101 PELD hastasıyla gerçekleştirilen bu retrospektif çalışma; ameliyat öncesi MRG özelliklerinin, özellikle Modic II (olumsuz) ve DHI'nın > %25 (koruyucu), 1 yıllık prognoz ile yakından ilişkiliydi. Bu bulgular cerrahi kararlara yol gösterebilir ve statik öngörücü faktörler olarak kullanılmazlar. Tam nöral dekompresyon, başarı için temel belirleyici faktör olmaya devam etmektedir.
Araştırma makalesi
Perkütan Endoskopik Lomber Diskektomi ile Tedavi Edilen Lomber Disk Hernisinin Preoperatif MRG Özellikleri ve Sonuçları: Retrospektif Bir Çalışma
22 görüntülenme
⸱
11 Eylül 2026
Bu makalede
Özet
Özet
Perkütan endoskopik lomber diskektomi (PELD), lomber disk hernisi (LDH) için yaygın olarak kullanılmaktadır, ancak sonuçlar değişkenlik göstermektedir. Ameliyat öncesi manyetik rezonans görüntüleme (MRI) özellikleri prognozu öngörebilir, fakat bunların cerrahi etkinlikle olan korelasyonuna ilişkin sistematik araştırmalar eksiktir. Bu çalışmanın amacı, lomber disk hernisi nedeniyle PELD tedavisi alan hastalarda, ameliyat öncesi MRI morfolojik özellikleri ile klinik sonuçlar arasındaki ilişkiyi retrospektif olarak analiz ederek; ameliyat öncesi değerlendirme, sonuç öngörüsü ve cerrahi strateji optimizasyonu için bir referans sağlamaktır. Bu retrospektif çalışmaya, PELD uygulanan ve ≥1 yıl takipli 101 tek seviyeli LDH hastası (2022.1–2024.9) dahil edilmiştir. Ameliyat öncesi MRI parametreleri [Pfirrmann derecesi, Modic değişiklikleri, herniasyon tipi/lokasyonu/migrasyonu, kanal doluluk oranı, disk yüksekliği indeksi (DHI)] ve klinik sonuçlar [Görsel Analog Skala (VAS), Oswestry Yetmezlik İndeksi (ODI), modifiye MacNab] analiz edilmiştir. Hastalar, 1 yıllık MacNab skorlarına göre gruplandırılmıştır. Gruplar arasında MRI özellikleri karşılaştırılmış, olumlu prognozun öngördürücülerini belirlemek için Pearson korelasyonu ve çok değişkenli lojistik regresyon kullanılmıştır. 101 hastanın 76'sında (%75,2) 1 yıllık takipte olumlu sonuçlar, 25'inde (%24,8) ise olumsuz sonuçlar görülmüştür. Olumsuz grupta disk ekstrüzyonu/sekestrasyonu oranları, herniasyon alanı ve Modic tip II değişiklikleri anlamlı derecede daha yüksekken; intervertebral yükseklik ve foraminal alan daha düşük bulunmuştur (P < 0.05). Kanal doluluk oranı ve herniasyon alanı, ağrı VAS ve ODI ile pozitif korelasyon gösterirken, DHI ve foraminal alan negatif korelasyon göstermiştir. Modic tip II değişiklikleri bağımsız olarak olumsuz prognozu öngörmüş, buna karşın DHI > %25 koruyucu bir faktör olarak belirlenmiştir. Ameliyat öncesi MRI özellikleri PELD sonuçlarıyla yakından ilişkilidir; Modic tip II ve azalmış DHI, yüksek riskli hastaları tanımlamaktadır. Bu çok boyutlu MRI değerlendirmesi, ameliyat öncesi risk sınıflandırmasına olanak tanır ve olumsuz görüntüleme özellikleri mevcut olduğunda foraminoplasti veya alternatif yaklaşımların değerlendirilmesi dahil olmak üzere bireyselleştirilmiş cerrahi karar verme sürecine rehberlik eder. Bununla birlikte, tam nöral dekompresyon başarının nihai belirleyicisi olmaya devam etmektedir.
Giriş
Lumbar disk hernisi (LDH), öncelikle disk dejenerasyonu, annulus fibrosus yırtılması ve sinir köklerini veya cauda equina'yı sıkıştıran nucleus pulposus hernasyonu ile karakterizedir. Klinik olarak bu durum; siyatik, alt ekstremite uyuşukluğu ve güçsüzlüğü ile intermittan kladikasyon gibi belirtilerle kendini gösterir. Bu semptomlar hastaların günlük yaşamlarını ve çalışma kabiliyetlerini ciddi şekilde kısıtlayarak bireyler, aileler ve toplum üzerinde önemli bir ekonomik yük oluşturmaktadır1,2. LDH için geleneksel açık cerrahi, herniye olmuş nucleus pulposus'un doğrudan çıkarılmasına izin verse de, ciddi travma, önemli miktarda kan kaybı, gecikmiş postoperatif iyileşme ve spinal stabilitenin bozulması gibi dezavantajlarla ilişkilidir3. Perkütan endoskopik lomber diskektomi (PELD), Yeung ve Tsou'nun4 1997 yılında transforaminal endoskopik diskektomiyi (YESS tekniği) ilk kez bildirmesinden bu yana yirmi yılı aşkın süredir gelişmiş ve günümüzde LDH tedavisinde ana akım minimal invaziv bir yaklaşım haline gelmiştir. PELD, herniye disk dokusunu doğrudan endoskopik görüntüleme altında çıkarmak için yaklaşık 6–7 mm çapında bir çalışma kanalı kullanır ve minimal travma ile spinal stabilitenin korunması gibi belirgin avantajlar sunar5,6. Çok sayıda klinik çalışma, PELD'nin LDH vakalarının %84-94'ünde, geleneksel açık cerrahi ile kıyaslanabilir düzeyde mükemmel veya iyi sonuçlar sağladığını doğrulamıştır7. Ancak klinik uygulama, cerrahi endikasyonlara sıkı sıkıya bağlı kalınsa ve aynı cerrahi ekip tarafından standart prosedürler uygulansa bile, PELD sonrası postoperatif sonuçların bireyler arasında önemli farklılıklar gösterdiğini ortaya koymaktadır. Bazı hastalar belirgin ağrı azalması ve fonksiyonel iyileşme yaşarken, yaklaşık %20-30'u kalıcı bel veya bacak ağrısı, duyusal anomaliler, suboptimal fonksiyonel iyileşme veya hatta nüks bildirmektedir8,9. Bu durum, omurga cerrahları için önemli bir klinik zorluk olarak ortaya çıkmıştır. Son zamanlarda, transforaminal endoskopik lomber cerrahide cerrahi başarısızlıkları minimize etmek ve sonuçları optimize etmek için kritik bir strateji olarak, objektif ve subjektif "dekompresyon uç noktalarının" tanımlanması kavramı önerilmiştir10.
