Prematüre Retinopatisi için Standardize Bir Başucu Tarama Protokolü

Özet

Bu makale, prematüre retinopatisi (ROP) için yatak başı taramasının standart prosedürünü temel hatlarıyla açıklamaktadır; bu prosedür, ROP'un erken tespit edilmesine yardımcı olarak zamanında tedaviye olanak tanır ve körlük riskini azaltır.

Özet

Prematüre retinopatisi (ROP) taraması, muayene kaynaklı fizyolojik stresi minimize ederken, görme kaybı riski taşıyan bu hastalığın erken teşhisini sağlayan, zamana duyarlı ve multidisipliner bir klinik süreçtir. Bu makale; uygunluk değerlendirmesi, muayene öncesi hazırlık, retinal muayene, belirsiz bulguların ayırıcı tanısı, dokümantasyon, takip planlaması, sevk ve muayene sonrası bakımı içeren yapılandırılmış bir yatak başı ROP tarama iş akışını açıklamaktadır. Bebekler, gestasyonel yaş ve doğum ağırlığı kriterlerine göre tarama için seçilirken, neonatoloji ekibi tarafından riskli olduğu düşünülen klinik olarak stabil olmayan bebekler için ek değerlendirmeler yapılır. Muayene öncesinde, tarama iş akışına uygun olarak ebeveyn iletişimi, kardiyorespiratuar izlem, farmakolojik midriyazis ve konfor önlemleri uygulanır. Retinal değerlendirme, öncelikle skleral depresyonla kombine binoküler indirekt oftalmoskopi ile gerçekleştirilir; uygun olduğunda ve klinik olarak endike olduğunda yardımcı görüntüleme dokümantasyonu alınır. Tutarlı sınıflandırmayı ve boylamsal karşılaştırmayı desteklemek amacıyla muayene bulguları; zon, evre ve plus hastalık durumu dahil olmak üzere Uluslararası Prematüre Retinopatisi Sınıflandırması, Üçüncü Baskı (ICROP3) kriterlerine göre kaydedilir. Ardından, önceden tanımlanmış karar kriterlerine göre takip aralıkları, kıdemli uzman incelemesi ve tedavi değerlendirmesi için sevk işlemleri belirlenir. Bu iş akışı, daha standart bir dokümantasyon ve takip planlaması hedefleyen birimlerde, yatak başı ROP taraması için pratik bir operasyonel çerçeve olarak hizmet edebilir.

Giriş

Prematüre retinopatisi (ROP), dünya genelinde çocukluk çağı körlüğünün önlenebilir temel nedenlerinden biridir ve öncelikle prematüre bebekleri ve düşük doğum ağırlıklı olanları etkiler¹. Perinatal tıp ve yenidoğan yoğun bakımındaki ilerlemelerle birlikte, çok prematüre ve çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin hayatta kalma oranları artmıştır; bu nedenle ROP yükü, özellikle düşük ve orta gelirli ülkelerde önemli bir düzeyde kalmaya devam etmektedir². Zamanında tarama ve müdahale yapılmadığında ROP, traksiyonel retina dekolmanına ve geri dönüşü olmayan ciddi görme kaybına ilerleyebilir; ayrıca refraksiyon kusurları, yüksek miyopi, şaşlık, ambliyopi ve geç dönem retina komplikasyonları gibi uzun süreli oküler sekellere de yol açabilir³. Önemli olan, ROP ile ilişkili birçok ciddi görme kaybı sonucunun, standardize edilmiş tarama, erken teşhis ve zamanında tedavi ile önlenebileceği veya hafifletilebileceğidir.

Güncel ROP yönetimi; risk tabanlı tarama, standartlaştırılmış hastalık sınıflandırması, zamanında müdahale ve boylamsal takibe odaklanmaktadır⁴. Tarama için klinik altın standart dolaylı oftalmoskopi olmaya devam etmekte, ICROP3 hastalık dokümantasyonu ve evrelemesi için standartlaştırılmış bir çerçeve sunmakta, lazer fotokoagülasyon ve intravitreal anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü tedavisi ise ağır ROP için temel tedavi seçenekleri olarak yer almaktadır^5,6. Ancak klinik uygulamada, ROP taramasını gerçekleştirmek için kullanılan operasyonel iş akışı kurumlara göre farklılık göstermektedir. Bazı merkezler öncelikle yerel rutinlere göre uygulanan hasta başı dolaylı oftalmoskopiye dayanırken, diğerleri eğitimli oftalmologların veya hasta başı kaynakların sınırlı olduğu durumlarda görüntü tabanlı dokümantasyon veya tele-tıp destekli inceleme kullanmaktadır^7,8. Bu yaklaşımlar, özellikle taramalar birden fazla sağlayıcı tarafından veya uzun takip süreleri boyunca gerçekleştirildiğinde; personel gereksinimleri, dokümantasyon kalitesi, iş akışı tutarlılığı ve boylamsal karşılaştırma kapasitesi açısından farklılıklar gösterebilir^9,10.

