Teletıp, risk sınıflaması, multidisipliner bakım ve enfeksiyon kontrol önlemlerini birleştiren hiyerarşik yönetim, COVID-19 pandemisi sırasında diyabetik ayak hastalarının kesintisiz tedavisini mümkün kılmış ve bu retrospektif kohortta herhangi bir COVID-19 vakasına rastlanmamıştır.
Yöntem makalesi
COVID-19 Pandemisi Sırasında Kronik Enfeksiyöz Diyabetik Ayak Yaralarının Hiyerarşik Yönetimi: Tek Merkezli Retrospektif Gözlemsel Bir Çalışma
* These authors contributed equally
Bu makalede
Özet
Özet
Koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19), dünya çapındaki sağlık sistemleri üzerinde önemli bir baskı oluşturmuş ve kronik hastalıkların rutin yönetimini aksatmıştır. Diyabetik ayak hastaları sıklıkla tekrarlayan ayakta tedavi ziyaretleri, hastaneye yatış ve cerrahi müdahale gerektirdiğinden, pandemi sırasında sürekli yara bakımı özellikle zorlayıcı hale gelmiştir. Bu çalışma, COVID-19 pandemisi sırasında tedavi edilen diyabetik ayak hastalarının klinik özelliklerini tanımlamayı ve kurumumuzda benimsenen hiyerarşik yönetim stratejisini özetlemeyi amaçlamıştır. Bu tek merkezli retrospektif gözlemsel çalışmaya, 23 Ocak ile 27 Mart 2020 tarihleri arasında hastanemizde tedavi edilen ardışık tüm diyabetik ayak hastaları dahil edilmiştir. Çalışma süresinceki hasta başvuruları, 2019'un aynı dönemiyle karşılaştırılmıştır. Demografik özellikler, komorbiditeler, Wagner sınıflandırması, tedavi stratejileri ve klinik sonuçlar elektronik tıbbi kayıtlardan toplanmış ve retrospektif olarak analiz edilmiştir. Çalışma süresince toplam 12 hasta tedavi edilmiş olup, bu durum 2019'un aynı dönemine kıyasla hastane başvurularında belirgin bir azalmayı temsil etmektedir (P < 0.0001). Hastaların çoğu çoklu komorbiditesi olan yaşlı yetişkinlerdi ve %58'inde Wagner evre 4–5 lezyonlar mevcuttu. Sekiz hastaya cerrahi tedavi uygulanmış ve ortalama hastanede kalış süresi 27.5 gün ± 20.2 gün olarak gerçekleşmiştir. Hastanede yatış veya izlem sırasında hiçbir hastada laboratuvar ile doğrulanmış COVID-19 gelişmemiştir. Bir hasta, diyabetik ayak enfeksiyonuna ikincil gelişen enfeksiyöz şok nedeniyle hayatını kaybetmiş olup, ölüm COVID-19 ile ilişkili değildir. Diyabetik ayak hastaları genellikle ileri yaş, diyabet, çoklu komorbiditeler ve sürekli tıbbi bakım gerektiren kronik yaralara sahiptir; bu durum enfeksiyöz hastalık salgınları sırasında savunmasızlıklarını artırabilir. Bu çalışmada açıklanan hiyerarşik yönetim stratejisi, temel diyabetik ayak bakımının COVID-19 pandemisi boyunca sürdürülmesini sağlamış ve bu küçük retrospektif kohortta hiçbir COVID-19 vakasının gözlemlenmemesi ile ilişkilendirilmiştir. Stratejinin etkinliğini ve genellenebilirliğini değerlendirmek için daha geniş popülasyonları kapsayan daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Giriş
Şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2) tarafından neden olan koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19), hızla küresel bir pandemiye dönüşmüş ve dünya genelindeki sağlık sistemleri üzerinde eşi benzeri görülmemiş bir baskı oluşturmuştur1. Pandeminin erken evrelerinde birçok sağlık kaynağı enfeksiyon kontrolüne yönlendirilmiş, bu da kronik hastalığı olan hastaların rutin tıbbi hizmetlere erişiminin azalmasıyla sonuçlanmıştır2. Pandeminin akut evresi geçmiş olsa da, bu dönemde karşılaşılan zorluklar, gelecekteki halk sağlığı acil durumları sırasında bakımın sürekliliğini sağlayacak pratik klinik iş akışları geliştirmenin önemini vurgulamıştır. Bu nedenle, COVID-19'dan çıkarılan dersler, acil durum hazırlığı ve sağlık sistemi dayanıklılığı açısından geçerliliğini korumaktadır3,4.
