Robotik Transabdominal Sol Hemidiyagram Plikasyonuna Yaklaşım

Özet

Bu makale, robotik, transabdominal sol hemi-diyafram plikasyonunun cerrahi yaklaşımını ve uygulama basamaklarını incelemektedir.

Özet

Diyafram kasılabilirliğinin bozulması, diyafram paralizisine ikincil olarak ortaya çıkabilir. Diyafram paralizisinin belirti ve semptomları hastalardan hastaya farklılık gösterir. Bazı hastalar asemptomatik olabilir ve tesadüfen tanı alabilirken, diğerleri bozulmuş ventilasyona ikincil olarak dispne yaşayabilir. Diyafram paralizisi nedeniyle semptomatik olan hastalar, diyafram plikasyonu ile yapılan cerrahi müdahaleden fayda görebilirler. Diyafram plikasyonu için açık, torakoskopik, laparoskopik ve robotik destekli prosedürler dahil olmak üzere birçok cerrahi yaklaşım mevcuttur. Bu makalede, robotik, transabdominal diyafram plikasyonuna yönelik adım adım yaklaşımımızı tartışıyoruz. Bu işlem, sol hemidiyafram paralizisine ikincil olarak dispne ile başvuran 60 yaşında bir kadın hastaya uygulanmıştır. Teknik, torasik ve peritoneal boşluklar arasında basınç dengesi oluşturmak için iyatrojenik bir pnömotoraks indüklenmesini içerir. Ardından, önce sürekli bir sütür ve ardından posterior ve anterior olmak üzere iki ayrı eksende destekleyici ayrı sütürler kullanılarak 2 katmanlı bir yaklaşımla diyafram plikasyonu gerçekleştirilir. Son olarak, plikasyon onarımı, daha sonra tüp torakostomi yerleşimi için kullanılan bir torasik port aracılığıyla doğrulanır.

Giriş

Diyafram disfonksiyonu; diyafram parezisi, paralizisi veya daha nadiren eventrasyon sonucunda ortaya çıkabilir¹. Diyafram parezisi veya paralizisi, en yaygın olarak frenik sinir hasarına sekonder olarak gelişen, diyaframın kasılma yeteneğinin kısmi veya tam kaybını ifade eder ve ventilasyon bozukluğu ile dispneye yol açabilir. Kalıcı diyafram paralizisi olan semptomatik hastalar için diyafram plikasyonu; dispnede belirgin bir azalma, pulmoner fonksiyon testlerinde (PFT) dikkate değer iyileşme ve daha iyi fonksiyonel durum ile sonuçlanan etkili bir cerrahi yaklaşımdır^2,3.

Cerrahi onarım değerlendirilmeden önce, hasta PFT'ler, sniff testi ve göğüs bilgisayarlı tomografi görüntülemesi ile dikkatlice değerlendirilir. Bu tetkikler, dispnenin veya bozulmuş ventilasyonun diğer potansiyel nedenlerini dışlamak için gereklidir. Diyafram disfonksiyonu olan hastalar, PFT'lerde zorlu vital kapasitelerinde yaklaşık %30'luk bir azalma ve dik pozisyondan sırtüstü pozisyona geçtiklerinde akciğer volümlerinde %20 ile %50 arasında bir azalma göstereceklerdir^4,5. Cerrahi yaklaşımı yönlendirmeye yardımcı olmak ve genel anesteziyi tolere edebilme kapasitesini sağlamak için hastanın tıbbi komorbiditeleri ve cerrahi öyküsü titizlikle değerlendirilmelidir. Adezyon hastalığı riskini belirlemek için cerrahi öykünün değerlendirilmesi gereklidir.

