Bu prospektif randomize kontrollü çalışma; ağrı değerlendirmesini, uyku izlemini, ilaç uyum desteğini ve kural tabanlı dijital semptom izlemini entegre eden, hemşire liderliğindeki sekiz haftalık standart bir protokolün postherpetik nevralji üzerindeki etkilerini değerlendirmiştir. Standart bakım ile karşılaştırıldığında, protokolün ağrı, uyku, ilaç uyumu ve semptom yükünde daha fazla iyileşme ile ilişkili olduğu görülmüştür.
Araştırma makalesi
Postherpetik Nevraljide Ağrı, Uyku, İlaç Uyumu ve Semptom Yönetimini Entegre Eden Standartlaştırılmış Hemşire Liderliğindeki Bir Protokol
23 görüntülenme
⸱
11 Eylül 2026
Bu makalede
Özet
Özet
Postherpetik nevralji (PHN), herpes zoster sonrası gelişen ve sıklıkla uyku bozuklukları, ilaçla ilgili sorunlar ve dalgalanan semptomlar ile birlikte seyreden kalıcı bir nöropatik ağrı durumudur. Bu çalışma, standartlaştırılmış hemşire liderliğindeki bir protokolün, rutin bakımın ötesinde çok boyutlu kısa vadeli sonuçları iyileştirip iyileştiremeyeceğini değerlendirmiştir. Bu prospektif, paralel gruplu randomize kontrollü çalışmada, PHN tanılı 128 yetişkin, 1:1 oranında rutin bakım veya yapılandırılmış ağrı değerlendirmesi, uyku izlemi, ilaç uyum desteği ve kural tabanlı dijital semptom izlemini entegre eden sekiz haftalık bir protokol ile birlikte rutin bakım gruplarına ayrılmıştır. Birincil sonlanım noktası, başlangıçtan 8. haftaya kadar Sayısal Derecelendirme Ölçeği (NRS) ağrı skorundaki değişimin gruplar arasındaki farkıydı. İkincil sonlanım noktaları arasında Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PSQI), MMAS-8 ilaç uyumu, semptom yükü, ağrıya bağlı gece uyanmaları, atak ağrısı, kurtarma analjezik kullanımı, advers olaylar, kural tabanlı uyarılar ve hemşire memnuniyeti yer almıştır. 8. hafta verileri 116 katılımcı (57 rutin bakım; 59 protokol) için mevcuttu. Ortalama NRS skorları rutin bakım grubunda 7,19 ± 1,08'den 4,82 ± 1,53'e, protokol grubunda ise 7,28 ± 1,05'ten 3,24 ± 1,28'e düşmüştür. En az 2 puanlık NRS azalması sırasıyla katılımcıların %49,1'inde ve %76,3'ünde görülmüştür. Protokol grubu ayrıca PSQI, MMAS-8, semptom yükü ve gece uyanmalarında daha büyük iyileşmeler göstermiş; daha az atak ağrısı epizodu ve daha az kurtarma analjezik kullanımı saptanmıştır. Bu bulgular, standartlaştırılmış hemşire liderliğindeki protokolün, tedavi niyeti analizleri (intention-to-treat) ve daha uzun takip sürelerine sahip, önceden kaydedilmiş çok merkezli çalışmalarda daha fazla değerlendirilmesini desteklemektedir.
Giriş
Postherpetik nevralji (PHN), varicella-zoster virüsünün neden olduğu herpes zoster sonrası etkilenen dermatomda devam eden veya tekrarlayan nöropatik ağrıdır. PHN'yi subakut herpetik nevraljiden ayırmak için genellikle döküntü başlangıcından sonra en az 3 aylık bir eşik süre kullanılır1. Periferik sinir hasarı, ektopik aktivite ve santral sensitizasyon; kalıcı ağrı, allodini ve hiperaljeziye katkıda bulunur2,3,4. PHN, uykuyu ve günlük işlevleri önemli ölçüde bozabilir ve uyku bozukluğu da buna karşılık ağrı hassasiyetini artırabilir5.
Farmakolojik tedavi, PHN yönetimi için merkezi bir öneme sahip olmaya devam etmektedir; ancak etkinlik, yetersiz yanıt, doza bağlı yan etkiler ve tolerans düzeyindeki bireysel farklılıklar ile sınırlıdır. Karşılaştırmalı kanıtlar, bireyselleştirilmiş seçimi ve izlemi vurgularken, gabapentinoidleri ve seçilmiş antidepresanları nöropatik ağrı için seçenekler olarak desteklemektedir6,7. Bu özellikler, ağrı şiddetini tek başına bir ölçüt olarak değerlendirmek yerine; ağrı, uyku, ilaç kullanımı, yan etkiler ve fonksiyonel etkininle ilgili tekrarlanan değerlendirmeleri klinik olarak anlamlı kılmaktadır.
İlaç uyumu, kötüleşen semptomların zamanında fark edilmesi ve taburcu sonrası süreklilik, PHN bakımının değiştirilebilir bileşenleridir8,9. Mevcut raporlar hemşirelik ve kanıta dayalı ağrı yönetimi yollarını tanımlamaktadır, ancak ağrı değerlendirmesini, uyku izlemini, ilaç uyum desteğini ve taburcu sonrası kural tabanlı semptom gözetimini entegre eden tek bir standartlaştırılmış protokolün ek getirisi net bir şekilde ortaya konmamıştır9,10,11. Bu nedenle, bu çalışma PHN'li yetişkinlerde sekiz haftalık standartlaştırılmış hemşire liderliğindeki bir protokolü değerlendirmiştir. Birincil sonuç, başlangıçtan 8. haftaya kadar NRS ağrı skorundaki değişimin gruplar arasındaki farkıydı. Protokolün, standart bakıma göre ağrıda daha fazla azalma sağlayacağı ve yan etkileri artırmadan uyku, ilaç uyumu, semptom yükü, gece uyanmaları, breakthrough ağrı, kurtarma analjezik kullanımı ve hemşirelik memnuniyeti gibi önceden belirlenmiş ikincil sonuçları iyileştireceği hipotezi kurulmuştur.
Protokol
Bu prospektif, paralel gruplu randomize kontrollü çalışma, Guizhou Tıp Üniversitesi Bağlı Hastanesi Ağrı Bölümü'nde yürütülmüştür. Genel çalışma yürütme süreci 2 Ocak 2024 ile 31 Aralık 2025 tarihleri arasını kapsamaktadır. Çalışma, Helsinki Deklarasyonu ile uyumlu olarak gerçekleştirilmiştir. Çalışma protokolü, Guizhou Tıp Üniversitesi İnsan Deneyleri Etik Kurulu tarafından incelenmiş ve onaylanmıştır (Onay No. 2024 Etik İnceleme [154]). Tüm katılımcılar, kaydedilmeden önce yazılı bilgilendirilmiş onam vermiştir. Çalışma prosedürleri için bakıcı desteği gerektiğinde, katılımcının kendi yazılı bilgilendirilmiş onamı zorunlu kalmaya devam etmiş ve bakıcı yalnızca çalışma prosedürleri ile kayıt konusunda yardımcı olmuştur. Çalışma verileri kimliksizleştirilmiş ve elektronik takip kayıtları, yalnızca yetkili araştırmacıların erişebileceği, şifre korumalı bir kurumsal sunucuda saklanmıştır.
Çalışma tasarımı ve ortamı
Katılımcılar, 1:1 oranında standart bakım veya standart bakıma ek olarak standardize edilmiş hemşire liderliğindeki bir protokole atanmıştır. Müdahale 8 hafta sürmüş olup yapılandırılmış ağrı değerlendirmesi, uyku izlemi, ilaç uyum desteği ve kural tabanlı dijital semptom izlemini entegre etmiştir. Şekil 1, çalışma zaman çizelgesini ve değerlendirme programını özetlemektedir.
Her bir katılımcı, Şekil 1'de gösterilen katılımcı düzeyindeki takvime göre başlangıçtan itibaren 8 hafta boyunca takip edilmiş olup; başlangıçta ve 2, 4 ve 8. haftalarda planlı değerlendirmeler yapılmıştır; enstrümana özgü değerlendirme zaman noktaları Tablo 1'de ayrıntılandırılmıştır. Standardize protokolün sırası ve içeriğinin, müdahale hemşireleri arasında tutarlı kalması amaçlanmıştır.
Katılımcılar
Potansiyel katılımcılar yatan hasta ve ayaktan hasta servislerinde tarandı. Nöropatik ağrı, belgelenmiş bir herpes-zoster döküntüsünden etkilenen dermatomda en az 3 ay boyunca devam ettiğinde, bir ağrı uzmanı tarafından PHN klinik olarak onaylandı. Destekleyici özellikler arasında yanma veya elektrik şoku benzeri ağrı, spontan ağrı, allodini, hiperaljezi veya aynı nöroanatomik olarak olası dağılımda duyusal kayıp yer alıyordu1,12.
Dahil edilme kriterleri; 50–85 yaş arası olmak; 3–24 ay arası PHN süresi; kayıt öncesindeki 24 saat içinde NRS ağrı skorunun ≥4 olması; PSQI toplam skorunun ≥8 olması; çalışma talimatlarını anlama ve çalışma prosedürlerini bağımsız olarak veya bakıcı yardımıyla tamamlama yeteneği ve kayıt öncesinde yazılı bilgilendirilmiş onam verilmesidir.
