Bu retrospektif kohort çalışması, kalıcı molar dişlerdeki kaviteleşmemiş başlangıç oklüzal çürük lezyonları için reçine infiltrasyonunun akışkan reçine kompozit fissür örtücüsü ile kombinasyonunu, tek başına örtücü uygulaması ile karşılaştırmaktadır.
Araştırma makalesi
Kavite Oluşturmamış Oklüzal Çürükler için Akışkan Rezin Kompozit Sızdırmazlığı ile Rezin İnfiltrasyonu: Retrospektif Bir Kohort Çalışması
* These authors contributed equally
Bu makalede
Özet
Özet
Kalıcı molarlar daki kavitasyon oluşmamış oklüzal pit ve fissür çürük lezyonları çocuklar ve ergenler arasında yaygındır; ancak, akışkan rezin kompozit pit ve fissür sızdırmazlığının rezin infiltrasyonu ile kombinasyonunun, tek başına sızdırmazlığa kıyasla daha üstün kısa süreli lezyon kontrolü sağlayıp sağlamadığına dair kanıtlar sınırlıdır. Bu tek merkezli retrospektif kohort çalışmasına, 6–18 yaş arası hastalarda, Uluslararası Çürük Tespit ve Değerlendirme Sistemi (ICDAS) 1–2 kodlarına göre sınıflandırılmış, kavitasyon oluşmamış oklüzal pit ve fissür çürük lezyonları bulunan kalıcı molarlar dahil edilmiştir. Analiz birimi olarak etkilenen diş esas alınmıştır. Birincil sonuç, 12 ay içindeki lezyon ilerlemesi olarak tanımlanmış olup; kavitasyon veya lokalize mine yıkımı, dentinde yeni bir radyolüsensi veya aynı oklüzal yüzeyde çürük ilerlemesi nedeniyle yapılan operatif restorasyonu kapsamaktadır. Toplam 1.117 etkilenen dişe sahip 842 hasta çalışmaya dahil edilmiş olup, bunlardan 989 dişin 12 aylık sonuçları değerlendirilebilmiştir; bu dişlerin 330'u kombine tedavi grubunda ve 659'u tek başına sızdırmazlık grubunda yer almıştır. Lezyon ilerlemesi, tek başına sızdırmazlık uygulanan dişlerin %13,05'inde görülürken, kombine yaklaşım uygulanan dişlerin %6,97'sinde görülmüş olup, bu durum %6,08'lik bir mutlak risk azalmasına karşılık gelmektedir. Genelleştirilmiş tahminleme denklemleriyle yapılan modifiye Poisson regresyonu, önceden belirlenmiş karıştırıcı faktörler için düzeltme yapıldıktan sonra, kombine tedavinin 12 aylık lezyon ilerlemesi riskiyle anlamlı derecede düşük bir ilişki içinde olduğunu göstermiştir (düzeltilmiş RR, 0,52; %95 CI, 0,33–0,82; p = 0,005). Tam vaka analizi, tedavi olasılığının ters ağırlıklandırılması, başlangıç ICDAS 2 lezyonlarıyla sınırlandırma ve kısmen sürmüş molarların hariç tutulmasını içeren sensitivite analizleri tutarlı bulgular vermiştir (sırasıyla RR'ler 0,51, 0,54, 0,49 ve 0,56; p = 0,006, 0,008, 0,009 ve 0,022). Bu bulgular, akışkan rezin kompozit pit ve fissür sızdırmazlığı ile kombine edilen rezin infiltrasyonunun, lezyon ilerlemesinin kısa süreli kontrolünde tek başına sızdırmazlıktan daha etkili olabileceğini ve kalıcı molarlardaki kavitasyon oluşmamış başlangıç oklüzal pit ve fissür çürük lezyonları için yararlı bir mikroinvaziv tedavi seçeneği sunabileceğini göstermektedir.
Giriş
Diş çürükleri, küresel yükü en ağır olan ağız hastalıklarından biri olmaya devam etmektedir. Dünya Sağlık Örgütü, ağız hastalıklarının dünya çapında yaklaşık 3,7 milyar insanı etkilediğini ve kalıcı dişlerde tedavi edilmemiş çürüklerin Küresel Hastalık Yükü Çalışması'ndaki en yaygın sağlık durumları arasında yer aldığını bildirmiştir1. Çocukların ve ergenlerin kalıcı azı dişlerinin pit ve fissür yüzeyleri, derin ve dar morfolojileri ile bu bölgelerde etkili plak kontrolünün zor olması nedeniyle çürüğe karşı özellikle hassastır. Modern çürük yönetimi, kavite sonrası restorasyonlardan, risk değerlendirmesine dayalı erken lezyon kontrolü ve diş korumasına doğru kaymıştır2. Uluslararası Çürük Sınıflandırma ve Yönetim Sistemi, başlangıç evresindeki kavitesiz lezyonlar için restoratif olmayan kontrol stratejilerine öncelik verilmesi gerektiğini vurgulamaktadır3. Benzer şekilde, Amerikan Diş Hekimleri Birliği ve Amerikan Pedodonti Akademisi, lezyon ilerlemesini önlemek veya durdurmak için çocuklarda ve ergenlerde kavitesiz oklüzal çürükler için pit ve fissür kapatıcıların kullanılmasını önermektedir4.
Akışkan rezin kompozit, pit ve fissür örtücü materyal olarak kullanılmıştır ve randomize bir çalışma, 36 ayda geleneksel rezin örtücülerle karşılaştırılabilir retansiyon ve çürük kontrol etkileri sağlayabileceğini öne sürmektedir5. Bununla birlikte, kaviteleşmemiş başlangıç pit ve fissür çürük lezyonları yalnızca yüzey renk değişiklikleri ile sınırlı değildir. Yüzey altı demineralizasyon, görünürde sağlam olan bir mine yüzeyinin altına uzanabilir ve yüzey örtücü işlem, lezyon gövdesindeki mikroporoziteleri doğrudan tıkamaktan ziyade temel olarak fissür girişinde etki gösterir6. Rezin infiltrasyonu, düşük viskoziteli bir rezinin demineralize lezyon gövdesine nüfuz ettiği ve mine mikroporozitelerini tıkayarak ek bir dahili sızdırmazlık mekanizması sağladığı mikroinvaziv bir yaklaşımdır7. Etkili rezin infiltrasyonu, lezyon gövdesini örten nispeten geçirimsiz yüzey tabakasının yeterli düzeyde erozyonuna bağlıdır. ICDAS 2 pit ve fissür lezyonları üzerinde yapılan bir in vitro çalışmada, aşındırıcılar içeren ve fırçalama ile uygulanan hidroklorik asit jeli, fosforik asit bazlı ön işleme göre daha fazla yüzey tabakası erozyonu ve daha derin rezin penetrasyonu sağlamış; bu da oklüzal infiltrasyon öncesinde lezyon ön işleminin önemini vurgulamıştır8.
Klinik kılavuzlar başlangıç aşamasındaki oklüzal çürükler için sızdırmazlamayı vurgulamaya devam etse de, oklüzal resin infiltrasyonunu destekleyen klinik kanıtlar kademeli olarak artmıştır9. Süt azı dişleri üzerinde yapılan bölünmüş ağız randomize bir çalışmada, hem infiltrasyon hem de sızdırmazlama, 2–3 yıl boyunca başlangıç aşamasındaki oklüzal çürükleri durdurmada yüksek etkinlik göstermiştir ve radyografik ilerleme, infiltrasyon sonrası sadece florür verniği uygulamasına kıyasla anlamlı derecede daha az görülmüştür10. Daimi dişler üzerinde yürütülen 3 yıllık randomize bir çalışma, resin infiltrasyonunun konvansiyonel fissür sızdırmazlamasıyla karşılaştırılabilir düzeyde lezyon kontrolü sağladığını ve radyografik bulguların olumlu olduğunu ortaya koymuştur11. Ardından yapılan 24 aylık randomize bir çalışmada, bir resin infiltranının nanoparçacıklı resin bazlı bir sızdırmazlayıcı ile kombine edildiğinde olumlu çürük önleyici performans sergilediği bildirilmiştir12. Bununla birlikte, rutin klinik uygulamada diş düzeyindeki lezyon ilerlemesine ilişkin kanıtlar ve akıcı resin kompozit sızdırmazlaması ile kombine edilmiş resin infiltrasyonunun, tek başına akıcı resin kompozit sızdırmazlaması ile doğrudan karşılaştırılmasına dair veriler sınırlı kalmaya devam etmektedir13.