Diyafram onarımı çeşitli yöntemlerle gerçekleştirilebilir^3,4,6. Bunlar arasında, diyafram plikasyonu için minimal invaziv veya açık tekniklerin kullanıldığı transtorasik veya transabdominal yaklaşımlar yer almaktadır. Hem açık hem de minimal invaziv teknikler, başarılı diyafram plikasyonu ve semptomlarda iyileşme sağlayabilmektedir. Bununla birlikte, minimal invaziv tekniklerin ameliyat sonrası ağrıda azalma ve hastanede yatış süresinin kısalmasıyla ilişkili olduğu görülmüştür⁷.

Diyafram plikasyonu, günümüzde en yaygın şekilde ve giderek artan bir oranla robotik, torakoskopik veya laparoskopik yaklaşımları içeren minimal invaziv tekniklerle gerçekleştirilmektedir. Yakın tarihli bir meta-analiz, minimal invaziv teknikler arasında cerrahi sonuçlar açısından anlamlı bir fark saptamamıştır⁸. Transabdominal veya transtorasik bir yaklaşım arasında karar verilmesi, cerrahın uzmanlığının yanı sıra hastanın cerrahi öyküsüne ve komorbiditelerine bağlıdır. Transtorasik bir yaklaşımda, kardiyopulmoner rezervi düşük olan bazı hastalar için engel teşkil edebilecek tek akciğer ventilasyonu gereklidir. Daha önce torasik cerrahi geçirmiş hastalardaki adezyon hastalığı transabdominal bir yaklaşım ihtiyacını belirleyebilirken, abdominal cerrahi öyküsü belirgin olan hastalar için transtorasik yaklaşımlar en iyi tedavi seçeneği olabilir. Karaciğerin operasyon alanını kısıtlayabileceği durumlarda, sağ taraf hemi-diyafram paralizisi olan hastalar için transtorasik yaklaşım en uygun seçenek olabilir.

Bu makalede, transabdominal, robotik destekli, sol taraflı diyafram plikasyonunun gerçekleştirilmesine yönelik teknik adımları gözden geçiriyoruz. Tekniğimiz, plikasyonun posterior olarak dikey bir eksen boyunca ve anterior olarak yatay bir eksen boyunca gerçekleştirilmesini içermektedir. Bu tekniğin güvenliğini ve uygulanabilirliğini destekleyen bazı kanıtlar olsa da, literatürde nispeten az raporlanmış durumdadır ve göğüs cerrahları tarafından yaygın olarak benimsenmemiştir. Buna rağmen, göğüs cerrahının araç setine değerli bir ek teşkil etmekte ve seçilmiş klinik durumlarda önemli bir alternatif sunabilmektedir.

Olgu Sunumu

Hasta, inatçı öksürük ve eforla artan dispne şikayetiyle pulmonoloğa başvuran 60 yaşında bir kadındır. Tanısal görüntülemede sol hemidiyafram yükselmesi tespit edilmiştir (Şekil 1). Ardından, plikasyon seçeneğinin değerlendirilmesi amacıyla toraks cerrahisi kliniğine sevk edilmiştir.

Tanı, Değerlendirme ve Plan

Hastanın değerlendirmesi, oturur ve sırtüstü pozisyonlarda yapılan PFT'leri içeriyordu; bu testler, otururken 0,69 L ve sırtüstü pozisyonda 0,48 L (beklenen değerin %11'i kadar azalma) şeklinde düşük bir saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (FEV1) ile otururken 0,82 L ve sırtüstü pozisyonda 0,56 L (beklenen değerin %10'u kadar azalma) şeklinde zorlu vital kapasite (FVC) göstermiştir. Koklama testi, soluk alıp verme veya koklama sırasında paradoksal bir hareket ve sol hemidiyagramın aşağı doğru bir hareketinin olmadığını göstermiştir. Bu bulgular sol hemidiyagram paralizisi ile uyumluydu. PFT sonuçlarının belirgin şekilde bozulmuş olması nedeniyle, preoperatif optimizasyonun bir parçası olarak pulmoner rehabilitasyon görmüştür. Not edilmelidir ki, vücut kitle indeksi (BMI) 26 idi. Prehabilitasyon sonrası, hastada belirgin solunum semptomları devam etmiştir. Kardiyak ve pulmoner tetkikler başka bir patoloji saptamamıştır. Bunun üzerine, semptomatik sol hemidiyagram paralizisi için diyafram plikasyonu işlemine karar verilmiştir. Patent duktus arteriozus ligasyonu için geçirilmiş sol torakotomi cerrahi öyküsü nedeniyle, bu hasta için transabdominal yaklaşım seçilmiştir.

