Olgu sunumu

Yaygın Lenf Nodu Metastazları ile Seyreden Primer Over Epitelyoid Anjiyosarkomu: Bir Olgu Sunumu ve Literatür Taraması

DOI:

10.3791/72232

⸱

14 Ağustos 2026

 ,  ,  , 
1Department of Gynecology, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital, 2Department of Gastrointestinal Surgery, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital, 3Department of Pathology, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Primer over epitelyoid anjiyosarkom, preoperatif tanısı zor olan, olağanüstü nadir ve agresif bir vasküler malignitedir. Bu rapor, histopatoloji ve immünohistokimya ile doğrulanmış geniş pelvik ve para-aortik lenf nodu metastazları ile diffüz intra-abdominal yayılımı tanımlamaktadır. Komple makroskobik sitoredüksiyon mümkün olmuş ancak prognoz kötü seyretmiştir; bu durum, dünya çapında geliştirilmiş tedavilere duyulan ihtiyacı vurgulamaktadır.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Primer over epitelyoid anjiyosarkomu (EAS), literatürde yalnızca münferit vakaları raporlanmış, istisnai derecede nadir ve oldukça agresif bir vasküler malignitedir. Spesifik olmayan klinik prezentasyonu ve örtüşen radyolojik özellikleri nedeniyle, preoperatif tanı son derece zordur ve sıklıkla daha yaygın jinekolojik maligniteleri taklit eder. Sonuç olarak, optimal tanı ve yönetimle ilgili kanıtlar sınırlı kalmaktadır.

61 yaşında, postmenopozal bir kadın, abdominal ağrı ve hızla büyüyen pelvik bir kitle şikayetiyle başvurmuştur. Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme; başlangıçta uterin sarkomu düşündüren, yaygın pelvik ve para-aortik lenfadenopati ile birlikte seyreden dev, hipervasküler bir pelvik tümör ortaya koymuştur. Serum CA125 ve laktat dehydrogenaz seviyeleri yüksek saptanmıştır. Eksploratuvar laparotomi ile diffüz peritoneal diseminasyon ve volüminöz pelvik ve para-aortik nodal metastazların eşlik ettiği, dominant sağ over kaynaklı hipervasküler bir tümör tespit edilmiştir. Kapsamlı klinik, radyolojik, intraoperatif, makroskobik patolojik, histopatolojik ve immünohistokimyasal değerlendirmeler, ekstra-ovaryen primer anjiyosarkom bulgusu olmaksızın, tümörün primer olarak over kaynaklı olduğunu göstermiştir. Hasta; total histerektomi, bilateral salpingo-oferektomi, omentektomi, appendektomi, görünür metastatik lezyonların rezeksiyonu ve sistematik pelvik ve para-aortik lenfadenektomiyi içeren radikal sitoredüktif cerrahi geçirmiş ve tam makroskobik sitoredüksiyon sağlanmıştır. Histopatolojik inceleme, vazoformatif diferansiyasyon gösteren epitelyoid tümör hücreleri ortaya koyarken, immünohistokimya CD31, CD34 ve FLI1 için diffüz güçlü pozitiflik göstermiş ve böylece primer ovaryen epitelyoid anjiyosarkom tanısı doğrulanmıştır. Adjuvan kemoterapiyi reddeden hastada, ameliyat sonrası hızlı hastalık progresyonu gelişmiş ve hasta cerrahiden yaklaşık 2 ay sonra hayatını kaybetmiştir.

Bu vaka, yaygın pelvik ve para-aortik lenf nodu metastazları ve diffüz intra-abdominal yayılım gösteren primer over EAS'nin belirgin tanısal zorluklarını ve oldukça agresif biyolojik davranışını vurgulamaktadır. Doğru tanı, histopatolojik ve immünohistokimyasal değerlendirme ile desteklenen kapsamlı bir klinikopatolojik korelasyon gerektirmiştir. Tam makroskobik sitoredüksiyon ve sistematik lenfadenektomi teknik olarak mümkün olsa da, bunların terapötik faydası tek bir vakadan çıkarılamaz. Bu rapor, sınırlı literatürü genişletmekte ve bu nadir malignite için geliştirilmiş tanı stratejilerinin, iş birlikli veri toplamanın ve daha etkili sistemik tedavilerin gerekliliğini vurgulamaktadır.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Epitelyoid anjiyosarkom (EAS), tüm yumuşak doku sarkomlarının yaklaşık %1–2'sini oluşturan, endotelyal diferansiyasyon gösteren, mezenkimal kökenli, nadir ve oldukça agresif bir malign vasküler neoplazmdır1. Epitelyoid anjiyosarkom, güncel Dünya Sağlık Örgütü (WHO) yumuşak doku ve kemik tümörleri sınıflandırmasında kabul edildiği üzere; epitelyoid morfolojiye sahip malign endotelyal hücreler, belirgin sitolojik atipi ve vazoformatif diferansiyasyon ile karakterize olan anjiyosarkomun belirgin bir histolojik varyantıdır2. Epitelyoid anjiyosarkomun daha sonra cilt, meme, böbrek, gastrointestinal sistem, akciğer ve pleura dahil olmak üzere birçok anatomik lokasyonda rapor edildiği görülmüştür3,4,5,6. Ayrıca, endovasküler onarım sonrası aort ve tümörün kafatası tutulumuna sekonder olarak subdural hematom şeklinde ortaya çıkabildiği kranial bölge gibi alışılmadık bölgelerde nadir prezentasyonlar da tanımlanmıştır7,8.

Anjiyosarkom; agresif biyolojik davranış, hızlı ilerleme, erken metastatik yayılım ve düşük sağkalım oranları ile karakterizedir. Lokalize ve potansiyel olarak rezeke edilebilir hastalıklar için cerrahi rezeksiyon, hem tanısal doku sağlaması hem de terapötik sitoredüksiyon sunması nedeniyle tedavinin temel taşını oluşturmaya devam ederken, kesin tanı için histopatolojik ve immünohistokimyasal değerlendirme temel önemini korumaktadır9,10. Maksimum tümör debulking'i gerçekleştirmek ve kesin patolojik tanı için yeterli doku elde etmek amacıyla, rezeke edilebilir ileri evre hastalığa sahip seçilmiş hastalarda komplet makroskobik sitoredüksiyon düşünülebilir; ancak hastalığın nadirliği nedeniyle, primer over epitelyoid anjiyosarkomda geniş sitoredüksiyonun veya sistematik lenfadenektominin terapötik faydasını destekleyen kanıtlar son derece sınırlıdır11,12,13.

Primer over angiosarkomu, literatürde yalnızca münferit vakaları bildirilmiş, son derece nadir görülen bir malignitedir9,10. Epitelioid alt tip özellikle nadirdir ve özellikle agresif bir klinik seyirle ilişkilidir. Bildirilen vakalar; heterojen prezentasyonlar, değişken tedavi stratejileri ve tutarlı şekilde kötü sonuçlar göstermiştir11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Klinik bulgular ve görüntüleme sonuçları spesifik olmadığından, over EAS sıklıkla ameliyat öncesinde epiteliyal over karsinomu, metastatik hastalık veya uterin sarkom olarak yanlış teşhis edilmektedir9,10,19,22. Ayrıca, diferansiyel tanıda overi tutan metastatik angiosarkom da göz önünde bulundurulmalıdır; bu durum, primer over kökenini belirlemek için kapsamlı klinik-radyolojik, intraoperatif, histopatolojik ve immünohistokimyasal korelasyonu zorunlu kılmaktadır. Bu tanısal belirsizlik, özellikle sitoredüktif cerrahinin kapsamı ve ileri evre hastalıkta klinik olarak şüpheli lenf nodlarının yönetimi konusunda cerrahi planlamayı ve intraoperatif karar verme sürecini karmaşıklaştırmaktadır.

Bu raporun genel amacı, primer over EAS ile ilgili sınırlı klinikopatolojik kanıtları genişletmek ve tanısındaki zorluklar, metastatik davranış, cerrahi yönetim ve klinik sonuçlar hakkında ek bilgiler sağlamaktır. Başlangıçta uterus sarkomu olarak yanlış tanı konulan, yaygın pelvik ve para-aortik lenf nodu metastazları olan nadir bir primer over epitelyoid anjiyosarkom vakasını, daha önce yayınlanmış vakaların incelemesiyle birlikte sunuyoruz. Primer over epitelyoid anjiyosarkom tanısı; baskın bir sağ over kitlesinin varlığı, tümörün over dokusuyla olan makroskobik ve mikroskobik ilişkisi, metastatik hastalığın dağılımı ve başka bir anatomik bölgede primer anjiyosarkom kanıtı olmadığını gösteren kapsamlı klinik ve radyolojik değerlendirmelerle desteklenmiştir. Bu vakanın sunulma gerekçesi, mevcut literatürde nadiren belgelenen yaygın nodal metastazlar ve yaygın intra-abdominal diseminasyonun aşırı derecede nadir görülmesidir. Bu hastada sistematik pelvik ve para-aortik lenfadenektomi ile birlikte tam makroskobik sitoredüksiyon teknik olarak mümkün olsa da, mevcut rapor bu yaklaşımın terapötik bir fayda veya sağkalım avantajı sağladığını öngörmemektedir; aksine, bu yaklaşımın tam makroskobik rezeksiyonun sağlanması, doğru patolojik değerlendirme ve hastalığın yaygınlığının belgelenmesindeki rolünü örneklemektedir. Bu vakayı yayınlanmış geniş literatür çerçevesinde değerlendirerek, klinisyenlerin ve cerrahların, yaygın nodal tutulumu olan hızla büyüyen hipervasküler pelvik tümörlerin ayırıcı tanısında over EAS'nin düşünülmesi gereken klinik senaryoları tanımasına yardımcı olmayı amaçlıyoruz.