Ameliyat öncesi manyetik rezonans görüntüleme (MRG), disk morfolojisinin, herniasyon derecesinin, sinir basısının ve spinal kanal ile nöral foraminlerin yapısının net bir şekilde görüntülenmesini sağlayarak LDH değerlendirmesi için tercih edilen görüntüleme yöntemidir. MRG morfolojik parametreleri, yalnızca tanının ve cerrahi endikasyonların doğrulanmasına yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda ameliyat sonrası sonuçlar için öngörücü değer de sunabilir. T2-ağırlıklı MRG sinyal yoğunluğu, disk yapısı, disk yüksekliği ve nukleus pulposus ile annulus fibrosus arasındaki ayırıma dayanan Pfirrmann derecelendirme sistemi, disk dejenerasyonunu 1–5 arası derecelere ayırır ve klinik değerlendirmede yaygın olarak kullanılır11. Modic değişiklikleri, MRG'de vertebral uç plaklarda ve komşu kemik iliğindeki sinyal değişikliklerini ifade eder; tip I (ödemli), tip II (yağlı) ve tip III (sklerotik) olarak kategorize edilen bu değişiklikler, disk dejenerasyonu, bel ağrısı ve ameliyat sonrası nüks ile yakından ilişiklidir12. Artan sayıda çalışma, MRG morfolojik özellikleri ile PELD sonrası klinik sonuçlar arasındaki ilişkiyi incelemiştir. Ancak, mevcut araştırmalar ağırlıklı olarak tek bir veya birkaç MRG parametresine odaklanmakta olup, çoklu morfolojik göstergelerin sistematik bir değerlendirmesinden yoksundur. Dahası, spinal kanal doluluk oranı, foraminal alan ve disk yüksekliği indeksi (DHI) gibi kantitatif parametreler ile PELD sonuçları arasındaki ilişki üzerine yapılan çalışmalar yetersiz kalmaktadır13. Ayrıca, minimal invaziv spinal cerrahideki son gelişmeler, tek başına endoskopik veya kanal tekniklerinden; robotik, yapay zeka ve görüntüleme kılavuzluğunu entegre eden akıllı minimal invaziv yaklaşımlara doğru evrilmiştir. Robotik destekli sistemlerin entegrasyonu, dar cerrahi alanlardaki enstrümantasyon zorluklarını daha da gidermiş ve minimal invaziv spinal cerrahi teknolojisinde kritik bir ilerlemeyi temsil etmiştir14.
Yukarıda belirtilen araştırma geçmişi ve mevcut bilgi boşlukları temelinde, bu tek merkezli retrospektif gözlemsel çalışma, tek seviyeli LDH için PELD uygulanan hastalardan klinik verileri ve ameliyat öncesi MRI morfolojik özelliklerini sistematik olarak toplamayı amaçlamaktadır. Çok boyutlu bir MRI morfolojik değerlendirme sistemi oluşturulacak ve bir yıllık ameliyat sonrası klinik sonuçlarla birlikte, çeşitli MRI morfolojik parametreleri ile PELD prognozu arasındaki ilişkiler, elverişsiz ameliyat sonrası sonuçları etkileyen bağımsız risk ve koruyucu faktörleri belirlemek amacıyla derinlemesine analiz edilecektir. Bu çalışmanın temel hedefleri şunlardır: tek seviyeli LDH için PELD'nin genel klinik etkinliğini ve bir yıllık prognostik sonuçların dağılımını belirlemek; elverişli ve elverişsiz prognoza sahip hastalar arasında ameliyat öncesi MRI morfolojik parametrelerindeki farklılıkları karşılaştırmak; çok değişkenli lojistik regresyon analizi yoluyla elverişli ameliyat sonrası sonuçların bağımsız öngörücülerini tanımlamak ve daha kesin ameliyat sonrası risk sınıflandırması sağlamak ve bireyselleştirilmiş cerrahi karar verme sürecine rehberlik etmek için hem kalitatif (Modic alt tipleri, herniasyon derecesi) hem de kantitatif parametreleri (kanal doluluk oranı, DHI, foraminal alan, herniasyon alanı) entegre eden çok boyutlu bir ameliyat öncesi MRI değerlendirme sistemi kurmak.
Protokol
Bu çalışma, Helsinki Deklarasyonu prensiplerine15 sıkı sıkıya bağlı kalınarak yürütülmüş ve North China Medical Health Group XingTai Genel Hastanesi Kurumsal Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (Onay No. ZCKT-2026-0018). Tüm hastalar çalışma amacı, tedavi protokolleri ve olası riskler hakkında bilgilendirilmiş ve yazılı onam vermişlerdir. Hasta gizliliğini sağlamak amacıyla tüm çalışma verileri anonim hale getirilmiştir.
Araştırma özneleri
Bu tek merkezli retrospektif gözlemsel çalışmaya, Ocak 2022 ile Eylül 2024 tarihleri arasında hastanemizin ortopedi bölümünde PELD uygulanan tek seviyeli LDH hastaları dahil edilmiştir. Başlangıçta taranan 123 hastadan, katı dahil etme ve dışlama kriterleri uygulandıktan sonra nihayetinde 101 hasta çalışmaya dahil edilmiş ve bu hastaların tamamı en az bir yıllık takibi tamamlamıştır. Ameliyat sonrası birinci yıldaki modifiye MacNab kriterlerine göre hastalar, uygun grup (n = 76) ve uygun olmayan grup (n = 25) olarak sınıflandırılmıştır. Detaylı süreç Şekil 1'de gösterilmiştir.
Şekil 1: Araştırma akış şeması. Hasta seçimi ve gruplandırma akış şeması. Değerlendirilen 123 hastanın, PELD uygulanan tek seviyeli LDH'li 101 hastası çalışmaya dahil edilmiş ve 1 yıllık modifiye MacNab kriterlerine göre Uygun (n = 76) ve Uygun Olmayan (n = 25) gruplara ayrılmıştır. Analitik çerçeve; genel klinik verileri, MRI parametrelerini ve klinik sonuçları (VAS, ODI, MacNab) kapsamaktadır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Dahil edilme kriterleri
Yaşın 18 ile 75 arasında olması; klinik semptomlar, fiziksel muayene ve MRI/CT bulgularına dayanarak L3/4, L4/5 veya L5/S1 seviyesinde tek seviyeli LDH tanısı almış olmak; en az 6 haftalık sistematik konservatif tedaviye (yatak istirahati, ilaç tedavisi, fizik tedavi vb. dahil) yanıt vermeyen belirgin sinir kökü basısı semptom ve belirtilerinin mevcut olması; PELD cerrahisi geçirmiş olmak; tam klinik verilerle birlikte ameliyat sonrası takip süresinin en az 1 yıl olması.
Dışlama kriterleri
Çok seviyeli LDH veya geçirilmiş lomber cerrahi öyküsü; eş zamanlı lomber spondilolistezis, lomber spinal stenoz, spinal tümörler, spinal enfeksiyonlar veya spinal kırıklar; acil cerrahi gerektiren kauda ekina sendromu varlığı; doğru ölçümü engelleyen düşük preoperatif MRI görüntü kalitesi; hastaları cerrahi için uygunsuz kılan ciddi komorbid tıbbi durumlar (örneğin kardiyak, pulmoner, hepatik veya renal yetmezlik); takip kaybı veya eksik klinik veriler.
Cerrahi prosedür
Tüm cerrahiler, deneyimli aynı omurga cerrahları ekibi tarafından gerçekleştirilmiştir. Cerrahi yaklaşım (transforaminal, TF veya interlaminar, IL), herniasyon morfolojisinin ve anatomik kısıtlamaların kapsamlı bir değerlendirmesine göre belirlenmiştir. Özellikle, pedikül seviyesinin altında yer alan foraminal, ekstraforaminal veya santral/parasantral herniasyonlar için tercihen TF yaklaşımı benimsenmiştir. Buna karşılık, Choi ve ark. 16 tarafından daha önce tanımlandığı üzere, yüksek migrasyonlu veya sekestre fragmanlar, özellikle L5 pedikülüne kranial yönde migrasyon gösterenler veya yüksek iliak kanatlı hastalarda IL yaklaşımı seçilmiştir. Bu farklılaştırılmış seçim stratejisi, cerrahi yörüngenin hedef lezyonla optimal şekilde hizalanmasını sağlamıştır.
Prosedürler, hastalar pron pozisyonda olacak şekilde, intravenöz sedasyonla veya sedasyonsuz olarak lokal anestezi altında gerçekleştirildi. Hedef disk alanı C-kollu floroskopi kullanılarak lokalize edildi. Kambin üçgeni veya interlaminar boşluk aracılığıyla spinal kanala bir ponksiyon iğnesi ilerletildi; ardından kılavuz tel yerleştirildi ve bir çalışma kanalı oluşturmak için ardışık dilatasyon uygulandı. Bir çalışma endoskopu (çap 6,9 mm, 30° görüş açısı) yerleştirildi ve sinir kökü dekompresyonu sağlamak amacıyla herniye olmuş nukleus pulposus dokusu direkt vizüalizasyon altında temizlendi. Radyofrekans probu kullanılarak annuloplasti ve hemostaz gerçekleştirildi. Ardından çalışma kanalı geri çekildi ve cilt insizyonu sütüre edildi.
