Bu retrospektif kohortta, daha yüksek enjeksiyon sıklığı, daha uzun tedavi süresi ve erken tedaviye başlama her biri bağımsız olarak daha iyi görsel sonuçlarla ilişkilendirildi. Standart olmayan tedavi kalıpları yaygın ve daha kötü düzeltilmemiş sonuçlarla ilişkilendirilmiş olsa da, bileşik standart tedavi sınıflandırması bu özel tedavi-maruziyet metrikleri hesaba katıldığında bağımsız prognostik değeri korumadı.
Araştırma makalesi
Antivasküler endotel büyüme faktörü tedavisi maruziyeti ile diyabetik maküla ödemi ile retinal ven tıkanıklığında görsel sonuçlar arasındaki ilişki
Bu makalede
Özet
Özet
Antivasküler endotel büyüme faktörü (anti-VEGF) tedavisi, diyabetik makula ödemi (DME) ve retina ven tıkanıklığı (RVO) için birinci basamak tedavisidir, ancak gerçek uygulama genellikle klinik çalışma bulgularından farklıdır. Bu tek merkezli retrospektif kohort çalışması, hastane elektronik tıbbi kayıtlarını kullanarak anti-VEGF tedavi kalıplarını ve görsel sonuçlarla ilişkilendirilmesini değerlendirdi. Ocak 2022 ile Ocak 2024 arasında en az bir intravitreal ranibizumab, aflibercept veya conbercept enjeksiyonu alan ve en az bir başlangıç sonrası en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (BCVA) ölçümü yapılan 332 yetişkini dahil ettik. Kohortta 180 DME hastası, 138 RVO ve 14 diğer retinal damar tanısı olan hasta yer aldı. Standart tedavi, ayda üç yük dozu, 4–16 hafta aralıklı tedavi ve uzatma rejimi, aralıksız >16 hafta ve tedavi süresi ≥12 ay gerektiriyordu; diğer tüm kalıplar standart dışı olarak sınıflandırıldı. Birincil sonuç, son mevcut takipte LogMAR BCVA'da değişiklik oldu. Standart ve standart olmayan gruplar sırasıyla 132 ve 200 hastadan oluşuyordu. ≥6 aylık tedavi kesintisi standart olmayan grupta yaygındı (%68,50). Düzeltilmemiş görsel sonuçlar standart grubun lehine oldu (medyan ΔBCVA, −0.23 vs. −0.07 LogMAR; iyileşme oranı, %68.18 vs. %35.00; P<0.001). Düzeltilmiş analizlerde, başlangıç BCVA, toplam enjeksiyon sayısı ve tedavi süresi iyileşmenin olumlu öngörücüsü iken, ilk enjeksiyona daha uzun süre negatif bir öngörücü olarak gösterildi; standart/standart dışı gruplama (P=0.853) anlamlı değildi. Güvenlik etkinlikleri nadirdi, bu da nadir olayların karşılaştırılmasını sınırlıyordu. Standart olmayan tedavi kalıpları yaygındı ve daha kötü ayarlanmamış görsel sonuçlarla ilişkiliydi; Enjeksiyon maruziyeti ve tedavi zamanlamasını optimize etmek, gerçek dünya sonuçlarını iyileştirebilir.
Giriş
Retinal damar hastalıkları, özellikle diyabetik makula ödemi (DME) ve retinal ven tıkanması (RVO), küresel görme bozukluklarının başlıcanedenleridir 1,2,3. Diyabet yaygınlığının artması ve nüfusunyaşlanması nedeniyle sıklık oranları artmakta olup, halk sağlığı sistemlerine ağır bir yükoluşturmaktadır 5. IDF, ~500 milyon diyabetli yetişkin rapor ediyor, bunların üçte biri diyabetik retinopati6. Görme kaybının başlıca nedeni olan DME, hastaların %5'ine kadar etkiler7. Diyabetik retinopatiden sonra en yaygın ikinci retina damar hastalığı olan RVO, yıllık insidansı ~%0,5 olup, 8,9 yaşında önemli ölçüde artmaktadır. Son zamanlarda yapılan kapsamlı sistematik bir inceleme ve meta-analiz, RVO'nun önemli küresel yükünü daha da doğrulamakta olup, görsel etkisini azaltmak için optimize edilmiş yönetim stratejilerine acil ihtiyaç olduğunuvurgulamaktadır 10. Bu nedenle, etkili tedavi stratejilerini keşfetmek hem klinik hem de toplumsal öneme sahiptir.
Anti-VEGF ilaçları özellikle VEGF-A izoformuna bağlanır, VEGF'nin reseptörlerine bağlanmasını engeller, böylece neovaskülerleşmeyi engeller, damar geçirgenliğini azaltır ve maküla ödemini hafifleder; nihayetinde görmeyi iyileştirirve stabilize eder 11,12. Klinik uygulamada yaygın olarak kullanılan anti-VEGF ilaçlar arasında ranibizumab, aflibercept, conbercept ve yakın zamanda onaylanan faricimab bulunmaktadır. Çağdaş meta-analizler ve ağ karşılaştırmaları, bu ajanların kapsamlı karşılaştırmalı bir ortamını sunmuş, anti-VEGF tedavisinin genel etkinliğini doğrulamış ve aynı zamanda tedavi yükü ve dozlama rejimlerindeki incelikli farklılıkları da ortaya koymuştur; bunlar özellikle gerçek dünya uygulamasıylailgili 13. Birçok KRT, anti-VEGF tedavisinin DME ve RVO'da görme keskinliğini artırmada geleneksel lazer fotokoagülasyon ve kortikosteroidlerden anlamlı derecede üstün olduğunu göstermiş ve bu da büyük uluslararası yönergeler 14,15'e göre önerilen birinci basadık tedavi olmuştur. Ancak, RCT'lerde bildirilen ideal tedavi sonuçları ile gerçek klinik uygulamada gözlemlenenler arasında önemli bir boşluk bulunmaktadır. RCT'ler genellikle katı dahil etme ve dışlama kriterlerine sahiptir ve çalışma popülasyonları genellikle yüksek seçilmiş olur; ağır sistemik hastalıkları, zayıf uyumu veya sınırlı yaşam beklentisi olan hastalarhariç tutulur. Aynı zamanda, RCT'ler hastaların standart bakım almasını sağlamak için standart tedavi protokolleri ve titiz takip izlemeleri uygular. Buna karşılık, gerçek dünya ortamı daha karmaşık ve değişkendir; hasta heterojenliği, daha esnek tedavi seçenekleri, takiblere uyum değişken ve tedavi kesintileri ve bırakmalar daha sık görülür. Bu, klinik uygulamayı optimize etmek ve hasta sonuçlarını iyileştirmek için gerçek dünya tedavi kalıplarının ve bunları etkileyen faktörlerin derinlemesine analizinin gerekliliğini vurgulamaktadır.
Tedavi modeli, anti-VEGF etkinliğinde önemli bir faktördür ve üç ana rejim vardır: sabit, pro re nata (PRN) ve tedavi ve uzatma (T&E)17. Sabit rejim, hastaların önceden belirlenmiş aralıklarla düzenli enjeksiyon almasını gerektirir. Bu durum tedavinin sürekliliğini garanti etse de, aşırı tedaviye, artan sağlık masraflarına ve enjeksiyonla ilgili risklere yolaçabilir 18. PRN rejimi, enjeksiyon yapıp yapılmayacağını belirlemek için optik koherens tomografide merkezi maküla kalınlığındaki değişiklikler gibi hastalık aktivite göstergelerini kullanır. Teorik olarak bireysel tedaviyi mümkün kılsa da, pratikte genellikle yetersiz tedavi ve görme19'da daha büyük dalgalanmalara yol açar. T&E rejimi, önceki iki yaklaşımın avantajlarını birleştirir. İlk yükleme dozu tamamlandıktan sonra, hastanın tedavi yanıtına göre takip intervalını dinamik olarak ayarlar, böylece hem bireysel terapi hem de bakım sürekliliği sağlanır. Son yıllarda yavaş yavaş ana akım tedavimodeli haline gelmiştir 20. Ancak, T&E rejiminin gerçek dünyada nasıl uygulandığı ve beklenen terapötik sonuçları elde edip etmediği şu anda yeterli yerel veri desteğinden yoksundur. Anti-VEGF tedavisi uzun süreli, tekrarlanan intravitreal enjeksiyonlar gerektirir ve tedavi süreci ağır bir mali maliyetle doludur; bu da genellikle hasta uyumunun optimal olmamasına yol açar. Kötü tedaviye uyum sadece makula ödemi kontrolünü ve görme korunmasını doğrudan etkilemekle kalmaz, aynı zamanda hastalığın tekrarlanmasına ve geri döndürülemez görme bozukluklarına da yol açabilir. Buna rağmen, şu anda tedavi uyumu için birleşik bir tanım yoktur ve değerlendirme kriterleri farklı çalışmalar arasında önemli ölçüde farklılık gösterir, bu da araştırma bulgularının karşılaştırılabilirliğini sınırlamaktadır.
