Bu makale, intertrokanterik femoral kırığı olan yaşlı yetişkinler için cerrahi sonrası iyileştirilmiş derleme odaklı perioperatif bakım yolunun uygulanmasını tanımlamakta; perioperatif yönetimi optimize etmek ve rutin klinik uygulamada erken fonksiyonel iyileşmeyi desteklemek için tasarlanmış yapılandırılmış, multidisipliner bir iş akışını özetlemektedir.
Araştırma makalesi
İntertrokanterik Femoral Kırıkları Olan Yaşlı Erişkinlerde Cerrahi Sonrası Hızlandırılmış İyileşme ile Rehberlik Edilen Perioperatif Bakım: Prospektif Karşılaştırmalı Bir Çalışma
Bu makalede
Özet
Özet
İntertrokanterik femoral kırıkları olan yaşlı yetişkinler, perioperatif yönetimin zorlayıcı olduğu, sıklıkla iyileşmenin geciktiği ve komplikasyon yükünün arttığı yüksek riskli bir popülasyonu temsil etmektedir. Cerrahi sonrası iyileştirilmiş derlenme (ERAS), perioperatif bakımı optimize etmek için yapılandırılmış, multidisipliner bir yaklaşım sunmaktadır; ancak bu yaklaşımın geriatrik ortopedik travmalarda uygulanması daha fazla açıklık gerektirmektedir. Bu çalışma, rutin uygulamada klinik verimliliği ve erken fonksiyonel iyileşmeyi artırmak için tasarlanmış standart bir ERAS kılavuzlu perioperatif bakım yolunu değerlendirmektedir. Kurumsal klinik veriler kullanılarak, intramedüller fiksasyon uygulanan 70 yaş ve üzeri 80 hasta, iki perioperatif bakım modeli altında analiz edilmiştir: konvansiyonel yol ve ERAS kılavuzlu yol. Yol; hızlandırılmış tanısal değerlendirme, hedefe yönelik preoperatif optimizasyon, hedef odaklı anestezi ve sıvı yönetimi, multimodal analjezi, erken oral beslenme ve yapılandırılmış erken mobilizasyonu içermiştir. Perioperatif verimlilik, fizyolojik stabilite, ağrı seyri, fonksiyonel iyileşme ve postoperatif komplikasyonlar sistematik olarak değerlendirilmiştir. ERAS yolunun uygulanması, daha kısa yatış-anestezi aralığı (26.3 ± 9.1 vs. 47.8 ± 11.9 h, p < 0.001), azalmış hemoglobin düşüşü (16.1 ± 4.9 vs. 21.1 ± 6.1 g/L, p < 0.001), 24. saatte daha düşük postoperatif ağrı skorları (3.8 ± 0.9 vs. 4.6 ± 1.0, p < 0.001) ve daha düşük genel komplikasyon oranı (10.0% vs. 32.5%, p = 0.014) ile ilişkilendirilmiştir. Sonuç olarak, yapılandırılmış ERAS kılavuzlu perioperatif yol, intertrokanterik femoral kırıkları olan yaşlı yetişkinlerde uygulanabilir ve klinik olarak uygundur; optimize edilmiş perioperatif yönetimi destekleyen ve rutin klinik uygulamada erken iyileşmeyi kolaylaştıran tekrarlanabilir bir çerçeve sunmaktadır.
Giriş
Intertrokanterik femoral kırıklar, yaşlı yetişkinlerde yaygın görülen kırılganlık yaralanmalarıdır ve bu yaralanmaların sıklıkla kırılganlık, çoklu morbidite, fonksiyonel yıkım ve önemli perioperatif risklerle ilişkili olması nedeniyle ortopedik travma sistemleri için büyük bir zorluk teşkil eder1,2. Modern fiksasyon stratejileri kırık stabilizasyonunu geliştirmiş olsa da, cerrahi başarı sadece implant seçimine değil, aynı zamanda zamanında perioperatif optimizasyona, kan korunmasına, ağrı kontrolüne, komplikasyonların önlenmesine ve erken mobilizasyona bağlı olduğundan, yaşlı hastalar gecikmiş iyileşmeye karşı savunmasız kalmaya devam etmektedir3. Bu kırıklarda intramedüller fiksasyon yaygın olarak kullanılmaktadır çünkü bu teknik mekanik stabilite sağlar ve erken rehabilitasyonu destekler; ayrıca birçok çalışma, bu popülasyonda redüksiyon tekniklerini, çivi tasarımını, vida konfigürasyonunu ve fiksasyonla ilişkili komplikasyonları değerlendirmiştir4,5,6. Bununla birlikte, teknik olarak başarılı fiksasyonlarda bile, perioperatif gizli kan kaybı, gecikmiş fonksiyonel iyileşme ve postoperatif rehabilitasyondaki değişkenlik, erken iyileşmenin önündeki önemli engeller olmaya devam etmektedir7,8.
Yaşlı yetişkinlerdeki intertrokanterik kırıkların klinik karmaşıklığı, bu popülasyonu yapılandırılmış bir cerrahi sonrası iyileştirilmiş toparlanma (ERAS)–rehberli yolak için özellikle uygun kılmaktadır. Elektif ortopedik hastaların aksine, bu hastalar genellikle akut bir kırık olayı sonrası, sıklıkla akut ağrı, anemi, dehidrasyon, sınırlı kardiyopulmoner rezerv ve uzun süreli immobilizasyona karşı azalmış tolerans durumunda acil cerrahi koordinasyon gerektirirler. Farklı intramedüller cihazları ve artroplasti temelli stratejileri karşılaştıran önceki çalışmalar, implant seçiminin ve operatif tekniğin radyografik ve klinik sonuçları etkilediğini göstermiştir; ancak bu faktörler tek başına perioperatif kırılganlığı veya erken fonksiyonel iyileşmeyi tam olarak karşılamamaktadır9,10,11. Çok yaşlı hastalarda sağkalım ve iyileşme, bazal fizyolojik rezervden ve perioperatif yönetimden de etkilenmekte, bu da cerrahi prosedürün ötesinde koordineli bir yolağın önemini vurgulamaktadır12. Serklaj fiksasyonu, hidroksiapatit augmentasyonu veya artroplasti konversiyonu gibi yardımcı stratejiler seçili kırık paternleri veya başarısız fiksasyonlar için uygun olabilir, ancak bu tür stratejiler rutin geriatrik kırık yönetiminde standart perioperatif bakım ihtiyacının yerini tutmaz13,14,15,16.
Bu popülasyonda henüz çözülememiş özel bir sorun, cerrahiyi geciktirmeden veya güvenliği tehlikeye atmadan, acil geriatrik ortopedik travmalar için eksiksiz ve tekrarlanabilir bir perioperatif iş akışının uygulanıp uygulanamayacağıdır. İntertrokanterik kırıkları olan yaşlı yetişkinler için uygulanan konvansiyonel bakım; parçalı preoperatif değerlendirmeleri, değişken açlık ve analjezik uygulamalarını, standartlaştırılmamış fizyolojik optimizasyonu, tutarsız sıcaklık ve sıvı yönetimini, gecikmiş oral alımı ve gecikmiş mobilizasyonu içerebilir. Karmaşık kırık paternleri, lateral duvar instabilitesi, fiksasyon sonrası rotasyonel değişiklikler, kontralateral yeniden kırılma riski ve gizli kan kaybı iyileşme sürecini ve taburculuk planlamasını komplikate edebileceği için, iş akışı düzeyindeki bu sorunlar klinik olarak önemlidir17,18,19,20. Ayrıca, fiksasyon seçimleri ve biyomekanik stabiliteye ilişkin karşılaştırmalı kanıtlar önemli ölçüde genişlemiş olsa da, standardize edilmiş bir perioperatif yol haritasının, gerçek dünyadaki yaşlı hastalarda intramedüller fiksasyon sonrası erken iyileşme sonuçlarını iyileştirip iyileştiremeyeceğine daha az dikkat edilmiştir21,22,23.
Bu nedenle, mevcut çalışma, intramedüler fiksasyon uygulanan intertrokanterik femoral kırıklı yaşlı yetişkinler için standartlaştırılmış bir ERAS yönlendirmeli perioperatif bakım yolunu tanımlamakta ve değerlendirmektedir. Birincil sonuç; fizyolojik stabilizasyon, ağrı kontrolü, mobilizasyon hazırlığı, yara stabilitesi, oral alım ve taburcu hazırlığını içeren entegre erken iyileşmenin bir göstergesi olarak seçilen postoperatif yatış süresidir. İkincil sonuçlar arasında yatıştan anesteziye kadar geçen süre, intraoperatif kan kaybı, postoperatif hemoglobin düşüşü, ağrı skorları, opioid tüketimi, erken mobilizasyon kilometre taşları, ambülasyon mesafesi, postoperatif komplikasyonlar ve temel ERAS yolu bileşenlerine uyum yer almıştır. Yapılandırılmış bir ERAS yönlendirmeli yolun uygulanmasının, perioperatif güvenlik riskini artırmadan, daha kısa postoperatif hastanede yatış süresi ve iyileştirilmiş erken iyileşme ile ilişkili olduğu hipotezi kurulmuştur.
Protokol
Etik onay
İnsan katılımcıların yer aldığı tüm prosedürler, kurumsal araştırma komitesinin etik standartlarına uygun olarak yürütülmüş ve Helsinki Deklarasyonu'na bağlı kalınmıştır. Etik onay, PLA Ortak Lojistik Destek Kuvveti'nin 960. Hastanesi kurumsal inceleme kurulundan alınmıştır (Onay No: 2023–110). Katılımcıların tamamından veya yasal yetkili temsilcilerinden, çalışmaya dahil edilmeden önce yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır.
Çalışma tasarımı
Bu çalışma, kompleks geriyatrik kırıkların yönetilebildiği üçüncü basamak bir akademik ortopedik travma merkezinde yürütülmüştür. Mayıs 2023 ile Mayıs 2024 arasındaki dönemde, şüpheli intertrokanterik femoral kırıklarla başvuran tüm yaşlı yetişkinler, birleşik bir iş akışı aracılığıyla sistematik olarak değerlendirilmiştir. Uygun hastalar ardışık olarak kaydedilmiş ve iki perioperatif bakım yolundan birine göre yönetilmiştir: yerleşik konvansiyonel klinik yol veya bu dönemde bölüme yeni uygulanmaya başlanan ERAS yolu. Her iki yol da özdeş operatif teknikler ve internal fiksasyon yöntemleri kullanmış, bu da perioperatif süreçlerin geçerli bir şekilde karşılaştırılmasına olanak sağlamıştır. Veri toplama standartlaştırılmış ve klinik bakım sırasında hastanın elektronik tıbbi kaydı üzerinden prospektif olarak gerçekleştirilmiştir; retrospektif bir grafik yeniden yapılandırması yapılmamıştır. Her iki yoldaki tüm cerrahi prosedürler, her biri çalışma döneminden önce intertrokanterik femoral kırıklar için 200'den fazla bağımsız intramedüller fiksasyon prosedürü tamamlamış üç kıdemli ortopedik travma cerrahından oluşan sabit bir ekip tarafından gerçekleştirilmiştir. Çalışma boyunca hiçbir yeni cerrah, yan dal uzmanı veya eğitim alan hekim birincil operatör olarak görev almamıştır. Aynı operatif ekip yapısı Mayıs 2023 ile Mayıs 2024 tarihleri arasında korunmuş, böylece teknik homojenlik sağlanmış ve cerrah deneyimi veya personel değişikliklerinin getireceği değişkenlik ortadan kaldırılmıştır. Standartlaştırılmış operatif endikasyonlar, redüksiyon prensipleri ve fiksasyon teknikleri tüm vakalarda tekdüze olarak uygulanmıştır.