Preoperatif DHI ≤%25 olan veya MRG'de şiddetli foraminal daralma saptanan vakalarda, Kambin çalışma alanını genişletmek ve kanal yerleşimini kolaylaştırmak amacıyla, sorumlu cerrahın tercihine göre frez veya yüksek hızlı matkap kullanılarak ek foraminoplasti uygulanmıştır. Ancak, retrospektif tasarım nedeniyle, bu foraminoplastinin uygulanması ne kesin olarak standartlaştırılmış ne de ameliyat notlarında sistematik olarak belgelenmiştir; bu durum, söz konusu işlemin bu kohorttaki klinik sonuçlar üzerindeki spesifik etkisinin nicel analizini engellemektedir.
Gözlem göstergeleri
Bu çalışmada T0, T1, T2 ve T3 sırasıyla ameliyat öncesi, ameliyat sonrası 1. hafta, ameliyat sonrası 3. ay ve ameliyat sonrası 1. yıl olarak tanımlanmıştır.
Genel klinik veriler
Yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi (VKİ), hastalık süresi, sigara öyküsü, diabetes mellitus öyküsü, hipertansiyon öyküsü, cerrahi seviye ve cerrahi yaklaşım dahil olmak üzere hasta verileri toplandı.
MRI morfolojik parametrelerinin ölçümü
Tüm hastalara sagital T1WI, T2WI ve aksiyal T2WI sekanslarını içeren preoperatif lomber MR yapıldı. İki deneyimli radyolog, parametreleri çift kör yöntemle bağımsız olarak ölçtü ve analizler için ortalama değerler kullanıldı. Pfirrmann derecesi: Disk sinyal yoğunluğu, yapısı, yüksekliği ile nucleus pulposus ve annulus fibrosus arasındaki ayırıma dayanarak sagital T2WI üzerinde 1-5 arasında derecelendirildi.11Modic değişiklikleri: Vertebral uç plaklardaki ve bitişik kemik iliğindeki sinyal değişiklikleri olarak değerlendirilen; yok, tip I (T1WI'da hipointens, T2WI'da hiperintens), tip II (T1WI'da hiperintens, T2WI'da izo- veya hafif hiperintens) veya tip III (hem T1WI hem de T2WI'da hipointens) şeklinde sınıflandırılmıştır12Fıtık tipi: Aksiyel T2WI'de bulging, protrüzyon, ekstrüzyon veya sekestrasyon olarak sınıflandırılır17Herniasyon konumu: Santral, parasantral, foraminal veya far lateral olarak kategorize edilir4Migrasyon derecesi: Sagital T2WI'da, herniye olan fragmanın üst veya alt kenarının disk seviyesinden olan dikey mesafesi olarak ölçülmüş ve Lee ve ark. tarafından yapılan sınıflandırmaya göre kategorize edilmiştir.18 migrasyon yok (evre 0), düşük dereceli migrasyon (<disk yüksekliğinin %50'si, evre 1–2) veya yüksek dereceli migrasyon (disk yüksekliğinin ≥%50'si, evre 3–4). Spinal kanal doluluk oranı: Maksimal herniasyon seviyesindeki aksiyel T2WI üzerinde (herniasyonun anteroposterior çapı / spinal kanalın anteroposterior çapı) şeklinde hesaplanmıştır. × 100%19,20. DHI: Sagital T2WI üzerinde [(anterior disk yüksekliği + posterior disk yüksekliği) / 2] / [(üst vertebral gövdenin anterior-posterior çapı + alt vertebral gövdenin anterior-posterior çapı) / 2] olarak ölçülür. × 100%21Foraminal alan: Maksimal foraminal seviyedeki aksiyel T2AW görüntülerinde ImageJ yazılımı kullanılarak manuel olarak belirlenmiş ve ölçülmüştür22,23Maksimum herniasyon alanı: Maksimum herniasyon seviyesindeki aksiyel T2A görüntülerinde, herniye olan fragmanın kesit alanı olarak ölçülmüştür.24.
Klinik sonuç değerlendirmesi
Ağrı Değerlendirmesi: Ağrı şiddeti, bel ağrısı (VAS-Back) ve bacak ağrısı (VAS-Leg) için 0 (hiç ağrı yok) ile 10 (hayal edilebilecek en kötü ağrı) arasında puanlama yapılan Görsel Analog Skalası (VAS) kullanılarak değerlendirilmiştir25,26. Fonksiyonel Yetersizlik: Lomber fonksiyon, Oswestry Yetersizlik İndeksi (ODI) kullanılarak değerlendirilmiştir27,28. Modifiye MacNab Kriterleri: 1 yıllık takipte değerlendirilen sonuçlar; mükemmel (semptomların tamamen düzelmesi, normal aktivitelere dönüş), iyi (ara sıra ağrı, iş veya günlük yaşamda engel yok), orta (semptomlarda iyileşme ancak aktivite kısıtlılıkları) veya kötü (iyileşme yok veya semptomlarda kötüleşme) olarak sınıflandırılmıştır29,30. “Mükemmel” ve “iyi” sonuçlar olumlu prognoz olarak, “orta” ve “kötü” sonuçlar ise olumsuz prognoz olarak tanımlanmıştır. Modifiye MacNab kriterleri, ağrı giderme, fonksiyonel iyileşme ve günlük aktivitelere dönüşü birleştiren ve herhangi bir tekil sürekli ölçeğe göre klinik karar verme süreciyle toplu olarak daha ilgili olan, hastayı merkez alan küresel bir cerrahi başarı değerlendirmesi sağladığı için birincil sonuç ölçütü olarak seçilmiştir. Ayrıca, MacNab sınıflandırması PELD literatüründe yaygın olarak kullanılmış ve doğrulanmıştır29,30, bu da önceki çalışmalarla doğrudan karşılaştırmayı kolaylaştırmaktadır.
Örneklem büyüklüğü tahmini
Örneklem büyüklüğü tahmini G*Power yazılımı kullanılarak yapılmıştır31. Retrospektif gözlemsel bir çalışma olduğu için, örneklem büyüklüğü çalışma süresi boyunca dahil etme ve dışlama kriterlerini karşılayan toplam hasta sayısına göre belirlenmiş ve yeterliliği post-hoc güç analizi ile doğrulanmıştır. Önceki ilgili çalışmalara8 dayanarak, PELD sonrası olumsuz prognoz insidansının yaklaşık %25 olduğu varsayıldığında ve birincil maruziyet faktörü olarak disk ekstrüzyonu/sekestrasyonu kullanıldığında, iki yönlü α = 0.05 ve %80 güç (1-β) ile minimum 89 katılımcı gereksinimi tespit edilmiştir. Sonuç olarak, istatistiksel gereklilikleri karşılayan toplam 101 hasta bu çalışmaya dahil edilmiştir.
İstatistiksel analiz
İstatistiksel analizler SPSS kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Sürekli değişkenlerin normalliği Shapiro-Wilk testi ile değerlendirilmiştir. Normal dağılım gösteren veriler ortalama ± SD şeklinde sunulmuş ve bağımsız örneklemler t-testi ile eşleştirilmiş t-testleri kullanılarak karşılaştırılmıştır. Normal dağılım göstermeyen veriler medyan (Q1, Q3) olarak gösterilmiş ve Mann-Whitney U testi ile analiz edilmiştir. Kategorik değişkenler ki-kare testi kullanılarak karşılaştırılmıştır. Pearson korelasyonu ve çok değişkenli lojistik regresyon uygulanmıştır. Tüm testler çift yönlüydü ve P < 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Çok değişkenli lojistik regresyon analizi için bağımlı değişken, uygun prognoz = 1 ve uygun olmayan prognoz = 0 olarak kodlanmış ve sonuç olarak 76 pozitif olay elde edilmiştir. Final modele dahil edilen kovaryat sayısı EPV prensibine32 uygun olmalıdır. MRI parametreleri arasındaki çoklu doğrusal bağımlılığı değerlendirmek için varyans şişirme faktörü (VIF) kullanılmıştır; 5'ten küçük (<5) bir VIF değeri kabul edilebilir olarak değerlendirilir.
