Yöntem makalesi

Robotik Transabdominal Sol Hemidiyagram Plikasyonuna Yaklaşım

18 görüntüleme

⸱

DOI:

10.3791/72031

⸱

14 Ağustos 2026

 ,  , 
1Department of Surgery, University of Minnesota, 2Department of Surgery, Division of Thoracic and Foregut Surgery, University of Minnesota

Bu makalede

Özet

Bu makale, robotik, transabdominal sol hemi-diyafram plikasyonunun cerrahi yaklaşımını ve uygulama basamaklarını incelemektedir.

Özet

Diyafram kasılabilirliğinin bozulması, diyafram paralizisine ikincil olarak ortaya çıkabilir. Diyafram paralizisinin belirti ve semptomları hastalardan hastaya farklılık gösterir. Bazı hastalar asemptomatik olabilir ve tesadüfen tanı alabilirken, diğerleri bozulmuş ventilasyona ikincil olarak dispne yaşayabilir. Diyafram paralizisi nedeniyle semptomatik olan hastalar, diyafram plikasyonu ile yapılan cerrahi müdahaleden fayda görebilirler. Diyafram plikasyonu için açık, torakoskopik, laparoskopik ve robotik destekli prosedürler dahil olmak üzere birçok cerrahi yaklaşım mevcuttur. Bu makalede, robotik, transabdominal diyafram plikasyonuna yönelik adım adım yaklaşımımızı tartışıyoruz. Bu işlem, sol hemidiyafram paralizisine ikincil olarak dispne ile başvuran 60 yaşında bir kadın hastaya uygulanmıştır. Teknik, torasik ve peritoneal boşluklar arasında basınç dengesi oluşturmak için iyatrojenik bir pnömotoraks indüklenmesini içerir. Ardından, önce sürekli bir sütür ve ardından posterior ve anterior olmak üzere iki ayrı eksende destekleyici ayrı sütürler kullanılarak 2 katmanlı bir yaklaşımla diyafram plikasyonu gerçekleştirilir. Son olarak, plikasyon onarımı, daha sonra tüp torakostomi yerleşimi için kullanılan bir torasik port aracılığıyla doğrulanır.

Giriş

Diyafram disfonksiyonu; diyafram parezisi, paralizisi veya daha nadiren eventrasyon sonucunda ortaya çıkabilir1. Diyafram parezisi veya paralizisi, en yaygın olarak frenik sinir hasarına sekonder olarak gelişen, diyaframın kasılma yeteneğinin kısmi veya tam kaybını ifade eder ve ventilasyon bozukluğu ile dispneye yol açabilir. Kalıcı diyafram paralizisi olan semptomatik hastalar için diyafram plikasyonu; dispnede belirgin bir azalma, pulmoner fonksiyon testlerinde (PFT) dikkate değer iyileşme ve daha iyi fonksiyonel durum ile sonuçlanan etkili bir cerrahi yaklaşımdır2,3.

Cerrahi onarım değerlendirilmeden önce, hasta PFT'ler, sniff testi ve göğüs bilgisayarlı tomografi görüntülemesi ile dikkatlice değerlendirilir. Bu tetkikler, dispnenin veya bozulmuş ventilasyonun diğer potansiyel nedenlerini dışlamak için gereklidir. Diyafram disfonksiyonu olan hastalar, PFT'lerde zorlu vital kapasitelerinde yaklaşık %30'luk bir azalma ve dik pozisyondan sırtüstü pozisyona geçtiklerinde akciğer volümlerinde %20 ile %50 arasında bir azalma göstereceklerdir4,5. Cerrahi yaklaşımı yönlendirmeye yardımcı olmak ve genel anesteziyi tolere edebilme kapasitesini sağlamak için hastanın tıbbi komorbiditeleri ve cerrahi öyküsü titizlikle değerlendirilmelidir. Adezyon hastalığı riskini belirlemek için cerrahi öykünün değerlendirilmesi gereklidir.

Diyafram onarımı çeşitli yöntemlerle gerçekleştirilebilir3,4,6. Bunlar arasında, diyafram plikasyonu için minimal invaziv veya açık tekniklerin kullanıldığı transtorasik veya transabdominal yaklaşımlar yer almaktadır. Hem açık hem de minimal invaziv teknikler, başarılı diyafram plikasyonu ve semptomlarda iyileşme sağlayabilmektedir. Bununla birlikte, minimal invaziv tekniklerin ameliyat sonrası ağrıda azalma ve hastanede yatış süresinin kısalmasıyla ilişkili olduğu görülmüştür7.

Diyafram plikasyonu, günümüzde en yaygın şekilde ve giderek artan bir oranla robotik, torakoskopik veya laparoskopik yaklaşımları içeren minimal invaziv tekniklerle gerçekleştirilmektedir. Yakın tarihli bir meta-analiz, minimal invaziv teknikler arasında cerrahi sonuçlar açısından anlamlı bir fark saptamamıştır8. Transabdominal veya transtorasik bir yaklaşım arasında karar verilmesi, cerrahın uzmanlığının yanı sıra hastanın cerrahi öyküsüne ve komorbiditelerine bağlıdır. Transtorasik bir yaklaşımda, kardiyopulmoner rezervi düşük olan bazı hastalar için engel teşkil edebilecek tek akciğer ventilasyonu gereklidir. Daha önce torasik cerrahi geçirmiş hastalardaki adezyon hastalığı transabdominal bir yaklaşım ihtiyacını belirleyebilirken, abdominal cerrahi öyküsü belirgin olan hastalar için transtorasik yaklaşımlar en iyi tedavi seçeneği olabilir. Karaciğerin operasyon alanını kısıtlayabileceği durumlarda, sağ taraf hemi-diyafram paralizisi olan hastalar için transtorasik yaklaşım en uygun seçenek olabilir.