Diyabetik ayak, diabetes mellitus'un en ciddi komplikasyonlarından biridir; kronik enfeksiyon, periferik nöropati, periferik arter hastalığı ve bozulmuş yara iyileşmesi ile ilişkilidir5,6. Hastalar sıklıkla düzenli yara değerlendirmesi, debrisman, vasküler değerlendirme, antibiyotik tedavisi ve ağır vakalarda hastaneye yatış veya cerrahi müdahale gerektirir7. Tedavideki gecikmeler progresif enfeksiyona, majör amputasyona veya ölüme yol açabilir6. COVID-19 pandemisi sırasında, rutin ayakta tedavi hizmetleri önemli ölçüde kısıtlanmış; seyahat sınırlamaları ve hastane maruziyeti endişeleri ise hastaların tıbbi bakıma erişimini daha da azaltmıştır8. Sonuç olarak, enfeksiyon önleme ile diyabetik ayak komplikasyonlarının zamanında yönetimi arasındaki dengenin sağlanması, dünya genelindeki klinisyenler için büyük bir zorluk haline gelmiştir. Güncel uluslararası kılavuzlar, bulaşıcı hastalık salgınları sırasında temel diyabetik ayak hizmetlerini sürdürmek için tele-tıp, risk stratifikasyonu ve multidisipliner yönetimin önemini vurgulamıştır5,8.
Çeşitli çalışmalar, pandemi sırasında COVID-19 veya diyabet hastalarının klinik özelliklerini ve sonuçlarını tanımlamıştır9,10. Ancak, katı enfeksiyon kontrol önlemleri altında tedavi görmeye devam etmesi gereken diyabetik ayak hastalarının yönetimi için ayrıntılı ve tekrarlanabilir bir klinik iş akışı sunan raporların sayısı nispeten azdır11. Uzaktan triyaj, hastaneye yatış kriterleri, multidisipliner karar verme, perioperatif yönetim ve takip ile ilgili pratik bilgiler sınırlı kalmıştır. Bu prosedürler, gelecekteki bulaşıcı hastalık salgınları veya sağlık kaynaklarının kısıtlı olduğu diğer durumlar için değerli olabileceğinden, etkili bir yönetim yolunun belgelenmesi COVID-19 pandemisinin ötesinde klinik olarak önemini korumaktadır12.
Bu çalışmada, Çin'in Zhejiang eyaletinde ilk salgın dalgası sırasında belirlenmiş bir COVID-19 hastanesinde tedavi gören diyabetik ayak hastalarını retrospektif olarak inceledik. Kurumumuzda benimsenen; teletıp konsültasyonu, hasta triyajı, hastaneye yatış, multidisipliner tedavi ve takibi içeren hiyerarşik yönetim stratejisini açıklıyoruz. Ayrıca, bu hasta kohortunun klinik özelliklerini ve kısa vadeli sonuçlarını özetliyoruz. Bu çalışma, yönetim stratejisinin COVID-19 enfeksiyonunu önlemedeki etkinliğini değerlendirmekten ziyade, sağlık hizmeti sağlayıcılarının gelecekteki halk sağlığı acil durumları sırasında temel diyabetik ayak bakımını sürdürmelerine yardımcı olacak pratik ve tekrarlanabilir bir klinik iş akışı sunmayı amaçlamaktadır.
Protokol
Çalışma, Helsinki Deklarasyonu'na uygun olarak yürütülmüş ve Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi Birinci Bağlı Hastanesi Tıbbi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (Onay No. 2024-0844). Klinik bilgilerin kullanımı ve klinik görüntülerin yayınlanması için tüm hastalardan yazılı onam alınmıştır.
Çalışma tasarımı
Bu çalışma, Zhejiang Eyaleti'ndeki ilk epidemi dalgası sırasında belirlenmiş bir COVID-19 tedavi merkezi olarak hizmet veren Çin, Hangzhou'daki Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi Birinci Bağlı Hastanesi'nde gerçekleştirilen tek merkezli retrospektif gözlemsel bir çalışmadır. 23 Ocak ile 27 Mart 2020 tarihleri arasında kabul edilen tüm ardışık diyabetik ayak hastaları çalışmaya dahil edilmiştir. Bu dönemdeki hasta katılımı, 2019 yılının aynı dönemiyle karşılaştırılmıştır.
Hasta seçimi
Diyabetik ayak tanısı alan, çalışma süresi boyunca hastaneye yatırılan ve incelenmek üzere eksiksiz klinik kayıtları mevcut olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Diyabetik ayak tanısı doğrulanamayan, tıbbi kayıtları eksik olan veya klinik değerlendirme yapılmaksızın yalnızca çevrimiçi konsültasyon alan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Klinik bilgiler; elektronik tıbbi kayıtlardan, hemşirelik kayıtlarından, laboratuvar raporlarından, görüntüleme çalışmalarından ve ayaktan hasta belgelerinden elde edilmiştir.