Yapılandırılmış bir hasta başı iş akışı; ekip rollerini netleştirerek, dokümantasyon tutarlılığını artırarak, takip planlamasını destekleyerek ve oftalmologlar, neonatologlar ile hemşirelik personeli arasındaki iletişimi kolaylaştırarak standart olmayan hasta başı uygulamalarına göre pratik avantajlar sunabilir^9,10. Böyle bir iş akışı, tekrarlayan hasta başı taramaları yapan, boylamsal takiple sürdürülen veya eğitim ve kalite kontrolü güçlendirmeyi amaçlayan yenidoğan servislerinde ve yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde özellikle faydalı olabilir¹¹. Aynı zamanda uygulama; eğitimli personelin mevcudiyetine, izleme ekipmanlarına ve gerektiğinde yardımcı görüntü dokümantasyonuna erişime bağlıdır. Bu nedenle protokol, kurulu bir yenidoğan bakım altyapısına ve oftalmik desteğe sahip merkezlerde en uygulanabilir haliyle bulunurken; personel imkanları kısıtlı, görüntüleme erişimi sınırlı veya teletıp destekli taramalara daha fazla bağımlı olan ortamlarda adaptasyon gerekebilir. Ayrıca, ROP riskli bebeklerin özellikleri sağlık sistemleri ve coğrafi bölgeler arasında farklılık gösterebilir. Düşük ve orta gelirli bölgelerde ROP, yüksek kaynaklı üçüncü basamak merkezlerdeki tarama programlarına tipik olarak dahil edilen bebeklerden daha büyük ve daha olgun bebeklerde görülebilir¹². Bu nedenle tarama kriterleri, ekip organizasyonu ve sevk yolları, tek bir operasyonel modele sıkı sıkıya bağlı kalmak yerine; hasta popülasyonuna, mevcut uzmanlığa ve kurumsal kaynaklara göre yerel adaptasyon gerektirebilir¹².

Buna bağlı olarak, bu makale, yenidoğan servisleri ve YBÜ'lerde uygulanabilir, yapılandırılmış bir yatak başı ROP tarama iş akışı sunmaktadır. Protokol; tarama uygunluk değerlendirmesi, muayene öncesi hazırlık, sklera basısıyla kombine edilmiş binoküler indirekt oftalmoskopi, endikasyon olduğunda tamamlayıcı görüntüleme dokümantasyonu, ICROP3 tabanlı dokümantasyon ve evreleme ile takip ve sevk kararlarına odaklanmaktadır. Bu makale, yeni bir tanı standardı önermek yerine, yatak başı ROP taramasının daha tutarlı bir şekilde uygulanmasını desteklemeyi ve rutin klinik uygulamada eğitimi, dokümantasyonu ve multidisipliner koordinasyonu kolaylaştırmayı amaçlayan pratik bir operasyonel çerçeve sağlamaktadır.

Protokol

Bu protokol, yenidoğan servisleri ve yenidoğan yoğun bakım ünitesi (NICU) için yapılandırılmış bir yatak başı ROP tarama iş akışını tanımlamaktadır. Çalışma, Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (ID: 2021-IRB-026). Tüm incelemeler rutin klinik uygulama uyarınca gerçekleştirilmiş ve ebeveynlerden veya yasal vasilerden yazılı onam alınmıştır. Bu protokolde kullanılan standartlaştırılmış ebeveyn bilgilendirilmiş onam formu Ek Dosya 1'de sunulmuştur.

1. Tarama uygunluğunun belirlenmesi

1. Tarama için uygun olan bebekleri belirleyin. Gestasyonel yaş (GY), doğum ağırlığı (DA) ve yenidoğan kayıtlarını inceleyin. GY'si ≤30 hafta olan ve/veya DA'sı ≤1500 g olan bebekleri dahil edin.
2. Rutin eşik değerlerin dışındaki bebekleri değerlendirin. GY'si veya DA'sı rutin eşik değerleri aşan bebeklerin sistemik seyrini gözden geçirin. Neonatoloji ve oftalmoloji ekiplerine danışarak taramanın gerekli olup olmadığını belirleyin.
3. İlk muayene zamanını planlayın. İlk muayenenin zamanlamasını postmenstrüel yaş (PMY) ve postnatal yaşa göre belirleyin. Gestasyonel yaşı ≤27 hafta olan bebekleri yaklaşık 31 haftalık PMY'de, gestasyonel yaşı >27 hafta olan bebekleri ise doğumdan yaklaşık 4 hafta sonra muayene edin¹³.
4. Tarama kayıt defterini oluşturun. Bebeğin adını, hastane kimlik numarasını, GY, DA, PMY değerlerini, genel sistemik durumunu, oksijen desteği öyküsünü ve önceki oftalmolojik muayene sonuçlarını kaydedin. Kayıt defterini planlama, takip ve disiplinler arası iletişim için kullanın.