Bu tek merkezli retrospektif kohort çalışmasına, 6-18 yaş arası hastaların kalıcı birinci ve ikinci molarlarındaki kaviteleşmemiş başlangıç oklüzal pit ve fissür çürük lezyonları dahil edilmiştir. Temel amaç, akışkan rezin kompozit pit ve fissür sızdırmazlığı ile kombine edilen rezin infiltrasyonunun, tek başına uygulanan akışkan rezin kompozit pit ve fissür sızdırmazlığı ile karşılaştırıldığında 12 aylık lezyon ilerleme riskini değerlendirmekti. Sonuç değerlendirmesi; klinik kayıtlar, ağız içi fotoğraflar ve dijital bitewing radyograflara dayandırılmıştır. Lezyon ilerlemesi, klinik karar verme süreciyle sızdırmazlık materyalinin retansiyonundan daha doğrudan ilişkili olduğu için çalışma, başlangıç pit ve fissür çürüklerinin mikroinvaziv yönetimine yönelik rutin ayakta tedavi uygulamalarına daha yakın kanıtlar sunmayı hedefleyerek lezyonun daha derinlere ilerleyip ilerlemediğine odaklanmıştır. Sıfır hipotezi, akışkan rezin kompozit pit ve fissür sızdırmazlığı ile kombine edilen rezin infiltrasyonu uygulanan dişler ile sadece akışkan rezin kompozit pit ve fissür sızdırmazlığı uygulanan dişler arasında 12 aylık lezyon ilerleme riski açısından fark olmayacağı yönündeydi.
Protokol
Bu tek merkezli retrospektif kohort çalışması, STROBE Bildirgesi'ne14 uygun olarak tasarlanmış ve raporlanmıştır. Çalışmada, herhangi bir ek muayene veya tedavi gerektirmeksizin, önceden edinilmiş ayaktan hasta tıbbi kayıtları, ağız içi fotoğraflar ve dijital görüntüleme verileri kullanılmıştır. Çalışma protokolü, Hubei Tıp Üniversitesi Sinopharm Dongfeng Diş Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (onay numarası LW-2026-01). Tüm veriler analizden önce anonim hale getirildiği için etik kurul, bilgilendirilmiş onam gerekliliğini kaldırmıştır.
Vaka kaynağı ve çalışma popülasyonu
Çalışma, Hubei Tıp Üniversitesi Sinopharm Dongfeng Stomatoloji Hastanesi Önleyici Diş Hekimliği Bölümü'nde yürütülmüştür. Retrospektif çalışma dönemi, 1 Ocak 2022 ile 31 Aralık 2023 tarihleri arasında indeks tedaviyi alan ardışık hastaları kapsamıştır. İzlem verileri 28 Şubat 2025 tarihine kadar toplanmış ve veri tabanı 31 Mart 2025 tarihinde kilitlenmiştir. Veriler; elektronik tıbbi kayıt sistemi, tedavi kayıt sistemi, faturalandırma kodu sistemi, dijital görüntüleme arşivi ve ağız içi fotoğraf sistemi üzerinden elde edilmiştir. İndeks tarih, uygun mikroinvaziv tedavinin tamamlandığı tarih olarak tanımlanmıştır. Analiz birimi, hastadan ziyade etkilenen dişin indeks oklüzal lezyonu olarak belirlenmiştir.
Tedavi ataması randomize edilmemiştir ve araştırma amaçlı belirlenmemiştir. Bunun yerine, tedavi seçimi, rutin klinik uygulamanın bir parçası olarak tedaviyi uygulayan diş hekimi tarafından yapılmış ve bağımsız bir karar değişkeni olarak sistematik bir şekilde kaydedilmemiştir. Lezyon özellikleri, sürme durumu, nem kontrolünün uygulanabilirliği, operatör tercihi ve diğer klinik mülahazaların tamamı tedavi seçimini etkilemiş olabilir. Sonuç olarak, aynı hastadaki farklı uygun dişler farklı tedavi stratejileri alabilmiş ve her diş aslında uygulanan tedaviye göre sınıflandırılmıştır. Eşit olmayan grup boyutları, planlı bir 1:1 atamadan ziyade, iki tedavi stratejisinin rutin klinik uygulamada kullanılma sıklığını yansıtmaktadır. İstatistiki analizlerde hasta düzeyindeki kümelenmeler dikkate alınmıştır.
Çalışma popülasyonu, 6–18 yaş arası hastalardaki kalıcı birinci veya ikinci molarlardan oluşmuştur. Uygun dişler, aşağıdaki dahil etme kriterlerinin tamamını karşılamıştır: indeks vizitinde, diş temizliği, izolasyon ve 5 s boyunca sürekli hava ile kurutma sonrası hedef oklüzal yüzey, Uluslararası Çürük Tespit ve Değerlendirme Sistemi (ICDAS) kod 1 veya 2 olarak tanılandırılmıştır; başlangıç dijital bitewing radyografisinde oklüzal yüzeyde dentin radyolüsensi saptanmamıştır ve aynı vizit sırasında ya flowable rezin kompozit fissür örtücü ile kombine rezin infiltrasyonu ya da tek başına flowable rezin kompozit fissür örtücü uygulaması tamamlanmıştır.
12 ay içinde sonuç olayı gerçekleşmeyen dişler için, indeks tedaviden 10 ila 14 ay sonra aynı hastanede, yorumlanabilir klinik kayıtların, ağız içi fotoğrafların ve dijital bitewing radyografilerin mevcut olduğu bir takip gerekiyordu. 12 ay içinde aynı oklüzal yüzeyde çürük ilerlemesi nedeniyle operatif restorasyona uğrayan dişler için, restorasyonu belgeleyen tedavi kaydı sonucun kanıtı olarak kabul edildi ve ek bir son nokta görüntülemesine gerek duyulmadı.
Hariç tutma kriterleri şunlardı: indeks oklüzal yüzeyi içeren önceki rezin infiltrasyonu, pit ve fissür örtücü uygulaması, restorasyon, kuron restorasyonu veya kanal tedavisi; başlangıçta lokalize mine yıkımı, belirgin bir kavite, altta yatan dentinal gölge veya radyografik dentin radyolusensisi; eşlik eden mine hipoplazisi, orta-şiddetli florozis kaynaklı yapısal defektler veya travmatik kuron defektleri; indeks oklüzal yüzeyini kapatan ortodontik ataşmanlar; primer ekspozisyonun doğrulanamaması veya yorumlanamayan takip verileri. Çalışma süresince aynı diş için birden fazla uygun tedavi kaydı belirlenmişse, indeks tedavi olarak yalnızca en erken uygun tedavi dikkate alınmıştır.
Lezyon teşhisi ve sınıflandırma kriterleri
Başlangıç lezyon tanısı; standart klinik muayene, ağız içi fotoğraflar ve indeks ziyaret günü elde edilen dijital bitewing radyograflarına dayandırılmıştır. Başlangıç ve takip dijital bitewing radyografları, standart bir klinik protokole uygun olarak (diş boyutuna ve ark yapısına bağlı olarak 70 kVp, 7 mA ve 0.10–0.14 s pozlama süresi ile) aynı model tamamlayıcı metal-oksit-yarı iletken (CMOS) ağız içi sensör kullanılarak elde edilmiştir. Sensör konumlandırmasını ve X-ışını demeti hizalamasını standartlaştırmak için sensör tutucu, ısırma bloğu, hizalama kolu ve hedefleme halkasından oluşan bir bitewing konumlandırma sistemi kullanılmıştır. Sensör, indeks molar dişlerin kronlarına paralel olarak konumlandırılmış ve merkezi X-ışını demeti interproksimal temas noktaları üzerinden yönlendirilmiştir. Takip ziyaretlerinde, teknik olarak mümkün olduğu her durumda aynı sensör tipi, konumlandırma sistemi, pozlama protokolü ve yazılım görüntüleme koşulları kullanılmıştır. Belirgin proksimal temas örtüşmesi, geometrik distorsiyon veya indeks oklüzal yüzeyin eksik görüntülenmesini gösteren görüntüler yorumlanamaz kabul edilmiştir. Çalışma süresi boyunca rutin günlük sistem kontrolleri ve aylık kalite kontrol prosedürleri uygulanmıştır.
Klinik muayene öncesinde, diş yüzeyi florürsüz profilaksi pastası ile temizlendi. İzolasyonun ardından, diş 5 s boyunca sürekli olarak hava ile kurutuldu ve lezyon değerlendirmesi, Uluslararası Çürük Tespit ve Değerlendirme Sistemi (ICDAS) konusunda eğitim almış diş hekimleri tarafından standart operatuar ışık altında gerçekleştirildi. Gerektiğinde, sadece debrisleri temizlemek ve yüzey sürekliliğini onaylamak için ucu küre şeklinde bir sond kullanıldı; keskin sondlama yapılmadı. ICDAS kod 1, tebeşirimsi beyaz veya renk değişikliği gösteren lezyonlar dahil olmak üzere, mine üzerinde yalnızca hava ile kurutma sonrası görünür hale gelen ilk görsel değişiklik olarak tanımlandı. ICDAS kod 2, ıslakken görülebilen ve hava ile kurutma sonrası daha belirgin hale gelen mine rengindeki veya şeffaflığındaki belirgin görsel değişiklik olarak tanımlandı15. Her iki ICDAS kodu da lokalize mine yıkımı veya kesin kavitasyonun olmadığı, sağlam bir mine yüzeyi gerektiriyordu.
