14 yaşındaki bir erkek çocukta, Corynebacterium minutissimum izole edilen bir alt ekstremite nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu gelişti. Kademeli debridman, lokal antibiyotikli çimento yerleştirilmesi ve saplı fasya flebi rekonstrüksiyonu ile yara iyileşmesi sağlandı. Bu vaka, nekrotik bir yaradan deri komensali izole edildiğinde ortaya çıkan tanısal belirsizliğe dikkat çekmektedir.
Olgu sunumu
Bir Ergenle İlişkili Corynebacterium minutissimum Kaynaklı Alt Ekstremite Nekrotizan Yumuşak Doku Enfeksiyonu: Bir Olgu Sunumu ve Cerrahi Yönetim
* These authors contributed equally
Bu makalede
Özet
Özet
Corynebacterium minutissimum (C. minutissimum) genellikle bir cilt komensalı olarak kabul edilir ve en çok eritrasmanın etken organizması olarak bilinir. Bu organizmaya bağlı invaziv enfeksiyonlar nadir görülse de, yara örneklerinden izole edildiğinde klinik önemi belirlenmekte zorluk yaşanabilir. Burada, sol alt bacakta progresif ülserasyon, şişlik, kötü koku ve yumuşak doku yıkımı olan 14 yaşındaki bir erkek çocuğunun vakasını sunuyoruz. İntraoperatif eksplorasyonda, pürülan eksüdasyonla birlikte canlılığını yitirmiş fasya ve komşu yumuşak doku alanları tespit edilmiş ve intraoperatif bulgulara dayanarak nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu (NSTI) tanısı konulmuştur. Gözle görülür canlılığını yitirmiş dokuları temizlemek için cerrahi debrisman uygulanmış, ardından antibiyotikli kemik çimentosu kullanılarak geçici yara yönetimi yapılmıştır. Cerrahi sırasında alınan derin pürülan örnekte C. minutissimum üremiş, anaerobik ve fungal kültürlerde ise üreme görülmemiştir. Lokal enfeksiyon kontrolü sağlandıktan sonra hasta, tekrarlayan debrisman ve pediküllü fasyal flep rekonstrüksiyonuna tabi tutulmuş; takip süresince tatmin edici yara iyileşmesi gerçekleşmiş ve tekrarlayan enfeksiyon bulgusuna rastlanmamıştır. Bu vakada C. minutissimum izolasyonu klinik olarak anlamlı kabul edilse de, sadece tek bir pozitif kültürün mevcut olması ve ek mikrobiyolojik kanıtların eksikliği nedeniyle tek etken organizma olduğu onaylanamamıştır. Bu vaka, karmaşık yaralardan izole edilen nadir ciltle ilişkili organizmaların yorumlanmasındaki zorlukları göstermekte ve mikrobiyolojik sonuçların örnek özellikleri, operatif bulgular, klinik seyir ve tedavi yanıtı ile birlikte değerlendirilmesi gerektiğini vurgulamaktadır. Erken cerrahi debrisman ve aşamalı rekonstrüksiyon, NSTI olan hastalarda enfeksiyon kontrolünün sağlanması ve fonksiyonel iyileşme için temel önemini korumaktadır.
Giriş
Corynebacterium minutissimum difteri dışı bir türdür Corynebacterium eritrazmanın etken organizması olarak en çok bilinen türdür. Genellikle nemli intertriginous bölgeleri etkileyen yüzeysel enfeksiyonlara yol açar ve bu nedenle invaziv bir patojenden ziyade, düşük virülanslı bir cilt kommensalisi veya kolonize edici bir organizma olarak kabul edilir1Buna karşın, mikrobiyolojik tanımlama tekniklerindeki gelişmeler ve klinik raporların birikmesi göstermiştir ki C. minutissimum bakteremi, postoperatif intraabdominal enfeksiyon, osteomiyelit ve septik artrit dahil olmak üzere derin yerleşimli enfeksiyonlardan zaman zaman izole edilebilir2,3,4Bu gözlemler, seçili klinik koşullar altında, bu organizmanın invaziv hastalığa katkıda bulunabileceğini göstermektedir; ancak klinik önemi her zaman mikrobiyolojik ve klinik bulgular bağlamında değerlendirilmelidir.
Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu, ciddi morbidite ve mortalite ile ilişkili, hızla ilerleyen cerrahi bir acildir. Klinik belirtiler başlangıç aşamasında spesifik olmayabileceği için erken tanı zor olmaya devam etmektedir; buna karşın, gecikmiş cerrahi müdahale tutarlı bir şekilde daha kötü sonuçlarla ilişkilendirilmektedir5,6. Bu durum en yaygın olarak β-hemolitik streptokoklar, Staphylococcus aureus, Gram-negatif bakteriler veya polimikrobiyal enfeksiyonlar nedeniyle meydana gelir7,8. Buna karşın, C. minutissimum içeren raporlar son derece nadirdir. Bu organizma yara örneklerinden izole edildiğinde, özellikle normalde steril bölgelerden alınan mikrobiyolojik kanıtların veya tekrarlanan kültürlerin yokluğunda, gerçek enfeksiyonu kolonizasyondan veya kontaminasyondan ayırmak zor olabilir.