Son yıllarda, elektronik tıbbi kayıt sistemlerinin yaygın benimsenmesiyle birlikte, gerçek dünya çalışmaları giderek daha fazla ilgi gördü ve oftalmolojide uygulanmaya başlandı. Rutin klinik uygulamada üretilen verilere dayanarak, gerçek dünya çalışmaları daha geniş hasta popülasyonlarındaki tedavi koşullarını ve sonuçlarını yansıtabilir, KRT'lerin genellenebilirlik sınırlamalarını ele alabilir ve klinik karar alma süreçlerini desteklemek için daha fazla uygulamaya uygun kanıt sağlayabilir. Ancak, Çin'de retinal damar hastalıkları için anti-VEGF tedavisi üzerine gerçek dünya çalışmaları nispeten sınırlı kalmaktadır; özellikle tedavi desenlerinin düzenliliği, uyumu ve görsel sonuçlarla ilişkisi konusunda sistematik analizler eksiktir. Mevcut çalışmaların çoğu küçük örneklem büyüklüğüne, kısa takip sürelerine sahip ve ağırlıklı olarak tek değişkenli analizler kullanır; bu da karıştırıcı faktörleri yeterince kontrol edemez.
Bu arka plan altında, mevcut çalışma, retinal damar hastalığı olan Çinli hastaların gerçek dünya anti-VEGF tedavi kalıplarını geriye dönük olarak analiz etmek için tek merkezli elektronik tıbbi kayıt verilerini kullanmayı ve tedavi düzenliliği, ilaç seçimi, başlangıç özellikleri ve görsel sonuçlar arasındaki ilişkilere odaklanmayı amaçlamaktadır. Bu çalışmanın temel yeniliği, yerel olarak tanımlanmış kriterler seti kullanılarak tedavi düzenliliğinin sistematik ve nicel olarak değerlendirilmesiyle ve Çin klinik ortamında görsel prognozla bağımsız olarak ilişkilendirilen, basit grup sınıflandırmasının ötesinde belirli değiştirilebilir tedavi davranışlarının belirlenmesidir. Bu çalışma sayesinde, mevcut yerel klinik uygulamadaki mevcut sorunları ve eksiklikleri tespit etmeyi, görme iyileşmesini etkileyen temel faktörleri belirlemeyi ve anti-VEGF tedavi stratejilerini optimize etmeyi, tedavi düzenliliğini iyileştirmeyi ve hastalarda uzun vadeli görsel prognozu iyileştirmek için kanıta dayalı destek sunmayı umuyoruz. Ayrıca, bulgular Çin bağlamına uygun anti-VEGF tedavisi için kaliteli bir değerlendirme sistemi oluşturmak için referans olarak hizmet verebilir ve böylece fundus hastalığı teşhisi ve tedavisinin standartlaştırılmasına katkıda bulunabilir.
Protokol
Bu çalışma Tianjin Tıp Üniversitesi Etik Komitesi tarafından onaylandı (Onay numarası: 2024-025). Bu çalışma, Helsinki Bildirgesi ve İnsanları Içeren Biyomedikal Araştırmaların Etik İnceleme Ölçümleri ilkelerine bağlıydı. Bu, daha önce kimliği açıklanmış klinik verilerle retrospektif bir analiz olduğundan, çalışma protokolü hastane etik komitesi tarafından incelenip onaylandı ve bilgilendirilmiş onay gerekliliği kaldırıldı.
Çalışma tasarımı
Bu tek merkezli, retrospektif kohort çalışması, hastanemizin elektronik tıbbi kayıtları ve oftalmik fotoğraf arşivleme sisteminden alınan gerçek dünya verilerini kullanarak retinal damar hastalığı olan hastalarda anti-VEGF tedavi kalıplarını ve görsel sonuçları analiz etti. Çalışma dönemi Ocak 2022'den Ocak 2024'e kadar sürdü. Tüm klinik veriler, hasta demografik özellikleri, tanı bilgileri, tedavi rejimleri, takip kayıtları ve görme keskinliği muayene sonuçları dahil olmak üzere hastane bilgi sistemi ve özel oftalmik veri tabanı aracılığıyla çıkarıldı. Detaylı çalışma çalışma akışı Şekil 1'de gösterilmiştir.
Kohort tanımı ve takip kuralları
Indeks tarihi: İlk intravitreal anti-VEGF enjeksiyonunun tarihi.
Minimum takip: Birincil sonuç analizine uygun olabilmek için, hastaların indeks tarihinden sonra en az bir taban sonrası BCVA ölçümü almaları gerekiyordu.
Birincil sonuç değerlendirme zaman noktası: Gerçek dünya takipindeki doğadaki değişkenliği dengelemek için, birincil sonuç (BCVA'daki başlangıç seviyesine göre değişiklik) çalışma penceresi içindeki son takip ziyaretinde (Ocak 2024'e kadar) değerlendirildi. Bu yaklaşım gerçek dünya uygulamasını yansıtır, ancak gözlem süresinde değişkenlik getirir.
Sansür kuralları: Hastalar, son kayıtlı klinik ziyaretleri, ölüm veya çalışma döneminin sona erdiği (Ocak 2024) zamanında, hangisi önce gerçekleşirse, sansürlenmiştir. Takip sırasında anti-VEGF olmayan bir tedaviye (örneğin, kortikosteroid implant) geçen veya vitrektomi geçiren hastalar, geçiş veya ameliyat sırasında sansürlenmiş ve birincil sonuç analizine dahil edilmemiştir.
Standart Tedavi Grubu sınıflandırma kuralı: Standart Tedavi Grubu'na sınıflandırma, hastanın tüm gözlemlenebilir takip süresi boyunca tüm kriterleri (3 yükleme dozunun tamamlanması, T&E rejimi, aralıksız >16 hafta, süre ≥ 12 ay) karşılamasını gerektiriyordu. Veri kesme süresine göre henüz 12 aylık takip süresine ulaşmamış hastalar, gözlem desenlerine göre sınıflandırıldı; diğer tüm kriterleri karşılıyorsa ancak <12 aylık takip varsa, Standart olarak sınıflandırılmıyorlardı.
Standart tedavi tanımının gerekçesi: Seçilen sınırlar, klinik çalışma protokolleri ile gerçek dünya uygulama standartlarının birleşimine dayanıyordu. 16 haftalık (4 ay) maksimum aralık, aflibercept için onaylanmış doz programının üst sınırına ve anakılavuzlar 21'de önerilen tedavi ve uzatma (T&E) uzatma aşamasına karşılık gelir. 12 aylık tedavi süresi, önceki gerçek dünya çalışmaları 22,23,24 tarafından desteklendiği üzere, ilk yükleme aşamasını (3 aylık enjeksiyon) tamamlamak ve T&E rejimi altında stabil hastalık kontrolünü sağlamak için gereken minimum süreyi temsil ettiği içinseçilmiştir. Bu eşikler çalışma protokolünde önceden tanımlanmış ve sonuç odaklı veri araştırmasından türetilmemiştir.
Grup tanımına dair kritik metodolojik not: Standart Tedavi Grubu'nun tanımı, hastaların en az 12 ay aktif tedavi ve gözlem altında kalmasını ve bu süre boyunca düzenli enjeksiyon aralıklarını sürdürmesini gerektirir. Sonuç olarak, bu gruplandırma kısmen tedavi fırsatı ve takip süresine bağlıdır. Daha kısa takibe sahip hastalar, erken bırakanlar veya 12 ay tamamlanmadan aralık uzatması yaşayan hastalar otomatik olarak standart olmayan gruba atandı. Bu zamansal koşullandırma, gruplar arasındaki karşılaştırmalarda bir tür ölümsüzlük zaman veya koşullandırma yanlılığı getirebilir; çünkü maruz kalmak (standart ve standart olmayan) tamamen temel olarak tanımlanmaz, takip süresi boyunca belirlenir. Bu nedenle, grup karşılaştırmaları öncelikle tanımlayıcı ilişkiler olarak yorumlanmalı ve gruplama değişkeninin bileşen bileşenlerinin (örneğin, enjeksiyon sayısı, tedavi süresi) dışındaki bağımsız katkısı çok değişkenli modelde dikkatle değerlendirilmelidir.
Dahil etme kriterleri
Hastalar, retina damar hastalığı için tanı kriterlerini karşılıyorlarsa kabul edilebilirler; bu kriterler floressein fundus anjiyografi (FFA), optik koherens tomografi (OCT) ve klinik muayene ile doğrulanmıştır; diyabetik maküla ödemi (DME), retina ven tıkanıklığı (RVO) (merkezi veya dal) veya tedavi eden retina uzmanı tarafından teşhis edilen diğer iskemik retinopatiler (örneğin, göz iskemik sendromu gibi) dahildir. Dahil edilen tüm hastaların en az bir intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu (bunlar arasında ranibizumab, aflibercept veya conbercept dahil) almış olması gerekiyordu. Çalışma, 18 yaş ve üzeri hastalarla sınırlıydı. Ayrıca, başlangıçta en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (BCVA) tam kayıtları ve en az bir takip ziyareti çalışmaya katılım için zorunluydu.