Bitewing radyografları, oklüzal lezyonlar için proksimal lezyonlar kadar anatomik kesinlik sağlamadığından, E0, E1, E2, D1, D2 ve D3 radyografik kategorileri, histolojik lezyon derinliğinin doğrudan ölçümleri yerine, yalnızca radyografik görünümün önceden belirlenmiş çalışmaya özgü sıralı tanımlayıcıları olarak kullanılmıştır. E0, görünür oklüzal radyolüsensi olmadığını; E1 ve E2, radyolüsensinin sırasıyla mine tabakasının dış ve iç yarılarına sınırlı olduğunu; D1, D2 ve D3 ise radyolüsensinin sırasıyla dentinin dış, orta ve iç üçte birlik kısımlarına uzandığını göstermiştir16. Uygun lezyonlar klinik olarak ICDAS kod 1 veya 2 olarak sınıflandırılmış ve çalışmaya özgü E0–E2 radyografik kategorilerine karşılık gelen, dentin tutulumuna dair radyografik kanıt göstermemiştir.
Klinik kayıtlar, ağız içi fotoğraflar ve radyografik bulgular arasında tutarsızlıklar olduğunda, vaka iki değerlendirici tarafından bağımsız olarak incelendi. Bağımsız inceleme sonrası uyuşmazlığın devam etmesi durumunda vaka, aşağıda açıklanan önceden tanımlanmış karar verme prosedürüne uygun olarak karara bağlanması için üçüncü bir kıdemli diş hekimine yönlendirildi. Karar verme sürecinden sonra hala yorumlanamayan vakalar çalışma dışı bırakıldı.
Maruz bırakma ve tedavi protokolleri
İlgilenilen maruziyet, indeks ziyareti sırasında uygulanan mikroinvaziv tedavi stratejisiydi. Tüm prosedürler; önleyici ve restoratif diş hekimliğinde 5 yılı aşkın deneyime sahip üç diş hekimi tarafından, standardize edilmiş bir departman protokolüne uygun olarak gerçekleştirilmiştir: operatör 1 (X.Q.), operatör 2 (Z.Z.) ve operatör 3 (J.Z.). Çalışma başlamadan önce, tüm operatörler bu çalışmada kullanılan klinik prosedürler ve tedavi protokolleri hakkında standardize edilmiş bir eğitim almışlardır.
Tedavi öncesinde diş yüzeyi, florür içermeyen profilaksi pastası ile temizlendi. İzolasyon, ya bir rubber dam ya da yüksek hacimli aspirasyon ile birlikte pamuk rulo kullanılarak sağlandı. Sürme durumu ve diş pozisyonu stabil klemps yerleşimine ve tam alan kontrolüne izin verdiğinde rubber dam izolasyonu tercih edildi. Kısmi sürme, diş pozisyonu veya yetersiz klemps stabilitesi güvenilir rubber dam yerleşimini engellediğinde, yüksek hacimli aspirasyon ile kombine edilmiş pamuk rulolar kullanıldı. Nem kontrolünün hem tedavi seçimini hem de materyal performansını etkileyebileceği nedeniyle, etkilenen her diş için izolasyon yöntemi kaydedildi ve önceden belirlenmiş bir kovaryant olarak dahil edildi. İzolasyon yöntemlerinin tedavi grupları arasındaki dağılımı Tablo 1'de sunulmuştur. Tüm ışıkla sertleştirme işlemleri, çıkış yoğunluğu en az 1000 mW/cm2 olan bir LED sertleştirme ünitesi kullanılarak gerçekleştirildi.
Kombine tedavi grubunda, oklüzal pit ve fissür lezyonuna %15'lik hidroklorik asit ön işlem jeli 120 s boyunca uygulandı, ardından 30 s boyunca suyla durulandı ve hava ile kurutuldu. Lezyon daha sonra %99'luk etanol ile 30 s boyunca dehydrate edildi. Ardından, düşük viskoziteli ışıkla sertleşen bir resin infiltrantı 3 dk boyunca uygulandı ve 40 s boyunca ışıkla sertleştirildi. Infiltrant uygulaması 1 dk boyunca tekrarlandı ve bunu ikinci bir 40 s'lik ışıkla sertleştirme döngüsü izledi. Resin infiltrasyonu tamamlandıktan sonra, fissür girişi ve bitişik mine %37'lik fosforik asit ile 20 s boyunca asitlendi, iyice durulandı ve hava ile kurutuldu. Ardından universal bir adhesive uygulandı ve 20 s boyunca ışıkla sertleştirildi; bunun ardından fissür sistemi akışkan bir resin kompozit ile mühürlendi. Materyalin fissürlere penetrasyonunu kolaylaştırmak ve 40 s'lik ışıkla sertleştirme işleminden önce hapsolmuş hava kabarcıklarını gidermek için bir dental sond kullanıldı. Son olarak, marjinal adaptasyon ve oklüzal kontaklar değerlendirildi ve gerektiğinde ayarlandı.
Sadece mühürleme grubunda, rezin infiltrasyonu uygulanmamıştır. Bunun yerine, fissürler ve komşu mine tabakası %37'lik fosforik asit ile 20 s boyunca doğrudan asitlenmiş, ardından durulanmış ve hava ile kurutulmuştur. Aynı universal adeziv uygulanmış ve 20 s boyunca ışıkla polimerize edilmiş; pit ve fissür mühürlemesini tamamlamak için aynı akışkan rezin kompozit kullanılmıştır. Final ışıkla polimerizasyonu, marjinal adaptasyon değerlendirmesi ve oklüzal düzenleme, kombine tedavi grubunda kullanılan prosedürlerin aynısı uygulanarak gerçekleştirilmiştir.
Tedavinin ardından, her iki gruptaki hastalara aynı ağız hijyeni talimatları verilmiş ve günde iki kez 1450 ppm florür içeren diş macunu ile fırçalamaları önerilmiştir. Çalışmanın retrospektif tasarımı nedeniyle, bu ağız hijyeni talimatlarına uyum sistematik olarak izlenmemiştir. Marjinal boşlukları veya lokalize eksik dolumları düzeltmek için indeks tedaviden sonraki 30 gün içinde gerçekleştirilen ek sızdırmazlık işlemleri, orijinal tedavi prosedürünün bir parçası olarak kabul edilmiş ve bir sonuç olayı olarak sınıflandırılmamıştır.
Temel veriler ve potansiyel karıştırıcı faktörler
Potansiyel karıştırıcı faktörler veri çıkarımı öncesinde önceden belirlenmiştir. Hasta düzeyindeki değişkenler yaş, cinsiyet, toplam dmft+DMFT skoru ve görünür plak indeksini içermekteydi. Toplam dmft+DMFT skoru, indeks ziyaretinin yapıldığı günde çürük, eksik ve dolgulu dişlerin tüm ağız kaydından; görünür plak indeksi ise aynı ziyarette gerçekleştirilen tüm ağız muayenesinden elde edilmiştir.
Diş düzeyindeki değişkenler; dental ark (maksiller veya mandibular), molar tipi (birinci veya ikinci kalıcı molar), sürme durumu, başlangıç ICDAS sınıflandırması ve başlangıçtaki çalışmaya özgü radyografik görünüm kategorisini içermekteydi. Operatör düzeyindeki değişkenler ise operatör kimliğini ve izolasyon yöntemini kapsamaktaydı.
Tam sürme, tüm oklüzal yüzeyin diş eti sınırının üzerinde olması ve tam izolasyona izin vermesi olarak tanımlanmıştır. Kısmi sürme, oklüzal yüzeyin bir kısmını örten diş eti operkülümünün varlığı olarak tanımlanmıştır. Görünür plak indeksi, indeks vizitesinde incelenen diş yüzeylerinin görünür plak açısından pozitif olanlarının oranı olarak hesaplanmıştır. Tüm kovaryantlar indeks tedavi sırasında belirlenmiş olup, başlangıç değişkenlerini tanımlamak için hiçbir takip bilgisi kullanılmamıştır.
Takip ve sonuç değerlendirmesi
Rutin poliklinik takipleri, standart klinik bakımın bir parçası olarak, tedaviyi gerçekleştiren diş hekimleri tarafından tedaviden yaklaşık 6 ve 12 ay sonra yapılmıştır. Bu çalışma için gözlem süresi, indeks tedaviden sonraki 12 ay olarak belirlenmiştir. Gözlem süresi boyunca lezyon ilerlemesi kanıtı olmayan etkilenmiş dişler için, 10–14 aylık önceden belirlenmiş bir zaman aralığı içinde 12 aya en yakın takip ziyareti, son nokta ziyareti olarak atanmıştır. 12 ay içinde aynı oklüzal yüzeyde çürük lezyonlarının ilerlemesi nedeniyle operatif restorasyon uygulanan etkilenmiş dişler için, lezyon ilerlemesinin belgelendiği ilk ziyaret, sonuç tespit zaman noktası olarak kullanılmıştır. 12 ay içinde kaydedilmiş bir sonucu olmayan ve uygun bir 10–14 aylık takip ziyareti gerçekleştirilmeyen etkilenmiş dişler, takip kaybı olarak sınıflandırılmıştır. 6. ay ziyareti öncelikle rutin bir klinik inceleme olarak yürütülmüştür. Bu ziyaretten elde edilen bulgular, sonraki klinik yönetime yön vermiş ve lezyon ilerlemesi tespit edildiğinde sonuçların belirlenmesinde kullanılmıştır; aksi takdirde, birincil sonuç 12 aya en yakın takip ziyareti kullanılarak belirlenmiştir.