Olgu Sunumu

61 yaşında postmenopozal bir kadın, Mart 2023'te 2 haftadır devam eden aralıklı karın ağrısı ve ilerleyici karın şişkinliği şikayetleriyle Gansu Eyaleti Anne ve Çocuk Sağlığı Hastanesi Jinekoloji Bölümüne başvurmuştur. Fizik muayenede, göbek deliğinin yaklaşık 10 cm üzerine kadar uzanan büyük bir abdominopelvik kitle tespit edilmiştir. Laboratuvar incelemeleri, serum CA125 (156,1 U/mL) ve laktat dehidrogenaz (257 U/L) seviyelerinin yüksek olduğunu, rutin olarak değerlendirilen diğer jinekolojik tümör belirteçlerinin ise normal sınırlar içinde olduğunu göstermiştir.

Pelvik ultrasonografi, kontrastlı bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme; yaygın pelvik ve para-aortik lenfadenopati ile birlikte, başlangıçta uterus sarkomu olduğu düşünülen, ileri evre bir jinekolojik malignite şüphesini artıran hipervasküler büyük bir sağ adneksiyal kitle ortaya çıkarmıştır. Kapsamlı preoperatif görüntülemelerde, pelvis dışında primer bir vasküler maligniteye rastlanmamıştır.

Hasta, tam makroskobik sitoredüksiyon ve kesin tanı amacıyla eksploratuar laparotomiye tabi tutulmuştur. İntraoperatif olarak, yaygın peritoneal diseminasyon ile beraber belirgin pelvik ve para-aortik lenf nodu tutulumu gösteren, dominant sağ over kaynaklı hipervasküler bir tümör tespit edilmiş ve radikal sitoredüktif cerrahi uygulanmıştır. Primer over epitelyoid anjiyosarkom kesin tanısı, histopatolojik ve immünohistokimyasal değerlendirme ile konmuştur. Başlangıçta komplikasyonsuz seyreden postoperatif iyileşmeye rağmen, hasta adjuvan kemoterapiyi reddetmiş, hızla ilerleyen metastatik hastalık geliştirmiş ve cerrahiden yaklaşık 2 ay sonra hayatını kaybetmiştir. Genel klinik seyir Tablo 1'de özetlenmiştir.

Tanı, Değerlendirme ve Plan

Hasta; hızla büyüyen abdominopelvik kitle, karın ağrısı, yüksek serum CA125 ve laktat dehidrogenaz seviyeleri ile ileri evre jinekolojik maligniteyi düşündüren görüntüleme bulguları ile başvurmuştur. Pelvik ultrasonografi, kontrastlı bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme; yaygın pelvik ve para-aortik lenfadenopati ile birlikte sağ adneks bölgesinde büyük, hipervasküler bir kitle göstermiştir. Kapsamlı preoperatif görüntülemeler, pelvis dışında primer bir vasküler maligniteye dair kanıt saptamamıştır.

Ayırıcı tanıya uterus sarkomu, epitelyal over karsinomu, metastatik karsinom ve diğer primer jinekolojik sarkomların yanı sıra daha nadir görülen vasküler ve epitelyoid neoplazmlar dahildir. Radyolojik bulgular spesifik olmadığı için ameliyat öncesinde kesin bir tanı konulamamıştır. Hastalığın yaygın ancak potansiyel olarak rezeke edilebilir olması nedeniyle, tam makroskobik sitoredüksiyon ve kesin patolojik tanı hedefleriyle eksploratör laparotomi uygulanmıştır. Operatif bulgular, patolojik izlenimden bağımsız olarak acil sitoredüktif cerrahi gerekeceğini gösterdiğinden, intraoperatif dondurulmuş kesit incelemesi yapılmamıştır.

Hastaya total histerektomi, bilateral salpingo-oforektomi, omentektomi, appendektomi, görünür metastatik lezyonların rezeksiyonu ve sistematik pelvik ve para-aortik lenfadenektomi uygulanarak tam makroskobik sitoredüksiyon sağlanmıştır. Histopatolojik ve immünohistokimyasal değerlendirme, primer over epitelyoid anjiyosarkom tanısını doğrulamıştır. Hastalığın agresif doğası ve yaygın metastatik tutulum nedeniyle adjuvan kemoterapi önerilmiş; ancak hasta daha fazla tedaviyi reddetmiş ve ardından hızla ilerleyen bir hastalık tablosu gelişmiştir.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Cerrahi yönetim, kurumsal ve ulusal etik kılavuzlara uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Olgu sunumu ve cerrahi protokol, Gansu Eyalet Anne ve Çocuk Sağlığı Hastanesi Kurumsal Etik Kurulu tarafından incelenmiş ve onaylanmıştır. Tedavi ve olgu ayrıntıları ile beraberindeki görüntülerin yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam, hastanın vefatından önce kendisinden alınmıştır.

1. Ameliyat öncesi klinik değerlendirme

  1. Başlangıç klinik değerlendirmesi
    1. Aralıklı karın ağrısı ve progresif abdominal genişleme ile başvuran hastaya detaylı bir klinik değerlendirme yapılmıştır. Jinekolojik, cerrahi, kardiyovasküler, aile, mesleki ve çevresel öyküyü içeren kapsamlı bir tıbbi öykü alınmıştır.
    2. Abdominal distansiyonu, palpabl kitle özelliklerini ve metastatik hastalık bulgularını değerlendirmek için fizik muayene yapılmıştır.
    3. Klinik değerlendirme, ekstra-ovaryen primer bir maligniteyi düşündüren klinik özelliklerin değerlendirilmesini de kapsamıştır. Kadın genital sistemi dışında primer bir vasküler neoplazma olduğunu gösteren herhangi bir klinik bulguya rastlanmamış ve sonraki radyolojik ve intraoperatif değerlendirmeler de benzer şekilde başka bir primer anjiyosarkom kanıtı göstermemiştir.
  2. Laboratuvar incelemeleri
    1. Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, serum elektrolitleri ve koagülasyon profilini içeren bazal hematolojik ve biyokimyasal incelemeler yapılmıştır.
    2. Jinekolojik malignitenin ayırıcı tanısına yardımcı olmak amacıyla serum CA125, laktat dehidrogenaz (LDH), CA19-9, CA15-3, karsinoembriyonik antijen (CEA) ve insan epididimis proteini 4 (HE4) düzeylerini içeren tümör belirteç değerlendirmesi yapılmıştır.
      ​NOT: Serum CA125 ve LDH düzeyleri yüksek olmasına rağmen, bu biyobelirteçler primer ovaryen epitelyoid anjiyosarkomun tanısal biyobelirteçlerinden ziyade tümör yükünün, peritoneal tutulumun ve yaygın intra-abdominal hastalığın spesifik olmayan göstergeleri olarak yorumlanmıştır.
  3. Radyolojik değerlendirme
    1. Pelvik kitlenin özelliklerini belirlemek ve internal vaskülariteyi değerlendirmek için başlangıçta pelvik ultrasonografi yapılmıştır. Temsili ultrasonografik bulgular Ek Şekil 1'de gösterilmiştir.
    2. Tümör kökenini, lokal invazyonu, lenf nodu tutulumunu ve intra-abdominal yayılımı belirlemek için ardından abdomen ve pelvisin kontrastlı bilgisayarlı tomografisi (BT) ve manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) alınmıştır. Kontrastlı BT, genişlemiş pelvik ve para-aortik lenf nodları ile birlikte hipervasküler bir sağ adneksiyel kitle göstermiştir (Ek Şekil 2).
      NOT: Tüm görüntüleme çalışmaları, jinekolojik onkoloji görüntülemesinde deneyimli radyologlar tarafından bağımsız olarak incelenmiştir.
    3. Ultrasonografi yaklaşık 31 cm × 28 cm boyutlarında maksimal tümör boyutları gösterirken, MRG aksiyel planda 19,5 cm × 20,1 cm ölçülerinde bir lezyon göstermiştir. Bu farklılıklar görüntüleme modalitesindeki, ölçüm planındaki ve değerlendirme tekniğindeki varyasyonları yansıtmaktadır.
    4. Kapsamlı kesitsel görüntüleme, başka bir anatomik bölgede primer bir anjiyosarkom veya diğer vasküler malignitelere dair herhangi bir kanıt göstermemiş ve böylece primer ovaryen kökeni desteklemiştir.