Dışlama kriterleri
Yaşa bağlı makula dejenerasyonu (AMD), şiddetli katarakt, ileri glokom veya optik atrofi gibi görmeyi ciddi şekilde etkileyebilecek diğer göz hastalıkları ile karşılaşan hastalar çalışmadan çıkarılmıştı. Daha önce panretinal fotokoagulasyon (PRP) veya fokal maküla lazer tedavisi görmüş olanlar, tedavi süresi bu çalışmanın takip süresiyle örtüşmüş olanlar da dışlandı. Katarakt ekstraksiyonu, vitrektomi veya göz travması gibi göz içi cerrahi öyküsü ve görme keskinliği değerlendirmesinin doğruluğunu etkileyebilecek bir diğer hariç sebep olması da istisna edilme sebebidir. Enfeksiyon endoftalmit veya aktif uveitis gibi aktif göz enfeksiyonu veya iltihaplanması olan hastalar dahil edilmedi. Hamile veya emziren bireyler, ağır sistemik hastalıkları olan ve bir yıldan az yaşam süresi olanlar veya görme keskinliği muayenelerine katılamayanlar da hariç tutuldu. Son olarak, ciddi şekilde eksik tıbbi kayıt verileri olan hastalar analizden dışlandı.
Örneklem büyüklüğü hesaplaması
Önceki gerçek dünya çalışmalarında standart tedavi grubu (üç yükleme dozunun tamamlanması, ≤16 hafta aralıklı tedavi ve uzatma rejimine uyum ve tedavi süresi ≥12 ay) ile standart olmayan tedavi grubu (bu kriterlerden sapma olarak tanımlanır) arasındaki görme iyileşme oranlarındaki farka dayanarak (%65 ve %35 beklenen iyileşme oranları) karşılaştırıldığında, %65 ve %35 beklenen iyileşme oranları. sırasıyla 25. α=0.05 ve β=0.20 (%80 istatistiksel güç) iken, iki oranın karşılaştırılması için örnek büyüklüğü hesaplama formülü kullanıldı. Her grupta en az 52 hasta gerektiği tahmin ediliyordu. %20 veri kaybı oranı göz önüne alındığında, en az 130 hastadan oluşan nihai planlanmış kayıt belirlendi. Bu çalışmaya toplam 332 hasta dahil edildi ve istatistiksel gereksinimleri karşıladı.
Tedavi rejimleri ve grup tanımları
Anti-VEGF ajan türleri ve ilaç grubu ataması
Bu çalışmada yer alan anti-VEGF ajanları şunlardı: Ranibizumab: 0,5 mg/0,05 mL, intravitreal enjeksiyonla uygulanır; Aflibercept: 2 mg/0.05 mL, intravitreal enjeksiyonla uygulanır; Conbercept: 0,5 mg/0,05 mL, intravitreal enjeksiyonla uygulanır. Bu kohortta, takip döneminde hiçbir hasta anti-VEGF ajanını değiştirmedi; Her hasta yalnızca tek bir ajan aldı. Bu nedenle, alt grup analizi için ilaç grubu ataması, tedavi süreci boyunca alınan ajana dayanıyordu.
Tedavi kalıpları için gruplama kriterleri
Tedavi uyumu ve takip düzenliliği temelinde, hastalar iki gruba ayrıldı. Hastalar, yalnızca aşağıdaki kriterlerin tamamı sağlandığında Standart Tedavi Grubu'na sınıflandırıldı: ilk üç ardışık aylık yükleme dozu enjeksiyonunun tamamlanması; makula ödemi/retinal iskemi aktivitesine göre dinamik olarak ayarlanmış aralıklarla T&E rejiminin benimsenmesi (4–16 hafta); enjeksiyon aralıkı 16 hafta (4 ay) > uygulanmaz; ve tedavi süresi ≥ 12 ay olabilir. Hastalar, aşağıdaki kriterlerden herhangi biri karşılanıyorsa Standart Olmayan Tedavi Grubu'na sınıflandırıldı: tedavi kesintisi (≥6 ay üst üste enjeksiyon yapılmadı, başlıca nedenlerle maddi zorluklar, ulaşım zorluğu veya hastalık iyileşmesine dair öznel algı); eksik yükleme dozu; yetersiz enjeksiyon sıklığı (ortalama enjeksiyon aralığı >16 hafta); aşırı uzun takip aralığı (iki ardışık takip aralığı >T&E rejimi altında 4 ay); veya hasta tarafından başlatılan doktor değerlendirmesi olmadan kendi kendini öldürme.
Klinik sonuç ölçütleri
Birincil sonuç ölçümü
En iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde değişim (ΔBCVA): BCVA'nın (LogMAR dönüşümünden sonra) son takip ziyaretinden itibaren değişmesi. Bilateral hastalığı olan 96 hasta için (%28,92), her iki gözde ortalama LogMAR değişikliği hastanın görsel sonucu olarak kullanıldı.
İkincil sonuç ölçütleri
Görme iyileşme oranı: LogMAR iyileşmesi ≥0.2 olan hastalar oranı (Snellen tablosunda ≥2 satırlık artışa eşdeğer). Görme stabilite oranı: LogMAR'da mutlak değişim <0.1 (±1 çizgi içinde görsel dalgalanma) olan hastalar oranı. Görme kötüleme oranı: LogMAR artışı ≥0.1 (≥1 çizgi görme kaybı) olan hastalar oranı. Anatomik iyileşme: Merkezi alt alan kalınlığının (CST) başlangıçtan azalması (yalnızca DME hastaları için geçerlidir). Tedavi yükü: Toplam enjeksiyon sayısı, ortalama enjeksiyon aralığı. Güvenlik göstergeleri: Endoftalmit insidansı, retina ayrılması insidansı, göz içi basıncın yükselmesi (>başlangıçtan >5 mmHg artış) ve diğer ciddi yan etkilerin (SAE) insidanslığı.
İstatistiksel analiz
Sürekli değişkenler ortalama SD ± olarak sunulur; Kategorik değişkenler sıklık (%) olarak sunulur. Grup karşılaştırmalarında sürekli değişkenler için t-testi veya Mann-Whitney U testi, kategorik değişkenler için ise ki-kare testi veya Fisher'ın tam testi kullanıldı. Çok değişkenli lojistik regresyon, görme iyileşmesiyle ilişkili faktörleri tespit etti (LogMAR iyileşmesi ≥0.2). Hastalık tipi ve anti-VEGF ajanı tarafından keşfedilen stratifikasyonlu analizler alt grup sonuçlarını özetledi; resmi bir etkileşim testi yapılmadı. İki kuyruklu P<0.05 önemli olarak kabul edildi. İskemik ve iskemik olmayan RVO, diyabetik retinopati şiddeti, glisemik kontrol (HbA1c), böbrek fonksiyonu, OCT biyobelirteçleri (örneğin, intraretinal sıvı, subretinal sıvı, hiperreflektif odaklar), lens durumu/katarakt ilerlemesi, sigorta/ödeme durumu, seyahat mesafesi ve enjeksiyon aralıklarının uzatılması için doktor yönlendirdiği nedenler dahil olmak üzere klinik olarak önemli birkaç karıştırıcı faktörün bu retrospektif veri setinde tutarlı şekilde mevcut olmadığını kabul ediyoruz ve modele dahil edilemedi. Gözlemsel, geriye dönük tasarım ve kalıntı karıştırma potansiyeli göz önüne alındığında, tüm bulgular nedensel etkiler yerine ilişkilendirmeler olarak bildirilmektedir.
Sonuçlar
Hastaların başlangıç özellikleri
Toplam 332 hasta dahil edildi. Bunların arasında 180'i (%54,22) diyabetik maküla ödemi (DME), 138'i (%41,57) retinal ven tıkanıklığı (RVO; 72'si merkezi RVO, 66'sı dal RVO) ve 14'ü (%4,22) diğer tanısı vardı; bunlar arasında retinal vaskülit ve iskemik retinopati bulunuyordu. Ölçülen başlangıç özellikleri, yaş, cinsiyet, etkilenen taraf, hastalık tip dağılışı, diyabet süresi, başlangıç BCVA, başlangıç CST, komorbiditeler ve anti-VEGF ilaç seçimi (hepsi P>0.05) dahil olmak üzere standart ve standart olmayan tedavi grupları arasında istatistiksel olarak farklı değildi. Tüm başlangıç değişkenleri için standart ortalama farklar (SMD) 0.20'nin altındaydı ve gözlemlenen kovaryantlar üzerinde kabul edilebilir dengeyi gösterdi. Ancak, ölçülmemiş veya kesin ölçülmemiş faktörlerden (örneğin, iskemik durum, glisemik kontrol, OCT biyobelirteçleri, sosyoekonomik faktörler) kaynaklanan kalıntı karıştırma dışında kaçılamaz. Tablo 1'e bakınız.
Tedavi kalıplarının analizi
Standart olmayan tedavi türlerinin dağılımı
Tablo 2, standart olmayan tedavi grubundaki çeşitli standart olmayan tedavi davranışlarının dağılımını sunmaktadır. Standart olmayan tedavi gören 200 hasta arasında en yaygın olanı ≥6 aylık tedavi kesintisiydi (137 vaka, %68,50), başlıca nedenler finansal zorluklar (%39,00), ulaşım zorluğu (%16,00) ve hastaların hastalık iyileşmesini öznel olarak algılayıp ardından tedaviyi kendi başlarına bırakmaları (%13,50) oldu. Ayrıca, eksik yükleme dozu (%26,50), yetersiz enjeksiyon sıklığı (%19,50) ve aşırı uzun takip aralığı (%12,50) da önemli oranları oluşturdu. Ayrıca, hastaların %15,50'si aynı anda birden fazla standart dışı davranış sergilemiştir.