Grup atamasının netleştirilmesi ve seçim yanlılığının minimize edilmesi
Bu çalışma randomize bir deneme olmadığı için, grup ataması önceden tanımlanmış zamana dayalı bir departman iş akışı tahsisi olarak netleştirilmiştir. Hastalar; cerrah tercihine, hasta tercihine, aile tercihine, yatak uygunluğuna veya başlangıç klinik durumuna göre konvansiyonel veya ERAS yoluna bireysel olarak atanmamıştır. Bunun yerine, bakım yolu, hastanın ERAS yolunun departman tarafından resmi olarak aktifleştirilmesinden önce mi yoksa sonra mı yatırıldığına göre belirlenmiştir. Bu tasarım, klinisyenlerin keyfi seçimlerini en aza indirmiş ancak zamana bağlı potansiyel seküler etkileri tamamen ortadan kaldıramamıştır. Bu riski azaltmak için çalışma; tek bir kurumda, sınırlı bir 1 yıllık süre boyunca, aynı kıdemli operatif ekip, özdeş fiksasyon stratejisi, birleştirilmiş periopere personel yapısı, tutarlı postoperatif izleme ve standardize edilmiş prospektif veri toplama ile yürütülmüştür. Gruplar arasında başlangıç özellikleri karşılaştırılmış ve ölçülen karıştırıcı faktörleri daha fazla hesaba katmak için çok değişkenli regresyon analizleri gerçekleştirilmiştir. İş akışına dayalı tahsis rastgele olmadığı için, kalıntı karıştırıcı etkiler tamamen dışlanamamıştır. Özellikle yatış zamanlaması, hafta içi ile hafta sonu yatışı, yaralanmadan yatışa kadar geçen süre, kırık şiddeti, periopere personel koşulları ve departman uygulamalarındaki zamansal değişiklikler erken iyileşme sonuçlarını etkilemiş olabilir. Bu faktörler, bu nedenle yanlılık değerlendirmesi sırasında dikkate alınmıştır. Mevcut olan yerlerde; yaralanmadan yatışa kadar geçen süre, kırık şiddeti, yaş, cinsiyet, Amerikan Society of Anesthesiologists sınıfı, Charlson Komorbidite İndeksi, başlangıç hemoglobin seviyesi ve yaralanma öncesi mobilite düzeyi düzeltilmiş analizlere dahil edilmiştir. Ancak, ölçülmemiş zamansal ve iş akışıyla ilgili karıştırıcı faktörler kalmış olabilir ve bunlar çalışmanın kısıtlılıkları olarak kabul edilmiştir.
Hasta taraması, kaydı ve uygunluk kriterleri
Hastaneye ulaştıklarında tüm hastalar, ortopedi uzman hekimleri tarafından derhal triyaja ve klinik değerlendirmeye tabi tutuldu. Tarama süreci klinik öykü, fizik muayene, standart radyografi ve laboratuvar değerlendirmesini kapsıyordu. Uygun hastalar; yatış anında 70 yaş veya üzerinde olan, standart anteroposterior ve lateral kalça radyografileri ile intertrokanterik femoral kırık tanısı kesinleşmiş ve kırık morfolojisinin veya lateral duvar bütünlüğünün netleştirilmesinin gerektiği durumlarda ek bilgisayarlı tomografi çekilmiş kişilerdi. Uygunluk kriterleri ayrıca; standardize bir intramedüller fiksasyon yaklaşımı kullanılarak yapılacak cerrahi tedaviye uygunluğu, perioperatif talimatları anlayacak ve rehabilitasyona katılabilecek yeterli bilişsel kapasiteye sahip olmayı, kayıt öncesinde uygunluk onayının tamamlanmış olmasını ve yatış ile yönetimin tamamen tanımlanan çalışma süresi içinde gerçekleşmesini gerektiriyordu. Pelvis, vertebra veya karşı taraf kalça dahil olmak üzere ana anatomik bölgeleri etkileyen ek kırıkların veya ağır politravmanın varlığı; tümörler, metastaz, metabolik kemik hastalığı veya diğer travma dışı nedenlere ikincil gelişen patolojik kırıklar; New York Kalp Cemiyeti sınıf III–IV olarak sınıflandırılan dekompanse kalp yetmezliği, ileri evre hepatik yetmezlik, diyaliz gerektiren son evre böbrek hastalığı veya evde oksijen desteği gerektiren ağır kronik obstrüktif akciğer hastalığı dahil olmak üzere ağır organ disfonksiyonu; kontrol altına alınamamış koagülopati, hematolojik bozukluklar, sistemik inflamatuar hastalık veya ağır immünsüpresyon; perioperatif bakımda güvenilir iş birliğini engelleyen aktif psikiyatrik veya nörokognitif bozukluklar; cerrahi yönetimin reddedilmesi veya temel perioperatif değişkenler için eksik klinik kayıtlar durumunda hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışma süresince çift yollu bir klinik yönetim modeli kullanıldı. Hastalar ya konvansiyonel bakım yolu (mevcut standart uygulama) ya da yeni uygulanan ERAS yolu kapsamında yönetildi.
Geleneksel bakım yolu
Konvansiyonel yol, intertrokanterik kırıkların yönetimi için uzun süredir yerleşmiş olan yerel uygulamaları yansıtmakta olup; preoperatif, intraoperatif ve postoperatif evreler genelinde standardize edilmemiş süreçlerle karakterize edilmiştir. Preoperatif evrede hastalar rutin triyaj aracılığıyla kabul edilmiş; önceden tanımlanmış zaman hedefleri olmaksızın laboratuvar testleri, koagülasyon profillemesi, göğüs radyografisi, elektrokardiyografi ve anesteziyoloji değerlendirmesine tabi tutulmuştur. Katı ve sıvı gıdalarla açlık, cerrahiden önceki gece yarısında başlamış ve standardize edilmiş hazırlık kriterlerinin yokluğu nedeniyle preoperatif optimizasyon, tedavi eden klinisyenin takdirine bırakılmıştır. Ağrı kontrolü, esas olarak hastaların orta veya şiddetli ağrıyı sözlü olarak bildirmesi durumunda uygulanan aralıklı intravenöz veya intramüsküler analjeziklere dayanmıştır. İntraoperatif evrede anestezi uzmanı, klinik değerlendirmesine göre bölgesel veya genel anesteziyi seçmiştir. Sıvı yönetimi, hedef yönelimli stratejiler kullanılmadan, konvansiyonel hemodinamik izlem temel alınarak yürütülmüştür. Standart intramedüler fiksasyon gerçekleştirilmiş ve sıcaklık kontrol önlemleri tutarsız bir şekilde uygulanmıştır. Postoperatif evrede, oral alım bağırsak motilitesi geri dönene kadar, tipik olarak cerrahiden 24–48 h sonra geciktirilmiş ve mobilizasyon, ağrı tolere edilebilir hale gelene ve yara stabil kabul edilene kadar ertelenmiştir. Rehabilitasyon sürecünde yapılandırılmış ilerleme kriterleri bulunmamakta olup; kateter veya drenaj çıkarımı, standardize edilmiş zaman çizelgeleri olmaksızın rutin yerel uygulamaları takip etmiştir. Komplikasyon izlemi, protokol odaklı olmaktan ziyade reaktif bir şekilde yürütülmüştür.
ERAS klinik yolu
ERAS yolağının temel unsurları; ameliyat öncesi eğitim, kısaltılmış açlık süresi, multimodal opioid azaltıcı analjezi, hedefe yönelik sıvı yönetimi, erken oral alım, tromboprofilaksi, cihaz kullanımının minimize edilmesi ve erken mobilizasyonu içeren, ortopedik cerrahi için yayınlanmış ERAS önerileri ve kanıta dayalı kalça kırığı bakım kılavuzlarından uyarlanmıştır21,22.
ERAS ameliyat öncesi aşama
ERAS yolunda hastalar, radyografların, endike olduğunda BT'nin, tam kan panellerinin, koagülasyon testlerinin, göğüs görüntülemelerinin ve elektrokardiyografinin hastaneye varıştan sonraki 4 saat içinde tamamlandığı bir “yeşil kanal” tanı iş akışı ile başlayan, basitleştirilmiş ve hızlandırılmış bir preoperatif sürece tabi tutulmuştur. İlk 24 saat içinde; ortopedistleri, anesteziyologları ve iç hastalıkları uzmanlarını içeren disiplinler arası bir ekip komorbiditeleri gözden geçirmiş ve bireyselleştirilmiş bir cerrahi planı kesinleştirmiştir. Ardından, atanmış bir ERAS hemşiresi tarafından 24–72 saat içerisinde; kırık özellikleri, cerrahi hedefler, erken mobilizasyonun önemi, beklenen ağrı ve multimodal analjezi stratejisi, solunum ve ekstremite aktivasyon egzersizleri, postoperatif beklentiler ve psikolojik destek konularını kapsayan, resimli diyagramlar ve basitleştirilmiş egzersiz kılavuzları ile desteklenen, aile üyelerinin de katıldığı ve eğitimin tamamlandığını onayladığı 30–45 dakikalık yapılandırılmış bir eğitim oturumu gerçekleştirilmiştir. Preoperatif fizyolojik optimizasyon, kan basıncı, glukoz ve elektrolit kontrolü, sigara bırakma danışmanlığı, insentif spirometri tabanlı pulmoner kondisyonlama, hemoglobin <110 g/L durumunda anemi düzeltmesi, venöz tromboembolizm risk değerlendirmesi ve kırılganlığı belirlemek için beslenme taraması dahil olmak üzere kardiyovasküler, respiratuar, renal ve metabolik fonksiyonları sistematik olarak değerlendiren ve stabilize eden bir iç hastalıkları konsültanı tarafından yürütülmüştür. Beslenme hazırlığı ERAS prensiplerini takip etmiştir: cerrahiden 6–12 saat öncesine kadar normal öğünlere, anestezi öncesi 2 saate kadar berrak sıvılara izin verilmiş ve tıbbi olarak gerekli olduğu durumlar dışında uzun süreli açlıktan kaçınılmıştır; kırılgan hastalar, katabolik stresi ve postoperatif insülin direncini azaltmak için yüksek proteinli oral destekler almıştır21,22.
ERAS intraoperatif evre
ERAS yolunun intraoperatif aşamasında anestezi, postoperatif deliryum riskini azaltmak için bölgesel anesteziye öncelik veren, aşırı sedasyonu önlemek için dikkatle titre edilmiş sedasyon ve 36–37 °C arasında normotermiyi korumak için aktif ısıtma içeren standartlaştırılmış, hedefe yönelik ilkelere göre uygulanmıştır. Opioid kullanımını azaltan analjeziyi desteklemek amacıyla, uygun olan her durumda bölgesel sinir blokları uygulanmıştır. Sıvı yönetimi; atım hacmi varyasyonu, ortalama arteriyel basınç ve idrar çıkışı hedefleri (≥ 0.5 mL/kg/h) dahil olmak üzere dinamik hemodinamik izlem kullanan hedefe yönelik bir stratejiyle yürütülmüş; böylece aşırı resüsitasyondan kaçınılması ve dengeli kristaloid solüsyonlarının tutarlı kullanımı sağlanmıştır21,23. Cerrahi yönetim; küçük cilt insizyonları, künt yumuşak doku diseksiyonu, floroskopi eşliğinde kırık redüksiyonu ve lateral femoral duvarı korumak için hassas çivi yerleşimi ile karakterize, minimal invaziv ve standartlaştırılmış bir intramedüller fiksasyon tekniğine dayanmıştır. Kapatma işleminden önce hemostaz sistematik olarak sağlanmış ve mümkün olan her durumda yara drenlerinden kaçınılmıştır. Prosedürel tutarlılığı ve kalite kontrolünü sağlamak amacıyla operasyon süresi ve intraoperatif kan kaybı gerçek zamanlı olarak kaydedilmiştir.