2. Ameliyat öncesi tanısal planlama

  1. Ayırıcı tanı değerlendirmesi
    1. Klinik tabloya, laboratuvar incelemelerine ve multimodal görüntülemelere dayanarak ayırıcı tanıya uterin sarkom, epitelyal over karsinomu, metastatik karsinom ve diğer primer jinekolojik sarkomlar dahil edildi.
    2. Daha az olasılıkle değerlendirilenler arasında metastatik anjiyosarkom, epitelyoid sarkom, malign melanoma, epitelyoid hemanjioendotelyoma, Müllerian neoplazmlar, seks kord-stromal tümörler ve diğer epitelyoid vasküler neoplazmlar yer aldı.
    3. Kapsamlı preoperatif görüntülemeler, pelvis dışında primer bir vasküler maligniteye dair kanıt göstermedi.
      NOT: Radyolojik bulgular spesifik olmadığı ve birçok jinekolojik malignite ile örtüştüğü için kesin bir preoperatif tanı konulamadı.
  2. Cerrahi karar verme süreci
    1. Hastanın vakası multidisipliner bir jinekolojik onkoloji ekibi tarafından incelendi. Klinik bulgular, görüntüleme çalışmaları ve hastalığın ileri evrede ancak potansiyel olarak rezektabl olması nedeniyle eksploratuvar laparotomi önerildi.
    2. Cerrahinin temel amaçları, patolojik değerlendirme yoluyla kesin bir tanı koymak ve teknik olarak mümkün olduğunda tam makroskobik sitoredüksiyon sağlamaktı.

3. Operatif prosedür

  1. Eksploratuar laparotomi
    1. Genel anestezi altında, midline abdominal insizyon aracılığıyla eksploratuar laparotomi gerçekleştirildi. Tümörün kaynağını ve metastatik yayılımın boyutunu belirlemek için abdominal kavite sistematik olarak incelendi.
    2. Sistematik eksplorasyon; peritoneal kavite, karaciğer yüzeyi, diyafram, omentum, bağırsaklar, mezenter, pelvik organlar, retroperiton ve para-aortik bölgenin değerlendirilmesini içerdi.
    3. Dominant tümör odağının belirlenmesine ve başka bir anatomik lokasyonda primer anjiyosarkom veya diğer vasküler malignitelerin dışlanmasına özel dikkat gösterildi. Temsili preoperatif radyolojik ve intraoperatif bulgular Şekil 1'de gösterilmiştir.
    4. Sistematik intra-abdominal eksplorasyon sırasında over dışında primer anjiyosarkom bulgusuna rastlanmadı.
      NOT: Yaygın intra-abdominal yayılım, volüminöz pelvik ve para-aortik nodal hastalık ve teknik olarak rezeke edilebilir tümör yükü nedeniyle, tam makroskobik rezeksiyon sağlamak ve kesin histopatolojik tanı için yeterli doku elde etmek amacıyla derhal radikal sitoredüktif cerrahi gerekli olduğundan, intraoperatif frozen kesit incelemesi yapılmadı.
  2. İntraoperatif tümör değerlendirmesi
    1. Primer tümörün sağ overden kaynaklandığı belirlendi ve nodüler yüzey düzensizliği ile belirgin vaskülarite gösterdiği gözlemlendi. Dominant tümör sağ over merkezliydi ve over dokusu ile makroskobik sürekliliğini koruyordu.
    2. İntraoperatif değerlendirme; sol over, uterus serozası, serviks, pelvik periton, sigmoid mezenter, apendiks ile pelvik ve para-aortik lenf nodlarının metastatik tutulumunu belgeledi. Metastatik yayılımın boyutu rezeksiyon öncesinde sistematik olarak kaydedildi ve tam makroskobik sitoredüksiyonun teknik olarak başarılabilir olduğu değerlendirildi.
  3. Radikal sitoredüktif cerrahi
    1. Ardından radikal sitoredüktif cerrahi uygulandı; bu işlem total histerektomi, bilateral salpingo-oforektomi, omentektomi, apendektomi, tüm görünür metastatik lezyonların rezeksiyonu ve sistematik pelvik ve para-aortik lenfadenektomiyi kapsadı.
    2. Pelvik lenfadenektomi; bilateral eksternal iliak, internal iliak, obturatör ve common iliak nodal havzaları içerirken, para-aortik lenfadenektomi aort bifurkasyonundan inferior mezenterik arter seviyesine kadar uzandı.
    3. Cerrahi rezeksiyon, tam makroskobik sitoredüksiyon (CC-0) sağlanana kadar devam etti. Tam makroskobik sitoredüksiyon, cerrahinin tamamlanmasının ardından abdominal kavitenin sistematik incelemesi ve palpasyonu ile hiçbir görünür rezidüel tümör kalmadığı teyit edilerek doğrulandı.
      NOT: Bu hastada sistematik lenfadenektominin amacı, kanıtlanmış bir terapötik veya sağkalım faydasından ziyade, doğru patolojik evrelemeyi ve volüminöz metastatik lenf nodlarının rezeksiyonunu kolaylaştırmaktı.
  4. İntraoperatif izlem ve yönetim
    1. Tahmini kan kaybı ve operasyon süresi işlem boyunca kaydedildi. Elektrokardiyografi, arteriyel kan basıncı, nabız oksimetrisi, end-tidal karbondioksit ve idrar çıkışı dahil olmak üzere sürekli hemodinamik izlem, standart anestezi uygulamalarına göre sürdürüldü.
    2. Klinik olarak endike olduğunda intravenöz kristaloid sıvı replasmanı uygulandı.

4. Histopatolojik ve immünohistokimyasal değerlendirme

  1. Doku işleme
    1. Rezeke edilen cerrahi örnekler %10 nötral tamponlu formalin içinde 24–48 h sabitlenmiş, standart otomatik doku işleme protokolleri kullanılarak işlenmiş ve rutin histopatolojik prosedürlere göre parafine gömülmüştür.
    2. Primer over tümörü, bilateral adneksler, uterus, serviks, pelvik periton, sigmoid mezenter, apendiks, omentum ve rezeke edilen tüm lenf nodlarından temsili doku kesitleri alınmıştır.
    3. Formalinle sabitlenmiş, parafine gömülmüş (FFPE) doku blokları yaklaşık 4 µm kalınlığında kesilmiş ve mikroskobik değerlendirme için hematoksilen-eosin (HE) boyaması yapılmıştır.
    4. Makroskobik patolojik değerlendirme; tümör boyutlarının ve ağırlığının ölçülmesini, over yüzeyi tutulumunun, hemorajinin, tümör nekrozunun, cerrahi sınır durumunun, lenfovasküler invazyonun ve bölgesel lenf nodu metastazlarının değerlendirilmesini içermiştir.
  2. Histopatolojik inceleme
    1. Mikroskobik incelemede tümör mimarisi, sitolojik atipi, mitotik aktivite, vazoformatif diferansiyasyon, vasküler kanal oluşumu ve rezeke edilen dokuların ile lenf nodlarının metastatik tutulumu değerlendirilmiştir.
    2. Histopatolojik değerlendirmede ayrıca düzensiz anastomoz yapan vasküler kanallar, intrasitoplazmik eritrosit içeren lümenler, tümör nekrozu, lenfovasküler invazyon, over yüzeyi tutulumu ve cerrahi sınır durumu belgelenmiştir.
    3. Mitotik aktivite, 10 ardışık yüksek güç alanındaki (HPF) mitotik figürler sayılarak kantifiye edilmiştir.
    4. Metastatik lenf nodu sayısını, metastatik depozitlerin boyutunu ve ekstranodal yayılımın varlığını veya yokluğunu belirlemek için bölgesel lenf nodları tek tek incelenmiştir.
    5. Patolojik evreleme, FIGO over karsinomu evreleme çerçevesine ve AJCC TNM Sınıflandırmasına (8. baskı) göre atanmıştır.
  3. İmmünohistokimyasal analiz
    1. İmmünohistokimyasal boyama; CD31, CD34 ve FLI1 dahil olmak üzere endotelyal markerlar kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Alternatif tanıları dışlamak ve endotelyal diferansiyasyonu doğrulamak için sitokeratin (AE1/AE3), epitelyal membran antijeni (EMA), ERG, D2-40, PAX8, WT1, HMB45, TFE3, CD10, vimentin, SMARCA4 (BRG1), BCOR, Ki-67 ve p53 dahil ek markerlar değerlendirilmiştir.
      1. Boyama, ısı ile indüklenen antijen geri kazanımının ardından, üretici önerilerine uygun olarak valide edilmiş klinik antikorlar kullanılarak formalinle sabitlenmiş, parafine gömülmüş doku kesitleri üzerinde gerçekleştirilmiştir.
      2. Her boyama serisine uygun harici pozitif ve negatif doku kontrolleri dahil edilmiştir. Her markerın beklenen lokalizasyonuna göre; CD31 ve CD34 için membranöz boyama; FLI1, ERG, PAX8, WT1, TFE3, SMARCA4, BCOR, Ki-67 ve p53 için nükleer boyama; sitokeratin (AE1/AE3), EMA, D2-40, HMB45, CD10 ve vimentin için ise sitoplazmik ve/veya membranöz boyama değerlendirilmiştir.
      3. İmmünoreaktivite, iki deneyimli patolog tarafından bağımsız olarak değerlendirilmiştir. Boyama yoğunluğu 0 (negatif), 1+ (zayıf), 2+ (orta) veya 3+ (güçlü) olarak derecelendirilmiş ve pozitif tümör hücrelerinin yüzdesi kaydedilmiştir.
        ​NOT: Antikor klonları, üreticiler, katalog numaraları (mevcut olanlar), çalışma dilüsyonları, antijen geri kazanım koşulları, deteksiyon sistemi ve boyama platformuna ilişkin ayrıntılı bilgiler ekteki Materyal Tablosunda verilmiştir.