İlk cerrahi işlem sırasında alınan bir yara örneğinden C. minutissimum izole edilen, alt ekstremite nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu olan bir ergen vakasını bildiriyoruz2,9. Enfeksiyonu yalnızca bu organizmaya bağlamak yerine, bu rapor mikrobiyolojik bulguların operatif bulgular, klinik seyir ve tedavi yanıtı ile birlikte nasıl yorumlandığını açıklamaktadır. Ek olarak bu vaka, kompleks bir alt ekstremite yarasının yönetimi için radikal debridman, geçici antibiyotikli kemik çimentosu kaplaması ve geciktirilmiş saplı fasya flebi rekonstrüksiyonundan oluşan aşamalı bir cerrahi stratejiyi ortaya koymaktadır.
Olgu sunumu
14 yaşında bir erkek çocuk, sol alt bacağındaki ilerleyici ülserasyonun 5 günlük öyküsü nedeniyle Aralık 2025'te Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi Birinci Bağlı Hastanesi'ne kabul edildi. Lezyon hızla genişlemişti ve beraberinde eritem, şişlik, kötü koku ve pürülan akıntı mevcuttu. Hasta ateş, titreme, karın ağrısı, bulantı, kusma veya diğer sistemik semptomları reddetti. Tıbbi öyküsünde diyabet mellitus, immün yetmezlik, kronik cilt hastalığı veya etkilenen uzuvla ilgili daha önce geçirilmiş bir cerrahi işlem bulunmamaktaydı. İlk operasyon ve lokal enfeksiyonun başarılı bir şekilde kontrol altına alınmasının ardından, planlı yara rekonstrüksiyonu için 34 gün sonra tekrar hastaneye yatırıldı.
Hastaneye kabulde, beyaz kan hücresi sayısı 6,58 × 109/L olup %53,2 nötrofil ve %40,7 lenfosit saptanmıştır. Rutin koagülasyon testleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri ile ameliyat öncesi enfeksiyon taramalarının tamamı normal sınırlar içerisindeydi. Hızla ilerleyen yumuşak doku yıkımı, nekrotizan bir yumuşak doku enfeksiyonu şüphesi uyandırmış ve ek görüntüleme için tedavi geciktirilmeden hemen cerrahi eksplorasyon gerçekleştirilmiştir.
Cerrahi sırasında, pürülan eksudasyonla birlikte canlılığını yitirmiş yüzeysel fasya ve komşu yumuşak doku alanları tespit edildi. Sağlıklı, kanayan dokuya ulaşana kadar radikal debridman gerçekleştirildi. Yara, geçici olarak antibiyotikli kemik çimentosu ile kapatıldı. İntraoperatif örnekleme öncesinde herhangi bir antimikrobiyal ajan uygulanmamıştı. Yara irrigasyonu ve antimikrobiyal uygulama öncesinde, Gram boyama, aerobik bakteriyel kültür, anaerobik kültür ve fungal kültür için steril koşullar altında derin pürülan örnek alındı. Gram boyamada görünür organizma veya lökosit saptanmadı. Aerobik kültürde C. minutissimum ürerken, anaerobik ve fungal kültürler negatif sonuçlandı. Mikrobiyolojik bulgular, intraoperatif bulgular ve sonraki klinik seyir ile birlikte değerlendirildi.
Postoperatif süreç komplikasyonsuz gerçekleşti. Hasta düzenli yara bakımı, beslenme desteği ve analjezi aldı. Yara, ilerleyici yumuşak doku nekrozu belirtisi olmaksızın kademeli olarak temizlendi. İlk ameliyattan otuz dört gün sonra, planlanan ikinci aşama prosedür için geri döndü. Yeniden yatışta, beyaz kan hücresi sayısı %50,2 nötrofil ve %44,5 lenfosit ile 5,29 × 109/L değerine düşmüştü. Yara yatağı sağlıklı granülasyon dokusu gösteriyordu ve lokal enfeksiyonun kesin rekonstrüksiyon için yeterince kontrol altına alındığı değerlendirildi.
İkinci operasyon sırasında, antibiyotikli kemik çimentosu çıkarıldı ve yara yeniden değerlendirildi. Kalan canlı olmayan tendonun küçük alanları belirlenip eksize edildi ve ardından canlı doku açığa çıkana kadar ek debrisman yapıldı. Daha sonra, defektin dayanıklı bir şekilde kapatılması amacıyla saplı bir fasya flebi alındı ve transfer edildi. Rekonstrüksiyon sonrası iyileşme süreci sorunsuz geçti. Flep tamamen sağ kaldı, yara tatmin edici şekilde iyileşti ve takip sürecinde nüks eden enfeksiyona dair herhangi bir klinik bulgu gözlenmedi.