Birincil sonuç, 12 ay içindeki lezyon progresyonuydu. Lezyon progresyonu, gözlem süresi boyunca aşağıdaki olaylardan herhangi birinin meydana gelmesi olarak tanımlandı: (1) sealant kenarında veya sealant altındaki karşılık gelen oklüzal yüzeyde, klinik kayıtlarda lezyonun çürük olarak onaylandığı belirgin bir kavitasyonun veya lokalize mine yıkımının gelişmesi; (2) indeks oklüzal yüzeyin dijital bitewing radyografisinde minenin ötesine geçip dentine uzanan ve çalışma amaçlı D1, D2 veya D3 olarak kategorize edilen yeni bir radyolüsensinin görülmesi; veya (3) çürük lezyonun ilerlemesi nedeniyle oklüzal yüzeye operatif restorasyon uygulanması.
Yukarıdaki bulguların herhangi birinin yokluğunda, sızdırmazlık maddesinin kısmi veya tamamen kaybı lezyon ilerlemesi olarak değerlendirilmemiştir. Benzer şekilde, travma, oklüzal interferans veya çürük dışı materyal kırığı nedeniyle yapılan restorasyonlar sonuç olayları olarak sınıflandırılmamıştır.
Veri çıkarma ve kalite kontrolü
Veri çıkarımı, önceden belirlenmiş bir veri sözlüğü ve standartlaştırılmış çıkarım formları kullanılarak gerçekleştirilmiştir. İki araştırmacı (X.Q. ve Z.Z.), elektronik tıbbi kayıt sistemi, tedavi kayıt sistemi, faturalandırma kodu sistemi, dijital görüntüleme arşivi ve ağız içi fotoğraf sisteminden verileri bağımsız olarak çıkarmıştır. Çalışma veri tabanı, çift veri girişi yöntemiyle oluşturulmuş ve herhangi bir tutarsızlık, orijinal kaynak kayıtlar incelenerek giderilmiştir.
Tedavi ataması, hem tedavi kayıtları hem de ilgili faturalandırma kodları ile doğrulanmıştır. Bu kaynaklar arasında tutarsızlıklar belirlendiğinde, prosedür kayıtları ve intraoperatif fotoğraflar incelenmiştir. İnceleme sonrası tedavi ataması doğrulanamayan vakalar çalışma dışı bırakılmıştır.
Değerlendirme öncesinde, tüm görüntü dosyaları anonim hale getirilmiş, çalışma kimlik numaraları kullanılarak yeniden etiketlenmiş ve tedavi kayıtları ile fatura bilgilerinden ayrılmıştır. Görüntülerin ilk yorumlaması, hasta kimlik bilgilerine veya belgelenmiş tedavi tahsisine erişim olmaksızın gerçekleştirilmiştir. Sonuç kararına varmak için klinik kayıtların incelenmesi gerektiğinde, bu kayıtlara ancak ilk görüntü yorumlaması tamamlandıktan sonra erişilmiştir.
İki üniform eğitim almış diş hekimi (X.Q. ve Z.Z.), başlangıç ICDAS sınıflandırmasını, çalışmaya özgü radyografik görünüm kategorisini ve takip sonuçlarını bağımsız olarak değerlendirdi. Her iki değerlendirici aynı zamanda klinik kohort içinde tedavi eden diş hekimi olarak görev yapmıştı. Bu nedenle, tedavi bilgileri belgelenmiş olsa da, ilk görüntü incelemesi sırasında tedavi atamasının tamamen körlenmesi garanti edilememiştir.
Resmi görüntü yorumlamadan önce, 50 çalışma dışı vaka kullanılarak değerlendirici kalibrasyonu yapılmıştır. Resmi değerlendirme, hem ICDAS sınıflandırması hem de çalışmaya özgü radyografik görünüm kategorisi için ağırlıklı κ katsayıları 0,80'e ulaştıktan sonra başlatılmıştır. Kalibrasyon veri setinde, nihai ağırlıklı κ katsayıları ICDAS sınıflandırması için 0,84 ve çalışmaya özgü radyografik görünüm kategorisi için 0,88 olarak belirlenmiştir.
Resmi değerlendirme sırasında görüş ayrılıkları ortaya çıktığında, iki değerlendirici öncelikle ortak bir yeniden değerlendirme gerçekleştirdi. Uzlaşmaya varılamadığı durumlarda, vaka, başlangıçtaki ikili değerlendirmeye katılmamış üçüncü bir kıdemli diş hekimi (J.L.) tarafından karara bağlandı. Üçüncü inceleme hakemliği, 1.117 başlangıç değerlendirmesinin 58'i (%5,19) ve 989 takip sonucu değerlendirmesinin 46'sı (%4,65) için gerekli oldu.
Birincil maruziyet veya birincil sonuçla ilgili verileri eksik olan vakalar analiz dışı bırakılmıştır. Eksik veriler toplam dmft+DMFT skoru ve görünür plak indeksi ile sınırlı olup, 20 imputasyon ile zincirleme denklemler yoluyla çoklu imputasyon kullanılarak yönetilmiştir. İmputasyon modeli; tedavi grubunu, 12 aylık lezyon ilerlemesini, yaşı, cinsiyeti, toplam dmft+DMFT skorunu, görünür plak indeksini, dental arkı, molar tipini, sürme durumunu, başlangıç ICDAS sınıflandırmasını, başlangıç çalışmaya özel radyografik görünüm kategorisini, operatörü ve izolasyon yöntemini içermiştir.
İstatistiksel analiz
a priori örneklem büyüklüğü hesaplaması yapılmamıştır. Bunun yerine, çalışma süresince belirlenen tüm ardışık uygun vakalar analize dahil edilmiştir. Analiz birimi olarak etkilenen diş kullanılmış ve aynı bireydeki birden fazla etkilenen diş arasındaki korelasyonu düzeltmek için tüm istatistiksel modeller hasta düzeyindeki kümelenmeyi hesaba katmıştır.
Sürekli değişkenlerin dağılımları öncelikle değerlendirilmiştir. Normal dağılım gösteren değişkenler ortalama ± standart sapma olarak, normal dağılım göstermeyen değişkenler ise medyan velerçeyler arası aralık olarak sunulmuştur. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak sunulmuştur. Başlangıçtaki kovaryant dengesi, standartlaştırılmış ortalama farklar (SMD) kullanılarak değerlendirilmiş olup, mutlak SMD <0.10 değeri yeterli dengeyi göstermektedir. Regresyon modellerine kovaryant dahil edilip edilmeyeceğini belirlemek için başlangıç hipotez testleri kullanılmamıştır.
Önceden belirlenmiş sıfır hipotezi, 12 aylık lezyon ilerleme riskinin iki tedavi grubu arasında fark göstermeyeceği yönündeydi ve bu durum 1,00'lık bir bağıl riske (RR) karşılık geliyordu. Birincil analizde öncelikle, iki gruptaki 12 aylık lezyon ilerlemenin kümülatif insidansı ve ham RR değerleri, %95 güven aralıkları (CI) ile birlikte tahmin edildi. Ayarlanmamış analizler, bağımsız değişken olarak yalnızca tedavi grubunun dahil edildiği, genelleştirilmiş tahmin denklemleri (GEE'ler) ile modifiye Poisson regresyonu kullanılarak gerçekleştirildi. Ayarlanmış analizde aynı modelleme çerçevesi kullanılmış ve ek olarak yaş, cinsiyet, toplam dmft+DMFT skoru, görünür plak indeksi, molar tipi, dental ark, sürme durumu, başlangıç ICDAS sınıflandırması, başlangıç çalışmaya özgü radyografik görünüm kategorisi, operatör ve izolasyon yöntemi dahil edilmiştir. Değiştirilebilir bir çalışma korelasyon yapısı ile sağlam varyans tahmini kullanılmış ve buna karşılık gelen %95 CI'lar ile ayarlanmış RR'lar raporlanmıştır. Kovaryantlar, tek değişkenli p değerlerinden ziyade klinik önem ve zamansal sıra temelinde a priori olarak seçilmiştir.
Birincil maruziyet veya birincil sonuç için herhangi bir atama yapılmamıştır. Eksik kovaryant verileri, zincirlenmiş denklemlerle çoklu atama kullanılarak işlenmiş, 20 atanan veri seti oluşturulmuş ve tahminler Rubin kurallarına göre havuzlanmıştır. Birincil bulguların sağlamlığını değerlendirmek için önceden belirlenmiş dört hassasiyet analizi yürütülmüştür. İlk olarak, birincil analiz tam vaka analizi kullanılarak tekrarlanmıştır. İkinci olarak, birincil analiz eğilim puanlarına dayalı ters tedavi olasılığı ağırlıklandırması (IPTW) kullanılarak tekrarlanmıştır. Eğilim puanı modeli, birincil düzeltilmiş analizle aynı başlangıç kovaryantlarını içermiş ve ağırlıklandırma sonrası kovaryant dengesi standardize edilmiş ortalama farklar kullanılarak yeniden değerlendirilmiştir. Üçüncü olarak, analiz çalışma popülasyonu yalnızca başlangıç ICDAS kodu 2 lezyonlu dişlerle sınırlandırıldıktan sonra tekrarlanmıştır. Dördüncü olarak, analiz kısmi sürmüş azı dişleri hariç tutulduktan sonra tekrarlanmıştır.
Tüm istatistiksel testler çift yönlü olarak gerçekleştirilmiştir ve p < 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. İstatistiksel analizler, R yazılımının 4.4.2 versiyonu kullanılarak yapılmıştır.