Uzaktan triyaj ve hastaneye yatış
COVID-19 pandemisi sırasında hastalar, hastaneye gelmeden önce hastane tele-tıp servisi veya güvenli bir anlık mesajlaşma platformu tabanlı iletişim platformu üzerinden ilk konsültasyonu almaları konusunda teşvik edildi. Eksiksiz hiyerarşik yönetim iş akışı Şekil 1'de gösterilmiştir. Hastaların veya bakım verenlerinin; etkilenen ayağın dorsal, plantar ve lateral görünümlerini içeren standartlaştırılmış yara fotoğraflarını; yara süresi, drenaj, koku, ağrı, ateş, kan glukoz kontrolü, mevcut ilaçlar ve ilgili tıbbi öyküye dair bilgilerle birlikte sunmaları istendi. Görüntü kalitesi veya klinik bilgiler yetersiz olduğunda, daha ileri değerlendirme öncesinde ek fotoğraflar veya açıklama talep edildi.
Uzaktan gönderilen tüm bilgiler, ilgili ortopedi cerrahı tarafından incelenmiş ve elektronik ayaktan hasta tıbbi kaydına işlenmiştir. Uzaktan konsültasyon kayıtları klinik triyajı desteklemek için kullanılmıştır; ancak, yalnızca daha sonra yüz yüze muayene sırasında onaylanan ve hastane elektronik tıbbi kaydına kaydedilen bilgiler retrospektif çalışma veri setine dahil edilmiştir. Ardından gelen bir hastane değerlendirmesi olmaksızın yalnızca çevrimiçi konsültasyon alan hastalar mevcut analizden hariç tutulmuştur.
Triyaj kararları, kurumun diyabetik ayak yönetimi protokolleri uyarınca sorumlu ortopedi cerrahı tarafından verilmiştir. Yüzeyel ülserleri, stabil yaraları olan, ilerleyici enfeksiyon bulgusu göstermeyen ve Wagner evre 0–2 hastalığı olan hastalara; pansuman değişimlerine, basınç azaltmaya, glisemik kontrole ve planlı takiplere uzaktan yönlendirme ile devam etmeleri önerilmiştir. Derin enfeksiyon şüphesi, hızla ilerleyen doku nekrozu, apse oluşumu, osteomiyelit, ekstremiteyi tehdit eden iskemi, sistemik enfeksiyon belirtileri, ayakta tedavi başarısızlığı veya Wagner evre 3–5 hastalığı olan hastalar hastane değerlendirmesine yönlendirilmiştir.
Hastaneye yatış öncesinde tüm hastalara epidemiyolojik öykü, vücut sıcaklığı ölçümü, semptom değerlendirmesi ve rutin laboratuvar incelemesini içeren kurumsal COVID-19 taraması yapılmıştır. Hastalarda epidemiyolojik risk faktörleri, solunum semptomları, nedeni belirsiz ateş olması durumunda veya yatış ya da acil cerrahi planlandığında, kurumsal tarama protokolüne uygun olarak göğüs bilgisayarlı tomografisi (BT) ve/veya SARS-CoV-2 ters transkripsiyon polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) testi uygulanmıştır.
Klinik değerlendirme ve tedavi
Hastaneye yatıştan sonra tüm hastalar; ortopedi cerrahları, endokrinologlar, damar cerrahları, enfeksiyon hastalıkları uzmanları, rehabilitasyon hekimleri ve klinik olarak gerekli olduğunda diğer uzmanların yer aldığı multidisipliner bir değerlendirmeye tabi tutulmuştur. Klinik değerlendirme; yara muayenesi, Wagner sınıflandırması, vasküler değerlendirme, laboratuvar tetkikleri, uygun olduğunda mikrobiyolojik testler ve klinik gereksinimlere göre radyografi, ultrasonografi, BT veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) dahil olmak üzere görüntüleme çalışmalarını kapsamıştır. Tedavi kararları; yara şiddetine, vasküler duruma ve hastanın genel durumuna göre bireyselleştirilmiştir. Yönetim seçenekleri arasında konservatif yara bakımı, antibiyotik tedavisi, cerrahi debrisman, negatif basınçlı yara tedavisi, vasküler girişim, küçük veya büyük amputasyon ve ekstremitenin kurtarılmasının mümkün olduğu durumlarda rekonstrüktif prosedürler yer almıştır. Hastanede yatış süresince ve tüm operatif prosedürlerde standart enfeksiyon kontrol önlemleri uygulanmıştır.
Takip ve sonuç değerlendirmesi
Hastalar 1 Nisan 2020 tarihine kadar takip edildi. Klinik sonuçlar hastane kayıtlarından, ayakta tedavi takiplerinden ve gerektiğinde hastalarla veya aile üyeleriyle yapılan telefon görüşmelerinden elde edildi. Kaydedilen sonuçlar arasında tedavi yöntemi, hastanede yatış süresi, laboratuvar tarafından onaylanmış COVID-19 enfeksiyonu, taburculuk anındaki yara durumu ve sağkalım durumu yer aldı. Bir hasta, diyabetik ayak enfeksiyonunun neden olduğu enfeksiyöz şok nedeniyle hayatını kaybetti ve bu ölüm COVID-19 ile ilişkili değildi.