Sonuçlar
Hastalar hakkında genel bilgiler
Bu çalışmaya toplam 101 hasta dahil edilmiştir. Tablo 1'de gösterildiği üzere, olumsuz gruptaki hastalar anlamlı derecede daha yaşlı (P < 0.05) ve daha uzun hastalık süresine sahipti (P < 0.05). Cinsiyet, BMI, sigara öyküsü, komorbiditeler, cerrahi seviye veya cerrahi yaklaşım açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlemlenmemiştir (P > 0.05).
| Değişkenler | Olumlu Grup (n = 76) | Olumsuz Grup (n = 25) | t/χ²/Z | P |
| Yaş (yıl) | 45.2 ± 11.8 | 51.6 ± 12.9 | 2.322 | 0.022 |
| Erkek | 42 (55.3) | 16 (64.0) | 0.587 | 0.444 |
| BMI (kg/m2) | 24.4 ± 3.0 | 25.4 ± 3.6 | 1.531 | 0.129 |
| Hastalık süresi (ay) | 9 (8, 13) | 15 (12, 17) | 4.174 | <0.001 |
| Sigara öyküsü | 18 (23.7) | 9 (36.0) | 1.457 | 0.227 |
| Diyabet öyküsü | 8 (10.5) | 5 (20.0) | 0.779 | 0.337 |
| Hipertansiyon öyküsü | 12 (15.8) | 6 (24.0) | 0.396 | 0.529 |
| Operatif segment | ||||
| L3/4 | 11 (14.5) | 1 (4.0) | ||
| L4/5 | 40 (52.6) | 16 (64.0) | ||
| L5/S1 | 25 (32.9) | 8 (32.0) | 2.18 | 0.336 |
| Operatif yaklaşım | ||||
| Transforaminal yaklaşım | 59 (77.6) | 19 (76.0) | ||
| İnterlaminar yaklaşım | 17 (22.4) | 6 (24.0) | 0.029 | 0.866 |
Tablo 1: Bazal karakteristikler[ortalama±SD, n (%), M(Q1, Q3)]. Prognostik gruba göre sınıflandırılmış bazal karakteristikler. Veriler ortalama ± SD, n (%) veya medyan (Q1, Q3) olarak verilmiştir. Olumsuz grup anlamlı derecede daha yaşlıydı (P = 0.022) ve daha uzun hastalık süresine sahipti (P < 0.001). Diğer değişkenler gruplar arası anlamlı fark göstermemiştir. BMI, Vücut Kitle İndeksi.
Ameliyat öncesi MRG morfolojik parametrelerinin karşılaştırılması
101 hastanın ameliyat öncesi MRG morfolojik parametreleri Tablo 2'de gösterilmiştir. Modic değişikliklerinin oranları ve fıtıklaşma tipleri açısından iki grup arasında anlamlı farklar (P < 0,05) bulunmaktadır; Olumlu gruptaki DHI ve foraminal alan, Olumsuz gruptakilerden anlamlı derecede daha yüksektir (P < 0,05), buna karşın Olumlu gruptaki spinal kanal doluluk oranı ve maksimum fıtık alanı, Olumsuz gruptakilere göre anlamlı derecede daha düşüktür (P < 0,05); Pfirrmann derecelendirmesi, fıtık lokasyonu ve migrasyon dereceleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark (P > 0,05) saptanmamıştır. Sonuçlar, yukarıdaki parametrelerin PELD'in ameliyat sonrası prognozu için potansiyel öngörücü göstergeler olabileceğini düşündürmektedir.
| Olumlu Grup (n = 76) | Olumsuz Grup (n = 25) | t/χ² | P | |
| Pfirrmann Derecesi | ||||
| I-II | 28(36.8) | 5(20.0) | ||
| III | 32(42.1) | 10(40.0) | ||
| IV-V | 16(21.1) | 10(40.0) | 4.277 | 0.118 |
| Modic Değişiklikleri | ||||
| Yok | 48(63.2) | 8(32.0) | ||
| Tip I | 12(15.8) | 3(12.0) | ||
| Tip II | 14(18.4) | 13(52.0) | ||
| Tip III | 2(2.6) | 1(4.0) | 11.529 | 0.009 |
| Herniasyon Tipi | ||||
| Bulging | 8(10.5) | 1(4.0) | ||
| Protrüzyon | 44(57.9) | 7(28.0) | ||
| Ekstrüzyon | 20(26.3) | 12(48.0) | ||
| Sekestrasyon | 4(5.3) | 5(20.0) | 11.605 | 0.009 |
| Herniasyon Lokasyonu | ||||
| Santral | 12(15.8) | 2(8.0) | ||
| Parasantral | 48(63.2) | 18(72.0) | ||
| Foraminal | 12(15.8) | 4(16.0) | ||
| Ekstraforaminal | 4(5.3) | 1(4.0) | 1.11 | 0.775 |
| Migrasyon Derecesi | ||||
| Migrasyon Yok (Derece 0) | 25(32.9) | 6(24.0) | ||
| Düşük Dereceli Migrasyon (Derece 1–2) | 32(42.1) | 10(40.0) | ||
| Yüksek Dereceli Migrasyon (Derece 3–4) | 19(25.0) | 9(36.0) | 1.326 | 0.515 |
| Spinal Kanal İşgal Oranı (%) | 35.6 ± 6.9 | 47.2 ± 8.4 | 6.892 | <0.001 |
| Spinal Kanal İşgal Oranı > 40% | 30(39.5) | 14(56.0) | ||
| DHI (%) | 28.5 ± 5.2 | 24.5 ± 4.8 | 3.392 | 0.001 |
| DHI > 25% | 58(76.3) | 11(44.0) | ||
| Foraminal Alan (cm²) | 1.1 ± 0.3 | 0.8 ± 0.3 | 4.029 | <0.001 |
| Foraminal Alan > 1 cm² | 49(64.5) | 13(52.0) | ||
| Maksimum Herniasyon Alanı (mm²) | 59.8 ± 11.9 | 86.0 ± 15.7 | 8.764 | <0.001 |
| Maksimum Herniasyon Alanı > 75 mm² | 21(27.6) | 13(52.0) |
Tablo 2: Ameliyat öncesi MR morfolojik parametrelerinin karşılaştırılması [ortalama±SD, n (%)]. Gruplar arasında karşılaştırılan ameliyat öncesi MR parametreleri. Veriler ortalama ± SD veya n (%) şeklindedir. Modic değişiklikleri, fıtık tipi, migrasyon derecesi, kanal doluluk oranı, DHI, foraminal alan ve fıtık alanında anlamlı farklar gözlemlenmiş (tüm P < 0,05), ancak Pfirrmann derecesi veya fıtık konumunda anlamlı fark saptanmamıştır. DHI, Disk Yükseklik İndeksi.
Klinik sonuç göstergelerindeki değişiklikler
Tablo 3, 1 yıllık takipte modifiye MacNab kriterleri kullanılarak değerlendirilen 101 hastanın klinik sonuçlarını sunmaktadır. Sonuçlar, 51 hastada (%50,5) mükemmel sonuçlar ve 25 hastada (%24,8) iyi sonuçlar göstermiştir; böylece toplam 76 hasta (%75,2) uygun grup içerisinde yer almıştır. 16 hastada (%15,8) orta düzeyde sonuçlar ve 9 hastada (%8,9) olumsuz prognoz gözlemlenmiş olup, uygun olmayan grupta toplam 25 hasta (%24,8) bulunmaktadır; bu durum genel olarak olumlu klinik etkinlik olduğunu göstermektedir.
| Sonuç Derecesi | Vaka Sayısı (n) | Yüzde (%) | Klinik Sonuç Tanımı |
| Mükemmel | 51 | 50.50% | Olumlu Grup |
| İyi | 25 | 24.80% | Uygun Grup |
| Adil | 16 | 15.80% | Olumsuz Grup |
| Kötü | 9 | 8.90% | Elverişsiz Grup |
Tablo 3: Modifiye MacNab kriterlerine göre bir yıllık postoperatif klinik etkinlik değerlendirmesi. Modifiye MacNab kriterlerine göre bir yıllık postoperatif sonuçlar. Mükemmel/İyi sonuçlar Olumlu grubu (%75,2), Orta/Kötü sonuçlar ise Olumsuz grubu (%24,8) oluşturmuştur.