Protokol

Ameliyat günü, işlem için hastadan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı ve işlemin videoya kaydedilmesi ile bu verilerin olası yayınlar için kullanılmasına yönelik sözlü onam alındı. Minnesota Üniversitesi kurumsal inceleme kurulu kılavuzlarına göre, bu proje İnsan Denek Araştırması Olmayan (NHSR) olarak kategorize edilmiştir. Tüm veriler, insan deneklerin doğrudan veya dolaylı olarak takip edilmemesini sağlayacak şekilde, tamamen anonimleştirilmiş ve kimliksizleştirilmiş bir formatta sunulmuştur. Veri yönetimi ve gizliliğe ilişkin tüm etik protokollere titizlikle uyulmuştur.

1. Ameliyat Öncesi Değerlendirme

1. Rutin ameliyat öncesi tanısal değerlendirme; oturur ve sırtüstü pozisyonda PFT'leri, iki yönlü göğüs röntgenlerini ve solunum sırasında diyafram fonksiyonunu görselleştirmek için floroskopik sniff testini içermekteydi.
2. Diğer kafa karıştırıcı etiyolojileri dışlamak için göğüs bilgisayarlı tomografisi (BT) çekildi. BT görüntülemesi, diyafram fıtığını diyafram yükselmesinden ayırt etmeye de yardımcı olabilir.
   NOT: Diyafram ultrasonu ve elektromiyografi gibi ek testler, yazarların pratiğinde rutin olarak kullanılmamaktadır. Ancak, bu testler kurum uygulamasına bağlı olarak tanısal belirsizlik durumlarında faydalı olabilir.
3. Genellikle cerrahi endikasyonu semptomatik diyafram yükselmesidir ve diğer tüm testler yardımcı niteliktedir.

2. Ameliyat Öncesi Optimizasyon

1. Hastanın semptomatik diyafram paralizisi olduğu ve diyafram plikasyonundan fayda görebileceği belirlendikten sonra, diğer katkıda bulunan sorunlar titizlikle ele alınmıştır.
2. Dispneye katkıda bulunan eşlik eden herhangi bir patolojiyi dışlamak için kardiyopulmoner değerlendirme yapılmıştır.
3. BMI değeri 35'ten büyük olan tüm hastalar kilo yönetimi kliniğine yönlendirilir. Diyafram plikasyonu uygulanan hastalarla yapılan uzun süreli bir takip çalışması, morbid obezitenin (BMI > 35), plikasyon sonrası semptom iyileşmesinin azalması veya hiç gerçekleşmemesi için katkıda bulunan bir faktör olduğunu belirlemiştir⁹. Bu hastanın BMI değeri 26'ydı ve bu açıdan optimize olduğu kabul edildi.

3. Ameliyat Öncesi Danışmanlık

1. Ameliyat öncesi klinik ziyaret sırasında, majör solunum olayları, aritmi, kanama, enfeksiyon, yeniden operasyon ihtiyacı, pulmoner emboli, kardiyak olay ve ölümle sınırlı olmamak üzere prosedürün riskleri ve faydaları ayrıntılı olarak tartışılmıştır.
2. Ağrı kontrolü planı, torakostomi tüpü yönetimi ve tahmini hastaneye yatış süresi dahil olmak üzere hastane süreci hasta ile birlikte gözden geçirilmiştir.

