha yüksek yüklü ve birleşik müdahalelere ilerleme. Ekspansiyonla geri çekme işlemi yapın ve belirtildiği gibi yanal fleksiyon veya rotasyon ekleyin (10–15 tekrar). Hareketliliği artırmak için son menzil aşırı basıncı uygulayın. Sinir gerilimi tekniklerini servikal hareketle birleştirin (10 tekrar).
2. MMT
   1. Hastayı farklı yönlerde tekrarlayan servikal hareketlerle yönlendirerek semptom merkezileşmesini değerlendirin. Distal semptomları azaltan ve orta hatta merkezileşmeyi teşvik eden hareket yönünü belirleyin. Bu yönü birincil tedavi yönü olarak seçin.
   2. Hastaya başını nötr pozisyonda tutarak oturmasını veya dik durmasını söyle. Hastayı fleksiyon veya uzatma olmadan başı geriye doğru maksimum aralığa geri çekmesi için yönlendirin. Son pozisyonu 2 saniye boyunca koruyun ve başlangıç pozisyonuna geri dönün. Hastaya gözlerini öne bakmasını ve telafi edici baş eğmesinden kaçınmasını söyle.
      NOT: Tolere edilirse, bir elinizi çeneye koyup hafifçe arkaya doğru iterek aşırı basınç uygulayın.
   3. Hastaya başı tamamen geri çekmesini, ardından servikal omurgayı yavaşça maksimum aralığına uzatmasını söyle. Son pozisyonu 2 saniye boyunca tutun ve sonra nötr pozisyona dönün. Eğer tolere edilirse, uzatmayı artırmak için son aralıkta nazikçe yukarı aşırı basınç uygulayın.
   4. Hastaya başı geri çekmesini ve ardından etkilenen tarafa doğru lateral fleksiyon yapmasını söyle. Son pozisyonu 2 saniye boyunca tutun. Yan fleksiyonu artırmak için son aralığında hafif aşırı basınç uygulayın. Hareket sırasında servikal rotasyondan kaçının.
   5. Hastaya servikal omurgasını geri çekip uzatmasını talimat verin, ardından her iki tarafa küçük genlikli dönüşler (4–5 tekrar) son aralıkta yapın. Eğer tolere edilirse, son aralığında hafif rotasyon aşırı basıncı uygulayın.
   6. Hastaya, çeneyi göğsüne doğru getirerek boyun omurgasını aktif olarak esnetmesini söyle.
      Her iki elinizi başın arkasına koyup fleksiyonu 1 saniye boyunca nazikçe artırarak aşırı basınç uygulayın.
   7. Hastayı sırtüstü pozisyonda konumlandırın, baş ve üst göğüs bölgesi tedavi masasının kenarına yakın desteklenir. Bir elinizle oksiput'u, diğer elinizle çeneyi destekleyin. Servikal omurganın boyuna ekseni boyunca 5–6 dakika boyunca nazik, sürekli bir çekiş kuvveti uygulayın. Hasta semptomlarını sürekli takip edin.
      NOT: Aktif egzersizlere rağmen semptomlar devam ettiğinde veya servikal uzatma sınırlı kaldığında ve sinirsel kompresyon belirtileriyle ilişkili olduğunda terapist destekli traksiyon uygulayın.
   8. Düşük bir çekiş kuvveti seviyesini koruyun ve hastaya servikal restraksiyon ve ardından uzatma yapmasını talimat verin. Çekiş gücünü son aralıkta tamamen serbest bırakmadan yavaş yavaş azalt.