Sonuçlar
Çalışma popülasyonu taraması ve başlangıç özellikleri
Çalışma süresi boyunca 1.278 hasta taranmış ve 1.694 aday etkilenmiş diş kaydı belirlenmiştir. 577 dişin hariç tutulmasının ardından, 842 hastadan toplam 1.117 etkilenmiş diş başlangıç kohortuna dahil edilmiştir. Toplam 989 etkilenmiş dişte 12. ayda değerlendirilebilir bir birincil sonuç elde edilmiştir: kombine tedavi grubunda 330 diş (292 hasta) ve sadece mühürleme grubunda 659 diş (593 hasta).
Protokol'de açıklandığı üzere, iki tedavi stratejisi önceden belirlenmiş bir tahsis oranına göre atanmak yerine rutin klinik bakımın bir parçası olarak seçilmiştir. Çalışma süresince sadece akışkan rezin kompozit pit ve fissür örtücü daha sık kullanılmış ve bu durum yaklaşık 1:2'lik bir grup dağılımıyla sonuçlanmıştır. Tedavi seçiminin spesifik nedenleri bağımsız bir değişken olarak sistematik bir şekilde kaydedilmemiştir. Bununla birlikte, lezyon özelliklerinde, operatör dağılımında ve izolasyon yönteminde gözlemlenen başlangıç farklılıkları, tedavi seçimini hem klinik hem de prosedürel faktörlerin etkilemiş olabileceğini düşündürmektedir.
Etkilenen diş analiz birimi olduğundan, bireysel hastalar birden fazla diş sağlayabilmiş ve ayrıca her iki tedavi grubuna da diş katkısında bulunabilmiştir. Sonuç olarak, iki gruptaki hasta sayıları doğrudan toplanamaz (Şekil 1).
Başlangıç kovaryant dengesi, mutlak standartlaştırılmış ortalama fark (SMD) kullanılarak değerlendirildi; mutlak SMD < 0,10 değeri yeterli dengeye işaret etmektedir. Yaş, toplam dmft+DMFT skoru, görünür plak indeksi, ikinci molarların oranı, sürme durumu, başlangıç ICDAS sınıflandırması, çalışmaya özgü radyografik görünüm kategorileri E0 ve E2, operatör dağılımı ve izolasyon yöntemi açısından dengesizlik gözlemlenmiştir. Buna karşın; cinsiyet, dental ark, çalışmaya özgü radyografik görünüm kategorisi E1 ve operatör 2'nin dağılımı, tedavi grupları arasında nispeten dengeliydi (Tablo 1).
On iki aylık takip tamamlanma ve lezyon ilerleme sonuçları
12. ayda değerlendirilebilir bir birincil sonuca sahip olan etkilenmiş dişler arasında, lezyon progresyonu kombine tedavi grubunda 330 dişin 23'ünde (%6,97) ve sadece mühürleme grubunda 659 dişin 86'sında (%13,05) meydana gelmiştir. Buna göre, sırasıyla 330 dişin 307'si (%93,03) ve 659 dişin 573'ü (%86,95) herhangi bir lezyon progresyonu belirtisi göstermemiştir.
Lezyon progresyonu bileşenleri arasında, dentine uzanan yeni tespit edilen radyolüsensi en sık görülen olaydı; bunu aynı oklüzal yüzeydeki çürük progresyonu nedeniyle gerçekleştirilen operatif restorasyon izledi (Tablo 2).
İki tedavi stratejisi arasında lezyon progresyonunun 12 aylık riskine ilişkin birincil analiz
Genelleştirilmiş tahmin denklemleri ile modifiye Poisson regresyonu, kombine tedavi stratejisinin, yalnızca akışkan rezin kompozit fissür örtücü uygulamasına kıyasla 12 aylık lezyon ilerleme riskinin daha düşük olmasıyla ilişkili olduğunu göstermiştir. Ham göreceli risk (RR) 0.53 (%95 GA, 0.34–0.84; p = 0.006) olarak bulunmuştur. Önceden belirlenmiş karıştırıcı faktörler için yapılan düzeltme sonrası, ilişki istatistiksel olarak anlamlı kalmaya devam etmiş ve düzeltilmiş RR 0.52 (%95 GA, 0.33–0.82; p = 0.005) olarak hesaplanmıştır.
Düzenlenmiş %95 güven aralığı 1,00 değerini dışladığı ve ilgili p değer şuydu <0,05; iki tedavi grubu arasında lezyon progresyonunun 12 aylık riskinde fark olmayacağına dair önceden belirlenmiş null hipotezi reddedilmiştir (Tablo 3).
Hassasiyet analizleri ve sonuçların sağlamlığı
Ters olasılıklı tedavi ağırlıklandırması (IPTW) öncesinde, özellikle izolasyon yöntemi, operatör 1, çalışmaya özgü radyografik görünüm kategorisi E2, yaş ve başlangıç ICDAS kodu 2 olmak üzere birkaç bazal kovaryant anlamlı dengesizlik göstermiştir. IPTW sonrası tüm mutlak SMD değerleri <0.10 olarak belirlenmiş olup, yeterli kovaryant dengesi için önceden belirlenmiş kriter karşılanmıştır (Şekil 2).
Stabilize edilmiş ağırlıkların dağılımı nispeten yoğundu ve uç değerlere rastlanmadı (medyan, 0.98; çeyrekler arası aralık, 0.86–1.17; aralık, 0.57–2.46). Ağırlıklandırma sonrası tahmin edilen etkin örneklem büyüklükleri, kombine tedavi grubunda 308.6 etkilenmiş diş ve sadece sızdırmazlık grubunda 606.8 etkilenmiş diş olmak üzere toplam 915.4 etkilenmiş diştir.
Önceden belirlenmiş tüm hassasiyet analizleri, birincil analizle tutarlı sonuçlar vermiştir. Tam vaka analizi, IPTW analizi, başlangıç ICDAS kodu 2 lezyonlarla sınırlandırılan analiz ve kısmen sürmüş molar dişlerin dışlandığı analizde, kombine tedavi 12 aylık lezyon ilerleme riskinin daha düşük olmasıyla ilişkili kalmaya devam etmiştir. Bu analizler genelinde tahmin edilen RR değerleri 0,49 ile 0,56 arasında değişirken, karşılık gelen p değerleri 0,006 ile 0,022 arasında seyretmiştir (Tablo 4).
VERİLERİN ERİŞİLEBİLİRLİĞİ:
Bu çalışmanın bulgularının temelini oluşturan kimliksizleştirilmiş veri seti, ilgili veri belgeleriyle birlikte Figshare'de kamuya açık olarak sunulmaktadır: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.33061760.