Bu makalede, transabdominal, robotik destekli, sol taraflı diyafram plikasyonunun gerçekleştirilmesine yönelik teknik adımları gözden geçiriyoruz. Tekniğimiz, plikasyonun posterior olarak dikey bir eksen boyunca ve anterior olarak yatay bir eksen boyunca gerçekleştirilmesini içermektedir. Bu tekniğin güvenliğini ve uygulanabilirliğini destekleyen bazı kanıtlar olsa da, literatürde nispeten az raporlanmış durumdadır ve göğüs cerrahları tarafından yaygın olarak benimsenmemiştir. Buna rağmen, göğüs cerrahının araç setine değerli bir ek teşkil etmekte ve seçilmiş klinik durumlarda önemli bir alternatif sunabilmektedir.

Olgu Sunumu

Hasta, inatçı öksürük ve eforla artan dispne şikayetiyle pulmonoloğa başvuran 60 yaşında bir kadındır. Tanısal görüntülemede sol hemidiyafram yükselmesi tespit edilmiştir (Şekil 1). Ardından, plikasyon seçeneğinin değerlendirilmesi amacıyla toraks cerrahisi kliniğine sevk edilmiştir.

Tanı, Değerlendirme ve Plan

Hastanın değerlendirmesi, oturur ve sırtüstü pozisyonlarda yapılan PFT'leri içeriyordu; bu testler, otururken 0,69 L ve sırtüstü pozisyonda 0,48 L (beklenen değerin %11'i kadar azalma) şeklinde düşük bir saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (FEV1) ile otururken 0,82 L ve sırtüstü pozisyonda 0,56 L (beklenen değerin %10'u kadar azalma) şeklinde zorlu vital kapasite (FVC) göstermiştir. Koklama testi, soluk alıp verme veya koklama sırasında paradoksal bir hareket ve sol hemidiyagramın aşağı doğru bir hareketinin olmadığını göstermiştir. Bu bulgular sol hemidiyagram paralizisi ile uyumluydu. PFT sonuçlarının belirgin şekilde bozulmuş olması nedeniyle, preoperatif optimizasyonun bir parçası olarak pulmoner rehabilitasyon görmüştür. Not edilmelidir ki, vücut kitle indeksi (BMI) 26 idi. Prehabilitasyon sonrası, hastada belirgin solunum semptomları devam etmiştir. Kardiyak ve pulmoner tetkikler başka bir patoloji saptamamıştır. Bunun üzerine, semptomatik sol hemidiyagram paralizisi için diyafram plikasyonu işlemine karar verilmiştir. Patent duktus arteriozus ligasyonu için geçirilmiş sol torakotomi cerrahi öyküsü nedeniyle, bu hasta için transabdominal yaklaşım seçilmiştir.

Protokol

Ameliyat günü, işlem için hastadan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı ve işlemin videoya kaydedilmesi ile bu verilerin olası yayınlar için kullanılmasına yönelik sözlü onam alındı. Minnesota Üniversitesi kurumsal inceleme kurulu kılavuzlarına göre, bu proje İnsan Denek Araştırması Olmayan (NHSR) olarak kategorize edilmiştir. Tüm veriler, insan deneklerin doğrudan veya dolaylı olarak takip edilmemesini sağlayacak şekilde, tamamen anonimleştirilmiş ve kimliksizleştirilmiş bir formatta sunulmuştur. Veri yönetimi ve gizliliğe ilişkin tüm etik protokollere titizlikle uyulmuştur.

1. Ameliyat Öncesi Değerlendirme

  1. Rutin ameliyat öncesi tanısal değerlendirme; oturur ve sırtüstü pozisyonda PFT'leri, iki yönlü göğüs röntgenlerini ve solunum sırasında diyafram fonksiyonunu görselleştirmek için floroskopik sniff testini içermekteydi.
  2. Diğer kafa karıştırıcı etiyolojileri dışlamak için göğüs bilgisayarlı tomografisi (BT) çekildi. BT görüntülemesi, diyafram fıtığını diyafram yükselmesinden ayırt etmeye de yardımcı olabilir.
    NOT: Diyafram ultrasonu ve elektromiyografi gibi ek testler, yazarların pratiğinde rutin olarak kullanılmamaktadır. Ancak, bu testler kurum uygulamasına bağlı olarak tanısal belirsizlik durumlarında faydalı olabilir.
  3. Genellikle cerrahi endikasyonu semptomatik diyafram yükselmesidir ve diğer tüm testler yardımcı niteliktedir.

2. Ameliyat Öncesi Optimizasyon

  1. Hastanın semptomatik diyafram paralizisi olduğu ve diyafram plikasyonundan fayda görebileceği belirlendikten sonra, diğer katkıda bulunan sorunlar titizlikle ele alınmıştır.
  2. Dispneye katkıda bulunan eşlik eden herhangi bir patolojiyi dışlamak için kardiyopulmoner değerlendirme yapılmıştır.
  3. BMI değeri 35'ten büyük olan tüm hastalar kilo yönetimi kliniğine yönlendirilir. Diyafram plikasyonu uygulanan hastalarla yapılan uzun süreli bir takip çalışması, morbid obezitenin (BMI > 35), plikasyon sonrası semptom iyileşmesinin azalması veya hiç gerçekleşmemesi için katkıda bulunan bir faktör olduğunu belirlemiştir9. Bu hastanın BMI değeri 26'ydı ve bu açıdan optimize olduğu kabul edildi.