4. Operatif Kurulum 

1. Transabdominal yaklaşımda akciğer izolasyonuna gerek duyulmadığı için tek lümenli endotrakeal tüp ile genel anestezi uygulandı. 
2. Hasta, kolları açık şekilde ameliyat masasına sırtüstü (supin) pozisyonda yerleştirildi. Operasyon sırasında 30°–45°'lik güvenli ters Trendelenburg pozisyonuna izin vermek için bir ayak desteği yerleştirildi.
3. Göğüs üzerinden erişim sağlamak amacıyla abdomenin yanı sıra ipsilateral göğüs de operasyon alanına dahil edildi. 
4. Bu prosedür robotik yaklaşım kullanılarak gerçekleştirildi. Enstrümanlar Malzeme Tablosunda listelenmiştir.
5. Port yerleşimi ve kenetlenme (docking)
   1. Abdomene Palmer noktasına yerleştirilen bir insüflasyon iğnesi ile erişildi ve abdominal kaviteye ilk giriş için optik trokar kullanıldı (bkz. Malzeme Tablosu). 40 L/dk akış hızı kullanılarak 12 mmHg'lik bir pnömoperitonyum oluşturmak için karbondioksit insüflasyonu uygulandı.
   2. Bu sağlandıktan sonra, laparoskop yardımıyla doğrudan görüntüleme altında portlar yerleştirildi. Dört adet 8 mm laparoskopik port ve bir adet laparoskopik asistan portu gerekti. Portlar, ksifoidin yaklaşık 10–12 cm inferioruna yerleştirildi. Supraumbilikal bölgeye bir adet 8 mm port yerleştirildi.
   3. Ardından, hastanın abdomeni boyunca aynı hat üzerinde, göbek seviyesinin hafifçe üzerine yatay bir hat şeklinde üç ek 8 mm trokar yerleştirildi. Portlar, plikasyon yapılacak tarafa merkezlendi.
   4. Öncelikle ek retraksiyon, sütür ve gazlı bezlerin yerleştirilmesi ve çıkarılması ile operasyon alanındaki sıvıların aspire edilmesi için kullanılan 12 mm'lik asistan portu, göbeğin inferior ve sol lateraline yerleştirildi (Şekil 2). Port yerleşiminin yeterli olduğu düşünüldüğünde robot kenetlendi.
   5. Robotik kamera port 3'e yerleştirildi ve 30˚ yukarı açılılandırıldı. Hedefleme, plikasyon yapılacak hemi-diyaframın ortasına merkezlenerek gerçekleştirildi. Port 1'e bipolar grasper, port 2'ye atraumatik robotik grasping forseps ve port 4'e fenestreli grasper yerleştirildi.
   6. İşlem tamamlandığında plikasyonun transtorasik doğrulaması için 6^ncı veya 7^nci interkostal aralığa bir adet 10 mm torasik port yerleştirildi. Anestezi ekibinden ventilasyonu birkaç saniye durdurmaları istendi ve optik trokar kullanılarak torasik kaviteye bir port yerleştirildi. Bu port, onarım tamamlandıktan sonra tüp torakostomi yerleşimi için kullanıldı.
6. İyatrojenik pnömotoraks
   ​NOT: Diyaframın hastalıklı doğası ve pnömoperitonyumun neden olduğu artmış intra-abdominal basınç nedeniyle, hemi-diyafram sefalik yöne doğru yer değiştirir; bu durum onarım için tutmayı ve manipüle etmeyi zorlaştırır (Şekil 3).
   1. Pnömotoraks oluşturmak, torasik ve intra-abdominal kaviteler arasındaki basınçları dengelemek ve diyaframı gevşetmek için diyafram kubbesinde küçük bir defekt oluşturuldu. Forseps kullanılarak diyafram tutuldu ve kaudal yöne retraksiyonu yapıldı.