Tablo 4, ameliyat sonrası klinik sonuçlardaki dinamik değişiklikleri göstermektedir. Ameliyat öncesinde, iki grup arasında bel ağrısı VAS, bacak ağrısı VAS veya ODI skorları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (P > 0.05). Tüm ameliyat sonrası zaman noktalarında, her iki gruptaki skorlar ameliyat öncesi değerlere kıyasla anlamlı bir iyileşme göstermiş (grup içi P < 0.001), bu da PELD'nin genel etkinliğine işaret etmiştir. Ancak, gruplar arası karşılaştırmalar, olumlu grubun tüm ameliyat sonrası zaman noktalarında olumsuz gruba kıyasla anlamlı derecede daha iyi VAS (bel ve bacak) ve ODI skorları sergilediğini ortaya koymuştur (P < 0.001). Ayrıca, ameliyat sonrası birinci yıldaki ODI iyileşmesi, olumlu grupta olumsuz gruba göre anlamlı derecede daha fazlaydı. Bu bulgular, cerrahinin kendisi anlamlı iyileşmeye yol açsa da, ameliyat öncesi MR morfolojik özelliklerine göre sınıflandırılan hastaların klinik iyileşme seyirlerinde kalıcı farklılıklar gösterdiğini kanıtlamakta ve ameliyat öncesi MR özelliklerinin uzun vadeli sonuçlar için öngörücü değerini daha da doğrulamaktadır.
| Zaman | Olumlu Grup (n = 76) | Olumsuz Grup (n = 25) | P (grup içi) | P (gruplar arası) | |
| VAS-Sırt | T0 | 6(6, 7) | 7(6, 7) | - | 0.212 |
| T1 | 3(3, 4) | 4(4, 5) | <0.001 | <0.001 | |
| T2 | 2(1, 2) | 3(2, 4) | <0.001 | <0.001 | |
| T3 | 1(1, 1) | 2(2, 3) | <0.001 | <0.001 | |
| VAS-Bacak | T0 | 8(7, 9) | 8(7, 8) | - | 0.486 |
| T1 | 3(2, 3) | 5(4, 5) | <0.001 | <0.001 | |
| T2 | 2(1, 2) | 3(3, 4) | <0.001 | <0.001 | |
| T3 | 1(1, 1) | 3(2, 3) | <0.001 | <0.001 | |
| ODI（%） | T0 | 68.4 ± 9.6 | 70.2 ± 10.4 | - | 0.408 |
| T1 | 30.1 ± 7.4 | 42.4 ± 8.9 | <0.001 | <0.001 | |
| T2 | 18.7 ± 5.5 | 29.5 ± 6.4 | <0.001 | <0.001 | |
| T3 | 10.1 ± 4.0 | 21.8 ± 5.5 | <0.001 | <0.001 | |
| ODI Değişim Skoru | T3-T0 | 58.2 ± 10.9 | 48.5 ± 11.5 | - | <0.001 |
Tablo 4: Cerrahi öncesi ve sonrası klinik sonuç göstergelerindeki değişimler [ortalama ± SD, M(Q1, Q3)]. VAS ve ODI skorlarındaki boylamsal değişimler. Veriler medyan (Q1, Q3) veya ortalama ± SD olarak verilmiştir. Her iki grup ameliyat sonrası anlamlı düzelme göstermiştir (grup içi P < 0,001), ancak Olumlu grup tüm zaman noktalarında tutarlı bir şekilde daha iyi skorlar sergilemiştir (gruplar arası P < 0,001). Grup içi karşılaştırmalar Wilcoxon işaretli sıra testi ile, gruplar arası karşılaştırmalar ise Mann-Whitney U testleri ile yapılmıştır.
MRI morfolojik parametreleri ile klinik sonuçlar arasındaki korelasyon analizi Tablo 5'te sunulan Pearson korelasyon analizi; spinal kanal doluluk oranının ve maksimum fıtıklaşma alanının, ameliyat sonrası bel ağrısı için VAS, bacak ağrısı için VAS ve ODI skorları ile anlamlı derecede pozitif korelasyon gösterdiğini ortaya koymuştur (r: 0.375–0.538, P < 0.001). Bu durum, spinal kanal basısının daha şiddetli olmasının ve daha büyük fıtık hacminin, daha belirgin rezidüel semptomlar ve daha kötü fonksiyonel iyileşme ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Buna karşın, DHI ve foraminal alan, tüm klinik sonuç ölçümleriyle anlamlı negatif korelasyonlar göstermiştir (r: -0.637 ile -0.240 arası, P < 0.05). Bunlar arasında, intervertebral foramen alanı ile ODI skoru arasındaki korelasyon anlamlılığa yakındır (P=0.053). Bu sonuçlar, korunmuş intervertebral disk yüksekliğinin ve yeterli foraminal boşluğun, ameliyat sonrası nöral dekompresyonu ve semptomların giderilmesini kolaylaştırdığını düşündürmektedir. Bu korelasyon bulguları, MRI parametreleri ile prognoz arasındaki ilişkilerin gücünü daha ayrıntılı olarak nicelleştirmektedir. DHI, VAS-Back ile en güçlü korelasyonu göstermiş (r = -0.637), böylece ameliyat sonrası fonksiyonel iyileşme için özel öngörü değerini vurgulamış ve ameliyat öncesi görüntüleme değerlendirmesi için kantitatif bir temel sağlamıştır.
| VAS-Sırt | VAS-Bacak | ODI | ||||
| MRI parametreleri | r | P | r | P | r | P |
| Spinal Kanal Doluluk Oranı | 0.501 | <0.001 | 0.52 | <0.001 | 0.404 | <0.001 |
| DHI | -0.637 | <0.001 | -0.608 | <0.001 | -0.323 | 0.001 |
| Foraminal Alan | -0.24 | 0.016 | -0.298 | 0.002 | -0.193 | 0.053 |
| Maksimum Herniasyon Alanı | 0.475 | <0.001 | 0.538 | <0.001 | 0.375 | <0.001 |
Tablo 5: Ameliyattan 1 yıl sonra MRI morfolojik parametreleri ile klinik sonuç göstergeleri arasındaki Pearson korelasyon analizi. MRI parametreleri ile 1 yıllık sonuçlar arasındaki Pearson korelasyonları. Kanal doluluk oranı ve herniasyon alanı VAS/ODI skorları ile pozitif korelasyon gösterirken (r = 0.457–0.653), DHI ve foraminal alan negatif korelasyon göstermiştir (r = –0.627 ila –0.311), tüm değerler için P < 0.01.