3. Ameliyat Öncesi Danışmanlık

  1. Ameliyat öncesi klinik ziyaret sırasında, majör solunum olayları, aritmi, kanama, enfeksiyon, yeniden operasyon ihtiyacı, pulmoner emboli, kardiyak olay ve ölümle sınırlı olmamak üzere prosedürün riskleri ve faydaları ayrıntılı olarak tartışılmıştır.
  2. Ağrı kontrolü planı, torakostomi tüpü yönetimi ve tahmini hastaneye yatış süresi dahil olmak üzere hastane süreci hasta ile birlikte gözden geçirilmiştir.

4. Operatif Kurulum 

  1. Transabdominal yaklaşımda akciğer izolasyonuna gerek duyulmadığı için tek lümenli endotrakeal tüp ile genel anestezi uygulandı. 
  2. Hasta, kolları açık şekilde ameliyat masasına sırtüstü (supin) pozisyonda yerleştirildi. Operasyon sırasında 30°–45°'lik güvenli ters Trendelenburg pozisyonuna izin vermek için bir ayak desteği yerleştirildi.
  3. Göğüs üzerinden erişim sağlamak amacıyla abdomenin yanı sıra ipsilateral göğüs de operasyon alanına dahil edildi. 
  4. Bu prosedür robotik yaklaşım kullanılarak gerçekleştirildi. Enstrümanlar Malzeme Tablosunda listelenmiştir.
  5. Port yerleşimi ve kenetlenme (docking)
    1. Abdomene Palmer noktasına yerleştirilen bir insüflasyon iğnesi ile erişildi ve abdominal kaviteye ilk giriş için optik trokar kullanıldı (bkz. Malzeme Tablosu). 40 L/dk akış hızı kullanılarak 12 mmHg'lik bir pnömoperitonyum oluşturmak için karbondioksit insüflasyonu uygulandı.
    2. Bu sağlandıktan sonra, laparoskop yardımıyla doğrudan görüntüleme altında portlar yerleştirildi. Dört adet 8 mm laparoskopik port ve bir adet laparoskopik asistan portu gerekti. Portlar, ksifoidin yaklaşık 10–12 cm inferioruna yerleştirildi. Supraumbilikal bölgeye bir adet 8 mm port yerleştirildi.
    3. Ardından, hastanın abdomeni boyunca aynı hat üzerinde, göbek seviyesinin hafifçe üzerine yatay bir hat şeklinde üç ek 8 mm trokar yerleştirildi. Portlar, plikasyon yapılacak tarafa merkezlendi.
    4. Öncelikle ek retraksiyon, sütür ve gazlı bezlerin yerleştirilmesi ve çıkarılması ile operasyon alanındaki sıvıların aspire edilmesi için kullanılan 12 mm'lik asistan portu, göbeğin inferior ve sol lateraline yerleştirildi (Şekil 2). Port yerleşiminin yeterli olduğu düşünüldüğünde robot kenetlendi.
    5. Robotik kamera port 3'e yerleştirildi ve 30˚ yukarı açılılandırıldı. Hedefleme, plikasyon yapılacak hemi-diyaframın ortasına merkezlenerek gerçekleştirildi. Port 1'e bipolar grasper, port 2'ye atraumatik robotik grasping forseps ve port 4'e fenestreli grasper yerleştirildi.
    6. İşlem tamamlandığında plikasyonun transtorasik doğrulaması için 6ncı veya 7nci interkostal aralığa bir adet 10 mm torasik port yerleştirildi. Anestezi ekibinden ventilasyonu birkaç saniye durdurmaları istendi ve optik trokar kullanılarak torasik kaviteye bir port yerleştirildi. Bu port, onarım tamamlandıktan sonra tüp torakostomi yerleşimi için kullanıldı.
  6. İyatrojenik pnömotoraks
    ​NOT: Diyaframın hastalıklı doğası ve pnömoperitonyumun neden olduğu artmış intra-abdominal basınç nedeniyle, hemi-diyafram sefalik yöne doğru yer değiştirir; bu durum onarım için tutmayı ve manipüle etmeyi zorlaştırır (Şekil 3).
    1. Pnömotoraks oluşturmak, torasik ve intra-abdominal kaviteler arasındaki basınçları dengelemek ve diyaframı gevşetmek için diyafram kubbesinde küçük bir defekt oluşturuldu. Forseps kullanılarak diyafram tutuldu ve kaudal yöne retraksiyonu yapıldı.
    2. Diyafram kubbesinde uygun bir konum belirlendi. Bu konum, nihai plikasyon hattına dahil edilmeye uygun olmalıdır. Bipolar forseps, elektrokoter ve 8 koagülasyon ayarı kullanılarak, intra-torasik kavite görüntülenene kadar yaklaşık 1 ila 2 cm boyutunda küçük bir delik açıldı.
      ​NOT: Tansiyon kapnotoraks şüphesi varsa, insüflasyon basıncı derhal düşürülmelidir. İşlemin başında yerleştirilen torasik portun varlığı, kontrollü bir ortam sağlanmasına yardımcı olur. Bu port bir tahliye portu olarak kullanılabilir ve cerrahın intratorasik basınçları etkili bir şekilde kontrol etmesine olanak tanır.
  7. Posterior diyafram plikasyonu
    1. Fazla diyafram dokusu en posterior konumundan tutuldu ve kaudal yöne retraksiyonu yapıldı.
    2. İğne tutucu için robotik port 4 kullanıldı. Ardından, posterior aks boyunca bir plikasyon hattı oluşturmak için fazla doku ile bir pile (katlama) oluşturuldu (Şekil 4). #0 emilmeyen, düğümsüz, dikenli (barbed) sütür kullanılarak diyafram, proksimalden başlayıp posteriora doğru uzanan sürekli ve kilitli bir şekilde yaklaştırıldı ve sıkılaştırıldı (Şekil 5).
    3. Plikasyon hattı daha sonra birkaç kesikli, pledgetli #2 Ti-Cron, yatay matris sütür ile güçlendirildi (Şekil 6). Bunlar 1 ila 2 cm aralıklarla yerleştirildi. Bu güçlendirici sütürlerin toplam sayısı, plikasyon hattının uzunluğuna bağlıydı.
  8. Anterior diyafram plikasyonu 
    1. Anterior plikasyon benzer bir şekilde gerçekleştirildi. Emilmeyen, düğümsüz, dikenli bir sütür kullanılarak diyafram dikey bir aks boyunca plike edildi ve #2 pledgetli emilmeyen polyester sütürlerle güçlendirildi. Not edilmelidir ki bu plikasyon hattı, prosedürün başlangıcında oluşturulan diyafragmatik defekti kapsayarak defektin kapanmasını sağlar.
    2. Diyafram plikasyonunun gerginliği sütür hattı boyunca değerlendirildi. Abdominal insüflasyon basıncı 8 mmHg'ye düşürüldü. Ardından, rezidüel gevşekliğin göstergesi olan kostal marjden uzaklaşmadığından emin olmak için diyafram, plikasyon hattı boyunca bir grasper ile hafifçe vurularak kontrol edildi. Gevşeklik olan bölgelere gerektiğinde ek güçlendirici sütürler yerleştirilebilir.
  9. Plikasyonun transtorasik doğrulaması
    Plikasyon tamamlandıktan sonra, plikasyon hatları torasik port aracılığıyla tekrar değerlendirilerek akciğer dokusunun serbest olduğu ve onarımın, özellikle posteriorda, yeterli şekilde yapıldığı doğrulandı (Şekil 7). 
  10. Tüp torakostomi yerleşimi:
    Torasik port konumu kullanılarak, kalan pnömotoraksı yönetmek ve postoperatif dönemde yeni oluşan boşlukta birikebilecek herhangi bir efüzyonu drene etmek için sol plevral kaviteye 19 French silikon göğüs dreni yerleştirildi (Şekil 8).