   2. Diyafram kubbesinde uygun bir konum belirlendi. Bu konum, nihai plikasyon hattına dahil edilmeye uygun olmalıdır. Bipolar forseps, elektrokoter ve 8 koagülasyon ayarı kullanılarak, intra-torasik kavite görüntülenene kadar yaklaşık 1 ila 2 cm boyutunda küçük bir delik açıldı.
      ​NOT: Tansiyon kapnotoraks şüphesi varsa, insüflasyon basıncı derhal düşürülmelidir. İşlemin başında yerleştirilen torasik portun varlığı, kontrollü bir ortam sağlanmasına yardımcı olur. Bu port bir tahliye portu olarak kullanılabilir ve cerrahın intratorasik basınçları etkili bir şekilde kontrol etmesine olanak tanır.
7. Posterior diyafram plikasyonu
   1. Fazla diyafram dokusu en posterior konumundan tutuldu ve kaudal yöne retraksiyonu yapıldı.
   2. İğne tutucu için robotik port 4 kullanıldı. Ardından, posterior aks boyunca bir plikasyon hattı oluşturmak için fazla doku ile bir pile (katlama) oluşturuldu (Şekil 4). #0 emilmeyen, düğümsüz, dikenli (barbed) sütür kullanılarak diyafram, proksimalden başlayıp posteriora doğru uzanan sürekli ve kilitli bir şekilde yaklaştırıldı ve sıkılaştırıldı (Şekil 5).
   3. Plikasyon hattı daha sonra birkaç kesikli, pledgetli #2 Ti-Cron, yatay matris sütür ile güçlendirildi (Şekil 6). Bunlar 1 ila 2 cm aralıklarla yerleştirildi. Bu güçlendirici sütürlerin toplam sayısı, plikasyon hattının uzunluğuna bağlıydı.
8. Anterior diyafram plikasyonu 
   1. Anterior plikasyon benzer bir şekilde gerçekleştirildi. Emilmeyen, düğümsüz, dikenli bir sütür kullanılarak diyafram dikey bir aks boyunca plike edildi ve #2 pledgetli emilmeyen polyester sütürlerle güçlendirildi. Not edilmelidir ki bu plikasyon hattı, prosedürün başlangıcında oluşturulan diyafragmatik defekti kapsayarak defektin kapanmasını sağlar.
   2. Diyafram plikasyonunun gerginliği sütür hattı boyunca değerlendirildi. Abdominal insüflasyon basıncı 8 mmHg'ye düşürüldü. Ardından, rezidüel gevşekliğin göstergesi olan kostal marjden uzaklaşmadığından emin olmak için diyafram, plikasyon hattı boyunca bir grasper ile hafifçe vurularak kontrol edildi. Gevşeklik olan bölgelere gerektiğinde ek güçlendirici sütürler yerleştirilebilir.
9. Plikasyonun transtorasik doğrulaması
   Plikasyon tamamlandıktan sonra, plikasyon hatları torasik port aracılığıyla tekrar değerlendirilerek akciğer dokusunun serbest olduğu ve onarımın, özellikle posteriorda, yeterli şekilde yapıldığı doğrulandı (Şekil 7). 
10. Tüp torakostomi yerleşimi:
    Torasik port konumu kullanılarak, kalan pnömotoraksı yönetmek ve postoperatif dönemde yeni oluşan boşlukta birikebilecek herhangi bir efüzyonu drene etmek için sol plevral kaviteye 19 French silikon göğüs dreni yerleştirildi (Şekil 8).