ERAS postoperatif evresi
Ameliyat sonrası dönemde, multimodal analjezi ağrı kontrolünün temelini oluşturmuştur. Kontrendikasyon olmadığı sürece hastalar, her 6–8 saatte bir 500 mg asetaminofen ve renal fonksiyon, gastrointestinal risk ve kardiyovasküler riske göre seçilen bir siklooksijenaz-2 inhibitörü ile planlı non-opioid bazal analjezi almışlardır. Koagülasyon durumu ve klinik tablo izin verdiği durumlarda, ropivakain ile ultrason eşliğinde fasya iliaka kompartman bloğu veya femoral sinir bloğunu içeren bölgesel analjezi uygulanmıştır. Kurtarma opioid analjezisi, bazal tedaviye rağmen numerik derecelendirme ölçeği (NRS) skorunun ≥4 kaldığı durumlarda, klinik yanıta göre titre edilen kısa etkili opioidler kullanılarak uygulanmıştır. Deliryum, solunum depresyonu, konstipasyon ve düşme riskini azaltmak amacıyla aşırı sedasyondan ve uzun etkili opioidlerden kaçınılmıştır. Ağrı değerlendirmeleri 12, 24 ve 48. saatlerde yapılmış ve opioid maruziyeti analiz için morfin eşdeğer doza dönüştürülmüştür. Mobilizasyon, anestezi sonrası birkaç saat içinde yapılandırılmış bir ilerleme planı çerçevesinde başlamıştır: postoperatif 0. günde hastalar ayak bileği pompalamaları, kuadriseps kontraksiyonları ve gluteal izometrik egzersizler yapmış ve yatak kenarında oturmuşlardır; 1. günde hastalar yardımla ayağa kalkmış ve yürüteç destekli mobilizasyona başlamışlardır; 2–3. günlerde hastalar, uygun olduğunda daha uzun yürüme mesafelerine ve merdiven eğitimine geçmişlerdir; yük verme miktarı kırık stabilitesine göre bireyselleştirilmiş ve fizyoterapistler tarafından fonksiyonel kilometre taşları günlük olarak kaydedilmiştir. Erken oral beslenme ameliyattan sonraki 6 saat içinde, berrak sıvılarla başlanmış ve toleransa göre yumuşak ve normal diyete geçilerek, yeterli oral alım sağlandığında intravenöz sıvıların kademeli olarak azaltılmasına olanak tanınmıştır. Pulmoner optimizasyon; her 2 saatte bir teşvik edici spirometri, destekli öksürme ve günde en az 2 saat dik pozisyonda kalmayı içermiştir. Tromboprofilaksi, ERAS en iyi uygulamaları takip edilerek yürütülmüş; kontrendikasyon olmadığı sürece farmakolojik ajanlar 12 saat içinde başlanmış, bağımsız ambulasyon sağlanana kadar mekanik kompresyon cihazları sürekli kullanılmış ve günlük ekstremite değerlendirmeleri yapılmıştır. Cihaz yönetiminde erken çıkarılmaya vurgu yapılmış, üriner kateterler 24–48 saat içinde çekilmiş ve cerrahi drenlerden mümkün olduğunca kaçınılmıştır. Taburculuk hazırlığı; hastaların stabil vital bulgular sergilemesi, yeterli oral alım, oral ilaçlarla kontrol altına alınmış ağrı, yardımcı cihazlar kullanarak bağımsız ambulasyon, temiz ve kuru cerrahi yara ile hem hasta hem de ailesi için taburculuk eğitiminin tamamlanmasıyla onaylanmıştır21,22,24.
Tekrarlanabilirliği sağlamak ve ERAS ilkelerine sıkı bir şekilde bağlı kalmak için, yolak standartlaştırılmış bir zorunlu ögeler setini içermiştir. Yatıştan sonraki 4 saat içinde temel görüntüleme ve laboratuvar tetkiklerini tamamlamak amacıyla "yeşil kanal" olarak adlandırılan hızlandırılmış bir tanısal iş akışı kullanılmış, bunu takip eden 24 saat içinde ortopedi, anesteziyoloji ve iç hastalıkları ekipleri tarafından disiplinler arası değerlendirme yapılmıştır. Sertifikalı bir ERAS hemşiresi, psikolojik danışmanlık ve mobilite eğitimini içeren yapılandırılmış 30–45 dakikalık bir eğitim oturumu gerçekleştirmiştir. Kapsamlı preoperatif optimizasyon; anemi düzeltmesi, pulmoner kondisyonlama, glisemik düzenleme, elektrolit stabilizasyonu, kırılganlık ve beslenme taramasını kapsamıştır. Kısaltılmış açlık rejimi, anestezi indüksiyonundan 2 saat öncesine kadar berrak sıvılara izin vermiştir. Opioid maruziyetini en aza indirmek için rejyonal anesteziye öncelik verilmiş ve sinir blokları ile desteklenmiş; euvolemiyi korumak için dinamik hemodinamik indekslere dayalı hedef yönelimli sıvı yönetimi kullanılmıştır. Kırık redüksiyon kalitesine ve lateral femoral duvarın korunmasına özel dikkat gösterilerek, standartlaştırılmış minimal invaziv intramedüller fiksasyon tekniği uygulanmıştır. Multimodal analjezi protokolü, postoperatif 12, 24 ve 48. saatlerde planlı ağrı değerlendirmelerini içermiştir. Erken oral beslenme, anesteziden çıkıştan sonraki 6 saat içinde başlatılmış ve yapılandırılmış mobilizasyon postoperatif 0. günde yatak başında oturma ile başlamıştır. Erken cihaz çıkarımı, mümkün olan her durumda 24–48 saat içinde üriner kateterin çekilmesini içermiştir. Fizyoterapi kilometre taşları, standartlaştırılmış rehabilitasyon ilerleme formları kullanılarak günlük olarak belgelenmiştir. Bu ögelerin tek tip uygulaması, ERAS grubundaki tüm hastalara özdeş ve protokolleştirilmiş bir müdahalenin sunulmasını sağlamıştır.
Sonuç ölçümleri
Sonuç ölçümleri, tekrarlanabilirliği sağlamak ve gözlemciler arası değişkenliği minimize etmek için önceden tanımlanmış, standartlaştırılmış kriterler kullanılarak hastanede yatış süresince sistematik olarak değerlendirildi11,25,26. Tüm değerlendirmeler, eğitimli klinik personel tarafından eş zamanlı olarak elektronik tıbbi kayıtlara işlendi. Değerlendirilen alanlar; perioperatif etkinliği, postoperatif fizyolojik iyileşmeyi, ağrı seyirlerini, hematolojik stabiliteyi, fonksiyonel mobiliteyi ve postoperatif komplikasyon takibini kapsamaktaydı. Perioperatif etkinlik, üç temel gösterge kullanılarak değerlendirildi. Hastaneye yatıştan anestezinin başlangıcına kadar geçen süre, hastane bilgi sistemine otomatik olarak kaydedildi ve tanısal süreçlerin ve preoperatif optimizasyon sürecinin etkinliğini yansıtmak için kullanıldı. Operasyon süresi, cilt insizyonu ile yara kapatılması arasındaki süre olarak tanımlandı ve ameliyathane içerisinde elektronik olarak belgelendi. İntraoperatif kan kaybı, irrigasyon sıvısı çıkarıldıktan sonra aspirasyon kanister hacmi ile cerrahi spongların kalibre edilmiş dijital teraziler kullanılarak yapılan gravimetrik değerlendirmesinin birleştirilmesiyle tahmin edildi. Nihai değerler, hem scrub hem de sirküle hemşire tarafından bağımsız olarak bildirilen ölçümlerin ortalaması olarak kaydedildi. Postoperatif fizyolojik iyileşme, standart otomatik hematoloji analizörleri kullanılarak preoperatif olarak 6 h içinde ve cerrahiden sonra 24–36 h boyunca tekrarlanan seri hemoglobin ölçümleriyle izlendi; bu sayede hemodinamik stabilitenin ve perioperatif kan korumanın bir göstergesi olarak mutlak hemoglobin düşüşü hesaplandı. Ağrı şiddeti, anesteziden çıkıştan sonraki 12, 24 ve 48 h'lik sabit zaman noktalarında 0–10 Sayısal Derecelendirme Ölçeği kullanılarak değerlendirildi. Değerlendirmeler eğitimli hemşirelik personeli tarafından gerçekleştirildi ve tutarlılığı sağlamak için yıllık yetkinlik değerlendirmeleri yapıldı. Postoperatif hastanede yatış süresi, cerrahiden taburculuğa kadar geçen gün sayısı olarak tanımlandı; taburculuk, mobilite, ağrı kontrolü, yara stabilitesi ve rehabilitasyona hazır olma durumuna yönelik standartlaştırılmış dönüm noktalarına uygun olarak multidisipliner bir panel tarafından belirlendi. Fonksiyonel mobilite sonuçları, ilk oturma, ilk destekli ayağa kalkma ve walker ile ilk ambulasyon süresinin yanı sıra, postoperatif 1–3. günlerdeki ambulasyon mesafelerinin kesin ve objektif nicelendirmeyi sağlamak için kalibre edilmiş bir servis yürüyüş yolu kullanılarak ölçüldüğü yapılandırılmış bir fizyoterapi günlüğü ile takip edildi. Taburculukta hastalar, fizyoterapist değerlendirmesine göre standartlaştırılmış ambulasyon seviyelerine ayrıldı. Bu kategoriler; walker ile bağımsız ambulasyon, gözetimli ambulasyon ve tam destek gerektiren destekli ambulasyonu içeriyordu. Bu sınıflandırma, hastalar arasında fonksiyonel sonuçların tutarlı bir şekilde karşılaştırılmasına olanak sağladı. Postoperatif komplikasyonlar, kurum genelindeki bir advers olay protokolüne uygun olarak sürekli olarak izlendi. Kardiyopulmoner olaylar; pnömoni, atelektazi, akut kalp yetmezliği, aritmi veya pulmoner emboli olarak tanımlandı. Tüm tanılar, yerleşik kılavuz tabanlı kriterlere göre konuldu ve kardiyoloji veya pulmonoloji uzmanları tarafından onaylandı. Venöz tromboembolizm, klinik şüphe üzerine veya yüksek riskli bireylerde uygulanan dupleks ultrasonografi ile değerlendirildi. Deliryum, eğitimli hemşirelik personeli tarafından konfüzyon değerlendirme yöntemi kullanılarak günlük olarak tarandı; kognitif dalgalanmalar ve davranışsal anomaliler belgelendi. Enfeksiyon, hematom ve gecikmiş iyileşme dahil olmak üzere yara komplikasyonları, ortopedi ekibi tarafından günlük olarak değerlendirildi ve endike olduğunda ek görüntüleme veya laboratuvar testleri yapıldı. Üriner retansiyon, kateter çıkarıldıktan sonra boşaltımın gerçekleşmemesi ve yeniden yerleştirme gerektirmesi olarak tanımlandı; konstipasyon veya ileus gibi gastrointestinal bozukluklar ise bağırsak hareketlerinin yokluğu, oral alıma toleranssızlık veya radyografik bulgulara göre tanılandı. Tüm komplikasyonlar, kohort genelinde standartlaştırılmış şiddet raporlamasını sağlamak için Clavien–Dindo sınıflaması kullanılarak derecelendirildi. Mevcut çalışmadaki tüm sonuçlar, indeks hastanede yatış sırasında değerlendirildi. Taburculuk sonrası orta vadeli komplikasyonlar, yeniden yatış, kurumsallaşma, fonksiyonel iyileşme, yaşam kalitesi veya mortalite için sistematik bir takip yapılmadı. Bu nedenle, sonuç değerlendirmesi erken dönem hastane içi perioperatif iyileşme ile sınırlı kaldı.
