Kritik Hastalar İçin Nasojejunal Beslenme Tüplerinin Ultrason Rehberliğinde Yatak Başı Yerleştirilmesi

Özet

Yatak başı ultrason rehberliğinde nazojejunal tüp yerleştirme, kateter yörüngesinin gerçek zamanlı görselleştirilmesini sağlar ve onikili veya jejunumda post-pilor pozisyonunun doğrulanmasını destekler.

Özet

Kritik hastalarda, aspirasyon riski yüksek olanlar için nasojejunal (NJ) tüple postpilorik besleme gereklidir. Ancak, geleneksel kör yerleştirme teknikleri yüksek başarısızlık oranları ve komplikasyonlarla ilişkilidir. Bu çalışma, NJ tüpünün yerleştirilmesi için standartlaştırılmış, yatak başı ultrason rehberliğinde bir protokol oluşturarak güvenlik ve etkinliği artırmayı amaçlamaktadır. Bu işlem, NJ tüpünün özofagustan jejunuma doğru gerçek zamanlı takibini hem lineer hem de eğri doğrusal problar kullanılarak içerir. Önemli teknik adımlar arasında mide antral bölgesi ve hareketliliğinin prosedür öncesi değerlendirmesi, servikal doğrulama ve pylorus boyunca dinamik rehberlik yer alır. Protokol, doğrulama için belirli sonografik işaretleyicileri belirler: 'Çift İz İşaresi' gastrointestinal sistemde tüp varlığının statik göstergesi olarak hizmet verirken, dinamik 'Bulut İşaresi' tüp açıklığını ve uç konumunu doğrular. Gerçek zamanlı görselleştirme, faringeal kıvrım veya trakeal sapma gibi komplikasyonların anında düzeltilmesini sağlar. Bu yöntem, ilerlemeyi peristalsis ile senkronize ederek pilorus üzerinden geçişi kolaylaştırır. Ultrason rehberliğinde NJ tüpünün yerleştirilmesi, tüp yörüngesini görselleştirmek ve işlem sırasında malpozisyonu belirlemek için yatak başı, radyasyonsuz bir yaklaşım sunar. Bu protokol makalesi, NJ tüpü ilerlemesi sırasında temsil eden sonografik bulguları sunmaktadır; İlk denemede başarı oranı, işlem süresi ve olumsuz etki oranları gibi karşılaştırmalı sonuçlar değerlendirilmedi.

Giriş

Enteral beslenme (EN), kritik hasta hastalarda beslenme desteği için tercih edilen yol olarak yaygın olarak kabul edilir; bağırsak mukoza bütünlüğünü koruyarak, bağışıklık yanıtını modüle ederek ve enfeksiyon komplikasyonlarını azaltarak parenteral beslenmeye göre önemli avantajlar sunar^. Yüksek aspirasyon riski olan veya ağır mide intoleransı olan hastalar için, güvenli ve etkili besin teslimatını sağlamak amacıyla NJ tüpü ile post-pilor besleme genellikle önerilir². Ancak, NJ tüpünün yatağa yerleştirilmesi hâlâ ciddi bir klinik zorluk olmaya devam ediyor. Geleneksel kör yerleştirme teknikleri yüksek başarısızlık oranları, mide içinde sık sık kıvrım ve kazara trakeobronşial yanlış yer değiştirme riski ile ilişkilidir; bu da genellikle kritik beslenmenin başlanmasını geciktiren birden fazla deneme gerektirir³.

Floroskopi ve endoskopi, tüp yerleştirme için altın standartlar olarak hizmet etse de, yoğun bakım ünitesinde (ICU) faydaları hasta naklimi, radyasyon maruziyeti, yüksek maliyetler ve uzman personel gereksinimi gibi lojistik kısıtlamalarla^{sınırlıdır 4}. Bu nedenle, özellikle düşük kaynaklı ortamlarda, doğrudan yatak başında yapılabilecek güvenli, gerçek zamanlı ve radyasyondan arınmış bir alternatife acil ihtiyaç vardır.