5. İpuçları ve Yaygın Hatalar

1. Operatif tarafa doğru hafif yukarı yönlü lateral eğimle birlikte uygulanan dik reverse Trendelenburg pozisyonu, bağırsakları uzaklaştırarak daha iyi bir görselleştirme sağladı.
   UYARI: Diyafragmatik defekt oluşturulurken, akciğer parankimi ve kalp dahil olmak üzere intratorasik organların zedelenmemesine özen gösterildi.
2. Vaka boyunca, özellikle iyatrojenik pnömotoraks oluşturulması sırasında kan basıncı ve ventilasyonun yakından izlenebilmesi için anestezi ekibiyle iletişim kritik önem taşıyordu. Güvenlik hususları arasında, artan intratorasik basıncın neden olduğu ventilasyon zorlukları ve hipotansiyon yer almaktaydı.
3. İyatrojenik diyafragmatik defekt, prosedürün bir parçası olarak defekti kapatmak amacıyla plikasyon dikişlerine dahil edildi.
   UYARI: Plikasyon sırasında çevre yapıların zedelenmesini önlemek için dikkatli olunmalıdır. Bunlar arasında sağ taraf plikasyonları için karaciğer parankimi, hepatik venler, vena cava inferior ve özofagus; sol taraf plikasyonları için ise mide, dalak ve kolon bulunur.
4. Cerrah, aşırı gerginlik oluşmadığından emin olmak için diyaframın kostal kenara tutunma hattı boyunca periyodik olarak gerginliği kontrol etti.
5. Diyafram giderek gerildikçe, gerginliği yeniden değerlendirmek ve gerekli ek plikasyon miktarını daha doğru belirlemek için insüflasyon basınçları düşürüldü. 
6. Prosedür sonunda yapılan transtorasik görselleştirme, posterior plikasyonun yeterliliğinin değerlendirilmesine yardımcı oldu.
7. Cerrah, operatif yaklaşımı seçerken hastanın cerrahi öyküsünü dikkate aldı; çünkü diyaframın herhangi bir tarafındaki önceki işlemler, diyafragmatik kompliyansı azaltan ve etkili plikasyonu sınırlayan adezyonlara yol açmış olabilir.
8. Transabdominal bir yaklaşım sırasında, esnemeyen bir diyafram torasik yüzeyde adezyonların olduğunu düşündürebilir. Bu gibi durumlarda, diyafragmatik defektin genişletilmesi, mobiliteyi artırmak ve yeterli plikasyona izin vermek için torasik taraf adezyonlarının lize edilmesini kolaylaştırabilir. Hala yeterli sonuçlar elde edilemezse, torasik yaklaşıma (örneğin torakotomi) geçiş değerlendirilir. 

6. Ameliyat sonrası bakım 

1. Uygun akciğer yeniden genişlemesi onaylandığında ve drenaj miktarı 24 saatlik bir süre içinde 300 mL'den az olduğunda göğüs tüpü çıkarılır. Bu hastada tüp, ameliyat sonrası 3. günde çıkarılmıştır.
2. Torasik hastaların ameliyat sonrası bakımında; derin nefes alma, öksürme ve teşvik edici spirometri ile desteklenen güçlü bir pulmoner hijyen kritik öneme sahiptir. Multimodal ağrı kontrolü ve erken mobilizasyon da şiddetle tavsiye edilir.
3. Taburculuk öncesinde plikasyon, posteroanterior ve lateral göğüs radyografisi ile radyolojik olarak değerlendirilir. 
4. Onarımı bozabilecek olan konstipasyon ve ıkınmayı önlemek için planlı bir bağırsak rejimi uygulanır.
5. Hastalar, hem istirahat halindeyken hem de eforla ortaya çıkan göğüs ağrısının kötüleşmesi ve nefes darlığı dahil olmak üzere, acil değerlendirme gerektirebilecek önemli ameliyat sonrası durumlar hakkında bilgilendirilir. İpsilateral akciğerin, plikasyon ile oluşturulan boşluğu doldurmak için yeniden genişlemesi nedeniyle, ameliyattan sonra iki aya kadar belirli bir düzeyde dispne beklenebilir.

7. Takip

1. Plikasyon, posteroanterior ve lateral göğüs radyografilerinin yanı sıra oturur ve sırtüstü pozisyonda yapılan PFT'ler ile 1 aylık ve 1 yıllık takip aralıklarında değerlendirilir. 