Hariç tutma kriterleri şunlardı: aktif herpes zoster lezyonları; şiddetli bilişsel bozukluk (Mini-Mental Durum Muayenesi skoru <24); akut yönetim gerektiren majör psikiyatrik bozukluk; malign tümörle ilişkili ağrı; diyabetik periferik nöropati; trigeminal nevralji; ağrıyla ilişkili sonuçların PHN'ye güvenilir bir şekilde atfedilmesini engelleyebilecek olan ağrılı lomber veya servikal radikülopati, sürekli orta-şiddetli ağrılı osteoartrit, aktif ağrılı romatoid artrit, kronik bel ağrısı veya diğer periferik nöropatik ağrı bozuklukları dahil olmak üzere klinik olarak anlamlı diğer eşlik eden ağrı durumları; şiddetli hepatik bozukluk (alanin veya aspartat aminotransfer normalin üst sınırının 3 katından >); akut abdominal hastalık; veya güvenli ve güvenilir katılımı engelleyen başka bir durum.
Toplam 148 bireyin uygunluğu değerlendirildi. Randomizasyon öncesinde yirmi kişi hariç tutuldu: 8 kişi tanı veya semptom şiddeti kriterlerini karşılamadı, 5 kişide eşlik eden majör bir ağrı durumu vardı, 4 kişi başlangıç değerlendirmesini tamamlamadı ve 3 kişi katılımı reddetti. Geriye kalan 128 katılımcı, standart protokol grubuna (n = 64) veya olağan bakım grubuna (n = 64) eşit olarak randomize edildi. 8. hafta verileri sırasıyla 59 ve 57 katılımcı için mevcuttu. Randomize edilen tüm katılımcıların başlangıç özellikleri Tablo 2'de sunulmuştur.
Randomizasyon, tahsis gizlemesi, körleme ve standart bakım
Bazal değerlendirmenin ardından, bağımsız bir araştırmacı bilgisayar tabanlı 1:1 oranında bir randomizasyon dizisi oluşturdu. Grup atamaları, sıralı numaralandırılmış, opak ve mühürlü zarflara yerleştirildi ve yalnızca uygunluk ve bazal değerlendirme tamamlandıktan sonra açıldı. Katılımcılar ve girişim hemşireleri hemşirelik protokolü konusunda körleme yapılamadı. İstatistikçi, klinik bakıma veya sonuçların toplanmasına dahil edilmedi.
Olağan bakım grubundaki katılımcılar, hekim yönlendirmeli farmakolojik tedavi, rutin hemşirelik gözlemi, standart yatış sağlık eğitimi, hastane içi ilaç hatırlatıcıları ve rutin taburculuk tavsiyeleri almışlardır. Ağrı şiddeti, rutin hemşirelik vizitleri sırasında günde üç kez, yaklaşık olarak 08:00, 16:00 ve 20:00'de 0–10 Sayısal Derecelendirme Ölçeği (NRS) kullanılarak değerlendirilmiştir. Olağan bakım; yapılandırılmış uyku artırma yolunu, uyuma odaklı hatırlatma kartını veya taburculuk sonrası kural tabanlı dijital uyarı sistemini içermemiştir. Rutin yatan hasta bakımını sağlayan hemşireler her iki gruptaki katılımcılarla iletişim kurabilmişlerdir; ancak standartlaştırılmış hemşire liderliğindeki protokolün uygulanması, yalnızca eğitimli müdahale hemşireleri ve müdahale grubu katılımcıları ile sınırlandırılmıştır. Kontaminasyonu minimize etmek için müdahaleye özgü hatırlatıcı materyaller, yapılandırılmış değerlendirme formları, dijital takip erişimi ve kural tabanlı uyarı prosedürleri yalnızca müdahale grubuna atanan katılımcılar için kullanılmıştır. Protokole özgü eğitim ve takip prosedürleri rutin hemşirelik bakımından ayrı olarak yürütülmüş ve müdahale etkinlikleri çalışmaya özgü kayıtlar kullanılarak belgelenmiştir.
Her iki grupta da hekimler, farmakolojik tedaviyi her bir katılımcının tanısına, yanıta ve toleransına göre seçmiş ve ayarlamıştır. Tedaviler; pregabalin, gabapentin, duloksetin, amitriptilin, topikal lidokain ve kısa süreli kurtarma analjeziklerini içerebilir. Hemşireler eğitim ve izleme sağlamış, ancak ilaç reçete etmemiş veya ilaç dozajını bağımsız olarak ayarlamamıştır.
Standartlaştırılmış hemşire yönetimli klinik protokol
Standart tıbbi bakıma ek olarak, müdahale grubu; semptomların belirlenmesi, yapılandırılmış değerlendirme, kişiselleştirilmiş eğitim, boylamsal takip ve önceden tanımlanmış kriterler karşılandığında tedavi eden hekime yönlendirmeyi içeren, hemşire liderliğindeki standardize edilmiş bir süreçten geçmiştir. Şekil 1 ve Şekil 2, iş akışını ve kural tabanlı yönlendirme sürecini özetlemektedir.
Protokol, birbirine bağlı dört modülden oluşmaktaydı: standartlaştırılmış ağrı değerlendirmesi, uyku izlemi ve uyku odaklı hemşirelik yönetimi, ilaç rehberliği ve uyum desteği ile kural tabanlı dijital semptom izlemi ve uzaktan takip. Her modül, bir yapay zeka tahmin modeli yerine önceden tanımlanmış gözlemleri ve yükseltme kriterlerini kullanmıştır.
Standardize edilmiş ağrı değerlendirmesi
Ağrı şiddeti, 0 (hiç ağrı yok) ile 10 (hayal edilebilecek en kötü ağrı) arasında 11 puanlık bir NRS üzerinden değerlendirildi. Hastanede yatış süresince ağrı; 08:00, 16:00 ve 20:00'de kaydedildi. Taburcu olduktan sonra, katılımcılar veya bakıcılar akşam NRS skorunu 19:00 ile 21:00 saatleri arasında kağıt bir günlüğe veya mobil platforma kaydettiler. Planlanan her değerlendirmede (başlangıç ve 2, 4 ve 8. haftalar), analitik ağrı değeri, önceki üç günlük kaydın ortalaması olarak alındı.
NRS skorları hafif (1–3), orta (4–6) veya şiddetli (7–10) olarak kategorize edildi. Aşağıdakilerden herhangi biri ağrı uyarısını tetikledi: önceki güne göre ≥2 puanlık artış; 48 saat boyunca kesintisiz NRS >6; 36 saat içinde en az 2 breakthrough-pain atağı veya giyinme ya da uyku gibi aktiviteleri engelleyen yeni allodini. Yatan hasta uyarıları, hemşirenin 30 dk içinde yeniden değerlendirme yapmasını sağladı. Uzaktan uyarılar, gönderimden sonra en geç 12 saat içinde incelendi; uyarı durumundaki katılımcılarla 24 saat içinde iletişime geçildi ve yüksek riskli raporlar, gerekli görüldüğünde derhal iletişim kurulmasını ve durumun hekime bildirilmesini gerektirdi. Yeniden değerlendirme; ağrı bölgesini ve kalitesini, zamansal paterni, tetikleyicileri, uyku üzerindeki etkiyi, ilaç zamanlamasını, yan etkileri ve fonksiyonel kısıtlılıkları kapsadı.
Uyku izlemi ve uyku odaklı hemşirelik yönetimi
Uyku kalitesi; başlangıçta, 4. ve 8. haftalarda PSQI (aralık 0–21; yüksek skorlar daha kötü uykuyu gösterir) ile değerlendirildi. Katılımcılar ayrıca yatış saatini, tahmini uyku süresini, uykuya dalma süresini ve ağrıya bağlı gece uyanmalarını günlük bir günlüğe kaydettiler. Hemşirelik personeli, günlüğü hastanede yatış sırasında ve her uzak takipte inceledi.
Uykuya dalma süresi dahil olmak üzere, aşağıdaki durumlardan herhangi birinin 7 gün içerisinde gerçekleşmesiyle bir uyku uyarısı durumu tetiklendi: >en az 3 ardışık gece boyunca 30 dk; uyku süresi <En az 3 ardışık gece boyunca 6 saat; 3 ardışık gece boyunca gecede en az 2 kez ağrıya bağlı uyanma. Yanıt; akşam analjezik zamanlamasının gözden geçirilmesini, uyku öncesi ilaç hatırlatıcısını, çevresel uyku desteğini, ağrılı bölgenin korunmasını ve 10 dakikalık rehberli rahatlama nefes egzersizini içeriyordu. Kalıcı veya kötüleşen uyku bozukluğu, hekim incelemesini gerektirdi.
İlaç rehberliği ve uyum desteği
Atamanın ardından 24 saat içinde, bir girişim hemşiresi tarafından reçete edilen her bir ilacın jenerik adı, amacı, uygulama takvimi, doz aralığı, hekim tarafından belirlenmiş titrasyon planı, yaygın advers etkileri ve klinik iletişim gerektiren uyarı işaretleri hakkında bireyselleştirilmiş eğitim verilmiştir. Katılımcılara, tedavi ekibine danışmadan ilaçlarını değiştirmemeleri veya kullanmayı bırakmamaları talimatı verilmiştir.