Şekil 1: Çalışma popülasyonu tarama ve dahil etme akış şeması. Tedavi, önceden belirlenmiş bir tahsis oranı olmaksızın rutin klinik bakım sırasında seçilmiştir; bu nedenle, çalışma süresince tek başına sızdırmazlık işlemi, kombine tedaviden daha sık kullanılmıştır. Aynı hasta birden fazla etkilenmiş dişle katkıda bulunmuş olabilir ve ayrıca her iki tedavi grubuna da etkilenmiş dişler sağlamış olabilir; bu nedenle, gruplar arasındaki hasta sayıları doğrudan toplanamaz. Birincil analiz, yalnızca 12. ayda değerlendirilebilir bir birincil sonuca sahip etkilenmiş dişleri içermiştir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Eğilim puanlarına dayalı ters olasılıklı tedavi ağırlıklandırması öncesi ve sonrası kovaryant dengesi. Her nokta, 1 başlangıç kovaryantı veya çok kategorili bir değişkenin 1 kukla değişken düzeyi için mutlak standartlaştırılmış ortalama farkı temsil eder. Kesikli çizgi, 0.10'lık mutlak standartlaştırılmış ortalama farkı olarak önceden belirlenmiş denge eşiğini göstermektedir. Çok kategorili değişkenler denge grafiğine k−1 kukla değişken olarak girmiştir; bu grafikte hariç tutulan referans düzeyler, çalışmaya özgü başlangıç radyografik görünüm kategorisi E0 ve operatör 3'tür. Bu grafik, 12. ayda değerlendirilebilir bir birincil sonuca sahip 989 etkilenmiş diş temel alınarak oluşturulmuştur. Ters olasılıklı tedavi ağırlıklandırması için kovaryant denge tanıları, birincil analizle uyumlu olarak, 20 katlı çoklu atama kullanılarak eksik kovaryantların giderilmesinin ardından gerçekleştirilmiştir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Değişken | Genel (n = 1117) | Kombine tedavi grubu (n = 369) | Sadece mühürleme grubu (n = 748) | |SMD| |
| Katılımcı hastalar, n | 842 | 292 | 593 | — |
| Yaş, yıl | 12.71 ± 2.31 | 13.21 ± 2.24 | 12.46 ± 2.31 | 0.33 |
| Dişi | 536（47.99%） | 184（49.86%） | 352（47.06%） | 0.056 |
| Toplam dmft+DMFT skoru | 3 [1, 5] | 4 [2, 6] | 3 [1, 5] | 0.247 |
| Görünür plak indeksi, % | 24.32 [15.57, 35.86] | 27.18 [18.36, 39.14] | 22.91 [14.69, 34.08] | 0.241 |
| Üst çene azı dişleri | 522（46.73%） | 181（49.05%） | 341（45.59%） | 0.069 |
| İkinci azı dişleri | 294（26.32%） | 118（31.98%） | 176（23.53%） | 0.19 |
| Tam sürme | 859（76.90%） | 301（81.57%） | 558（74.60%） | 0.169 |
| Başlangıç ICDAS 2 | 579（51.84%） | 230（62.33%） | 349（46.66%） | 0.319 |
| Bazal radyografik derinlik E0 | 492（44.05%） | 132（35.77%） | 360（48.13%） | 0.252 |
| Bazal radyografik derinlik E1 | 418（37.42%） | 135（36.59%） | 283（37.83%） | 0.026 |
| Bazal radyografik derinlik E2 | 207（18.53%） | 102（27.64%） | 105（14.04%） | 0.34 |
| Operatör 1 | 372（33.30%） | 164（44.44%） | 208（27.81%） | 0.352 |
| Operatör 2 | 383（34.29%） | 121（32.79%） | 262（35.03%） | 0.047 |
| Operatör 3 | 362（32.41%） | 84（22.76%） | 278（37.17%） | 0.318 |
| Rubber dam izolasyonu | 689（61.68%） | 271（73.44%） | 418（55.88%） | 0.374 |
Tablo 1: İki tedavi grubu arasında hastaların ve etkilenen dişlerin bazal özelliklerinin karşılaştırılması. “Katılan hastalar” dışındaki tüm diğer bazal özellikler etkilenen diş düzeyinde özetlenmiştir; hasta düzeyi değişkenler, dahil edilen her bir etkilenen dişe atanmıştır. Aynı hasta her iki tedavi grubuna da etkilenen dişlerle katılmış olabileceği için, iki gruptaki hasta sayılarının toplamı toplam hasta sayısını aşabilir. Yaş, ortalama ± standart sapma olarak; toplam dmft+DMFT skoru ve görünür plak indeksi, medyan [çeyrekler arası aralık] olarak ve geri kalan değişkenler n (%) olarak sunulmuştur. 0,10'dan küçük bir mutlak standartlaştırılmış ortalama fark, iyi bir bazal denge göstergesi olarak kabul edilmiştir. Bazal kohortta, eksik veriler yalnızca toplam dmft+DMFT skoru (30/1117, %2,69) ve görünür plak indeksi (26/1117, %2,33) için gözlemlenmiş; diğer tüm bazal kovaryantlar tamdır. Kısaltmalar: SMD = standartlaştırılmış ortalama fark; dmft+DMFT = çürük, eksik ve dolgulu diş skoru; ICDAS = Uluslararası Çürük Tespit ve Değerlendirme Sistemi.
| Öğe | Genel (n = 989) | Kombine tedavi grubu (n = 330) | Sadece mühürleme grubu (n = 659) |
| Birincil sonlanım noktası | |||
| 12 ay içindeki lezyon ilerlemesi | 109（11.02%） | 23（6.97%） | 86（13.05%） |
| 12 ay içerisinde lezyon progresyonu gözlenmedi | 880（88.98%） | 307（93.03%） | 573（86.95%） |
| İlerleme olaylarının bileşenleri | |||
| Klinik olarak çürük lezyonu olarak onaylanmış, belirgin kavite veya lokalize mine yıkımı | 42 | 8 | 34 |
| Yeni dentin radyolüsensi | 79 | 16 | 63 |
| Bunlardan D1'i | 46 | 10 | 36 |
| Bunların arasından, D2 | 22 | 4 | 18 |
| Bunlardan, D3 | 11 | 2 | 9 |
| Aynı oklüzal yüzeyde çürük lezyonların ilerlemesi nedeniyle yapılan operatif dolgu | 58 | 11 | 47 |
Tablo 2: 2 tedavi grubunda on iki aylık takip tamamlanma ve lezyon progresyon sonuçları. “12 ay içinde lezyon progresyonu” ve “12 ay içinde lezyon progresyonu yok” yüzdeleri için paydalar, her sütundaki 12. ayda değerlendirilebilir bir birincil sonuca sahip etkilenmiş diş sayılarıdır. Progresyon olaylarının bileşenleri için yalnızca vaka sayıları bildirilmiştir ve bileşen olaylar birbirini dışlamamaktadır; aynı etkilenmiş diş birden fazla progresyon kriterini karşılayabilirdi. Dentine uzanan yeni tespit edilen bir radyolüsensi, çalışmaya özgü sıralı kategoriler olan D1, D2 ve D3 kullanılarak bildirilmiştir.
| Ölçüm | Kombine tedavi grubu ve sadece sızdırmazlık grubu (referans grup) karşılaştırması |
| Ham RR | 0.53 |
| 95% GA | 0.34–0.84 |
| P | 0.006 |
| Düzeltilmiş RR | 0.52 |
| 95% GA | 0.33–0.82 |
| P | 0.005 |
Tablo 3: 2 tedavi stratejisi ile 12 aylık lezyon ilerleme riski arasındaki ilişkinin genelleştirilmiş tahmin denklemleri ile modifiye Poisson regresyonu analizi. Referans grup, yalnızca akışkan rezin kompozit pit ve fissür örtücü uygulanan gruptur. Hem ham hem de düzeltilmiş modeller; genelleştirilmiş tahmin denklemleri ile modifiye Poisson regresyonu, robust varyans tahmini, değiştirilebilir korelasyon yapısı ve hasta düzeyinde kümeleme kullanmıştır. Düzeltilmiş model; yaş, cinsiyet, toplam dmft+DMFT skoru, görünür plak indeksi, maksiller veya mandibular ark, molar tipi, sürme durumu, başlangıç ICDAS sınıflandırması, başlangıç çalışmaya özgü radyografik görünüm kategorisi, operatör ve izolasyon yöntemini içermiştir. Eksik kovaryantlar 20 katlı çoklu imputasyon yöntemiyle ele alınmıştır; eksik ana maruziyet veya birincil sonuç verileri için imputasyon yapılmamıştır. p-değerleri Wald testi kullanılarak elde edilmiştir. Kısaltmalar: RR = göreli risk; CI = güven aralığı; ICDAS = Uluslararası Çürük Tespit ve Değerlendirme Sistemi.
| Hassasiyet analizi şeması | Dahil edilen etkilenmiş dişler, n | Progresyon olayları, n | RR（95% CI） | P |
| Tam vaka analizi | 947 | 105 | 0.51（0.32–0.83） | 0.006 |
| Eğilim skorları kullanılarak ters olasılık ağırlıklandırmasına dayalı analiz | 989 | 109 | 0.54（0.34–0.85） | 0.008 |
| Sadece başlangıç ICDAS 2 lezyonlarını içeren analiz | 517 | 69 | 0.49（0.29–0.84） | 0.009 |
| Kısmen sürmüş molar dişler hariç tutulduktan sonraki analiz | 781 | 76 | 0.56（0.34–0.92） | 0.022 |
Tablo 4: Birincil sonuç için hassasiyet analizi sonuçları.Tüm göreli riskler, kombine tedavi grubundaki 12 aylık lezyon progresyon riskini, sadece mühürleme yapılan grupla karşılaştırmaktadır. Tam vaka analizi, başlangıçtaki ICDAS 2 lezyonlarının kısıtlı analizi ve kısmen sürmüş molar dişler hariç tutulduktan sonra yapılan analizlerin tamamında; birincil analizle tutarlı olarak, genelletilmiş tahminleme denklemleri, sağlam varyans kestirimi, değiştirilebilir korelasyon yapısı ve hasta bazlı kümeleme içeren modifiye Poisson regresyonu kullanılmıştır. Kısıtlı analizlerde, ilgili alt örneklemde varyasyon göstermeyen kısıtlama değişkenleri dahil edilmemiştir. Ters olasılık ağırlıklandırma analizinde, lojistik regresyona dayalı eğilim skorlarından oluşturulan ağırlıklar kullanılmış ve göreli riski tahmin etmek için genelletilmiş tahminleme denklemleri ile ağırlıklı modifiye Poisson regresyonu uygulanmıştır. Tüm p-değerleri Wald testi kullanılarak elde edilmiştir. Kısaltmalar: RR = göreli risk; CI = güven aralığı; ICDAS = Uluslararası Çürük Saptama ve Değerlendirme Sistemi.