Sonuçlar

Ameliyat sonrası süreç

Hasta prosedürü iyi tolere etti ve cerrahi işlemin tamamlanmasının ardından rutin postoperatif bakım için genel cerrahi servisine alındı. Postoperatif 1. güne (POD 1) kadar nazal kanül aracılığıyla oksijen desteğine ihtiyaç duyuldu, ancak teşvik edici spirometri kullanımı sonrası destek kesildi. Küçük bir hava kaçağı ve sol taraflı küçük bir plevral efüzyonun varlığı nedeniyle tüp torakostomi yerinde bırakıldı (Şekil 9). Gün...

Tartışma

Diyafram plikasyonu, semptomatik hastalarda diyafram felcinin etkili bir cerrahi tedavisidir. Hastalar, azalan PFT'ler ve azalan solunumsal yaşam kalitesiyle kanıtlanan bozulmuş solunum fonksiyonu yaşayabilirler ve her ikisinin de diyafram plikasyonu ile iyileştiği gösterilmiştir. Torasik cerrahlar, diyaframa geleneksel olarak hem açık hem de video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) veya robotik yardımlı torakoskopik cerrahi (RATS) gibi minimal invaziv teknikler aracılığıyla transtorasik olarak yaklaşmışlardır. Laparos...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
AirSeal İnsüflatör Trokar, bıçaksız, 12x120mm	ConMed	IAS12-120LP	Laparoskopik asistan portu
Cadière Forseps, 8mm, Endowrist	Intuitive Surgical	471049
Göğüs drenaj kanisteri - Suction Dry Chest Water Seal Drain Shore	Alleva Medical Ltd.	ST381-0001
da Vinci Xi Cerrahi Sistemi	Intuitive Surgical	Model Numarası IS4000
DaVinci Xi üniversal sızdırmazlık halkası 5-12MM	Intuitive Surgical	470500
Endo Dissektör Kittner Sigara Rulo	Carefree Surgical Specialties	15505/25
Endo Trokar İlk Giriş KII FIOS Z-dişli, 5x100mm	Applied Medical	CTF03	Torasik asistan portu
İzoleli Bıçak Elektrot	Medtronic	E1455	Elektrokoter
Jackson Pratt Yuvarlak Dren, 19 Fr	Cardinal Health	JP-HUR195
Laparoskopik bağırsak tutucu forseps, 5mm	Stryker	250-080-084
Uzun Bipolar Tutucu	Intuitive Surgical	471400
Mega SutureCut İğne Tutucu, 8mm	Intuitive Surgical	471309
Monocryl sütür, 4-0, PS-2, boyasız	Ethicon	Y426H
İğne İnsüflasyonu, 13 GA, 150mm	Applied Medical	C2202
Pledgetler, yumuşak TFE polimer	Ethicon	D7044
İpek sütür, #0, SH iğne	Ethicon	K834H
İpek sütür, #2-0, SH iğne	Ethicon	K833H
İpek bağ, #0	Ethicon	A306H
Cerrahi bıçak, #15	Bard-Parker	371115
Surgicel SNoW Emilebilir Hemostat	Ethicon	2083
Ti-Cron sütür, #2, GS-21 konik iğne, örgü, emilmeyen	Covidien	3146-81
Ucu Yukarı Fenestreli Tutucu, 8mm	Intuitive Surgical	470347
Doku çıkarma sistemi, 12mm giriş trokarı	ConMed	TRS-ROBO-12
Vicryl sütür, #0, UR6 iğne, VLT	Ethicon	VCP603H
Vicryl sütür, #2-0, SH iğne, boyasız	Ethicon	J417H
V-Loc sütür, #0, GS-21 iğne, 9 inç, Emilmeyen	Medtronic	VLOCM0346
Wayne Pnömotoraks Seti, 29cm	Cook Medical	G56537	Torakostomi kateteri