İlaç rejimleri kişiselleştirilmiş ve tamamen tedavi eden hekimler tarafından klinik tabloya, tedavi yanıtına ve toleransa göre yönetilmiştir. Farmakolojik yönetim, klinik olarak endike olduğu durumlarda gabapentinoidleri (pregabalin veya gabapentin), nöropatik ağrı için kullanılan antidepresan ajanları (duloksetin veya amitriptilin), topikal lidokain ve kısa süreli kurtarma analjeziklerini içermiştir. İlaç seçimi, doz ayarı, ilaç değişimi ve kesilmesine tedavi eden hekim tarafından karar verilmiş olup bunlar protokolce zorunlu tutulmamıştır. Hemşirelik müdahalesi, standart bir ilaç rejimi veya titrasyon takvimi öngörmemiş; hemşirelere ilaç başlatma, titrasyon yapma, değiştirme veya kesme yetkisi vermemiştir. Bunun yerine hemşireler, ilaç eğitimi ve uyum desteği sağlamış, tedaviyle ilgili advers etkileri izlemiş ve önceden tanımlanmış klinik sorunlar tespit edildiğinde katılımcıları tedavi eden hekime yönlendirmiştir. Detaylı doz düzeyi ve ilaç değişikliği verileri prospektif olarak standardize edilmiş ve gruplar arası karşılaştırılabilir bir formatta kaydedilmediği için, ilaca özgü doz dağılımları ve tedavi modifikasyonları rapor edilmemiştir. Hekim tarafından yönlendirilen farmakolojik yönetimin tedavi heterojenliğine yol açmış olabileceği nedeniyle, gruplar arası klinik sonuçlar yorumlanırken bu kısıtlılık göz önünde bulundurulmalıdır.
İlaç uyumu, gerekli izinler alınarak kullanılan 8 maddelik Morisky İlaç Uyumu Ölçeği (MMAS-8) ve uygun olduğunda yatan hasta hap sayımı ile değerlendirildi. Skorlar düşük (<6), orta (6 ile <8 arası) veya yüksek (= 8) uyum olarak kategorize edildi ve başlangıçta, 4. haftada ve 8. haftada değerlendirildi. Bir katılımcı 1 hafta içinde en az 2 gün ilaçlarını almadığında, tıbbi tavsiye olmadan dozu değiştirdiğinde veya klinik ekiple iletişime geçmeden bir yan etki nedeniyle ilacı bıraktığında bir uyum riski bayrağı oluşturuldu. Herhangi bir uyum riski kriterini karşılayan katılımcılar, belirlenen engeli ele alan 10–15 dakikalık hedefli bir danışmanlık oturumu aldı. MMAS-8, geçerli lisanslama ve izin gerekliliklerine uygun olarak kullanıldı ve bu çalışmadaki kullanımı için gerekli yetki alındı.
Kural tabanlı dijital semptom izleme ve uzaktan takip
Taburcu olduktan sonra, müdahale grubu katılımcıları veya bakıcıları; akşam NRS skoru, ağrıya bağlı gece uyanmaları, ilaç kullanım durumu, atılım ağrısı, baş dönmesi, gündüz uykululuğu, kabızlık, bulantı ve cilt hassasiyeti gibi günlük verileri mobil bir takip arayüzü üzerinden iletmişlerdir. Önceden belirlenmiş eşik değerler, her bir kaydı stabil, uyarı veya yüksek risk durumuna atamıştır. Klinik olarak anlamlı semptom değişikliklerini belirlemek için modüle özgü ağrı ve uyku uyarı kriterleri kullanılırken, taburculuk sonrası dijital izleme algoritması; her bir günlük kaydı stabil, uyarı veya yüksek risk olarak sınıflandırmak için ağrı, uyku, ilaç uyumu ve yan etki verilerini entegre etmiştir. Toplam Yapılandırılmış Hemşirelik Semptom Kontrol Listesi skoru, bir önceki değerlendirmeye göre ≥5 puan arttığında semptom yükü artışı uyarısı tetiklenmiştir. Belgelenen müdahalenin bir yapay zeka veya makine öğrenimi modeli yerine önceden tanımlanmış eşik mantığını kullandığı için platform, kural tabanlı olarak sınıflandırılmıştır.
Stabil durum; NRS ≤4, uyku süresinin >6 sa/gece olması, gece başına 1'den az ağrı kaynaklı uykudan uyanma, tespit edilmiş ilaç uyumsuzluğunun olmaması ve ciddi bir advers olay yaşanmaması şeklinde tanımlanmıştır. Uyarı durumu, aşağıdakilerden herhangi biri ile tanımlanmıştır: NRS 5–6, uyku süresinin 5 ile <6 sa/gece arasında olması, izole ilaç uyumsuzluğu veya hafif bir advers etki. Yüksek risk durumu, aşağıdakilerden herhangi biri ile tanımlanmıştır: NRS ≥7, 2 ardışık gece boyunca uyku süresinin <5 sa/gece olması, tekrarlayan atakta ağrı, dayanılmaz baş dönmesi veya somnolans, artmış düşme riski veya tıbbi tavsiye olmaksızın ilacın kesilmesi. İlaçla ilgili uyarılar ise kaçırılan dozlar, kendi kendine doz ayarı veya tavsiye edilmeyen ilaç kesme durumları şeklinde tanımlanmıştır.
Stabil katılımcılar haftalık takip sürecine girdi. Uyarı durumundaki katılımcılarla yeniden değerlendirme ve hedeflenmiş rehberlik için 24 sa içinde iletişime geçildi. Yüksek riskli raporlar, gerekince derhal iletişime geçilmesini ve hekim incelemesini tetikledi. Yeniden değerlendirme sonucunda ek bir takip iletişimine veya hekim incelemesine gerek kalmadığının görülmesiyle, hemşire liderliğindeki ilk yanıtın ardından uyarı çözümlenmiş olarak sınıflandırıldı. Tüm uyarılar, yanıtlar ve eskalasyon sonuçları elektronik çalışma kaydına işlendi.
Hemşirelerin eğitimi ve protokole bağlılık
Kayıtlar başlamadan önce, müdahale hemşireleri 12 saatlik teorik ve 8 saatlik pratik eğitimi içeren standart iki haftalık bir eğitim programını tamamladılar. Eğitim; PHN semptomlarını, NRS ve PSQI uygulamasını, kötüleşmenin fark edilmesini, ilaç danışmanlığını, dijital takip iş akışının kullanımını, dokümantasyonu ve hekim sevki kriterlerini kapsıyordu.
Yetkinlik, yazılı bir test ve simüle edilmiş vakalarla değerlendirildi; hemşirelerin protokolü bağımsız olarak uygulamaya başlamadan önce ≥90 puan almaları gerekiyordu. Sadakat, haftalık vaka toplantılarında ve hemşirelik kayıtlarının %10'unun rastgele denetlenmesiyle gözden geçirildi. Tespit edilen sapmalar tartışıldı ve derhal düzeltildi.
Sonuç değerlendirmesi
Birincil sonlanım noktası, başlangıçtan 8. haftaya kadar NRS ağrı skorundaki değişimin gruplar arası farkıydı. Planlanan her zaman noktasında, NRS sonucu önceki üç günlük kaydın ortalaması olarak alındı. Destekleyici katılımcı içi yanıtlayıcı analizlerinde, başlangıca göre ≥%30 ve ≥%50 oranındaki azalmalar sırasıyla orta derecede önemli ve belirgin iyileşmeleri temsil etti; ≥2 puanlık mutlak azalma ayrı olarak rapor edildi ve aynı sonlanım noktası olarak değerlendirilmedi13,14.
İkincil sonuçlar PSQI skoru, ağrıya bağlı gece uyanmaları, MMAS-8 ilaç uyumu, toplam semptom yükü skoru, breakthrough-ağrı sıklığı, kurtarma analjezik kullanımı, advers olaylar, hemşirelik memnuniyeti ve kural tabanlı semptom alarm sonuçlarıydı. PSQI başlangıçta, 4. ve 8. haftalarda değerlendirildi. PSQI için evrensel olarak kabul görmüş veya PHN'ye özgü minimal önemli bir değişim belirlenmediğinden, yaşlılarda insomni üzerine yapılan bir çalışmadan uyarlanan ≥3 puanlık bir azalma, önceden belirlenmiş keşifsel bir yanıtlayıcı eşiği olarak kullanıldı; sürekli PSQI değişimi temel uyku sonucu olarak kaldı15.
MMAS-8, başlangıçta ve 4. ile 8. haftalarda değerlendirildi. Yüksek, orta ve düşük uyum; sırasıyla 8, 6 ila <8 ve <6 puan olarak tanımlandı16. Atak ağrı frekansı, önceki 7 gün boyunca ek tedavi gerektiren ağrının kötüleştiği ayrı epizodların sayısıydı. Haftalık en az 3 epizod, valide edilmiş PHN'ye özgü bir eşikten ziyade, çalışma tarafından tanımlanmış bir yüksek frekans eşiği olarak kabul edildi.
Semptom yükü; yanma tarzı ağrı, sızlama tarzı ağrı, allodini, kaşıntı, uyku bozukluğu, yorgunluk, baş dönmesi, kabızlık, ağız kuruluğu ve gündüz uykululuğunu kapsayan, çalışma için geliştirilmiş 10 maddelik Yapılandırılmış Hemşirelik Semptom Kontrol Listesi ile ölçülmüştür; bildirilen toplam aralık 0–30 olup, daha yüksek puanlar daha fazla yükü belirtmektedir. 8. haftadaki hemşirelik memnuniyeti, her madde için 1–5 arası puanlanan (toplam 10–50), çalışma için geliştirilmiş 10 maddelik bir anketle değerlendirilmiş olup, daha yüksek puanlar daha fazla memnuniyeti belirtmektedir. Tablo 1 değerlendirme takvimini sunmaktadır.