2. Hasta başı tarama için hazırlık

1. Ekibi hazırlayın. Hasta başı taramasına başlamadan önce iş akışı sorumluluklarını oftalmolog, yenidoğan ekibi ve hemşirelik personeli arasında dağıtın. Oftalmolog geldiğinde hasta başı retinal muayenenin verimli bir şekilde ilerleyebilmesi için idari hazırlıkları, pupilla dilatasyonunu ve rutin izleme kurulumunu mümkünse önceden tamamlayın.
   1. Multidisipliner ekibi toplayın. Tarama iş akışında yer alan oftalmologu, sorumlu yenidoğan ekibi üyesini ve hemşirelik personelini belirleyin. Muayene başlamadan önce kayıt incelemesi, pupilla dilatasyonu, izleme kurulumu, hasta başı muayenesi, belgeleme ve takip iletişimi için sorumlulukları atayın.
   2. Bebek kimliğini doğrulayın. Standart klinik kimlik doğrulama prosedürlerini kullanarak bebeğin kimliğini hasta başında teyit edin. Kimlik doğrulamasını, ilaç uygulaması ve muayene kurulumundan önce tamamlayın.
   3. Sistemik stabiliteyi gözden geçirin. Muayeneden hemen önce kalp hızını, solunum durumunu, oksijen satürasyonunu ve genel sistemik durumu değerlendirin. Stabilite kaybı mevcutsa planı yeniden değerlendirin.
      NOT: Bu protokol kapsamında stabilite kaybı veya klinik olarak anlamlı kötüleşme; oksijen satürasyonu <80%, kalp hızı <100 beats/min, apne, gaspıng veya kalıcı artmış solunum iş yükünü içerir.
   4. Acil destek hazırlıkları yapın. Sistemik rezervi sınırlı olan bebekler için resüsitasyon ve kardiyorespiratuar destek ekipmanını hasta başına yerleştirin. Muayeneye başlamadan önce hemen erişilebilir olduğunu teyit edin.
   5. Hasta başı katılımını görev gerekliliklerine göre tanımlayın. Hemşirelik personelinden; bebek kimlik doğrulaması, rutin izleme kurulumu ve planlanmış pupilla dilatasyonu dahil olmak üzere, oftalmologun hasta başında bulunmasını gerektirmeyen hazırlık adımlarını tamamlamalarını isteyin. Yenidoğan hekiminin varlığını, tüm tarama sekansı boyunca sürekli hasta başı katılımı yerine; sistemik değerlendirme, stabilizasyon veya acil tıbbi destek gerektiğinde talep edin.
2. Enstrümanları ve malzemeleri hazırlayın
   1. Muayene enstrümanlarını hazırlayın ve dezenfekte edin. Binoküler indirekt oftalmoskopu, kondansasyon lensini, bebek göz kapağı spekulümünü, skleral depresörü ve ilgili tarama enstrümanlarını hazırlayın. Tekrar kullanılabilen tüm enstrümanları muayeneden önce temizleyin ve dezenfekte edin; kurulum sırasında aseptik işleme sadık kalın.
      NOT: Mümkün olduğunda tek kullanımlık temas malzemeleri kullanın.
   2. Oftalmoskopu ve kondansasyon lensini ayarlayın. Baş monteli indirekt oftalmoskopu güvenli bir şekilde yerleştirin ve stabil bir binoküler görüntü elde edene kadar interpupiller mesafeyi ayarlayın. Yerel tarama protokolünde kullanılan kondansasyon lensini seçin ve aydınlatmayı, fundus görselleştirmesine hala izin veren en düşük seviyeye indirin.
   3. Yardımcı görüntüleme ve izleme ekipmanlarını hazırlayın. Mevcut olduğunda ve klinik olarak endike olduğunda, yardımcı belgeleme ve değerlendirme için geniş alan retinal görüntülemeyi hazırlayın^14,15. Muayeneden önce kalp hızı ve oksijen satürasyonu için sürekli izleme cihazlarını bağlayın. Yardımcı fundus belgelemesi için kullanılan görüntüleme cihazı Şekil 1'de gösterilmiştir.
      NOT: Yardımcı görüntülemeyi 130° pediyatrik geniş alan lens ve üreticinin standart yenidoğan görüntüleme modu kullanılarak gerçekleştirin.
   4. Belgeleme formlarını hazırlayın. Muayeneye başlamadan önce standartlaştırılmış muayene kayıt formunu ve rapor formunu hasta başına yerleştirin. Bulguları muayene sırasında veya hemen sonrasında kaydedin.
   5. El hijyeni ve enfeksiyon önleme prosedürlerini uygulayın. Hasta teması ve enstrüman kullanımı öncesinde el hijyenini sağlayın. Hasta başı iş akışı boyunca kurumsal enfeksiyon önleme prosedürlerini takip edin.
3. Bebeği hazırlayın. Mümkün olduğunda bebek hazırlık adımlarını önceden tamamlayın. Klinik iş yükü ve personel düzeni izin verdiğinde, birden fazla bebek için pupilla dilatasyonunu, rutin izlemeyi, kayıt onayını ve hasta başı kurulumunu paralel olarak gerçekleştirin.
   1. Ebeveynler veya yasal vasilerle iletişim kurun. Hasta başı ROP taramasının amacını, prosedürünü, olası rahatsızlıkları ve güvenlik önlemlerini açıklayın. Pupilla dilatasyonundan önce soruları yanıtlayın ve yazılı bilgilendirilmiş onamı tamamlayın.
   2. Kontrendikasyonları ve ilaç geçmişini gözden geçirin. Oftalmik ilaçları uygulamadan önce kontrendikasyonları, alerji öyküsünü ve ilgili sistemik risk faktörlerini inceleyin. Midriyatik ajanlara veya topikal anestezik ajanlara karşı bilinen advers reaksiyonların olmadığını teyit edin.
   3. Dilatasyon öncesi vital bulguları izleyin. Midriyatik ajanı uygulamadan önce kalp hızını, solunum hızını ve oksijen satürasyonunu kaydedin. Pupilla dilatasyonu sırasında izlemeye devam edin ve oküler muayeneye başlamadan hemen önce bebeği yeniden değerlendirin¹⁶.
      DİKKAT: Oksijen satürasyonu %80'in altına düşerse, kalp hızı 100 beats/min altına inerse veya apne, belirgin artmış solunum iş yükü veya diğer klinik olarak anlamlı kötüleşmeler meydana gelirse iş akışını durdurun ve bebeği yeniden değerlendirin.
   4. Midriyatik ajanları uygulayın. Muayeneden önce her göze 1 damla kombine tropikamid (tropicamide 0.5% ve phenylephrine 0.5%) damlatın. Oküler muayeneye başlamadan önce pupilla dilatasyonu için 30–40 dk bekleyin. Midriyatik ajanın tarama takvimine göre uygulanmasını hemşirelik personelinden isteyin. Bekleme süresinden sonra pupilla dilatasyonu yetersiz kalırsa, sınıflandırmayı erteleyin ve bebeği yerel yenidoğan oftalmik iş akışına göre yeniden değerlendirin.
   5. Oküler yüzey desteğini hazırlayın. Skleral depresyon destekli muayeneden hemen önce göze 1 damla proparacaine hydrochloride 0.5% damlatın. Topikal anestezik etkisini gösterene kadar 1 dk bekleyin, ardından muayeneye başlayın. Kornea kuruluğu, instabil gözyaşı filmi veya azalmış optik netlik mevcut olduğunda kayganlaştırıcı damlalar veya yapay gözyaşları uygulayın.
   6. Konfor önlemleri sağlayın. Uygun olduğunda kundaklama, non-nutritif emme ve oral sukroz sağlayın^17,18. Konfor stratejisini bebeğin klinik durumuna ve yerel yenidoğan bakım uygulamasına göre seçin.
   7. Muayene için hazır olduğunu teyit edin. Göz kapağı spekulümünü yerleştirmeden ve indirekt oftalmoskopiye başlamadan önce yeterli pupilla dilatasyonunu teyit edin. Yeterli dilatasyonu, en az 5 mm pupilla çapı veya sınıflandırma için gerekli olan posterior pol ve retinal periferin görselleştirilmesine izin veren yeterli genişleme olarak tanımlayın.
   8. Bebeği stabilize edin. Muayene başlamadan önce hemşirelik personelinden bebeğin vücudunu ve başını stabilize etmelerini isteyin. Gereksiz kısıtlamaları ve aşırı stimülasyonu minimize edin.