5. Ameliyat sonrası yönetim ve takip

  1. Hemen ameliyat sonrası bakım
    1. Ameliyatın ardından hasta; vital bulguların değerlendirilmesi, abdominal muayene, ağrı kontrolü, sıvı dengesi ve laboratuvar incelemelerini içeren rutin postoperatif izleme sürecine alınmıştır.
    2. Kurumsal postoperatif protokollere uygun olarak seri tam kan sayımı, serum biyokimyası ve postoperatif hemoglobin ölçümleri yapılmıştır.
    3. Postoperatif takip sırasında serum CA125 ve laktat dehidrogenaz (LDH) düzeyleri yeniden değerlendirilmiştir.
  2. Adjuvan tedavi planlaması
    1. Yaygın metastatik hastalık ve primer over epitelyoid anjiyosarkomunun oldukça agresif biyolojik davranışı nedeniyle adjuvan sistemik kemoterapi önerilmiştir.
    2. Final histopatolojik tanının, yaygın pelvik ve para-aortik nodal metastazların ve ileri hastalık evresinin multidisipliner jinekolojik onkoloji heyeti tarafından incelenmesinin ardından, postoperatif sistemik kemoterapi tavsiye edilmiştir.
    3. Mevcut tedavi seçenekleri, beklenen faydalar, potansiyel yan etkiler ve bu malignite ile ilişkili kötü prognoz, hasta ve ailesiyle kapsamlı bir şekilde tartışılmıştır.
      ​NOT: Detaylı bilgilendirmeye rağmen hasta, daha fazla sistemik onkolojik tedaviyi reddetmiştir.
  3. Klinik sonuç değerlendirmesi
    1. Klinik takip; postoperatif komplikasyonların, biyokimyasal yanıtın ve hastalık progresyonu kanıtlarının değerlendirilmesini içermiştir.
    2. Takip değerlendirmesi, seri klinik muayene, laboratuvar incelemeleri ve klinik olarak endike olduğunda radyolojik değerlendirmeden oluşmuştur.
    3. Takip sürecinde, klinik kötüleşme ve radyolojik bulgulara dayanarak progresif intraabdominal metastatik hastalık konfirme edilmiştir.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Uygun preoperatif değerlendirme ve eksploratuar laparotomiyi takiben, intraoperatif olarak sağ yumurtadan kaynaklanan dominant hipervasküler bir tümör tespit edildi. Kontralateral yumurtayı, uterus serozasını, serviksi, pelvik peritonyumu, sigmoid mezenterini, apandiksi, pelvik ve para-aortik lenf nodlarını içeren yaygın metastatik yayılım gözlendi. Şekil 1, preoperatif radyolojik bulguları ve intraoperatif cerrahi bulguları göstermektedir. Total histerektomi, bilateral salpingo-oforektomi, omentektomi, apendektomi, görünür metastatik lezyonların rezeksiyonu ve sistematik pelvik ve para-aortik lenfadenektomiyi içeren radikal sitoredüktif cerrahi başarıyla tamamlanarak, görünür kalıntı hastalık olmaksızın tam makroskobik sitoredüksiyon (CC-0) sağlandı. Operasyon süresi yaklaşık 210 dk, tahmini kan kaybı ise yaklaşık 1.000 mL idi ve majör bir intraoperatif komplikasyon gelişmedi. Şekil 1; büyük pelvik kitle, büyümüş para-aortik lenf nodları, hipervasküler sağ over tümörü ve lenfadenektomi sonrası operasyon alanını içeren preoperatif radyolojik bulguları ve intraoperatif cerrahi bulguları göstermektedir.

Makroskobik patolojik inceleme, sağ yumurtanın yerini 29,8 cm × 27,1 cm × 15,4 cm ölçülerinde ve 3.850 g ağırlığında, multinodüler hemorajik solid bir tümörün aldığını göstermiştir. Tümör; yumurtalık yüzeyi tutulumu, fokal kapsüler rüptür, yaygın hemoraji, friyabl tan-beyaz kesit yüzeyleri ve tümörün yaklaşık %35'ini etkileyen multifokal geografik nekroz ile karakterize düzensiz bir dış yüzey sergilemiştir. Mikroskobik olarak neoplazm; bol eozinofilik sitoplazmalı epitelioid hücre tabakaları ve yuvaları, belirgin nükleer atipi, düzensiz anastomoz yapan vasküler kanallar, vazoformatif diferansiyasyonla uyumlu eritrosit içeren intrasitoplazmik lümenler ve sık mitotik aktivite (10 yüksek güç alanında 18 mitoz) şeklinde görülmüştür. Lenfovasküler invazyon mevcutken, tüm cerrahi rezeksiyon sınırları tümörden arınmış olup en yakın yumuşak doku sınırı 6 mm olarak ölçülmüştür. Histopatolojik inceleme; karşı taraf yumurtalığın, yüzeysel miyometrial invazyonla birlikte uterus serozasının, serviksin, pelvik peritonun, sigmoid mezenterin, apendiksin ve bölgesel lenf nodlarının metastatik tutulumunu doğrulamıştır. Toplam 30 lenf nodu incelenmiş ve bunlardan 11'inin (16 pelvik lenf nodunun 5'i ve 14 para-aortik lenf nodunun 6'sı dahil) metastatik tümör içerdiği saptanmıştır. En büyük metastatik lenf nodu odağı, bir para-aortik lenf nodu içinde 2,1 cm olarak ölçülmüş ve iki para-aortik lenf nodunda ekstranodal yayılım tespit edilmiştir. Bu bulgular FIGO evre IIIC (FIGO yumurtalık karsinomu evreleme çerçevesi kullanılarak) ve AJCC TNM klasifikasyonuna (8. edisyon) göre pT3c pN1 M0 ile uyumludur. Tüm makroskobik patolojik, mikroskobik, immünohistokimyasal, lenf nodu ve evreleme bulguları Tablo 2 ve Tablo 3'te özetlenmiştir.

Histopatolojik inceleme; belirgin nükleer atipi gösteren epitelyoid tümör hücre tabakaları ve yuvaları, düzensiz vasküler kanallar ve vazoformatif diferansiyasyonla uyumlu, eritrositler içeren intracytoplasmic lumina ortaya koymuştur. İmmünohistokimyasal analiz; endotelyal markerlar CD31 (%95), CD34 (%92) ve FLI1'in (%90) yaygın ve güçlü ekspresyonu (3+) göstererek endotelyal diferansiyasyonu ve primer over epitelyoid anjiyosarkom tanısını doğrulamıştır. Vimentin (%98), SMARCA4 (%88) ve CD10 (%72) da pozitif immünreaktivite (2+) göstermiş; p53 ise tümör hücrelerinin yaklaşık %80'ini etkileyen yaygın aberan nükleer overekspresyon (3+) sergilemiş ve Ki-67 proliferasyon indeksi yaklaşık %45 olarak belirlenmiş olup yüksek proliferatif aktiviteye işaret etmiştir. Buna karşılık ERG, sitokeratin (AE1/AE3), epitelyal membran antijeni (EMA), PAX8, WT1, D2-40, HMB45, TFE3 ve BCOR negatif çıkmış; böylece epitelyal, Müllerian, melanositik, lenfatik ve diğer epitelyoid neoplazmlar dışlanmıştır. Boyama yoğunluğu ve pozitif tümör hücresi yüzdesini içeren tam immünohistokimyasal profil Tablo 3'te özetlenmiştir. Temsili histopatolojik ve immünohistokimyasal bulgular Şekil 2'de sunulmuş, Ek Şekil 3 ise alternatif tanıları dışlamak için kullanılan daha geniş immünofenotipik profili göstermektedir. Histomorfolojik özelliklerin immünofenotipik profil ile korelasyonu, primer over epitelyoid anjiyosarkom tanısını doğrulamıştır.

