Kavite Oluşturmamış Oklüzal Çürükler için Akışkan Rezin Kompozit Sızdırmazlığı ile Rezin İnfiltrasyonu: Retrospektif Bir Kohort Çalışması

Özet

Bu retrospektif kohort çalışması, kalıcı molar dişlerdeki kaviteleşmemiş başlangıç oklüzal çürük lezyonları için reçine infiltrasyonunun akışkan reçine kompozit fissür örtücüsü ile kombinasyonunu, tek başına örtücü uygulaması ile karşılaştırmaktadır.

Özet

Kalıcı molarlar daki kavitasyon oluşmamış oklüzal pit ve fissür çürük lezyonları çocuklar ve ergenler arasında yaygındır; ancak, akışkan rezin kompozit pit ve fissür sızdırmazlığının rezin infiltrasyonu ile kombinasyonunun, tek başına sızdırmazlığa kıyasla daha üstün kısa süreli lezyon kontrolü sağlayıp sağlamadığına dair kanıtlar sınırlıdır. Bu tek merkezli retrospektif kohort çalışmasına, 6–18 yaş arası hastalarda, Uluslararası Çürük Tespit ve Değerlendirme Sistemi (ICDAS) 1–2 kodlarına göre sınıflandırılmış, kavitasyon oluşmamış oklüzal pit ve fissür çürük lezyonları bulunan kalıcı molarlar dahil edilmiştir. Analiz birimi olarak etkilenen diş esas alınmıştır. Birincil sonuç, 12 ay içindeki lezyon ilerlemesi olarak tanımlanmış olup; kavitasyon veya lokalize mine yıkımı, dentinde yeni bir radyolüsensi veya aynı oklüzal yüzeyde çürük ilerlemesi nedeniyle yapılan operatif restorasyonu kapsamaktadır. Toplam 1.117 etkilenen dişe sahip 842 hasta çalışmaya dahil edilmiş olup, bunlardan 989 dişin 12 aylık sonuçları değerlendirilebilmiştir; bu dişlerin 330'u kombine tedavi grubunda ve 659'u tek başına sızdırmazlık grubunda yer almıştır. Lezyon ilerlemesi, tek başına sızdırmazlık uygulanan dişlerin %13,05'inde görülürken, kombine yaklaşım uygulanan dişlerin %6,97'sinde görülmüş olup, bu durum %6,08'lik bir mutlak risk azalmasına karşılık gelmektedir. Genelleştirilmiş tahminleme denklemleriyle yapılan modifiye Poisson regresyonu, önceden belirlenmiş karıştırıcı faktörler için düzeltme yapıldıktan sonra, kombine tedavinin 12 aylık lezyon ilerlemesi riskiyle anlamlı derecede düşük bir ilişki içinde olduğunu göstermiştir (düzeltilmiş RR, 0,52; %95 CI, 0,33–0,82; p = 0,005). Tam vaka analizi, tedavi olasılığının ters ağırlıklandırılması, başlangıç ICDAS 2 lezyonlarıyla sınırlandırma ve kısmen sürmüş molarların hariç tutulmasını içeren sensitivite analizleri tutarlı bulgular vermiştir (sırasıyla RR'ler 0,51, 0,54, 0,49 ve 0,56; p = 0,006, 0,008, 0,009 ve 0,022). Bu bulgular, akışkan rezin kompozit pit ve fissür sızdırmazlığı ile kombine edilen rezin infiltrasyonunun, lezyon ilerlemesinin kısa süreli kontrolünde tek başına sızdırmazlıktan daha etkili olabileceğini ve kalıcı molarlardaki kavitasyon oluşmamış başlangıç oklüzal pit ve fissür çürük lezyonları için yararlı bir mikroinvaziv tedavi seçeneği sunabileceğini göstermektedir.