İstatistiksel analiz
Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma (SD) olarak ve kategorik değişkenler sayı (yüzde) olarak sunulmuştur. Hastane aktivitesinin karşılaştırılması için analiz birimi, diyabetik ayak nedeniyle hastaneye yatırılan günlük hasta sayısıdır. Çalışma süresi boyunca (23 Ocak - 27 Mart 2020) kaydedilen günlük yatan hasta sayıları, 2019 yılının ilgili takvim döneminde kaydedilenlerle karşılaştırılmıştır. 2020 yılında Şubat ayı 29 gün sürdüğü için, 2019'daki karşılık gelen çalışma süresi 23 Ocak'tan 28 Mart'a kadar uzatılmış ve böylece her yıl için 66 günlük gözlem elde edilmiştir.
Parametrik analizden önce, günlük yatan hasta sayılarının dağılımı Shapiro–Wilk testi ile değerlendirilmiş ve iki çalışma dönemi arasındaki varyansların homojenliği Levene testi ile incelenmiştir. Yaklaşık normallik ve eşit varyans varsayımları karşılandığından, iki çalışma dönemi arasındaki ortalama günlük hastaneye yatış sayısı karşılaştırmak için bağımsız iki örneklem t-testi kullanılmıştır. Günlük yatan hasta verileri her iki yıl için de tamdır ve herhangi bir eksik değere rastlanmamıştır. İstatistiksel analizler, istatistiksel analiz yazılımı kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Tüm istatistiksel testler çift yönlüdür ve P < 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Sonuçlar
COVID-19 pandemisi sırasında hasta başvuruları
23 Ocak ile 27 Mart 2020 tarihleri arasında, 2019 yılının aynı dönemindeki 35 hastaya kıyasla toplam 12 diyabetik ayak hastası hastaneye yatırılmıştır. COVID-19 pandemisi sırasında günlük hastaneye yatırılan hasta sayısı, 2019 yılının aynı dönemine göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur (Şekil 2, P < 0.0001). İki çalışma dönemi boyunca günlük hastaneye yatırılan hastaların zamansal dağılımı Şekil 3'te gösterilmiştir.
Hasta özellikleri
Hastaların demografik ve klinik özellikleri Tablo 1'de özetlenmiştir. Ortalama yaş 72,5 ± 10,5 yıl olup on hasta (%83) 60 yaşın üzerindeydi (Şekil 4). Yedi hasta (%58) kadınla, altı hasta (%50) ise glisemik kontrol için insülin tedavisine ihtiyaç duydu. Hastaların çoğunda başvuru anında hastalık ileri evredeydi. Yedi hastada (%58) Wagner evre 4–5 lezyonlar görüldü ve dokuz hastada (%75) tek taraflı tutulum gözlemlendi. Sekiz hasta debridman, vasküler girişim veya amputasyon dahil olmak üzere cerrahi operasyon geçirirken, dört hasta konservatif olarak yönetildi (Şekil 5). Ortalama hastanede yatış süresi 27,5 gün ± 20,2 gündü. Hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalıkların her biri yedi hastada (%58) mevcuttu. Diğer eşlik eden durumlar arasında renal yetmezlik, kronik akciğer hastalığı, serebrovasküler hastalık ve malignite yer almaktaydı. Bu çalışmada sunulan analizleri destekleyen kimliksizleştirilmiş ham klinik veriler Ek Dosya 1'de sunulmuştur.
Klinik sonuçlar
Hastaneye yatış veya takip süresince hiçbir hastada laboratuvar tarafından doğrulanmış COVID-19 gelişmedi. Aynı dönemde, COVID-19 nedeniyle hastaneye yatırılan 17 hastada aynı zamanda diabetes mellitus mevcuttu. Bu hastaların hiçbirinde diyabetik ayak hastalığı bulunmadığı için mevcut çalışmaya dahil edilmemişlerdir. Bir hasta, diyabetik ayak enfeksiyonuna bağlı gelişen enfeksiyöz şok nedeniyle hayatını kaybetmiştir. Hiçbir ölüm COVID-19 ile ilişkili değildir.
Temsili vaka
Şekil 6A–C, Şekil 7A–F ve Şekil 8A,B, temsili bir hastanın tedavi sürecini göstermekte olup tüm kohortun sonuçlarından ziyade klinik yönetim yolunu örneklendirmeyi amaçlamaktadır. Wagner evre 4 diyabetik ayak ülseri olan 88 yaşında bir kadın hasta, dördüncü parmakta gangren ve yaygın yumuşak doku enfeksiyonu ile başvurmuştur. COVID-19 dışlandıktan sonra hasta; tekrarlayan debrisman, negatif basınçlı yara tedavisi, antibiyotik yüklü kemik çimentosu implantasyonu ve lokal flep rekonstrüksiyonundan oluşan kademeli cerrahi tedavi görmüştür. Yara kademeli olarak iyileşmiş ve hasta, COVID-19 enfeksiyonu bulgusu olmaksızın taburcu edilmiştir.