Tanı, değerlendirme ve plan
Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu (NSTI) tanısı, klinik seyir ve intraoperatif bulgulara dayanarak konulmuştur. Hasta; eritem, şişlik, kötü koku ve pürülan akıntıya eşlik eden, sol alt bacakta hızla ilerleyen ülserasyon ile başvurmuştur. Sistemik inflamatuar yanıtlar sınırlı kalmasına ve beyaz kan hücresi sayısının normal aralıkta seyretmesine rağmen, lokal doku yıkımının hızlı ilerlemesi, acil cerrahi değerlendirme gerektiren derin bir yumuşak doku enfeksiyonu şüphesini doğurmuştur.
Tam kan sayımı, koagülasyon testleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri ve enfeksiyon taramasını içeren rutin preoperatif incelemeler yapıldı. Anlamlı bir laboratuvar anormalliği saptanmadı. Bu vakada klinik karar verme sürecini yönlendirmek için herhangi bir skorlama sistemi kullanılmadığından, tanı Laboratuvar Nekrotizan Fasiyit Risk Göstergesi (LRINEC) skoru veya başka bir resmi skorlama sistemine dayandırılmamıştır. NSTI ile ilişkili hızlı ilerleme ve geri dönüşümsüz doku hasarı potansiyeli göz önünde bulundurularak, tedaviyi ek tanısal prosedürler veya görüntüleme yöntemleri için geciktirmeden, klinik bulgulara dayanarak derhal cerrahi eksplorasyon gerçekleştirilmiştir.
Cerrahi eksplorasyon sırasında, pürülan eksüdasayon ile canlılığını yitirmiş yüzeysel fasya ve komşu yumuşak doku alanları tespit edilmiş olup bu bulgular NSTI tanısını desteklemiştir. Ameliyat öncesinde ayırıcı tanılar arasında şiddetli selülit, derin yumuşak doku apsesi ve diğer komplike yara enfeksiyonları yer almaktaydı. Ancak, ameliyat sırasında saptanan fasyal nekroz ve yaygın doku yıkımı, en uygun tanının NSTI olduğunu doğrulamıştır.
Başlangıç tedavi stratejisi; tüm canlılığını yitirmiş dokuların acil radikal debridmanını, mikrobiyolojik analiz için derin intraoperatif örneklerin toplanmasını ve antibiyotik yüklü kemik çimentosu kullanılarak geçici yara yönetimini kapsamaktaydı. Bu aşamalı yaklaşım, canlı dokuları koruyarak ve yara durumunun stabilizasyonundan sonra rekonstrüksiyona olanak tanıyarak yeterli enfeksiyon kontrolünü sağlamak amacıyla seçilmiştir. Lokal enfeksiyon kontrolü sağlandıktan ve sağlıklı bir yara yatağı geliştikten sonra, kesin yumuşak doku örtüsü sağlamak amacıyla tekrarlayan debridman ve saplı fasya flebi rekonstrüksiyonu gerçekleştirilmiştir.
Protokol
Bu çalışma, Helsinki Deklarasyonu'na uygun olarak yürütülmüş ve Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi Birinci Bağlı Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (No. 2024-0844). Hastadan yazılı onam alınmıştır.’katılım ve yayın için yasal vasiden onay alınmıştır. Kullanılan tüm materyallerin ve ekipmanların detayları şurada listelenmiştir: Materyaller Tablosu.
1. İlk değerlendirme ve cerrahi karar verme süreci
- Klinik değerlendirme
- Hasta, sol alt bacakta hızla ilerleyen ülserasyon nedeniyle değerlendirildi.
- Yara; boyut, lokal eritem, şişlik, kötü koku, pürülan akıntı ve doku nekrozu açısından incelendi. Distal nörovasküler durum değerlendirildi.
- Hasta’Hastanın tıbbi öyküsü, önceki tedavileri ve ilgili risk faktörleri incelendi.
- Laboratuvar değerlendirmesi
- Tam kan sayımı, koagülasyon testleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri ile enfeksiyonla ilgili tetkikleri içeren ameliyat öncesi laboratuvar incelemeleri yapılmıştır.
- Laboratuvar sonuçları, sistemik inflamatuar yanıt kanıtları açısından incelendi. Lökosit sayısı normal aralıkta kalmasına rağmen, lokal doku yıkımının hızla ilerlemesi nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu (NSTI) şüphesini artırdı.
