Olgu sunumu

Belirlenemeyen Etiyolojili Kronik Aktif Proktit Tanılı Bir Çocukta Takayasu Arteriti: Tanısal Zorluklar ve Literatür Derlemesi ile Bir Olgu Sunumu

DOI:

10.3791/71957

⸱

21 Ağustos 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Rheumatology and Immunology Department, Beijing Children's Hospital, Capital Medical University, 2Spinal Orthopedics, Gaocheng People's Hospital of Shijiazhuang City, 3Case Statistics Department, Beijing Children's Hospital Baoding Hospital, 4Rheumatology Department, The First Affiliated Hospital of Hebei University of Traditional Chinese Medicine

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, intestinal inflamasyon ve şüphelenilen Behcet hastalığı ile birlikte seyreden pediyatrik bir Takayasu arteriti vakasını sunmaktadır. Çalışma, kompleks otoimmün örtüşme durumları için multidisipliner bir tanısal iş akışını ve kademeli bir biyolojik tedavi stratejisini vurgulamaktadır.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Takayasu arteriti (TAK), çocuklarda görülen nadir bir büyük damar vaskülitidir. 14 yaşındaki bir kız hasta; aralıklı ateş, yüksek inflamatuar belirteçler (C-reaktif protein 117,63 mg/L'ye kadar ve eritrosit sedimentasyon hızı 93 mm/h) ve aort arkı ile ana dallarında yaygın duvar kalınlaşması gösteren bilgisayarlı tomografi anjiyografisi ile başvurmuştur. Hastanın daha önce ülseratif kolit tanısı vardı; ancak kolonoskopi ve biyopsi, glandüler mimari düzensizliği ve yer yer kriptit ile seyreden şiddetli kronik aktif proktit saptamış, ancak kript apseleri veya granülomlar görülmemiştir ve genel bulgular ülseratif koliti veya intestinal Behçet hastalığını doğrulamak için yetersiz kalmıştır. Oral veya genital ülserlerin, oküler lezyonların ve deri manifestasyonlarının yokluğu nedeniyle Behçet hastalığı dışlanmıştır. Hasta, TAK için hem 2010 EULAR/PReS/PRINTO hem de 2022 ACR/EULAR sınıflandırma kriterlerini karşılamıştır. Prednizon ve adalimumab ile yapılan başlangıç tedavisi remisyon sağlamıştır. Haziran 2025'teki bir hastalık alevlenmesi (C-reaktif protein 53,43 mg/L; eritrosit sedimentasyon hızı 50 mm/h ve kötüleşen karotis arter duvar kalınlaşması), prednizon dozunun artırılması ve tocilizumab eklenmesiyle kontrol altına alınmıştır. 10 aylık takipte, vasküler bulguları stabil seyretmiş ve asemptomatik kalmıştır. Bu vaka, TAK ve spesifik olmayan intestinal inflamasyonu olan çocuklarda Behçet hastalığının aşırı tanısından kaçınmak için titiz tanı kriterlerinin uygulanmasının önemini vurgulamaktadır.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Takayasu arteriti (TAK), öncelikle aortayı ve ana dallarını etkileyen kronik granülomatöz bir büyük damar vaskülitidir. TAK, pediyatrik popülasyonda en sık görülen büyük damar vasküliti olmasına rağmen, çocuklardaki insidansı son derece düşüktür ve milyon kişi-yılı başına yaklaşık 0,4 olarak tahmin edilmektedir1. Erişkin yaşta başlayan hastalıkla karşılaştırıldığında, çocukluk çağı başlangıçlı TAK; daha şiddetli organ tutulumu, daha yüksek nüks oranı ve daha kötü uzun vadeli sonuçlarla ilişkilidir2,3,4. Çocuklardaki klinik tablo genellikle sinsi ve spesifik olmayan seyirlidir; açıklanamayan ateş, malaise, kilo kaybı ve yüksek akut faz reaktanları yaygın erken belirtilerdir ve bu durum sıklıkla tanısal gecikmelere yol açmaktadır5,6.

TAK'ın inflamatuar bağırsak hastalığı (IBH), özellikle de ülseratif kolit (ÜK) ile birlikte seyrettiği literatürde giderek daha fazla kabul görmektedir7,8,9. Epidemiyolojik veriler, ÜK'nin TAK hastalarının yaklaşık %6,4'ünde görüldüğünü ve her iki durumun HLA-B*52:01 ve IL12B dahil olmak üzere genetik yatkınlık lokuslarını paylaştığını göstermektedir10. Bu iki hastalık, B hücresi disregülasyonu ve anti-endotelyal protein C reseptör otoantikorlarının varlığı dahil olmak üzere ortak immünopatolojik yolakları da paylaşabilir11. Ancak, çocuklarda TAK'ın ÜK'yi düşündüren bir öykü ile birlikte görülmesi son derece nadirdir ve intestinal patolojinin ÜK için klasik histopatolojik kriterleri karşılamadığı durumlarda tanısal zorluklar ortaya çıkmaktadır.

Behçet hastalığı (BH), hem büyük hem de küçük damarları etkileyebilen sistemik bir vaskülittir ve gastrointestinal ülserler ile vasküler inflamasyon ile seyredebilir; bu durum TAK ve ÜK ile tanısal örtüşme yaratır12. Bununla birlikte BH, zorunlu bir kriter olan tekrarlayan oral ülserlerin yanı sıra genital ülserler, göz lezyonları, cilt lezyonları veya pozitif pathergy testinden en az ikisinin bulunmasıyla tanımlanır13. Bir çocuk hem intestinal inflamasyon hem de büyük damar vasküliti ile başvurduğunda, BH genellikle ayırıcı tanıya girer. Bu nedenle, aşırı tanıdan ve gereksiz tedaviden kaçınmak için valide edilmiş sınıflandırma kriterlerine kesinlikle uyulması esastır.