Tartışma
Rezin infiltrasyonu ile akışkan rezin kompozit fissür örtücü uygulamalarının kombinasyonu, tek başına örtücü uygulamasına kıyasla 12 aylık lezyon progresyon riskinin anlamlı derecede daha düşük olmasıyla ilişkilendirilmiştir. Düzeltilmiş bağıl risk 0,52 olup, %95 güven aralığı 1,00 değerini dışlamakta ve buna karşılık gelen p değeri 0,005'tir; bu nedenle, iki tedavi grubu arasında fark olmadığına dair önceden belirlenmiş sıfır hipotezi reddedilmiştir. Tedavi rastgele atanmadığı için, bu bulgular kesin bir nedensellik kanıtından ziyade düzeltilmiş bir ilişki olarak yorumlanmalıdır. Kaviteleşmemiş başlangıç oklüzal fissür çürük lezyonlarında tedavi, klinik olarak psödo-intakt bir mine yüzeyinin altındaki yüzey altı demineralizasyonu stabilize etmeyi amaçlar17. Akışkan rezin kompozit örtücü uygulaması öncelikle plak birikimini ve substrat difüzyonunu sınırlayan harici bir bariyer sağlarken, rezin infiltrasyonu gözenekli lezyon gövdesine nüfuz edebilir, lezyon geçirgenliğini azaltabilir ve dahili sızdırmazlık sağlayabilir18. Dolayısıyla, kombine yaklaşım, dahili lezyon stabilizasyonunu harici yüzey izolasyonu ile birleştirerek bu çalışmada gözlemlenen daha düşük progresyon riski için biyolojik olarak makul bir açıklama sunmaktadır19.
Laboratuvar ve klinik kanıtlar bu tedavi konseptini desteklemektedir. Rezin infiltranlar, demineralize pit ve fissürlerde geleneksel fissür örtücülere kıyasla daha fazla penetrasyon, azaltılmış mikrosızıntı ve gelişmiş bağlanma göstermektedir20,21; öte yandan ex vivo çalışmalar, infiltranların hibrid tabaka oluşumunu olumsuz etkilemeden adeziv rezin prosedürleri ile uyumlu olduğunu belirtmektedir22. Meyer-Lueckel ve ark. ayrıca, yüzey tabakasının etkili bir şekilde erozyona uğratılmasının rezin penetrasyonunu artırdığını göstererek uygun lezyon ön işleminin önemini vurgulamıştır8. Önceki klinik çalışmalar da önemli bağlamlar sunmaktadır. Bakhshandeh ve Ekstrand, infiltrasyon ve örtücülüğün süt azılardaki başlangıç oklüzal lezyonlarını etkili bir şekilde durdurduğunu, florür vernik ile kombine edilen infiltrasyonun florür verniğe kıyasla daha az radyografik progresyona neden olduğunu bildirmiştir10. Benzer şekilde, Anauate-Netto ve ark., kalıcı dişlerde rezin infiltrasyon ve geleneksel fissür örtücülük sonrası düşük üç yıllık progresyon oranları gözlemlemiş11 ve sonraki 24 aylık bir çalışma, nanapartikül-rezin bazlı bir örtücü ile kombine edilen rezin infiltrasyon ile olumlu sonuçlar elde edildiğini göstermiştir12. Mevcut çalışma, yeni bir tedavi konsepti sunmak yerine, bu kombine yaklaşımı daha büyük bir gerçek dünya kohortunda değerlendirerek ve doğrudan sadece akışkan rezin kompozit örtücülük ile karşılaştırarak önceki kanıtları genişletmektedir.
Mevcut çalışmadaki ilerleme olaylarının çoğu, klinik olarak görülebilir kavitasyonlardan ziyade yeni dentin radyolüsensileri olarak tanımlanmıştır; bu durum, başarısızlığın genellikle belirgin yüzey yıkımı öncesindeki yüzey altı hastalığın ilerlemesini yansıttığını göstermektedir. Bu örüntü, mine yüzeyinin devam eden yüzey altı demineralizasyona rağmen genellikle klinik olarak sağlam kaldığı kavitasyon oluşturmamış oklüzal çürüklerin doğal seyri ile uyumludur23. Rezin infiltrasyonu, dış sızdırmazlık uygulanmadan önce lezyon içindeki gözenekli yolları tıkayabilir, böylece yüzey sızdırmazlığının koruyucu etkisini tamamlayabilir24,25,26. Kombine tedavi grubu daha yüksek oranlarda ICDAS 2 ve E2 lezyonları içerse de, yine de daha düşük bir düzeltilmiş ilerleme riski göstermiştir; bu da gözlemlenen ilişkinin yalnızca düşük riskli lezyonların öncelikli seçimiyle açıklanmasının düşük bir olasılık olduğunu düşündürmektedir. Bitewing radyografinin erken dönem oklüzal lezyonlar için sahip olduğu doğal sınırlamalar kabul edilmekle birlikte27, dentin tutulumunun radyografik değerlendirmesi bu nedenle klinik olarak anlamlıydı.
Gözlemsel tasarım, potansiyel yanlılık kaynakları oluşturmaktadır. Tedavi, rastgele atamadan ziyade rutin klinik karar verme sürecini yansıtmıştır ve bir tedavi stratejisinin diğerine tercih edilmesinin spesifik nedenleri sistematik olarak belgelenmemiştir. Sonuç olarak, endikasyona bağlı karıştırıcı faktörler dışlanamaz. Buna rağmen, önceden belirlenmiş karıştırıcı faktörlerin düzeltilmesi, genelleştirilmiş tahmin denklemleri, çoklu imputasyon, ters olasılıklı tedavi ağırlıklandırması ve dört duyarlılık analizi tutarlı tahminler üretmiş olup bulguların iç tutarlılığını desteklemiştir28. Çalışma ayrıca, büyük bir ardışık gerçek dünya kohortu, standartlaştırılmış klinik protokoller, klinik kayıtlar, intraoral fotoğraflar ve bitewing radyografları kullanılarak yapılan sonuç değerlendirmesi, iki uzman tarafından gerçekleştirilen bağımsız ve kalibre edilmiş değerlendirme ve bireysel hastalar içindeki birden fazla dişin kümelenmesi için yapılan düzeltme gibi çeşitli güçlü yönlerden faydalanmaktadır. Bu özellikler, randomize klinik çalışmaların sağladığı daha güçlü nedensel çıkarımların yerini almak yerine onları tamamlamaktadır.
Bazı kısıtlamalar da göz önünde bulundurulmalıdır. Gözlem süresi 12 ay ile sınırlandırılmıştır, bu durum uzun vadeli lezyon stabilitesinin, sealant dayanıklılığının ve yeniden müdahale gerekliliğinin değerlendirilmesini engellemiştir. Çalışma tek merkezde yürütülmüş ve yalnızca 6–18 yaş arası hastalardan alınan kalıcı birinci ve ikinci molarlar dahil edilmiştir; bu durum, sonuçların diğer popülasyonlara, diş tiplerine veya restoratif materyallere genellenebilirliğini sınırlamaktadır. Ayrıca, kullanılan kombine protokol, hidroklorik asit şartlandırması öncesinde florürsüz profilaksi uygulamış ancak sodyum hipoklorit deproteinizasyonunu içermemiştir. Deneysel ve ex vivo çalışmalar, sodyum hipokloritin kalıntı organik materyalin uzaklaştırılmasını artırabileceğini, rezin penetrasyonunu yükseltebileceğini, başlangıç fissür sızdırmazlığını iyileştirebileceğini ve infiltre olmuş mine ile rezin kompozit arasındaki bağı güçlendirebileceğini önermektedir29,30,31. Bununla birlikte, bu bulgular büyük ölçüde laboratuvar temelli kalmaktadır ve klinik anlamlılıkları prospektif değerlendirme gerektirmektedir. Görüntüleme standardize edilmiş ve görüntü yorumlama işlemi kimliksiz kayıtlar kullanılarak bağımsız olarak gerçekleştirilmiş olsa da, değerlendiricilerin hasta tedavisine de katılmış olması nedeniyle tedavi tahsisinin tamamen maskelenmesi garanti edilememiştir.
Sonuç olarak, bu retrospektif kohortta, reçine infiltrasyonunun akışkan reçine kompozit fissür örtücü ile kombine edilmesi, kaviteleşmemiş oklüzal fissür çürük lezyonlarının kısa vadeli kontrolünde, tek başına örtücü uygulamasına göre daha iyi sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Lezyon ilerlemesindeki yaklaşık 6 yüzdelik mutlak azalma, 12 ay boyunca her 17 tedavi edilen dişte yaklaşık bir daha az ilerleme olayına karşılık gelmektedir; bu durum, yeterli izolasyon ve standart operatif prosedürlerin sağlanabildiği durumlarda, kombine protokolün faydalı bir mikroinvaziv tedavi seçeneği olabileceğini göstermektedir. Klinik ve radyografik takibin devam ettirilmesi esastır ve gelecekteki prospektif çalışmaların bu yaklaşımın uzun vadeli dayanıklılığını belirlemesi, en fazla fayda sağlaması muhtemel lezyonları tanımlaması ve sodyum hipoklorit ile proteinizasyon dahil optimize edilmiş ön işlem stratejilerinin klinik sonuçları daha da iyileştirip iyileştirmediğini değerlendirmesi gerekmektedir.
Açıklamalar
Yazarlar, bu çalışma ile ilgili herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan ederler. İstihdam, danışmanlıklar, hisse senedi sahipliği, onur ücretleri veya ücretli uzman tanıklığı dahil olmak üzere finansal veya finansal olmayan hiçbir çıkar çatışması bulunmamaktadır.