Tedavi yükünün karşılaştırılması
Tablo 3 , tedavi yükü göstergelerini özetlemektedir. Tasarım gereği, standart tedavi grubunda ortalama olarak daha fazla enjeksiyon (medyan 8,00 vs. 5,00, P<0,001), gözlemlenen tedavi süresi daha uzun (19,00 vs. 11,00 ay, P<0,001), daha kısa enjeksiyon aralıkları (10,00 vs. 18,00 hafta, P<0,001) ve tanıdan ilk enjeksiyona kadar daha kısa süreye (15,50 vs. 26,00 gün, P<0,001) ulaştı. Bu farklılıklar, tedavi üstünlüğünün bağımsız kanıtını temsil etmekten ziyade, hastaları her gruba atamak için kullanılan tanım kriterlerini yansıtır.
Görsel sonuçların analizi
Tablo 4 , iki grup için birincil ve ikincil görsel sonuç ölçütlerini özetlemektedir. Standart tedavi grubu, standart olmayan tedavi grubuna göre BCVA'da daha yüksek medyan iyileşme gösterdi (−0.23 vs. −0.07 LogMAR, P<0.001). İkincil sonuçlar için, standart tedavi grubunda görme iyileşme oranı daha yüksek (%68,18 vs. %35,00) ve görme kötüleşme oranı daha düşük (%8,33 vs. %27,00) standart olmayan tedavi grubuna (her ikisi P<0,001) göre bulundu. Standart tedavi grubunda görme stabilitesi oranı daha düşüktü (%23,48 vs. %38,00, P=0,006), iyileşme eşiğini karşılayan daha fazla hastayla tutarlıydı. Nihai ondalık BCVA veya daha iyi olan hastaların oranı, standart tedavi grubunda (%59,09) standart olmayan tedavi grubuna (%41,00, P=0,001) göre daha yüksekti.
Alt grup analizleri
Hastalık tipine göre alt grup analizi
Tablo 5 , hastalık türüne göre katmanlanmış keşif alt grup analizlerini sunmaktadır. Bu analizler resmi etkileşim testini içerecek şekilde önceden belirlenmemiştir; bu nedenle, bulgular hipotez üreten olarak yorumlanmalıdır. Alt gruplar içindeki sınırlı örneklem boyutları nedeniyle, özellikle merkezi retinal ven tıkanıklığı (CRVO) için, ΔBCVA'da istatistiksel olarak anlamlı bir farkın olmaması, etki eksikliğinin kanıtı olarak fazla yorumlanmamalıdır. Tedavi düzenliliği ile sonuçlar arasındaki ilişkinin hastalık türü veya ilaç ajanına göre değişip değişmediğini değerlendirmek için resmi etkileşim testleri yapılmadı. DME hastaları arasında, standart tedavi grubunun medyan ΔBCVA'sı -0,24 LogMAR ve görme iyileşme oranı %70,27 idi, her ikisi de standart olmayan tedavi grubundakilerden anlamlı derecede daha iyiydi (-0,06 LogMAR, %33,02; her ikisi P<0,001). Benzer eğilimler, standart tedavi grubunun medyan ΔBCVA'sı -0.21 LogMAR ve iyileşme oranı %65.38 olduğu RVO hastalarda gözlemlendi; standart tedavi grubundakilere göre anlamlı şekilde daha iyi (-0.08 LogMAR, %37.21; P<0.001). RVO'yu CRVO ve dal retinal ven tıkanması (BRVO) alt gruplarına daha da katmanlaştırdıktan sonra, CRVO alt grubundaki standart ve standart olmayan tedavi grupları arasındaki ΔBCVA farkı istatistiksel anlamlılığa ulaşmamış olsa da (P=0.133), standart tedaviyle görme iyileşme oranı anlamlı şekilde daha iyi kaldı (%60.71 vs. %31.82, P=0.016). BRVO alt grubunda, standart tedavi hem ΔBCVA hem de iyileşme oranında (her ikisi P<0.05) açısından önemli avantajlar göstermiştir. Hasta tipine göre tedavi etkisi için resmi etkileşim testleri, alt gruplarda sınırlı örneklem büyüklükleri nedeniyle yapılmadı.
Farklı anti-VEGF ajanlarıyla alt grup analizi
Tablo 6 , anti-VEGF ajanı tarafından keşif alt grup analizlerini sunmaktadır. Ranibizumab, aflibercept veya conbercept alan hastalar arasında, standart tedavi grubu tutarlı olarak daha yüksek medyan ΔBCVA ve daha yüksek görme iyileşme oranları gösterdi (iyileşme oranları için hepsi P<0.05). Bu alt grup bulguları tanımlayıcı ve keşif niteliğindedir; Tedavi düzenliliği ile sonuçlar arasındaki ilişkinin ilaç tipine göre değişip değişmediğini değerlendirmek için resmi bir etkileşim testi yapılmadı.
Anatomik sonuçlar (DME hastalarında)
Tablo 7 , standart ve standart olmayan tedavi gruplarındaki DME hastaları arasındaki anatomik sonuçları karşılaştırmaktadır. Standart tedavi grubunda daha yüksek medyan CST azalması (−135.00 vs. −92.00 μm, P<0.001), daha yüksek CST oranı <300 μm (%56.76 vs. %28.30%, P<0.001) ve daha yüksek CST azalma oranı ≥100 μm (%70.27 vs. %39.62, P<0.001) bulundu.
Etkileyen faktörlerin analizi
Tek değişkenli analiz
Tablo 8 , görme iyileşmesini etkileyen faktörler için tek değişkenli lojistik regresyon analizinin sonuçlarını sunmaktadır (LogMAR iyileşmesi ≥ 0.2). Daha yüksek başlangıç LogMAR BCVA değerleri (bıçaq görme keskinliğinin daha kötü olduğunu gösteriyor), standart tedavi, daha yüksek toplam enjeksiyon sayısı ve daha uzun tedavi süresi, görme iyileşme olasılığının artmasıyla anlamlı ilişkilendirildi (hepsi P<0.001). Buna karşılık, daha uzun ortalama enjeksiyon aralığı ve teşhisten ilk enjeksiyona kadar daha uzun süre, görme iyileşme olasılığının azalmasıyla anlamlı şekilde ilişkilendirildi (her ikisi de P<0.001). Yaş, cinsiyet, hastalık tipi, başlangıç CST ve ilaç seçimi bu tek değişkenli analizde anlamlı bir ilişki göstermedi.
Çok değişkenli analiz
Tablo 9, çok değişkenli lojistik regresyon analiziyle belirlenen görme iyileşmesini etkileyen bağımsız faktörleri sunmaktadır. Modeldeki diğer değişkenler kontrol edildikten sonra, daha yüksek başlangıç LogMAR BCVA değerleri (OR=1.057, %95 GA: 1.043–1.074, P<0.001), toplam enjeksiyon sayısı (OR=1.331, %95 GA: 1.179–1.514, P<0.001) ve tedavi süresi (OR=1.104, %95 GA: 1.042–1.173, P=0.001) görme iyileşmesinin olumlu tahmincileri olarak kalırken, tanıdan ilk enjeksiyona kadar olan zaman (OR=0.957, %95 GA: 0,924–0,991, P=0,015) olumsuz bir tahminciydi. Standart tedavinin gruplama değişkeni, çok değişkenli modelde istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı (P=0.853). Hosmer-Lemeshow uygunluk testi χ2=6.452 (P=0.597) vermiştir; bu da modelin kabul edilebilir kalibrasyona sahip olduğunu gösterir.
Güvenlik analizi
Tablo 10 , anti-VEGF tedavisi sırasında hasta düzeyindeki güvenlik göstergelerini karşılaştırmaktadır. Standart ve standart olmayan tedavi gruplarında endoftalmit insidansı %0,76 (1 vaka) ile %0,50 (1 vaka) (P=1,000) idi; Retina kopması veya kalıcı göz hipertansiyonu yaşanmadı. Vitreus kanaması yalnızca standart olmayan grupta (%1,00, 2 vaka, P=0,520) meydana geldi. Katarakt ilerlemesi de benzerdi (%2,27 vs. %2,50, P=1,000). Genel ciddi yan etki oranları %0,76'ya karşı %1,50 (P=0,926) idi. Güvenlik etkinlikleri nadirdi ve nadir yan olayların karşılaştırmaları dikkatli yorumlanmalıdır.
Veri Erişilebilirliği Beyansı:
Mevcut çalışma sırasında oluşturulan ve analiz edilen kimliği yok edilmiş veri setleri, bu makaleye eşlik eden ek materyal olarak mevcuttur.