Burada, daha önce ülseratif kolit tanısı almış, aralıklı ateş şikayetiyle başvuran ve sonuç olarak kesin Takayasu arteriti ile belirsiz etiyolojili kronik aktif proktit tanısı konulan 14 yaşındaki bir kadın hastayı sunuyoruz. Ayırıcı tanıda Behçet hastalığı (BD) düşünülmüş ancak temel klinik özelliklerin yokluğu nedeniyle kesin olarak dışlanmıştır. Bu vaka, çocuklarda Takayasu arteritini BD ve ülseratif kolitten ayırmadaki tanısal zorlukları vurgulamakta ve valide edilmiş sınıflandırma kriterlerinin uygulanmasının önemini öne çıkarmaktadır.

Olgu Sunumu:
Hasta, 15 Ocak 2025 tarihinde 20 gündür devam eden aralıklı ateş şikayetiyle hastaneye başvuran 14 yaşında bir kız çocuğudur. Kaydedilen maksimum ateş 38,1 °C olup düzensiz bir ateş paterni izlenmiştir. Ateşli dönemlerde baş dönmesi, bulantı ve boyun ağrısı bildirilmiştir. Hastaneye yatırılmadan yaklaşık bir yıl önce, hematokezi nedeniyle Çin PLA Genel Hastanesi Yedinci Tıp Merkezi'nde ülseratif kolit tanısı konulmuştur. Hasta, 10 günlük bir yatan hasta tedavisi almış ve taburcu olduktan sonra bir yıl boyunca düzenli olarak oral mezalazin granül (günde iki kez 0,5 g) kullanmıştır. İzlem sırasında dışkı incelemeleri ile karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normal sınırlar içerisinde kalmıştır.

Hastanın kabulündeki vital bulguları şunlardı: vücut ısısı 37.1 °C, kalp hızı 112 beats/min ve solunum sayısı 24 breaths/min. Kan basıncı, uygun boyutta bir manşet ve standart bir civa sfigmomanometre kullanılarak sırtüstü pozisyonda, sırasıyla dört ekstremiteden ölçüldü. 18 Ocak 2025 tarihinde yapılan ölçümler; sol üst ekstremitede 105/64 mmHg, sağ üst ekstremitede 106/64 mmHg, sol alt ekstremitede 104/73 mmHg ve sağ alt ekstremitede 102/67 mmHg idi. Ekstremiteler arasında 20 mmHg'yi aşan kalıcı bir kan basıncı farkı gözlenmedi. Periferik nabızlar defekt olmaksızın palpe edilebildi ve vasküler üfürür saptanmadı. Fizik muayenede oral ülser, genital ülser, cilt lezyonu (eritema nodosum veya folikülit dahil) veya oküler anomaliye rastlanmadı. Sağ servikal bölgede yaklaşık 1.5 × 1.0 cm boyutlarında, hareketliliği iyi ve hassas bir lenf nodu palpe edildi. Bunun dışında kardiyopulmoner, abdominal, kas-iskelet ve nörolojik muayeneler olağan seyretti. Serum amiloid A (SAA) düzeyi, yatış öncesinde başka bir hastanede bir kez ölçülmüş ve sonuç 307.71 mg/L (referans <10 mg/L) olarak belirlenmiştir; bu test takip sürecinde tekrarlanmamıştır.

Tanı, Değerlendirme ve Plan:
Farklı tarihlerde toplanan örnekler üzerinde laboratuvar değerlendirmesi yapılmıştır. 15 Ocak 2025 tarihinde yapılan tam kan sayımında hafif anemi (hemoglobin, 108 g/L; referans, 114–154 g/L) ve trombositoz (trombosit sayısı, 463 × 109/L; referans, 150–407 × 109/L) saptanmıştır. C-reaktif protein (CRP) düzeyi 93,19 mg/L (referans, <10 mg/L) ve eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) 90 mm/h (referans, 0–20 mm/h) olarak bulunmuştur. Aynı gün yapılan otoantikor testlerinde perinükleer antinötrofil sitoplazmik antikor (pANCA) pozitif çıkarken; antinükleer antikor (ANA), romatoid faktör ve anti-siklik sitrülline peptit antikoru negatif saptanmıştır. Kompleman C3 (2,060 g/L; referans, 0,850–1,930 g/L) ve C4 (0,494 g/L; referans, 0,120–0,360 g/L) düzeyleri yüksek bulunmuştur. Serum immünoglobulin düzeyleri (IgG, IgA, IgM ve IgE) normal sınırlar içerisindedir. Enfeksiyon taraması negatif, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri ise normal çıkmıştır.

Bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BTA); aort arkı, brakiyosefalik trunkus ile bilateral common carotid, subclavian ve aksiller arterlerde difüz duvar kalınlaşması ve en belirgin olarak subclavian arterlerde luminal stenoz olduğunu göstermiştir. Herhangi bir anevrizma saptanmamıştır (Şekil 1). 18 Ocak 2025 tarihinde gerçekleştirilen ilk renkli Doppler ultrasonografi; bilateral common carotid arterlerin (sol, 2,6 mm; sağ, 2,0 mm) ve sol subclavian arterin (1,3 mm) kalınlaştığını doğrulamıştır. 6 Şubat 2025 tarihinde yapılan kolonoskopide rektal mukozal elevasyonlar ve erozyonlar görülmüştür. Rektal biyopsinin histopatolojik incelemesi; fokal mukozal erozyon/ülserasyon, glandüler mimari düzensizliği, belirgin lenfoplazmasitik ve nötrofilik infiltrasyon ve yer yer kriptit ile karakterize şiddetli kronik aktif proktit olduğunu göstermiş; kript apseleri veya granülomlar saptanmamıştır. Terminal ileum, çekum ve sigmoid kolondan alınan biyopsilerde, kriptit veya kript apsesi olmaksızın yalnızca hafif kronik inflamatuar değişiklikler görülmüştür. Tüm ekzom dizileme sonucunda monojenik otoinflamatuar veya otoimmün hastalıklarla ilişkili herhangi bir patojenik varyant saptanmamıştır.

