Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Ventrolateral Servikal Ganglionöromanın Mikrocerrahi Rezeksiyonu İçin Posterior Yaklaşım: Örnekleyici Bir Vaka ve Teknik Rapor

159 görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/71914

⸱

4 Ağustos 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Dell Medical School, The University of Texas at Austin, 2Department of Diagnostic Medicine, Dell Medical School, The University of Texas at Austin, 3Department of Pediatrics, Dell Medical School, The University of Texas at Austin, 4UT Health Austin Pediatric Neurosciences, Dell Children's Medical Center

Bu makalede

Özet

Bu protokol, pediatrik bir hastada ventrolateral intradural ekstramedullar gangliyoneuromanın laminoplasti rekonstrüksiyonu ve mikrocerrahi rezeksiyonu ile posterior orta hattı servikal laminektomini tanımlar ve bu nadir tümör için tekrarlanabilir cerrahi çerçeve sağlar.

Özet

Servikal omurgadaki gangliyonöromlar, son derece nadir, iyi farklılaşmış nöroblastik tümörlerdir. 4 yaşında, birkaç aydır ilerleyici yorgunluk, sağ üst ekstremitte zayıflık ve yürüş instabilitesi öyküsü olan 4 yaşındaki bir kadın örneği sunuluyor; MR'da homojen şekilde artırıcı, servikal intradural ekstrameduller bir kütle ve önemli ventral omurilik sıkışmasına neden oldu. Sürekli nörofizyolojik izleme altında servikal iki ile servikal altı laminoplasti ile arka orta hat yaklaşımı yapıldı ve bu da lezyona geniş dorsal erişim sağladı. Ventrolateral kütlenin mikrocerrahi rezeksiyonu, dikkatli araknoid diseksiyon ve beyin omurilik sıvısı drenajı kullanılarak gerçekleştirilerek toplam rezeksiyon sağlandı; histopatoloji ise malign dönüşüm olmadan olgun gangliyoneuroma doğrulandı. Ameliyat sonrası MRI kitlenin tamamen rezeksiyonunu gösterdi. 6 aylık takipte, hasta belirgin bir nörolojik iyileşme göstermiş, tam üst ekstremite gücü ve normal yürüyüş olmuştur. Bu vaka, pediatrik popülasyonda ventrolateral intradural servikal tümörler için tekrarlanabilir bir prosedürel çerçeve sunarken, multidisipliner planlama, laminoplasti temelli posterior koridor seçimi ve titiz mikrocerrahi tekniğin önemini vurgular.

Giriş

Gangliyoneuromalar, sempatik sinir sisteminin olgun ganglion hücreleri ve Schwann hücrelerinden kaynaklanan, iyi farklılaşmış, iyi huylu nöroblastik tümörlerdir. Bunlar, nöroblastom ve ganglioneuroblastoma da dahil olmak üzere nöroblastik tümör spektrumunun en olgun ucunu temsil ederler. İntraspinal gangliyonöromlar nadirdir, tüm omurilik tümörlerinin %1'inden azını oluşturur ve servikal tutulma son derece nadirdir. Bildirilen vakaların çoğu yetişkinlerde görülür, bu da burada anlatılan pediatrik görünümü özellikle alışılmadıkkılar 1,2.