Şekil 1. Araştırma süreci. Hasta taraması, dışlamalar, uygunluk, gruplama ve analizi özetleyen akış diyagramı. Kısaltmalar: AMD = Yaşa bağlı makula dejenerasyonu; PRP = Panretinal fotokoagülasyon; CST = Merkezi alt alan kalınlığı; BCVA = En iyi düzeltilmiş görme keskinliği; VEGF = damar endotel büyüme faktörü. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
| Değişken | Toplam (n=332) | Standart Tedavi Grubu (n=132) | Standart Olmayan Tedavi Grubu (n=200) | İstatistikler | P | SMD |
| Demografik Özellikler | ||||||
| Yaş (yıl), orta±SD | 62.89±11.21 | 61.80±10.84 | 63.62±11.42 | t=-1.450 | 0.148 | 0.164 |
| Cinsellik, n (%) | χ2=0.645 | 0.422 | 0.090 | |||
| Erkek | 190 (57.23) | 72 (54.55) | 118 (59.00) | |||
| Kadın | 142 (42.77) | 60 (45.45) | 82 (41.00) | |||
| Etkilenen Taraf, n (%) | χ2=0.205 | 0.651 | 0.051 | |||
| Tek taraflı | 236 (71.08) | 92 (69.70) | 144 (72.00) | |||
| İkili | 96 (28.92) | 40 (30.30) | 56 (28.00) | |||
| Hastalık Özellikleri | ||||||
| DME, n (%) | 180 (54.22) | 74 (56.06) | 106 (53.00) | χ2=0.300 | 0.584 | 0.061 |
| RVO, n (%) | 138 (41.57) | 52 (39.39) | 86 (43.00) | χ2=0.426 | 0.514 | 0.073 |
| CRVO, n (%) | 72 (21.69) | 28 (21.21) | 44 (22.00) | χ2=0.029 | 0.865 | 0.019 |
| BRVO, n (%) | 66 (19.88) | 24 (18.18) | 42 (21.00) | χ2=0.397 | 0.529 | 0.071 |
| Diğer, n (%) | 14 (4.22) | 6 (4.55) | 8 (4.00) | χ2=0.059 | 0.809 | 0.027 |
| Diyabet Süresi (yıl), Erkek (Q1, Q3)* | 12.00 (9.00, 16.00) | 12.00 (10.00, 14.00) | 12.00 (9.00, 17.00) | Z=-0.460 | 0.645 | 0.101 |
| Temel BCVA (LogMAR), M (Q1, Q3) | 0.71 (0.52, 0.88) | 0.70 (0.50, 0.86) | 0.72 (0.54, 0.90) | Z=-1.209 | 0.227 | 0.134 |
| Temel CST (μm), ortalama±SD | 422.14±102.99 | 412.55±98.34 | 428.47±105.71 | t=-1.381 | 0.168 | 0.156 |
| Komorbiditler | ||||||
| Hipertansiyon, n (%) | 213 (64.16) | 77 (58.33) | 136 (68.00) | χ2=3.231 | 0.072 | 0.199 |
| Diyabetik Böbrek Hastalığı, n (%)* | 92 (51.11) | 34 (45.95) | 58 (54.72) | χ2=1.342 | 0.247 | 0.176 |
| Kardiyovasküler Hastalık, n (%) | 76 (22.89) | 28 (21.21) | 48 (24.00) | χ2=0.350 | 0.554 | 0.067 |
| İlaç Seçimi | ||||||
| Ranibizumab, n (%) | 118 (35.54) | 48 (36.36) | 70 (35.00) | χ2=0.065 | 0.799 | 0.028 |
| Aflibercept, n (%) | 100 (30.12) | 38 (28.79) | 62 (31.00) | χ2=0.185 | 0.667 | 0.048 |
| Conbercept, n (%) | 114 (34.34) | 46 (34.85) | 68 (34.00) | χ2=0.025 | 0.873 | 0.018 |
Tablo 1: Temel özelliklerin karşılaştırılması. Başlangıç demografik ve klinik değişkenler toplam kohort ve tedavi grubu için gösterilmiştir. Not: *Sadece DME hastalarında
| Standart Olmayan Tipler | n | Bileşen oranı (%) |
| Tedavi kesintisi ≥6 ay | 137 | 68.50 |
| Mali zorluklar | 78 | 39.00 |
| Ulaşım zorluğu | 32 | 16.00 |
| Hastalık iyileşmesinin öznel algısı | 27 | 13.50 |
| Yükleme dozu eksik | 53 | 26.50 |
| Yetersiz enjeksiyon frekansı | 39 | 19.50 |
| Aşırı takip aralığı | 25 | 12.50 |
| Birden fazla standart olmayan davranışın birlikte varlığı | 31 | 15.50 |
Tablo 2: Standart olmayan tedavi grubundaki standart olmayan tedavi türlerinin dağılımı (n = 200). Tedavi kesintisi ve diğer standart olmayan tedavi davranışları için sayılar ve bileşen oranları gösterilmiştir.
| Değişken | Standart Tedavi Grubu (n=132) | Standart Olmayan Tedavi Grubu (n=200) | İstatistikler | P |
| Toplam enjeksiyon sayısı (zamanlar) | 8.00 (6.00, 10.00) | 5.00 (3.00, 6.00) | Z=9.712 | <0.001 |
| Tedavi süresi (aylar) | 19.00 (16.00, 21.25) | 11.00 (8.00, 16.25) | Z=9.364 | <0.001 |
| Ortalama enjeksiyon aralığı (haftalar) | 10.00 (8.75, 12.00) | 18.00 (13.00, 23.00) | Z=-12.102 | <0.001 |
| Teşhisten ilk enjeksiyona kadar olan süre (günler) | 15.50 (11.00, 20.00) | 26.00 (19.00, 33.00) | Z=-9.966 | <0.001 |
Tablo 3: Tedavi yükü göstergelerinin karşılaştırılması, M (Q1, Q3). Enjeksiyon sayısı, tedavi süresi, enjeksiyon aralığı ve ilk enjeksiyona kadar olan süre gruplar arasında karşılaştırılır.
| Değişken | Standart Tedavi Grubu (n=132) | Standart Olmayan Tedavi Grubu (n=200) | İstatistikler | P |
| Birincil Sonuç | ||||
| ΔBCVA (LogMAR) | -0.23 (-0.31, -0.07) | -0.07 (-0.23, 0.11) | Z=-5.253 | <0.001 |
| İkincil Sonuçlar | ||||
| Görme iyileşme oranı | 90 (68.18) | 70 (35.00) | χ2=35.067 | <0.001 |
| Görme stabilitesi oranı | 31 (23.48) | 76 (38.00) | χ2=7.670 | 0.006 |
| Görme kötüleme oranı | 11 (8.33) | 54 (27.00) | χ2=17.597 | <0.001 |
| Son BCVA ≥ 0.3 | 78 (59.09) | 82 (41.00) | χ2=10.424 | 0.001 |
Tablo 4: Görsel sonuç göstergelerinin karşılaştırılması. Birincil ve ikincil BCVA sonuçları gruplar arasında karşılaştırılır. Kısaltma: BCVA = En iyi düzeltilmiş görme keskinliği.
| Hastalık Tipi | Grup | n | ΔBCVA (LogMAR) | İstatistikler | Görsel iyileşme oranı, n (%) | İstatistikler |
| DME | Standart Tedavi Grubu | 74 | -0.24 (-0.31, -0.08) | Z=-4.633; P<0.001 | 52 (70.27) | χ²=24.215; P<0.001 |
| Standart Olmayan Tedavi Grubu | 106 | -0.06 (-0.23, 0.11) | 35 (33.02) | |||
| RVO | Standart Tedavi Grubu | 52 | -0.21 (-0.28, -0.04) | Z=-2.393; P=0.017 | 34 (65.38) | χ²=10.310; P<0.001 |
| Standart Olmayan Tedavi Grubu | 86 | -0.08 (-0.23, 0.09) | 32 (37.21) | |||
| CRVO | Standart Tedavi Grubu | 28 | -0.21 (-0.23, -0.04) | Z=-1.503; P=0.133 | 17 (60.71) | χ²=5.827; P=0.016 |
| Standart Olmayan Tedavi Grubu | 44 | -0.07 (-0.22, 0.09) | 14 (31.82) | |||
| BRVO | Standart Tedavi Grubu | 24 | -0.25 (-0.32, -0.04) | Z=-2.176; P=0.030 | 17 (70.83) | χ²=4.799; P=0.028 |
| Standart Olmayan Tedavi Grubu | 42 | -0.08 (-0.26, 0.08) | 18 (42.86) |
Tablo 5: Hastalığa özgü alt gruplarda görsel sonuçların karşılaştırılması. DME, RVO, CRVO ve BRVO için keşif alt grup sonuçları gösterilmiştir. Kısaltmalar: BRVO = Dal retinal ven tıkanıklığı; CRVO = Merkezi retinal ven tıkanması; DME = Diyabetik makula ödemi; RVO = Retinal ven tıkanması.