Çok değişkenli lojistik regresyon analizi
Ameliyat sonrası 1. yıldaki modifiye MacNab kriterleri bağımlı değişken olarak kullanılarak (olumlu prognoz = 1, olumsuz prognoz = 0), MRI morfolojik parametrelerinin (Modic değişiklikleri, herniasyon tipi, migrasyon derecesi, spinal kanal doluluk oranı, DHI, foraminal alan ve maksimum herniasyon alanı) tek değişkenli analizinde P < 0.1 olan değişkenler çok değişkenli lojistik regresyon analizine dahil edildi. Herniasyon tipi ile maksimum herniasyon alanı arasındaki kolineite nedeniyle ve maksimum herniasyon alanının sürekli bir değişken olarak daha fazla bilgi sağlaması sebebiyle, herniasyon tipi yerine maksimum herniasyon alanı modele dahil edildi. Tablo 6'da gösterildiği üzere, çok değişkenli düzeltme sonrası Modic tip II değişikliklerin (OR = 0.213, 95% CI: 0.062–0.728, P = 0.014) olumsuz prognoz için bağımsız bir risk faktörü olduğu, buna karşılık DHI > 25%'in (OR = 5.154, 95% CI: 1.622–16.376, P = 0.005) olumlu prognoz için bağımsız bir koruyucu faktör olduğu belirlendi. Tablo 6, tüm kovaryantların VIF değerlerinin 2'den küçük olduğunu ve böylece anlamlı bir kolineite sorunu olmadığını göstermektedir.
| OR için %95 GA | ||||||||
| B | SE | Wald | P | OR | Alt Sınır | Üst Sınır | VIF | |
| Tip I Modic değişiklikleri | -0.542 | 0.853 | 0.404 | 0.525 | 0.581 | 0.109 | 3.095 | 1.082 |
| Tip II Modic değişiklikleri | -1.547 | 0.627 | 6.082 | 0.014 | 0.213 | 0.062 | 0.728 | |
| Tip III Modic değişiklikleri | -0.802 | 1.452 | 0.305 | 0.581 | 0.449 | 0.026 | 7.72 | |
| Düşük dereceli migrasyon | -0.539 | 0.707 | 0.583 | 0.445 | 0.583 | 0.146 | 2.329 | 1.073 |
| Yüksek dereceli migrasyon | -0.953 | 0.738 | 1.669 | 0.196 | 0.386 | 0.091 | 1.637 | |
| Spinal kanal doluluk oranı > %40 | -0.813 | 0.563 | 2.084 | 0.149 | 0.444 | 0.147 | 1.337 | 1.016 |
| DHI > %25 | 1.64 | 0.59 | 7.729 | 0.005 | 5.154 | 1.622 | 16.376 | 1.026 |
| Foraminal alan > 1 cm² | 0.84 | 0.582 | 2.084 | 0.149 | 2.316 | 0.741 | 7.245 | 1.047 |
| Maksimum herniasyon alanı > 75 mm² | -1.153 | 0.614 | 3.526 | 0.06 | 0.316 | 0.095 | 1.052 | 1.154 |
| Sabit | 1.596 | 0.782 | 4.173 | 0.041 | 4.936 | - | - | |
Tablo 6: Postoperatif klinik sonuçların çok değişkenli lojistik regresyon analizi. Olumlu prognoz öngörücüleri için çok değişkenli lojistik regresyon. Modic tip II bağımsız bir risk faktörüydü (OR = 0,213, P = 0,014), buna karşılık DHI > %25 koruyucu bir faktördü (OR = 5,154, P = 0,005). VIF < 2, doğrusal bağımlılık olmadığını göstermiştir (Hosmer-Lemeshow P = 0,933). Hosmer-Lemeshow testi χ2=3,017, P=0,933, Nagelkerke R2 = 0.353.
Farklı Modic değişim tiplerine sahip hastaların prognostik analizi
Tablo 7, farklı Modic değişim tiplerine göre sınıflandırılan hastaların prognostik sonuçlarını sunmaktadır. 4–6 arası VAS skorları orta derecede ağrıyı, %21%–40% arası ODI skorları ise orta derecede yetersizliği ifade eder. Modic tip II değişimleri olan hastalar, en düşük olumlu prognoz oranı (%51,9) ve nispeten yüksek bir fonksiyonel yetersizlik oranı (%33,3) sergilemiştir.
| Modic Değişiklikleri | n | Olumlu prognoz | Orta Şiddette Sırt Ağrısı | Orta Şiddette Bacak Ağrısı | Orta Şiddette Engellilik |
| Yok | 56 | 48(85.7) | 2(3.6) | 1(1.8) | 5(8.9) |
| I | 15 | 12(80.0) | 0 | 0 | 2(13.3) |
| II | 27 | 14(51.9) | 2(7.4) | 2(7.4) | 8(33.3) |
| III | 3 | 2(66.7) | 0 | 0 | 1(33.3) |
| χ²/F | - | 11.529 | 1.608 | 2.668 | 6.617 |
| P | - | 0.009 | 0.658 | 0.446 | 0.085 |
Tablo 7: Farklı Modic değişiklik türlerine göre klinik sonuçların karşılaştırılması [n (%)]. Modic değişiklik türüne göre klinik sonuçlar. Veriler n (%) olarak verilmiştir. Modic II grubu, en düşük uygun prognoz oranına (%51,9) ve en yüksek orta derece yetersizlik oranına (%32,0, P = 0,048) sahipti.
VERİ KULLANILABİLİRLİĞİ:
Bu çalışmanın bulgularını destekleyen tüm veriler, makalenin içinde ve Ek Dosya 1'de sunulmuştur.
Ek Dosya 1: Ham veriler. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Tartışma
This retrospective study analyzed 101 patients with single-level LDH who underwent PELD, aiming to investigate the correlation between preoperative MRI morphological features, clinical factors, and 1-year postoperative clinical outcomes. The findings demonstrated that PELD achieved favorable overall clinical efficacy for LDH, with an excellent-to-good rate (favorable group) of 75.2% at the 1-year follow-up. However, 24.8% of patients experienced unfavorable outcomes (unfavorable group). This result is highly consistent with recent multicenter large-sample studies reporting residual symptoms or recurrence rates ranging from 10% to 25% following PELD33,34. By comparing baseline data and morphological features between the two groups, this study confirmed that MRI morphological features, including Modic type II changes, are closely associated with unfavorable clinical outcomes.
To contextualize our findings within the existing body of literature, we summarized recent large-scale clinical series that investigated MRI predictors for outcomes after transforaminal PELD (Table 8)33,34,35. Compared to previous studies that predominantly focused on single parameters such as herniation type or Modic changes in isolation, our study provides a multidimensional morphological evaluation integrating qualitative (Modic subtypes, herniation grade) and quantitative metrics (DHI, foraminal area, and herniation cross-sectional area). This comprehensive approach allows for a more nuanced risk stratification, particularly highlighting the independent protective role of DHI > 25%, which has been underreported in earlier series. Therefore, the main contribution of this study is not only to identify individual MRI predictive factors, but also to establish a systematic and multidimensional preoperative evaluation framework that can accurately predict results and provide actionable guidance for tailoring surgical strategies based on the patient's specific imaging phenotype, including deciding to undergo intervertebral foramen shaping surgery or considering alternative methods.
| Author (Year) | N | MRI Parameters Evaluated | Key Prognostic Findings | Limitations |
| Shen et al. (2019) | 241 | Herniation type, Modic | Extrusion & Modic I as risk factors | No quantitative foraminal/DHI analysis |
| Li et al. (2021) | 582 | Canal occupation ratio | Occupation > 50% predicted poor outcome | Did not analyze Modic subtypes separately |
| Zhu et al. (2022) | 120 | Modic type II | Modic II linked to higher residual back pain | Focused only on Modic changes |
| Present study | 101 | Modic type, DHI, Foraminal area, Herniation area | Modic II (OR=0.213) risk; DHI>25% (OR=5.154) protective | Single-center, no post-op MRI, limited 1-year F/U |
Table 8: Summary of recent clinical series reporting MRI predictors for outcomes after transforaminal PELD. Comparison with recent PELD outcome studies. Unlike prior single-parameter studies, the present study integrates qualitative and quantitative MRI metrics, highlighting DHI > 25% as an independent protective factor. Shen et al. (2019)33; Li et al. (2021)34; Zhu et al. (2022)35.
Before further exploring the predictive value of individual MRI parameters, it is important to validate the clinical relevance of the outcome grouping itself. In our cohort, the MacNab-based classification demonstrated strong consistency with VAS and ODI changes. The favorable group (excellent/good MacNab) showed a mean ODI improvement from 68.4% preoperatively to 10.1% at 1 year (a reduction of 58.3 percentage points), whereas the unfavorable group improved from 70.2% to 21.8% (a reduction of 48.4 percentage points). These improvements substantially exceeded the established minimal clinically important difference (MCID) for ODI in lumbar disc surgery, generally accepted as a 10–15 percentage point reduction36. The marked between-group difference in ODI improvement (58.3% vs. 48.4%) further confirms that the modified MacNab criteria effectively distinguish patients with clinically meaningful functional recovery from those with suboptimal outcomes, reinforcing the validity of this grouping for subsequent prognostic analysis.