Veri toplama ve yönetimi
Başlangıç verileri yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, PHN süresi, etkilenen dermatom, hipertansiyon, diabetes mellitus, mevcut gabapentinoid kullanımı, kurtarma analjezik kullanımı ve başlangıç sonuç skorlarını içeriyordu. Eğitimli araştırma personeli, verileri standartlaştırılmış vaka bildirim formlarına kaydetti. İzlem değerlendirmeleri; 2. haftada ±3 gün ve 4. ile 8. haftalarda ±5 gün'lük pencereler dahilinde 2, 4 ve 8. haftalarda gerçekleştirildi.
Kağıt üzerindeki vaka rapor formları elektronik veri tabanına iki kez girilmiştir. Analiz öncesinde değer aralığı ve iç tutarlılık kontrolleri yapılmış, tutarsızlıklar iki gözden geçirici tarafından kaynak formla karşılaştırılarak çözümlenmiştir. Elektronik takip girişleri, hemşire iletişim kayıtlarıyla karşılaştırılmıştır. Analizler için yalnızca kimliksizleştirilmiş çalışma tanımlayıcıları kullanılmıştır.
Örneklem büyüklüğü hesaplaması
Örneklem büyüklüğü hesaplaması; 2,0 puanlık ortak standart sapma, iki yönlü α = 0,05 ve %80 istatistiksel güç varsayılarak, NRS ağrı skoru değişiminde gruplar arası 1,2 puanlık bir farkın tespit edilmesine dayanarak yapılmıştır. Bu varsayımlar altında, iki örneklemli bir karşılaştırma için grup başına yaklaşık 44 katılımcı gerekliliği saptanmıştır. Olası katılımcı kayıpları göz önünde bulundurularak ve planlanan analizlerin kesinliği artırılarak, alım hedefi ihtiyatlı bir yaklaşımla grup başına 64 katılımcıya çıkarılmış ve böylece toplamda 128 katılımcıdan oluşan bir planlanan örneklem büyüklüğüne ulaşılmıştır.
İstatistiksel analiz
Analizler IBM SPSS Statistics ve R kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Parametrik analizlerden önce sürekli değişkenler için dağılım varsayımları değerlendirilmiştir. Normal dağılım gösteren değişkenler ortalama ± SD; çarpık dağılım gösteren değişkenler medyan (çeyrekler arası aralık) ve kategorik değişkenler ise n (%) şeklinde özetlenmiştir.
Başlangıç sürekli değişkenleri, uygun olan durumda bağımsız örneklemler t-testleri veya Mann–Whitney U testleri ile karşılaştırıldı; bağımsız kategorik değişkenler ise Pearson χ2 veya Fisher kesinlik testleri ile karşılaştırıldı. Boylamsal NRS, PSQI, MMAS-8, semptom yükü ve gece uyanma sonuçları; grup, zaman ve grup × zaman için sabit etkiler ile katılımcı düzeyinde rastgele bir kesişim içeren doğrusal karma etkili modellerle analiz edildi. Anlamlı bir grup × zaman etkileşimi belirlendiğinde, başlangıç sonrası her bir değerlendirmedeki önceden belirlenmiş gruplar arası ikili karşılaştırmalar, çoklu karşılaştırmalar için Bonferroni düzeltmesi yapılarak gerçekleştirildi.
8. hafta memnuniyet puanları Mann–Whitney U testi ile, advers olay oranları ise uygun olduğu durumlarda Pearson χ2 veya Fisher kesin testleri ile karşılaştırılmıştır.
Bazal değerden 8. haftaya kadar olan değişim skorları arasındaki keşifsel ilişkiler, 8. hafta verileri eksiksiz olan katılımcılar üzerinden Pearson korelasyon katsayıları kullanılarak değerlendirildi. İyileşme; NRS, PSQI ve semptom yükü skorları için bazal değerden 8. haftanın çıkarılmasıyla, MMAS-8 için ise 8. haftadan bazal değerin çıkarılmasıyla hesaplandı; böylece daha yüksek değişim skorları tutarlı bir şekilde daha fazla iyileşmeyi gösterdi.
Birincil boylamsal analizlerde, rastgele eksik veri varsayımı altında maksimum olabilirlik tahmini kullanılmıştır. Doğrusal karma etkili modeller; grup, zaman ve grup × zaman için sabit etkiler ile katılımcı düzeyinde rastgele bir kesim noktası içermiştir. Mevcut tekrarlı ölçümler, tek değer ataması yapılmadan birincil karma model analizlerine dahil edilmiştir. Ek bir duyarlılık analizi gerçekleştirilmemiştir. Tüm testler α = 0.05 ile çift yönlü olarak yapılmıştır.
Sonuçlar
Katılımcı akışı ve analiz popülasyonları
Tarama, kayıt ve takip tamamlanması
Toplam 148 kişi uygunluk açısından değerlendirildi. Yirmi kişi randomize edilmeden önce hariç tutuldu: 8 kişi tanı veya semptom şiddeti kriterlerini karşılamadı, 5 kişide majör bir eşlik eden ağrı durumu vardı, 4 kişi başlangıç değerlendirmesini tamamlamadı ve 3 kişi katılımı reddetti. Geriye kalan 128 katılımcı, rutin bakım ve standart protokol gruplarına eşit olarak randomize edildi (grup başına 64).
On iki katılımcı 8. hafta değerlendirmesini tamamlamamıştır. Standartlaştırılmış protokol grubunda 2 kişi onamını geri çekmiş, 1 kişi bakım hizmetini başka yere taşımış ve 2 kişinin final verileri eksik kalmıştır; rutin bakım grubunda ise 3 kişi onamını geri çekmiş, 2 kişi bakım hizmetini başka yere taşımış ve 2 kişinin final verileri eksik kalmıştır. Böylece 8. hafta verileri, protokol grubundan 59 ve rutin bakım grubundan 57 katılımcı için mevcut olmuştur (Şekil 3). Bu nedenle, 8. hafta yanıt veren ve tanımlayıcı analizlerde, final değerlendirmeleri mevcut olan 116 katılımcı kullanılmıştır.
Takip tamamlanmışlık oranı
Genel 8. Hafta tamamlanma oranı %90,6 (116/128) idi. Planlanan değerlendirmelerin tamamlanma oranı 2. Haftada %96,9, 4. Haftada %93,8 ve 8. Haftada %90,6 idi. Bildirilen <%5'lik kayıp veri oranı, tamamlanan değerlendirmeler arasındaki madde düzeyindeki eksik değerleri ifade ederken, randomize edilen katılımcıların %9,4'ünde 8. Hafta değerlendirmesi eksikti.
Temel özellikler
Gruplar arasındaki demografik ve klinik karşılaştırılabilirlik
Randomize edilen gruplar başlangıçta benzerlik göstermekteydi (Tablo 2). Ortalama yaş standart bakım grubunda 66.7 ± 9.8 yıl, protokol grubunda ise 65.8 ± 10.0 yıldı; kadınlar sırasıyla %54.7 ve %57.8 oranındaydı. Ortalama PHN süresi 5.8 ± 2.7 ve 6.1 ± 3.0 aydı. Tablo 2'deki başlangıç karşılaştırmalarının hiçbirinde istatistiksel anlamlılığa ulaşılamadı.
Bazal semptom şiddeti ve genellenebilirlik
Başlangıçta, ortalama NRS ağrı skorları standart bakım grubunda 7,19 ± 1,08 ve protokol grubunda 7,28 ± 1,05; PSQI skorları 13,2 ± 2,6 ve 13,5 ± 2,8; MMAS-8 skorları 5,12 ± 1,16 ve 5,03 ± 1,18; semptom yükü skorları 24,8 ± 4,7 ve 25,3 ± 4,9; ağrıya bağlı gece uyanmaları ise sırasıyla 5,6 ± 1,8 ve 5,8 ± 1,7 gece/hafta idi. NRS ≥4 dahil etme eşiğine rağmen, bu NRS ortalamaları çalışmanın şiddetli ağrı kategorisine girmektedir ve bu durum, sonuçların daha orta derecede PHN olan hastalara genelleyilebilirliğini sınırlandırmaktadır.
Birincil sonuç: 8. haftaya kadar ağrının azalması
NRS ağrı skorundaki zamanla meydana gelen değişim
Ortalama NRS ağrı skorları her iki grupta da azalmıştır (Tablo 3; Şekil 4A). Standart bakım grubunda mean ± SD değerleri başlangıçta 7,19 ± 1,08, 2. haftada 6,31 ± 1,23, 4. haftada 5,47 ± 1,41 ve 8. haftada 4,82 ± 1,53 idi. Protokol grubuna ait karşılık gelen değerler ise 7,28 ± 1,05, 5,74 ± 1,29, 4,32 ± 1,36 ve 3,24 ± 1,28 idi. Karma model; zaman, grup ve grup × zaman etkileri için P < 0,001 rapor etmiştir. Bonferroni düzeltmeli post hoc karşılaştırmalar; 2. haftada (düzeltilmiş P = 0,012), 4. haftada (düzeltilmiş P < 0,001) ve 8. haftada (düzeltilmiş P < 0,001) protokol grubundaki NRS skorlarının standart bakım grubundan daha düşük olduğunu göstermiştir.
Klinik olarak anlamlı ağrı yanıtı
İkincil sonuçlar: uyku, ilaç uyumu, semptom yükü ve gece uyanmaları
Uyku kalitesi
Her iki grupta da PSQI skorları iyileşme gösterdi (Tablo 3). Standart bakım grubunun ortalamaları başlangıçta 13.2 ± 2.6 iken, 4. Haftada 11.8 ± 2.7'ye ve 8. Haftada 10.9 ± 2.8'e düştü; protokol grubunun ortalamaları ise 13.5 ± 2.8'den 9.9 ± 2.6'ya ve 8.1 ± 2.4'e geriledi. Çalışma kapsamında tanımlanan ≥3 puanlık PSQI azalması, standart bakım grubundaki katılımcıların 24/57'sinde (%42.1) ve protokol grubundaki katılımcıların 40/59'unda (%67.8) gerçekleşti (Tablo 4).