Sonuç değerlendirmesinde körleme ve yanlılığın azaltılması
Perioperatif bakım müdahalesinin doğası gereği; hastalar, cerrahlar, anesteziyologlar, hemşireler ve fizyoterapistler yol tahsisine karşı körleme yapılamamıştır. Bu kısıtlama, özellikle ağrı skorları ve fonksiyonel mobilite değerlendirmesi gibi subjektif sonuçlar için geçerliydi. Gözlemci yanlılığını azaltmak için ağrı, eğitimli hemşirelik personeli tarafından sabit postoperatif zaman noktalarında standart 0–10 Sayısal Derecelendirme Ölçeği kullanılarak değerlendirilmiş ve fonksiyonel kilometre taşları, subjektif genel yargılar yerine önceden tanımlanmış operasyonel kriterler kullanılarak kaydedilmiştir. İlk oturma, ilk destekli ayağa kalkma, ilk yürüteç destekli ambulasyon ve ambulasyon mesafesi yapılandırılmış fizyoterapi günlüklerine kaydedilmiş ve yürüme mesafesi kalibre edilmiş bir servis yürüyüş yolu kullanılarak ölçülmüştür. Yatıştan anesteziye kadar geçen süre, operasyon süresi, hemoglobin değerleri, opioid tüketimi, hastanede yatış süresi ve mortalite dahil olmak üzere objektif sonuçlar elektronik tıbbi kayıtlardan çıkarılmıştır. Komplikasyonlar, önceden belirlenmiş klinik kriterler kullanılarak tanımlanmış ve kaynak belge incelemesi yoluyla doğrulanmıştır. Buna rağmen, körleme eksikliği gözlemci yanlılığına yol açmış olabilir ve bu durum subjektif iyileşme sonuçları yorumlanırken dikkate alınmıştır.
Kalite kontrolü ve gözlemciler arası güvenirlik
Metodolojik titizliği, prosedürel tutarlılığı ve tekrarlanabilirliği sağlamak amacıyla çok boyutlu bir kalite kontrol çerçevesi uygulanmıştır. İntramedüler fiksasyon gerçekleştiren tüm ortopedi cerrahlarının her biri daha önce 200'den fazla işlem tamamlamış olup, bu sayede vakalar genelinde tek tip teknik yetkinlik sağlanmıştır. ERAS hemşirelik personeli; psikolojik danışmanlığı, standardize edilmiş hasta eğitiminin verilmesini ve postoperatif izlem gerekliliklerini kapsayan yapılandırılmış bir eğitim almıştır. Fizyoterapistler, birleştirilmiş rehabilitasyon protokollerine uymuş ve hasta ilerlemesini standardize edilmiş günlük değerlendirme formları kullanarak belgelemişlerdir; protokol uyumu, rehabilitasyon süpervizörü tarafından haftalık olarak gözden geçirilmiştir. Veri toplama güvenilirliği, tüm değişkenlerin iki bağımsız araştırmacı tarafından çift ekstrüksiyonu ile sağlanmış ve tutarsızlıklar orijinal kaynak belgeler yeniden incelenerek çözümlenmiştir; kategorik sonuçlar için gözlemciler arası uyum %95'i aşmıştır. ERAS yoluna sadakati daha da güvence altına almak için, yol uyumu önceden tanımlanmış 13 zorunlu ERAS elementi kullanılarak değerlendirilmiştir. Her element; tamamlandı, tamamlanmadı veya belgelenmiş bir klinik kontrendikasyon nedeniyle uygulanamaz olarak kaydedilmiştir. Her hasta için genel uyum oranı, tamamlanan uygulanabilir ERAS elementlerinin sayısının, toplam uygulanabilir element sayısına bölünmesiyle hesaplanmıştır. Yüksek uyum, uygulanabilir elementlerin ≥%90'ının tamamlanması; orta düzey uyum %80–89 arası; majör protokol sapması ise uygulanabilir elementlerin <%80'inin tamamlanması veya belgelenmiş bir gerekçe olmaksızın güvenlik açısından kritik bir bileşenin atlanması olarak tanımlanmıştır. Güvenlik açısından kritik bileşenler; perioperatif risk değerlendirmesini, venöz tromboemboli profilaksisini, planlı ağrı değerlendirmesini, erken mobilizasyon değerlendirmesini ve komplikasyonlar için postoperatif izlemi içermektedir. Uyum oranlarını gözden geçirmek, sapmaları belirlemek, uyumsuzluk nedenlerini belgelemek ve klinik personele geri bildirim sağlamak amacıyla ortak bir ortopedi-anesteziyoloji denetim komitesi tarafından aylık denetim gerçekleştirilmiştir.
İstatistiki analiz
Örneklem büyüklüğü tahmini, temel perioperatif sonuç olan ameliyat sonrası yatış süresi temel alınarak önceden gerçekleştirilmiştir. Kurumsal geçmiş veriler, ERAS uygulamasının ameliyat sonrası hastanede yatış süresinde yaklaşık 1,5 günlük bir azalma ile ilişkili olduğunu ve tahmini standart sapmanın 2,0 gün olduğunu göstermiştir. α düzeyi 0,05 ve istatistiksel güç (1 − β) 0,80 olan iki yönlü bağımsız örneklemler t-testi kullanılarak, grup başına gereken minimum örneklem büyüklüğü 34 katılımcı olarak hesaplanmıştır. Toplam 80 hastadan (yolak başına 40) oluşan nihai kohort bu gereksinimi karşılamış ve tüm temel ve ikincil sonuçlar genelinde klinik olarak anlamlı farkları saptamak için yeterli güç sağlamıştır27.
İstatistiksel analizler, ERAS ve geleneksel bakım grupları arasındaki tüm sonuç alanlarını karşılaştırmak için önceden belirlenmiş bir analitik plana göre yürütülmüştür. Tüm analizler, doğrulanmış istatistiksel yazılımlar kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Veri ön işleme, tüm sürekli değişkenler için Shapiro–Wilk testi kullanılarak dağılım normalliğinin değerlendirilmesini ve potansiyel veri giriş hatalarını veya istisnai klinik senaryoları belirlemek için kutu grafiği (boxplot) incelemesiyle aykırı değer taramasını içermiştir. Gerçek zamanlı elektronik dokümantasyon sayesinde eksik verilere nadiren rastlanmıştır; veri kaybı olduğunda, imptütasyon yoluyla yanlılık oluşmasını önlemek için tam vaka analizi (complete-case analysis) uygulanmıştır. Sürekli değişkenler, normal dağılım gösterdiğinde ortalama ± standart sapma şeklinde özetlenmiş ve gruplar arası farklar bağımsız örneklemler t-testi ile incelenmiştir. Normallikten sapan değişkenler için nonparametrik Mann–Whitney U testi kullanılmıştır. Kategorik değişkenler frekans ve yüzde olarak sunulmuş; gruplar arası karşılaştırmalar ki-kare testleri veya beklenen hücre sayıları düşük olduğunda Fisher'ın kesin testi ile yapılmıştır. Tüm testler çift yönlüdür ve p değerinin < 0,05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Sonuç hiyerarşisi önceden belirlenmiştir. Postoperatif hastanede yatış süresi birincil sonuçtur. İkincil sonuçlar arasında yatıştan anesteziye kadar geçen süre, intraoperatif kan kaybı, postoperatif hemoglobin düşüşü, ağrı skorları, opioid tüketimi, mobilizasyon dönüm noktaları, ambülasyon mesafesi, postoperatif komplikasyonlar ve ERAS uyumluluğu yer almıştır. Uygulama odaklı olan bu çalışmada birden fazla ikincil sonuç değerlendirildiği için, ikincil sonlanım noktalarına herhangi bir resmi çokluk düzeltmesi uygulanmamıştır. Bu nedenle, ikincil sonuç bulguları; izole p değerlerinden ziyade etki büyüklüklerine, tahminlerin yönüne ve ilgili iyileşme alanları arasındaki tutarlılığa vurgu yapılarak keşifsel ve destekleyici olarak yorumlanmıştır. Etki hassasiyeti tahminleri sağlamak amacıyla, uygun olan yerlerde %95 düzeyinde güven aralıkları (GA) hesaplanmıştır. Bu sınırlı kohortta aşırı uyum (overfitting) riskini azaltmak için, düzeltilmiş analizler yalnızca birincil sonuç ve seçili sürekli ikincil sonuçlarla sınırlandırılmış ve keşifsel duyarlılık analizleri olarak yorumlanmıştır. Düzeltilmiş doğrusal regresyon modellerinde; yaş, Amerikan Anesteziyologlar Derneği (ASA) sınıfı, başlangıç hemoglobini ve kırık şiddetini içeren, a priori seçilmiş yalın bir kovaryant seti kullanılmıştır. Hastane içi komplikasyon olaylarının sayısı sınırlı olduğu için, genel komplikasyonlar adına kapsamlı bir çok değişkenli lojistik regresyon modeli kurulmamıştır.
Sonuçlar
Sonuçlar, önceden belirlenmiş sonuç hiyerarşisine göre sunulmuştur. Birincil sonuç, postoperatif hastanede kalış süresidir. İkincil sonuçlar, keşifsel sonuçlar olarak raporlanmıştır ve perioperatif iş akışı göstergelerini, hematolojik göstergeleri, ağrı skorlarını, opioid tüketimini, fonksiyonel iyileşme ölçümlerini, komplikasyonları ve yol uyumunu içermektedir. Birden fazla ikincil son nokta değerlendirildiği için, bu bulgular tekil p değerlerinden ziyade etki büyüklüklerine ve ilgili alanlar arasındaki tutarlılığa dikkat edilerek yorumlanmalıdır.
Çalışma kohortunun başlangıç klinik, fonksiyonel ve kırık özellikleri
Toplamda, 40 hastanın ERAS protokolünde olduğu ve 40 hastanın konvansiyonel bakım aldığı, intertrokanterik femoral kırığa sahip 80 yaşlı yetişkin çalışmaya dahil edilmiştir (Şekil 1). Tablo 1'de özetlendiği üzere; demografik özellikler, komorbidite yükü, beslenme ve kognitif durum, kırık morfolojisi veya yaralanma öncesi mobilite açısından gruplar arasında anlamlı bir fark gözlemlenmemiştir (tüm p > 0.05). Bu bulgular, iki grubun başlangıçta genel olarak karşılaştırılabilir olduğunu göstermekte olup, perioperatif ve erken iyileşme sonuçlarının sonraki karşılaştırmalarının yorumlanabilirliğini desteklemektedir.
ERAS yönetimi altında hızlandırılmış perioperatif iş akışı ve iyileştirilmiş fizyolojik stabilite
Şekil 2 ve Tablo 2'de gösterildiği üzere, ERAS grubu konvansiyonel bakım grubuna göre daha kısa perioperatif zaman aralıklarına sahipti. Şekil 2'de görüldüğü gibi, ERAS kapsamında yönetilen hastaların yatıştan anestezi indüksiyonuna kadar geçen süreleri daha kısa olmuş, oral sıvılara ve diyete daha erken başlamışlar ve temel mobilizasyon aşamalarına (ilk oturma, ayakta durma ve ambulasyon) konvansiyonel bakım alanlara göre daha erken ulaşmışlardır. Yatıştan anesteziye kadar geçen süre ERAS grubunda, konvansiyonel bakım grubuna göre daha kısaydı (Tablo 2). ERAS hastalarında yatıştan anesteziye kadar geçen süre, konvansiyonel yolaktakilere kıyasla neredeyse yarıya inmişti (26.3 ± 9.1 h vs. 47.8 ± 1.9 h, p < 0.01) ve gruplar arası ortalama fark −21.5 h idi. İntraoperatif özellikler de önemli ölçüde farklılık gösterdi: ERAS hastaları daha düşük intraoperatif kan kaybı, daha iyi sıcaklık koruması ve azalmış kristaloid infüzyonu sergilerken, operasyon süresi gruplar arasında benzer kaldı. Hemoglobin değişimle (ΔHb) ifade edilen postoperatif hemoglobin düşüşü, ERAS yönetimi altında anlamlı derecede azaldı (16.1 ± 4.9 g/L vs. 21.1 ± 6.1 g/L, p < 0.01). Şekil 3A, intraoperatif kan kaybı ile hemoglobin düşüşü arasındaki ilişkiyi daha ayrıntılı görselleştirmektedir ve burada ERAS grubu daha düz bir regresyon eğimi sergilemektedir. Şekil 3B, ERAS kohortunda anlamlı derecede daha düşük ΔHb değerlerini göstererek bu modelleri doğrulamaktadır. Bu fizyolojik avantajlarla uyumlu olarak, postoperatif hastanede yatış süresi ERAS grubunda anlamlı derecede daha kısa olmuştur.