Univariate analysis revealed a significant association between disc extrusion/sequestration, maximum herniation area, and unfavorable postoperative outcomes, along with a strong positive correlation between maximum herniation area and postoperative pain and disability scores. These findings indicate that morphological features of disc herniation are closely related to functional recovery following surgery for LDH. From a pathophysiological standpoint, while a sequestered fragment may occasionally undergo spontaneous resorption37, the persistence of suboptimal outcomes following PELD is often rooted in structural pathologies extending beyond the herniated nucleus itself. Annular tears, cartilaginous endplate injuries, posterior ring apophyseal fractures (PRAF), and calcified disc components, all of which may be overlooked or inadequately addressed during standard endoscopic procedures, can impair disc healing, create non-resorbable fragments, and lead to incomplete decompression38,39. Furthermore, it is critical to recognize that the severity of clinical symptoms does not strictly correlate with herniation size40; rather, symptom severity and postoperative recovery are modulated by the local inflammatory response triggered by exposure of the nucleus pulposus to the epidural space. While some studies have identified extrusion/sequestration and fragment weight as predictors of residual symptoms and slower recovery41,42, others have found no direct correlation between herniation size and symptom severity39, reflecting the complex interplay of mechanical compression, anatomical disruption, and chemical radiculopathy. Nevertheless, as an objective baseline parameter, maximum herniation area retains predictive value for postoperative prognosis.
In this study, Modic type II changes were identified as an independent risk factor for unfavorable outcomes (OR = 0.213, P = 0.014), consistent with previous research35,43. While our findings establish a clear statistical association, the underlying mechanisms remain incompletely understood. Based on prior literature, several hypotheses have been proposed. First, Rajasekaran et al.38 demonstrated that endplate damage is the most common anatomical failure mode in lumbar disc herniation, impairing disc nutrition and predisposing to irreversible degeneration. Second, Kjaer et al.43 reported that Modic changes are closely associated with chronic low back pain, suggesting that endplate-derived pain may persist even after adequate nerve root decompression. Third, a meta-analysis by Luo et al.44 (n = 5,446) reported that Modic changes increased the risk of recurrence after PELD by 2.48-fold (OR = 2.48, 95% CI: 1.54–3.99). Additionally, Zhu et al.35 specifically found that patients with Modic type II changes had significantly higher rates of persistent low back pain and recurrence following PELD compared to those without. In summary, our study confirms the prognostic relevance of Modic type II changes as an imaging biomarker, but the mechanistic pathways linking these changes to unfavorable prognosis are multifactorial and not fully elucidated. Future prospective studies incorporating histologic or biochemical analyses are needed to clarify the causal mechanisms.
DHI and foraminal area were significantly reduced in the unfavorable group and showed negative correlations with postoperative outcomes, with DHI demonstrating the strongest correlation with low back pain VAS (r = -0.637). Disc height loss triggers a cascade of anatomical changes, such as facet subluxation, ligamentum flavum buckling, and secondary foraminal stenosis, thereby reducing Kambin's triangle and increasing surgical difficulty45,46. Moreover, the resulting stenosis is osseous or ligamentous in nature; PELD primarily targets soft disc tissue, and without adequate foraminoplasty, removing the herniated fragment alone cannot fully address the stenotic volume47,48. These findings support the routine use of power instruments for foraminoplasty or consideration of alternative approaches when DHI is severely reduced or foraminal stenosis is present.
This study inevitably has certain limitations. First, as a single-center retrospective observational study, inherent selection bias may exist, and the findings may not be representative of broader population characteristics. Second, the follow-up duration was limited to one year. While this captures short- to medium-term clinical outcomes, it is insufficient for evaluating long-term recurrence rates and adjacent segment degeneration, necessitating future studies with 5- to 10-year follow-up periods. Third, all MRI morphological parameters were manually measured on two-dimensional images by two radiologists, with averaged values used for analysis. Despite the double-blind design, subjective measurement errors and variations in image slice selection may have influenced the results. Fourth, we did not routinely perform postoperative MRI to verify the adequacy of decompression. Thus, we cannot definitively exclude the possibility that incomplete resection of occult calcified fragments, missed PRAF, or untreated secondary stenosis contributed to the unfavorable outcomes. Fifth, although two radiologists independently measured all MRI parameters, we did not formally calculate interobserver reliability coefficients (ICC or kappa). This represents a methodological limitation, as reproducibility of imaging measurements cannot be quantified. Sixth, this study did not incorporate potentially confounding factors such as individual history of heavy occupational labor and postoperative rehabilitation adherence into the multivariate model, as these variables are difficult to quantify, which may have had some impact on the findings. Seventh, this study has several additional methodological constraints that should be considered. The single-center retrospective design inherently carries selection bias, and the relatively modest sample size (101 patients) limits the generalizability of our findings. Moreover, the absence of an external validation cohort precludes assessment of the reproducibility and transportability of our proposed multidimensional MRI evaluation model. Finally, there is the issue of selection bias related to surgical indications. Because the same surgical team believes that all patients are suitable candidates for PELD, this may introduce confusion that cannot be fully adjusted in our analysis.
In summary, this study confirms that preoperative MRI features are significantly associated with 1-year clinical outcomes, yet these findings should not be interpreted deterministically. Instead, they serve as a roadmap for surgical decision-making. For patients presenting with Modic type II changes, DHI ≤ 25%, or large calcified/sequestered fragments, the surgeon must recognize the inherent technical limitations of standard transforaminal PELD. In this high-risk phenotype, achieving the endpoint of decompression, which is the ultimate determinant of surgical success, may require assisted foraminal reconstruction, switching to interlayer or UBE approaches, or even open microdissection. Therefore, preoperative MRI empowers the surgeon not merely to predict outcomes, but to critically assess whether the chosen approach can adequately address both the disc fragment and the concomitant secondary stenotic pathology.
Preoperative MRI morphological features, particularly Modic type II changes (independent risk factor) and DHI > 25% (protective factor), are closely linked to 1-year outcomes after PELD. However, the clinical value of these imaging biomarkers lies in their ability to guide proactive and adaptable surgical planning rather than serving as static prognosticators. The pivotal lesson for spine surgeons is to respect the limitations of their chosen approach and to prioritize the achievement of objective decompression endpoints. If standard PELD is unlikely to achieve these endpoints based on preoperative MRI traits (e.g., severe foraminal stenosis, calcified discs), alternative strategies such as UBE or fusion should be considered. Future prospective studies with mandatory post-operative imaging are warranted to validate whether adapting surgical aggressiveness based on these MRI features can effectively convert a predicted “unfavorable” prognosis into a favorable one.
Açıklamalar
Yazarlar, herhangi bir finansal çıkar çatışmasının olmadığını beyan ederler.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| C-kollu Floroskop | Philips | 718133 | Hedef disk mesafesinin intraoperatif lokalizasyonu |
| G*Power | Heinrich-Heine-Universitätät DüDüsseldorf | Sürüm 3.1.9.7 | Örneklem büyüklüğü için post-hoc güç analizi gerçekleştirildi. |
| ImageJ Yazılımı | Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH) | Sürüm 1.54r | Foraminal alanı ölçün & herniasyon alanı |
| MRI Tarayıcısı (3.0T Siemens Skyra) | Siemens Healthineers, Erlangen, Almanya | syngo MR E11 | Ameliyat öncesi lomber MRG: özel omurga bobini kullanılarak sagittal T1WI, T2WI ve aksiyel T2WI sekansları. |
| Radyofrekans Sistemi | Elliquence | IEC6-SU170 | İntraoperatif annüloplasti ve hemostaz |
| Sosyal Bilimler için İstatistik Paketi (SPSS) | IBM | Sürüm 25.0 | Tüm istatistiksel analizler için kullanılmıştır. |
Kaynaklar
- Hoy D, et al. The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis. 2014;73(6):968-974.