5. İpuçları ve Yaygın Hatalar

  1. Operatif tarafa doğru hafif yukarı yönlü lateral eğimle birlikte uygulanan dik reverse Trendelenburg pozisyonu, bağırsakları uzaklaştırarak daha iyi bir görselleştirme sağladı.
    UYARI: Diyafragmatik defekt oluşturulurken, akciğer parankimi ve kalp dahil olmak üzere intratorasik organların zedelenmemesine özen gösterildi.
  2. Vaka boyunca, özellikle iyatrojenik pnömotoraks oluşturulması sırasında kan basıncı ve ventilasyonun yakından izlenebilmesi için anestezi ekibiyle iletişim kritik önem taşıyordu. Güvenlik hususları arasında, artan intratorasik basıncın neden olduğu ventilasyon zorlukları ve hipotansiyon yer almaktaydı.
  3. İyatrojenik diyafragmatik defekt, prosedürün bir parçası olarak defekti kapatmak amacıyla plikasyon dikişlerine dahil edildi.
    UYARI: Plikasyon sırasında çevre yapıların zedelenmesini önlemek için dikkatli olunmalıdır. Bunlar arasında sağ taraf plikasyonları için karaciğer parankimi, hepatik venler, vena cava inferior ve özofagus; sol taraf plikasyonları için ise mide, dalak ve kolon bulunur.
  4. Cerrah, aşırı gerginlik oluşmadığından emin olmak için diyaframın kostal kenara tutunma hattı boyunca periyodik olarak gerginliği kontrol etti.
  5. Diyafram giderek gerildikçe, gerginliği yeniden değerlendirmek ve gerekli ek plikasyon miktarını daha doğru belirlemek için insüflasyon basınçları düşürüldü. 
  6. Prosedür sonunda yapılan transtorasik görselleştirme, posterior plikasyonun yeterliliğinin değerlendirilmesine yardımcı oldu.
  7. Cerrah, operatif yaklaşımı seçerken hastanın cerrahi öyküsünü dikkate aldı; çünkü diyaframın herhangi bir tarafındaki önceki işlemler, diyafragmatik kompliyansı azaltan ve etkili plikasyonu sınırlayan adezyonlara yol açmış olabilir.
  8. Transabdominal bir yaklaşım sırasında, esnemeyen bir diyafram torasik yüzeyde adezyonların olduğunu düşündürebilir. Bu gibi durumlarda, diyafragmatik defektin genişletilmesi, mobiliteyi artırmak ve yeterli plikasyona izin vermek için torasik taraf adezyonlarının lize edilmesini kolaylaştırabilir. Hala yeterli sonuçlar elde edilemezse, torasik yaklaşıma (örneğin torakotomi) geçiş değerlendirilir. 

6. Ameliyat sonrası bakım 

  1. Uygun akciğer yeniden genişlemesi onaylandığında ve drenaj miktarı 24 saatlik bir süre içinde 300 mL'den az olduğunda göğüs tüpü çıkarılır. Bu hastada tüp, ameliyat sonrası 3. günde çıkarılmıştır.
  2. Torasik hastaların ameliyat sonrası bakımında; derin nefes alma, öksürme ve teşvik edici spirometri ile desteklenen güçlü bir pulmoner hijyen kritik öneme sahiptir. Multimodal ağrı kontrolü ve erken mobilizasyon da şiddetle tavsiye edilir.
  3. Taburculuk öncesinde plikasyon, posteroanterior ve lateral göğüs radyografisi ile radyolojik olarak değerlendirilir. 
  4. Onarımı bozabilecek olan konstipasyon ve ıkınmayı önlemek için planlı bir bağırsak rejimi uygulanır.
  5. Hastalar, hem istirahat halindeyken hem de eforla ortaya çıkan göğüs ağrısının kötüleşmesi ve nefes darlığı dahil olmak üzere, acil değerlendirme gerektirebilecek önemli ameliyat sonrası durumlar hakkında bilgilendirilir. İpsilateral akciğerin, plikasyon ile oluşturulan boşluğu doldurmak için yeniden genişlemesi nedeniyle, ameliyattan sonra iki aya kadar belirli bir düzeyde dispne beklenebilir.