Ameliyat sonrası serum CA125 seviyeleri, ameliyat öncesindeki 156,1 U/mL değerinden cerrahiden iki hafta sonra 65,21 U/mL'ye gerilerken, LDH ise 257 U/L'den 180 U/L'ye düşmüştür; bu durum hastalığa özgü bir biyobelirteç yanıtından ziyade tümör yükündeki geçici bir azalmayı yansıtmaktadır. Hasta, ciddi bir ameliyat sonrası komplikasyon gelişmeden iyileşmiş ve stabil klinik durumda taburcu edilmiştir. Ancak, makroskobik olarak tam rezeksiyon gerçekleşmesine rağmen, hastanın adjuvan sistemik kemoterapiyi reddetmesinin ardından hastalık hızla ilerlemiş ve hasta ameliyattan yaklaşık iki ay sonra hayatını kaybetmiştir. Daha önce rapor edilen primer over anjiyosarkom vakaları ile mevcut vakaya ilişkin karşılaştırmalı bir özet Tablo 49,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22'de sunulmuştur. Bu klinik seyir, primer over epitelyoid anjiyosarkomun oldukça agresif biyolojik davranışını ve ileri evre metastatik hastalığın kontrolünde tek başına cerrahinin sınırlı etkinliğini vurgulamaktadır.

figure-results-1
Şekil 1: Radyolojik ve intraoperatif bulgular. (A) Büyük boyutu ve uterus ile olan anatomik ilişkisi nedeniyle başlangıçta uterus sarkomu olarak yorumlanan, 19.5 × 20.1 cm ölçülerinde hipervasküler bir sağ adneksiyal kitleyi (ok) gösteren sagital manyetik rezonans görüntüleme (MRG). (B) Metastatik nodal tutulumla uyumlu, genişlemiş pelvik ve para-aortik lenf nodlarını (oklar) gösteren koronal MRG. (C) Sağ ovaryumdan kaynaklanan, nodüler dış yüzey morfolojisine sahip baskın hipervasküler tümörü gösteren intraoperatif fotoğraf. (D) Volüminöz metastatik nodal hastalığı gösteren rezeke para-aortik lenf nodu örneği. (E) Total histerektomi, bilateral salpingo-oforektomi, omentektomi, appendektomi, görünür metastatik lezyonların rezeksiyonu ve sistematik pelvik ve para-aortik lenfadenektomi dahil olmak üzere, tam makroskobik sitoredüksiyon (CC-0) sonrası operasyon alanı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-2
Şekil 2: Histopatolojik ve immünohistokimyasal bulgular. (A) Vazoformatif diferansiyasyon ile uyumlu; düzensiz anastomoz yapan vasküler kanallar, belirgin nükleer atipi ve sitoplazmik eritrosit içeren lümenlere sahip epitelioid tümör hücresi tabakaları ve yuvalarını gösteren Hematoksilen ve eosin (H&E) boyaması (orijinal büyütme ×200; ölçek çubuğu = 50 µm). (B) Diffüz güçlü membranöz pozitiflik gösteren CD31 immünohistokimyasal boyama (×200; ölçek çubuğu = 50 µm). (C) Diffüz güçlü membranöz pozitiflik gösteren CD34 immünohistokimyasal boyama (×200; ölçek çubuğu = 50 µm). (D) Endotelyal diferansiyasyonu teyit eden diffüz güçlü nükleer pozitiflik gösteren FLI1 immünohistokimyasal boyama (×200; ölçek çubuğu = 50 µm). Mevcut vakanın eksiksiz immünohistokimyasal profili Tablo 3'te özetlenmiş olup, ek temsili immünohistokimyasal bulgular Ek Şekil 3'te sunulmuştur. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Yayınlanmış primer over anjiyosarkomu vakaları ve mevcut vakayla karşılaştırması. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayınız.

Tablo 2: İlk başvurudan nihai klinik sonuca kadar klinik olayların zaman çizelgesi. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 3: Mevcut vakanın immünohistokimyasal profili. Kısaltmalar: AJCC, Amerikan Kanser Ortak Komitesi; FIGO, Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu; HPF, yüksek güç alanı. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 4: Mevcut vakanın makroskobik patolojik, mikroskobik, lenf nodu ve patolojik evreleme bulguları. Kısaltmalar: BSO, bilateral salpingo-ooforektomi; MAID, mesna, doksorubisin (adriamisina), ifosfamid ve dakarbazina; TAH, total abdominal histerektomi.*Kurumsal patolojik evrelemede belirtilmişse Evre IIIC korunmalıdır. †Patolojik tümör boyutu. Ameliyat öncesi ultrasonografi ile 31 cm × 28 cm ölçülürken, MRI ile 19.5 cm × 20.1 cm ölçülmüştür. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Şekil 1: Renkli Doppler ultrasonografi bulguları. Uterusun üst kısmında yer alan, yaklaşık 31 × 28 cm boyutlarında, belirgin internal vaskülariteye sahip, hipervasküler bir neoplazm ile uyumlu, büyük, heterojen ve mikst ekojenik pelvik kitleyi gösteren renkli Doppler ultrasonografi.Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Şekil 2: Kontrastla güçlendirilmiş bilgisayarlı tomografi bulguları. Karın ve pelvisin kontrastla güçlendirilmiş bilgisayarlı tomografisi (BT), başlangıçta uterus sarkomu olduğu düşünülen hipervasküler büyük bir sağ adneksiyal kitle ile birlikte metastatik tutulumla uyumlu çok sayıda büyümüş pelvik ve para-aortik lenf nodlarını göstermektedir. Başka bir anatomik bölgede primer vasküler maligniteye dair radyolojik bir kanıt saptanmamıştır.Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Şekil 3: Mevcut vakaya ait genişletilmiş immünohistokimyasal profil. CD31 (A), CD34 (B), FLI1 (C), vimentin (E), CD10 (F), Ki-67 (G; proliferasyon indeksi yaklaşık %45), p53 (H; tümör hücrelerinin yaklaşık %80'ini etkileyen yaygın aberan nükleer overekspresyon) ve SMARCA4 (I) pozitif ekspresyonunu gösteren temsili immünohistokimyasal boyamalar. Tümör hücreleri ERG (D), sitokeratin (AE1/AE3) (J), epiteliyal membran antijeni (EMA) (K), HMB45 (L), TFE3 (M), D2-40 (N), PAX8 (O), WT1 (P) ve BCOR (Q) için negatifti; böylece epiteliyal, Müllerian, melanositik, lenfatik ve diğer birçok epitelyoid neoplazm dışlanmıştır. Tüm görüntüler aynı orijinal büyütmede elde edilmiştir (×200); ölçek çubuğu = 50 µm.Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Primer over anjiyosarkomu, vasküler endotelyal kökenli, istisnai derecede nadir görülen ve oldukça agresif bir malign neoplazımdır. En geniş klinikopatolojik analiz, yedi over anjiyosarkomu vakasını tanımlayan ve bu antite ile ilişkili agresif biyolojik davranışı ve kötü prognozu vurgulayan Nielsen ve arkadaşları tarafından rapor edilmiştir11. Sonraki raporlar11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22, heterojen klinik prezentasyonlar ancak tutarlı bir şekilde olumsuz sonuçlar göstererek sınırlı literatürü daha da genişletmiştir. Yayınlanmış vakaların güncellenmiş incelemesi, çoğu hastanın ileri evre hastalık, yaygın ekstra-ovaryen yayılım ve multimodal tedaviye rağmen düşük sağkalım ile başvurduğunu göstermekte ve bu istisnai derecede nadir malignite için standartlaştırılmış tanısal ve terapötik stratejilerin yokluğunun altını çizmektedir.

Anjiyosarkomlar genel olarak hızlı progresyon, erken yayılım ve düşük sağkalım oranları ile karakterize edilir23. Bunlar de novo olarak veya kronik lenfödem, önceki radyoterapi, çevresel karsinojenlere maruz kalma ve nörofibromatozis tip 1, BRCA ile ilişkili bozukluklar ve Maffucci sendromu gibi genetik sendromlar dahil olmak üzere yatkınlık faktörlerine ikincil olarak ortaya çıkabilirler23,24,25. Primer over anjiyosarkomunun histogenezi henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Öne sürülen mekanizmalar arasında over vasküler endotelyal hücrelerinin malign transformasyonu, pluripotent mezenkimal stromal hücrelerden farklılaşma ve mature kistik teratomlar veya diğer over neoplazmları gibi mevcut over lezyonları içinde malign transformasyon yer almaktadır11,12,19. Bildirilen birçok over anjiyosarkomu; mature kistik teratomlar, epitelyal tümörler veya mikst germ hücreli tümörlerle ilişkili olarak ortaya çıkmıştır11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Buna karşılık, mevcut vakadaki kapsamlı histopatolojik incelemede ilişkili bir over neoplazmı saptanmamış olup, bu durum de novo gelişen primer over epitelyoid anjiyosarkom tanısını desteklemektedir.