Keşifsel düzeltilmiş ve etki büyüklüğü analizleri
Birincil sonuç ve seçilmiş sürekli ikincil sonuçlar için sadeleştirilmiş bir kovaryat seti kullanılarak keşifsel düzeltilmiş analizler gerçekleştirilmiştir. Yaş, Amerikan Anesteziyologlar Birliği (ASA) sınıfı, başlangıç hemoglobin düzeyi ve kırık şiddetine göre yapılan düzeltmenin ardından, ERAS yolu ataması daha kısa postoperatif hastanede kalış süresi ile ilişkili olmaya devam etmiştir. Postoperatif hemoglobin düşüşü ve 24 saatlik NRS ağrı skoru için ilişkinin yönü, düzeltilmemiş karşılaştırmalarla tutarlıydı. Hastane içi komplikasyon olaylarının sayısı sınırlı olduğundan, genel komplikasyonlar için çok değişkenli lojistik regresyon uygulanmamıştır. Genel komplikasyonlar, ERAS grubundaki 40 hastanın 4'ünde ve geleneksel bakım grubundaki 40 hastanın 13'ünde görülmüştür; bu durum, −2,5 yüzde puanlık bir mutlak risk farkına ve 0,23'lük düzeltilmemiş bir odds oranına (95% CI, 0,07–0,79; p = 0,014) karşılık gelmektedir.
Azaltılmış postoperatif ağrı seyirleri ve düşürülmüş opioid gereksinimleri
Ameliyat öncesi ağrı şiddeti gruplar arasında benzer olsa da, ameliyat sonrası seyirler belirgin şekilde farklılık göstermiştir (Tablo 3). Ameliyattan sonraki 12, 24 ve 48. saatlerde, ERAS grubundaki hastalar anlamlı derecede daha düşük NRS ağrı skorları bildirmiştir (tüm p < 0.01). Şekil 4A'da gösterildiği üzere, ERAS hastaları ameliyat sonrası 12, 24 ve 48. saatlerde NRS ağrı skorlarında daha hızlı ve belirgin bir düşüş sergilemiştir (tüm p < 0.01). Buna paralel olarak Şekil 4B, ERAS kohortunda ameliyat sonrası 1. ve 2. günlerde, ERAS protokolü kapsamındaki opioid tasarruflu modelle uyumlu olarak, anlamlı derecede daha düşük morfin eşdeğeri opioid tüketimi olduğunu göstermektedir.
Ameliyat sonrası güvenlik profili ve komplikasyon yükü
Pulmoner enfeksiyon, venöz tromboembolizm, üriner retansiyon, yara komplikasyonları, deliryum ve kardiyak olaylar dahil olmak üzere bireysel postoperatif komplikasyonların insidansı gruplar arasında anlamlı farklılık göstermemiştir (tüm p > 0,05). Bununla birlikte, genel komplikasyon oranı ERAS kohortunda daha düşüktür (%10,0 vs. %32,5, p = 0,014; Tablo 4). Komplikasyon şiddeti, Clavien-Dindo sınıflandırmasına göre özetlenmiştir. Komplikasyonların çoğu hafif ile orta şiddette olup konservatif veya farmakolojik olarak yönetilmiştir. ERAS grubunda, kaydedilen tüm komplikasyonlar grade I-II olarak sınıflandırılmış olup, grade III-V olay gözlenmemiştir. Konvansiyonel bakım grubunda komplikasyonların çoğu grade I-II iken, hastanedeki bir ölüm grade V olarak sınıflandırılmıştır. Cerrahi, endoskopik, radyolojik veya yoğun bakım müdahalesi gerektiren herhangi bir grade III-IV komplikasyon kaydedilmemiştir. Olay sayısının az olması nedeniyle, Clavien-Dindo şiddet kategorileri tanımlayıcı olarak raporlanmıştır. Hastane içi mortalite nadirdi ve gruplar arasında karşılaştırılabilir düzeydeydi; ERAS grubunda hiç ölüm meydana gelmemiştir. Bu bulgular, bu kohortta perioperatif riskte gözlemlenebilir bir artış olmaksızın erken iyileşmenin hızlandığını göstererek, ERAS protokolünün uygulanabilirliğini ve kısa vadeli güvenliğini desteklemektedir.
Geliştirilmiş erken fonksiyonel iyileşme ve mobilite performansı
Fonksiyonel iyileşme göstergeleri, Tablo 5'te gösterildiği üzere gruplar arasında farklılık göstermiştir. Bağımsız yürüteç kullanım süresi anlamlı derecede daha kısa (%4,6 ± 1,2 vs. 7,1 ± 1,8 gün, p < 0,01) ve ameliyat sonrası 1-3. günlerdeki ambülasyon mesafeleri ERAS grubunda tutarlı bir şekilde daha yüksek bulunmuştur (tüm p < 0,01). Şekil 5A'da gösterildiği gibi, ameliyat sonrası 1-3. günlerde kaydedilen yürüme mesafeleri ERAS hastalarında tutarlı bir şekilde daha fazlaydı. Ayrıca, bağımsız yürüteç kullanım süresi anlamlı derecede daha kısaydı ve ERAS hastalarının daha yüksek bir oranı taburculuktan önce bağımsız mobilite kazandı (Şekil 5B; Tablo 5). Tablo 5 ve Şekil 5 birlikte, erken hastane içi fonksiyonel iyileşme sonuçlarını özetleyerek; ERAS yönetiminin daha erken yürüteç kullanımı, daha fazla erken ambülasyon mesafesi ve taburculuk öncesi daha yüksek bağımsızlık ile ilişkili olduğunu göstermektedir.
Perioperatif süreklilik boyunca ERAS protokol bileşenlerine sadakat
Önceden tanımlanmış yol bileşenlerine yönelik nicel uyum Tablo 6 ve Şekil 6'da sunulmuştur. ERAS grubunda; ameliyat öncesi eğitim, erken oral alım, ameliyat sonrası 0. gün mobilizasyonu, multimodal analjezi, sıcaklık koruması ve venöz tromboemboli profilaksisi dahil olmak üzere temel unsurlarda uyum oranları yüksek seyretmiştir. Genel ERAS uyum oranı, önceden tanımlanmış 13 zorunlu unsur üzerinden hesaplanmış ve protokol sapmaları aylık denetimler sırasında gözden geçirilmiştir. Konvansiyonel bakım grubunda, bu unsurların rutin bakımda zorunlu iş akış gereksinimleri olarak yer almaması nedeniyle, bekleyildiği üzere ERAS'a özgü bileşenlerin tamamlanma oranları daha düşük çıkmıştır. Bu uyum verileri, uygulama sadakatini ve protokol uygulamasını belgelemek amacıyla raporlanmıştır. Bu uyum verileri, yalnızca uyumun gözlemlenen klinik sonuç farklılıklarına neden olduğuna dair bir kanıt olarak yorumlanmamalıdır.
Özetle, ERAS grubu, konvansiyonel bakım grubuna kıyasla primer sonuç olan postoperatif hastanede yatış süresinin daha kısa olduğu görülmüş; ayrıca daha kısa yatış-anestezi süresi, daha düşük postoperatif hemoglobin düşüşü, daha düşük erken postoperatif ağrı skorları, daha düşük opioid kullanımı, daha erken mobilizasyon ve genel olarak daha az hastane içi komplikasyon sergilemiştir. Bu çalışma, çoklu sekonder sonuçları olan randomize edilmemiş bir çalışma olduğu için, bulgular erken dönem hastane içi iyileşme çerçevesindeki ilişkiler olarak yorumlanmalıdır. Uyum verileri uygulama sadakatini belgelemektedir ancak münferit ERAS bileşenlerinin gözlemlenen sonuç farklarına bağımsız olarak neden olduğunu kanıtlamamaktadır.
VERİ KULLANILABİLİRLİĞİ:
Tablo 1–6 ve Şekil 1–6'yı oluşturmak için kullanılan kimliksizleştirilmiş hasta düzeyindeki ham veriler, Ek Tablo 1 olarak sunulmuştur. Bu dosya, makalenin ek materyallerinin bir parçası olarak kamuya açık yayınlanmak üzere belirlenmiştir. Veri seti; anonimleştirilmiş demografik, klinik, perioperatif, postoperatif iyileşme, komplikasyon ve protokol uyum değişkenlerini içermektedir. Doğrudan tanımlanabilir katılımcı bilgileri yer almamaktadır.