| İlaç tipi | Grup | n | ΔBCVA (LogMAR) | İstatistikler | Görsel iyileşme oranı, n (%) | İstatistikler |
| Ranibizumab | Standart Tedavi Grubu | 48 | -0.23 (-0.31, -0.09) | Z=-4.134; P<0.001 | 34 (70.83) | χ²=15.218; P<0.001 |
| Standart Olmayan Tedavi Grubu | 70 | 0.00 (-0.24, 0.11) | 24 (34.29) | |||
| Aflibercept | Standart Tedavi Grubu | 38 | -0.23 (-0.28, -0.06) | Z=-2.285; P=0.022 | 26 (68.42) | χ²=10.240; P<0.001 |
| Standart Olmayan Tedavi Grubu | 62 | -0.07 (-0.23, 0.09) | 22 (35.48) | |||
| Conbercept | Standart Tedavi Grubu | 46 | -0.21 (-0.31, 0.05) | Z=-2.521; P=0.012 | 30 (65.22) | χ²=9.855; P=0.002 |
| Standart Olmayan Tedavi Grubu | 68 | -0.08 (-0.24, 0.09) | 24 (35.29) |
Tablo 6: İlaç spesifik alt gruplarda görsel sonuçların karşılaştırılması. Keşif alt grup sonuçları anti-VEGF ajanı tarafından gösterilir. Kısaltma: VEGF = damar endotel büyüme faktörü.
| Değişken | Standart Tedavi Grubu (DME hastaları, n=74) | Standart Olmayan Tedavi Grubu (DME hastaları, n=106) | İstatistikler | P |
| ΔCST (μm) | -135.00 (-168.00, -92.75) | -92.00 (-116.00, -50.50) | Z=-4.847 | <0.001 |
| CST <300 μm | 42 (56.76) | 30 (28.30) | χ2=14.702 | <0.001 |
| CST indirgemesi ≥100 μm | 52 (70.27) | 42 (39.62) | χ2=16.405 | <0.001 |
Tablo 7: DME hastalarında anatomik sonuçların karşılaştırılması. DME hastaları arasında tedavi grupları arasında CST azaltımı ve CST yanıt eşikleri karşılaştırılır. Kısaltmalar: CST = Merkezi alt alan kalınlığı; DME = Diyabetik makula ödemi.
| Değişken | β | Güney | OR(%95 CI) | P |
| Yaş | -0.012 | 0.01 | 0.988 (0.969, 1.007) | 0.215 |
| Cinsiyet (Erkek vs. Kadın) | -0.077 | 0.222 | 0.926 (0.599, 1.431) | 0.728 |
| Hastalık Tipi (DME vs. Diğer) | 0.256 | 0.221 | 1.291 (0.838, 1.995) | 0.247 |
| Temel BCVA (LogMAR) | 0.04 | 0.005 | 1.041 (1.030, 1.053) | <0.001 |
| Temel CST (μm) | -0.001 | 0.001 | 0.999 (0.997, 1.001) | 0.395 |
| Aflibercept vs. Ranibizumab | -0.228 | 0.272 | 0.796 (0.466, 1.357) | 0.402 |
| Conbercept vs. Ranibizumab | -0.208 | 0.263 | 0.812 (0.484, 1.359) | 0.428 |
| Standart Tedavi | 1.381 | 0.238 | 3.980 (2.508, 6.398) | <0.001 |
| Toplam Enjeksiyon Sayısı (zamanlar) | 0.286 | 0.044 | 1.331 (1.226, 1.455) | <0.001 |
| Tedavi Süresi (aylar) | 0.144 | 0.022 | 1.155 (1.108, 1.208) | <0.001 |
| Ortalama Enjeksiyon Aralığı (haftalar) | -0.071 | 0.018 | 0.932 (0.899, 0.964) | <0.001 |
| Teşhisten İlk enjeksiyona kadar olan süre (günler) | -0.059 | 0.012 | 0.943 (0.920, 0.964) | <0.001 |
Tablo 8: Görme iyileşmesini etkileyen faktörlerin tek değişkenli lojistik regresyon analizi. Başlangıç değişkenleri, ilaç seçimi, tedavi modeli ve tedavi-maruziyet metrikleri için olasılık oranları gösterilmiştir.
| Değişken | β | Güney | OR(%95 CI) | P |
| Kesinti | -4.637 | 1.396 | 0.001 | |
| Yaş | -0.019 | 0.014 | 0.981 (0.954, 1.009) | 0.191 |
| Cinsiyet (Erkek vs. Kadın) | -0.033 | 0.305 | 0.967 (0.531, 1.760) | 0.913 |
| Hastalık Tipi (DME vs. Diğer) | 0.336 | 0.317 | 1.399 (0.754, 2.622) | 0.289 |
| Temel BCVA (LogMAR) | 0.056 | 0.007 | 1.057 (1.043, 1.074) | <0.001 |
| Temel CST (μm) | -0.001 | 0.002 | 1.000 (0.997, 1.002) | 0.745 |
| Aflibercept vs. Ranibizumab | -0.579 | 0.372 | 0.560 (0.267, 1.155) | 0.119 |
| Conbercept vs. Ranibizumab | -0.369 | 0.370 | 0.692 (0.332, 1.422) | 0.318 |
| Standart Tedavi | 0.091 | 0.491 | 1.095 (0.415, 2.861) | 0.853 |
| Toplam Enjeksiyon Sayısı (zamanlar) | 0.285 | 0.064 | 1.331 (1.179, 1.514) | <0.001 |
| Tedavi Süresi (aylar) | 0.099 | 0.030 | 1.104 (1.042, 1.173) | 0.001 |
| Ortalama Enjeksiyon Aralığı (haftalar) | -0.009 | 0.031 | 0.991 (0.932, 1.051) | 0.760 |
| Teşhisten İlk enjeksiyona kadar olan süre (günler) | -0.044 | 0.018 | 0.957 (0.924, 0.991) | 0.015 |
Tablo 9: Görme iyileşmesini etkileyen faktörlerin çok değişkenli lojistik regresyon analizi. Nihai lojistik regresyon modeline dahil edilen değişkenler için ayarlanmış oranlar gösterilir.
| Olumsuz Olaylar | Standart Tedavi Grubu (n=132) | Standart Olmayan Tedavi Grubu (n=200) | İstatistikler | P |
| Endoftalmit | 1 (0.76) | 1 (0.50) | - | 1.000 |
| Retinal Ayrılma | 0 (0.00) | 0 (0.00) | - | - |
| Kalıcı Göz Hipertansiyonu | 0 (0.00) | 0 (0.00) | - | - |
| Vitreus Kanaması | 0 (0.00) | 2 (1.00) | - | 0.520 |
| Katarakt Gelişimi | 3 (2.27) | 5 (2.50) | χ2=0.000 | 1.000 |
| Herhangi Ciddi Olumsuz Etki | 1 (0.76) | 3 (1.50) | χ2=0.009 | 0.926 |
Tablo 10: Güvenlik göstergelerinin karşılaştırması [n (%)]. Hasta düzeyinde yan etki sayıları ve yüzdeleri tedavi grubuna göre gösterilir.
Tartışma
Bu tek merkezli, gerçek dünya kohortunda, retinal damar hastalığı olan hastalarda anti-VEGF tedavi kalıplarını sistematik olarak karakterize ettik ve bunların görsel sonuçlarla bağlantılarını araştırdık. Ana bulgular üç unsurdur. İlk olarak, standart olmayan tedavi yaygın olarak görüldü ve grubun %60,24'ünü etkiledi; en sık görülen belirti ≥6 aylık tedavi kesintisiydi. İkinci olarak, standart tedavi grubundaki hastalar, standart olmayan gruptakilere göre daha iyi ayarlanmamış görsel sonuçlara sahipti. Üçüncü olarak, çok değişkenli analizde, bileşik gruplama değişkeni görme iyileşmesiyle bağımsız olarak ilişkilendirilmemiştir; aksine, özel tedavi-maruziyet metrikleri—toplam enjeksiyon sayısı, tedavi süresi ve erken tedaviye başlama—temel bağımsız öngörücülerdi. Bu sonuçlar, "standart" olarak sınıflandırılmanın görünüş faydasının büyük ölçüde değiştirilebilir tedavi davranışlarıyla aracılık edildiğini vurgular; etiketin kendisinden ziyade.
Diyabetik retinopati ve komplikasyonlarının yönetimi, DME dahil, tedavi kalıplarının uzun vadeli görsel sonuçları önemli ölçüde etkilediği karmaşık bir terapötik ortamaevrilmiştir 26. Burada gözlemlenen yüksek standart dışı tedavi sıklığı (%60,24), farklı sağlık ortamlarından alınan diğer gerçek dünya çalışmalarında bildirilen oranlarla karşılaştırılabilir. Örneğin, Licht ve ark. Almanya'da intravitreal enjeksiyon alan hastalar arasında %52,8 takip kaybı oranı bulmuştur; öznel algı iyileşme ve taşıma zorlukları bunun başlıca nedenleriolmuştur 25. Benzer şekilde, Abualhasan ve ark. finansal kısıtlamalar ve hareketlilik sorunları nedeniyle bir Filistinli grupta %59,8 bağlılık göstermeme oranıbildirdi 27. Bu coğrafi ve ekonomik açıdan çeşitli popülasyonlar arasındaki uyum, tedavi kesintisi ve düzensiz takipin anti-VEGF sunumunda daha geniş bir gerçek dünya zorluğu oluşturabileceğini göstermektedir; ancak doğrudan çapraz çalışmalar tanımlar ve sağlık sistemlerindeki farklılıklar nedeniyle sınırlıdır.