VERİLERİN ERİŞİLEBİLİRLİĞİ:
Bu çalışmanın bulgularını destekleyen kimliksizleştirilmiş ham veriler Ek Dosya 1 olarak sunulmuştur. Katılımcı gizliliğini korumak amacıyla, kurumsal etik gereklilikler uyarınca tüm hasta kimlik bilgileri kaldırılmıştır.
Şekil 1: COVID-19 pandemisi sırasında diyabetik ayak hastaları için hiyerarşik yönetim stratejisinin iş akışı. Hastalar başlangıçta teletıp konsültasyonu aracılığıyla değerlendirilmiştir. Uzaktan değerlendirme ve Wagner sınıflandırmasının ardından, Wagner derecesi 0–2 olan hastalar, uygun olduğunda uzaktan yönlendirme ve takip ile evde yönetilmiştir. Wagner derecesi 3–5 olan veya derin enfeksiyon şüphesi bulunan hastalar, COVID-19 taramasının ardından hastaneye yatış için sevk edilmiştir. Hastaneye yatırılan hastalar; yara debridmanı, vasküler girişim, antibiyotik tedavisi veya endikasyonuna göre diğer cerrahi prosedürleri içeren multidisipliner değerlendirme ve bireyselleştirilmiş tedavi görmüştür. Taburculuk sonrası tüm hastalar ayaktan veya telefonla takip edilmiştir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: 2019 ve 2020 yıllarındaki çalışma dönemleri boyunca diyabetik ayak nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların günlük ortalama sayılarının karşılaştırılması. 2020 çalışma dönemi 23 Ocak ile 27 Mart arasını kapsamaktadır. 2020 yılında Şubat ayı 29 gün sürdüğü için, 2019 yılındaki karşılık gelen dönem 23 Ocak ile 28 Mart arasında gerçekleşmiş ve her iki yıl için de 66 günlük gözlem elde edilmiştir. Hata çubukları standart sapmayı (SD) temsil etmektedir. Karşılaştırma için bağımsız iki örneklem t-testi kullanılmıştır (P < 0.0001). Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: 2019 ve 2020 yıllarındaki çalışma dönemleri boyunca diyabetik ayak nedeniyle hastaneye yatırılan günlük hasta sayısı. 2020 çalışma dönemi 23 Ocak'tan 27 Mart'a kadar sürmüş olup; karşılık gelen 2019 dönemi, artık yılı hesaba katmak için 23 Ocak'tan 28 Mart'a kadar sürmüştür. Tarih ekseni 2020 çalışma dönemini temsil etmekte olup, karşılaştırma için karşılık gelen 2019 tarihleri hizalanmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Çalışma popülasyonunun yaş dağılımı. Sütun grafiği, çalışmaya dahil edilen 12 hasta arasında her bir yaş grubundaki hasta sayısını göstermektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Çalışma hastalarında tedavi modalitelerinin dağılımı. Grafik, klinik değerlendirme ve multidisipliner karar verme sürecine göre yatış süresince konservatif tedavi veya cerrahi tedavi alan hasta sayısını göstermektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayınız.
Şekil 6: Cerrahi tedavi öncesindeki temsili hasta. Klinik fotoğraflar, tedavi başlangıç aşamasında Wagner evre 4 diyabetik ayak ülseri olan temsili 88 yaşında bir kadını göstermektedir. (A) İlk ayaktan hasta değerlendirmesinde elde edilen sağ ayağın dorsal görünümü, dördüncü parmakta gangreni ve çevre yumuşak doku şişliğini göstermektedir. (B) İlk cerrahi debrisman hemen öncesinde elde edilen lateral görünüm, progresif doku nekrozunu göstermektedir. (C) Cerrahi öncesi elde edilen plantar görünüm, plantar yumuşak doku tutulumunu göstermektedir. Bu hasta, yönetim protokolünü örneklendirmek için temsili bir vaka olarak sunulmuştur ve tüm çalışma kohortunun sonuçlarını temsil etmemektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayınız.
Şekil 7: Kademeli cerrahi tedavi sürecindeki temsili hasta. Ardışık intraoperatif fotoğraflar, ekstremite kurtarma tedavisinin farklı aşamalarını göstermektedir. (A,B) Negatif basınçlı yara tedavisi ile birlikte gerçekleştirilen ilk cerrahi debrisman sonrası yaranın görünümü. (C,D) Tekrarlayan debrisman ve lokal enfeksiyon kontrolü için antibiyotikli kemik çimentosu yerleştirilmesi sonrası yaranın görünümü. (E,F) Kesin yara iyileşmesi öncesinde lokal flep rekonstrüksiyonu sonrası yaranın görünümü. Bu görüntüler, hastaneye yatış süresince uygulanan ardışık cerrahi prosedürleri örneklendirmektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 8: Hastaneden taburcu edildiğindeki temsilci hasta. Yatan hasta tedavisinin tamamlanmasının ardından klinik fotoğraflar alınmıştır. (A) Kademeli rekonstrüksiyon sonrası tatmin edici yara iyileşmesini gösteren sağ ayağın lateral görünümü. (B) Taburcu anındaki, tekrarlayan enfeksiyon belirtisi olmaksızın stabil yumuşak doku örtüsünü gösteren plantar görünüm. Hasta stabil durumda taburcu edilmiş olup, yatış süresince laboratuvarla doğrulanmış herhangi bir COVID-19 enfeksiyonu meydana gelmemiştir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayınız.