Hasta, aort ve ana dallarındaki anjiyografik anomaliler ile yükselmiş akut faz reaktanlarına dayanarak, çocukluk çağı başlangıçlı Takayasu arteriti için 2010 EULAR/PReS/PRINTO sınıflandırma kriterlerini karşılamıştır2,14. Bu nedenle, Takayasu arteriti tanısı konulmuştur.

Bağırsak inflamasyonunun (önceki ülseratif kolit tanısı ve biyopsi ile doğrulanmış proktit) ve büyük damar vaskülitinin eş zamanlı bulunması nedeniyle ayırıcı tanıda Behçet hastalığı (BD) değerlendirildi. Ancak hasta, Behçet hastalığı için Uluslararası Çalışma Grubu (ISG) kriterlerini karşılamıyordu15.

Ülseratif kolit yönündeki önceki tanı daha sonra yeniden değerlendirildi. Histopatolojik inceleme, rektumda ara sıra görülen kriptit dahil olmak üzere glandüler mimari düzensizliği ve aktif inflamasyon göstermiş; ancak kript apsesi veya granüloma rastlanmamıştır. Terminal ileum, çekum ve sigmoid kolonda da hafif kronik inflamatuar değişiklikler mevcut olsa da, genel dağılım ve histopatolojik patern klasik ülseratif koliti doğrulamak için yetersiz derecede spesifiktir. 

Histopatolojik olarak, rektal lezyon şiddetli kronik aktif proktit olarak teşhis edilmiştir. Genel klinik, endoskopik ve histopatolojik bulgular spesifik bir etiyoloji belirlemek için yetersiz olduğundan, durum nihayetinde belirsiz etiyolojili kronik aktif proktit olarak sınıflandırılmıştır. Bu bulgu, inflamatuar bağırsak hastalığının sınırlı bir formunu, spesifik olmayan inflamasyonu veya sistemik inflamasyonun intestinal bir manifestasyonunu temsil ediyor olabilir.

Klinik tablo, görüntüleme bulguları, laboratuvar sonuçları ve histopatolojik incelemenin entegrasyonuna dayanarak, nihai tanılar (1) kesin Takayasu arteriti ve (2) belirsiz etiyolojili kronik aktif proktit olarak belirlendi.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, Helsinki Deklarasyonu ilkelerine kesinlikle uygun olarak yürütülmüş ve Beijing Çocuk Hastanesi Capital Medical University Baoding Hastanesi Etik Kurulu tarafından resmi olarak onaylanmıştır (etik seri numarası: 2026-23). Tüm yasal vasilerden bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

1. Hasta kabulü ve klinik değerlendirme

  1. Hasta, 20 gündür devam eden aralıklı ateş şikayetiyle pediatri servisine yatırıldı.
  2. Vital bulguların (vücut sıcaklığı, kalp hızı ve solunum hızı) değerlendirilmesini ve hasta sırtüstü pozisyondayken uygun boyutlu bir manşonla standart cıvalı sfigmomanometre kullanılarak dört uzuvdan kan basıncı ölçümlerini içeren kapsamlı bir fiziksel muayene gerçekleştirildi.
  3. Periferik nabızlar palpe edildi ve karotis, subklavyen, abdominal ve femoral arterler üzerinden oskültasyonla vasküler bruits değerlendirildi.
  4. Önceki ülseratif kolit tanısına, semptomların süresine, ilaç geçmişine (bir yıl boyunca günde iki kez 0.5 g mezalazin) odaklanılarak ve özellikle oral ve genital ülserler, cilt lezyonları, oküler semptomlar, eklem şikayetleri ve gastrointestinal semptomlara dikkat edilerek ayrıntılı bir sistem sorgulaması ile tıbbi öykü alındı.

2. Laboratuvar incelemeleri

  1. Kan örnekleri venipunksiyon yoluyla vakumlu tüplere toplandı (tam kan sayımı için EDTA'lı tüpler, eritrosit sedimentasyon hızı için sodyum sitratlı tüpler, kimya ve immünoloji için serum separatörlü tüpler).
  2. C-reaktif protein immünotürbidimetri ile ölçüldü ve eritrosit sedimentasyon hızı Westergren yöntemi kullanılarak belirlendi.
  3. Otomatize bir hematoloji analizörü kullanılarak tam kan sayımı yapıldı.
  4. Otoantikor testleri gerçekleştirildi. Perinükleer antinötrofille sitoplazmik antikor indirekt immünofloresanla, antinükleer antikor indirekt immünofloresanla, romatoid faktör immünotürbidimetri ile ve anti-siklik sitrülline peptide antikoru immunoblot analizi ile tespit edildi.
  5. Komplement C3 ve C4 konsantrasyonları nefelometri ile ölçüldü.
  6. Enfeksiyon taraması; tüberküloz T-hücresi spot testi (enzimle bağlanan immünospot analizi), solunum yolu virüs nükleik asit paneli (polimeraz zincir reaksiyonu) ve anti-streptolizin O testi (immünotürbidimetri) kullanılarak yapıldı.
  7. Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri otomatize bir biyokimyasal analizör kullanılarak gerçekleştirildi.

3. Görüntüleme değerlendirmesi

  1. Bilgisayarlı tomografi anjiyografi, 64 kesitli çok dedektörlü BT tarayıcı kullanılarak gerçekleştirildi. Tarama; servikal, subklavyen, torasik, abdominal, renal, mezenterik ve iliak arterleri kapsadı. Noniyonik iyodlu bir kontrast madde (iohexol, 350 mg I/mL), vücut ağırlığının kg başına 1,8 mL olacak şekilde intravenr olarak uygulandı.
  2. Damar duvarı kalınlaşması, lüminal stenoz ve anevrizma oluşumu, deneyimli bir radyolog tarafından değerlendirildi.
  3. Servikal damarları değerlendirmek için 7–15 MHz lineer prob ile donatılmış bir ultrason sistemi kullanılarak seri renkli Doppler ultrasonografi yapıldı.