Şekil 1Çalışma akış şeması ve perioperatif yol tahsisi. Bu akış şeması, 1 yıllık çalışma süresi boyunca kabul edilen, intertrokanterik femur kırığı şüphesi olan yaşlı yetişkinlerin hasta taramasını, uygunluk değerlendirmesini, dışlanmasını, gruplandırılmasını ve hastane içi sonuç değerlendirmesini özetlemektedir. ERAS, cerrahi sonrası iyileştirilmiş derlenme. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: ERAS ve geleneksel yaklaşımlarda perioperatif verimlilik ve erken iyileşme dönüm noktaları. Bu şekil; yatıştan anesteziye kadar geçen süre, ilk oturuş, ilk ayağa kalkış ve ilk ambülasyon dahil olmak üzere zamana bağlı perioperatif dönüm noktalarını özetlemektedir. Çubuklar ortalama değerleri, hata çubukları standart sapmayı (SD) ve münferit noktalar hasta düzeyindeki gözlemleri temsil etmektedir. Zaman değişkenleri saat (h) cinsinden bildirilmiştir. Yıldızlar, şekilde gösterildiği üzere gruplar arası istatistiksel anlamlılığı belirtmektedir. ERAS, cerrahi sonrası iyileştirilmiş toparlanma. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: İntraoperatif kan kaybı ile ilişkili hemoglobin stabilitesi. (A) Panel A, intraoperatif kan kaybı ile postoperatif hemoglobin düşüşü arasındaki ilişkiyi gösteren, uyumlandırılmış regresyon çizgilerine sahip saçılım grafiklerini sunmaktadır. Postoperatif hemoglobin düşüşü, hemoglobin değişimi (ΔHb, g/L) olarak ifade edilmiştir ve R2 her bir uyum doğrusu için belirlilik katsayısını belirtir. (B) Panel B, gruplar arasındaki ΔHb değerlerini karşılaştıran, içinde kutu grafikleri yer alan keman grafiklerini göstermektedir. Orta çizgi medyanı, kutular çeyrekler arası genişliği ve çizgiler gözlemlenen veri aralığını belirtmektedir. ERAS, cerrahi sonrası hızlandırılmış iyileşme. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Ameliyat sonrası ilk 48 saatteki postoperatif ağrı seyirleri. (A) Panel A, ameliyat öncesi bazal düzeydeki ve ameliyat sonrası 12, 24 ve 48. saatlerdeki Sayısal Derecelendirme Ölçeği (NRS) ağrı skorlarını göstermektedir. NRS 0 ile 10 arasında değişmekte olup yüksek skorlar daha şiddetli ağrıyı ifade etmektedir. Birleştirilmiş işaretçiler grup ortalama değerlerini, münferit noktalar ise hasta düzeyindeki gözlemleri temsil etmektedir. (BPanel B, postoperatif 1. ve 2. günlerdeki opioid tüketimini morfin eşdeğer dozu cinsinden göstermektedir. Çubuklar ortalama değerleri, hata çubukları SD'yi ve bireysel noktalar hasta düzeyindeki gözlemleri temsil etmektedir. Yıldızlar, şekilde gösterildiği üzere gruplar arası istatistiksel anlamlılığı belirtmektedir. ERAS, cerrahi sonrası iyileştirilmiş toparlanma. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Erken fonksiyonel iyileşme ve postoperatif ambulasyon performansı. (A) Panel A, ameliyat sonrası 1-3. günler arasındaki yürüme mesafesini göstermektedir. Birleştirilmiş işaretçiler grup ortalamalarını, hata çubukları standart sapmayı (SD) ve münferit noktalar hasta düzeyindeki gözlemleri temsil etmektedir. Yürüme mesafesi metre cinsinden bildirilmiştir. (BPanel B, bağımsız veya destekli ambulasyon olarak sınıflandırılan taburculuk mobilite durumunu göstermektedir. Çubukların üzerindeki değerler, her kategorideki hasta sayısını belirtmektedir. Yıldızlar, şekilde gösterildiği üzere gruplar arası istatistiksel anlamlılığı ifade etmektedir. ERAS, cerrahi sonrası iyileştirilmiş toparlanma. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: ERAS klinik yolağının temel bileşenlerine uyum. Radar grafiği; ameliyat öncesi eğitim, erken oral sıvı alımı, erken diyete başlama, ameliyat sonrası 0. gün (POD0) mobilizasyonu, multimodal analjezi, sıcaklığın korunması ve venöz tromboemboli (VTE) profilaksisi dahil olmak üzere temel ERAS unsurlarına uyum oranlarını göstermektedir. Değerler, her bir yolak bileşenini tamamlayan hastaların yüzdeleri olarak sunulmuştur. Kesikli dairesel çizgi, genel ortalama ERAS uyum oranını temsil etmektedir. ERAS, cerrahi sonrası iyileştirilmiş recovery (hızlı iyileşme). Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Değişken | ERAS grubu (n = 40) | Konvansiyonel grup (n = 40) | Test istatistiği | p değeri |
| Yaş, yıl | 78.4 ± 4.2 | 79.1 ± 4.6 | t = -0.579 | 0.565 |
| Kadın, n (%) | 26 (65.0) | 25 (62.5) | χ2 = 0.054 | 0.816 |
| VKİ, kg/m2 | 23.1 ± 3.2 | 2.8 ± 3.0 | t = 0.43 | 0.667 |
| Yaşam durumu: bağımsız/aile/kurum | 18/19/3 | 17/20/3 | χ2 = 0.054 | 0.973 |
| Yaralanma öncesi mobilite (bağ./dest./yok) | 25/12/3 | 24/13/3 | χ2 = 0.060 | 0.97 |
| Yaralanma zamanı (yatış, h) | 10.8 ± 4.4 | 1.2 ± 4.1 | t = -0.306 | 0.76 |
| CCI | 3.6 ± 1.2 | 3.7 ± 1.3 | t = -0.351 | 0.727 |
| ASA II/III/IV | 14/2/4 | 13/21/6 | χ2 = 0.460 | 0.794 |
| Albumin, g/L | 38.6 ± 4.1 | 38.2 ± 4.3 | t = 0.428 | 0.67 |
| NRS-202 ≥3, n (%) | 10 (25.0) | 12 (30.0) | χ2 = 0.251 | 0.617 |
| CRP, mg/L | 18.7 ± 6.4 | 19.5 ± 7.1 | t = -0.373 | 0.71 |
| MMSE | 23.1 ± 2.9 | 2.8 ± 3.2 | t = 0.47 | 0.65 |
| Evans II/III/IV | 8/20/12 | 10/18/12 | χ2 = 0.328 | 0.849 |
| χ2 = 0.050 | 0.823 | |||
| Sol kırık n (%) | 2 (5.0) | 21 (52.5) | ||
| Sağ kırık n (%) | 18 (45.0) | 19 (47.5) | ||
| Hipertansiyon n (%) | 24 (60.0) | 23 (57.5) | χ2 = 0.052 | 0.82 |
| Diyabet n (%) | 14 (35.0) | 15 (37.5) | χ2 = 0.054 | 0.816 |
Tablo 1: Temel demografik, klinik, beslenme, kognitif ve kırık özellikleri. Bu tablo, demografik değişkenler, komorbidite yükü, beslenme durumu, kognitif durum, kırık morfolojisi ve yaralanma öncesi mobilite dahil olmak üzere ERAS ve konvansiyonel bakım grupları arasındaki temel hasta özelliklerini karşılaştırır. Sürekli değişkenler ortalama ± SD olarak, kategorik değişkenler ise n (%) şeklinde sunulmuştur.
| Sonuç | ERAS grubu (n = 40) | Konvansiyonel grup (n = 40) | Test istatistiği | p değeri |
| Yatıştan anesteziye, h | 26.3 ± 9.1 | 47.8 ± 1.9 | t = -9.07 | <0.01 |
| Operasyon süresi, min | 86.5 ± 15.4 | 89.7 ± 17.2 | t = -0.87 | 0.384 |
| Kan kaybı, mL | 152.0 ± 58.7 | 181.5 ± 69.2 | t = -2.056 | 0.043 |
| Pre-op Hb, g/L | 18.2 ± 1.6 | 17.5 ± 10.9 | t = 0.278 | 0.782 |
| Post-op Hb, g/L | 102.1 ± 10.8 | 96.4 ± 1.7 | t = 2.264 | 0.027 |
| ΔHb, g/L | 16.1 ± 4.9 | 21.1 ± 6.1 | t = -4.042 | <0.01 |
| Rejyonel anestezi, n (%) | 31 (7.5) | 24 (60.0) | χ2 = 2.851 | 0.091 |
| Sinir bloğu kullanımı, n (%) | 28 (70.0) | 15 (37.5) | χ2 = 8.498 | 0.04 |
| En düşük sıcaklık, °C | 36.2 ± 0.4 | 35.7 ± 0.6 | t = 4.205 | <0.01 |
| İntraop sıvılar, mL | 780 ± 210 | 1010 ± 260 | t = -4.082 | <0.01 |
| İlk oral sıvılar, h | 4.8 ± 1.2 | 15.6 ± 3.1 | t = -20.171 | <0.01 |
| İlk oral diyet, h | 7.5 ± 2.4 | 27.8 ± 5.6 | t = -20.95 | <0.01 |
| Kateter çıkarılması, h | 28.5 ± 8.6 | 52.2 ± 12.4 | t = -11.03 | <0.01 |
| İlk oturma, h | 12.5 ± 4.2 | 21.7 ± 5.3 | t = -8.059 | <0.01 |
| İlk ayağa kalkma, h | 2.9 ± 6.5 | 37.4 ± 9.2 | t = -7.817 | <0.001 |
| İlk mobilizasyon, h | 3.7 ± 8.1 | 56.5 ± 12.6 | t = -10.01 | <0.001 |
| Post-op yatış süresi, gün | 7.6 ± 2.1 | 10.3 ± 2.6 | t = -5.109 | <0.01 |
| Toplam hastane yatış süresi, gün | 9.9 ± 2.5 | 14.7 ± 3.1 | t = -7.481 | <0.01 |
Tablo 2: Perioperatif verimlilik ve hematolojik göstergeler. Bu tablo, ERAS ve konvansiyonel bakım grupları arasında yatıştan anesteziye kadar geçen süreyi, operasyon süresini, intraoperatif kan kaybını, kristaloid infüzyonunu, sıcaklık korumasını, hemoglobin düşüşünü ve postoperatif hastanede kalış süresini karşılaştırmaktadır. Sürekli değişkenler ortalama ± SD olarak sunulmuştur.
| Sonuç | ERAS grubu (n = 40) | Konvansiyonel grup (n = 40) | Test istatistiği | p değeri |
| Ameliyat öncesi NRS | 7.4 ± 1.0 | 7.5 ± 1.1 | t = -0.425 | 0.672 |
| NRS 12 sa | 5.0 ± 1.0 | 6.0 ± 1.1 | t = -4.254 | <0.01 |
| NRS 24 sa | 3.8 ± 0.9 | 4.6 ± 1.0 | t = -3.761 | <0.01 |
| NRS 48 sa | 2.5 ± 0.8 | 3.2 ± 0.9 | t = -3.67 | <0.01 |
| 1. Postoperatif gün opioid kullanımı (mg ME) | 16.8 ± 6.1 | 28.5 ± 8.2 | t = -7.13 | <0.001 |
| 2. Postoperatif gün opioid kullanımı (mg ME) | 10.3 ± 4.8 | 18.7 ± 6.5 | t = -6.379 | <0.01 |
| Sinir bloğu etkinliği, n (%) | 30 (75.0) | 14 (35.0) | χ2 = 12.929 | <0.01 |
Tablo 3: Ameliyat sonrası 48 saat içindeki postoperatif ağrı seyirleri.Bu tablo, ameliyat öncesi bazal değerlerdeki ve ameliyattan sonraki 12, 24 ve 48. saatlerdeki NRS ağrı skorlarını, uygun olan durumlarda postoperatif opioid tüketimiyle birlikte sunmaktadır. NRS 0 ile 10 arasında değişmekte olup, yüksek skorlar daha fazla ağrı şiddetini göstermektedir. Sürekli değişkenler ortalama ± SD olarak sunulmuştur.
| Komplikasyon | ERAS grubu (n = 40) | Konvansiyonel grup (n = 40) | χ2 değeri | p değeri |
| Pulmoner enfeksiyon | 1 (2.5%) | 4 (10.0%) | 0.853 | 0.356 |
| Derin ven trombozu | 1 (2.5%) | 2 (5.0%) | 0.346 | 0.556 |
| Üriner retansiyon | 1 (2.5%) | 3 (7.5%) | 0.263 | 0.608 |
| Yara komplikasyonu | 0 (0%) | 1 (2.5%) | 1.013 | 0.314 |
| Deliryum | 1 (2.5%) | 2 (5.0%) | 0.346 | 0.56 |
| Kardiyak olaylar | 0 (0%) | 1 (2.5%) | 1.013 | 0.314 |
| Genel komplikasyonlar | 4 (10.0%) | 13 (32.5%) | 6.050 | 0.015 |
| Clavien-Dindo evre I-II | 4 (10.0%) | 12 (30.0%) | ||
| Clavien-Dindo evre III-IV | 0 (0.0%) | 0 (0.0%) | ||
| Clavien-Dindo evre V | 0 (0.0%) | 1 (2.5%) | ||
| Hastane içi mortalite | 0 (0%) | 1 (2.5%) | 1.013 | 0.314 |
Tablo 4: Postoperatif komplikasyonlar, Clavien–Dindo şiddet derecelendirmesi ve hastane içi mortalite. Bu tablo; ERAS ve konvansiyonel bakım gruplarındaki pulmoner enfeksiyonları, venöz tromboembolizmi, üriner retansiyonu, yara komplikasyonlarını, deliryumu, kardiyak olayları, genel komplikasyonları, Clavien–Dindo şiddet kategorilerini ve hastane içi mortaliteyi özetlemektedir. Kategorik değişkenler n (%) olarak sunulmuştur. Olay sayısının azlığı nedeniyle Clavien–Dindo şiddet kategorileri tanımlayıcı olarak bildirilmiştir.
| Sonuç | ERAS grubu (n = 40) | Geleneksel grup (n = 40) | Test istatistiği | p değer |
| Bağımsız yürüteç kullanımına kadar geçen süre (gün) | 4.6 ± 1.2 | 7.1 ± 1.8 | t = -7,13 | <0.001 |
| 1. gün ambülasyon mesafesi (m) | 18.5 ± 5.2 | 9.4 ± 2.6 | t = 6,653 | <0.001 |
| 2. gün ambülasyon mesafesi (m) | 38.2 ± 7.5 | 22.6 ± 5.3 | t = 7,439 | <0.001 |
| 3. gün ambülasyon mesafesi (m) | 67.4 ± 12.8 | 41.1 ± 9.2 | t = 9,323 | <0.001 |
| Taburculuk mobilite durumu (bağımsız/destekli) | 29/11 | 18/22 | χ2 = 6.241 | 0.012 |
Tablo 5: ERAS kılavuzluğundaki perioperatif yönetim sonrası erken fonksiyonel iyileşme sonuçları. Bu tablo, ERAS ve konvansiyonel bakım grupları arasında bağımsız yürüteç kullanım süresini, postoperatif 1-3. günlerdeki ambulasyon mesafesini ve taburculukteki mobilite durumunu karşılaştırmaktadır. Sürekli değişkenler ortalama ± SD olarak, kategorik değişkenler ise n (%) olarak sunulmuştur.
| ERAS Bileşeni | ERAS grubu (n = 40) | Geleneksel grup (n = 40) | Test istatistiği | p değer |
| Ameliyat öncesi eğitim | 37 (92.5%) | 11 (27.5%) | χ2 = 35,208 | <0.001 |
| Erken dönem oral sıvılar <6 sa | 33 (82.5%) | 7 (17.5%) | χ2 = 3,80 | <0.001 |
| Erken oral beslenme <12 s | 31 (77.5%) | 4 (10.0%) | χ2 = 37,029 | <0.001 |
| POD0'da erken mobilizasyon | 28 (70.0%) | 5 (12.5%) | χ2 = 27,286 | <0.001 |
| Multimodal analjeziye uyum | 34 (85.0%) | 19 (47.5%) | χ2 = 12,579 | <0.001 |
| Sıcaklık koruması ≥36 °C | 36 (90.0%) | 26 (65.0%) | χ2 = 7,168 | 0.007 |
| VTE profilaksisi uyumu | 39 (97.5%) | 32 (80.0%) | χ2 = 4,507 | 0.034 |
Tablo 6: ERAS yolunun temel bileşenlerine uyum. Bu tablo; ameliyat öncesi eğitim, erken oral alım, ameliyat sonrası 0. gün (POD0) mobilizasyonu, multimodal analjezi, sıcaklığın korunması ve venöz tromboembolizm (VTE) profilaksisi dahil olmak üzere önceden belirlenmiş ERAS bileşenlerine olan bağlılığı özetlemektedir. Aksi belirtilmedikçe uyum, n (%) olarak sunulmuştur.