Giriş

Diş çürükleri, küresel yükü en ağır olan ağız hastalıklarından biri olmaya devam etmektedir. Dünya Sağlık Örgütü, ağız hastalıklarının dünya çapında yaklaşık 3,7 milyar insanı etkilediğini ve kalıcı dişlerde tedavi edilmemiş çürüklerin Küresel Hastalık Yükü Çalışması'ndaki en yaygın sağlık durumları arasında yer aldığını bildirmiştir¹. Çocukların ve ergenlerin kalıcı azı dişlerinin pit ve fissür yüzeyleri, derin ve dar morfolojileri ile bu bölgelerde etkili plak kontrolünün zor olması nedeniyle çürüğe karşı özellikle hassastır. Modern çürük yönetimi, kavite sonrası restorasyonlardan, risk değerlendirmesine dayalı erken lezyon kontrolü ve diş korumasına doğru kaymıştır². Uluslararası Çürük Sınıflandırma ve Yönetim Sistemi, başlangıç evresindeki kavitesiz lezyonlar için restoratif olmayan kontrol stratejilerine öncelik verilmesi gerektiğini vurgulamaktadır³. Benzer şekilde, Amerikan Diş Hekimleri Birliği ve Amerikan Pedodonti Akademisi, lezyon ilerlemesini önlemek veya durdurmak için çocuklarda ve ergenlerde kavitesiz oklüzal çürükler için pit ve fissür kapatıcıların kullanılmasını önermektedir⁴.

Akışkan rezin kompozit, pit ve fissür örtücü materyal olarak kullanılmıştır ve randomize bir çalışma, 36 ayda geleneksel rezin örtücülerle karşılaştırılabilir retansiyon ve çürük kontrol etkileri sağlayabileceğini öne sürmektedir⁵. Bununla birlikte, kaviteleşmemiş başlangıç pit ve fissür çürük lezyonları yalnızca yüzey renk değişiklikleri ile sınırlı değildir. Yüzey altı demineralizasyon, görünürde sağlam olan bir mine yüzeyinin altına uzanabilir ve yüzey örtücü işlem, lezyon gövdesindeki mikroporoziteleri doğrudan tıkamaktan ziyade temel olarak fissür girişinde etki gösterir⁶. Rezin infiltrasyonu, düşük viskoziteli bir rezinin demineralize lezyon gövdesine nüfuz ettiği ve mine mikroporozitelerini tıkayarak ek bir dahili sızdırmazlık mekanizması sağladığı mikroinvaziv bir yaklaşımdır⁷. Etkili rezin infiltrasyonu, lezyon gövdesini örten nispeten geçirimsiz yüzey tabakasının yeterli düzeyde erozyonuna bağlıdır. ICDAS 2 pit ve fissür lezyonları üzerinde yapılan bir in vitro çalışmada, aşındırıcılar içeren ve fırçalama ile uygulanan hidroklorik asit jeli, fosforik asit bazlı ön işleme göre daha fazla yüzey tabakası erozyonu ve daha derin rezin penetrasyonu sağlamış; bu da oklüzal infiltrasyon öncesinde lezyon ön işleminin önemini vurgulamıştır⁸.

Klinik kılavuzlar başlangıç aşamasındaki oklüzal çürükler için sızdırmazlamayı vurgulamaya devam etse de, oklüzal resin infiltrasyonunu destekleyen klinik kanıtlar kademeli olarak artmıştır⁹. Süt azı dişleri üzerinde yapılan bölünmüş ağız randomize bir çalışmada, hem infiltrasyon hem de sızdırmazlama, 2–3 yıl boyunca başlangıç aşamasındaki oklüzal çürükleri durdurmada yüksek etkinlik göstermiştir ve radyografik ilerleme, infiltrasyon sonrası sadece florür verniği uygulamasına kıyasla anlamlı derecede daha az görülmüştür¹⁰. Daimi dişler üzerinde yürütülen 3 yıllık randomize bir çalışma, resin infiltrasyonunun konvansiyonel fissür sızdırmazlamasıyla karşılaştırılabilir düzeyde lezyon kontrolü sağladığını ve radyografik bulguların olumlu olduğunu ortaya koymuştur¹¹. Ardından yapılan 24 aylık randomize bir çalışmada, bir resin infiltranının nanoparçacıklı resin bazlı bir sızdırmazlayıcı ile kombine edildiğinde olumlu çürük önleyici performans sergilediği bildirilmiştir¹². Bununla birlikte, rutin klinik uygulamada diş düzeyindeki lezyon ilerlemesine ilişkin kanıtlar ve akıcı resin kompozit sızdırmazlaması ile kombine edilmiş resin infiltrasyonunun, tek başına akıcı resin kompozit sızdırmazlaması ile doğrudan karşılaştırılmasına dair veriler sınırlı kalmaya devam etmektedir¹³.