      Uzatma menzilini artırmak için çekiş gücünü koruyarak küçük genlikli servikal dönüşler (4–5 tekrar) ekleyin.
      NOT: Tek başına çekiş semptomları azaltıyor ancak hareket açıklığını veya merkeziyetleşmeyi yeterince iyileştirmediğinde birleşik çekiş ve hareket ekleyin.
3. NDT (SADECE MMT-NDT grubu)
   1. Hastayı sırtüstü pozisyona getirin ve servikal omurganın altına bir yastık yerleştirerek rahat bir fleksiyon açısı elde edin. Servikal omurayı yan fleksiyona ve etkilenmeyen tarafa doğru dönüşe yönlendirin. Semptom tepkisini izlerken pozisyonu 1 dakika boyunca koruyun.
   2. Hastaya rahat nefes almasını ve hareket sırasında omuz yükseltmesinden kaçınmasını söyle. Median Sinir Kayması: Üst uzuv 30–60° abduksiyonda konumlandırılır, ön kol supinasyonu ve avuç içi yukarıya bakılır. Hastaya, dirsek fleksiyonu ile bilek ve parmak fleksiyonu ile dirsek ekspansiyonu ile bilek ve parmak uzatması arasında dönüşümlü işlem yapmasını söyle.
   3. Ulnar Sinir Kayması: Omuzu dış rotasyona ve dirsek fleksiyonuna yerleştirin. Hastaya, bilek esnekliği ile dirsek uzatması arasında değiştiğini söyleyin.
   4. Radyal Sinir Kayması: Üst uzuvu hafif abduksiyonla dahili rotasyon ve bilek fleksiyonu ile konumlandırın. Hastaya, bilek fleksiyonu ve ekstansiyon arasında rahat bir aralıkta geçiş yapmasını söyle.
4. Sinir gerilim tekniklerini uygulayın
   1. Median Sinir Gerginliği: Omuz kuşağını manuel olarak bastırın. Kolu dirsek uzatması, ön kol supinasyonu ve bilek/parmak uzatması ile abduksiyon pozisyonuna getirin. Hastaya servikal omurgasını karşı tarafa yan olarak bükülmesini öğretirken abduksiyonu kademeli olarak artırın.
   2. Radyal Sinir Gerginliği: Omuz kemerini bastırın. Kolu bilek ve parmak fleksiyonu ile ulnar sapma ile iç rotasyona yerleştirin. Omuz abdüksiyonunu artırarak servikal kontralateral lateral fleksyonu koruyun.
   3. Ulnar Sinir Gerginliği: Omuz kuşağını bastırın. Omuzu abduksiyon ve dış rotasyona yerleştirin; maksimum dirsek fleksiyonu, ön kol supinasyonu ve bilek uzatması yapın. Hastaya, servikal omurgasını yan tarafa doğru son menzilde büklemesini söyle.
5. Dinamik Açılış Tekniğini Uygula
   1. Statik açılış tekniğinden elde edilen servikal pozisyonu sinirsel kayma veya gerginlik teknikleriyle birleştirin. Kombinasyonu semptom tepkisine göre ayarlayın. Akut aşamada statik açılma tekniklerini uygulayın. Ağrı azaldıkça sinirsel kaydırma tekniklerine ilerleyin. Kronik evrede sinirsel gerilim tekniklerini tanıtın.
   2. MMT-NDT grubundaki her tedavi seansında, aynı 30–40 dakikalık seans süresi içinde NDT uygulanır.