- Cerrahi planlama
- NSTI tanısı, Nekrotizan Fasyit için Laboratuvar Risk Göstergesi (LRINEC) skoru veya başka bir resmi skorlama sistemi yerine, klinik seyir ve yara özelliklerine dayanarak konulmuştur.
- Daha fazla doku yıkımı riski nedeniyle, ek tanısal prosedürler beklenmeden acil cerrahi eksplorasyon yapılmıştır.
2. İlk cerrahi keşif ve debrisman
- Cerrahi hazırlık ve anestezi
- İlk cerrahi prosedür, endotrakeal entübasyon ile intravenöz genel anestezi altında gerçekleştirildi.
- Cerrahi eksplorasyon öncesinde standart cilt hazırlığı ve steril örtme işlemleri tamamlandı.
- İntraoperatif değerlendirme
- Yara bölgesi eksplore edildi; etkilenmiş cilt, deri altı dokusu, fasya ve çevre yumuşak dokular incelendi.
- NSTI tanısını destekleyen pürülan eksudasyon ile viyabilite kaybı olan fasya ve komşu yumuşak doku alanları tespit edildi.
- Numune toplama ve mikrobiyolojik inceleme
- İntraoperatif numune toplama öncesinde herhangi bir antimikrobiyal ajan uygulanmamıştı.
- Yara irigasyonu ve antimikrobiyal uygulama öncesinde, steril koşullar altında derin pürülan bir numune toplandı. Numune, mikrobiyolojik incelemeye gönderildi.
- Aerobik bakteri kültürü ve tanımlama, anaerobik kültür ve fungal kültür gerçekleştirildi.
- Aerobik kültürde C. minutissimumle tespit edilirken, anaerobik ve fungal kültürlerde üreme görülmedi.
NOT: Tanımlama platformu, kültür ortamları, inkübasyon koşulları ve inkübasyon süresine ilişkin ayrıntılar klinik kayıtlarda mevcut değildi.
3. Birinci aşama yara yönetimi
- Cerrahi debridman
- Görünür şekilde nekrotik ve canlılığını yitirmiş dokuları temizlemek için cerrahi debridman yapıldı.
- Damarlar, sinirler ve tendonlar dahil olmak üzere canlı fonksiyonel yapılar, mümkün olan her durumda korundu.
- Geçici yara yönetimi
- Debridman sonrası yara tekrar tekrar irigasyonla yıkandı ve yeniden değerlendirildi.
- Lokal antimikrobiyal iletim sağlamak ve yara defektini geçici olarak kapatmak için antibiyotik yüklü kemik çimentosu uygulandı.
4. İkinci aşama rekonstrüksiyonu
- Rekonstrüksiyon öncesi zamanlama ve değerlendirme
- Planlanan ikinci aşama rekonstrüksiyon, ilk debridmandan 34 gün sonra gerçekleştirilmiştir.
- Kesin rekonstrüksiyona geçme kararı; lokal yara durumundaki iyileşme, enfeksiyon ilerlemesinin kontrol altına alınması ve yumuşak doku örtüsü için uygun canlı dokunun varlığına dayandırılmıştır.
- Tekrarlanan debridman
- İkinci aşama prosedür, endotrakeal entübasyon eşliğinde intravenöz genel anestezi altında uygulanmıştır.
- Daha önce yerleştirilen antibiyotikli kemik çimentosu çıkarılmış ve yara yatağı yeniden değerlendirilmiştir.
- Lokalize nekrotik tendon dokusu dahil olmak üzere, canlı bir yara yatağı elde edilene kadar kalan canlı olmayan dokular temizlenmiştir.
- Saplı fasiyal flep rekonstrüksiyonu
- Açıkta kalan kemik defektini örtmek için saplı bir fasiyal flep tasarlanmış ve rotasyonu yapılmıştır.
- Flep, enfeksiyon kontrolü sonrası vaskülarize yumuşak doku örtüsü sağlamış ve kompleks yara defektinin rekonstrüksiyonuna olanak tanımıştır.
- Flep rotasyonu ve yerleştirilmesinin ardından yara kapatılmış ve bir drenaj şeridi yerleştirilmiştir.
NOT: Ameliyat kayıtlarında saplı fasiyal flep kullanımı belgelenmiş ancak detaylı anatomik kökeni belirtilmemiştir.
5. Ameliyat sonrası yönetim ve takip
- Yara ve flep izlemi
- Postoperatif yara, klinik muayene ve fotoğrafik dokümantasyon ile takip edildi.
- Yara iyileşmesi; yara kapanması, epitelizasyon, drenaj ve yumuşak doku stabilitesine göre değerlendirilmiştir.
- Flep viabilitesi; flep rengi, dokusu, perfüzyonu ve nekroz veya konjesyon varlığına göre değerlendirildi.