Ağrı kaynaklı gece uyanmaları
Ağrıya bağlı gece uyanmaları zamanla azalmıştır (Tablo 3). Standart bakım değerleri başlangıçta 5,6 ± 1,8 gece/hafta, 2. haftada 4,9 ± 1,8, 4. haftada 4,4 ± 1,7 ve 8. haftada 3,7 ± 1,6 idi; protokol grubu değerleri ise 5,8 ± 1,7, 4,1 ± 1,6, 3,1 ± 1,5 ve 2,1 ± 1,3 gece/hafta idi. 8. haftadaki gruplar arası rapor edilen ortalama farkı, gece başına uyanma sayısı değil, 1,6 gece/hafta idi.
İlaç uyumu
Her iki grupta da MMAS-8 skorları artış göstermiştir (Tablo 3). Standart bakım grubunun ortalamaları başlangıçta 5,12 ± 1,16, 4. haftada 5,81 ± 1,09 ve 8. haftada 6,14 ± 1,12 iken; protokol grubunun ortalamaları sırasıyla 5,03 ± 1,18, 6,68 ± 0,98 ve 7,29 ± 0,89 olarak gerçekleşmiştir. 8. haftada, yüksek uyum (=8) standart bakım grubundaki 11/57 (%19,3) ve protokol grubundaki 24/59 (%40,7) katılımcıda; orta düzeyde uyum (6 ile <8 arası) sırasıyla 26/57 (%45,6) ve 27/59 (%45,8) katılımcıda; düşük uyum (<6) ise sırasıyla 20/57 (%35,1) ve 8/59 (%13,6) katılımcıda görülmüştür (Tablo 4).
Semptom yükü
Ortalama semptom yükü skorları, standart bakım grubunda başlangıçtaki 24.8 ± 4.7 değerinden; 2, 4 ve 8. haftalarda sırasıyla 22.1 ± 4.5, 19.7 ± 4.3 ve 17.9 ± 4.1 değerlerine düşmüştür. Protokol grubundaki karşılık gelen değerler ise 25.3 ± 4.9, 19.8 ± 4.2, 15.8 ± 3.9 ve 12.7 ± 3.5 olarak gerçekleşmiştir (Tablo 3).
Attak ağrısı, kurtarma analjezikleri ve kural tabanlı semptom uyarıları
Süratle ortaya çıkan ağrı ve kurtarma ilaç kullanımı
8. Haftada, önceki 7 gün boyunca ortalama breakthrough ağrı sıklığı, standart bakım grubunda 2,9 ± 1,8 epizot/hafta ve protokol grubunda 1,5 ± 1,2 epizot/hafta olarak gerçekleşmiştir. Çalışmada tanımlanan ≥3 epizot/hafta eşiği, sırasıyla katılımcıların 19/57'si (%33,3) ve 8/59'u (%13,6) tarafından karşılanmıştır. 5-8. Haftalar boyunca kurtarma analjezik kullanımı, katılımcıların 21/57'sinde (%36,8) ve 11/59'unda (%18,6) görülmüştür (Tablo 5).
Protokol grubundaki kural tabanlı semptom uyarılarının dağılımı
Uyarı ile tetiklenen takip sürecine yanıt
95 uyarının 68'i (%71,6), hemşire liderliğindeki ilk müdahaleden sonra çözülmüş olarak sınıflandırılmış, 19'u (%20,0) ek bir takip teması gerektirmiş ve 8'i (%8,4) hekim incelemesi gerektirmiştir (Tablo 5; Şekil 5). Uyarı tetiklemeli hiçbir epizodun acil hastaneye yatışla veya hemşirelik protokolünün kesintiye uğramasıyla sonuçlandığı bildirilmemiştir. Bu veriler, protokol grubu içindeki yanıt durumunu tanımlamakta olup gruplar arası bir karşılaştırma sunmamaktadır.
Güvenlik sonuçları
Yan etkiler
Olumsuz olay sayıları gruplar arasında benzerdi (Tablo 5). Standart bakım grubunda baş dönmesi, somnolans, konstipasyon, bulantı, periferik ödem ve düşmeler sırasıyla 12 (%21,1), 10 (%17,5), 8 (%14,0), 4 (%7,0), 3 (%5,3) ve 1 (%1,8) katılımcıda görüldü. Protokol grubundaki karşılık gelen sayılar 14 (%23,7), 12 (%20,3), 7 (%11,9), 3 (%5,1), 4 (%6,8) ve 0 (%0,0) idi. Bildirilen gruplar arası P değerlerinin hiçbiri <0,05 değildi.
İlaç kesilmesi ve ciddi yan etkiler
İntolerans nedeniyle ilaç kullanımının kesilmesi, standart bakım grubundaki 7/57 (%12,3) ve protokol grubundaki 3/59 (%5,1) katılımcıda gerçekleşmiştir (P = 0,176; Tablo 5). Hemşirelik protokolüne atfedilen herhangi bir ciddi advers olay görülmemiş ve protokol kapsamında belirlenen gözetim veya takip temasları nedeniyle hastaneye yatırılması gereken herhangi bir katılımcı rapor edilmemiştir.
8. hafta klinik yanıtı ve hasta memnuniyeti
8. haftada, yüzde bazlı ağrı yanıt kategorileri gruplar arasında tanımlayıcı olarak farklılık gösterdi (Tablo 4). Standart bakım grubunda, 12/57 (%21,1) katılımcıda belirgin yanıt (≥%50 azalma), 19/57 (%33,3) katılımcıda ise kısmi yanıt (%30 ile <%50) ve 26/57 (%45,6) sınırlı veya hiç yanıt vermemiştir (<%30). İlgili protokol grubu sayıları sırasıyla 27/59 (%45,8), 21/59 (%35,6) ve 11/59 (%18,6) idi. Bu kategoriler, ikili ≥2 puanlık NRS iyileşme sonucundan farklıdır.
8. hafta ortalama hemşirelik memnuniyet puanları, standart bakım grubunda 37,8 ± 6,4 ve protokol grubunda 43,9 ± 4,8 olarak belirlenmiştir. Yüksek memnuniyet (40–50) sırasıyla katılımcıların 19/57'si (%33,3) ve 40/59'u (%67,8); orta düzeyde memnuniyet (30–39) 28/57 (%49,1) ve 17/59 (%28,8); düşük memnuniyet (<30) ise 10/57 (%17,5) ve 2/59 (%3,4) tarafından rapor edilmiştir (Tablo 4).
Değişim skorları arasındaki keşifsel korelasyonlar
Genel tam vakalı korelasyonlar
8. hafta verileri olan 116 katılımcıda iyileşme; NRS, PSQI ve semptom yükü skorları için başlangıç değerinden 8. hafta değerinin çıkarılmasıyla, MMAS-8 için ise 8. hafta değerinden başlangıç değerinin çıkarılmasıyla hesaplanmış, böylece daha yüksek değişim değerleri tutarlı bir şekilde daha fazla iyileşmeyi temsil etmiştir. Keşifsel tam vaka Pearson korelasyon analizleri, ağrı iyileşmesinin PSQI (r = 0.46, P < 0.001), semptom yükü (r = 0.58, P < 0.001) ve MMAS-8 (r = 0.29, P < 0.05) iyileşmeleriyle korele olduğunu göstermiştir.
VERİ KULLANILABİLİRLİĞİ:
Bu çalışmanın bulgularını destekleyen kimliksizleştirilmiş katılımcı düzeyindeki veriler, ilgili çalışma materyalleri ve tablo ile şekilleri destekleyen temel kaynak veriler Zenodo deposuna kaydedilmiş olup https://zenodo.org/records/22046335 adresinden kamuya açık olarak erişilebilmektedir. Tüm şekillerin temelini oluşturan kaynak veriler ayrıca Ek Dosya 1'de sunulmuştur.