Bu tek merkezli retrospektif kohort çalışmasına, 6-18 yaş arası hastaların kalıcı birinci ve ikinci molarlarındaki kaviteleşmemiş başlangıç oklüzal pit ve fissür çürük lezyonları dahil edilmiştir. Temel amaç, akışkan rezin kompozit pit ve fissür sızdırmazlığı ile kombine edilen rezin infiltrasyonunun, tek başına uygulanan akışkan rezin kompozit pit ve fissür sızdırmazlığı ile karşılaştırıldığında 12 aylık lezyon ilerleme riskini değerlendirmekti. Sonuç değerlendirmesi; klinik kayıtlar, ağız içi fotoğraflar ve dijital bitewing radyograflara dayandırılmıştır. Lezyon ilerlemesi, klinik karar verme süreciyle sızdırmazlık materyalinin retansiyonundan daha doğrudan ilişkili olduğu için çalışma, başlangıç pit ve fissür çürüklerinin mikroinvaziv yönetimine yönelik rutin ayakta tedavi uygulamalarına daha yakın kanıtlar sunmayı hedefleyerek lezyonun daha derinlere ilerleyip ilerlemediğine odaklanmıştır. Sıfır hipotezi, akışkan rezin kompozit pit ve fissür sızdırmazlığı ile kombine edilen rezin infiltrasyonu uygulanan dişler ile sadece akışkan rezin kompozit pit ve fissür sızdırmazlığı uygulanan dişler arasında 12 aylık lezyon ilerleme riski açısından fark olmayacağı yönündeydi.

Protokol

Bu tek merkezli retrospektif kohort çalışması, STROBE Bildirgesi'ne¹⁴ uygun olarak tasarlanmış ve raporlanmıştır. Çalışmada, herhangi bir ek muayene veya tedavi gerektirmeksizin, önceden edinilmiş ayaktan hasta tıbbi kayıtları, ağız içi fotoğraflar ve dijital görüntüleme verileri kullanılmıştır. Çalışma protokolü, Hubei Tıp Üniversitesi Sinopharm Dongfeng Diş Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (onay numarası LW-2026-01). Tüm veriler analizden önce anonim hale getirildiği için etik kurul, bilgilendirilmiş onam gerekliliğini kaldırmıştır.

Vaka kaynağı ve çalışma popülasyonu

Çalışma, Hubei Tıp Üniversitesi Sinopharm Dongfeng Stomatoloji Hastanesi Önleyici Diş Hekimliği Bölümü'nde yürütülmüştür. Retrospektif çalışma dönemi, 1 Ocak 2022 ile 31 Aralık 2023 tarihleri arasında indeks tedaviyi alan ardışık hastaları kapsamıştır. İzlem verileri 28 Şubat 2025 tarihine kadar toplanmış ve veri tabanı 31 Mart 2025 tarihinde kilitlenmiştir. Veriler; elektronik tıbbi kayıt sistemi, tedavi kayıt sistemi, faturalandırma kodu sistemi, dijital görüntüleme arşivi ve ağız içi fotoğraf sistemi üzerinden elde edilmiştir. İndeks tarih, uygun mikroinvaziv tedavinin tamamlandığı tarih olarak tanımlanmıştır. Analiz birimi, hastadan ziyade etkilenen dişin indeks oklüzal lezyonu olarak belirlenmiştir.

Tedavi ataması randomize edilmemiştir ve araştırma amaçlı belirlenmemiştir. Bunun yerine, tedavi seçimi, rutin klinik uygulamanın bir parçası olarak tedaviyi uygulayan diş hekimi tarafından yapılmış ve bağımsız bir karar değişkeni olarak sistematik bir şekilde kaydedilmemiştir. Lezyon özellikleri, sürme durumu, nem kontrolünün uygulanabilirliği, operatör tercihi ve diğer klinik mülahazaların tamamı tedavi seçimini etkilemiş olabilir. Sonuç olarak, aynı hastadaki farklı uygun dişler farklı tedavi stratejileri alabilmiş ve her diş aslında uygulanan tedaviye göre sınıflandırılmıştır. Eşit olmayan grup boyutları, planlı bir 1:1 atamadan ziyade, iki tedavi stratejisinin rutin klinik uygulamada kullanılma sıklığını yansıtmaktadır. İstatistiki analizlerde hasta düzeyindeki kümelenmeler dikkate alınmıştır.