Rapor edilen beş yıllık sağkalım oranları %31 ile %43 arasında değişmekte olup, medyan sağkalım tümörün konumuna ve tanı anındaki evresine bağlı olarak 16 ile 42 ay arasındadır26,27,28,29. Anjiyosarkomun agresif biyolojik davranışı; tamamı hızlı progresyon ve yüksek metastatik potansiyel gösteren plevral, gastrointestinal, mezenterik ve kranial epitelyoid anjiyosarkomları içeren raporlarla daha net bir şekilde ortaya konmuştur30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41. Bu çalışmadaki hasta da benzer şekilde, dev bir over tümörü, difüz intra-abdominal yayılım, yaygın pelvik ve para-aortik lenf nodu metastazları dahil olmak üzere birden fazla olumsuz prognostik özellik sergilemiş ve tam makroskobik sitoredüksiyona rağmen postoperatif dönemde hızlı bir progresyon izlemiştir; bu bulgular önceki çalışmalarda rapor edilen oldukça agresif biyolojik davranışla uyumludur. Mevcut vakada gözlenen yaygın lenfovasküler invazyon, over yüzey tutulumu, ekstranodal yayılım, yüksek mitotik aktivite (18/10 yüksek güç alan), yüksek Ki-67 proliferasyon indeksi (%45) ve difüz aberan p53 overekspresyonu, over epitelyoid anjiyosarkomun oldukça agresif biyolojik davranışını daha da desteklemektedir.

Histolojik olarak epitelyoid anjiyosarkom; epitelyoid morfoloji, belirgin sitolojik atipi ve vazoformatif diferansiyasyon ile karakterize edilen ayrı bir alt tipi temsil eder25,31. Karakteristik mikroskobik bulgular arasında, bol eozinofilik sitoplazmalı epitelyoid tümör hücrelerinden oluşan tabakalar ve yuvalar, düzensiz vasküler kanallar, hızlı mitotik aktivite ve eritrositler içeren intrasitoplazmik lümenler yer alır31. Kesin tanı için immünohistokimyasal analiz temel önemini korumakta olup, CD31, CD34, ERG ve FLI1 dahil olmak üzere endotelyal belirteçler için güçlü pozitiflik vasküler diferansiyasyonu desteklemektedir32,35. Bu belirteçler arasında CD31, en hassas ve spesifik endotelyal belirteç olarak kabul edilmektedir32. Mevcut vakada, CD31, CD34 ve FLI1'in difüz ekspresyonu endotelyal diferansiyasyonu doğrulamış; epitelyal, Müllerian, melanositik, lenfatik ve seks kord-stromal belirteçlerin yokluğu ise metastatik karsinom, epitelyoid sarkom, malign melanom, Müllerian tümörler, seks kord-stromal tümörler, epitelyoid hemanjioendotelyoma ve diğer epitelyoid vasküler neoplazmları dışlamıştır. Aberan p53 ekspresyon paterni ve yüksek Ki-67 proliferasyon indeksi, tümörün oldukça agresif biyolojik davranışını daha da desteklemiştir. ERG hassas bir endotelyal belirteç olarak kabul edilse de, nadiren ERG-negatif epitelyoid anjiyosarkomlar rapor edilmiştir; bu nedenle tanı, tek bir belirteçten ziyade genel morfolojik ve immünofenotipik profile dayanmalıdır32. Güncel moleküler çalışmalar ayrıca PTPRB, PLCG1, CIC, KDR ile ilgili tekrarlayan genetik değişiklikleri ve MYC amplifikasyonunu tanımlayarak, anjiyosarkom patogenezinin ve potansiyel terapötik hedeflerin daha iyi anlaşılmasına katkıda bulunmuştur33,42,43.

Klinik olarak over anjiyosarkomu; karın ağrısı, abdominal distansiyon, anemi veya palpe edilebilir pelvik kitle gibi spesifik olmayan semptomlarla sıklıkla prezente olur ve bu durum tanının gecikmesine yol açar11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Görüntüleme bulguları da benzer şekilde spesifik değildir ve epitelyal over karsinomu, metastatik hastalık veya uterin sarkomu taklit edebilir11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Mevcut vakada, preoperatif görüntüleme başlangıçta nodal metastazlı uterin sarkom ile uyumlu görünmüş olup, bu durum önceki raporlarda tanımlanan tanısal belirsizliği yansıtmaktadır. Kapsamlı preoperatif bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme, titiz intraoperatif eksplorasyon ile birlikte, başka bir anatomik bölgede primer anjiyosarkom kanıtı olmaksızın dominant bir sağ over kitlesi göstermiş ve böylece sekonder over metastazından ziyade primer over kökenini desteklemiştir. Hastalık yayılımının tam boyutu genellikle yalnızca intraoperatif olarak anlaşıldığından, bu belirsizliğin cerrahi planlama açısından önemli etkileri vardır. Yaygın intra-abdominal yayılımlı ve klinik olarak rezeke edilebilir hastalığa sahip, hacimli, hipervasküler bir pelvik kitlenin varlığı; tam makroskopik rezeksiyon sağlamak ve kesin histopatolojik tanı için yeterli doku elde etmek amacıyla derhal radikal sitoredüktif cerrahi yapılmasını gerektirdiğinden, intraoperatif frozen kesit incelemesi uygulanmamıştır. Serum biyobelirteçlerinin de tanısal faydası sınırlıdır. Ye ve ark.9 ile Yaqoob ve ark.19 tarafından tanımlananlar da dahil olmak üzere, seçilmiş over anjiyosarkomu vakalarında yüksek CA125 düzeyleri bildirilmiş olsa da, bunların prognostik önemi belirsizliğini korumaktadır. Benzer şekilde, hastamızda gözlemlenen yüksek CA125 ve laktat dehidrogenaz düzeyleri, büyük olasılıkla hastalığa özgü biyobelirteçlerden ziyade, geniş tümör yükünü, diffüz peritoneal tutulumu, doku nekrozunu ve spesifik olmayan inflamatuar yanıtları yansıtmaktaydı. Tümör debulking işlemi sonrası bu düzeylerin düşmesi, hastalık yükünün izlenmesindeki potansiyel faydalarını desteklemektedir ancak over anjiyosarkomu için tanısal veya prognostik belirteçler olarak yorumlanmamalıdır.

Cerrahi açıdan angiosarkom, hem hematojen hem de lenfatik yayılım ile agresif metastatik davranış sergiler23,26,27,28,29. Over angiosarkomunda nadiren belgelenmiş olsa da lenf nodu metastazı, hastalık yayılımının önemli bir yolunu temsil eder19,22,36. Over angiosarkomuna özgü kanıtlar sınırlı olsa da, jinekolojik onkoloji alanındaki çalışmalar benzer şekilde pelvik lenf nodu tutulumunun agresif tümör biyolojisini yansıttığını ve cerrahi evreleme ile hastalık değerlendirmesi açısından önemli sonuçları olduğunu göstermiştir46. Hastamızda, daha önce rapor edilen over vakalarında nadiren tanımlanan bir tablo olan diffüz peritoneal yayılım ile ilişkili olarak yaygın pelvik ve para-aortik lenf nodu metastazları saptanmıştır11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Benzer nodal ve uzak metastaz paternleri, sonuçların özellikle kötü seyrettiği gastrointestinal ve plevral epitelyoid angiosarkomlarda da gözlemlenmiştir24,34,36. Mevcut vakada sistematik pelvik ve para-aortik lenfadenektomi, tam makroskopik sitoredüksiyona ve kapsamlı patolojik evrelemeye olanak sağlamış olsa da, hastanın ameliyat sonrası hızlı progresyonu ve iki ay içinde gerçekleşen ölümü, bu tek vakanın lenfadenektominin sağkalımı artırdığına dair bir kanıt olarak yorumlanmaması gerektiğini göstermektedir. Aksine, sağkalım üzerindeki faydası belirsiz kalmakla birlikte, lenfadenektomi; doğru evrelemeyi kolaylaştırmak, tümör yükünü azaltmak ve tam makroskopik rezeksiyona ulaşmak amacıyla, bulky nodal hastalık mevcut olduğunda düşünülebilir.