Bu yöntemin amacı, çocuk hastada foraminal ekspansiyonlu intradural ekstrameduller (IDEM) servikal gangliyoneuromanın güvenli mikrocerrahi rezeksiyonu için çok seviyeli servikal laminoplasti kullanan tekrarlanabilir arka orta hat yaklaşımını göstermektir. Bu morfolojiye sahip tümörlerde, baskın kitle tamamen ventral değil, ventrolateral olduğunda, posterior yaklaşım, tümörün en büyük bileşenine doğrudan erişim sağlar; ön enstrümantasyon veya disfaji, tekrarlayan laringeal sinir hasarı ve omurga arter maruziyeti gibi ön koridorun ek riskleri gerektirmez. Ön servikal yaklaşımlarla karşılaştırıldığında, bu tekniğin temel avantajı, arka koridorun tüm dorsal servikal omurga kanalının (3,4,5) açığa çıkmasına izin vermesidir. Burada anlatılan en bloc laminektomi ile arka gerilim bandı rekonstrüksiyonu, omurga biyomekanik bütünlüğünü korumayı ve büyüyen bir çocukta ilerleyici kifotik deformite uzun vadeli riskini potansiyel olarakazaltmayı amaçlamaktadır 3. Bu teknik, schwannomalar ve nörofibromalar dahil olmak üzere diğer IDEM servikal tümörlerine de uygulanabilir ve adımlı çerçeve, beyin cerrahlarının karmaşık servikal tümör rezeksiyonlarını planlama ve yürütmelerine yardımcı olmak için tasarlanmıştır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Bu protokol, Dell Çocuk Tıp Merkezi'nin Kurumsal İnceleme Kurulu yönergelerini takip etmekte olup Helsinki Bildirgesi'nin ilkelerine uygundur. Bu vakanın yayımlanması için hastanın ebeveynlerinden bilgilendirilmiş onay alındı.

1. Ameliyat öncesi planlama ve çok disiplinli değerlendirme

  1. Detaylı bir öykü ve başlangıç nörolojik muayenesini belgeleyin.
  2. Tüm omurganın gadolinyum kontrastı ile ve olmadan yüksek çözünürlüklü manyetik rezonans görüntülemesi (MR) alınarak tümörün sinyal özelliklerini, tutulma derecesini ve omurilik sıkıştırma derecesini karakterize edinin.
  3. Kemik anatomisini değerlendirmek ve cerrahi yaklaşımı bilgilendirmek için omurga için özel bir bilgisayarlı tomografi (BT) alın. Omurga arterinin tümöre göre konumunu, kalibresini ve baskınlığını karakterize etmek için boynun BT anjiyografisi (CTA) yaptırmayı düşünün.
  4. Görüntülemeyi incelemek ve operatif endikasyon ve hedefler belirlemek için pediatrik beyinşirirci, pediatrik nöro-onkoloji, nöroradyoloji ve nöropatolojiyi içeren çok disiplinli bir tümör kurulu toplayın.
  5. Cerrahi ekiple, cerrahi teknisyeni, dolaşım hemşiresi, anestezi ekibi, tıbbi cihaz temsilcileri ve nöromonitör ekibi dahil olmak üzere gerekli enstrümantasyon ve cerrahi yardımcı malzemeleri hazırlamak üzere görevlendirilin.

2. Anestezi, ameliyat sırasında nörofizyolojik izleme ve pozisyon alma

  1. Güvenilir motor uyarılan potansiyel (MEP) edinimi için tam intravenöz anestezi tekniği kullanarak genel endotrakeal anestezi indüksiyonu edinin. Propofol (100–200 μg/kg/dakika) ve remifentanil (0,1–0,5 μg/kg/dakika) infüzyonları kullanın. Entübasyon sonrası uzun etkili nöromüsküler blok ajanlarından kaçının.
  2. Nöroizleme ekibinin, iki taraflı üst ve alt ekstremite somatosensory evoked potential (SSEP) ve MEP için subdermal iğne elektrotları yerleştirmesini sağla. Temel dalga formlarını kaydedin. MEP uyarım parametreleri: 5–7 uyarının treni, uyarılmalar arası aralık 2–4 ms, uyaran yoğunluğu 100–200 V.
  3. Başlangıç dalga formlarını kaydedin ve alarm kriterlerini MEP genliğinde %50'den fazla azalma veya SSEP gecikmesinin başlangıçtan %10'dan fazla uzatılması olarak tanımlayın. Ağır preoperatif miyelopati vakalarında, sağ tarafta başlangıç sinyallerinin bulunmayabileceğini unutmayın; Bunu açıkça belgeleyin ve kontralateral sağlam sinyalleri birincil referans olarak izleyin.
    NOT: D-dalga kayıtları omurilik izleme için de düşünülebilir, ancak mevcut durumda kullanılmamıştır.
  4. Hastayı Jackson masasında yatağa pozisyona getirin, başı Mayfield üç noktalı kafatası kelepçesine sabitlenmiştir. Boynu büküp arka interlaminar boşlukları açın. Boynun yeterli hizada olduğundan emin olun. MEP ve SSEP sinyallerini tekrar kontrol edin.
  5. Deri kesisinden önce damar içi deksametazon (4 mg) ve sefazolin (100 mg/kg) uygulanır. İşlem boyunca ortalama arteriyel basıncı (MAP) 80 mmHg'nin üzerinde tutularak omurilik perfüzyonu optimize edilecektir.