Çalışma popülasyonu, 6–18 yaş arası hastalardaki kalıcı birinci veya ikinci molarlardan oluşmuştur. Uygun dişler, aşağıdaki dahil etme kriterlerinin tamamını karşılamıştır: indeks vizitinde, diş temizliği, izolasyon ve 5 s boyunca sürekli hava ile kurutma sonrası hedef oklüzal yüzey, Uluslararası Çürük Tespit ve Değerlendirme Sistemi (ICDAS) kod 1 veya 2 olarak tanılandırılmıştır; başlangıç dijital bitewing radyografisinde oklüzal yüzeyde dentin radyolüsensi saptanmamıştır ve aynı vizit sırasında ya flowable rezin kompozit fissür örtücü ile kombine rezin infiltrasyonu ya da tek başına flowable rezin kompozit fissür örtücü uygulaması tamamlanmıştır.

12 ay içinde sonuç olayı gerçekleşmeyen dişler için, indeks tedaviden 10 ila 14 ay sonra aynı hastanede, yorumlanabilir klinik kayıtların, ağız içi fotoğrafların ve dijital bitewing radyografilerin mevcut olduğu bir takip gerekiyordu. 12 ay içinde aynı oklüzal yüzeyde çürük ilerlemesi nedeniyle operatif restorasyona uğrayan dişler için, restorasyonu belgeleyen tedavi kaydı sonucun kanıtı olarak kabul edildi ve ek bir son nokta görüntülemesine gerek duyulmadı.

Hariç tutma kriterleri şunlardı: indeks oklüzal yüzeyi içeren önceki rezin infiltrasyonu, pit ve fissür örtücü uygulaması, restorasyon, kuron restorasyonu veya kanal tedavisi; başlangıçta lokalize mine yıkımı, belirgin bir kavite, altta yatan dentinal gölge veya radyografik dentin radyolusensisi; eşlik eden mine hipoplazisi, orta-şiddetli florozis kaynaklı yapısal defektler veya travmatik kuron defektleri; indeks oklüzal yüzeyini kapatan ortodontik ataşmanlar; primer ekspozisyonun doğrulanamaması veya yorumlanamayan takip verileri. Çalışma süresince aynı diş için birden fazla uygun tedavi kaydı belirlenmişse, indeks tedavi olarak yalnızca en erken uygun tedavi dikkate alınmıştır.

Lezyon teşhisi ve sınıflandırma kriterleri

Başlangıç lezyon tanısı; standart klinik muayene, ağız içi fotoğraflar ve indeks ziyaret günü elde edilen dijital bitewing radyograflarına dayandırılmıştır. Başlangıç ve takip dijital bitewing radyografları, standart bir klinik protokole uygun olarak (diş boyutuna ve ark yapısına bağlı olarak 70 kVp, 7 mA ve 0.10–0.14 s pozlama süresi ile) aynı model tamamlayıcı metal-oksit-yarı iletken (CMOS) ağız içi sensör kullanılarak elde edilmiştir. Sensör konumlandırmasını ve X-ışını demeti hizalamasını standartlaştırmak için sensör tutucu, ısırma bloğu, hizalama kolu ve hedefleme halkasından oluşan bir bitewing konumlandırma sistemi kullanılmıştır. Sensör, indeks molar dişlerin kronlarına paralel olarak konumlandırılmış ve merkezi X-ışını demeti interproksimal temas noktaları üzerinden yönlendirilmiştir. Takip ziyaretlerinde, teknik olarak mümkün olduğu her durumda aynı sensör tipi, konumlandırma sistemi, pozlama protokolü ve yazılım görüntüleme koşulları kullanılmıştır. Belirgin proksimal temas örtüşmesi, geometrik distorsiyon veya indeks oklüzal yüzeyin eksik görüntülenmesini gösteren görüntüler yorumlanamaz kabul edilmiştir. Çalışma süresi boyunca rutin günlük sistem kontrolleri ve aylık kalite kontrol prosedürleri uygulanmıştır.

Klinik muayene öncesinde, diş yüzeyi florürsüz profilaksi pastası ile temizlendi. İzolasyonun ardından, diş 5 s boyunca sürekli olarak hava ile kurutuldu ve lezyon değerlendirmesi, Uluslararası Çürük Tespit ve Değerlendirme Sistemi (ICDAS) konusunda eğitim almış diş hekimleri tarafından standart operatuar ışık altında gerçekleştirildi. Gerektiğinde, sadece debrisleri temizlemek ve yüzey sürekliliğini onaylamak için ucu küre şeklinde bir sond kullanıldı; keskin sondlama yapılmadı. ICDAS kod 1, tebeşirimsi beyaz veya renk değişikliği gösteren lezyonlar dahil olmak üzere, mine üzerinde yalnızca hava ile kurutma sonrası görünür hale gelen ilk görsel değişiklik olarak tanımlandı. ICDAS kod 2, ıslakken görülebilen ve hava ile kurutma sonrası daha belirgin hale gelen mine rengindeki veya şeffaflığındaki belirgin görsel değişiklik olarak tanımlandı¹⁵. Her iki ICDAS kodu da lokalize mine yıkımı veya kesin kavitasyonun olmadığı, sağlam bir mine yüzeyi gerektiriyordu.