Şekil 1: Yatak başı ROP taramasında yardımcı fundus dokümantasyonu için kullanılan görüntüleme cihazı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

3. Yatak başı retinal muayenesinin gerçekleştirilmesi

1. Bebeği konumlandırın ve izleyin.
   1. Bebeği konumlandırın. Bebeği küvözde veya ısıtıcı yatakta sırtüstü (supine) pozisyona getirin. Gözleri yeterince açığa çıkarın ve gereksiz vücut hareketlerini en aza indirin.
   2. Sürekli fizyolojik izlemeye başlayın. Muayene boyunca kalp hızını, solunum durumunu ve oksijen satürasyonunu sürekli olarak izleyin¹⁶. Oksijen satürasyonu %80'in altına düşerse, kalp hızı 100 vuru/dak'nın altına inerse veya apne, ağza nefes alma (gasping) veya kalıcı artmış solunum iş yükü dahil olmak üzere solunumsal instabilite gelişirse muayeneyi derhal durdurun.
2. Göz kapaklarını açın ve oküler yüzeyi koruyun.
   1. Göz kapağı spekulumunu yerleştirin. Gerektiğinde topikal anestetik uygulayın ve bebek göz kapağı spekulumunu nazikçe yerleştirin. Göz kapaklarına aşırı basınç uygulamadan globusu açığa çıkarın.
   2. Oküler yüzey berraklığını koruyun. İşleme devam etmeden önce oküler yüzeyi inceleyin. Kornea nemini ve optik berraklığı korumak için gerektiğinde lubrikan damlalar veya suni gözyaşı uygulayın.
3. Posterior polü ve retinal vaskülarizasyonu muayene edin.
   1. İlk gözü muayene edin. Önce sağ gözü muayene edin. Optik diski ve posterior polü tanımlayın; retinal damar dilatasyonunu, tortuozitesini ve pre-plus veya plus vasküler değişiklikleri değerlendirin.
   2. Vasküler terminasyonu ve lezyon yayılımını değerlendirin. Retinal damarların sonlanma noktasını belirleyin; retinal lezyonların yayılımını ve konumunu saptayın. Retinal zonu atayın ve evre sınıflandırmasıyla ilgili bulguları not edin.
   3. Periferik retinayı skleral depresyon ile muayene edin. Skleral depresyonu nazikçe uygulayın ve periferik retinayı inceleyin. Avasküler retinayı, demarkasyon hattını, ridge'i ve ekstraretinal fibrovasküler proliferasyonu tanımlayın ve gerektiğinde ora serrata yakın bölgeyi inceleyin.
   4. Diğer gözü muayene edin. Aynı sıralamayı sol gözde tekrarlayın. Posterior pol bulgularını, vasküler terminasyonu, lezyon yayılımını ve periferik retinal bulguları bu göz için ayrı ayrı kaydedin.
4. Endike olduğunda yardımcı görüntüler alın.
   1. Yardımcı görüntüler alın. Aşağıdaki durumlardan bir veya daha fazlası mevcut olduğunda yardımcı görüntüler alın: (1) posterior pol vasküler değişikliklerin belgelenmesi gerekiyorsa; (2) yatak başı muayene sonrası zon veya evre sınıflandırması belirsiz kaldıysa; (3) periferik retinal bulguların görüntü ile doğrulanması gerekiyorsa; (4) ikincil inceleme veya uzaktan konsültasyon öngörülüyorsa; (5) takipte boylamsal karşılaştırma gerekiyorsa; veya (6) yerel tarama iş akışı gereği görüntü belgelendirmesi isteniyorsa.
      1. Görüntü alımını, temel yatak başı muayene tamamlandıktan sonra veya bebek klinik olarak stabil kaldığında verilen kısa bir ara sırasında gerçekleştirin. Pupil boyutu, medya berraklığı veya bebeğin toleransı ayarlama gerektirmediği sürece cihazın standart neonatal görüntüleme modunu kullanın.
         ​NOT: Rutin neonatal yatak başı taramalarda, genellikle ek parametre ayarlaması gerekmemiştir ve pupil boyutu, medya berraklığı veya bebek toleransı görüntü kalitesini sınırlamadığı sürece görüntü alımı genellikle üreticinin varsayılan neonatal ayarları kullanılarak gerçekleştirilmiştir.
   2. Sınıflandırma desteğinden önce görüntü yeterliliğini değerlendirin. Görüntüyü sınıflandırma veya belgelendirmeyi desteklemek için kullanmadan önce, görüntünün posterior polü veya periferik hedef bölgeyi yeterli odak, aydınlatma ve alan kapsamıyla gösterdiğini onaylayın. Damar kenarları bulanıksa, ilgilenilen retinal bölge eksik yakalandıysa, hareket artefaktı yorumlamayı engelliyorsa veya aydınlatma derecelendirme için yetersizse görüntü alımını tekrarlayın.
5. Sınırlı görselleştirmeyi ve belirsiz bulguları çözümleyin.
   1. Görselleştirme sınırlı olduğunda muayeneyi tekrarlayın. Yetersiz dilatasyon, kornea kuruluğu, medya opasitesi, hareket artefaktı veya bebek intoleransı görselleştirmeyi sınırlıyorsa muayeneyi tekrarlayın. Sınıflandırma atamadan önce oküler yüzeyi iyileştirin, bebeği yeniden konumlandırın ve görünümü tekrarlayın.
   2. Belirsiz bulguları üst merciye iletin. Yalnızca aşağıdaki durumların tamamı doğrulandıktan sonra sınıflandırmaya geçin: (1) pupil dilatasyonu, posterior polün ve evreleme için gerekli retinal periferin görselleştirilmesi için yeterliyse; (2) retinal damarlar ve lezyon sınırları, zon ve evre değerlendirmesi için yeterince görünürse; ve (3) plus veya pre-plus vasküler değişiklikler büyük bir belirsizlik olmadan değerlendirilebiliyorsa.
      NOT: Bu kriterlerden herhangi biri karşılanmıyorsa kesin sınıflandırmayı erteleyin ve muayenenin tekrarlanmasını, yardımcı görüntüleme veya kıdemli uzman incelemesini talep edin.