4. Gastrointestinal değerlendirme

  1. Polietilen glikol ile standart bağırsak hazırlığı sonrası, midazolam ve fentanil ile bilinçli sedasyon altında video kolonoskop kullanılarak kolonoskopi gerçekleştirildi. Rektumdan terminal ileuma kadar tüm kolon incelendi.
  2. Standart biyopsi forsepsi kullanılarak terminal ileum, sekum, sigmoid kolon ve rektumdan biyopsi örnekleri alındı. Her bölgeden en az bir ila iki biyopsi örneği toplandı ve hemen %10 nötr tamponlu formalin içerisinde tespit edildi.
  3. Doku örnekleri parafine gömüldü, kesitleri alındı ve hematoksilin-eosin ile boyandı.
    NOT: Epitelial değişiklikleri, kript mimarisini, inflamatuar infiltratları (lenfositler, plazma hücreleri ve nötrofiller) ve kript apselerinin veya granülomların varlığını veya yokluğunu değerlendirmek için histopatolojik inceleme yapıldı.

5. Genetik testler

  1. Mengenik otoinflamatuar ve otoimmün hastalıkların değerlendirilmesi amacıyla tüm ekzom dizileme gerçekleştirilmiştir.

6. Tanısal entegrasyon

  1. Klinik, laboratuvar, görüntüleme ve histopatolojik bulgular entegre edildi.
  2. Klinik, laboratuvar, görüntüleme ve genetik bulgulara dayanarak enfeksiyöz hastalıklar, monogenik bozukluklar ve diğer sistemik vaskülitler dışlandı.
  3. Hasta, Takayasu arteriti için 2010 EULAR/PReS/PRINTO sınıflandırma kriterlerine ve Behçet hastalığı için Uluslararası Çalışma Grubu kriterlerine göre değerlendirildi.

7. Tedavinin başlatılması

  1. İndüksiyon tedavisi için oral prednizon 2 mg/kg/gün (maksimum günlük tek doz 60 mg) dozunda başlandı. Doz 4 hafta boyunca korundu, ardından her 2 haftada 5 mg azaltılarak günlük tek doz 25 mg'a düşürüldü ve sonrasında her 4 haftada 5 mg azaltıldı.
  2. Adalimumab, her 2 haftada bir 40 mg dozunda subkütan olarak uygulandı.
  3. Mezalazin günde iki kez 0,5 g dozunda sürdürüldü. Glukokortikoid kaynaklı yan etkileri azaltmak için kalsiyum karbonat D3 (3 g/gün), alfacalsidol (10 µg/gün) ve omeprazol (günde iki kez 10 mg) uygulandı.

8. İzleme ve takip

  1. İnflamatuar belirteçler (C-reaktif protein ve eritrosit sedimentasyon hızı), her takip ziyaretinde (2. hafta, 1. ay, 6 ay boyunca aylık ve sonrasında her 2–3 ayda bir), adım 2.1 ve 2.2'de açıklanan yöntemler kullanılarak ölçüldü.
  2. Tedavi yanıtını değerlendirmek amacıyla, adım 3.3'te açıklandığı şekilde ortak karotis ve subklavyen arter duvar kalınlığı ölçülerek 1. ayda, 2. ayda ve sonrasında her 2–3 ayda bir seri vasküler ultrasonografi yapıldı.
  3. Ateş, boyun ağrısı, baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, kan basıncı değişiklikleri ve gastrointestinal semptomlar dahil olmak üzere klinik semptomlar, her takip ziyaretinde değerlendirildi.

9. Hastalık alevlenmelerinin yönetimi

  1. Hastalık nüksü; tekrarlayan boyun ağrısı, yükselmiş inflamatuar belirteçler (C-reaktif protein ve eritrosit sedimentasyon hızı) ve ultrasonografide artmış vasküler duvar kalınlığına göre tanımlandı.
  2. Prednizon dozu 1,5 mg/kg/gün seviyesine çıkarıldı.
  3. Tokilizumab, her 4 haftada bir 8 mg/kg dozunda uygulandı.

10. Sonuçların değerlendirilmesi

  1. İnflamatuar belirteçlerin normalleşmesi, adım 8.1'de açıklandığı üzere, C-reaktif protein ve eritrosit sedimentasyon hızının seri ölçümleriyle takip edildi.
  2. Vasküler lezyonların stabilitesi, adım 8.2'de açıklandığı üzere, seri vasküler ultrasonografi ile değerlendirildi.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bazal bilgisayarlı tomografi anjiyografisinin aort arkında ve ana dallarında yaygın duvar kalınlaşmasını göstermesi üzerine (Şekil 1), oral prednizon (2 mg/kg/gün; maksimum, günde bir kez 60 mg) ve subkütan adalimumab (2 haftada bir 40 mg) ile tedaviye başlandı. Ateş, tedavinin başlamasından sonra birkaç gün içinde düzeldi.

4 Şubat 2025 tarihinde, C-reaktif protein (CRP) düzeyi 1,38 mg/L'ye (referans, <10 mg/L) düşmüş ve eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) 15 mm/h (referans, 0–20 mm/h) olarak kaydedilmiştir. 26 Şubat 2025 tarihine gelindiğinde, CRP düzeyi daha da azalarak <0,50 mg/L'ye, ESR ise 9 mm/h'ye düşmüştür. 3 Nisan 2025 tarihinde CRP düzeyi <0,50 mg/L seviyesinde kalmış ve ESR 5 mm/h olarak ölçülmüş olup, her iki değer de normal sınırlar içerisinde yer almıştır. Seri vasküler ultrasonografi ile ilerleyici iyileşme gözlemlenmiştir. 19 Mart 2025 tarihinde, sol ortak karotis arter duvar kalınlığı 2,2 mm ve sağ ortak karotis arter duvar kalınlığı 1,1 mm olarak ölçülmüştür. 27 Nisan 2025 tarihinde, sol ortak karotis arter duvar kalınlığı 1,0 mm'ye, sağ ortak karotis arter duvar kalınlığı 0,9–1,0 mm'ye ve sol subklavyen arter duvar kalınlığı 0,9 mm'ye düşmüştür.