Cerrahi rezeksiyon, lokalize veya potansiyel olarak rezeke edilebilir hastalıklar için tedavinin temel taşı olmaya devam etmektedir23,26,37. Tam makroskobik sitoredüksiyon, yüksek dereceli sarkomlar ve ileri evre intra-abdominal malignitelerde en önemli prognostik faktörlerden biri olarak kabul edilir37. Önceki over anjiyosarkom raporları, teknik olarak mümkün olduğu her durumda agresif cerrahi yönetimin önemini tutarlı bir şekilde vurgulamıştır11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Mevcut vakada; histerektomi, bilateral salpingo-oferektomi, omentektomi, appendektomi ve sistematik pelvik ile para-aortik lenfadenektomiyi içeren radikal sitoredüktif cerrahi ile tam makroskobik tümör rezeksiyonu sağlanmıştır. Ancak, başarılı cerrahi debulking'e rağmen, adjuvan kemoterapi reddini takiben gelişen hızlı postoperatif progresyon, sistemik hastalığın kontrolünde tek başına cerrahinin sınırlılıklarını ortaya koymakta ve mümkün olan her durumda multidisipliner postoperatif yönetimin önemini vurgulamaktadır. Jinekolojik onkolojideki güncel çalışmalar, bu kanıtlar over anjiyosarkomda henüz spesifik olarak değerlendirilmemiş olsa da, beslenme durumu ve postoperatif immün toparlanma dahil olmak üzere perioperatif optimizasyonun, cerrahi iyileşmeyi ve sonraki sistemik tedavi toleransını etkileyebilecek faktörler olarak önemini vurgulamıştır44,45.

Adjuvan sistemik tedavi; paclitaxel, doxorubicin, ifosfamide, vincristine, cyclophosphamide ve MAID tabanlı protokol dahil olmak üzere birçok kemoterapötik rejim kullanılarak araştırılmıştır38,39,40,41,42. Wu ve ark.20, gelişmiş over anjiyosarkomunda MAID kemoterapisinin ardından 11 ay boyunca tam remisyon bildirse de kalıcı yanıtlar nadir görülmeye devam etmektedir. Birleştirilmiş Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu (EORTC) analizleri, antrasiklin tabanlı kemoterapinin diğer yumuşak doku sarkomlarında gözlemlenenlerle karşılaştırılabilir yanıt oranları elde edebileceğini göstermiştir42. Anjiyosarkomun vasküler kökeni nedeniyle, anti-anjiyojenik ve hedefe yönelik tedaviler de artan ilgi görmüştür24,43. Ancak, bevacizumab'ın paclitaxel ile kombinasyonunu değerlendiren randomize çalışmalar anlamlı bir sağkalım avantajı gösterememiş ve artan toksisite bildirmiştir46. Destekleyici bakım, jinekolojik onkolojide sistemik tedavinin, özellikle sitotoksik kemoterapi alan yaşlı hastalarda önemli bir bileşeni olmaya devam etmektedir; burada tedaviyle ilişkili toksisitenin optimizasyonu, tedavi toleransını ve yaşam kalitesini artırabilir47. Daha yakın zamanlarda, everolimus gibi mTOR inhibitörleri, destekleyici kanıtlar sınırlı olsa da tekrarlayan epitelyoid anjiyosarkomda potansiyel aktivite göstermiştir48. İmmün kontrol noktası inhibitörlerini ve moleküler hedefe yönelik tedavileri inceleyen yeni çalışmalar, gelecekteki tedavi seçeneklerini daha da genişletebilir; ancak primer over anjiyosarkomuna özgü kanıtlar, rutin klinik kullanımı desteklemek için yetersiz kalmaktadır.

Bu vaka, birkaç önemli klinik ve cerrahi hususu vurgulamaktadır. İlk olarak, primer over epitelyoid anjiyosarkomu, spesifik olmayan klinik belirtiler ve daha yaygın jinekolojik malignitelerle radyolojik benzerlikler nedeniyle önemli bir tanısal zorluk olmaya devam etmektedir. İkinci olarak, bu vaka, volümlü nodal hastalığın varlığında tam makroskobik sitoredüksiyon ve sistematik pelvik ve para-aortik lenfadenektominin teknik olarak uygulanabilirliğini göstermekte, ancak bu prosedürlerin sağkalım üzerinde terapötik bir fayda sağladığını kanıtlamamaktadır. Üçüncü olarak, tam makroskobik rezeksyona rağmen prognoz son derece kötü seyretmekte; bu durum, daha etkili sistemik tedavilere ve moleküler hedefli yaklaşımlara duyulan acil ihtiyacın altını çizmektedir.

Mevcut literatürün incelenmesi, standardize edilmiş tedavi protokollerinin eksikliğini ve halihazırda mevcut olan sistemik tedavilerin sınırlı etkinliğini doğrulamaktadır. Bu nadir antiteye dair farkındalığın artması, ek klinikopatolojik ve moleküler verilerin birikimiyle birlikte; tanısal doğruluğu artırmak, terapötik stratejileri optimize etmek ve hasta sonuçlarını iyileştirmek için gereklidir. Multisentrik iş birlikleri ve gelecekteki vakaların kapsamlı raporlanması, primer over epitelyoid anjiyosarkomun klinikopatolojik özelliklerinin, moleküler biyolojisinin ve optimal yönetiminin anlaşılmasını geliştirmek açısından önemli olacaktır. Adjuvan tedavilerin rolünü netleştirmek ve bu oldukça agresif malignite için yeni moleküler hedeflenmiş, anti-anjiyojenik ve immünoterapötik tedavi yaklaşımlarını araştırmak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarlar, herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma kısmen Gansu Eyaleti Doğa Bilimleri Vakfı (Hibe No. 24JRRA621) ve Gansu Eyaleti Doğa Bilimleri Vakfı (Hibe No. 22JR5RA718) ve Gansu Eyaleti Doğum ve Çocuk Hastanesi (Gansu Eyaleti Merkez Hastanesi) Bilimsel Araştırma Fonu Genel Projesi (Hibe No. GMCCH2025-3-2) tarafından desteklenmiştir

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
%10 Nötr Tamponlu FormalinSigma-Aldrich (Merck)HT501128Doku fiksasyonu
Otomatik Doku İşlem CihazıLeica BiosystemsASP300 SDoku işleme
Autostainer Link 48Agilent (Dako)Autostainer Link 48İmmünohistokimya
BCOR antikoruSanta Cruz Biotechnologysc-5145761:100 (seyreltme)
CD10 antikoruLeica BiosystemsPA02701:100 (seyreltme)
CD31 antikoru (JC70A)Agilent/DakoM08231:100 (seyreltme)
CD34 antikoru (QBEnd/10)Agilent/DakoM71651:100 (seyreltme)
cellSens StandardOlympuscellSensGörüntü analizi
CK AE1/AE3Agilent/DakoM35151:200 (seyreltme)
BT TarayıcıSiemens HealthineersSOMATOMKontrastlı BT
D2-40 antikoruAgilent/DakoM36191:100 (seyreltme)
DAB KromojenAgilent (Dako)K3468Kromojen
DP74 KameraOlympusDP74Görüntü elde etme
EMA antikoru (E29)Agilent/DakoM06131:200 (seyreltme)
EnVision FLEX HRP Saptama KitiAgilent (Dako)K8002Polimer HRP saptama
ERG antikoru (EP111)Cell Marque280M1:100 (seyreltme)
FLI1 antikoru (MRQ-1)Cell Marque249M1:100 (seyreltme)
HMB45 antikoruAgilent/DakoM06341:100 (seyreltme)
IBM SPSS Statistics v26IBMv26İstatistiksel analiz
Ki-67 antikoruAgilent/DakoM72401:100 (seyreltme)
Mayer HematoksiliniAgilent (Dako)S3309Karşı boyama
Mikrotom RM2235Leica BiosystemsRM22354 μm FFPE kesitlerin alınması
MR TarayıcıSiemens HealthineersMAGNETOMPreoperatif MR
Olympus BX53 MikroskobuOlympusBX53Histopatoloji
p53 antikoruAgilent/DakoM70011:100 (seyreltme)
Parafin Gömme OrtamıLeica Biosystems39601095Parafin gömme
PAX8 antikoruCell Marque363M1:100 (seyreltme)
Pozitif Yüklü Mikroskop LamlarıThermo Fisher ScientificJ1800AMNZDoku kesitlerinin yerleştirilmesi
SMARCA4 (BRG1) antikoruAbcamab1106411:100 (seyreltme)
TFE3 antikoruCell Marque367M1:100 (seyreltme)
Ultrason SistemiGE HealthcareLOGIQ E9Renkli Doppler ultrason
Vimentin antikoruAgilent/DakoM07251:200 (seyreltme)
Su BanyosuLeica BiosystemsHI1210Kesitlerin yüzdürülmesi
WT1 antikoruAgilent/DakoM35611:100 (seyreltme)