Tedavi düzensizliği ile görsel sonuçlar arasındaki negatif ilişki, düzeltilmemiş karşılaştırmalarımızda belirgindi. Standart olmayan grubun medyan ΔBCVA'sı sadece −0,07 LogMAR ve %27,00 kötüleş oranı varken, standart grupta ise −0,23 LogMAR ve %8,33 idi. Bu rakamlar, Shellvarajah ve ark. tarafından yapılan çalışmalarla uyumludur; onlar 12 ay28 yaşta takılı ve bağlı olmayan nAMD hastaları arasında 17 harflik fark bulmuşturlar. Ancak, bu grup düzeyindeki farklılıkları temkinli bir şekilde yorumlamak kritik önemdedir. Standart grup tanımı hastaların düzenli aralıklarla en az 12 ay tedaviye devam etmelerini gerektirdiğinden, bu sınıflandırma takibin başlamasından sonra kısmen kesinleştirilir. Sonuç olarak, gruplar arasındaki ayarlanmamış karşılaştırma koşullandırmaya veya ölümsüz zaman önyargısına açıktır ve bileşik "standart" etiketinin doğrudan daha iyi sonuçlar sağladığına dair kanıt olarak alınmamalıdır.
Çok değişkenli analiz daha rafine bir tablo sunar. Başlangıç BCVA, enjeksiyon sayısı, tedavi süresi ve ilk enjeksiyona kadar olan süre açısından ayarlandıktan sonra, standart/standart olmayan gruplama değişkeni artık anlamlı değildi (P=0.853). Buna karşılık, her ek enjeksiyon (OR=1.331), daha uzun tedavi süresi (OR=1.104) ve tanıdan tedaviye gecikmenin kısayılı (OR=0.957 gün) görme iyileşmesinin bağımsız öngörücüleri olarak kaldı. Mekanik açıdan bakıldığında, daha sık yapılan enjeksiyonlar VEGF baskılanmasını sağlar, böylece maküla yapısını stabilize eder ve tekrarlayanödemi önler 29; Daha uzun tedavi süresi, hastalık kontrolünü kalıcı kılar ve geri döndürülemez retina hasarı riskiniazaltır 30; ve erken müdahale, fotoreseptör hasarına yol açtığı bilinen makula ödemininsüresini sınırlar 31,32. Bulgularımız, hem fonksiyonel hem de anatomik iyileşmeler için tutarlı VEGF baskısının kritik olduğu makula ödemi için daha geniş terapötik stratejilerleörtüşmektedir 33. Bu bulgular, klinik çabaların bileşik bir kategorilendirme elde etmek yerine bu özel, uygulanabilir tedavi parametrelerini optimize etmeye odaklanması gerektiğini göstermektedir.
Keşif amaçlı hastalık alt grup analizleri, standart tedavi ile DME ve RVO'da daha iyi görsel sonuçlar arasında ilişkiler gösterdi; ancak CRVO alt grubunda ΔBCVA farkı istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı. Bu, CRVO'daki daha şiddetli iskemi ve inflamatuar bileşeni yansıtabilir; bu da anti-VEGFmonoterapisine (34,35) yanıtı zayıflatabilir veya küçük örneklem büyüklükleri nedeniyle sınırlı istatistiksel gücü gösterebilir. Benzer şekilde, ilaç spesifik alt grup analizleri, her anti-VEGF ajan alt grubundaki standart tedavi grubunda daha fazla görsel iyileşme gösterdi. Bu sonuçlar, herhangi bir etkileşim testi veya kafa başına karşılaştırma yapılmadığı için tekiz tedavi etkileri veya terapötik eşdeğerlik kanıtı olarak yorumlanmamalıdır. DME hastalarındaki anatomik veriler fonksiyonel sonuçları destekledi: standart tedavi grubunda daha yüksek CST oranı (−135 vs. −92 μm) ve CST ulaşma oranı daha yüksek oldu <300 μm (%56,76 vs. %28,30). Güvenlik etkinlikleri nadir ve gruplar arasında benzerdi; Ancak, düşük olay oranları ve hasta düzeyinde raporlama, nadir komplikasyonların anlamlı karşılaştırmasını sınırlar.
Birkaç sınırlama kabul edilmelidir. Birincisi, bu tek merkezli bir retrospektif çalışmaydı ve bulgular diğer popülasyonlara, sağlık sistemlerine veya coğrafi bölgelere genelleştirilebilir olmayabilir. İkinci olarak, ölçülen kovaryatlar için ayarlama yapılmasına rağmen, ölçülmemiş veya hassas olmayan faktörlerden kaynaklanan kalıntı karıştırmalar—iskemik durum, glisemik kontrol (HbA1c), böbrek fonksiyonu, OCT biyobelirteçleri (örneğin, intraretinal sıvı, subretinal sıvı, hiperreflektif odaklar), lens durumu, sosyoekonomik değişkenler (sigorta türü, seyahat mesafesi) ve doktor tarafından yönlendirilen aralıkların uzatılması nedenleri—hariç edilemez. Bilateral hastalığın ele alınmasının metodolojik olarak değerlendirilmesi gerektiğini belirtmekte fayda var. Bilateral katılım olan 96 hasta (%28,92) için, hasta düzeyinde sonuç olarak her iki gözden alınan LogMAR değişim değerlerinin ortalamasını kullandık. Bu yaklaşım, hasta başına tek bir özet ölçüt oluşturmak için oftalmik gerçek dünya çalışmalarında yaygın olarak kullanılır, ancak hasta içi göz arası korelasyonları hesaba katmaz ve klinik olarak anlamlı göz arası asimetriyi gizleyebilir.
Üçüncü olarak, standart tedavi grubunun tanımı tedavi süresi ve takip düzenliliğine bağlıydı; Erken bırakma veya 12 ay tamamlamadan uzun aralıklar geçiren hastalar otomatik olarak standart olmayan gruba atandı. Bu, grup karşılaştırmalarının çalışmada kalma fırsatıyla kısmen karıştırılmasına yol açan bir koşullandırma veya ölümsüzlük zaman önyargısı getirir. Dördüncü olarak, gruplama tanımı ile çok değişkenli modelde kullanılan tedavi yükü değişkenleri (örneğin, enjeksiyon sayısı, tedavi süresi) arasında doğuştan bir dairesellik vardır; bu durum gruplama değişkeninin etkisini aşırı ayarlayabilir ve gizleyebilir; Buna karşılık, grup değişkeninin anlamsızlığı, tedavi düzenliliğinin önemsiz olduğunun kanıtı olarak yorumlanmamalı, bunun yerine etkisinin bu özel maruziyet metrikleri aracılığıyla aracılık ettiği anlamına gelmelidir. Beşincisi, takip süresi değişkendi ve birincil sonuç sabit bir zaman noktası yerine son mevcut ziyarette değerlendirildi, bu da gözlem pencerelerinde heterojenlik yarattı. Altıncı, bu kohortta hiçbir hasta anti-VEGF ajanını değiştirmediği için ilaç değiştirme yöntemi uygulanamadı; ancak bu, geçişlerin gerçekleştiği klinik ortamlara genellenebilirliği de sınırlar. Yedinci olarak, güvenlik karşılaştırmaları nadir olaylar nedeniyle yetersiz ve çıkarımsal istatistikler fazla yorumlanmamalıdır. Son olarak, çalışma nedensel etkileri ortaya koyamıyor; Tüm bulgular ilişkilendirilmiştir ve herhangi bir nedensel dil açıkça kaçınılmıştır.
Sonuç olarak, bu tek merkezli kohortta standart olmayan tedavi kalıpları sıktı ve düşük enjeksiyon sıklığı, daha kısa tedavi süresi ve tedaviye gecikmenin her biri bağımsız olarak daha kötü görsel sonuçlarla ilişkilendirildi. "Standart tedavi" bileşik sınıflandırması, bu özel maruziyet metrikleri hesaba katıldığında bağımsız prognostik değer göstermedi. Bu bulgular, değiştirilebilir tedavi davranışlarının optimize edilmesinin—özellikle yeterli enjeksiyon sıklığının sağlanması, tedavi süresinin sürdürülmesi ve ilk enjeksiyona kadar olan sürenin en aza indirilmesi—kategorik bir etiket almaya çalışmaktan daha klinik olarak geçerli olabileceğini vurguluyor. Sonuçlar, standart tedavinin başlı başına daha iyi görmeye yol açtığını ve sağlık politikası müdahalelerinin etkinliğini doğrudan değerlendirdiğini ortaya koymaz. Gelecek araştırmalar, bu ilişkileri doğrulamak için standartlaştırılmış tanımlar ve daha uzun süreli takip içeren prospektifli, çok merkezli tasarımlar kullanmalıdır. Ayrıca, hedefe yönelik bağlılık destek programlarının, hasta eğitiminin ve mali yardım programlarının etkinliği ile daha uzun doz aralıklarına sahip yeni ajanların gerçek dünya etkisi üzerine yapılan araştırmalar, bu gözlemsel bulguların uygulamada iyileşmelere dönüştürülmesi için gereklidir.