3. Posterior orta hat maruziyeti, C2–C6 en bloc laminektomi ve laminoplasti rekonstrüksiyonu

  1. Arka orta çizgi deri kesisi yapın. Diseksiyonu, deri altı doku ve nuchal fasyadan elektrokoter kullanarak omurgon süreçlere taşıyor. Faset kapsülleri korunurken, spinöz süreçlerden paraspinal kasların ve laminaların C2'den C6'ya iki taraflı olarak subperiostal diseksiyonu yapılmalıdır.
  2. Ultrasonik kemik bıçağı kullanarak en bloc C2–C6 laminektomi yapılarak lamina-lateral kütle birleşiminde iki taraflı parasagital osteotomi oluşturularak kemik kaybını en aza indirin.
    NOT: Çıkarılan lamina, 6. bölümde tanımlanan yeniden implantasyon (laminoplasti) için saklanır.
  3. Tüm laminar kompleksi tek bir birim olarak yükseltin ve daha sonra yeniden yerleştirmek için nemli, tuzlu gazlı beze yerleştirin. Laminektomi sonrası, intradural kitlenin varlığını ve konumunu doğrulamak, kordon yer değiştirmeyi karakterize etmek ve kemik dekompresyonunun yeterliliğini doğrulamak için ameliyat dışı ultrason yapın.
  4. Bipolar elektrokoter ve trombin ile ıslatılmış pledgetler kullanarak epidural hemostaz elde edin. Epidural boşluğu ekstradural tümör uzantısı için kontrol edin.

4. Intradural maruziyet

  1. Yüksek güçlü operatif mikroskop büyütme altında, dura orta hattında 15 bıçaklı bir skarpel ile açılır, ardından durotomiyi mikromakasla rostral ve kaudal olarak uzatır. Dural kenarları paraspinal kaslara 4-0 dikişlerle takarak ameliyat alanını en üst düzeye çıkarın.
  2. Arka araknoid tabakayı orta hatta mikromakasla keskin bir şekilde kesin. Omurilik gevşemesi için araknoid tabakayı açtıktan sonra en az 10 ml serebroomurilik sıvısı (CSF) salın.
    NOT: Mevcut durumda kullanılmasa da, ek CSF drenajı için bel drenajı yerleştirilmesi düşünülebilir.
  3. Tümörü tespit edin ve keskin mikrocerrahi diseksiyon kullanarak tümör kapsülünün etrafında çevresel bir düzlem geliştirmeye başlayın.

5. Mikrocerrahi tümör rezeksiyonu

  1. Tümör kapsülünü bipolar elektrokoteriyle koagüllendirin ve mikromakasla keskin açın. Kapsül içeriğinden bir örnek göndererek ameliyat sırasında dondurulmuş kesit patolojik analizi yapılarak rezeksiyonun kapsamını belirleyin.
  2. Penfield dissektörleri ve düşük genlikte ultrasonik aspiratör kullanarak tümörü kademeli olarak dekütlemeniz için iç hacim giderme işlemi yapın. Tümörün merkezi kısmı çıkarılırken, tümör çevresine erişimi kolaylaştıran tekal kesede ilerleyici medializasyon ve dekompresyon gözlemlenin.
  3. İntradural bileşenin yeterli iç hacim debulkasyonu yapıldıktan sonra, foraminal tümör uzantısı ele alın. Kapsülü foraminal bileşeni koagulasyon ve mikromakas ile rezeksiyon yapın. Omurga arterinde yandan açılan hasarı önlemek için foramende yandan delme yapmaktan kaçının.
  4. Foraminal diseksiyon öncesi ve sırasında, omurgatar damar konumunu doğrulamak ve güvenli diseksiyon limitlerini belirlemek için ameliyat sırasında mikro-Doppler kullanın.
    NOT: Omurga arteri özellikle foramen transversaryumun medial duvarına lateral çalışırken risk altındadır.
  5. Rezeksiyonun kapsamını, omuriliğin yeniden genişlemesini ve CSF boşluklarının restorasyonunu değerlendirmek için son ameliyat dışı ultrason yapılması. Tümör yatağını yüksek güçlü mikroskobik büyütme altında kalıntı tümör veya kanama açısından inceleyin.
  6. Düşük voltajda hafif bipolar pıhtılaşma ile hemostaz sağlanır ve intradural boşluğu sıcak normal tuzlu suyla sulayabilir.