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Khalil MF, Thomas A, Aassad A, Rubin M, Taub RN. Epithelioid angiosarcoma of the small intestine after occupational exposure to radiation and polyvinyl chloride: a case report and review of the literature. Sarcoma. 2005;9(3–4):161–164.
  2. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. 5th ed. International Agency for Research on Cancer (IARC); Lyon; 2020.
  3. Fariña MC, et al. Epithelioid angiosarcoma of the breast involving the skin: a highly aggressive neoplasm readily mistaken for mammary carcinoma. J Cutan Pathol. 2003;30(2):152–156.
  4. Singh C, Xie L, Schmechel SC, Manivel JC, Pambuccian SE. Epithelioid angiosarcoma of the kidney: a diagnostic dilemma in fine-needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol. 2012;40(Suppl 2):E131–E139.
  5. Zhou N, et al. Primary gastric epithelioid angiosarcoma: a case report of diagnostic biopsy pitfall. Medicine (Baltimore). 2024;103(40):e39719.
  6. Yang P, Wu Q, Zhou Y, Li Y. Primary epithelioid angiosarcoma of the jejunal mesentery causing abdominal bleeding: a case report and literature review. Onco Targets Ther. 2024;17:327–338.
  7. Zeng A, South A, Slevin M, Lim K. Persistent pain and fever unmasking aortic angiosarcoma at the site of previous endovascular aortic repair. BMJ Case Rep. 2025;18(1):e263591.
  8. Yamada Y, et al. Subdural hematoma caused by epithelioid angiosarcoma originating from the skull. Head Neck Pathol. 2013;7(2):159–162.
  9. Ye H, et al. Primary ovarian angiosarcoma: a rare and recognizable ovarian tumor. J Ovarian Res. 2021;14(1):21.
  10. Bösmüller H, et al. Primary angiosarcoma of the ovary with prominent fibrosis of the ovarian stroma. Case report of an 81-year-old patient. Diagn Pathol. 2011;6:65.
  11. Nielsen GP, Young RH, Prat J, Scully RE. Primary angiosarcoma of the ovary: a report of seven cases and review of the literature. Int J Gynecol Pathol. 1997;16(4):378–382.
  12. Furihata M, et al. Primary ovarian angiosarcoma: a case report and literature review. Pathol Int. 1998;48(12):967–973.
  13. Platt JS, Rogers SJ, Flynn EA, Taylor RR. Primary angiosarcoma of the ovary: a case report and review of the literature. Gynecol Oncol. 1999;73(3):443–446.
  14. Quesenberry CD, Li C, Chen AH, Zweizig SL, Ball HG 3rd. Primary angiosarcoma of the ovary: a case report of Stage I disease. Gynecol Oncol. 2005;99(1):218–221.
  15. Davidson B, Abeler VM. Primary ovarian angiosarcoma presenting as malignant cells in ascites: case report and review of the literature. Diagn Cytopathol. 2005;32(5):307–309.
  16. Vavilis D, et al. Primary ovarian angiosarcoma—review of the literature and report of a case with coexisting chylothorax. Eur J Gynaecol Oncol. 2007;28(4):287–289.
  17. Bradford L, Swartz K, Rose S. Primary angiosarcoma of the ovary complicated by hemoperitoneum: a case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2010;281(1):145–150.
  18. Iljazović E, et al. Angiosarcoma of the ovary in an 11-year-old girl: case report and review of the literature. Bosn J Basic Med Sci. 2011;11(2):132–136.
  19. Yaqoob N, et al. Ovarian angiosarcoma: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2014;8:47.
  20. Wu PC, Yue CT, Huang SC. Complete response after MAID treatment for advanced primary ovarian angiosarcoma: case report and literature review. Eur J Gynaecol Oncol. 2014;35(3):318–321.
  21. Darré T, et al. Primary ovarian angiosarcoma in a 12-year-old girl: a case report of an exceptional localization in a context of limited resources country. BMC Clin Pathol. 2017;17:16.
  22. Zhou Y, Sun YW, Liu XY, Shen DH. Primary ovarian angiosarcoma: two case reports and review of literature. World J Clin Cases. 2023;11(21):5122–5128.
  23. Young RJ, Brown NJ, Reed MW, Hughes D, Woll PJ. Angiosarcoma. Lancet Oncol. 2010;11:983–991.
  24. Young RJ, Woll PJ. Anti-angiogenic therapies for the treatment of angiosarcoma: a clinical update. Memo. 2017;10(4):190–193.
  25. Shon W, Billings SD. Epithelioid vascular tumors: a review. Adv Anat Pathol. 2019;26(3):186–197.
  26. Tai CM, et al. Primary gastric angiosarcoma presenting as an asymptomatic gastric submucosal tumor. J Formos Med Assoc. 2007;106(11):961–964.
  27. Buehler D, et al. Angiosarcoma outcomes and prognostic factors: a 25-year single-institution experience. Am J Clin Oncol. 2014;37(5):473–479.
  28. Fayette J, et al. Angiosarcomas: a heterogeneous group of sarcomas with site-specific behavior. Ann Oncol. 2007;18(12):2030–2036.
  29. Wang X, et al. Characteristics and outcomes of primary pleural angiosarcoma: a retrospective study of 43 cases. Medicine (Baltimore). 2022;101(6):e28785.
  30. Wu N, Hong SK, Huang WF. Unexpected cause of anemia: primary small intestinal angiosarcoma. J Gastrointest Surg. 2023;27(3):633–635.
  31. Perez-Atayde AR, Achenbach H, Lack EE. High-grade epithelioid angiosarcoma of the scalp: an immunohistochemical and ultrastructural study. Am J Dermatopathol. 1986;8(5):411–418.
  32. Miettinen M, et al. ERG transcription factor as an immunohistochemical marker for vascular endothelial tumors and prostatic carcinoma. Am J Surg Pathol. 2011;35(3):432–441.
  33. Cao J, Wang J, He C, Fang M. Angiosarcoma: a review of diagnosis and current treatment. Am J Cancer Res. 2019;9(11):2303–2313.
  34. Zhu C, Yang N, Yao J, Du X. Primary pleural epithelioid angiosarcoma with lung and bone metastases: a case report. Case Rep Oncol. 2024;17(1):101–106.
  35. Fukunaga M. Expression of D2-40 in lymphatic endothelium and vascular tumors. Histopathology. 2005;46(4):396–402.
  36. Yu JH, Cao LL, Qian J. Multiple epithelioid angiosarcoma of stomach and small intestine with lymph node metastases: a case report. Medicine (Baltimore). 2023;102(25):e34024.
  37. Raaf HN, Raaf JH. Sarcomas related to the heart and vasculature. Semin Surg Oncol. 1994;10(5):374–382.
  38. Nai Q, et al. Primary small intestinal angiosarcoma: epidemiology, diagnosis, and treatment. J Clin Med Res. 2018;10(4):294–301.
  39. Tamura K, et al. Endoscopic diagnosis of small intestinal angiosarcoma: a case report. DEN Open. 2021;2(1):e24.
  40. Ryu DY, et al. Primary angiosarcoma of small intestine presenting as gastrointestinal bleeding. Korean J Gastroenterol. 2005;46(5):404–408.
  41. Castro EC, et al. Primary mesenteric angiosarcoma in a child: a case report. Pediatr Dev Pathol. 2008;11(6):482–486.
  42. Young RJ, et al. First-line anthracycline-based chemotherapy for angiosarcoma: pooled EORTC analysis. Eur J Cancer. 2014;50(18):3178–3186.
  43. Goerdt LV, Schneider SW, Booken N. Cutaneous angiosarcomas: molecular pathogenesis and therapeutic approaches. J Dtsch Dermatol Ges. 2022;20(4):429–443.
  44. Sun X, He L, Wang S. Risk factors for pelvic lymph node metastasis in cervical cancer: a retrospective analysis of 186 patients. Front Oncol. 2025;15:1525946.
  45. Sun X, et al. Preoperative malnutrition predicts poor early immune recovery following gynecologic cancer surgery: a retrospective cohort study and risk nomogram development. Front Immunol. 2025;16:1681762.
  46. Ray-Coquard IL, et al. Paclitaxel with or without bevacizumab in advanced angiosarcoma: a randomized phase II trial. J Clin Oncol. 2015;33:2797–2802.
  47. Yao F, He L, Sun X. Predictive factors of chemotherapy-induced nausea and vomiting in elderly patients with gynecological cancer undergoing paclitaxel and carboplatin therapy: a retrospective study. Oncol Lett. 2025;29(4):167.
  48. Zhang SL, Liang L, Ji Y, Wang Z, Zhou Y. Everolimus in recurrent epithelioid angiosarcoma: case reports and literature review. Oncotarget. 2017;8(55):95023–95029.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Sitored ktif Cerrahimm nohistokimyasal De erlendirmeHistopatolojik De erlendirmePelvik LenfadenopatiPara aortik LenfadenopatiVask ler MaligniteCD31 MarkeriOver T m r

İlgili makaleler