5. İstatistiksel analiz

1. Sürekli değişkenleri ortalama ± standart sapma (M ± SD) olarak sunun. Grup içi önce/sonrası değişiklikleri eşleştirilmiş örnek t-testleriyle analiz edin. Gruplar arası karşılaştırmalar, tedavi sonrası değerler üzerinde bağımsız örneklem t-testleri kullanılarak gerçekleştirildi. Etki boyutları Cohen'in d ölçüsü kullanılarak hesaplandı ve uygun olduğunda %95 güven aralıkları bildirildi. Birden fazla ROM sonucu için çokluluk için resmi bir ayarlama uygulanmadı. Tüm istatistiksel testler iki taraflıydı ve P < 0.05 istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edildi. İstatistiksel prosedürler ve veri görselleştirmeleri istatistiksel ve grafik yazılımları kullanılarak gerçekleştirildi.
2. Eksik takip verileri, son gözlem ileriye aktarma (LOCF) yöntemiyle işlendi. Çalışmada sadece iki zaman noktası ve nispeten küçük bir örneklem yer aldığı için, daha gelişmiş tekrarlanmış ölçüm yöntemleri kullanılmadı.

Sonuçlar

Fizibilite ve Güvenlik: 33 kayıtlı hasta, tedaviyle ilgili herhangi bir yan etki olmadan 2 haftalık müdahaleyi tamamladı. Genel bağlılık oranı %100 idi ve tedavi seansları kaçırıldı. Tüm terapistler, protokolü standart prosedürler ve semptom ile sinirlilik temelli ayarlama yönergelerine uygun tutarlı şekilde uygulamış, protokolün klinik uygulanabilirliğini ve tekrarlanabilirliğini doğrulamıştır.

Başlangıç Özellikleri: MMT grubu (n = 16) ile MMT-NDT grubu (n = 17) arasında yaş, cinsiyet, semptom süresi veya etkilenen taraf (P > 0.05) açısından anlamlı farklar gözlemlenmedi (P 0.05), bu da gruplar arasında karşılaştırılabilirliği gösteriyor (Tablo 1). Aşağıdaki tablolar, tüm kayıtlı katılımcıların toplu grup verilerini sunmaktadır.

Servikal ROM: Başlangıçta, tüm yönlerde servikal ROM'da gruplar arasında anlamlı fark yoktu (P > 0.05). 2 haftalık tedaviden sonra, her iki grup da başlangıç seviyesine kıyasla servikal ROM'da istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar gösterdi (P < 0.05) (Tablo 2). MMT-NDT grubu (n = 17), fleksiyon, ekspansiyon, iki taraflı yanal fleksiyon ve iki taraflı rotasyon dahil olmak üzere ölçülen tüm yönlerde MMT grubuna (n = 16) göre anlamlı derecede daha büyük iyileşmeler gösterdi (P < 0.05).

VAS: Başlangıçta iki grup arasında VAS puanlarında anlamlı bir fark yoktu (P = 0.339). 2 haftalık müdahalenin ardından, her iki grupta da VAS puanları başlangıç seviyesine göre anlamlı şekilde azaldı (P < 0.05). Ağrı yoğunluğundaki azalma, MMT-NDT grubunda (0,76 ± 0,75) MMT grubuna (2,19 ± 0,98) göre daha büyüktü (P < 0,001) (Tablo 3).

NDI: Başlangıç NDI puanları iki grup arasında anlamlı şekilde farklılık göstermedi (P > 0.05). Tedaviden sonra her iki grup da NDI puanlarında anlamlı iyileşmeler gösterdi (P < 0.05). MMT-NDT grubu, MMT grubuna kıyasla (P < 0.05) (Tablo 4) (Tablo 4) (P 0.05) anlamlı şekilde daha fazla engellilik oranı göstermiştir.

Şekil 1. CONSORT akış diyagramı, katılımcı kayıtları, tahsisi, takip ve analizleri gösterir. Servikal radikülopati tanısı konan toplam 33 katılımcı iki gruba kaydedildi ve randomize edildi. Hiçbir katılımcı dışlanmadı, hepsi takip sürecini tamamladı ve nihai analize dahil edildi. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Grup		MMT grubu	MMT + NDT grubu	P değeri
Cinsellik				0.849
	Erkek	9	9
	Kadın	7	8
Yaş (yıl, ortalama ± SD)		49.50 ± 9.19	49.35 ± 9.05	0.963
Süre (haftalar, ortalama ± SD)		15.56 ± 19.52	14.59 ± 18.37	0.884
CR yönü				0.62
	Sol	9	11
	Sağ	7	6

Tablo 1: İki grubun temel özellikleri. Not: MMT: McKenzie Mekanik Terapi; NDT: Nörodinamik Tedavi; CR: servikal radikülopati.