Ek Tablo 1: Ham veriler. Çalışmada kullanılan kimliksizleştirilmiş tüm hasta verileri bu tabloda listelenmiştir.Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Tartışma
Bu çalışma, intertrokanterik femur kırıkları için intramedüller fiksasyon uygulanan yaşlı yetişkinlere yönelik yapılandırılmış bir cerrahi sonrası iyileştirilmiş recovery (ERAS)–rehberli perioperatif yolu değerlendirmiştir. Bu prospektif karşılaştırmalı çalışmada, ERAS yolu tahsisatı; daha kısa postoperatif hastanede kalış süresi, daha kısa yatıştan anesteziye kadar geçen süre, daha düşük postoperatif hemoglobin düşüşü, daha düşük erken postoperatif ağrı skorları, azalmış opioid tüketimi, daha erken mobilizasyon ve daha az genel hastane içi komplikasyon ile ilişkilendirilmiştir. Çalışma, randomize edilmemiş, iş akışına dayalı bir tahsisat tasarımı kullandığı için, bu bulgular kesin nedensel etkilerden ziyade, erken hastane içi iyileşme çerçevesindeki ilişkiler olarak yorumlanmalıdır. İntertrokanterik kırık yönetimine ilişkin önceki çalışmalar temel olarak fiksasyon stratejisini, implant seçimini, mekanik stabiliteyi ve postoperatif komplikasyonları vurgulamıştır21,22. Mevcut çalışma, iyileşmeyi yalnızca cerrahi fiksasyona veya implantla ilgili faktörlere atfetmek yerine, yapılandırılmış bir perioperatif iş akışının acil geriatrik kırık bakımı çerçevesinde nasıl operasyonelleştirilebileceğine odaklanarak bu literatürü genişletmektedir23.
Bu çalışmanın temel katkısı, ortopedik perioperatif bakımda benzer iyileşme odaklı hedeflerin yaygın olarak tartışılmış olması nedeniyle, yalnızca ERAS yolunun uygulanmasının daha kısa hastanede yatış veya daha erken mobilizasyonla ilişkili olduğunun gözlemlenmesi değildir. Aksine, mevcut çalışmanın spesifik değeri, acil geriatrik ortopedik travma bakımı için sunulan detaylı uygulama çerçevesinde yatmaktadır. Bu yol; hızlandırılmış diagnostik değerlendirmeyi, erken multidisipliner optimizasyonu, standartlaştırılmış anestezi ve sıvı yönetimini, opioidle sınırlı analjeziyi, erken oral alımı, venöz tromboemboli profilaksisini, cihaz minimizasyonunu ve yapılandırılmış mobilizasyonu tek bir operasyonel iş akışına entegre etmiştir. Önceki çalışmalar, rotasyonel hizalama ve lag vidası davranışı gibi teknik faktörlerin intramedüller fiksasyon sonrası sonuçları etkileyebileceğini göstermiştir24,25. Buna karşılık, mevcut çalışma rutin klinik uygulama içerisinde iş akışı metriklerini, önceden tanımlanmış yol bileşenlerini, protokole bağlılık değerlendirmesini ve bir perioperatif bakım modelinin gerçek dünyadaki sunumunu rapor etmektedir.
Uygulamadaki birkaç pratik nokta vurgulanmaya değerdir. İlk olarak, klinik yolak uygulaması; ortopedik cerrahlar, anesteziyologlar, iç hastalıkları uzmanları, hemşireler, fizyoterapistler, hastalar ve aileler arasında koordinasyon gerektirmiştir. İkinci olarak, yaygın engeller arasında ameliyat öncesi ağrı, dehidrasyon, anemi, elektrolit bozukluğu, stabil olmayan kronik hastalıklar, kısaltılmış açlık süresiyle ilgili endişeler, erken mobilizasyon korkusu, ortostatik intolerans ve rehabilitasyon aşamalarının tutarsız belgelenmesi yer almıştır. Üçüncü olarak, uygulama sadakati; eğitimli ERAS hemşirelik personeline, yapılandırılmış hasta ve aile eğitimine, yazılı perioperatif kontrol listelerine, günlük fizyoterapi kayıtlarına, önceden tanımlanmış uyum kriterlerine ve aylık multidisipliner denetimlere bağlı kalmıştır. Bu özellikler önemlidir çünkü intertrokanterik kırık sonrası postoperatif iyileşme, yalnızca fiksasyon başarısından değil, aynı zamanda fiksasyon başarısızlığı sonrası komplikasyonlardan, rehabilitasyona hazır olma durumundan ve hasta düzeyindeki fonksiyonel kırılganlıktan da etkilenir26,27. Bununla birlikte, sadakat verileri, bireysel ERAS bileşenlerinin gözlemlenen sonuç farklılıklarına neden olduğunun bir kanıtı olarak yorumlanmamalıdır. Aksine, sadakat verileri hedeflenen yolağın planlandığı şekilde uygulanıp uygulanmadığını belgeler ve klinik ilişkilerin yorumlanması için bağlam sağlar.
Bu çalışmanın birkaç önemli kısıtlılığı bulunmaktadır. İlk olarak, randomize edilmemiş, zamana dayalı iş akışı tahsisi; tahsis işlemi klinisyen tercihi, hasta tercihi veya algılanan klinik riske dayanmasa bile, kalıntı karıştırıcı faktörlere ve seküler etkilere yol açmış olabilir. Yatış zamanlaması, hafta içi ile hafta sonu yatışları, personel koşulları, departman uygulamalarındaki zamansal değişiklikler ve başlangıç kırılganlığındaki ölçülmemiş farklar gibi faktörler sonuçları etkilemiş olabilir. İkinci olarak, örneklem boyutu mütevazı düzeydeydi ve komplikasyon olaylarının sayısı sınırlıydı; bu nedenle, düzeltilmiş analizler kesin nedensel kanıtlar olarak değil, keşifsel olarak değerlendirilmiştir. Üçüncü olarak, hastalar ve sonuç değerlendiricileri yolak tahsisine karşı körleme yapılamamıştır. Yanlılığı azaltmak için standartlaştırılmış değerlendirme araçları, sabit zaman noktaları, elektronik tıbbi kayıt çıkarımı ve önceden tanımlanmış fonksiyonel kriterler kullanılmış olsa da, ağrı puanları ve fonksiyonel mobilite gibi subjektif sonuçlar gözlemci ve performans yanlılığına karşı hassas kalmaya devam etmektedir. Dördüncü olarak, çok sayıda ikincil sonuç resmi bir çokluluk düzeltmesi yapılmadan değerlendirilmiştir; bu nedenle ikincil bulgular, izole p değerlerinden ziyade etki büyüklüklerine ve ilgili iyileşme alanları arasındaki tutarlılığa göre yorumlanmalıdır.
Diğer kısıtlamalar, genellenebilirlik ve takip süresi ile ilgilidir. Bu çalışma, intramedüler fiksasyon yaptırabilen ve perioperatif talimatlara ve rehabilitasyona katılabilen seçilmiş 80 hastanın dahil edildiği tek merkezli bir çalışmadır. Şiddetli organ disfonksiyonu, şiddetli psikiyatrik veya nörokognitif bozukluklar, patolojik kırıklar, şiddetli politravma veya eksik temel kayıtları olan hastaların dışlanması, rutin uygulamada yaygın olarak karşılaşılan daha kırılgan kalça kırığı popülasyonlarına uygulanabilirliği sınırlayabilir. Bu kısıtlama önemlidir çünkü geniş kapsamlı gözlemsel ve karşılaştırmalı çalışmalar, geriyatrik intertrokanterik kırık sonuçlarının implant özelliklerine, revizyon riskine ve kırık karmaşıklığına göre değişiklik gösterebileceğini kanıtlamıştır28,29,30. Ayrıca, tüm sonuçlar ilk hastaneye yatış süreciyle sınırlı tutulmuştur. Çalışmada taburculuk sonrası komplikasyonlar, yeniden yatışlar, kurumsallaşma, orta vadeli fonksiyonel iyileşme, yaşam kalitesi veya taburculuk sonrası mortalite değerlendirilmemiştir. Önceki kanıtlar, tedavi stratejisinin ve kırık sonrası iyileşmenin uzun vadeli prognozu ve bakım veren üzerindeki yükü etkileyebileceğini göstermektedir, ancak bu tür sonuçlar mevcut çalışmanın kapsamı dışındaydı31,32,33,34. Bu nedenle, bulgular sürdürülebilir iyileşme, gelişmiş uzun vadeli dayanıklılık veya uzun vadeli fonksiyonel fayda kanıtı olarak yorumlanmamalıdır.
Gelecekteki çalışmalar, bu uygulama çerçevesini intertrokanterik femoral kırığı olan yaşlı yetişkinlerden oluşan daha büyük ve daha çeşitli kohortlarda doğrulamalıdır. Randomize, küme-randomize veya basamaklı kama (stepped-wedge) tasarımları, seçim yanlılığını azaltmaya ve iş akışı düzeyindeki ERAS uygulamasının erken iyileşme sonuçlarıyla bağımsız olarak ilişkili olup olmadığını daha iyi değerlendirmeye yardımcı olacaktır. Gelecekteki çalışmalar, erken hastane içi iyileşme ilişkilerinin kalıcı klinik faydaya dönüşüp dönüşmediğini belirlemek için 30 günlük, 90 günlük ve 1 yıllık takipleri de içermelidir. Lokalizasyon yöntemleri, redüksiyon kalitesi, implant seçimi ve redükte edilebilirlik gibi teknik faktörler de intertrokanterik kırık sonrası iyileşmeyi etkileyebileceğinden, gelecek çalışmalar perioperatif yolak değerlendirmesini kırığa özgü cerrahi değişkenlerle entegre etmelidir.
Açıklamalar
Yazarlar, bu çalışmada sunulan materyaller, yöntemler veya bulgularla ilgili herhangi bir finansal, kişisel veya kurumsal çıkar çatışması beyan etmemektedirler.