| Özellikler | Toplam (n = 12) | |
| Yaş, yıl | 72.5 ± 10.5 | |
| 50–59 | 2 (17%) | |
| Yaş aralığı, yıl | 60–69 | 2 (17%) |
| 70–79 | 5 (41%) | |
| ≥80 | 3 (25%) | |
| Cinsiyet | Erkek | 5 (42%） |
| Dişi | 7 (58%） | |
| Kan glukoz kontrol yöntemi | Diyet | 1 (8%) |
| Oral ilaç | 5 (42%) | |
| İnsülin enjeksiyonu | 6 (50%) | |
| Hipertansiyon | 7 (58%) | |
| Kardiyovasküler hastalık | 7 (58%) | |
| Komorbidite | böbrek yetmezliği | 3 (25%) |
| Sigara İçme | 2 (17%) | |
| Diğerleri | 4 (33%) | |
| 0–1 | 2 (17%) | |
| Wagner Derecesi | 2–3 | 3(25%) |
| 4–5 | 7(58%) | |
| Tekli | 9(75%) | |
| Ayaktaki etkilenmiş lezyon | Bilateral | 3(25%) |
| Tedavi | Konservatif tedavi | 4 (33%) |
| vasküler girişim | 1 (8%) | |
| Debridman | 2 (17%) | |
| Amputasyon | 5 (42%) | |
| Hastanede yatış süresi (gün) | 27.5 ± 20.2 | |
| COVID-19 enfeksiyonu | 0 | |
| Ölüm | 1 (8%) |
Tablo 1: Diyabetik ayak hastalarının demografik ve klinik özellikleri（Veriler ortalama ± SD veya n (%) olarak sunulmuştur1. Komorbiditelerle ilgili olarak, kardiyovasküler hastalıklar koroner kalp hastalığını (2 vaka), kalp yetmezliğini (2 vaka), serebral enfarktüsü (3 vaka) ve pulmoner kalp hastalığını (1 vaka) içerirken; diğer hastalıklar arasında kronik obstrüktif akciğer hastalığı (2 vaka), kolon kanseri (1 vaka) ve romatoid artrit (1 vaka) yer almaktadır. Bir hasta enfeksiyöz şok nedeniyle hayatını kaybetmiştir.
Ek Dosya 1: Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların kimlikten arındırılmış ham klinik verileri. Gizliliği korumak amacıyla hasta tanımlayıcıları kaldırılmıştır.Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Tartışma
COVID-19 pandemisi, rutin tıbbi bakımın sunumunu, özellikle sürekli takip gerektiren kronik hastalıklara sahip hastalar için derinden etkilemiştir. Diyabetik ayak, genellikle düzenli yara değerlendirmesi, enfeksiyon kontrolü, vasküler değerlendirme ve zamanında cerrahi müdahale gerektiren, diabetes mellitus'un ciddi bir komplikasyonudur7. Tedavideki gecikmeler; yara ilerlemesi, majör amputasyon ve mortalite riskinin artmasıyla ilişkilendirilmiştir5. Pandemi sırasında, SARS-CoV-2 maruziyeti riskini minimize ederken temel diyabetik ayak bakımına erişimi sağlamak, klinisyenler için önemli bir zorluk haline gelmiştir13.
Bu zorlukların üstesinden gelmek için kurum; teletıp, risk stratifikasyonu, multidisipliner değerlendirme ve sıkı enfeksiyon kontrol önlemlerini içeren hiyerarşik bir yönetim stratejisi benimsemiştir8,13. Çalışma süresi boyunca hastaneye yatırılan hasta sayısı azalmış olsa da, şiddetli enfeksiyonu veya ekstremite kaybı riski taşıyan hastalara zamanında yatan hasta bakımı sağlanmaya devam etmiştir. Mevcut kohorttaki hiçbir hastada laboratuvar tarafından doğrulanmış COVID-19 gelişmemiştir. Ancak, bu çalışma kontrol grubu olmayan retrospektif gözlemsel bir çalışma olduğu için, bu bulgular yönetim stratejisinin tek başına SARS-CoV-2 enfeksiyonunu önlediğini kanıtlamamaktadır. Bunun yerine, temel diyabetik ayak hizmetlerinin sürdürüldüğünü ve bu küçük kohortta herhangi bir COVID-19 vakasına rastlanmadığını göstermektedir.