10 Mayıs 2025 tarihinde CRP düzeyi 6,22 mg/L'ye ve ESR 15 mm/h'ye yükselerek hafif bir hastalık reaktivasyonuna işaret etti. 8 Haziran 2025'te CRP düzeyi daha da artarak 15,91 mg/L'ye çıkarken, ESR 17 mm/h ile normal aralıkta kaldı. 13 Haziran 2025 tarihinde yapılan vasküler ultrasonografi, sol ortak karotis arter duvar kalınlığının 1,0 mm olduğunu, sağ ortak karotis arterde belirgin bir kalınlaşma olmadığını ve sol subklavyen arter duvar kalınlığının 0,7–0,9 mm olduğunu gösterdi. Ancak, Haziran 2025 boyunca tekrarlayan boyun ağrıları gelişti ve oskültasyon sırasında vasküler üfürümler duyulabilir hale geldi. 6 Temmuz 2025'te CRP düzeyi 53,43 mg/L'ye ve 15 Temmuz 2025'te ESR 50 mm/h'ye yükseldi. 16 Temmuz 2025'te gerçekleştirilen takip ultrasonografisi, sol ortak karotis arter duvar kalınlığının 2,6 mm'ye ve sağ ortak karotis arter duvar kalınlığının 1,5 mm'ye çıkmasıyla vasküler tutulumun kötüleştiğini ortaya koydu. Sol subklavyen arter duvar kalınlığı 1,4 mm ve lümen çapı 2,4 mm olarak ölçülürken, sağ subklavyen arter duvar kalınlığı 1,3 mm ve lümen çapı 2,8 mm olarak ölçüldü. Hastalığın nüksettiğine dair kanıtlar üzerine, prednizon dozu 1,5 mg/kg/gün düzeyine çıkarıldı ve her 4 haftada bir intravenöz olarak 8 mg/kg tocilizumab başlandı. Tedavi düzenlemesinin ardından boyun ağrıları hızla düzeldi.

31 Temmuz 2025 tarihinde CRP düzeyi 1.16 mg/L'ye, ESR ise 5 mm/h'ye düşmüştü. 14 Ağustos 2025 itibarıyla CRP düzeyi daha da azalarak <0.20 mg/L'ye gerilemişti. 28 Ağustos 2025'te gerçekleştirilen takip ultrasonografisi; sol ortak karotis arter duvar kalınlığının 1.6–1.9 mm, sağ ortak karotis arter duvar kalınlığının 1.0–1.4 mm, sol subklavyen arter duvar kalınlığının 1.4 mm ve sağ subklavyen arter duvar kalınlığının 1.1 mm olduğu görülerek iyileşme olduğunu ortaya koymuştur.

25 Eylül 2025 tarihinde CRP seviyesi <0.20 mg/L olarak kaldı. 3 Kasım 2025'teki takip ziyaretinde hasta, <0.20 mg/L CRP seviyesi ve 15 mm/h ESR ile asemptomatikti. Aynı gün gerçekleştirilen vasküler ultrasonografi, aktif hastalık evresinde gözlemlenene kıyasla kalınlaşma derecesi belirgin şekilde azalmış olsa da, subklavyen arterleri ve aksiller arterlerin bölümlerini içeren, yaklaşık 1.7 mm'lik bilateral ortak karotis arter duvar kalınlaşması olduğunu gösterdi. 29 Mart 2026'da yapılan takip ultrasonografik incelemede; sol ortak karotis arterin 1.1–1.4 mm, sağ ortak karotis arterin 1.0–1.4 mm ve brakiyosefalik trunkusun 0.8–1.0 mm olarak ölçüldüğü, subklavyen arterlerde anlamlı bir kalınlaşma olmaksızın hafif duvar kalınlaşmasının devam ettiği görüldü. Son takipte hasta, ateş veya ağrı olmaksızın klinik olarak stabil kalmaya devam etti ve inflamatuar belirteçler normal aralıklarda seyretti.

figure-results-1
Şekil 1: Büyük damar tutulumunu gösteren bilgisayarlı tomografi anjiyografi bulguları.(A) Tüm vücut bilgisayarlı tomografi anjiyografinin üç boyutlu hacim oluşturulmuş görüntüsü. Aort arkı, brakiyosefalik trunkus, bilateral ortak karotis arterler, subklavyen arterler ve aksiller arterlerde difüz konsantrik duvar kalınlaşması ve farklı derecelerde luminal stenoz gözlemlenmiş olup, en şiddetli stenoz bilateral subklavyen arterlerde tespit edilmiştir. Takayasu arteriti ile uyumlu olarak herhangi bir anevrizma veya arteriyel dilatasyon saptanmamıştır. (B) Boyun seviyesinde bilateral ortak karotis arterlerin duvar kalınlaşmasını ve hafif stenozu gösteren aksiyel kontrastlı bilgisayarlı tomografi anjiyografi görüntüsü. Aksiyel kaynak görüntü, servikal vasküler tutulumun detaylı değerlendirilmesine olanak sağlamıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Daha önce ülseratif kolit (UC) tanısı almış ve biyopsi ile kanıtlanmış kronik aktif proktit saptanan 14 yaşındaki bir kız çocuğunda, kesin Takayasu arteriti (TAK) vakası sunulmuştur. Bağırsak inflamasyonu ile büyük damar vaskülitinin birlikte görülmesi başlangıçta Behçet hastalığı (BD) olasılığını gündeme getirmiş, ancak doğrulanmış sınıflandırma kriterlerinin titizlikle uygulanması BD'nin kesin olarak dışlanmasını sağlamıştır. Bu vakadan birkaç önemli ders çıkarılmaktadır.