4. Hastalığın belgelenmesi ve sınıflandırılması

1. Bulguları ICROP3'e göre kaydedin.
   1. Bilateral bulguları kaydedin. Her bir göz için retinal zonu, evreyi, hastalık durumunu ve agresif posterior ROP (AP-ROP) durumunu ayrı ayrı kaydedin. Her iki göz için standart muayene kayıt formunu doldurun (Ek Tablo 1).
   2. Ek retinal özellikleri kaydedin. Varsa saat yönündeki yayılımı, vasküler terminasyonu, avasküler retinayı, demarkasyon hattını, ridge'i, ekstraretinal neovaskülarizasyonu, posterior pol vasküler bulguları ve diğer ilgili fundus bulgularını kaydedin.
      ​NOT: Muayene formu; ICROP3 sınıflandırmasının, posterior pol vasküler bulguların, periferik retinal bulguların, görüntü elde etme durumunun ve ikincil inceleme gerektiren herhangi bir belirsizliğin bilateral olarak kaydedilmesine olanak sağlamalıdır.
2. Görüntü verilerini etiketleyin ve arşivleyin.
   1. Görüntü dosyalarını etiketleyin. Her bir görüntü dosyasını muayene tarihi, PMA, yanallık, yatak numarası veya hastane kimlik numarası ve tarama türü ile etiketleyin. Tüm muayenelerde tutarlı bir isimlendirme formatı kullanın.
   2. Görüntü dosyalarını arşivleyin. Etiketlenen görüntü dosyalarını, elde edilmelerinin hemen ardından belirlenen arşive kaydedin. Bir sonraki vakaya geçmeden önce depolamanın başarılı olduğunu doğrulayın.
3. Yorumlama belirsiz olduğunda ikincil inceleme gerçekleştirin.
   1. Belirsiz vakaları ikincil incelemeye gönderin. Görüntü kalitesi düşük olan, sınırda bulgular içeren veya evrelemesi belirsiz olan vakaları inceleme için ikinci bir oftalmoloğa gönderin. İkincil incelemeyi kayda belgeleyin.
   2. Uyumsuz yorumları üst makama iletin. Çelişen yorumları nihai karar için kıdemli bir oftalmoloğa yönlendirin. Karar sonrası nihai sınıflandırmayı güncelleyin.
4. Standardize raporu oluşturun.
   1. Rapor formunu doldurun. Hastalık sınıflandırmasını, önerilen takip aralığını, tedavi değerlendirmesi için sevk durumunu ve uzaktan uzman incelemesi ihtiyacını standardize rapor formunda (Ek Tablo 2) özetleyin. Raporu muayene sonrası derhal kesinleştirin.
      NOT: Rapor formu; her bir göz için nihai sınıflandırmayı, atanan takip aralığını, kıdemli inceleme ihtiyacını, tedavi değerlendirmesi için sevki ve ek görüntülerin arşivlenip tıbbi kayda bağlanıp bağlanmadığını özetlemelidir.
   2. Raporu tıbbi kayda bağlayın. Nihai raporu bebeğin klinik kaydına ekleyin. Belgeleme iş akışını sonlandırmadan önce girişin başarılı olduğunu onaylayın.