7. Takip

  1. Plikasyon, posteroanterior ve lateral göğüs radyografilerinin yanı sıra oturur ve sırtüstü pozisyonda yapılan PFT'ler ile 1 aylık ve 1 yıllık takip aralıklarında değerlendirilir. 

Sonuçlar

Ameliyat sonrası süreç

Hasta prosedürü iyi tolere etti ve cerrahi işlemin tamamlanmasının ardından rutin postoperatif bakım için genel cerrahi servisine alındı. Postoperatif 1. güne (POD 1) kadar nazal kanül aracılığıyla oksijen desteğine ihtiyaç duyuldu, ancak teşvik edici spirometri kullanımı sonrası destek kesildi. Küçük bir hava kaçağı ve sol taraflı küçük bir plevral efüzyonun varlığı nedeniyle tüp torakostomi yerinde bırakıldı (Şekil 9). Günlük göğüs radyografilerinde pnömotoraks saptanmadı. Hava kaçağı kendiliğinden düzeldi ve plevral efüzyon yavaşça iyileşti, ancak POD 3'teki çıkarma işlemi sırasında hala mevcuttu (Şekil 10). Hasta, sol hemidiyagram yükselmesine ikincil olarak yaşadığı semptomlardan biri olan nefes darlığını hastanede kaldığı süre boyunca yaşamadığını belirtti. Hastanede kaldığı süre boyunca göğüs radyografi görüntülemelerinde diyafragmatik onarımın bozulmadığı görüldü.

Ameliyat sonrası süreç, göğüs ağrısı ve göğüste baskı hissi ataklarıyla komplike oldu. Bunlar; tam kan sayımı, temel metabolik panel ve yüksek hassasiyetli troponinleri içeren laboratuvar testleri, elektrokardiyogram ve göğüs radyografileri ile değerlendirildi. Herhangi bir kardiyak veya respiratuar olay gözlenmedi ve bu ağrı atakları yetersiz ağrı kontrolü ile anksiyeteye bağlandı. Hasta ayrıca, 1. postoperatif günde (POD 1) üriner kateter yerleştirilmesini gerektiren üriner retansiyon yaşadı. Üriner kateter, taburcu olana kadar yerinde kaldı. 12. postoperatif günde (POD 12) işeme denemesi yapıldı ve kateter o sırada çıkarıldı. Hasta başka herhangi bir komplikasyon yaşamadı.

Hasta, POD 4'te tıbbi olarak taburcu edilmeye hazır hale gelmiş ancak bir geçiş bakım tesisine yerleştirilmeyi beklerken POD 8'e kadar hastanede kalmıştır.

Bir aylık takipte, hasta minimal cerrahi ağrı bildirdi ve semptomlarında iyileşme gözlendi. İki yönlü akciğer radyografileri, sol tarafta çok az miktarda rezidüel plevral efüzyon gösterdi, ancak taburculuk radyografisine kıyasla genel olarak belirgin bir iyileşme vardı. Plike edilen sol hemidiafragma uygun pozisyonda kaldı (Şekil 11). Pulmoner fonksiyonlardaki değişiklikleri değerlendirmek amacıyla, hastaya cerrahiden bir yıl sonra PFT'ler uygulanacaktır.

Akciğerlerin tıbbi tanısal analizi için kullanılan göğüs röntgen görüntüleri, lateral ve frontal görünümler.
Şekil 1: Sol hemidiyagram yükselmesini gösteren ameliyat öncesi göğüs radyografları. Ameliyat öncesinde alınan, diyafram felciyle uyumlu sol hemidiyagram yükselmesini gösteren temsilci posteroanterior ve lateral göğüs radyografları. (A) Lateral görünüm göğüs radyografı, (B) Posteroanterior görünüm göğüs radyografı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Karın üzerindeki port yerleşimini gösteren laparoskopik prosedür kurulumu; konum şemasını içerir.
Şekil 2: Robotik transabdominal sol hemidiyafram plikasyonu için port yerleşimi. Prosedür sırasında kullanılan robotik portların, asistan portunun ve torasik portun konumunu gösteren fotoğrafik ve şematik çizimler. (A) Prosedürde kullanılan intraoperatif robotik ve asistan port yerleşiminin fotoğrafik çizimi, (B) Robotik portların, asistan portunun ve torasik portun konumunun şematik çizimi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Minimal invaziv operasyon için abdominal kavitedeki cerrahi aletleri gösteren laparoskopik cerrahi prosedürü.
Şekil 3: Sol hemidiaframın plikasyon öncesi görünümü. Plikasyon öncesinde yükselmiş ve redundant sol hemidiaframı gösteren intraoperatif görünüm. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayınız.