Deneyimlerimiz, hastane kaynaklarının acil değerlendirme gerektiren hastalar için önceliklendirilmesiyle birlikte; uzaktan konsültasyon, hasta triyajı ve temel diyabetik ayak hizmetlerinin sürdürülmesini vurgulayan Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu'nun (IWGDF) önerileriyle uyumludur5. Benzer öneriler, COVID-19 pandemisi sırasında diğer uzman gruplar tarafından da rapor edilmiş; hastane kaynakları acil müdahale gerektiren hastalar için ayrılırken, tele-tıp yönteminin takip ve erken klinik değerlendirme için etkili bir yaklaşım olduğu vurgulanmıştır8. Bu ilkeler, COVID-19 pandemisinin ötesinde de geçerliliğini korumakta olup, gelecekteki halk sağlığı acil durumları veya sağlık kaynaklarının sınırlı olduğu diğer durumlarda bakım sürekliliğinin sağlanmasına yardımcı olabilir13.
Bazı kısıtlamalar göz önünde bulundurulmalıdır. İlk olarak, bu çalışma nispeten küçük bir örneklem boyutuna sahip, tek merkezli retrospektif bir çalışmadır ve bu durum bulguların genellenebilirliğini sınırlamaktadır. İkinci olarak, herhangi bir karşılaştırma grubu bulunmadığından, yönetim stratejisinin klinik sonuçları iyileştirip iyileştirmediği veya COVID-19 enfeksiyon riskini azaltıp azaltmadığı belirlenememiştir. Üçüncü olarak, takip süreci hastanede yatış ve erken iyileşme dönemi ile sınırlı tutulmuştur; yara iyileşmesi, ekstremite kurtarma, fonksiyonel iyileşme ve yaşam kalitesi gibi uzun vadeli sonuçlar değerlendirilmemiştir. Son olarak, hastane, epidemiyolojik durumun Wuhan gibi hastalık yükünün daha yüksek olduğu bölgelerden farklılık gösterdiği Zhejiang Eyaleti'nde bir COVID-19 tedavi merkezi olarak belirlenmiştir. Bulgular yorumlanırken bu faktörler dikkate alınmalıdır.
Diyabetik ayak hastaları sıklıkla sürekli yara bakımı, tekrarlanan klinik değerlendirme ve multidisipliner yönetime ihtiyaç duyarlar; bu durum, halk sağlığı acil durumları sırasında temel tıbbi hizmetlerin sürdürülmesini özellikle önemli hale getirir. Teletıp, risk sınıflandırması, multidisipliner değerlendirme ve enfeksiyon kontrol önlemlerini içeren hiyerarşik yönetim yolunun uygulandığı bu tek merkezli retrospektif kohort çalışması, COVID-19 pandemisi boyunca diyabetik ayak bakımının devamlılığını sağlamıştır. Bu çalışmaya dahil edilen hastalar arasında laboratuvar tarafından onaylanmış herhangi bir COVID-19 vakasına rastlanmamıştır.
Buna rağmen, bu bulgular ihtiyatla yorumlanmalıdır. Küçük örneklem boyutuna sahip, kontrol grubu bulunmayan retrospektif gözlemsel bir çalışma olduğu için, mevcut çalışma yönetim stratejisinin SARS-CoV-2 enfeksiyonunu azaltıp azaltmadığını, maruziyeti önleyip önlemediğini veya klinik sonuçları iyileştirip iyileştirmediğini belirleyemez. Bunun yerine, pandemi sırasında diyabetik ayak bakımının sürekliliğini destekleyen pratik bir klinik iş akışını tanımlamaktadır. Gelecekteki halk sağlığı acil durumları sırasında bu yönetim yolunun etkinliğini ve genellenebilirliğini değerlendirmek için daha geniş hasta popülasyonlarıyla yapılacak ileri prospektif çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır.
Açıklamalar
Yazarlar, herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.