6. Dural kapanma ve laminoplasti rekonstrüksiyonu

  1. Kilitlenmeden konik bir iğne üzerinde 4-0 örgülü naylon dikiş kullanarak birincil su geçirmez dural kapatma yapın. Tamirin su geçirmez olduğunu doğrulamak için 40 cmH2O hızında Valsalva manevrası yapın. Dural kapanı fibrin sızdırmazlıkla güçlendirin.
  2. Korunan C2–C6 laminar kompleksi anatomik hizaya yeniden konumlandırılır. Laminar bloğu, yanlı kütle birleşimlerinde titanyum "köpek-kemiği" miniplakaları (örneğin, Stryker Lorenz 1.5 mm sistemi) kullanarak iki taraflı olarak sabitleyin.
  3. Yan kütle yüzeyine dik yönlendirilmiş 4 mm unikortical vidalar kullanın. Ameliyat dışı floroskopide yeterli fiksasyon ve anatomik laminar pozisyonu isteğe bağlı olarak doğrulayabilirsiniz.
    NOT: Ameliyat sırasında floroskopi, hastaya gereksiz radyasyon maruziyetinden kaçınmak için çocuklarda en aza indirilmelidir.
  4. Paraspinal kasları rekonstrüksiyon boyunca katmanlar halinde kesintili dikişler kullanarak yeniden yaklaştırın. Ön fasiyayı su geçirmez bir şekilde kapatın.
  5. Deri altı tabakayı gömülü dikişlerle kapatın, deriyi ise emilebilir bir dikişle kapatın. Steril bir oklüzyon pansman uygulayın.

7. Ameliyat sonrası bakım

  1. Anestezi ekibinin uygunsa hastayı extübe ettirmesini ve pediatrik yoğun bakım ünitesine (PICU) nakledilmesini sağlayın. Omurilik perfüzyonu optimize etmek için MAP'ı yaşa göre ayarlanmış normal parametrelerin üst sınırına çıkarmak.
  2. İlk 12 saat boyunca saatlik nörolojik değerlendirmeler yapın, motor güç, duyum ve mesane fonksiyonunu belgeleyin.
  3. Damar içi deksametazon uygulanır ve 3 günlük azaltıcı bir işlem yapılır. Ameliyat sonrası 1. günde resmi fizik ve mesleki terapi değerlendirmesine başlayın. Hasta güvenli hareket kabiliyeti ve yeterli ağrı kontrolü gösterdiğinde eve taburcu hedeflenin.
  4. Ayaktan takibi 2 hafta, 1 ay, 6 ay ve 1 yıl sonra, 6 ay ve 1 yıl sonra tekrar MRI ile tekrarı takip etmek için planlayın.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Bu protokol, birkaç ay süren ilerleyici yorgunluk, sağ üst ekstremitte zayıflık ve yürüyüş instabilitesi olan 4 yaşındaki bir kadında başarıyla uygulanmıştır. Güç muayenesi, sağ triseps, tutuş ve çift taraflı dorsifleksiyon ile plantarfleksyonun, Medical Research Council (MRC) ölçeğinde 4/5 oranına eşit olması dikkat çekti. MR'si, ventral omurilikte belirgin kompresyona neden olan homojen şekilde artırıcı, servikal intradural ekstramedullar bir kütleyi gösterdi (Şeki...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Bu protokol ve temsilci vaka, pediatrik popülasyonda ventrolateral IDEM servikal tümörlerine posterior yaklaşım için bir rehber sunarken, multidisipliner planlamanın, posterior koridorun laminoplasti tabanlı seçiminin ve titiz mikrocerrahi tekniğin önemini vurgular. IDEM servikal tümörleri için yaklaşım seçimi, tümörün aksiyel görüntülemedeki baskın konumuna bağlı olmalıdır. Ventrolateral epicenter veya foraminal uzantısı olan tümörlerde (mevcut durumda olduğu gibi), posterior yaklaşım e...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarların açıklamak zorunda kalacak bir çıkar çatışması yoktur.