Yön belirleyici oklarla birlikte anterior ve posterior plikasyon hatlarını gösteren diyafram plikasyon şeması.
Şekil 4: Diyafragmatik plikasyon eksenleri. Çift eksenli diyafram onarımı sırasında kullanılan posterior ve anterior plikasyon eksenlerini gösteren şema. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Robotik aletler kullanılarak cerrahi sütur tekniği, laparoskopik prosedür, tıbbi eğitim.
Şekil 5: Diyafram plikasyonu sırasında posterior sürekli sütur. Posterior plikasyon hattını başlatmak için kullanılan tırtıklı sürekli süturun yerleşimini gösteren intraoperatif görüntü. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Karın boşluğunda forseps ve sütur cihazını gösteren robotik cerrahi diyagramı.
Şekil 6: Tamamlanmış posterior plikasyon hattı. Kesikli pledgetli süturlar ile desteklenen tamamlanmış posterior plikasyonu gösteren intraoperatif görüntü. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Cerrahi prosedür anatomisi, yakın çekim görüntü, tıbbi araştırma, eğitimsel görselleştirme.
Şekil 7: Tamamlanmış plikasyonun transtorasik görünümü. Final posterior plikasyon hattını ve onarım bütünlüğünün doğrulamasını gösteren intraoperatif transtorasik görüntü. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Toraks anatomisini gösteren göğüs röntgeni, tıbbi görüntüleme, diyagnostik radyografi sonucu.
Şekil 8: Diyafram plikasyonu sonrası erken postoperatif göğüs radyografisi.Derlenme alanında çekilen göğüs radyografisinde, tüp torakostomi yerleşimi ve plikasyon sonrası sol hemidiyafram pozisyonundaki iyileşme görülmektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Torasik anatomi, akciğerler, kalp ve kaburgaları gösteren göğüs röntgeni, AP görünüm; tanısal görüntüleme incelemesi.
Şekil 9: Ameliyat sonrası 1. gün göğüs radyografisi. Sol torakostomi tüpünü ve sol kostofrenik açının küntleşmesiyle birlikte küçük bir sol plevral efüzyonu gösteren göğüs radyografisi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Solunum anatomisini ve iskelet yapısını gösteren göğüs röntgeni, lateral ve frontal görünümler.
Şekil 10: Postoperatif 6. gün göğüs radyografları. Sol plevral efüzyondaki ara iyileşmeyi gösteren temsili posteroanterior ve lateral göğüs radyografları. (A) Lateral görünüm göğüs radyografı, postoperatif 6. gün, (B) Posteroanterior görünüm göğüs radyografı, postoperatif 6. gün. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Göğüs radyografisi, lateral ve posteroanterior görünümler, cerrahi sonrası 1. ay, tanısal görüntüleme.
Şekil 11: Bir aylık takip göğüs radyografileri. Plikasyon sonrası sol hemidiyafram yükselmesinin düzeltilmesinin korunduğunu ancak küçük bir rezidüel plevral efüzyon olduğunu gösteren temsili posteroanterior ve lateral göğüs radyografileri. (A) Lateral görünüm göğüs radyografisi, cerrahi sonrası 1. ay. Diyafram düzeltilmiş pozisyonda kalmaya devam etmektedir. (B) Posteroanterior görünüm göğüs radyografisi, cerrahi sonrası 1. ay. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayınız.

Tartışma

Diyafram plikasyonu, semptomatik hastalarda diyafram felcinin etkili bir cerrahi tedavisidir. Hastalar, azalan PFT'ler ve azalan solunumsal yaşam kalitesiyle kanıtlanan bozulmuş solunum fonksiyonu yaşayabilirler ve her ikisinin de diyafram plikasyonu ile iyileştiği gösterilmiştir. Torasik cerrahlar, diyaframa geleneksel olarak hem açık hem de video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) veya robotik yardımlı torakoskopik cerrahi (RATS) gibi minimal invaziv teknikler aracılığıyla transtorasik olarak yaklaşmışlardır. Laparoskopik ve robotik transabdominal yaklaşımlar, postoperatif komplikasyonlar ve semptomatik rahatlama açısından açık teknikle karşılaştırılabilir sonuçlar sunar3. Çoğu çalışmanın tek merkezli olgu raporları veya olgu serileri olduğunun belirtilmesi önemlidir. Bununla birlikte, bunlar minimal invaziv tekniklerin diyafram felci ile ilişkili semptomları, özellikle dispneyi, ve vital kapasite ile zorlu vital kapasite ile tanımlanan pulmoner fonksiyonu iyileştirdiğini göstermektedir10,11,12. 

Laparoskopik ve torakoskopik yaklaşımlar dahil olmak üzerele minimally invaziv teknikler; semptomlarda iyileşme, daha düşük ameliyat sonrası ağrı seviyeleri, PFT iyileşmesi, düşük komplikasyon oranları ve benzer nüks oranları ile ilişkilidir7,10,13. Robotik bir yaklaşım, diyaframın daha iyi görüntülenmesi ve gelişmiş el becerisi gibi ek avantajlara sahiptir10,14. Ayrıca, robotik destekli prosedürler, robotik enstrümanların bilek eklemi hareket kabiliyetinden faydalanarak daha kolay ve daha hızlı sutür işlemine olanak tanır10,14. Robotik destekli transabdominal diyafram plikasyonu, laparoskopik ve transtorasik yaklaşımlarla benzer bir komplikasyon profiline sahiptir. İntraoperatif komplikasyonlar arasında bağırsak, dalak, karaciğer gibi intraabdominal organların veya akciğer gibi intratorasik organların yaralanması yer alabilir. Ameliyat sonrası erken dönem komplikasyonları arasında plevral efüzyon, pnömoni ve aritmiler bulunabilir. Son olarak, temel uzun dönemli komplikasyon diyafram yüksekliğinin nüksetmesidir.