Şekil 1: Çalışma tasarımı, müdahale yapısı ve sonuç değerlendirme takvimi. (A) Tarama ve bazal değerlendirmeden 8. Haftaya kadar olan katılımcı düzeyindeki 8 haftalık takvim; genel çalışma yürütme süresi Ocak 2024'ten Aralık 2025'e kadar uzatılmıştır. (B) Katılımcı tahsisi ve takip. (C) Entegre protokol modülleri ve sonuç alanları. (D) Planlanan sonuç değerlendirmeleri. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Standartlaştırılmış hemşire liderliğindeki protokol ve kural tabanlı eskalasyon yolu. (A) Birbiriyle bağlantılı dört protokol modülü. (B) Kural tabanlı sınıflandırma ve yanıt yolu. Önceden belirlenmiş gözlemler kayıtları stabil, uyarı veya yüksek riskli olarak sınıflandırır ve bunları haftalık takibe, hedefli hemşire iletişimine veya acil hekim eskalasyonuna bağlar. Diyagram herhangi bir YZ-tahmin iddiası içermemektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: CONSORT tarzı katılımcı akış şeması. Uygunluk açısından değerlendirilen 148 bireyden 20'si randomizasyon öncesinde hariç tutulmuştur. Toplam 128 katılımcı randomize edilmiştir (grup başına 64). 8. haftada, 57 standart bakım ve 59 protokol grubu katılımcısı için veriler mevcuttur. Hariç tutulma ve kayıp nedenleri gruplara göre gösterilmiştir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Ağrı seyri ve 8. Hafta klinik yanıtı. (A) Başlangıçta ve 2, 4 ve 8. Haftalarda ortalama NRS ağrı puanı; noktalar ortalamayı ve hata çubukları SD'yi göstermektedir (standart bakım: 8. Haftada n = 57; protokol: 8. Haftada n = 59). (B) Başlangıçtan 8. Haftaya kadar olan ortalama NRS azalması; çubuklar ortalama ± SD değerlerini göstermektedir. (C) NRS puanında ≥2 puanlık mutlak azalma gösterenlerin oranı; hata çubukları Wilson %95 CI değerlerini göstermektedir. (D) Başlangıca göre yüzde azalma bazlı yanıt kategorileri: belirgin, ≥%50; kısmi, %30 ile <%50 arası; sınırlı/yanıtsız, <%30. P değerleri Tablo 3 ve 5'te bildirilmiştir. Tüm paneller için temel kaynak veriler, Zenodo deposuna yüklenen beraberindeki kaynak veri dosyasında mevcuttur. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Protokol grubundaki kural tabanlı semptom uyarıları ve hemşire yanıtları. (A) Üç farklı izleme aralığında (1–2. haftalar, 3–4. haftalar ve 5–8. haftalar) toplam uyarı sayıları ve haftalık ham uyarı sayıları. (B) 95 uyarının türe göre dağılımı. (C) Yanıt sonucu: hemşire liderliğindeki ilk yanıttan sonra çözüldü, ek takip teması veya hekim incelemesi. Bunlar tek kollu tanımlayıcı verilerdir; çıkarımsal hata çubukları uygulanmamıştır ve ham aralık oranları katılımcı-zaman insidans oranları değildir. Tüm paneller için temel kaynak veriler, Zenodo deposuna yüklenen beraberindeki kaynak veri dosyasında mevcuttur. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Sonuç | Enstrüman veya operasyonel tanım | Başlangıç | 2. Hafta | 4. Hafta | 8. Hafta | |||
| Ağrı şiddeti | Sayısal Derecelendirme Ölçeği (0–10), önceki 3 günlük kaydın ortalaması | Evet | Evet | Evet | Evet | |||
| Uyku kalitesi | Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (0–21) | Evet | Hayır | Evet | Evet | |||
| Ağrıya bağlı gece uyanmaları | Haftada ağrı nedeniyle uyanılan gece sayısı | Evet | Evet | Evet | Evet | |||
| İlaç uyumu | 8 maddelik Morisky İlaç Uyumu Ölçeği (0–8) | Evet | Hayır | Evet | Evet | |||
| Semptom yükü | Yapılandırılmış PHN semptom yükü puanı (0–30) | Evet | Evet | Evet | Evet | |||
| Attak ağrı sıklığı | Önceki 7 gün içindeki attak ağrı epizodu sayısı | Hayır | Evet | Evet | Evet | |||
| Kurtarma analjezik kullanımı | İdame rejimi dışındaki tüm kısa süreli analjezik kullanımı | Evet | Evet | Evet | Evet | |||
| Kural tabanlı dijital semptom uyarıları* | Her izleme aralığında tetiklenen uyarı sayısı | Hayır | Evet | Evet | Evet | |||
| Hemşire memnuniyeti | 10 maddelik memnuniyet anketi (10–50) | Hayır | Hayır | Hayır | Evet | |||
| Yan etkiler | Baş dönmesi, somnolans, konstipasyon, bulantı, periferik ödem, düşmeler | Hayır | Evet | Evet | Evet | |||
Tablo 1: Çalışma sonuçlarının takvimi ve operasyonel tanımları. Kural tabanlı dijital semptom uyarıları yalnızca standartlaştırılmış protokol grubunda kaydedilmiştir ve tek kollu tanımlayıcı bir uygulama sonucudur.
| Değişken | Olağan bakım grubu, n = 64 | Standardize protokol grubu, n = 64 | P değeri |
| Yaş, yıl | 66.7 ± 9.8 | 65.8 ± 10.0 | 0.618 |
| Kadın, n (%) | 35 (54.7) | 37 (57.8) | 0.724 |
| Vücut kitle indeksi, kg/m² | 23.7 ± 3.3 | 23.9 ± 3.4 | 0.771 |
| Hastalık süresi, ay | 5.8 ± 2.7 | 6.1 ± 3.0 | 0.548 |
| Torakal tutulum, n (%) | 28 (43.8) | 26 (40.6) | 0.713 |
| Servikal tutulum, n (%) | 8 (12.5) | 10 (15.6) | 0.611 |
| Lumbal tutulum, n (%) | 19 (29.7) | 18 (28.1) | 0.842 |
| Kraniyofasiyal tutulum, n (%) | 9 (14.1) | 10 (15.6) | 0.806 |
| Hipertansiyon, n (%) | 24 (37.5) | 22 (34.4) | 0.713 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 16 (25.0) | 15 (23.4) | 0.836 |
| Başlangıç NRS ağrı skoru | 7.19 ± 1.08 | 7.28 ± 1.05 | 0.639 |
| Başlangıç PSQI skoru | 13.2 ± 2.6 | 13.5 ± 2.8 | 0.527 |
| Başlangıç MMAS-8 skoru | 5.12 ± 1.16 | 5.03 ± 1.18 | 0.667 |
| Başlangıç semptom yükü skoru | 24.8 ± 4.7 | 25.3 ± 4.9 | 0.556 |
| Başlangıç ağrı kaynaklı gece uyanmaları, gece/hafta | 5.6 ± 1.8 | 5.8 ± 1.7 | 0.521 |
| Mevcut gabapentinoid kullanımı, n (%) | 47 (73.4) | 49 (76.6) | 0.677 |
| Başlangıçta kurtarma analjezik kullanımı, n (%) | 29 (45.3) | 31 (48.4) | 0.724 |
Tablo 2: Randomize edilen katılımcıların başlangıç demografik ve klinik özellikleri. Değerler ortalama ± SD veya n (%) şeklindedir. Kısaltmalar: NRS = Sayısal Derecelendirme Ölçeği; PSQI = Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi; MMAS-8 = 8 Maddelik Morisky İlaç Uyumu Ölçeği.
| Sonuç | Grup | Başlangıç | 2. Hafta | 4. Hafta | 8. Hafta | Zaman etkisi, P değeri | Grup etkisi, P değeri | Grup × zaman etkileşimi, P değeri | ||
| NRS ağrı skoru | Olağan bakım grubu | 7.19 ± 1.08 | 6.31 ± 1.23 | 5.47 ± 1.41 | 4.82 ± 1.53 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | ||
| NRS ağrı skoru | Standardize protokol grubu | 7.28 ± 1.05 | 5.74 ± 1.29 | 4.32 ± 1.36 | 3.24 ± 1.28 | |||||
| PSQI skoru | Olağan bakım grubu | 13.2 ± 2.6 | — | 11.8 ± 2.7 | 10.9 ± 2.8 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | ||
| PSQI skoru | Standardize protokol grubu | 13.5 ± 2.8 | — | 9.9 ± 2.6 | 8.1 ± 2.4 | |||||
| MMAS-8 skoru | Olağan bakım grubu | 5.12 ± 1.16 | — | 5.81 ± 1.09 | 6.14 ± 1.12 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | ||
| MMAS-8 skoru | Standardize protokol grubu | 5.03 ± 1.18 | — | 6.68 ± 0.98 | 7.29 ± 0.89 | |||||
| Semptom yükü skoru | Olağan bakım grubu | 24.8 ± 4.7 | 22.1 ± 4.5 | 19.7 ± 4.3 | 17.9 ± 4.1 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | ||
| Semptom yükü skoru | Standardize protokol grubu | 25.3 ± 4.9 | 19.8 ± 4.2 | 15.8 ± 3.9 | 12.7 ± 3.5 | |||||
| Ağrıya bağlı gece uyanmaları, gece/hafta | Olağan bakım grubu | 5.6 ± 1.8 | 4.9 ± 1.8 | 4.4 ± 1.7 | 3.7 ± 1.6 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | ||
| Ağrıya bağlı gece uyanmaları, gece/hafta | Standardize protokol grubu | 5.8 ± 1.7 | 4.1 ± 1.6 | 3.1 ± 1.5 | 2.1 ± 1.3 | |||||
Tablo 3: Boylamsal ağrı, uyku, ilaç uyumu, semptom yükü ve gece uyanma sonuçları. Değerler ortalama ± SD şeklindedir. P değerleri, doğrusal karma etkili modellerden elde edilen zaman, grup ve grup × zaman etkileşiminin bildirilen sabit etkilerine karşılık gelmektedir.