TAK tanısı, aort veya ana dallarında zorunlu anjiyografik anomalilerin yanı sıra beş tamamlayıcı kriterden en az birinin bulunmasını gerektiren 2010 EULAR/PReS/PRINTO sınıflandırma kriterlerine göre konulmuştur14. Hasta, aort arkı ve ana dallarında yaygın duvar kalınlaşmasını gösteren bilgisayarlı tomografi anjiyografi bulguları ile zorunlu kriteri karşılamış ve ayrıca yükselmiş akut faz reaktantları (CRP, 117,63 mg/L; ESR, 93 mm/h) ile tamamlayıcı kriteri karşılamıştır. EULAR/PReS/PRINTO kriterleri, özellikle çocukluk çağında başlayan TAK için geliştirilmiştir ve son on yılda pediyatrik TAK için standart sınıflandırma çerçevesi olmaya devam etmiştir15. Dikkat çekici bir şekilde, geniş kapsamlı vasküler tutuluma rağmen, hastada nabız defisiti veya ekstremiteler arasında anlamlı kan basıncı farkı görülmemiştir. Erken veya aktif inflamatuar hastalıkta, damar duvarı kalınlaşması henüz hemodinamik olarak anlamlı bir stenoz oluşturmayabilir ve bilateral simetrik tutulum normal kan basıncını koruyabilir. Seri ultrasonografi ile belgelelenen, hastalık alevlenmeleri sırasında kötüleşen ve tedavi sonrası iyileşen arter duvar kalınlığındaki dinamik değişiklikler, tanıyı daha da desteklemiş ve ultrasonografinin hastalık izlemi için noninvaziv bir araç olarak değerini göstermiştir.

Behçet hastalığının dışlanması bu vakanın temel bir yönünü oluşturmaktadır. BD hem gastrointestinal sistemi hem de büyük damarları etkileyebilse de, Uluslararası Çalışma Grubu (ISG) kriterleri ve Behçet Hastalığı Uluslararası Kriterleri'ne göre (ICBD) tanı konulabilmesi için tekrarlayan oral ülserlerin zorunlu bir kriter olması gerekmektedir13,16,17. Hastada, hastanede yatış ve izlem süresince yapılan tekrarlayan fizik muayenelerde oral ülser saptanmamış olup; genital ülserler, oküler lezyonlar veya eritema nodosum ya da folikülit gibi karakteristik cilt bulguları gelişmemiştir. Patern testi uygulanmamıştır. Bu nedenle, BD yüksek güvenle dışlanmıştır. Bu vaka, spesifik olmayan intestinal inflamasyona eşlik etse bile, tanımlayıcı mukokutanöz bulguların yokluğunda izole büyük damar vaskülitinin BD tanısını haklı çıkarmayacağını vurgulamaktadır12.

Ülseratif kolit yönündeki önceki tanı, mevcut yatış sırasında elde edilen histopatolojik bulgulara dayanarak yeniden değerlendirmeyi gerektirmiştir. Ülseratif kolit, histolojik olarak rektumdan proksimale doğru uzanan sürekli mukozal inflamasyon ile karakterize olup kript apseleri, kript mimari bozukluğu ve yaygın inflamatuar hücre infiltrasyonu ile ilişkilidir18,19. Buna karşın, şiddetli kronik aktif inflamasyon en çok rektumda belirgindi ve burada glandüler mimari düzensizlik ile yer yer kriptit mevcutken, kript apsesi veya granülom saptanmamıştır. Terminal ileum, sekum ve sigmoid kolon biyopsileri, kriptit veya kript apsesi olmaksızın sadece hafif kronik inflamatuar değişiklikler göstermiştir. Bazı histopatolojik anormallikler inflamatuar bağırsak hastalığında görülebilecek özelliklerle örtüşse de, genel dağılım ve histolojik patern klasik ülseratif koliti doğrulamak için yetersiz düzeyde spesifiktir. İntestinal BD tipik olarak en yaygın ileo-çekal bölgede olmak üzere derin, ponşlanmış ülserlerle prezente olur ve submukozal vaskülit gösterebilir; bu özellikler de benzer şekilde mevcut değildi20. Buna göre, rektal lezyon histopatolojik olarak şiddetli kronik aktif proktit şeklinde tanılandırılmıştır. Klinik, endoskopik ve histopatolojik bulguların entegrasyonu sonrası, intestinal durum belirsiz etiyolojili kronik aktif proktit olarak sınıflandırılmıştır. TAK'a sekonder mezenterik iskemi düşünülmüş; ancak bilgisayarlı tomografi anjiyografi, mezenterik arterlerde stenoz göstermemiştir. Alternatif açıklamalar arasında inflamatuar bağırsak hastalığının sınırlı bir formu veya ilişkisiz bir inflamatuar süreç yer almaktadır.

Bu hastada gözlenen tedavi yanıtı, TAK patofizyolojisine ilişkin mevcut anlayışla uyumludur. Tümör nekroz faktör-α (TNF-α) ve interlökin-6 (IL-6), TAK'taki vasküler inflamasyonun merkezi mediyatörleridir ve bu sitokinleri hedefleyen biyolojik tedaviler, özellikle refrakter hastalığı olan veya glukokortikoid tasarrufu sağlayan stratejilere ihtiyaç duyan hastalar için etkili tedavi seçenekleri olarak ortaya çıkmıştır21,22,23. Hasta, prednizon ve adalimumab (anti-TNF-α tedavisi) ile tedavi sonrası başlangıç remisyonuna ulaşmıştır. Sonrasında bir hastalık alevlenmesi meydana gelse de, glukokortikoid dozunun artırılması ve tocilizumab (bir anti-IL-6 reseptör monoklonal antikoru) eklenmesi; CRP ve ESR seviyelerinin normalleşmesi ve takip ultrasonografisinde vasküler duvar kalınlaşmasının stabilize olmasıyla birlikte hızlı klinik ve laboratuvar iyileşmesiyle sonuçlanmıştır. Anti-TNF-α tedavisi ile başlayıp refrakter hastalık için anti-IL-6 tedavisine yükseltilen bu kademeli biyolojik strateji, yakın tarihli çok merkezli çalışmalar ve sistematik incelemeler tarafından desteklenmektedir24,25. Olumlu terapötik yanıt, aktif hastalıkta hem TNF-α hem de IL-6 sinyal yolaklarının aktivasyonunun gösterilmiş olması nedeniyle TAK tanısını da desteklemektedir26.