- Enfeksiyon sürveyansı ve fonksiyonel değerlendirme
- Enfeksiyonun nüksetmesi; lokal kızarıklık, şişlik, pürülan akıntı, yaranın açılması ve diğer klinik enfeksiyon belirtileri değerlendirilerek analiz edilmiştir.
- Fonksiyonel iyileşme, alt ekstremite fonksiyonuna ve hastaya göre değerlendirildi’günlük aktiviteleri yerine getirme yeteneği.
- İzlem sonucu
- Hasta, rekonstrüksiyon sonrası 3 ay boyunca takip edildi.
- Son takipte, rekonstrükte edilen yara; tekrarlayan enfeksiyon veya yara açılması bulgusu olmaksızın stabil kalmıştır.
Sonuçlar
Hasta, sol alt bacakta ilerleyici yumuşak doku yıkımı nedeniyle acil cerrahi eksplorasyona tabi tutulmuştur. İlk başvuru, aşamalı cerrahi tedavi, mikrobiyolojik değerlendirme, rekonstrüksiyon ve takibi içeren genel klinik seyir Şekil 1'de özetlenmiştir. İntraoperatif eksplorasyon sırasında, cerrahi debrisman gerektiren pürülan eksuda ve canlılığını yitirmiş yumuşak doku tespit edilmiştir. Görünür şekilde canlılığını yitirmiş dokuları uzaklaştırmak için debrisman gerçekleştirilmiştir. İlk cerrahi prosedürden elde edilen mevcut fotoğrafik dokümantasyon Şekil 2'de gösterilmiştir.
İlk cerrahi işlem sırasında toplanan derin yara örnekleri mikrobiyolojik inceleme için gönderilmiştir. Aerobik bakteriyel kültür ve tanımlama C. minutissimum tespit etmiştir. Anaerobik kültürde üreme görülmemiş ve fungal kültürde mantar üremesi saptanmamıştır. Mikrobiyolojik bulgular; klinik tablo, cerrahi bulgular ve tedavi yanıtı ile birlikte değerlendirilmiştir.
İlk debridmanın ardından, antibiyotik yüklü kemik çimentosu kullanılarak geçici yara yönetimi gerçekleştirilmiştir. Kesin rekonstrüksiyon öncesindeki aralıkta yara durumu izlenmiştir. İlk işlemden otuz dört gün sonra, lokal enfeksiyon kontrolü ve yara yatağındaki iyileşme üzerine ikinci aşama cerrahi uygulanmıştır. Bu işlem sırasında, daha önce yerleştirilen kemik çimentosu çıkarılmış, canlılığını yitirmiş kalıntı dokular eksize edilmiş ve açıkta kalan kemik defektini kapatmak için saplı bir fasya flebi transfer edilmiştir. İkinci aşama işleme ait mevcut fotoğrafik dokümantasyon Şekil 3'te gösterilmiştir.
Ameliyat sonrası dönemde, vasküler bozulma belirtisi olmaksızın flep canlılığını korumuştur. Hasta, rekonstrüksiyon sonrası 3 ay boyunca takip edilmiştir. Takip süresince, yara; tekrarlayan enfeksiyon, yara açılması veya ek cerrahi müdahale olmaksızın stabil yumuşak doku örtüsüne kavuşmuştur. Flep canlılığı sürdürülmüş ve hasta, tatmin edici fonksiyonel iyileşme ile günlük aktivitelerini gerçekleştirebilmiştir. Rekonstrükte edilen yaranın 3. ay takipteki klinik görünümü Şekil 4'te sunulmuştur.
Şekil 1: Klinik seyir, aşamalı cerrahi yönetim ve postoperatif iyileşme zaman çizelgesi. C. minutissimum ile ilişkili alt ekstremite nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu olan hastanın klinik sürecinin zaman çizelgesi özetlenmiştir. Hasta başlangıçta sol alt bacakta progresif ülserasyon ve lokal yumuşak doku enfeksiyonu ile başvurmuştur. Acil cerrahi eksplorasyon ve radikal debridman uygulanmış, ardından antibiyotik yüklü kemik çimentosu ile geçici yara yönetimi yapılmıştır. İntraoperatif örneğin mikrobiyolojik incelemesinde C. minutissimum tespit edilmiştir. Lokal enfeksiyon kontrolü ve yara durumundaki iyileşmenin ardından, ilk debridmandan 34 gün sonra hasta tekrar debridman ve saplı fasya flebi ile rekonstrüksiyona tabi tutulmuştur. Takip süreci, tekrarlayan enfeksiyonun klinik kanıtı olmadan stabil yara iyileşmesi göstermiştir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayınız.