Teşekkürler
Perioperatif bakım yolunun uygulanmasındaki özverili destekleri için klinik hemşirelik personeline, fizyoterapi ekibine ve anesteziyoloji bölümüne içten teşekkürler sunulur.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Anestezi istasyonu | Dräger | https://www.draeger.com/en_in/Products/Fabius-Plus | Anestezi uygulaması; genel bir katalog numarası mevcut olmadığı için ürün URL'si sağlanmıştır |
| Otomatik hematoloji analizörü | Sysmex | https://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hematology/xn-series/xn-1000 | Hemoglobin testi; genel bir katalog numarası mevcut olmadığı için ürün URL'si sağlanmıştır |
| Biyokimya analizörü | Roche Diagnostics | 04745914001 | Biyokimyasal tarama; cobas c 501 modülü için üretici katalog numarası |
| Koagülasyon analizörü | Sysmex | https://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hemostasis/sysmex-cs-5100 | Koagülasyon profili; genel bir katalog numarası mevcut olmadığı için ürün URL'si sağlanmıştır |
| BT tarayıcı | Siemens Healthineers | https://www.siemens-healthineers.com/en-us/computed-tomography/ecoline-refurbished-systems/somatomdefinitionas | Kırık morfolojisinin netleştirilmesi; genel bir katalog numarası mevcut olmadığı için ürün URL'si sağlanmıştır |
| Dijital radyografi sistemi | GE HealthCare | https://landing1.gehealthcare.com/rs/005-SHS-767/images/Discovery%20XR656HD%20Product%20Datasheet.pdf | Preoperatif AP/lateral kalça radyografları; genel bir katalog numarası mevcut olmadığı için ürün URL'si sağlanmıştır |
| Elektrokardiyografi cihazı | Philips | 860315 | Preoperatif kardiyak değerlendirme; PageWriter TC70 kardiyografı için katalog numarası |
| Elektronik sağlık kayıt sistemi | Winning Health | https://www.winning.com.cn/ | Prospektif klinik veri toplama; genel bir katalog numarası mevcut olmadığı için ürün URL'si sağlanmıştır |
| Floroskopi C-kollu cihaz | Ziehm Imaging | https://www.ziehm.com/en/cn/products/ziehm-vision-rfd/ | İntraoperatif görüntüleme; genel bir katalog numarası mevcut olmadığı için ürün URL'si sağlanmıştır |
| Zorunlu hava ile ısıtma sistemi | Solventum | https://assets.solventum.com/is/content/mmmspinco/Bair-Hugger-Therapy-775-Service-Manual-Englishpdf | Normoterminin korunması; genel bir katalog numarası mevcut olmadığı için ürün URL'si sağlanmıştır |
| Grafik yazılımı | GraphPad | https://www.graphpad.com/features | Şekiller ve grafik çizimi; katalog numarası uygun olmadığı için ürün URL'si sağlanmıştır |
| İncentive spirometre | Teleflex | 8884719009 | Pulmoner optimizasyon; üretici ürün tanımlayıcısı |
| Ortopedik güçle çalışan matkap sistemi | Stryker | https://www.stryker.com/us/en/orthopaedic-instruments/products/system-8.html | Delme ve vida yerleştirme; genel bir katalog numarası mevcut olmadığı için ürün URL'si sağlanmıştır |
| PACS görüntüleme sistemi | Neusoft | https://www.neusoft.com/products/healthcare/intelligent-hospital-products/ | Radyoloji depolama ve görüntü geri çağırma; genel bir katalog numarası mevcut olmadığı için ürün URL'si sağlanmıştır |
| Hasta izleme sistemi | Mindray | https://www.mindray.com/en/products/patient-monitoring/continuous-patient-monitoring/benevision-n22-n19 | Vital bulguların izlenmesi; genel bir katalog numarası mevcut olmadığı için ürün URL'si sağlanmıştır |
| Taşınabilir pulse oksimetre | Masimo | https://www.masimo.com/products/bedside-solutions/radical-7/ | Sürekli SpO2 izleme; genel bir katalog numarası mevcut olmadığı için ürün URL'si sağlanmıştır |
| Proksimal femoral çivi antirotasyon sistemi | DePuy Synthes | https://pdf.medicalexpo.com/pdf/depuy-synthes/pfna/79814-91907.html | İntramedüler fiksasyon; kesin implant katalog numarası belirtilmediği için ürün URL'si sağlanmıştır |
| SPSS istatistik yazılımı | IBM | https://www.ibm.com/products/spss-statistics | İstatistiksel analiz; katalog numarası uygun olmadığı için ürün URL'si sağlanmıştır |
| Cerrahi süturlar | Ethicon | https://www.ethicon.com/na/epc/search/platform/wound%20closure?lang=en-default | Yara kapatma; kesin sütur kodu boyuta ve iğne tipine bağlı olduğu için ürün URL'si sağlanmıştır |
| Sinir bloğu için ultrason sistemi | FUJIFILM SonoSite | https://www.fujifilm.com/br/en/healthcare/ultrasound/devices/edge2 | Klinik olarak endike olduğunda sinir bloğu rehberliği ve ultrasonografi; genel bir katalog numarası mevcut olmadığı için ürün URL'si sağlanmıştır |
| Yürüme çerçevesi | Medline | MDS86410XWW | Postoperatif ambulasyon; üretici katalog numarası |
Kaynaklar
- Aygün Ü, et al. An overview of patients with intertrochanteric femoral fractures treated with proximal femoral nail fixation using important criteria. BMC Musculoskelet Disord. 2024;25(1):1051.
- Hino M, et al. Does early administration of denosumab delay bone healing after intertrochanteric femoral fractures? J Orthop Sci. 2025;30(1):136–141.
- Huang J, et al. Hip arthroplasty following failure of internal fixation in intertrochanteric femoral fractures: Classification decision–making for femoral stem selection and clinical validation. J Orthop Surg Res. 2024;19(1):671.
- Huang X, et al. The use of intramedullary reduction techniques in the treatment of irreducible intertrochanteric femoral fractures with negative medial cortical support. Front Surg. 2024;11:1391718.
- Kürüm H, et al. Intertrochanteric femoral fractures: A comparative analysis of clinical and radiographic outcomes between Talon intramedullary nail and Intertan nail. Cureus. 2023;15(12):e50877.
- Vahabi A, et al. Comparative analysis of radiological outcomes among cephalomedullary nails: helical, screw, and winged screw. PeerJ. 2024;12:e18020.
- Lou L, et al. Comprehensive assessment of risk factors and development of novel predictive tools for perioperative hidden blood loss in intertrochanteric femoral fractures: A multivariate retrospective analysis. Eur J Med Res. 2024;29(1):626.
- Suh YS, et al. Midterm outcomes of intramedullary fixation of intertrochanteric femoral fractures using compression hip nails: Radiologic and clinical results. Clin Orthop Surg. 2023;15(3):373–379.
- Yalın M, Golgelioglu F, Key S. Intertrochanteric femoral fractures: A comparison of clinical and radiographic results with the proximal femoral intramedullary nail (PROFIN), the anti–rotation proximal femoral nail (A–PFN), and the InterTAN nail. Medicina (Kaunas). 2023;59(3):559.
- Yang F, Li X, Zhao L, Yang Q. Dual–screw versus single–screw cephalomedullary nails for intertrochanteric femoral fractures: A systematic review and meta–analysis. J Orthop Surg Res. 2023;18(1):607.
- Chen WH, et al. Arthroplasty vs proximal femoral nails for unstable intertrochanteric femoral fractures in elderly patients: A systematic review and meta–analysis. World J Clin Cases. 2021;9(32):9878–9888.
- Ergin Ön, et al. Prognostic factors affecting survival of patients with intertrochanteric femoral fractures over 90 years treated with proximal femoral nailing. Eur J Trauma Emerg Surg. 2020;46(3):663–669.
- Gupta A, Bansal H, Kumar A, Mittal S, Trikha V. The effect on outcomes of the application of circumferential cerclage cable following intramedullary nailing in reverse intertrochanteric femoral fractures. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2020;30(5):949.
- Iwata H, et al. Effect of hydroxyapatite tubes on the lag screw intraoperative insertion torque for the treatment of intertrochanteric femoral fractures. Injury. 2021;52(11):3377–3381.
- Jin Z, et al. Cemented hemiarthroplasty versus proximal femoral nail antirotation in the management of intertrochanteric femoral fractures in the elderly: A case control study. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1):846.
- Morsi EMZ, Drwish AEE, Saber AM, Nassar IM, Zaki AEM. The use of standard cemented femoral stems in total hip replacement after failed internal fixation of intertrochanteric femoral fractures. J Arthroplasty. 2020;35(9):2525–2528.
- Söylemez MS, Fidan F, Polat A, Kazdal C, Kurtan A. Proximal femoral lateral locking plate versus short cephalomedullary nails for treating AO/OTA 31 A3 intertrochanteric femoral fractures: A retrospective clinical study. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2021;88(3):196–203.
- Wang D, Zhang K, Qiang M, Jia X, Chen Y. Computer–assisted preoperative planning improves the learning curve of PFNA–II in the treatment of intertrochanteric femoral fractures. BMC Musculoskelet Disord. 2020;21(1):34.
- Wang R, et al. Intramedullary nails in combination with reconstruction plate in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures with lateral wall damage. Int Orthop. 2021;45(11):2955–2962.
- Yu S, et al. Risk factors for contralateral hip refractures in patients aged over 80 years with intertrochanteric femoral fractures. Front Surg. 2022;9:924585.
- Chowdhury AK, Townsend O, Edwards MR. A comparison of hemiarthroplasty versus dynamic hip screw fixation for intertrochanteric femoral fractures: A systematic review. Hip Int. 2023;33(4):752–761.
- Fei L, et al. The effect of compressive trabecular bone–cephalocervical implant relationship on stability in intertrochanteric femoral fractures: A clinical review and biomechanical research. Front Bioeng Biotechnol. 2025;13:1628529.
- Lähdesmäki M, et al. Intramedullary nailing of intertrochanteric femoral fractures in a level I trauma center in Finland: What complications can be expected? Clin Orthop Relat Res. 2024;482(2):278–288.
- Han C, Li X, Han Z, Dong Q. Rotational changes and associated risk factors following intramedullary nail fixation for intertrochanteric femoral fractures in elderly patients. Front Surg. 2025;12:1576336.
- Hattori Y, et al. Effect of hydroxyapatite augmentation on femoral lag screw insertion in intertrochanteric femoral fractures in the elderly: A biomechanical study. Cureus. 2025;17(3):e81448.
- Li J, et al. Effects and complications of hip arthroplasty after failure of internal fixation in stable and unstable intertrochanteric femoral fractures. Orthop Surg. 2025;17(11):3262–3271.
- Lu X, Zhu J, Zheng B, Wang J. Effect of denosumab combination with proximal femoral nail antirotation surgery in elderly patients with intertrochanteric femoral fractures: A comparative study. Bone Rep. 2025;26:101860.
- Shaath MK, Page B, Nasir BA, Rechter G, Haidukewych GJ. Increased lag–screw slide and all–cause revision in a new–generation cephalomedullary nail after treatment of geriatric intertrochanteric femoral fractures. J Orthop Trauma. 2025;39(5):252–260.
- Wang H, et al. Application of 3D–printed navigation templates in intertrochanteric femoral fractures: Technical optimization and prospective randomized controlled study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2025;35(1):313.
- Wang Z, et al. Intramedullary nail or primary arthroplasty? A systematic review and meta–analysis on the prognosis of intertrochanteric femoral fractures based on randomized controlled trials. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2022;13:21514593221118212.
- Gonzalez CA, et al. Integrated dual lag screws have higher reoperation rates for fixation failure than single lag component cephalomedullary nails: A retrospective study of 2,130 patients with intertrochanteric femoral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2024;106(18):1673–1679.
- Sukchokpanich P, et al. Quality of life and depression status of caregivers of patients with femoral neck or intertrochanteric femoral fractures during the first year after fracture treatment. Orthop Surg. 2023;15(7):1854–1861.
- Wu X, Lin Y, Xu Y, Yan L, Tu S. Application of the "3–2–1" body surface localization method in intertrochanteric femoral fractures: A technical note. Front Surg. 2024;11:1394575.
- Zhu F, et al. Research on classification criteria for the reducibility and irreducibility of intertrochanteric femoral fractures. Orthop Surg. 2025;17(6):1852–1866.