Açıklamalar
Yazarların beyan edecek çıkar çatışmaları yoktur.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Aflibercept (Eylea) | Bayer | 61755-005-02 | İntravitreal enjeksiyon ile uygulanan anti-VEGF ajanı. |
| Alternatif SD-OCT Sistemi | Carl Zeiss Meditec AG | Cirrus HD-OCT 5000 | Retina kalınlığı analizi ve retina görüntüleme için kullanılan alternatif spektral alan OCT sistemi. |
| Best-Düzeltilmiş Görme Keskinliği (BCVA) Değerlendirmesi | Precision Vision, La Salle, IL, USA | Revize Edilmiş 2000 ETDRS Grafikleri | Standartlaştırılmış BCVA değerlendirmesi için kullanılan ETDRS grafikleri. |
| Conbercept (Langmu) | Chengdu Kanghong Biotech | S20130002 | İntravitreal enjeksiyon ile uygulanan anti-VEGF ajanı. |
| Fundus Floroskein Anjiografi (FFA) Sistemi | Heidelberg Engineering GmbH | 222611 / FDA 510(k): K101223 | Floroskein anjiografi ve retina görüntüleme için kullanılan sistem. |
| Ranibizumab (Lucentis) | Novartis | 50242-080-03 | İntravitreal enjeksiyon ile uygulanan anti-VEGF ajanı. |
| Çelik Lamba Biyomikroskopu | Haag-Streit AG, Bern, Switzerland | BQ 900 | Anterior ve posterior segment muayenesi için kullanılan çelik lamba biyomikroskopu. |
| Spektral Alan Optik Koherens Tomografi (SD-OCT) Sistemi | Heidelberg Engineering, Germany | 222611 | Merkezi alt alan kalınlığını (CST) ölçmek ve makula ödemi morfolojisini değerlendirmek için kullanılır. |
| SPSS İstatistik Yazılımı | IBM Corp. | Sürüm 26.0 | T-testleri, Mann-Whitney U testleri, ki-kare testleri, Fisher's tam testleri ve lojistik regresyon dahil olmak üzere istatistiksel analizler için kullanılır. |
Kaynaklar
- Aldokhail LS et al. Outcomes of anti-VEGF therapy in eyes with diabetic macular edema, vein occlusion-related macular edema, and neovascular age-related macular degeneration: a systematic review. Clin Ophthalmol. 2024;18:3837-51.
- Tatsumi T. Current treatments for diabetic macular edema. Int J Mol Sci. 2023;24(11):9591.
- Nichani PAH et al. Efficacy and safety of intravitreal faricimab in neovascular age-related macular degeneration, diabetic macular edema, and retinal vein occlusion: a meta-analysis. Ophthalmologica. 2024;247(5-6):355-72.
- Cakir L. Polypharmacy in type 2 diabetes mellitus and related conditions: a double-edged sword: a narrative review. Adv Clin Pharmacol Ther. 2025;2(2):39-46.
- Meng Y et al. Global, regional, and national burden of blindness due to diabetic retinopathy, 1990-2021. Ophthalmol Ther. 2025;14(10):2599-615.
- Wong TY, Tan TE. The diabetic retinopathy “pandemic” and evolving global strategies: the 2023 Friedenwald Lecture. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2023;64(15):47.
- Owens DR et al. IDF Diabetes Atlas: a worldwide review of studies utilizing retinal photography to screen for diabetic retinopathy from 2017 to 2024 inclusive. Diabetes Res Clin Pract. 2025;226:112346.
- Voigt AM et al. Incidence of retinal vein occlusion and its association with mortality: results from the Gutenberg Health Study. Ophthalmology. 2025;132(8):869-77.
- Sun MS, Cui HP, Tang JC. Global trends in retinal vein occlusion studies from 2004 to 2023: a bibliometric analysis. Int J Ophthalmol. 2025;18(9):1759-69.
- Chen KY, Chan HC, Chan CM. Effectiveness and safety of anti-vascular endothelial growth factor therapies for macular edema in retinal vein occlusion: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Surv Ophthalmol. 2025;70(6):1067-89.
- Koksaldi S, Karti O, Saatci AO. Anti-vascular endothelial growth factor therapies in ophthalmology. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2025;14(3):107-35.
- Lombardo M et al. Aflibercept, ranibizumab, and bevacizumab for macular neovascularization secondary to age-related macular degeneration: a retrospective OCT-angiography study. Int J Retina Vitreous. 2025;11:111.
- Chen KY, Chan HC, Chan CM. Comparative effectiveness and safety landscape of anti-VEGF therapies for neovascular age-related macular degeneration: insights from a systematic review and network meta-analysis. Biomed Pharmacother. 2026;196:118881.
- Tang HX et al. Comparing the efficacy of dexamethasone implant and anti-VEGF for the treatment of macular edema: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2024;19(7):e0305573.
- Figueira J et al. Guidelines for the management of center-involving diabetic macular edema: treatment options and patient monitorization. Clin Ophthalmol. 2021;15:3221-30.
- Schmaling KB, Kaplan RM. Bias in randomized controlled trials. In: Schmaling KB, Kaplan RM, editors. Rethinking clinical research: methodology and ethics. Cambridge University Press; Cambridge; 2025. p. 97-116.
- Lorenz K et al. Treatment regimens with ranibizumab in neovascular age-related macular degeneration: real-world results from the PACIFIC study. Clin Ophthalmol. 2025;19:2927-37.
- Lertxundi U, Hernandez R, Medrano J. The impact of the ambiguous definition of “month” on pharmacotherapy. Med Hypotheses. 2019;129:109258.
- Scott IU et al. SCORE2 report 17: macular thickness fluctuations in anti-VEGF-treated patients with central or hemiretinal vein occlusion. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2022;260(5):1491-500.
- Nichani PAH et al. Treat-and-extend dosing of intravitreal anti-VEGF agents in neovascular age-related macular degeneration: a meta-analysis. Eye (Lond). 2023;37(14):2855-63.
- Chaikitmongkol V et al. Treat-and-extend regimens for the management of neovascular age-related macular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy: consensus and recommendations from the Asia-Pacific Vitreo-retina Society. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2021;10(6):507-18.
- Grimaldi G et al. One-year real-world outcomes of aflibercept 8 mg in treatment-naïve neovascular age-related macular degeneration: a Swiss Retina Research Network report. Ophthalmol Ther. 2026;15(3):1069-82.
- Parca O, Cetin EN. Comparison of ranibizumab, aflibercept, and dexamethasone implant monotherapy in treatment-naive eyes with diabetic macular edema: a 12-month real-life experience. Indian J Ophthalmol. 2024;72(Suppl 3):S453-8.
- Campos Polo R, Rubio Sánchez C, García Guisado DM, Díaz Luque MJ. Aflibercept for clinically significant diabetic macular edema: 12-month results in daily clinical practice. Clin Ophthalmol. 2018;12:99-104.
- Licht A et al. Lost to follow-up while undergoing intravitreal injection therapy: barriers to adherence in a real-world setting. Int J Retina Vitreous. 2026;12:39.
- Chen KY, Chan HC, Chan CM. Which treatment modality offers the best outcomes for diabetic retinopathy? A systematic review and network meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract. 2025;227:112379.
- Abualhasan H et al. Predictive factors for adherence to intravitreal anti-vascular endothelial growth factor therapy in Palestinian patients with diabetic retinopathy, retinal vein occlusion, and age-related macular degeneration: a retrospective cohort study. BMC Ophthalmol. 2025;25:268.
- Shellvarajah M et al. Adherence to anti-VEGF treatment in patients with neovascular age-related macular degeneration: a real-world study. Ophthalmol Ther. 2025;14(6):1261-9.
- Korobelnik JF et al. Sustained disease control with aflibercept 8 mg: a new benchmark in the management of retinal neovascular diseases. Eye (Lond). 2024;38(17):3218-21.
- Teo KYC et al. Treatment regimens for optimising outcomes in patients with neovascular age-related macular degeneration. Eye (Lond). 2025;39(5):860-9.
- Wirkkala J, Kubin AM, Ohtonen P, Hautala N. Real-world outcomes of early and deferred anti-VEGF treatment in diabetic macular oedema in patients with type 1 diabetes. Ann Med. 2025;57(1):2530218.
- Deng Y et al. Delayed anti-vascular endothelial growth factor therapy in patients with type 2 diabetes mellitus and branch retinal vein occlusion-associated macular edema negatively affects visual outcomes. Front Endocrinol (Lausanne). 2026;17:1710295.
- Chen KY, Chan HC, Chan CM. Are statins a promising therapeutic strategy for macular edema? Insights from a systematic review and meta-analysis. Int J Retina Vitreous. 2025;11:122.
- Munk MR et al. Integrated assessment of OCT, multimodal imaging, and cytokine markers for predicting treatment responses in retinal vein occlusion associated macular edema: a comparative review of anti-VEGF and steroid therapies. Diagnostics (Basel). 2024;14(17):1983.
- Spooner K, Fraser-Bell S, Hong T, Chang A. Optical-coherence tomography angiography and ultrawide-field angiography findings in eyes with refractory macular edema secondary to retinal vein occlusion switched to aflibercept: a subanalysis from a 48-week prospective study. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11(4):352-8.
Yeniden basım ve izinler
Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste
İzin iste