Şekil 2: İlk cerrahi işlem sırasında klinik ve intraoperatif bulgular. Genel klinik fotoğraflar; ölçek çubukları uygulanmamıştır. (A) Sol alt bacağın başlangıçtaki fokal yara lezyonu (ok). (B) Cerrahi eksplorasyon sırasında karşılaşılan pürülan materyal (oklar). (C) İlk cerrahi işlem sırasında etkilenen bölgenin görünümü (ok). Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: İkinci aşama debrisman ve pediküllü fasya flebi ile rekonstrüksiyon.Brüt klinik intraoperatif fotoğraflar; ölçek çubukları uygulanamaz. (A) İlk debrisman ve geçici antibiyotikli kemik çimentosu yerleşiminden 34 gün sonra, kesin rekonstrüksiyon öncesindeki yara görünümü. (B) Yerleşiminden 34 gün sonra antibiyotikli kemik çimentosunun intraoperatif olarak çıkarılması ve yara yatağının yeniden değerlendirilmesi. Rekonstrüksiyon öncesinde kalıntı canlı olmayan dokular belirlenmiş ve eksize edilmiştir. (C) İkinci aşama rekonstrüktif prosedürün tamamlanmasından sonraki yara görünümü. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Kademeli cerrahi tedavi sonrası ameliyat sonrası yara iyileşmesi.Kademeli debridman ve yumuşak doku rekonstrüksiyonu sonrası 3 aylık ameliyat sonrası takipte elde edilen genel klinik fotoğraf. Rekonstrüktif yara, tekrarlayan enfeksiyon veya yara açılması belirtisi olmaksızın stabil yumuşak doku örtüsü göstermiştir. Etkilenen ekstremite korunmuş ve tatmin edici bir fonksiyonel iyileşme sağlanmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayınız.
Tartışma
C. minutissimum yaygın olarak bir cilt komensalı olarak kabul edilir ve en çok eritrazma etken organizması olarak bilinir10İnvaziv enfeksiyon raporları nadir görülmeye devam etmekte olup, bunlar temel olarak bakteremi, postoperatif yara enfeksiyonu, osteomiyelit ve septik artriti kapsamaktadır.3,11Hastamızda, C. minutissimum kapsamlı fasya ve yumuşak doku nekrozunun olduğu bir bölgeden alınan derin intraoperatif örnekten izole edilmiştir. Anaerobik veya fungal kültürlerde herhangi bir organizmaya rastlanmamıştır. Bu bulgular, ... olduğunu düşündürse de C. minutissimum enfeksiyöz sürece katkıda bulunmuş olabilirler, ancak tek patojen olduğunu kanıtlamak için yetersizdirler2.
Bu nedenle, mikrobiyolojik bulgular ihtiyatla yorumlanmalıdır. Sadece tek bir intraoperatif örnekten C. minutissimum izole edilmişken, Gram boyama hem lökosit hem de görünür bakteri göstermemiştir12. Negatif Gram boyama ile pozitif kültür arasındaki tutarsızlık, düşük bakteri yükü ve örnekleme kısıtlamaları dahil olmak üzere birkaç faktörle açıklanabilir. Bu vakada, intraoperatif örnek toplanmadan önce herhangi bir antimikrobiyal ajan uygulanmadığı için, önceki antimikrobiyal maruziyeti olası bir açıklama olarak değerlendirilmemiştir11. Ek olarak, tekrarlanan kültürler, histopatolojik inceleme, moleküler tanımlama ve antimikrobiyal duyarlılık testi yapılamamıştır. Bu koşullar altında, kültür sonucu tek başına yorumlanmak yerine; cerrahi bulgular, klinik seyir ve tedaviye verilen yanıt ile birlikte değerlendirilmelidir.
Bu hastadaki tanı, öncelikle klinik prezantasyona ve intraoperatif bulgulara dayanmaktaydı13. Yara yerindeki hızlı ilerleme ile fasya tutulumu ve pürülan yumuşak doku enfeksiyonunun intraoperatif kanıtları, nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu tanısını destekledi14. Buna karşılık, sistemik inflamatuar bulgular nispeten hafif seyretti ve beyaz kan hücresi sayısı başvuru sırasında normal sınırlar içerisinde kaldı. Bu gözlem, belirgin laboratuvar anomalileri olmasa dahi şiddetli yumuşak doku enfeksiyonunun gelişebileceğini vurgulamaktadır. Histopatolojik onay alınamadığı için, daha spesifik bir patolojik alt tip atamak yerine nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu tanısını daha uygun gördük.
Başarılı yönetim, öncelikle zamanında cerrahi tedaviye bağlıydı. İlk operasyon, tüm canlılığı olmayan dokuların debrismanına odaklanmış, ardından kesin rekonstrüksiyon öncesinde yerel yara ortamını kontrol etmek amacıyla antibiyotik yüklü kemik çimentosu kullanılarak geçici yara yönetimi uygulanmıştır15. Planlanan aşamalı yaklaşım operasyon kayıtlarında da belgelenmiştir. Yerel enfeksiyon kontrol altına alınıp sağlıklı bir yara yatağı oluştuktan sonra, tekrarlayan debrisman ve pediküllü fasyal flep rekonstrüksiyonu gerçekleştirilmiştir. Kesin rekonstrüksiyonun doku canlılığı netleşene kadar ertelenmesi, kalıcı enfeksiyon riskini azaltmış ve stabil yumuşak doku kapatılmasına olanak sağlamıştır.