Yatak başı ultrason (US), gastrointestinal değerlendirme için umut vadeden bir 'görsel stetoskop' olarak ortaya çıkmıştır ve giderek daha fazla mide kalıntısı hacmi ve antral hareketliliği değerlendirmek^{için kullanılmaktadır 5}. Önceki çalışmalar, NJ tüpünün yerleştirilmesini yönlendirmek için uygulamasını genişletmiş, böylece klinisyenler, tüpün yörüngesini iyonlaştırıcı radyasyon olmadan gerçek zamanlı olarak yemek borusu, mide ve pylorus^{boyunca görselleştirmelerini sağlamıştır 6}. Korelasyonel araştırmalar, ABD rehberli tekniklerin ilk deneme başarı oranlarını artırabileceğini ve kör yöntemlere kıyasla işlem süresini azaltabileceğini^{göstermektedir 3,7}. Bu çalışma, standartlaştırılmış, ultrason rehberliğinde nazojejunal tüp yerleştirme için kapsamlı bir protokol göstermeyi amaçlamaktadır; kritik teknik hususları vurgulamaktadır ve hem klinik uygulama hem de tıp eğitimi için referans olarak hizmet vermektedir.

Protokol

İnsan katılımcıları içeren tüm prosedürler kurumsal etik standartlara ve Helsinki Bildirgesi'ne uyuyordu. Bu çalışma, Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi Sir Run Run Shaw Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylandı (Onay No.: 2026-2151). Yasal olarak yetkili temsilciden dava raporu ve eşlik eden görüntülerin yayımlanması için yazılı bilgilendirilmiş onay alındı. Bu işlem, aspirasyon, hava yolu yer değiştirme, gastrointestinal yaralanma ve diğer klinik olarak önemli komplikasyonlar gibi potansiyel risklerle ilişkilidir.

1. Enfeksiyon kontrolü ve personel

1. El hijyenini uygulayın ve standart önlemleri alın. Nitril veya lateks içermeyen eldiven takın.
2. Hastanın tarama bölgesine yakın açık cerrahi yaraları veya cilt bütünlüğü bozulmuşsa, steril, tek kullanımlık ultrason jel paketleri kullanın.
3. İşlem için iki klinisyenin hazır olduğundan emin olun. Yoğun bakım ultrasonunda eğitimli bir klinisyeni probu çalıştırmak ve görüntüleri yorumlamak için atanın, ikinci klinisyeni besleme tüpünü manipüle etmek için görevlendirin.
4. İşlem boyunca ultrason operatörü ile beslenme tüpünü manipüle eden klinisyen arasında sürekli iletişim kurun.

2. Ekipman ve makine ayarları

1. Yüzeysel yapılar için 5–13 MHz uzunluğunda lineer bir dizi probu seçin; bu, servikal özofagus ve tiroid seviyesi dahildir.
2. Daha derin karın yapıları için 2–5 MHz'lik kıvrımsal bir dizi probu seçin; bunlar arasında mide antrumu, pilorus, onikibarı ve jejunum da var.
3. Görüntü derinliğini, hedef organın ekranın ortadaki üçte ikisini kaplaması için ayarlayın. Boyun için yaklaşık 3–6 cm, karın için ise 10–15 cm derinlik kullanın.
4. Kazancı tüp lümenini çevre dokulardan ayırt etmek için optimize edin. Aşırı kazanç ve artefaktlar yaratmaktan kaçının.
5. Odak bölgesini hedef yapısının derinliğine konumlandırın.
6. Uygun uzunluk ve çapta bir NJ tüpü hazırlayın.
7. 50 mL'lik bir şırınga ve ılık steril su hazırlayın.

3. Hasta hazırlığı ve konumlandırma

1. Hastanın NJ tüpü yerleştirme için yüksek aspirasyon riski, gastroparez, travmatik beyin hasarı veya yutma bozukluğu gibi bir endikasyonu olduğunu doğrulayın.
2. Aktif üst gastrointestinal kanama, şiddetli pilor ödemi, felçli ileus, hemodinamik şok, şüpheli bağırsak perforasyonu veya bağırsak nekrozu gibi kontrendikasyonları dışlayın.
3. Hastanın işlemden önce 6–8 saat NPO kaldığından emin olun.
4. Kontrendikasyon yoksa, prokinetik ajanlar yerleştirilmeden 30 dakika önce uygulanır.
5. Mide havası veya içeriği görselleştirmeyi engelliyorsa, NJ tüpü yerleştirilmeden önce mevcut bir nazogastrik tüp üzerinden mide dekompresyonu yapın.
6. Hastayı sırtüstü pozisyonda veya yatağın başı 30° kaldırılmış şekilde servikal tarama için konumlandırın. Boynu hafifçe uzatarak ön boynu ortaya çıkarın.
7. Hastayı sırtüstü pozisyonda veya yatağın başı 30°'ye yükseltilmiş şekilde mide taraması için konumlandırın.
8. Havada boşalmayı kolaylaştırmak ve pilorusu, prob penceresi ile hizalamak için havanlı veya onikili çaplı tarama için hastayı sağ lateral dekubit pozisyonuna yerleştirin.