- Konstantinou K, Dunn KM. Sciatica: review of epidemiological studies and prevalence estimates. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(22):2464-2472.
- Lan W, Cui H, Zhou D, Xiao X, Xiong H. Advances in minimally invasive surgical techniques for lumbar disc herniation: a comprehensive review. Front Surg. 2025;12.
- Yeung AT, Tsou PM. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(7):722-731.
- Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(9):931-939.
- Pan M, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy: indications and complications. Pain Physician. 2020;23(1):49-56.
- Choi KC, Kim JS, Park CK. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy as an alternative to open lumbar microdiscectomy for large lumbar disc herniation. Pain Physician. 2016;19(2)-E300.
- Yao Y, et al. Risk factors for recurrent herniation after percutaneous endoscopic lumbar discectomy. World Neurosurg. 2017;100:1-6.
- Yin S, et al. Prevalence of recurrent herniation following percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a meta-analysis. Pain Physician. 2018;21(4):337-350.
- Krishnan A, et al. End-points of decompression of in lumbar transforaminal endoscopic spine surgery: a narrative review of objective and subjective criteria to prevent failures. J Minim Invasive Spine Surg Tech. 2022;7(1):68-83.
- Pfirrmann CW, Metzdorf A, Zanetti M, Hodler J, Boos N. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(17):1873-1878.
- Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 1988;166(1 Pt 1):193-199.
- Choi G, et al. Percutaneous endoscopic lumbar herniectomy for high-grade down-migrated L4-L5 disc through an L5-S1 interlaminar approach: a technical note. Minim Invasive Neurosurg. 2010;53(3):147-152.
- Guo Y, D X, Liu M, Liu D, Wang J. Robotic-assisted systems in minimally invasive neurosurgical techniques: a review. Neurosci Res Clin Pract. 2025;1(1):27-40.
- Wen B, Zhang G, Zhan C, Chen C, Yi H. The 2024 revision of the Declaration of Helsinki: a modern ethical framework for medical research. Postgrad Med J. 2025;101(1194):371-382.
- Choi KC, Kim JS, Lee DC, Park CK. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy: minimally invasive technique for multiple episodes of lumbar disc herniation. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18.
- Fardon DF, et al. Lumbar disc nomenclature: version 2.0: recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, the American Society of Spine Radiology and the American Society of Neuroradiology. Spine J. 2014;14(11):2525-2545.
- Lee S, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation: classification of disc migration and surgical approaches. Eur Spine J. 2007;16(3):431-437.
- Kalidindi KKV, Sath S, Vishwakarma G, Chhabra HS. Magnetic resonance imaging findings in intervertebral disc herniation: comparison of canal compromise and canal size in patients with and without cauda equina syndrome. Surg Neurol Int. 2020;11:171.
- Korse NS, Kruit MC, Peul WC, Vleggeert-Lankamp CLA. Lumbar spinal canal MRI diameter is smaller in herniated disc cauda equina syndrome patients. PLoS One. 2017;12(10).
- Shiwen L, et al. MRI changes and clinical results of low energy semiconductor percutaneous laser disc decompression (LS-PLDD) for lumbar disc herniation in adolescents. Lasers Med Sci. 2025;40(1):481.
- Lee CK, Rauschning W, Glenn W. Lateral lumbar spinal canal stenosis: classification, pathologic anatomy and surgical decompression. Spine (Phila Pa 1976). 1988;13(3):313-320.
- Inufusa A, et al. Anatomic changes of the spinal canal and intervertebral foramen associated with flexion-extension movement. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21(21):2412-2420.
- Yuan S, Tang Q, Wang X, Kong K. Significance of spinal canal and dural sac dimensions in predicting treatment of lumbar disc herniation. Acta Orthop Belg. 2014;80(4):575-581.
- Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet. 1974;2(7889):1127-1131.
- Aun C, Lam YM, Collett B. Evaluation of the use of visual analogue scale in Chinese patients. Pain. 1986;25(2):215-221.
- Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry Disability Index. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(22):2940-2952.
- Liu H, Tao H, Luo Z. Validation of the simplified Chinese version of the Oswestry Disability Index. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(11):1211-1216.
- Macnab I. Negative disc exploration: an analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients. J Bone Joint Surg Am. 1971;53(5):891-903.
- Gugliotta M, et al. Surgical versus conservative treatment for lumbar disc herniation: a prospective cohort study. BMJ Open. 2016;6(12).
- Kim N, Fischer AH, Dyring-Andersen B, Rosner B, Okoye GA. Research techniques made simple: choosing appropriate statistical methods for clinical research. J Invest Dermatol. 2017;137(10)-e178.
- Peduzzi P, Concato J, Kemper E, Holford TR, Feinstein AR. A simulation study of the number of events per variable in logistic regression analysis. J Clin Epidemiol. 1996;49(12):1373-1379.
- Shen Z, et al. Predictors for poor outcomes after percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a retrospective study of 241 patients. World Neurosurg. 2019;126-e431.
- Li Y, et al. Adjuvant surgical decision-making system for lumbar intervertebral disc herniation after percutaneous endoscopic lumber discectomy: a retrospective nonlinear multiple logistic regression prediction model based on a large sample. Spine J. 2021;21(12):2035-2048.
- Zhu H, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for lumbar disc herniation with Type II Modic changes. World Neurosurg. 2022;164-e149.
- Copay AG, et al. Minimum clinically important difference: current trends in the orthopaedic literature, Part II lower extremity—a systematic review. JBJS Rev. 2018;6.
- Krishnan P. Spontaneous complete absorption of a large prolapsed lumbar intervertebral disc with extrusion and cranial migration. J Neurosci Rural Pract. 2017;8(2):307-309.
- Rajasekaran S, Bajaj N, Tubaki V, Kanna RM, Shetty AP. ISSLS Prize winner: the anatomy of failure in lumbar disc herniation: an in vivo, multimodal, prospective study of 181 subjects. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(17):1491-1500.
- Dunsmuir RA, Nisar S, Cruickshank JA, Loughenbury PR. No correlation identified between the proportional size of a prolapsed intravertebral disc with disability or leg pain. Bone Joint J. 2022;104-B(6):715-720.
- Sriri H, et al. Postoperative chemical radiculitis mimicking recurrent disc herniation: a case report. Cureus. 2026;18(4).
- Yu Y, et al. Prognostic factors for residual symptoms following percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Neurosurg Rev. 2024;47(1).
- Mariajoseph FP, et al. Relationship between herniated intervertebral disc fragment weight and pain in lumbar microdiscectomy patients. J Clin Neurosci. 2022;102:75-79.
- Kjaer P, Korsholm L, Bendix T, Sorensen JS, Leboeuf-Yde C. Modic changes and their associations with clinical findings. Eur Spine J. 2006;15(9):1312-1319.
- Luo M, et al. Risk factors for lumbar disc herniation recurrence after percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a meta-analysis of 58 cohort studies. Neurosurg Rev. 2023;46(1):159.
- Yusof MI, Salim AA, Johari J, Rajagopal AR. Determination of the entry point for lower lumbar intradiscal procedure using transforaminal technique: cross-sectional study using magnetic resonance imaging. Spine Surg Relat Res. 2022;6(6):689-695.
- Sinha MB, Rachel John M, Abraham Poonuraparampil J, Prasad Sinha H. Dimensions of bony Kambin’s triangle pertaining to endoscopic procedure. Med J Armed Forces India. 2024;80-S134.
- Choi KC, et al. Advanced Techniques of Endoscopic Lumbar Spine Surgery. Springer Singapore; 2020:103-113.
- Nurmukhametov R, et al. Exploring pathways for pain relief in treatment and management of lumbar foraminal stenosis: a review of the literature. Brain Sci. 2024;14(8):740.