Bitewing radyografları, oklüzal lezyonlar için proksimal lezyonlar kadar anatomik kesinlik sağlamadığından, E0, E1, E2, D1, D2 ve D3 radyografik kategorileri, histolojik lezyon derinliğinin doğrudan ölçümleri yerine, yalnızca radyografik görünümün önceden belirlenmiş çalışmaya özgü sıralı tanımlayıcıları olarak kullanılmıştır. E0, görünür oklüzal radyolüsensi olmadığını; E1 ve E2, radyolüsensinin sırasıyla mine tabakasının dış ve iç yarılarına sınırlı olduğunu; D1, D2 ve D3 ise radyolüsensinin sırasıyla dentinin dış, orta ve iç üçte birlik kısımlarına uzandığını göstermiştir¹⁶. Uygun lezyonlar klinik olarak ICDAS kod 1 veya 2 olarak sınıflandırılmış ve çalışmaya özgü E0–E2 radyografik kategorilerine karşılık gelen, dentin tutulumuna dair radyografik kanıt göstermemiştir.

Klinik kayıtlar, ağız içi fotoğraflar ve radyografik bulgular arasında tutarsızlıklar olduğunda, vaka iki değerlendirici tarafından bağımsız olarak incelendi. Bağımsız inceleme sonrası uyuşmazlığın devam etmesi durumunda vaka, aşağıda açıklanan önceden tanımlanmış karar verme prosedürüne uygun olarak karara bağlanması için üçüncü bir kıdemli diş hekimine yönlendirildi. Karar verme sürecinden sonra hala yorumlanamayan vakalar çalışma dışı bırakıldı.

Maruz bırakma ve tedavi protokolleri

İlgilenilen maruziyet, indeks ziyareti sırasında uygulanan mikroinvaziv tedavi stratejisiydi. Tüm prosedürler; önleyici ve restoratif diş hekimliğinde 5 yılı aşkın deneyime sahip üç diş hekimi tarafından, standardize edilmiş bir departman protokolüne uygun olarak gerçekleştirilmiştir: operatör 1 (X.Q.), operatör 2 (Z.Z.) ve operatör 3 (J.Z.). Çalışma başlamadan önce, tüm operatörler bu çalışmada kullanılan klinik prosedürler ve tedavi protokolleri hakkında standardize edilmiş bir eğitim almışlardır.

Tedavi öncesinde diş yüzeyi, florür içermeyen profilaksi pastası ile temizlendi. İzolasyon, ya bir rubber dam ya da yüksek hacimli aspirasyon ile birlikte pamuk rulo kullanılarak sağlandı. Sürme durumu ve diş pozisyonu stabil klemps yerleşimine ve tam alan kontrolüne izin verdiğinde rubber dam izolasyonu tercih edildi. Kısmi sürme, diş pozisyonu veya yetersiz klemps stabilitesi güvenilir rubber dam yerleşimini engellediğinde, yüksek hacimli aspirasyon ile kombine edilmiş pamuk rulolar kullanıldı. Nem kontrolünün hem tedavi seçimini hem de materyal performansını etkileyebileceği nedeniyle, etkilenen her diş için izolasyon yöntemi kaydedildi ve önceden belirlenmiş bir kovaryant olarak dahil edildi. İzolasyon yöntemlerinin tedavi grupları arasındaki dağılımı Tablo 1'de sunulmuştur. Tüm ışıkla sertleştirme işlemleri, çıkış yoğunluğu en az 1000 mW/cm² olan bir LED sertleştirme ünitesi kullanılarak gerçekleştirildi.