5. Takibin ve sevk işleminin planlanması

1. Takip aralığını belirleyin
   1. Hastalık şiddetine göre bir takip aralığı belirleyin. Posterior hastalık, zon I hastalığı, evre 3 hastalık, pre-plus hastalık, plus hastalık, şüpheli agresif ROP veya belirsiz progresyon riski durumunda takip aralığını 1 hafta veya daha kısa olarak belirleyin. Daha az şiddetli zon II hastalığı veya hemen tedavi gerektiren özellikler göstermeyen immatür vaskülarizasyon için takip aralığını 1–2 hafta olarak belirleyin.
      1. Yüksek riskli özellikler taşımayan hafif veya gerileyen hastalıklar için takip aralığını 2–3 hafta olarak belirleyin. Tekdüze bir takip planlaması sağlamak için aynı aralık belirleme kriterlerini tüm muayenelerde tutarlı bir şekilde uygulayın.
   2. Takip aralığını kaydedin. Belirlenen aralığı standart rapor formuna kaydedin ve tarama iş akışını sonlandırmadan önce neonatal bakım ekibine iletin. Belgeleme sırasında, bir sonraki muayene için planlanan tarihi veya zaman aralığını onaylayın.
      ​NOT: Daha erken bir yeniden muayene klinik olarak gerekliyse, aralığı bebeğin sistemik durumuna ve yerel tarama kılavuzuna göre ayarlayın.
2. Kısa aralıklı yeniden muayene gerektiren bebekleri belirleyin.
   1. Yüksek riskli bebekleri işaretleyin. Aşağıdaki bulgulardan bir veya daha fazlası mevcut olduğunda bebekleri kısa aralıklı yeniden muayene için işaretleyin: posterior immatür vaskülarizasyon, zon I hastalığı, evre 3 ROP, pre-plus hastalık, şüpheli agresif ROP, zayıf retinal görüntüleme veya belirsiz progresyon riski taşıyan bulgular.
   2. Yeniden muayene planlamasını önceliklendirin. Bu bebekleri erken yeniden muayene için planlayın; kayıt defterinde ve rapor formunda bunları net bir şekilde belirtin. Kısa aralıklı takip planını doğrudan neonatal bakım ekibine ve sorumlu oftalmoloji ekibi üyesine iletin.
3. Acil kıdemli uzman incelemesi gerektiren bebekleri belirleyin.
   1. Endişe verici bulguları derhal üst makama iletin. Muayenede şiddetli posterior vasküler değişiklikler, şüpheli plus hastalık, olası agresif posterior ROP, posterior zon I veya posterior zon II tutulumu, güvenilir evrelemeyi sınırlayan düşük kaliteli görüntüleme veya tekrarlanan muayene sonrası sınıflandırmada devam eden belirsizlik görüldüğünde vakayı derhal kıdemli bir oftalmoloğa yönlendirin.
   2. Yönlendirme nedenini belgeleyin. Kıdemli uzman incelemesi endikasyonunu muayene kaydına ve rapor formuna kaydedin. Nihai sınıflandırmayı ancak kıdemli uzman incelemesi veya hakem kararı sonrası tamamlayın.
4. Tedavi gerektiren hastalıkları yönlendirin.
   1. Tedavi gerektiren vakaları tedavi yoluna aktarın. Aşağıdaki bulgulardan bir veya daha fazlası mevcut olduğunda tedavi gerektiren hastalığı tanımlayın: herhangi bir evrede plus hastalığı ile birlikte zon I ROP, plus hastalığı olmayan zon I evre 3 ROP veya plus hastalığı ile birlikte zon II evre 2 veya 3 ROP.
   2. Bebeği tedavi yoluna aktarın.
      Tedavi gerektiren bulguları olan bebekleri gecikmeden tedavi yoluna aktarın. Tedavi değerlendirmesi için yönlendirmeyi başlatın, yönlendirme kararını tıbbi kayıtlara belgeleyin ve sonucu doğrudan neonatal bakım ekibine ve bebeğin vasilerine iletin.
   3. Karar verme sürecinde yapılandırılmış destek kullanın. Aralık belirleme, yönlendirme ve tedaviye sevk işlemlerini desteklemek için Ek Tablo 3'te sunulan takip ve yönlendirme karar matrisini kullanın. Matrisi, hasta başı bulgular ve bebeğin mevcut sistemik durumu ile birlikte uygulayın.

6. Muayene sonrası bakımın gerçekleştirilmesi

1. Muayeneden sonra bebeği takip edin.
   1. Muayene sonrası gözlemi sürdürün. Kalp hızı, solunum durumu, oksijen satürasyonu ve genel tolerans stabil kalana kadar bebeği gözlemleyin. Muayene sona erdikten sonra hemşirelik ekibi aracılığıyla yatak başı takibine devam edin.
2. Oküler yüzeyi koruyun.
   1. Oküler yüzey bakımı sağlayın. Muayene sonrası oküler yüzeyde maruziyet veya irritasyon varsa lubrikan damlalar veya yapay gözyaşı uygulayın. Uzun süreli spekulum kullanımı veya tekrarlanan manipülasyonlar gerçekleşmişse gözü yeniden değerlendirin.
3. Aletleri temizleyin ve dezenfekte edin.
   1. Yeniden kullanılabilir aletleri işleme alın. Tüm yeniden kullanılabilir aletleri, kullanımın hemen ardından kurumsal enfeksiyon kontrol prosedürlerine uygun olarak temizleyin ve dezenfekte edin. Bir sonraki bebeğe geçmeden önce alet işleme sürecini tamamlayın.
4. Verileri arşivleyin ve raporu yükleyin.
   1. Görüntü verilerini arşivleyin. Tüm görüntü verilerini belirlenmiş depolama sistemine arşivleyin. İş akışını sonlandırmadan önce depolamanın başarılı olduğunu onaylayın.
   2. Raporu yükleyin. Nihai standartlaştırılmış raporu tıbbi kayıt sistemine yükleyin. Vakayı kapatmadan önce yüklemenin başarılı olduğunu doğrulayın.

Sonuçlar

Haftada yaklaşık 25 göze yatak başı ROP taraması yapılmıştır. Muayene tamamlama oranı %100 olmuş ve göz başına ortalama muayene süresi 2–3 min olarak gerçekleşmiştir. Taranan tüm vakalarda standart rapor oluşturma işlemi tamamlanmış ve tüm vakalar için takip atamaları yapılmıştır. Apne ve alerjik reaksiyonlar dahil olmak üzere advers olaylar yalnızca nadiren görülmüş olup, bu durum yatak başı iş akışının genel olarak iyi tolere edildiğini göstermiştir.