4. Mide antral alanı ve hareketliliğinin değerlendirilmesi

1. Eğri doğrusal probu epigastriumda, orta hatta boylamasına yerleştirilin, gösterge hastanın başına doğru bakacak şekilde yerleştirilir.
2. Karaciğerin sol lobunu ve karın aortasını tespit edin. Mide antrumunu bu simgeler arasında halka şeklinde bir yapı olarak konumlandırın.
3. Ultrases ekranında antral çevreyi manuel olarak izleyerek gastrik antral kesitsel alanı (CSA) ölçün. Alanı hesaplamak için sistemin yerleşik yazılımını kullanın.
4. İki çaplı yöntem için mide antrumunun anteroposterior (AP) ve kraniocaudal (CC) çaplarını ölçün.
5. CSA'yı aşağıdaki gibi hesaplayın, eliptik bir geometri varsayılırsa:
   CSA = (π × AP × CC) / 4
6. Klinik olarak uygun olursa, 300 mL sıcak su tüketildikten sonra yarı yatan pozisyonda gastrik antral hareketliliği değerlendirin.
7. 6 dakikada gözlemlenen toplam kasılma sayısını 3'e bölerek antral kasılma frekansını (ACF) hesaplayın.
8. Antral kasılma genliğini (ACA) aşağıdaki şekilde hesaplayın:
   ACA = (CSA maksimum − CSA minimum) / CSA maksimum
   Burada CSA max ve CSA min, sırasıyla gevşeme ve kasılma sırasında antral alanları temsil eder.
9. Hareketlilik indeksini (MI) aşağıdaki şekilde hesaplayın:
   MI = ACF × ACA
10. MI eşiğine göre mide motor fonksiyonunu sınıflandırın: normal hareketlilik, MI > 0.8; hipomotilite, 0.4 < MI < 0.8; ve mide motor arızası, MI < 0.4.
    NOT: Mide antral alanı, gastrik hacmle ilişkilidir ve kritik hastalarda mide kalıntı hacmini tahmin etmek ve antral hareketliliği değerlendirmek için kullanılabilir.

5. Yemek borusuna yerleştirme

1. NJ tüpünü burun deliğinden nazikçe 20–25 cm derinliğe kadar ilerlet.
2. Doğrusal probu tiroid bezi seviyesine enine yerleştirin.
3. Trakea, özofagus ve karotis arterinin oluşturduğu üçgen yapıyı tanımlayın.
4. NJ tüpünün varlığını doğrulamak için özofagus lümeninde Çift Izli İşaret işaretini arayın.
5. Tüp ilerleiyorsa çekin ve tekrar yerleştirmeye çalışın, ultrasonda geri çekilin, çünkü bu bulgu faringeal kıvrılma gösterebilir.
   NOT: Çift Kanal İşaresi, ultrasonda iki paralel hiperekoik çizgi olarak görünür. NJ tüpünün özofagus içindeki görselleştirilmemesi ve kateterin ışık girişi olmadan ilerleyip geri çekilme hareketiyle birleşince, ekstra-özofagus yerleşimi olduğunu gösterir ve hemen yeniden konumlandırılmasını gerektirir.

6. Mideye ilerleme

1. NJ tüpünü 50–60 cm derinliğe kadar ilerlet.
2. Eğri doğrusal probu subksifoid bölgeye boylamasına bir konumda yerleştirin. Karaciğer ve aortu işaret olarak kullanarak mide antrumunu tanımlayın.
3. Kıvrımsal probu subxifoid bölgesinde enine bir yöne döndürün.
4. Çift Izli İşaretin mide lümeninde hareket ettiğini, tüp yerleşiminin statik işareti olarak görselleştirin.
5. NJ tüpünden herhangi bir sıvı enjekte etmeden önce intragastrik tüpün pozisyonunu doğrulayın.
   DIKKAT: NJ tüpünden sıcak su, tuzlu su veya başka bir sıvı işlemeyin, ancak tüpün gastrointestinal trakt içine doğru yerleştirildiği doğrulanmadıkça yapılabilir. Tüp pozisyonu belirsiz kalırsa, sıvı vermeden önce yatak başı karın radyografisi alın veya daha ileri devam edin.
6. Intragastrik tüp pozisyonu doğrulandıktan sonra, 40 mL sıcak su ve ardından 10 mL hava enjekte edilsin.
7. Bulut işaretini, mide içindeki tüp ucundan yayılan türbülanslı hiperekoik bir kontrast olarak gözlemleyin.
   NOT: Epigastrik görünümde, mide antrumu karaciğerin sol lobu ve karın aortasına yakın yerde tanımlanmıştır. Antrum, bu iki anatomik simgenin oluşturduğu açı içinde halka benzeri bir yapı olarak görünür.