Bu vakada antimikrobiyal tedavinin rolü belirsizliğini korumaktadır. İntraoperatif örnek toplama öncesinde herhangi bir antimikrobiyal ajan uygulanmamıştır. Mevcut yatan hasta kayıtları, örnek toplama ile taburcu olma arasında uygulanan spesifik sistemik antimikrobiyal rejimi güvenilir bir şekilde yeniden yapılandırmak için yeterli bilgi sağlamamıştır. Cerrahi debrisman ve lokal enfeksiyon kontrolünün ardından hasta, 2 Ocak 2026 tarihinde, faropenem sodyum granülleri (günde bir kez oral olarak 0.1 g; talimatlara göre alındığında 12 günlük bir kura karşılık gelen 12 doz reçete edilmiştir) ile taburcu edilmiştir. C. minutissimum'u tanımlayan nihai kültür raporu taburculuktan sonra, 6 Ocak 2026 tarihinde çıkmıştır; bu nedenle faropenem, nihai kültür sonucuna göre seçilmek yerine ampirik olarak reçete edilmiştir. Mevcut tıbbi kayıtlarda antimikrobiyal tedavide sonradan herhangi bir modifikasyon belgelenmemiştir. Antimikrobiyal duyarlılık testi yapılmamış ve bu nedenle izole edilen C. minutissimum'un faropeneme duyarlı olup olmadığını belirlemek mümkün olmamıştır. Olumlu klinik sonuç, herhangi bir spesifik antimikrobiyal ajandan ziyade, cerrahi debrismana, doku canlılığının tekrarlanan değerlendirmesine ve aşamalı rekonstrüksiyona bağlanabilir. Gelecekteki vakalarda, sıra dışı izolatların mikrobiyolojik önemini daha iyi tanımlamak ve antimikrobiyal seçimini yönlendirmek için birden fazla derin doku örneği alınması, sonraki prosedürler sırasında tekrarlanan kültürler yapılması ve antimikrobiyal duyarlılık testlerinin uygulanması faydalı olacaktır.
Bazı kısıtlamalar kabul edilmelidir. Bu tek bir vakadır ve C. minutissimum ile enfeksiyon arasındaki nedensel ilişki kesin olarak kurulamamıştır. Sadece bir derin intraoperatif örnekten C. minutissimum elde edilmişken, Gram boyama hem lökosit hem de görünür bakteri göstermemiştir. Ayrıca, tekrarlayan mikrobiyolojik örnekleme, histopatolojik inceleme, moleküler konfirmasyon ve antimikrobiyal duyarlılık testi yapılamamıştır. Daha önce rapor edilen invaziv C. minutissimum enfeksiyonları temel olarak bakteremi, postoperatif abdominal enfeksiyon, osteomiyelit, septik artrit ve diğer derin yerleşimli enfeksiyonları içermiş; nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu tutulumu ise nadiren tanımlanmıştır2. Mevcut vakada C. minutissimum'un patojenik rolü belirsizliğini korusa da bu rapor, sıra dışı mikrobiyolojik bulguların örnek kalitesi, operatif bulgular ve genel klinik seyir ile birlikte değerlendirilmesi gerektiğini vurgulamaktadır. Ayrıca, erken radikal debridmanın ve yerel enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra uygulanan aşamalı rekonstrüksiyonun, kompleks nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonlarının başarılı yönetiminin temelini oluşturmaya devam ettiği ilkesini desteklemektedir.
Açıklamalar
Yazarlar, herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.