Şekil 2, yenidoğan servisleri ve yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde yatak başı ROP taramasının ve takibinin genel iş akışını özetlemektedir. Akış şeması; tarama uygunluk değerlendirmesi ve muayene öncesi hazırlıktan, yatak başı retinal muayeneye, hastalık sınıflandırmasına, takip planlamasına, sevk işlemine ve muayene sonrası bakıma kadar olan süreci ana hatlarıyla belirtmektedir.

Şekil 3 muayene eden kişinin prematüre retinopatisi başucu taraması için hazırlığını göstermektedir. Muayene eden kişinin dolaylı oftalmoskop taktığı ve retinal muayene için hazırlandığı görülmektedir. Bu görüntü, dolaylı oftalmoskopi öncesindeki hasta başı kurulumunu göstermektedir.

Şekil 4, tarama sırasında elde edilen temsili retina görüntülerini sunmaktadır. Görüntüler, retinal vasküler morfoloji ve vasküler tortuosite görselleştirmesi dahil olmak üzere, yatak başı ROP değerlendirmesiyle ilgili tipik posterior pol ve retinal vasküler bulguları göstermektedir. Bu temsili görüntüler, tarama iş akışı sırasında belgelenebilecek retina görünümü tipini örneklendirmektedir.

Şekil 2: Yatak başı ROP tarama ve takip iş akış şeması. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Binoküler indirekt oftalmoskop takmış ve bebeği muayene etmeye hazırlanan göz doktoru. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Tarama sırasında elde edilen prematüre retinopatisine ait temsili fundus görüntüleri. (A) ROP'ta posterior polü ve retinal vasküler morfolojiyi gösteren temsili fundus görüntüsü. (B) Posterior pol vasküler tortuozite ve dilatasyondaki artışı gösteren temsili fundus görüntüsü. (C) Retinal hemoraji alanlarını gösteren temsili fundus görüntüsü. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayınız.

Ek Tablo 1: Yatak başı ROP taraması için standardize edilmiş muayene kayıt formu. Tablo; her bir göz için retinal bulguları, ICROP3 sınıflandırmasını ve muayene ile ilgili bilgileri belgelemek için kullanılan yapılandırılmış formu özetlemektedir. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Tablo 2: Yatak başı ROP taraması için standartlaştırılmış rapor formu. Tablo; her muayene sonrası hastalık sınıflandırmasını, takip önerilerini, sevk durumunu ve görüntü arşivlemeyi özetlemek için kullanılan rapor şablonunu sunmaktadır. Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.

Ek Tablo 3: Yatak başı ROP taraması için takip ve sevk karar matrisi. Tablo, retinal bulgulara ve hastalık şiddetine göre önerilen takip aralıklarını ve sevk işlemlerini özetlemektedir. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Dosya 1: Prematüre Retinopatisi (ROP) taraması için bilgilendirilmiş onam formu. Dosya başucu prematüre retinopatisi taraması öncesinde ebeveyn veya yasal vasi onamı için kullanılan şablonu sunmaktadır. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

Bu makale, yenidoğan servislerinde ve yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde (YÖBÜ) prematüre retinopatisi (ROP) taraması için yapılandırılmış bir hasta başı iş akışını açıklamaktadır. Protokol; tarama uygunluk değerlendirmesi, muayene öncesi hazırlık, hasta başı retina muayenesi, endike olduğunda ek görüntüleme, ICROP3 tabanlı dokümantasyon, takip planlaması, sevk ve muayene sonrası bakımı tek bir operasyonel sekans haline getirir. Yeni bir tanı standardı oluşturmak yerine bu protokol, yerleşmiş ROP tarama ilkelerinin hasta başında daha tek tip uygulanması için pratik bir çerçeve sunmayı amaçlamaktadır.

Standartlaştırılmamış yatak başı uygulamalarıyla karşılaştırıldığında, yapılandırılmış bir iş akışı ekip rollerinin netleştirilmesine yardımcı olabilir, dokümantasyonun eksiksizliğini artırabilir ve takip planlamasını daha şeffaf hale getirebilir. Bu potansiyel avantaj, özellikle birden fazla personelin tarama sürecine katıldığı, zaman içinde tekrarlayan yatak başı muayenelerin yapıldığı veya ikincil inceleme ve uzaktan konsültasyonun klinik yola entegre edildiği programlarda önem taşımaktadır¹⁹. Buna karşılık, görüntüleme tabanlı tarama veya tele-tıp destekli tarama, eğitimli yatak başı muayene uzmanlarına erişimin sınırlı olduğu ortamlarda avantajlar sağlayabilir; öte yandan skleral bası ile yapılan doğrudan binoküler indirekt oftalmoskopi, yatak başı sınıflandırma ve tedavi karar verme süreci için temel klinik muayene yöntemi olmaya devam etmektedir. Bu nedenle, mevcut protokol, yardımcı görüntülemeyi temel yatak başı muayenenin bir alternatifi olarak değil, destekleyici bir dokümantasyon aracı olarak konumlandırmaktadır.

Yerel koşullara bağlı olarak yöntemde bazı pratik modifikasyonlar yapılması gerekebilir. Hasta hacminin yüksek olduğu merkezlerde; kayıt hazırlığı, pupilla dilatasyonu, vital bulgu değerlendirmesi ve kayıt düzeni gibi bazı hazırlık basamakları, oftalmolog hasta başı muayeneye başlamadan önce hemşireler, doktor asistanları veya ROP koordinatörleri tarafından birden fazla bebek için paralel olarak tamamlanabilir. Buna karşılık, hasta hacminin düşük olduğu birimlerde tüm iş akışı, her seferinde tek bir bebek için ardışık olarak tamamlanabilir. Benzer şekilde, neonatologların doğrudan katılım düzeyi; birim yapısına, hastanın klinik durumuna ve yerel personel düzenine göre değişiklik gösterebilir. Bu adaptasyonlar temel muayene sırasını değiştirmez, ancak iş akışı verimliliğini artırabilir ve gereksiz hasta başı gecikmelerini azaltabilir.