Teşekkürler
Uygulanamaz. Bu çalışma için herhangi bir özel finansman alınmamıştır.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| 37% fosforik asit etşantı (Total Etch) | Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein | 550588AN | Pit ve fissür örtücü uygulaması öncesinde mine etşantısı için kullanılan 37% fosforik asit etşantı jeli. |
| Sferik uçlu sond / WHO sond (Qulix CP-11.5B Probe) | HuFriedyGroup, Chicago, IL, USA | PCP11.5B6 | Keskin sondlama yapmadan kalıntıları temizlemek ve yüzey sürekliliğini doğrulamak için kullanılan, tek uçlu, renk kodlu WHO CP-11.5B sferik uçlu sond. |
| Dijital bitewing görüntüleme sistemi (RVG 6200 Intraoral Sensor, Size 2) | Carestream Dental LLC, Atlanta, GA, USA | 1065804 | Posterior bitewing radyografisi için kullanılan Size 2 CMOS intraoral dijital X-ışını sensörü. |
| Akışkan rezin kompozit (Filtek Supreme Flowable Restorative, shade A2) | 3M Oral Care / Solventum, St. Paul, MN, USA | 6032A2 | Adeziv uygulaması sonrası pit ve fissür örtücü için kullanılan ışıkla sertleşen akışkan rezin kompozit. |
| Florürsüz profilaksi patı (Cleanic in Tube without Fluoride, Mint, 100 g) | Kerr Corporation / Envista, Orange, CA, USA | 3183 | Muayene ve tedavi öncesinde diş yüzeyi temizliği için kullanılan florürsüz profilaksi patı. |
| İntraoral fotoğraf sistemi (EyeSpecial C-V Dental Camera) | SHOFU Dental GmbH, Ratingen, Germany | E0027 | Standardize intraoral fotoğraf çekimi ve retrospektif sonuç incelemesi için kullanılan dental kamera sistemi. |
| LED ışıkla sertleştirme ünitesi (Woodpecker iLED Plus) | Guilin Woodpecker Medical Instrument Co., Ltd., Guilin, Guangxi, China | iLED Plus | 1,000–2,500 mW/cm² çıkış yoğunluğuna sahip dental LED sertleştirme ışığı. |
| R istatistik yazılımı ve paketleri | R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria; Comprehensive R Archive Network | R 4.4.2; geepack 1.3.12; mice 3.17.0; WeightIt 1.4.0; cobalt 4.5.5; tableone 0.13.2 | Modifiye Poisson genelleştirilmiş tahmin denklemleri, küme-robust varyans tahmini, çoklu imputasyon, eğilim skoru ters olasılıklı tedavi ağırlıklandırması, kovaryant denge tanıları, standardize ortalama farklar ve başlangıç tablosu oluşturma için kullanıldı. |
| Rezin infiltrasyon sistemi (Icon; Icon Etch, Icon Dry ve Icon Infiltrant) | DMG Chemisch-Pharmazeutische Fabrik GmbH, Hamburg, Germany | Kit katalog numarası: 220403 (ürün ambalajından teyit ediniz) | %15 hidroklorik asit etşantı jeli, %99 etanol kurutucu ajan ve mine lezyon infiltrasyonu için kullanılan düşük viskoziteli ışıkla sertleşen rezin infiltranttan oluşan sistem. |
| Rubber dam sistemi (Hygenic Dental Dam Starter Kit with Winged Clamps) | COLTENE / Hygenic, Cuyahoga Falls, OH, USA | H02778 | Diş pozisyonu ve sürme durumunun stabil klempleme ve tam alan kontrolüne izin verdiği durumlarda kullanılan dental dam izolasyon kiti. |
| Universal adeziv (Scotchbond Universal Adhesive) | 3M Oral Care / Solventum, St. Paul, MN, USA | 41258 | Akışkan rezin kompozit yerleştirilmesinden önce kullanılan ışıkla sertleşen universal dental adeziv. |
Kaynaklar
- World Health Organization. Oral health [Internet]. 2025 Mar 17. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/oral-health
- Martignon S, et al. CariesCare practice guide: Consensus on evidence into practice. Br Dent J. 2019;227(5):353-362.
- Pitts NB, et al. ICCMS guide for practitioners and educators [Internet]. London: ICDAS Foundation; 2014. Available at: https://www.iccms-web.com/uploads/asset/59284654c0a6f822230100.pdf
- Wright JT, et al. Evidence-based clinical practice guideline for the use of pit-and-fissure sealants: A report of the American Dental Association and the American Academy of Pediatric Dentistry. J Am Dent Assoc. 2016;147(8):672-682.e12.
- Ozan G, et al. Comparative evaluation of a fissure sealant and a flowable composite: A 36-month split-mouth randomized clinical study. J Dent. 2022;123:104205.
- Paris S, et al. Comparison of sealant and infiltrant penetration into pit and fissure caries lesions in vitro. J Dent. 2014;42(4):432-438.
- Kielbassa AM, Muller J, Gernhardt CR. Closing the gap between oral hygiene and minimally invasive dentistry: A review on the resin infiltration technique of incipient (proximal) enamel lesions. Quintessence Int. 2009;40(8):663-681.
- Meyer-Lueckel H, Moser C, Wierichs RJ, Lausch J. Improved surface layer erosion of pit and fissure caries lesions in preparation for resin infiltration. Caries Res. 2022;56(5-6):496-502.
- Slayton RL, et al. Evidence-based clinical practice guideline on nonrestorative treatments for carious lesions: A report from the American Dental Association. J Am Dent Assoc. 2018;149(10):837-849.e19.
- Bakhshandeh A, Ekstrand K. Infiltration and sealing versus fluoride treatment of occlusal caries lesions in primary molar teeth: 2-3 years results. Int J Paediatr Dent. 2015;25(1):43-50.
- Anauate-Netto C, et al. Caries progression in non-cavitated fissures after infiltrant application: A 3-year follow-up of a randomized controlled clinical trial. J Appl Oral Sci. 2017;25(4):442-454.
- Elkwatehy WMA, Bukhari OM. The efficacy of different sealant modalities for prevention of pits and fissures caries: A randomized clinical trial. J Int Soc Prev Community Dent. 2019;9(2):119-128.
- Miranda SB, et al. Efficacy of resin infiltrants in non-cavitated occlusal carious lesions: A systematic review. J Clin Med. 2026;15(3):1310.
- von Elm E, et al. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: Guidelines for reporting observational studies. Ann Intern Med. 2007;147(8):573-577.
- International Caries Detection and Assessment System Coordinating Committee. Criteria manual: International Caries Detection and Assessment System II [Internet]. Revised 2008 Dec and 2009 Jul. Available at: https://www.iccms-web.com/uploads/asset/5ccb149905404942610729.pdf
- Anusavice KJ. Present and future approaches for the control of caries. J Dent Educ. 2005;69(5):538-554.
- Sadıkoğlu İS. White spot lesions: Recent detection and treatment methods. Cyprus J Med Sci. 2020;5(3):260-266.
- Chen Y, Chen D, Lin H. Infiltration and sealing for managing non-cavitated proximal lesions: A systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2021;21(1):13.
- Silva VB, et al. Sealing carious fissures with resin infiltrant in association with a flowable composite reduces immediate microleakage? Pesqui Bras Odontopediatria Clin Integr. 2020;20:e5114.
- Al Tuwirqi AA, Alshammari AM, Felemban OM, Ali Farsi NM. Comparison of penetration depth and microleakage of resin infiltrant and conventional sealant in pits and fissures of permanent teeth in vitro. J Contemp Dent Pract. 2019;20(11):1339-1344.
- Zhou Y, et al. Microleakage, microgap, and shear bond strength of an infiltrant for pit and fissure sealing. Heliyon. 2023;9(5):e16248.
- Kielbassa AM, Summer S, Frank W, Lynch E. Equivalence study of the resin-dentine interface of internal tunnel restorations when using an enamel infiltrant resin with ethanol-wet dentine bonding. Sci Rep. 2024;14:12444.
- Flemming J, Hannig C, Hannig M. Caries management—The role of surface interactions in de- and remineralization processes. J Clin Med. 2022;11(23):7044.
- Lausch J, Askar H, Paris S, Meyer-Lueckel H. Micro-filled resin infiltration of fissure caries lesions in vitro. J Dent. 2017;57:73-76.
- Featherstone JDB. Dental caries: A dynamic disease process. Aust Dent J. 2008;53(3):286-291.
- Weerheijm KL, Kidd EAM, Groen HJ. The effect of fluoridation on the occurrence of hidden caries in clinically sound occlusal surfaces. Caries Res. 1997;31(1):30-34.
- Lussi A, Megert B, Longbottom C, Reich E, Francescut P. Clinical performance of a laser fluorescence device for detection of occlusal caries lesions. Eur J Oral Sci. 2001;109(1):14-19.
- Simoneau G, et al. Recommendations for the use of propensity score methods in multiple sclerosis research. Mult Scler. 2022;28(9):1467-1480.
- Kielbassa AM, et al. Resin infiltration of deproteinised natural occlusal subsurface lesions improves initial quality of fissure sealing. Int J Oral Sci. 2017;9(2):117-124.
- Ulrich IB, Pasztorek M, Frank W, Kielbassa AM. An ex vivo study on the correlation between lesion size and resin infiltration area in natural proximal subsurface carious lesions deproteinized with sodium hypochlorite. J Dent. 2025;160:105858.
- He J, et al. Effect of NaOCl or EDTA pretreatments on the shear bond strength of the resin-infiltrated white spot lesions to the resin composite: An in vitro study. BMC Oral Health. 2025;25:1494.