Teşekkürler

Yazarlar, hemşireler, ameliyathane personeli, yöneticiler, IONM personeli, anesteziyoloji ekibi, nöroradyoloji ve nöropatoloji hizmetleri dahil olmak üzere kapsamlı bakım ekibinin katkılarını takdir etmek isterler. Bu çalışma, Ulusal Sağlık Enstitüleri (K12 TR004529; K.K.K.), Texas Üniversitesi Austin Dell Tıp Fakültesi Beyinşiröri Bölümü (K.K.K.).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
BK UltrasonografiGE Healthcare2300-61Lezyonun rezeksiyon öncesi ve sonrası görselleştirilmesi için kullanılan intraoperatif ultrason
Mayfield Kafatası KelepçesiIntegra LifeSciencesA1114Hastanın pozisyonlandırılması için kranial fiksasyon sistemi
Operatif MikroskopLeicaM530 OHXLezyonun rezeksiyonu için kullanılan intraoperatif mikroskop
Sonopet iQStryker5500-050-000En blok laminektomi ve lezyon azaltımı için kullanılan ultrason aspiratörü
Universal Neuro IIIStryker53-34804Laminoplasti için kullanılan titanyum plakalar ve vidalar

Kaynaklar

  1. Maris JM. Recent advances in neuroblastoma. N Engl J Med. 2010;362(23):2202-2211.
  2. Yousefi O, et al. Spinal ganglioneuroma: A systematic review of the literature. World Neurosurg. 2023;180(7):163-168.e7.
  3. Steinmetz MP, Resnick DK. Cervical laminoplasty. Spine J. 2006;6(6):274-281.
  4. Lot G, George B. Cervical neuromas with extradural components: Surgical management in a series of 57 patients. Neurosurgery. 1997;41(4):813-820.
  5. Slin'ko EI, Al-Qashqish II. Intradural ventral and ventrolateral tumors of the spinal cord: Surgical treatment and results. Neurosurg Focus. 2004;17(1):1-8.
  6. Sala F, et al. Motor evoked potential monitoring improves outcome after surgery for intramedullary spinal cord tumors: A historical control study. Neurosurgery. 2006;58(6):1129-1143.
  7. Parker SL, et al. Ultrasonic BoneScalpel for osteoplastic laminoplasty in the resection of intradural spinal pathology: Case series and technical note. Neurosurgery. 2013;73(1 1 Suppl Operative):ons61-66.
  8. Montano N, et al. Results of TachoSil associated with fibrin glue as dural sealant in a series of patients with spinal intradural tumors surgery: Technical note with a review of the literature. J Clin Neurosci. 2019;61:88-92.
  9. Payer M. The anterior approach to anterior cervical meningiomas: Review illustrated by a case. Acta Neurochir (Wien). 2005;147(5):555-560.
  10. Abul-Kasim K, Thurnher MM, McKeever P, Sundgren PC. Intradural spinal tumors: Current classification and MRI features. Neuroradiology. 2008;50(4):301-314.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

TıpSayı 234Sayı 234Boş DeğerSayıPediyatrik NöroşirürjiNöro-OnkolojiOmurga TümörleriNöroşirürjikal TekniklerNöropatolojiNöroradyoloji

Bu makale yayımlandı

Video yakında

Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.