Teşekkürler
Yazarlar, COVID-19 pandemisi sırasında hastaların klinik yönetimi konusundaki destekleri için Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi Birinci Bağlı Hastanesi'nin tıbbi, hemşirelik ve rehabilitasyon ekiplerine teşekkür eder. Ayrıca, çalışma boyunca verdikleri iş birliği için tüm hastalara ve ailelerine teşekkür ederiz. Bu çalışma, Çin Ulusal Doğal Bilimler Vakfı (Hibe No. 81702135), Zhejiang Eyaleti Doğal Bilimler Vakfı (Hibe No. LY20H060007) ve Zhejiang Geleneksel Çin Tıbbı Araştırma Programı (Hibe No. 2016ZA124 ve 2017ZB057) tarafından desteklenmiştir. Fon sağlayan kurumların; çalışma tasarımı, veri toplama, veri analizi, makale hazırlığı veya makalenin yayınlanmak üzere sunulması kararı üzerinde herhangi bir rolü olmamıştır.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Kişisel koruyucu donanım (KKD) | 3M, St. Paul, MN, USA | Çeşitli | Hasta değerlendirmesi ve cerrahi sırasında sağlık personeli tarafından kullanılır. |
| Cerrahi eldivenler | Ansell Healthcare, Melbourne, Australia | Çeşitli | Cerrahi işlemler için steril tek kullanımlık eldivenler. |
| Steril cerrahi örtüler | Molnlycke Health Care, Gothenburg, Sweden | Çeşitli | Steril operasyon alanını korumak için kullanılır. |
| Cerrahi alet seti | Yerel hastane tedariği | N/A | Yara debridmanı ve yumuşak doku cerrahisi için standart aletler. |
| Negatif basınçlı yara terapisi (NPWT) sistemi | 3M + KCI, San Antonio, TX, USA | V.A.C. Therapy System | Endike olduğu durumlarda cerrahi debridman sonrası uygulanır. |
| Antibiyotik yüklü kemik çimentosu | Heraeus Medical, Wehrheim, Germany | PALACOS® R+G | Seçilmiş hastalarda lokal enfeksiyon kontrolü için kullanılır. |
| Normal salin (%0.9) | Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA | Çeşitli | Yara irigasyonu için kullanılır. |
| Steril gazlı bez pansuman | 3M, St. Paul, MN, USA | Çeşitli | Debridman sonrası rutin yara pansumanı. |
| Toraks bilgisayarlı tomografi (BT) tarayıcı | Siemens Healthineers, Erlangen, Germany | N/A | Klinik olarak endike olduğunda COVID-19 taraması için uygulanır. |
| SARS-CoV-2 RT-PCR testi | Yerel klinik laboratuvar | N/A | Kurumsal protokollere göre COVID-19'un laboratuvar konfirmasyonu. |
| Elektronik sağlık kaydı (ESK) sistemi | Hastane Bilgi Sistemi | N/A | Demografik, laboratuvar, görüntüleme ve takip verilerinin kaynağı. |
| Akıllı telefon veya tele-tıp platformu | WeChat (Tencent, Shenzhen, China | N/A | Uzaktan konsültasyon, yara görüntüsü iletimi ve takip için kullanılır. |
| Dijital kamera | Canon Inc., Tokyo, Japan | Çeşitli | Yara ilerlemesinin belgelenmesi ve temsili klinik görüntüler. |
| SPSS Statistics Versiyon 23.0 | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Versiyon 23.0 | İstatistiksel analiz. |
Kaynaklar
- World Health Organization. Building health systems resilience for universal health coverage and health security during the COVID-19 pandemic and beyond: WHO position paper. Geneva: World Health Organization; 2021:WHO report.
- Sagan A, et al., editors. Health systems resilience during COVID-19: lessons for building back better. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2021:European Observatory report.
- Ghanbari-Jahromi M, et al. Factors disrupting the continuity of care for patients with chronic disease during the pandemics: a systematic review. Health Sci Rep. 2024;7(2):e1881. doi:10.1002/hsr2.1881.
- Miranda C, Zanette G, Da Ros R. Diabetic foot disease during the COVID-19 pandemic: lessons learned for our future. Arch Med Sci Atheroscler Dis. 2022;7:e94-e103.
- Schaper NC, et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3657. doi:10.1002/dmrr.3657.
- Bus SA, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3651. doi:10.1002/dmrr.3651.
- Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-75.
- Rogers LC, Lavery LA, Joseph WS, Armstrong DG. All feet on deck: the role of podiatry during the COVID-19 pandemic: preventing hospitalizations in an overburdened health-care system, reducing amputation and death in people with diabetes. J Am Podiatr Med Assoc. 2023;113(2):doi:10.7547/20-051.
- Flynn S, Kirwan E, MacGilchrist C, McIntosh C. The impact of COVID-19 on the care of diabetic foot ulcers: a scoping review. J Tissue Viability. 2024;33(4):521–9.
- Rastogi A, Hiteshi P, Bhansali AA, Jude EB. Virtual triage and outcomes of diabetic foot complications during COVID-19 pandemic: a retro-prospective, observational cohort study. PLoS One. 2021;16(5):e0251143. doi:10.1371/journal.pone.0251143.
- Meloni M, et al. Fast-track pathway for diabetic foot ulceration during COVID-19 crisis: a document from International Diabetic Foot Care Group and D-Foot International. Diabetes Metab Res Rev. 2021;37(3):e3396. doi:10.1002/dmrr.3396.
- Agency for Clinical Innovation. Diabetes-related foot care pathway: a guide for clinicians during and beyond COVID-19. Sydney: Agency for Clinical Innovation; 2021:Agency for Clinical Innovation report.
- Senneville É, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3687. doi:10.1002/dmrr.3687