| Sonuç | Standart bakım grubu, n = 57 | Standartlaştırılmış protokol grubu, n = 59 | p değeri |
| Başlangıca göre NRS skorundaki ortalama azalma | 2.37 ± 1.42 | 4.04 ± 1.51 | <0.001 |
| Klinik olarak anlamlı ağrı iyileşmesi (NRS azalması ≥2 puan), n (%) | 28 (49.1) | 45 (76.3) | 0.002 |
| Belirgin yanıt (bazal değere göre ≥%50 azalma), n (%) | 12 (21.1) | 27 (45.8) | 0.005 |
| Kısmi yanıt (%30 ila <%50 azalma), n (%) | 19 (33.3) | 21 (35.6) | 0.799 |
| Sınırlı veya hiç yanıt yok (<%30 azalma), n (%) | 26 (45.6) | 11 (18.6) | 0.002 |
| Klinik olarak anlamlı PSQI iyileşmesi (≥3 puanlık azalma), n (%) | 24 (42.1) | 40 (67.8) | 0.006 |
| 8. Haftada yüksek uyum (MMAS-8 = 8), n (%) | 11 (19.3) | 24 (40.7) | 0.012 |
| 8. haftada orta düzeyde ilaç uyumu (MMAS-8 6 ile <8), n (%) | 26 (45.6) | 27 (45.8) | — |
| 8. Haftada düşük uyum (MMAS-8) <6), n (%) | 20 (35.1) | 8 (13.6) | 0.008 |
| Hemşirelik memnuniyet puanı | 37.8 ± 6.4 | 43.9 ± 4.8 | <0.001 |
| Yüksek memnuniyet (40–50), n (%) | 19 (33.3) | 40 (67.8) | <0.001 |
| Orta düzeyde memnuniyet (30–39), n (%) | 28 (49.1) | 17 (28.8) | 0.025 |
| Düşük memnuniyet (<30), n (%) | 10 (17.5) | 2 (3.4) | 0.014 |
Tablo 4: 8. haftadaki klinik yanıt, ilaç uyumu ve hasta memnuniyeti. Klinik olarak anlamlı iyileşme, NRS değerinde ≥2 puanlık mutlak azalma anlamına gelir; yanıt kategorileri başlangıca göre yüzde azalma oranlarını kullanır. MMAS-8 kategorileri yüksek (=8), orta (6 ile <8 arası) ve düşük (<6) şeklindedir.
| Sonuç | Olağan bakım grubu, n = 57 | Standartlaştırılmış protokol grubu, n = 59 | P değeri |
| 8. haftadaki önceki 7 gün boyunca gerçekleşen breakthrough ağrı atakları | 2.9 ± 1.8 | 1.5 ± 1.2 | <0.001 |
| Klinik olarak anlamlı breakthrough ağrı (≥3 atak/hafta), n (%) | 19 (33.3) | 8 (13.6) | 0.012 |
| 5–8. haftalar arasında kurtarma analjezik kullanımı, n (%) | 21 (36.8) | 11 (18.6) | 0.029 |
| İntolerans nedeniyle ilaç kesilme oranı, n (%) | 7 (12.3) | 3 (5.1) | 0.176 |
| Baş dönmesi, n (%) | 12 (21.1) | 14 (23.7) | 0.738 |
| Somnolans, n (%) | 10 (17.5) | 12 (20.3) | 0.704 |
| Konstipasyon, n (%) | 8 (14.0) | 7 (11.9) | 0.736 |
| Bulantı, n (%) | 4 (7.0) | 3 (5.1) | 0.669 |
| Periferik ödem, n (%) | 3 (5.3) | 4 (6.8) | 0.732 |
| Düşmeler, n (%) | 1 (1.8) | 0 (0.0) | 0.307 |
| Uyarı değişkeni | n (%) | İzleme süresi, hafta | Ham uyarı/hafta |
| 8 hafta boyunca toplam uyarı sayısı | 95 | 8 | 11.9 |
| 1–2. haftalar arasındaki uyarılar, n (%) | 46 (48.4) | 2 | 23 |
| 3–4. haftalar arasındaki uyarılar, n (%) | 31 (32.6) | 2 | 15.5 |
| 5–8. haftalar arasındaki uyarılar, n (%) | 18 (18.9) | 4 | 4.5 |
| Ağrının şiddetlenmesi uyarıları, n (%) | 41 (43.2) | ||
| Uyku bozulması uyarıları, n (%) | 27 (28.4) | ||
| İlaçla ilgili uyarılar, n (%) | 17 (17.9) | ||
| Semptom yükü artışı uyarıları, n (%) | 10 (10.5) | ||
| Hemşire liderliğindeki ilk yanıttan sonra çözülenler, n (%) | 68 (71.6) | ||
| Ek takip teması gerektirenler, n (%) | 19 (20.0) | ||
| Hekim incelemesi gerektirenler, n (%) | 8 (8.4) |
Tablo 5: Atak ağrısı, kurtarma analjezik kullanımı, güvenlik sonuçları ve kural tabanlı dijital semptom uyarıları. 8. hafta/güvenlik değerleri n = 57 standart bakım ve n = 59 protokol grubu katılımcılarını kullanmaktadır. Uyarı yüzdeleri payda olarak 95 uyarıyı kullanır; uyarı sonuçları tek kollu tanımlayıcı verilerdir.
Ek Dosya 1: Şekil 1–5'in temelini oluşturan kaynak veriler.Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Tartışma
Bu prospektif randomize çalışmada, standartlaştırılmış hemşire liderliğindeki protokol, ağrı ve çeşitli ikincil sonuçlarda sekiz haftalık süreçte olağan bakıma kıyasla daha yüksek iyileşme ile ilişkilendirilmiştir. Ortalama NRS azalmasındaki fark ve mutlak ≥2 puanlık iyileşme sağlayanların daha yüksek oranı, temel klinik sinyali desteklemektedir. Protokol, hekim yönetimindeki tedavinin yerini almamış; hemşirelerin semptomları nasıl değerlendirdiğini standartlaştırmış, uyumu güçlendirmiş, uykuyu ve yan etkileri izlemiş ve önceden tanımlanmış endişeleri üst birime bildirmiştir.
Klinik gerekçe, nöropatik ağrının yaygın olarak bireyselleştirilmiş farmakoterapi ile birlikte etkinlik, tolerans, uyku ve fonksiyonun boylamsal yeniden değerlendirmesini gerektirdiği güncel PHN yönetimiyle tutarlıdır2,6,7,17,18,19. Standartlaştırılmış bir yol, gözlemleri zamanında eğitime ve doz artırımına bağlayarak parçalanmışlığı azaltabilir. Bununla birlikte, mevcut tasarım, hangi protokol bileşeninin gözlemlenen farkları oluşturduğunu belirleyemez ve ilaç modifikasyonları potansiyel bir karıştırıcı değişken olmaya devam etmektedir. İlaç uyumundaki iyileşme, hemşire liderliğindeki eğitimin, hatırlatıcıların ve takibin kronik hastalıklarda uyumu destekleyebileceğine dair kanıtlarla uyumludur20. Yine de, müdahale grubu standart bakıma göre daha yapılandırılmış hemşire teması almıştır. Bu nedenle, dikkat veya temas süresi etkisi; spesifik değerlendirme, uyku, ilaç ve izleme bileşenlerinin etkilerinden ayrılamaz. Gelecekteki çalışmalar, her iki gruptaki temas süresini ölçmeli ve dikkat açısından eşleştirilmiş bir karşılaştırıcı grup değerlendirmelidir.
Uyku, uyum, gece uyanmaları ve semptom yükü, ağrıyla birlikte iyileşme göstermiştir; ancak bu sonuçlar mekanizmanın bağımsız bir kanıtından ziyade destekleyici olarak yorumlanmalıdır. PSQI'da ≥3 puan ve ≥3 atılım atağı eşikleri çalışma tarafından tanımlanmış olup, semptom yükü ve memnuniyet araçları, belgelenmiş doğrulama kanıtı olmaksızın bu çalışma için geliştirilmiştir. Doğrulanmış ölçümler ve önceden belirlenmiş minimum önemli farklarla tekrarlanması gereklidir.
Belgelenen müdahalenin yalnızca önceden tanımlanmış eşik değerleri ve yükseltme kurallarını kullanması nedeniyle, dijital bileşen akıllı veya yapay zeka tabanlı bir yönetimden ziyade kural tabanlı semptom izlemesi olarak tanımlanmaya daha uygundur. Dijital hemşirelik ve e-sağlık incelemeleri, bu tür sistemlerin klinik iş akışlarına entegre edildiğinde sürekliliği, öz yönetimi ve zamanında yanıt vermeyi destekleyebileceğini öne sürmektedir21,22,23. Ancak bu çalışmada, uyarılar yalnızca protokol grubunda ve eşit olmayan aralıklarla toplanmıştır. Bu nedenle, sayıların azalması tanımlayıcıdır ve katılımcı-zaman paydaları ile bir karşılaştırıcı olmadan etkinlik kanıtlayamaz. Ağrı ve uykudaki paralel iyileşme, PHN'nin uykuyu ve sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini bozabilmesi nedeniyle klinik olarak makuldür5,24. Keşifsel korelasyonlar hipotez oluşturucu niteliktedir ve çoklu korelasyon testi için herhangi bir düzeltme uygulanmadığından dikkatle yorumlanmalıdır. Bu korelasyonlar, farklı alanlardaki iyileşmeler arasında nedensel bir ilişki kurmaz.
Bu çalışmanın önemli kısıtlamaları bulunmaktadır. Çalışma, yalnızca 8 haftalık takip süresiyle tek bir merkezde yürütülmüştür; örneklemde başlangıçtaki şiddetli ağrıların baskın olması, sonuçların orta düzeydeki PHN'ye genelleyebilirliğini kısıtlamaktadır; katılımcılar ve hemşireler körleme işlemine tabi tutulmamıştır; standart bakım değerlendirmesi ve hemşire iletişim yoğunluğu protokol altına alınmamıştır; hekim yönetimindeki ilaç rejimleri ve modifikasyonlar gruplar arasında farklılık göstermiş olabilir; sonuçların bir kısmı hasta tarafından rapor edilmiştir; özel olarak oluşturulan semptom yükü ve memnuniyet ölçeklerinin belgelenmiş bir validasyonu yoktur; uyarı sonuçları tek kollu tanımlayıcı ölçümlerdir ve boylamsal tedavi etkilerinin yorumlanabileceği hassasiyeti kısıtlayan tam model etki tahminleri ile bunlara karşılık gelen güven aralıkları mevcut değildir. 116 katılımcının 8. hafta tam vaka sonuçları, randomize edilen tüm 128 katılımcı uygun şekilde dahil edilmediği sürece bir tedavi niyeti analizi olarak sunulmamalıdır.