Duygu Kategorisi (Navarasa uyarıcıları)	Ortalama T0	Mean Tmax	Ortalama Fark	p-değeri
Tarafsız – Shanta	0.24	0.29	0.047	<0.001
Pleasant (Haasya, Veera, Shringara, Adbhuta)	0.034	0.045	0.011	<0.001
Hoş Olmayan (Krodha, Vibhitsa, Bhayanaka, Karuna)	0.054	0.068	0.014	<0.001

Tablo 2: İki grup arasında tedavi öncesi ve sonrası servikal hareket aralığının karşılaştırılması. Not: Tüm ölçütler için gruplar arası müdahale sonrası etki boyutları: Cohen's d = 1.10–1.77, %95'in tüm GA sıfır hariç tutuluyor. MMT: McKenzie Mekanik Terapi; NDT: Nörodinamik Tedavi. ^Ap < 0.05 vs. tedavi ^{öncesi b}p < 0.05 vs. MMT grubu.

Grup	N	Ön tedavi	Tedavi sonrası
MMT grubu	16	4.56 ± 1.09	2.19 ± 0.98a
MMT + NDT grubu	17	4.94 ± 1.14	0.76 ± 0.75a
t değeri		0.971	−4.692
p değeri		0.339	< 0.001

Tablo 3: İki grup arasında tedavi öncesi ve sonrası ağrı yoğunluğu (VAS puanları) karşılaştırılması. Not: VAS için gruplar arası müdahale sonrası etki boyutu: Cohen's d = −1.65, %95 GA −2.44 ile −0.86, VAS: Görsel Analog Ölçek, MMT: McKenzie Mekanik Terapi; NDT: Nörodinamik ^Tedavi,bir p < 0.05 ile tedavi öncesi karşılaştırmada

Grup	N	Ön tedavi	Tedavi sonrası
MMT grubu	16	4.56 ± 1.09	2.19 ± 0.98a
MMT + NDT grubu	17	4.94 ± 1.14	0.76 ± 0.75a
t değeri		0.971	−4.692
p değeri		0.339	< 0.001

Tablo 4: İki grup arasında tedavi öncesi ve sonrası boyun engelliliği indeksi (NDI) puanlarının karşılaştırılması.

Tartışma

Bu çalışma, CR hastaları için MMT ve NDT'nin birleşik terapötik protokolü geliştirdi, ayrıntılı operasyonel prosedürleri geliştirdi ve uygulanabilirliğini değerlendirmek için ön klinik çalışma yürüttü. Klinik bulgular, birleşik rejimin servikal hareket aralığını, ağrı yoğunluğunu ve fonksiyonel durumu iyileştirmede bağımsız MMT'den daha düşük olmadığını ve benzer güvenlik profilleriyle olduğunu gösterdi. Ayrıca, gözlemlenen sonuç eğilimleri birleşik müdahale için terapötik potansiyel ima ediyordu. Sinir hedefli müdahale ile mekanik terapinin birleşimi, hem mekanik sıkıştırmayı hem de nörolojik disfonksiyonu hafifletmek için sinerjik etkiler yaratabilir ve CR¹⁰ için umut vadeden alternatif bir tedavi stratejisi önermektedir.

Klinik açıdan, birleşik yaklaşım özellikle yüksek tahrirliliğe sahip veya erken iltihap evresinde olan hastalar için faydalı olabilir. Bu tür durumlarda, MMT'de agresif yönlü yükleme semptomları kötüleştirebilirken, daha düşük sinirsel gerilmeyle karakterize edilen NDT, sinirsel hareketliliği korumak ve ağrı hassasiyetini azaltmak için daha erken uygulanabilir^. Belirtiler iyileştikçe, MMT kademeli olarak şiddetlenebilir ve bu da aşamalı, hastaya özgü bir rehabilitasyon stratejisine olanak tanır. Bu aşamalı entegrasyon, tedavi toleransı, uyum ve genel klinik sonuçları artırabilir.