Onarımın transtorasik veya transabdominal yaklaşım ile gerçekleştirilmesine bakılmaksızın, hasta sonuçları, komplikasyonlar ve genel sonuçlar benzerdir3. Özenli hasta seçimi temel önem taşır. Yazarların deneyimine göre, normal anatomi nedeniyle karaciğerin daha tam bir posterior plikasyonu engelleyebileceği sağ taraf ile karşılaştırıldığında, daha fazla çalışma alanı sunması sebebiyle transabdominal yaklaşım, sol taraflı diyafram plikasyonu için uygun bir seçenektir. Torasik veya abdominal yapışık hastalıkların varlığı, riskli anatomi nedeniyle etkilenen kavitede cerrahiyi engelleyebileceğinden, cerrahi öykü dikkate alınmalıdır. Dikkat çekilmesi gereken bir nokta olarak, iyatrojenik pnömotoraks oluşturulmasının kullanıldığı transabdominal yaklaşımda, prosedürün başında gerçekleştirilen diyafragmatik perforasyon, torasik kaviteye erişmek ve akciğeri diyaframa bağlayan yapışıklıkları ayırmak için genişletilebilir. Bu, plikasyonun güvenli bir şekilde ve dikiş hattına akciğer parankimi dahil edilmeden gerçekleştirilmesini sağlar. Genel anestezi ve pnömoperitoneumu tolere edememe durumunu değerlendirmek için hastaların eşlik eden hastalıkları dikkatle gözden geçirilmelidir. Tek akciğer ventilasyonunu tolere edemeyen hastalarda, transabdominal yaklaşım değerli bir alternatif seçenek olabilir. Obez hastalarda, cerrahi ergonomiyi artırmak için robotik yaklaşım değerlendirilmelidir15,16. Seçilen yaklaşımdan bağımsız olarak, plikasyonun optimal fonksiyonel sonuçlar elde etmek için yeterince gergin olması, ancak diyaframın yırtılmasına neden olacak kadar aşırı gergin olmaması kritik önemdedir. Bu nüansı fark edebilme becerisi cerrahi deneyimle kazanılır. Ayrıca, diyafram onarımı sonrası özofageal hiatusta oluşabilecek herhangi bir distorsiyonun fark edilmesi ve giderilmesi önemlidir, çünkü bu durum disfaji semptomlarına yol açabilir17. 

Yazarlar, diyaframın ince olduğu ve doku bütünlüğünün zayıf olduğu durumlarda mesh kullanımını değerlendirmektedir. Basit plikasyon veya mesh ile birlikte plikasyon uygulanan 28 hastanın incelendiği tek merkezli bir çalışmada, yalnızca plikasyon yapılan gruptaki iki hastada, biri nüks ve biri hernüasyon olmak üzere postoperatif komplikasyonlar görülmüştür. Nedensellik doğrudan kanıtlanmamış olsa da, bazı uzmanlar mesh kullanımının plikasyonu güçlendirmeye yardımcı olabileceğini ve nüks riskini azaltabileceğini öne sürmektedir 18,19.

Diyafram plikasyonları teknik olarak zorlayıcı prosedürlerdir ve yukarıda belirtilen adımların metodik bir şekilde uygulanmasını gerektirir. Yazarların uzmanlığına ve görüşüne göre, başarıyı maksimize etmek için gerekli kritik adımlar arasında küçük bir diyafram defektinin oluşturulması, onarımın iki ayrı katman halinde gerçekleştirilmesi ve çift eksenli yaklaşım yer almaktadır. Birincisi, diyaframın daha kolay manipüle edilmesini sağlayarak, mümkün olduğunca fazla fazla diyafram dokusunun dahil edilmesiyle plikasyonun optimize edilmesine olanak tanır. İkinci kritik adım, plikasyonun iki katman halinde uygulanmasını ifade eder. Sürekli dikenli sütün kullanımı, cerrahın fazla dokuyu dikenli sütür yardımıyla toplayarak kıvrımları bir araya getirmesine ve tutmasına imkan verir. İkinci katman, onarımı güçlendiren pedli kesikli sütürlerin kullanımını içerir. Yazarlar, tekrarlayan ve potansiyel olarak zorlayıcı hareketlerle dikenli sütürlerin diyafram dokusunu yırtma endişesi nedeniyle tek bir sürekli katman kullanımından kaçınmayı tercih etmektedir. Son olarak, üçüncü kritik adım çift eksenli yaklaşımın kullanılmasıdır. Yazarların deneyimine göre, fazla diyaframın gevşekliği ve posterior diyaframın şekli nedeniyle, posterior plikasyonun yatay matris sütürlerle yapılması bu bölgede daha etkili bir plikasyona olanak tanır. Çift eksenli plikasyon, gerilimin diyafram boyunca daha eşit şekilde yeniden dağıtılmasına yardımcı olur ve dokuyu daha sıkı bir şekilde toplar.

Özetle, bu protokol transabdominal, robotik, sol hemi-diyafram plikasyonu için güvenli ve etkili bir yaklaşımı detaylandırmaktadır. Bu, diyafram plikasyonuna yönelik tek yaklaşım olmasa da, daha önce torasik cerrahi geçmişi olan ve tek akciğer ventilasyonunu tolere edemeyen hastalar için etkili ve güvenli bir cerrahi seçenek sunmaktadır. Gelecekteki araştırma çalışmaları, minimal invaziv, transtorasik ve transabdominal yaklaşımların hasta sonuçları ve plikasyon dayanıklılığı üzerindeki kısa ve uzun vadeli sonuçlarına odaklanmalıdır.

Açıklamalar

Yazarların herhangi bir çıkar çatışması yoktur. 