Yatak başı uygulama sırasında sorun giderme de önemlidir. Yetersiz pupil dilatasyonu, kornea kuruluğu, medya opasitesi, bebek hareketleri ve sistemik instabilite, muayene kalitesini düşürebilir veya protokolün tamamlanmasını kesintiye uğratabilir. Bu sorunlar ortaya çıktığında, muayene eden kişi sınıflandırmayı ertelemek, oküler yüzey berraklığını artırmak, görselleştirmeyi tekrarlamak, ek görüntüleme talep etmek veya vakayı kıdemli incelemesi için üst birime iletmek durumunda kalabilir. Artı hastalığını değerlendirmede veya vasküler immatüriteyi patolojik vasküler değişiklikten ayırt etmede yaşanan zorluklar, özellikle sınır vakalarda, muayenenin tekrarlanmasını veya görüntü destekli yeniden değerlendirmeyi gerektirebilir²⁰. Bu nedenle, önceden tanımlanmış kesinti kriterlerinin, görüntü yeterlilik kriterlerinin ve ikincil inceleme yollarının kullanımı, iş akışının önemli bir operasyonel bileşenidir.

Bu protokolün pratik uygulanabilirliğinin, eğitimli oftalmologlara, neonatal izleme imkanlarına, hemşirelik desteğine ve standartlaştırılmış dokümantasyon ile takip sistemlerine erişimi olan merkezlerde en yüksek olması beklenir. Ancak, personel imkanlarının kısıtlı olduğu, görüntüleme erişiminin sınırlı olduğu veya oftalmik kapsamın yetersiz olduğu ortamlarda uygulama daha zorlayıcı olabilir. Bu tür durumlarda, tarama eşiklerinin, ekip yapısının veya görüntü destekli konsültasyon yollarının uyarlanması gerekebilir. ROP tarama programlarının kurumlar ve ülkeler arasında önemli farklılıklar gösterebilmesi ve güvenli ve etkili uygulama için yerel uyarlamanın temel gereklilik olması nedeniyle bu nokta özellikle önemlidir. Yerel uyarlama ihtiyacı, özellikle tarama yapılan popülasyonun, kaynak mevcudiyetinin ve bakım yollarının üçüncül sevk merkezlerinden önemli ölçüde farklılık gösterebileceği düşük ve orta gelirli ortamlarda geçerlidir. Bazı kurumlarda, ROP riski taşıyan bebekler, kaynakların yüksek olduğu ortamlardan türetilen geleneksel gestasyonel yaş veya doğum ağırlığı eşiklerine uymayabilir ve yatak başında indirekt oftalmoskopi konusunda eğitimli oftalmologlara erişim sınırlı olabilir. Bu koşullar altında, pratik ve güvenli uygulamayı sürdürebilmek için tarama uygunluk kriterlerinin uyarlanması, ekip sorumluluklarının yeniden dağıtılması ve görüntü destekli incelemelere veya teletıp destekli konsültasyonlara daha fazla dayanılması gerekebilir.

Bu protokolün, rutin yatak başı muayenesinin ötesinde potansiyel gelecek uygulamaları da bulunmaktadır. Yapılandırılmış bir tarama iş akışı, daha tutarlı dokümantasyon sistemlerinin geliştirilmesini destekleyebilir, uzaktan uzman incelemesini kolaylaştırabilir ve yatak başı muayenesi ile raporlama konusunda yeni personelin eğitimi için operasyonel bir temel sağlayabilir. Ek olarak, bu tür protokoller; yatak başı muayenesinin dijital görüntü arşivleme, boylamsal karşılaştırma ve tele-tıp destekli inceleme yollarıyla entegrasyonu için yararlı olabilir¹⁹. Gelecekteki çalışmalar; fizibilite, tamamlanma oranları, dokümantasyon kalitesi, güvenlik, gözlemciler arası uyum ve farklı klinik ortamlardaki iş akışı performansı dahil olmak üzere uygulama sonuçlarını değerlendirmelidir.

Bazı kısıtlamalar kabul edilmelidir. İlk olarak, bu makale operasyonel bir iş akışını tanımlamaktadır ve kendi başına diğer tarama modellerine karşı bir üstünlük kanıtlamamaktadır. İkinci olarak, bazı prosedürel eşikler ve iş akışı detayları; kurumsal izleme standartlarına, personel durumuna ve mevcut ekipmana bağlı olarak yerel ayarlamalar gerektirebilir. Üçüncü olarak, yardımcı görüntüleme olanakları ve inceleyici uzmanlığı merkezler arasında farklılık gösterebilir ve bu durum protokolün ne ölçüde tam olarak uygulanabileceğini potansiyel olarak etkileyebilir. Bu nedenlerle protokol, evrensel olarak sabit bir modelden ziyade, güncel ROP tarama ilkelerine dayalı, yapılandırılmış bir başucu uygulama çerçevesi olarak yorumlanmalıdır.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
90D kondensasyon lensi	VOLK Optical Inc.	V503085	binoküler indirekt oftalmoskopi ile yatak başı retinal muayenede kullanılır
Binoküler indirekt oftalmoskop (YZ25C)	Suzhou 66 Vision Technology Co., Ltd.	V150981	yatak başı retinal muayene
RetCam3	Natus Medical Incorporated	AZ23001062-0301	geniş alan retinal görüntüleme