Kombine tedavi grubunda, oklüzal pit ve fissür lezyonuna %15'lik hidroklorik asit ön işlem jeli 120 s boyunca uygulandı, ardından 30 s boyunca suyla durulandı ve hava ile kurutuldu. Lezyon daha sonra %99'luk etanol ile 30 s boyunca dehydrate edildi. Ardından, düşük viskoziteli ışıkla sertleşen bir resin infiltrantı 3 dk boyunca uygulandı ve 40 s boyunca ışıkla sertleştirildi. Infiltrant uygulaması 1 dk boyunca tekrarlandı ve bunu ikinci bir 40 s'lik ışıkla sertleştirme döngüsü izledi. Resin infiltrasyonu tamamlandıktan sonra, fissür girişi ve bitişik mine %37'lik fosforik asit ile 20 s boyunca asitlendi, iyice durulandı ve hava ile kurutuldu. Ardından universal bir adhesive uygulandı ve 20 s boyunca ışıkla sertleştirildi; bunun ardından fissür sistemi akışkan bir resin kompozit ile mühürlendi. Materyalin fissürlere penetrasyonunu kolaylaştırmak ve 40 s'lik ışıkla sertleştirme işleminden önce hapsolmuş hava kabarcıklarını gidermek için bir dental sond kullanıldı. Son olarak, marjinal adaptasyon ve oklüzal kontaklar değerlendirildi ve gerektiğinde ayarlandı.

Sadece mühürleme grubunda, rezin infiltrasyonu uygulanmamıştır. Bunun yerine, fissürler ve komşu mine tabakası %37'lik fosforik asit ile 20 s boyunca doğrudan asitlenmiş, ardından durulanmış ve hava ile kurutulmuştur. Aynı universal adeziv uygulanmış ve 20 s boyunca ışıkla polimerize edilmiş; pit ve fissür mühürlemesini tamamlamak için aynı akışkan rezin kompozit kullanılmıştır. Final ışıkla polimerizasyonu, marjinal adaptasyon değerlendirmesi ve oklüzal düzenleme, kombine tedavi grubunda kullanılan prosedürlerin aynısı uygulanarak gerçekleştirilmiştir.

Tedavinin ardından, her iki gruptaki hastalara aynı ağız hijyeni talimatları verilmiş ve günde iki kez 1450 ppm florür içeren diş macunu ile fırçalamaları önerilmiştir. Çalışmanın retrospektif tasarımı nedeniyle, bu ağız hijyeni talimatlarına uyum sistematik olarak izlenmemiştir. Marjinal boşlukları veya lokalize eksik dolumları düzeltmek için indeks tedaviden sonraki 30 gün içinde gerçekleştirilen ek sızdırmazlık işlemleri, orijinal tedavi prosedürünün bir parçası olarak kabul edilmiş ve bir sonuç olayı olarak sınıflandırılmamıştır.

Temel veriler ve potansiyel karıştırıcı faktörler

Potansiyel karıştırıcı faktörler veri çıkarımı öncesinde önceden belirlenmiştir. Hasta düzeyindeki değişkenler yaş, cinsiyet, toplam dmft+DMFT skoru ve görünür plak indeksini içermekteydi. Toplam dmft+DMFT skoru, indeks ziyaretinin yapıldığı günde çürük, eksik ve dolgulu dişlerin tüm ağız kaydından; görünür plak indeksi ise aynı ziyarette gerçekleştirilen tüm ağız muayenesinden elde edilmiştir.

Diş düzeyindeki değişkenler; dental ark (maksiller veya mandibular), molar tipi (birinci veya ikinci kalıcı molar), sürme durumu, başlangıç ICDAS sınıflandırması ve başlangıçtaki çalışmaya özgü radyografik görünüm kategorisini içermekteydi. Operatör düzeyindeki değişkenler ise operatör kimliğini ve izolasyon yöntemini kapsamaktaydı.

Tam sürme, tüm oklüzal yüzeyin diş eti sınırının üzerinde olması ve tam izolasyona izin vermesi olarak tanımlanmıştır. Kısmi sürme, oklüzal yüzeyin bir kısmını örten diş eti operkülümünün varlığı olarak tanımlanmıştır. Görünür plak indeksi, indeks vizitesinde incelenen diş yüzeylerinin görünür plak açısından pozitif olanlarının oranı olarak hesaplanmıştır. Tüm kovaryantlar indeks tedavi sırasında belirlenmiş olup, başlangıç değişkenlerini tanımlamak için hiçbir takip bilgisi kullanılmamıştır.