Yüksek tahrişifli KR'li hastalarda eklem hareketliliği sınırlanır ve ağrı hassasiyeti artar. MMT, birincil yön tercihinde ağrıyı hafifletebilirken, diğer yönlerde hareket tabanlı müdahaleler semptomları kolayca kötüleştirebilir ve hastanın birincil yön tercibinin yanlış değerlendirilmesine yol açabilir. MMT-NDT grubunda ise, NDT düşük sinirsel baskı uygular ve tedavi sırasında semptomların alevlenmesini önlemeye yardımcı olur. Bir değerlendirme yöntemi olarak, hastalar tarafından da iyi kabul görülür ve birincil yön tercibinin daha doğru belirlenmesini sağlar. Bu nedenle, NDT'nin birleştirilmesi, öz-yönetim ve bağlılık uygulanabilirliğini artırabilirken, birincil yön tercihini belirlemede yanlış sınıflandırmayı azaltabilir.

Birkaç sınırlama kabul edilmelidir. Birincisi, örneklem büyüklüğü nispeten küçüktü ve bu bulguların genellenebilirliğini sınırlayabilir. İkinci olarak, müdahale süresi kısa (2 hafta) oldu ve uzun vadeli etkiler değerlendirilmedi. Üçüncüsü, terapistlerin ve katılımcıların kör edilmesi, müdahalelerin doğası gereği mümkün değildi ve bu da performans önyargısına yol açabilir. Bu arada, değerlendirici körlemenin olmaması, özellikle öznel sonuçlar için tespit yanlılığını ortaya çıkarmış olabilir. Ayrıca, resmi tedavi isabet izleme uygulanmadı; Oturumlar arasında protokol tutarlılığını doğrulamak için bağımsız denetimler, tedavi kayıtları veya kontrol listesine dayalı bağlılık kontrolleri kullanılmadı. Semptom süresi, sinirlilik seviyesi veya baskın ağrı mekanizmasına dayalı alt grup analizleri yapılmadı; bu da tedavi yanıtını etkileyebilir¹⁴.

Gelecekteki çalışmalar, tedavi etkilerinin dayanıklılığını değerlendirmek için daha büyük örneklem boyutları ve daha uzun takip süreleri içermelidir. CR'nin klinik alt tiplerine dayalı tabakalı analizler, kombine tedaviden en çok fayda sağlayan hastaları belirlemeye yardımcı olabilir. Ayrıca, nicel duyusal testler veya nörofizyolojik ölçüm gibi nesnel biyobelirteçlerin entegre edilmesi, tedavi etkilerinin altında yatan mekanizmalar hakkında daha derin bir bakış açısı sağlayabilir. MMT ve NDT'yi birleştiren standartlaştırılmış, aşama tabanlı protokollerin geliştirilmesi de daha fazla araştırmayı gerektirmektedir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Tedavi masası (yükseklik ayarlanabilir)	Chattanooga (DJO Global, USA)	N/A	Hasta pozisyonlandırma ve manuel terapi için kullanılır
Servikal çekme ünitesi	Chattanooga (DJO Global, USA)	Triton Çekme Ünitesi	Terapistlerin yardımıyla servikal çekme için kullanılır
Evrensel goniyometre	Fabrication Enterprises Inc., USA	N/A	Servikal hareket açıklığını ölçmek için kullanılır
Dijital inklinometre	JTECH Medical, USA	Dualer IQ Inklinometre	Hassas ROM ölçümü için kullanılır
Görsel Analog Ölçek (VAS) formu	Özel baskılı	N/A	Ağrı değerlendirmesi için 10 cm ölçek
Boyun Yetersizlik Endeksi (NDI) anketi	Standart enstrüman	N/A	İşlevsel değerlendirme için doğrulanmış anket
Tedavi yastığı	Herhangi bir klinik marka	N/A	Servikal hizalamayı desteklemek için kullanılır
Tek kullanımlık eldivenler	Ansell, Avustralya	N/A	Hijyen için kullanılır
Alkollü mendiller	3M, USA	N/A	Cilt temizliği için kullanılır
Kronometre	Casio, Japonya	HS-80TW	Tedavi süresini standardize etmek için kullanılır