Teşekkürler

Bu çalışma için herhangi bir finansman kaynağına ihtiyaç duyulmamıştır.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
AirSeal İnsüflatör Trokar, bıçaksız, 12x120mmConMedIAS12-120LPLaparoskopik asistan portu
Cadière Forseps, 8mm, EndowristIntuitive Surgical471049
Göğüs drenaj kanisteri - Suction Dry Chest Water Seal Drain ShoreAlleva Medical Ltd.ST381-0001
da Vinci Xi Cerrahi SistemiIntuitive SurgicalModel Numarası IS4000
DaVinci Xi üniversal sızdırmazlık halkası 5-12MM Intuitive Surgical470500
Endo Dissektör Kittner Sigara RuloCarefree Surgical Specialties15505/25
Endo Trokar İlk Giriş KII FIOS Z-dişli, 5x100mmApplied MedicalCTF03Torasik asistan portu
İzoleli Bıçak ElektrotMedtronicE1455Elektrokoter
Jackson Pratt Yuvarlak Dren, 19 FrCardinal HealthJP-HUR195
Laparoskopik bağırsak tutucu forseps, 5mmStryker250-080-084
Uzun Bipolar Tutucu Intuitive Surgical471400
Mega SutureCut İğne Tutucu, 8mmIntuitive Surgical471309
Monocryl sütür, 4-0, PS-2, boyasızEthiconY426H
İğne İnsüflasyonu, 13 GA, 150mmApplied MedicalC2202
Pledgetler, yumuşak TFE polimerEthiconD7044
İpek sütür, #0, SH iğneEthiconK834H
İpek sütür, #2-0, SH iğneEthiconK833H
İpek bağ, #0EthiconA306H
Cerrahi bıçak, #15Bard-Parker371115
Surgicel SNoW Emilebilir Hemostat Ethicon2083
Ti-Cron sütür, #2, GS-21 konik iğne, örgü, emilmeyenCovidien3146-81
Ucu Yukarı Fenestreli Tutucu, 8mmIntuitive Surgical470347
Doku çıkarma sistemi, 12mm giriş trokarıConMedTRS-ROBO-12
Vicryl sütür, #0, UR6 iğne, VLTEthiconVCP603H
Vicryl sütür, #2-0, SH iğne, boyasızEthiconJ417H
V-Loc sütür, #0, GS-21 iğne, 9 inç, Emilmeyen MedtronicVLOCM0346
Wayne Pnömotoraks Seti, 29cmCook MedicalG56537Torakostomi kateteri

Kaynaklar

  1. Kokatnur L, Vashisht R, Rudrappa M. Diaphragm Disorders. [Updated 2024 Jul 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470172/
  2. Gazala S, Hunt I, Bédard ELR. Diaphragmatic plication offers functional improvement in dyspnoea and better pulmonary function with low morbidity. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;15(3):505-8.
  3. Gritsiuta AI, et al. Minimally invasive diaphragm plication for acquired unilateral diaphragm paralysis: A systematic review. Innovations. 2020;17(3):180-190.
  4. Groth SS, Andrade RS. Diaphragm plication for eventration or paralysis: A review of the literature. Ann Thorac Surg. 2010 Jun;89(6):S2146-50.
  5. Kokatnur L and Rudrappa M. Diaphragmatic Palsy. Diseases. 2018;6(1):16.
  6. Podgaetz E, Garza-Castillon R, Andrade RS. Best approach and benefit of plication for paralyzed diaphragm. Thorac Surg Clin. 2016;26:333-346.
  7. Beshay M, et al. Minimally-Invasive Diaphragmatic Plication in Patients with Unilateral Diaphragmatic Paralysis. J Clin Med. 2023; 12(16):5301.
  8. Rahouma M, et al. Diaphragmatic plication for diaphragmatic paralysis: A systematic review and meta-analysis of surgical outcomes. Surgery. 2025;187:109640.
  9. Freeman RK, Van Woerkom J, Vyverberg A, Ascioti AJ. Long-term follow-up of the functional and physiologic results of diaphragm plication in adults with unilateral diaphragm paralysis. Ann Thorac Surg. 2009;88:1112-7.
  10. Roy SB,et al. Transabdominal robot-assisted diaphragmatic plication: a 3.5-year experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2018;53(1):247-53. 
  11. Le UT, et al. Robotic diaphragm plication: functional and surgical outcomes of a single-center experience. Surgical Endoscopy. 2023;37:4795-802.
  12. Marmor HN, et al. Short-term outcomes of robotic-assisted transthoracic diaphragmatic plication. J Thor Dis. 2023;15(4):1605-13.
  13. Welvaart WN, et al. Effects of diaphragm plication on pulmonary function and cardiopulmonary exercise parameters. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;44:643-47.
  14. Zwischenberger BA, Kister N, Zwischenberger JB, Martin JT. Laparoscopic robot-assisted diaphragm plication. Ann Thorac Surg. 2016; 101(1):369-71.
  15. Dalsgaard T, et al. Robotic Surgery is less physically demanding than laparoscopic surgery: Paired Cross-Sectional Study. Ann Surg. 2020;271(1):106-113.
  16. Wee IJY, Kuo LJ, Ngu JCY. A systematic review of the true benefit of robotic surgery: Ergonomics. Int J Med Robot. 2020; 16(4):e2113.
  17. Tingquist ND and Gillaspie EA. Diaphragm Plication: Evaluation and Technique. Thorac Surg Clin. 2023;33:99-108. 
  18. Ravasin A, et al. Robot-assisted thoracoscopic diaphragmatic plication with absorbable mesh: surgical technique. J Vis Surg. 2025;11:13.
  19. Balci AE and Ozyurtkan MO. Clinical and surgical specification of adult unilateral diaphragmatic eventration according to their aetiology in 28 patients. Importance of using diaphragmatic patch and minimal thoracotomy incision. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;37(3):606-12.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Robotik CerrahiTransabdominal Yakla mSol Hemidiyafram ParalizisiDiyafram ParalizisiCerrahi M dahaleyatrojenik Pn motoraksS rekli S t rT p TorakostomiTorasik Port
Video yakında

İlgili makaleler