Hastalık aktivitesini izlemede seri renkli Doppler ultrasonografinin değeri de vurgulanmayı hak etmektedir. Bu hastada, karotis arter duvar kalınlığı hem klinik semptomlarla hem de inflamatuar belirteç seviyeleriyle yakından paralellik göstermiş; hastalık alevlenmeleri sırasında artmış ve tedavi sonrası azalmıştır. 2025 Çin Pediatrik Takayasu Arteriti Tanı ve Tedavi Uzman Konsensüsü; noninvaziv doğası, radyasyon maruziyetinin olmaması, iyi tekrarlanabilirliği ve damar duvar kalınlığını gerçek zamanlı olarak değerlendirebilme yeteneği nedeniyle, hastalık aktivitesini izlemek için tercih edilen bir görüntüleme yöntemi olarak renkli Doppler ultrasonografiyi önermektedir2. Bu vakada sunulan boylamsal ultrasonografik bulgular, bu izleme stratejisinin klinik faydasını açıkça ortaya koymaktadır.

Bu vaka raporunun ve literatür derlemesinin hazırlanmasında Kasapçopur tarafından tanımlanan yapılandırılmış tıbbi yazım ilkeleri takip edilmiştir27. Bazı kısıtlamalar kabul edilmelidir. İlk olarak, HLA-B51 ve HLA-B52 genotiplemesi yapılmamıştır. Tekrarlayan ağız ülserlerinin yokluğu, HLA durumuna bakılmaksızın BD'yi dışlasa da, genotipleme ek immünogenetik bilgi sağlayabilirdi28. İkinci olarak, görüntüleme değerlendirmesi bilgisayarlı tomografi anjiyografi ve renkli Doppler ultrasonografi ile sınırlı tutulmuştur. Aktif inflamasyonun bir belirteci olarak damar duvar ödemini değerlendirebilen kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme yapılmamıştır ve lüminal stenoz derecesi anjiyografik olarak nicelendirilmek yerine kalitatif olarak tahmin edilmiştir. Üçüncü olarak, resmi bir Numano anjiyografik sınıflandırması atanmamış ve boylamsal değerlendirme için Indian Takayasu Arteritis Score (ITAS) gibi standart bir hastalık aktivite ölçeği kullanılmamıştır. Bu kısıtlamalar, detaylı hastalık sınıflandırmasını ve hastalık aktivitesinin nicel değerlendirmesini sınırlamıştır.

Bu vaka, büyük damar vasküliti ve intestinal inflamasyon ile başvuran çocuklarda valide edilmiş sınıflandırma kriterlerinin uygulanmasının ve önceki tanıların dikkatle yeniden değerlendirilmesinin önemini vurgulamaktadır. Hasta, kesin Takayasu arteriti için 2010 EULAR/PReS/PRINTO sınıflandırma kriterlerini karşılamaktaydı; buna karşılık, zorunlu tanısal özelliklerin yokluğu nedeniyle Behçet hastalığı kesin olarak dışlanmıştır. Histopatolojik yeniden değerlendirme, önceki ülseratif kolit tanısını doğrulamak için yeterli kanıt sağlamamıştır. Rektal biyopsi, şiddetli kronik aktif proktit ile uyumluydu ve klinik, endoskopik ve histopatolojik bulguların entegrasyonu, intestinal durumun belirsiz etiyolojili kronik aktif proktit olarak sınıflandırılmasını desteklemiştir. Hepsi birlikte, bu bulgular, yanlış tanıyı önlemek ve Takayasu arteriti ile nonspecific intestinal inflamasyonu olan pediatrik hastaların uygun yönetimine rehberlik etmek için klinik değerlendirmenin, vasküler görüntülemenin ve histopatolojik değerlendirmenin entegre edilmesinin önemini vurgulamaktadır.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların beyan edilecek bir çıkar çatışması yoktur.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların herhangi bir teşekkür beyanı yoktur.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Adalimumab enjeksiyonuAbbVieY/AAnti-TNF-α monoklonal antikor, 2 haftada bir 40 mg subkütan
AlfacalcidolTeva (veya eşdeğeri)Y/AKemik metabolizması desteği için Vitamin D analoğu
Otoantikor tespit sistemiEUROIMMUN (veya eşdeğeri)Y/ApANCA ve diğer otoantikorların tespiti
Kalsiyum karbonat D3 granülleriBayer (veya eşdeğeri)Y/ASteroid tedavisi sırasında kemik koruması için takviye
Kolonoskopi sistemiOlympusY/Aİntestinal lezyonların endoskopik değerlendirmesi
Renkli Doppler ultrason sistemiPhilips / GE HealthcareY/ADamar duvar kalınlığının dinamik izlemi için kullanılır
BT anjiyografi (BTA) sistemiSiemens / GE HealthcareY/ABüyük damar vaskülitinin değerlendirilmesi için görüntüleme sistemi
Histopatolojik işlem sistemiLeica BiosystemsY/ADoku işlemleme ve mikroskobik değerlendirme
Laboratuvar kan analizörüBeckman Coulter / SysmexY/ACBC, CRP, ESR ve biyokimyasal testler için kullanılır
Mezalazin kontrollü salınımlı granüllerDr. Falk Pharma (veya eşdeğeri)Y/Aİntestinal inflamasyon için idame tedavisi
Omeprazol kapsülleriAstraZeneca (veya eşdeğeri)Y/AGastrik koruma için proton pompası inhibitörü
PCR tespit kitleri (viral panel)Çeşitli tedarikçilerY/AEBV, influenza, RSV, Mycoplasma tespiti
Prednizon tabletleriPfizer (veya eşdeğeri)Y/Aİndüksiyon ve alevlenme kontrolü için kullanılan oral glukokortikoid
Tokilizumab enjeksiyonuRocheY/AAnti-IL-6 reseptör monoklonal antikor, 4 haftada bir 8 mg/kg IV
T-SPOT.TB test kitiOxford ImmunotecY/ATüberküloz taraması
Tüm ekzom dizileme platformuIlluminaY/AMonojenik hastalık dışlaması için genetik test