Takip ve sonuç değerlendirmesi

Rutin poliklinik takipleri, standart klinik bakımın bir parçası olarak, tedaviyi gerçekleştiren diş hekimleri tarafından tedaviden yaklaşık 6 ve 12 ay sonra yapılmıştır. Bu çalışma için gözlem süresi, indeks tedaviden sonraki 12 ay olarak belirlenmiştir. Gözlem süresi boyunca lezyon ilerlemesi kanıtı olmayan etkilenmiş dişler için, 10–14 aylık önceden belirlenmiş bir zaman aralığı içinde 12 aya en yakın takip ziyareti, son nokta ziyareti olarak atanmıştır. 12 ay içinde aynı oklüzal yüzeyde çürük lezyonlarının ilerlemesi nedeniyle operatif restorasyon uygulanan etkilenmiş dişler için, lezyon ilerlemesinin belgelendiği ilk ziyaret, sonuç tespit zaman noktası olarak kullanılmıştır. 12 ay içinde kaydedilmiş bir sonucu olmayan ve uygun bir 10–14 aylık takip ziyareti gerçekleştirilmeyen etkilenmiş dişler, takip kaybı olarak sınıflandırılmıştır. 6. ay ziyareti öncelikle rutin bir klinik inceleme olarak yürütülmüştür. Bu ziyaretten elde edilen bulgular, sonraki klinik yönetime yön vermiş ve lezyon ilerlemesi tespit edildiğinde sonuçların belirlenmesinde kullanılmıştır; aksi takdirde, birincil sonuç 12 aya en yakın takip ziyareti kullanılarak belirlenmiştir.

Birincil sonuç, 12 ay içindeki lezyon progresyonuydu. Lezyon progresyonu, gözlem süresi boyunca aşağıdaki olaylardan herhangi birinin meydana gelmesi olarak tanımlandı: (1) sealant kenarında veya sealant altındaki karşılık gelen oklüzal yüzeyde, klinik kayıtlarda lezyonun çürük olarak onaylandığı belirgin bir kavitasyonun veya lokalize mine yıkımının gelişmesi; (2) indeks oklüzal yüzeyin dijital bitewing radyografisinde minenin ötesine geçip dentine uzanan ve çalışma amaçlı D1, D2 veya D3 olarak kategorize edilen yeni bir radyolüsensinin görülmesi; veya (3) çürük lezyonun ilerlemesi nedeniyle oklüzal yüzeye operatif restorasyon uygulanması.

Yukarıdaki bulguların herhangi birinin yokluğunda, sızdırmazlık maddesinin kısmi veya tamamen kaybı lezyon ilerlemesi olarak değerlendirilmemiştir. Benzer şekilde, travma, oklüzal interferans veya çürük dışı materyal kırığı nedeniyle yapılan restorasyonlar sonuç olayları olarak sınıflandırılmamıştır.

Veri çıkarma ve kalite kontrolü

Veri çıkarımı, önceden belirlenmiş bir veri sözlüğü ve standartlaştırılmış çıkarım formları kullanılarak gerçekleştirilmiştir. İki araştırmacı (X.Q. ve Z.Z.), elektronik tıbbi kayıt sistemi, tedavi kayıt sistemi, faturalandırma kodu sistemi, dijital görüntüleme arşivi ve ağız içi fotoğraf sisteminden verileri bağımsız olarak çıkarmıştır. Çalışma veri tabanı, çift veri girişi yöntemiyle oluşturulmuş ve herhangi bir tutarsızlık, orijinal kaynak kayıtlar incelenerek giderilmiştir.

Tedavi ataması, hem tedavi kayıtları hem de ilgili faturalandırma kodları ile doğrulanmıştır. Bu kaynaklar arasında tutarsızlıklar belirlendiğinde, prosedür kayıtları ve intraoperatif fotoğraflar incelenmiştir. İnceleme sonrası tedavi ataması doğrulanamayan vakalar çalışma dışı bırakılmıştır.

Değerlendirme öncesinde, tüm görüntü dosyaları anonim hale getirilmiş, çalışma kimlik numaraları kullanılarak yeniden etiketlenmiş ve tedavi kayıtları ile fatura bilgilerinden ayrılmıştır. Görüntülerin ilk yorumlaması, hasta kimlik bilgilerine veya belgelenmiş tedavi tahsisine erişim olmaksızın gerçekleştirilmiştir. Sonuç kararına varmak için klinik kayıtların incelenmesi gerektiğinde, bu kayıtlara ancak ilk görüntü yorumlaması tamamlandıktan sonra erişilmiştir.

İki üniform eğitim almış diş hekimi (X.Q. ve Z.Z.), başlangıç ICDAS sınıflandırmasını, çalışmaya özgü radyografik görünüm kategorisini ve takip sonuçlarını bağımsız olarak değerlendirdi. Her iki değerlendirici aynı zamanda klinik kohort içinde tedavi eden diş hekimi olarak görev yapmıştı. Bu nedenle, tedavi bilgileri belgelenmiş olsa da, ilk görüntü incelemesi sırasında tedavi atamasının tamamen körlenmesi garanti edilememiştir.