Sonuç olarak, ağrı değerlendirmesi, uyku izlemi, ilaç uyum desteği ve kural tabanlı dijital semptom izlemini entegre eden sekiz haftalık standartlaştırılmış hemşire liderliğindeki protokol, 8. hafta değerlendirmesini tamamlayan PHN'li katılımcılarda, olağan bakıma kıyasla ağrı ve çeşitli ikincil sonuçlarda daha fazla iyileşme ile ilişkili bulunmuştur. Bu sonuçlar; şeffaf tahsis ve körleme prosedürlerine, dikkatle eşleştirilmiş bir karşılaştırıcıya, valide edilmiş sonuç ölçümlerine, tedavi niyeti (intention-to-treat) analizine, %95 GA ile etki tahminlerine, daha uzun takip süresine ve kimliği gizlenmiş veriler ile analiz kodlarının kamuyla paylaşımına sahip, önceden kaydedilmiş, çok merkezli bir çalışmayı gerekçelendirmektedir.
Açıklamalar
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemektedir.
Teşekkürler
Yazarlar, protokol uygulaması ve veri toplama sürecindeki destekleri için katılan hastalara ve Guizhou Tıp Üniversitesi Bağlı Hastanesi Ağrı Bölümü klinik hemşirelik personeline teşekkür ederler. Bu çalışma, Guizhou Tıp Üniversitesi Bağlı Hastanesi Araştırma Projesi (gyfyhl-2025-A20) tarafından desteklenmiştir. Taslak metin revizyonu sırasında, dil düzenleme, madde madde yanıtların organize edilmesi, literatür destekli ifade seçimi ve revize edilmiş şekillerin hazırlanması için OpenAI Codex'ten yararlanılmıştır. Yazarlar; taslak metin, analizler ve şekillerle ilgili tüm sorumluluğu üstlenmektedir.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| 10 maddelik hemşire memnuniyet anketi | Çalışma kapsamında geliştirilmiş | Çalışmaya özgü enstrüman | Çalışma kapsamında geliştirilen 10 maddelik bir anket kullanılarak yapılan 8. hafta hemşire memnuniyeti değerlendirmesi |
| Amitriptilin | Hastane eczanesi | Uygulanamaz | Hekim tarafından reçete edilen nöropatik ağrı tedavisi |
| Duloksetin | Hastane eczanesi | Uygulanamaz | Hekim tarafından reçete edilen nöropatik ağrı tedavisi |
| Elektronik veri toplama sistemi | Guizhou Tıp Üniversitesi Bağlı Hastanesi | Kurumsal çalışma sistemi | Kimliksizleştirilmiş vaka raporu veri toplama ve yönetimi |
| Gabapentin | Hastane eczanesi | Uygulanamaz | Hekim tarafından reçete edilmiş nöropatik ağrı tedavisi |
| Mobil takip platformu | Kurumsal çalışma sistemi | Çalışmaya özel mobil takip arayüzü | Günlük semptom girişi ve kural tabanlı uyarı oluşturma |
| Morisky İlaç Uyum Ölçeği (MMAS-8) | Donald E. Morisky / yetkili lisans veren | Uygulanamaz | 8 maddelik Morisky İlaç Uyum Ölçeği kullanılarak ilaç uyum değerlendirmesi |
| Sayısal Derecelendirme Ölçeği (SDÖ) | Uygulanamaz | Uygulanamaz | 0–10'lu sözel/sayısal ölçek; Ağrı şiddeti değerlendirmesi |
| Pregabalin | Hastane eczanesi | Uygulanamaz | Hekim tarafından reçete edilen nöropatik ağrı tedavisi |
| Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PSQI) | Pittsburgh Üniversitesi / yetkili kaynak | Standart PSQI ölçeği | Başlangıçta ve 4. ve 8. haftalarda uyku kalitesi değerlendirmesi |
| R yazılımı | R Foundation for Statistical Computing | Versiyon 4.3.2; https://www.r-project.org/ | İstatistiksel modelleme |
| Kurtarma analjeziği(leri) | Hastane eczanesi | Uygulanamaz; klinik olarak endike olduğu şekilde reçete edilmiştir | Klinik olarak endike olduğunda reçete edilen kısa süreli kurtarma tedavisi |
| SPSS Statistics | IBM Corp. | Sürüm 27.0; https://www.ibm.com/products/spss-statistics | İstatistiksel analiz |
| Yapılandırılmış Hemşirelik Semptom Kontrol Listesi | Çalışma kapsamında geliştirilmiş | Çalışmaya özgü enstrüman | Çalışma kapsamında geliştirilmiş on maddelik semptom yükü değerlendirmesi |
| Kağıt semptom/ağrı günlüğü | Çalışma tarafından sağlanan | Çalışmaya özgü kâğıt form | Mobil platformun kullanılmadığı durumlarda, taburcu sonrası akşam NRS kayıtları ve günlük uyku/semptom belgelendirmesi için kullanılmıştır. |
| Sıralı numaralandırılmış, opak, mühürlü zarflar | Çalışma ekibi | Uygulanamaz | Uygunluk ve bazal değerlendirme sonrası tahsis gizlemesi için kullanılır |
| Standartlaştırılmış vaka rapor formları (CRF'ler) | Çalışma kapsamında geliştirilen | Çalışmaya özgü | Temel ve takip veri toplama işlemleri için eğitimli araştırma personeli tarafından kullanılmıştır; kağıt formlar elektronik veri tabanına çift veri girişi yöntemiyle aktarılmıştır. |
Kaynaklar
- Gross GE et al. S2k guidelines for the diagnosis and treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia. J Dtsch Dermatol Ges. 2020;18(1):55–78.
- Finnerup NB, Kuner R, Jensen TS. Neuropathic pain: From mechanisms to treatment. Physiol Rev. 2021;101(1):259–301.
- Liu Q, Han J, Zhang X. Peripheral and central pathogenesis of postherpetic neuralgia. Skin Res Technol. 2024;30(8):e13867.
- Li Y, Jin J, Kang X, Feng Z. Identifying and evaluating biological markers of postherpetic neuralgia: A comprehensive review. Pain Ther. 2024;13(5):1095–1117.
- Ho A, Drew VJ, Kim T. What links sleep and neuropathic pain?: A literature review on the neural circuits for sleep and pain control. Nat Sci Sleep. 2025;17:813–838.
- Cao X et al. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing the efficacy and safety of pregabalin and gabapentin in the treatment of postherpetic neuralgia. Pain Ther. 2023;12(1):1–18.
- Asadizadeh Sadegh A, Gehr NL, Finnerup NB. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled head-to-head trials of recommended drugs for neuropathic pain. Pain Rep. 2024;9(2):e1138.
- Lyu H et al. Clinical predictors of medication compliance in patients with acute herpetic neuralgia. Pain Manag Nurs. 2024;25(6):e479–e486.
- Chen R et al. Comprehensive nursing care improves symptoms and quality of life in elderly patients with postherpetic neuralgia. Sci Rep. 2024;14(1):30650.
- Chen W, Cheng Y, Cai Y, Hong J. Development of an evidence-based pain management protocol and its application in patients with postherpetic neuralgia. Medicine (Baltimore). 2025;104(51):e46629.
- Belizan M et al. Patient experience of herpes zoster disease in Argentina: Validation of a health-related quality of life conceptual model. Value Health Reg Issues. 2024;44:101044.
- Finnerup NB et al. Neuropathic pain: An updated grading system for research and clinical practice. Pain. 2016;157(8):1599–1606.
- Farrar JT et al. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain. 2001;94(2):149–158.
- Dworkin RH et al. Interpreting the clinical importance of treatment outcomes in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. J Pain. 2008;9(2):105–121.
- Buysse DJ et al. Efficacy of brief behavioral treatment for chronic insomnia in older adults. Arch Intern Med. 2011;171(10):887–895.
- Krousel-Wood M et al. New medication adherence scale versus pharmacy fill rates in seniors with hypertension. Am J Manag Care. 2009;15(1):59–66.
- Wu YT et al. From consultation to collaboration: A patient-centered approach to shingles pain and postherpetic neuralgia management. J Pers Med. 2025;15(5):191.
- Adriaansen EJM et al. 8. Herpes zoster and post herpetic neuralgia. Pain Pract. 2025;25(1):e13423.
- Guo Z, Xia Y, Zhang Z. Efficacy and safety of different medications compared for the treatment of postherpetic neuralgia: A network meta-analysis. Front Pharmacol. 2025;16:1614587.
- Berardinelli D et al. Nurse-led interventions for improving medication adherence in chronic diseases: A systematic review. Healthcare (Basel). 2024;12(23):2337.
- Lee J, Mowat R, Blamires J, Foster M. Recent advances in non-invasive digital nursing technologies for chronic pain assessment and management: An integrative review. J Adv Nurs. 2025;81(11):7332–7347.
- Bartels SL, Pelika A, Taygar AS, Wicksell RK. Digital approaches to chronic pain: A brief meta-review of eHealth interventions—current evidence and future directions. Curr Opin Psychol. 2025;62:101976.
- Shi JL-H, Sit RW-S. Impact of 25 years of mobile health tools for pain management in patients with chronic musculoskeletal pain: Systematic review. J Med Internet Res. 2024;26:e59358.
- Shen Y et al. Quality of life in people with herpes zoster: A cross-sectional study in China. Health Qual Life Outcomes. 2025;23(1):99.