Teşekkürler
Bu çalışma; kamu, ticari veya kar amacı gütmeyen sektörlerdeki herhangi bir finansman kuruluşundan özel bir hibe almamıştır.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Aerobik bakteriyel kültür ve tanımlama sistemi | Kurumsal klinik mikrobiyoloji laboratuvarı | Çevrilecek metin sağlanmamıştır. Lütfen çevirmemi istediğiniz İngilizce metni giriniz. | C. minutissimum'un aerobik kültürü ve tanımlanması. |
| Anaerobik kültür sistemi | Kurumsal klinik mikrobiyoloji laboratuvarı | Lütfen çevirmemi istediğiniz kaynak metni sağlayın. | Derin pürülan örneğin anaerobik kültürü. |
| Klinik fotoğrafçılık sistemi | Kurumsal klinik fotoğrafçılık sistemi | Lütfen çevrilecek metni sağlayın. | Perioperatif ve takip süreci yara dokümantasyonu. |
| Drenaj şeridi | Kurumsal ameliyathane tedarikçisi | Lütfen çevrilecek kaynak metni sağlayın. | Flep yerleşimi ve yara kapatılması sonrası postoperatif drenaj. |
| Endotrakeal tüp | Kurumsal ameliyathane tedarikçisi | Girdi sağlanmadı. Lütfen çevrilmesini istediğiniz metni giriniz. | Genel anestezi sırasında havayolu yönetimi. |
| Fungal kültür sistemi | Kurumsal klinik mikrobiyoloji laboratuvarı | Girdi sağlanmadı. Lütfen çevrilmesini istediğiniz metni gönderin. | Derin pürülan örneğin fungal kültürü. |
| Gram boyama reaktifleri | Kurumsal klinik laboratuvar | Lütfen çevirilecek metni sağlayın. Metni ilettiğinizde, belirttiğiniz tüm akademik standartlara ve teknik gereksinimlere uygun olarak profesyonel çeviriyi gerçekleştireceğim. | Derin pürülan örneğin doğrudan Gram boyaması. |
| Saplı fasya flebi rekonstrüksiyon aletleri | Hastane merkezi sterilizasyon ünitesi | El cerrahisi alet seti No. 012 | Flep kaldırılması, rotasyonu, yerleştirilmesi ve yara kapatılması. |
| Cilt hazırlama solüsyonu | Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd. (hastane-yaygın ürün) | %0,5'lik povidon-iyot çözeltisi, 500 mL/şişe; parti numarası değişkenlik gösterir | Preoperatif cilt antisepsisi. |
| Steril örtüler | Hastane merkezi sterilizasyon ünitesi | Kurumsal cerrahi paket | Steril cerrahi alanın korunması. |
| Steril numune kabı | Kurumsal klinik laboratuvar tedarikçisi | Girdi sağlanmadı. Lütfen çevrilmesini istediğiniz metni giriniz. | Derin pürülan örneğin toplanması ve taşınması. |
| Cerrahi debrisman aletleri | Hastane merkezi sterilizasyon ünitesi | El cerrahisi enstrüman setleri No. 010 ve No. 012 | Gözle görülür nekrotik ve canlı olmayan dokunun uzaklaştırılması. |
| Yara irrigasyon solüsyonu | Cisen Pharmaceutical Co., Ltd. (hastane-yaygın ürün) | %0,9 sodyum klorür çözeltisi, 500 mL/torba; parti numarası değişebilir | Debridman sonrası yaranın tekrarlı irrigasyonu. |
Kaynaklar
- Forouzan P, Cohen PR. Erythrasma revisited: diagnosis, differential diagnoses, and comprehensive review of treatment. Cureus. 2020;12(9):e10733.
- Shin JY, Lee WK, Seo YH, Park YS. Postoperative abdominal infection caused by Corynebacterium minutissimum. Infect Chemother. 2014;46(4):261-263.
- Ansari A et al. Corynebacterium minutissimum as a rare cause of tibial osteomyelitis: a case report and literature review. Cureus. 2024;16(12):e75885.
- Akkaya S et al. First case report of Corynebacterium minutissimum septic arthritis associated with an indwelling device. Future Microbiol. 2025;20(3):183-188.
- Wei XK, Huo JY, Yang Q, Li J. Early diagnosis of necrotizing fasciitis: imaging techniques and their combined application. Int Wound J. 2024;21(1):e14379.
- Goh T, Goh LG, Ang CH, Wong CH. Early diagnosis of necrotizing fasciitis. Br J Surg. 2014;101(1):e119-e125.
- Guliyeva G, Huayllani MT, Sharma NT, Janis JE. Practical review of necrotizing fasciitis: principles and evidence-based management. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024;12(1):e5533.
- Misiakos EP, et al. Current concepts in the management of necrotizing fasciitis. Front Surg. 2014;1:36.
- Aperis G, Moyssakis I. Corynebacterium minutissimum endocarditis: a case report and review. J Infect. 2007;54(2):e79-e81.
- Sebaratnam DF, Lee S. Corynebacterium minutissimum infection: erythrasma. Med J Aust. 2017;207(5):189.
- Dalal A, Likhi R. Corynebacterium minutissimum bacteremia and meningitis: a case report and review of literature. J Infect. 2008;56(1):77-79.
- Miller JM, et al. Guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: 2024 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. 2024:ciae104.
- Stevens DL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52.
- Zhou L, Li H, Luo G. Consensus on the diagnosis and treatment of adult necrotizing fasciitis (2025 edition). Burns Trauma. 2025;13:tkaf031.
- McDermott J, et al. Necrotizing soft tissue infections: a review. JAMA Surg. 2024;159(11):1308-1315.