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Aeschlimann FA, Yeung RSM, Laxer RM. An update on childhood-onset Takayasu arteritis. Front Pediatr. 2022;10:872313.
  2. Rheumatology Group, Pediatrics Branch, Chinese Medical Association; Immunology Group, Pediatrics Branch, Chinese Medical Association; Rheumatology, Immunology and Allergy Group, Pediatrics Branch, Chinese Medical Doctor Association; Childhood Rheumatology and Immunology Alliance. Expert consensus on diagnosis and treatment of childhood Takayasu arteritis (2025). Chin J Pediatr. 2025;63(12):1278-1286.
  3. Millan P, Gavcovich TB, Abitbol C. Childhood-onset Takayasu arteritis. Curr Opin Pediatr. 2022;34(2):223-228.
  4. Sahin S, et al. Childhood-onset Takayasu arteritis: A 15-year experience from a tertiary referral center. Int J Rheum Dis. 2019;22(1):132-139.
  5. Karabacak M, et al. Childhood-onset versus adult-onset Takayasu arteritis: A study of 141 patients from Turkey. Semin Arthritis Rheum. 2021;51(1):192-197.
  6. Somashekar A, Leung YT. Updates in the diagnosis and management of Takayasu's arteritis. Postgrad Med. 2023;135(Suppl 1):14-21.
  7. Pang X, Yang H, Wang C, Tian S. Exploring the causal relationship between Takayasu arteritis and inflammatory bowel disease using Mendelian randomization. Immunol Res. 2024;72(4):707-713.
  8. İlgen U, Emmungil H, Tezel HA. On the coexistence of Takayasu arteritis and inflammatory bowel disease. J Clin Rheumatol. 2021;27(8 Suppl):S864.
  9. Terao C, et al. Two susceptibility loci to Takayasu arteritis reveal a synergistic role of the IL12B and HLA-B regions in a Japanese population. Am J Hum Genet. 2013;93(2):289-297.
  10. Khalaji A, Mahdian T, Eftekharsadat AT, Jafarpour M. Sudden onset of symptoms in concurrent Takayasu arteritis and ulcerative colitis: A case report with neurological complications. Clin Case Rep. 2024;12(3):e8673.
  11. Shirai T. Common autoantibody among Takayasu arteritis and ulcerative colitis: A possible pathophysiology that includes the gut-vessel connection in vascular inflammation. JMA J. 2023;6(3):265-273.
  12. Lavalle S, et al. Behçet's disease: Pathogenesis, clinical features, and treatment approaches: A comprehensive review. Medicina (Kaunas). 2024;60(4):562.
  13. International Study Group for Behçet's Disease. Criteria for diagnosis of Behçet's disease. Lancet. 1990;335(8697):1078-1080.
  14. Ozen S, et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis. 2010;69(5):798-806.
  15. de Graeff N, et al. European consensus-based recommendations for the diagnosis and treatment of rare pediatric vasculitides: The SHARE initiative. Rheumatology (Oxford). 2019;58(4):656-671.
  16. Davatchi F, et al. Behcet's disease: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. Expert Rev Clin Immunol. 2017;13(1):57-65.
  17. International Team for the Revision of the International Criteria for Behçet's Disease. The International Criteria for Behçet's Disease (ICBD): A collaborative study of 27 countries on the sensitivity and specificity of the new criteria. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(3):338-347.
  18. Voelker R. What is ulcerative colitis? JAMA. 2024;331(8):716.
  19. Bhalla A, et al. Inflammatory bowel disease in children: Current diagnosis and treatment strategies. Cureus. 2025;17(2):e78462.
  20. Skef W, Hamilton MJ, Arayssi T. Gastrointestinal Behçet's disease: A review. World J Gastroenterol. 2015;21(13):3801-3812.
  21. Regola F, et al. Novel therapies in Takayasu arteritis. Front Med (Lausanne). 2021;8:814075.
  22. Mekinian A, et al. Efficacy and safety of TNF-α antagonists and tocilizumab in Takayasu arteritis: Multicentre retrospective study of 209 patients. Rheumatology (Oxford). 2022;61(4):1376-1384.
  23. Salvarani C, et al. Rescue treatment with tocilizumab for Takayasu arteritis resistant to TNF-α blockers. Clin Exp Rheumatol. 2012;30(1 Suppl 70):S90-S93.
  24. Sener S, et al. Treatment of childhood-onset Takayasu arteritis: Switching between anti-TNF and anti-IL-6 agents. Rheumatology (Oxford). 2022;61(12):4885-4891.
  25. Kang L, et al. Systematic review and meta-analysis of the current literature on tocilizumab in patients with refractory Takayasu arteritis. Front Immunol. 2023;14:1084558.
  26. Wen D, et al. Biomarkers in Takayasu arteritis. Int J Cardiol. 2023;380:413-417.
  27. Kasapçopur Ö. Tips for writing a medical review. Turk Arch Pediatr. 2026;61(2):92-94.
  28. de Menthon M, et al. HLA-B51/B5 and the risk of Behçet's disease: A systematic review and meta-analysis of case-control genetic association studies. Arthritis Rheum. 2009;61(10):1287-1296.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

MedicineTakayasu arteritisUlcerative colitisBeh et s diseasechildcase report

İlgili makaleler