7. Pilorus üzerinden onikili koreye geçiş

1. NJ tüpünü 70–90 cm derinliğe kadar ilerlet.
2. Hastayı sağ lateral dekubit pozisyonuna yerleştirin.
3. Eğri doğrusal probu sağ subkostal bölgeye hareket ettirin.
4. Kendiliğinden pylorik açılışı bekle.
5. Tüpün mide içinde konumlandığı doğrulandıktan sonra, kurumsal uygulamalara göre pilorik açılmayı kolaylaştırmak için gerekirse 50 mL ılık su enjekte edilir.
6. Pilor kanalı açıldığında tüpü nazikçe ilerlet. Direnç azalmasını veya "verici" hissini geçişin dokunsal işareti olarak kullanın.
7. Yatay onikili korede bulunan Çift Izli İşaretini başarılı NJ tüp geçişinin statik işareti olarak tanımlayın.
8. İntraluminal tüp pozisyonu doğrulandıktan sonra, ılık su enjekte edin ve Bulut İşaretinin antrumdan pilorus üzerinden onikili komediye doğru hareket ettiğini gözlemleyin.

8. Jejunum'da son konumlandırma

1. NJ tüpünü 95–105 cm derinliğe kadar ilerlet.
2. Periumbilikal bölgeyi tara.
3. Çift Izli İşaretini mide anatomisinden uzakta hareketli bir ince bağırsak döngüsünde tanımlayın.
4. Jejunum'u onikili kodenumdan ayırt etmek için belirgin valvula konniventleri (görünür) tanımlanır.
   NOT: Valvulae conniventes, kritik hastalarda daha az belirgin olabilir. Bu ortamda, jejunal lokalizasyonu desteklemek için mide anatomisinin olmaması ve hareketli ince bağırsak döngüsünde Çift Izli Tabelanın bulunması kullanılarak desteklenir.

9. İşlem sonrası doğrulama

1. Tüpün jejunumda olduğuna inanıldığında, NJ tüpünü burun deliğine sabitleyin.
2. Çift Izli İşaret Tabelası net görünür şekilde hedef konumundaki NJ tüpünün son statik ultrason görüntüsünü alın.
3. Yerleştirme derinliğini, elde edilen ultrason görüntülerini ve onay işaretlerini belgeleyin.
4. Beslemeye ancak pylorik sonrası yerleşimin kesin olarak onaylanmasından sonra başlatın.
   NOT: Ultrason gerçek zamanlı doğrulama sağlamakla birlikte, kurumsal politika gereği beslenmeye başlamadan önce son doğrulama için düz bir karın radyografisi alın.

Sonuçlar

Bu ultrason görüntüleri, NJ tüpünün yerleştirilmesi sırasında Sir Run Run Shaw Hastanesi Acil Yoğun Bakım Ünitesi'nde (EICU) yoğun bakım uzmanları tarafından alındı. Görüntüleme, Mindray M9 ultrason sistemi kullanılarak sonograflar tarafından gerçekleştirildi. Yüzey simgesi standart bir hastadan alındı, sonografik görüntüler ise gerçek NJ tüpü yerleştirilen hastalardan alındı. Tarif edilen işlem, tam ultrason rehberliğinde NJ tüpü yerleştirme tekniğidir. Şekil 1,

Tartışma

Güvenilir post-pilor enteral erişimin kurulması, özellikle aspirasyon riski yüksek olanlar veya mide intoleransı yaşayanlar için kritik hastalar için beslenme desteğinin temel^{taşlarından biridir 8,9}. Floroskopi ve endoskopi NJ tüp yerleştirmesinde altın standartlar olarak kalırken, kullanımları genellikle lojistik engeller, radyasyon maruziyeti, maliyet ve özel personel taşımacılığı gereksinimi^{nedeniyle sınırlan...}

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Nasojejunal tube	Zhejiang Jiancheng Medical Technology Co., Ltd.	20152140103	12 Fr
Syringe	Zhejiang Longde Pharmaceutical Co., Ltd.	20193141951	38TWSB
Ultrasound gel	Hangzhou Kaipule Medical Devices Co., Ltd.	20150031	KL-250 Type II
Ultrasound probes	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	120-018844-00	C5-1s ve L12-4s
Ultrasound system	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	20193061691	M9