Resmi görüntü yorumlamadan önce, 50 çalışma dışı vaka kullanılarak değerlendirici kalibrasyonu yapılmıştır. Resmi değerlendirme, hem ICDAS sınıflandırması hem de çalışmaya özgü radyografik görünüm kategorisi için ağırlıklı κ katsayıları 0,80'e ulaştıktan sonra başlatılmıştır. Kalibrasyon veri setinde, nihai ağırlıklı κ katsayıları ICDAS sınıflandırması için 0,84 ve çalışmaya özgü radyografik görünüm kategorisi için 0,88 olarak belirlenmiştir.

Resmi değerlendirme sırasında görüş ayrılıkları ortaya çıktığında, iki değerlendirici öncelikle ortak bir yeniden değerlendirme gerçekleştirdi. Uzlaşmaya varılamadığı durumlarda, vaka, başlangıçtaki ikili değerlendirmeye katılmamış üçüncü bir kıdemli diş hekimi (J.L.) tarafından karara bağlandı. Üçüncü inceleme hakemliği, 1.117 başlangıç değerlendirmesinin 58'i (%5,19) ve 989 takip sonucu değerlendirmesinin 46'sı (%4,65) için gerekli oldu.

Birincil maruziyet veya birincil sonuçla ilgili verileri eksik olan vakalar analiz dışı bırakılmıştır. Eksik veriler toplam dmft+DMFT skoru ve görünür plak indeksi ile sınırlı olup, 20 imputasyon ile zincirleme denklemler yoluyla çoklu imputasyon kullanılarak yönetilmiştir. İmputasyon modeli; tedavi grubunu, 12 aylık lezyon ilerlemesini, yaşı, cinsiyeti, toplam dmft+DMFT skorunu, görünür plak indeksini, dental arkı, molar tipini, sürme durumunu, başlangıç ICDAS sınıflandırmasını, başlangıç çalışmaya özel radyografik görünüm kategorisini, operatörü ve izolasyon yöntemini içermiştir.

İstatistiksel analiz

a priori örneklem büyüklüğü hesaplaması yapılmamıştır. Bunun yerine, çalışma süresince belirlenen tüm ardışık uygun vakalar analize dahil edilmiştir. Analiz birimi olarak etkilenen diş kullanılmış ve aynı bireydeki birden fazla etkilenen diş arasındaki korelasyonu düzeltmek için tüm istatistiksel modeller hasta düzeyindeki kümelenmeyi hesaba katmıştır.

Sürekli değişkenlerin dağılımları öncelikle değerlendirilmiştir. Normal dağılım gösteren değişkenler ortalama ± standart sapma olarak, normal dağılım göstermeyen değişkenler ise medyan velerçeyler arası aralık olarak sunulmuştur. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak sunulmuştur. Başlangıçtaki kovaryant dengesi, standartlaştırılmış ortalama farklar (SMD) kullanılarak değerlendirilmiş olup, mutlak SMD <0.10 değeri yeterli dengeyi göstermektedir. Regresyon modellerine kovaryant dahil edilip edilmeyeceğini belirlemek için başlangıç hipotez testleri kullanılmamıştır.

Önceden belirlenmiş sıfır hipotezi, 12 aylık lezyon ilerleme riskinin iki tedavi grubu arasında fark göstermeyeceği yönündeydi ve bu durum 1,00'lık bir bağıl riske (RR) karşılık geliyordu. Birincil analizde öncelikle, iki gruptaki 12 aylık lezyon ilerlemenin kümülatif insidansı ve ham RR değerleri, %95 güven aralıkları (CI) ile birlikte tahmin edildi. Ayarlanmamış analizler, bağımsız değişken olarak yalnızca tedavi grubunun dahil edildiği, genelleştirilmiş tahmin denklemleri (GEE'ler) ile modifiye Poisson regresyonu kullanılarak gerçekleştirildi. Ayarlanmış analizde aynı modelleme çerçevesi kullanılmış ve ek olarak yaş, cinsiyet, toplam dmft+DMFT skoru, görünür plak indeksi, molar tipi, dental ark, sürme durumu, başlangıç ICDAS sınıflandırması, başlangıç çalışmaya özgü radyografik görünüm kategorisi, operatör ve izolasyon yöntemi dahil edilmiştir. Değiştirilebilir bir çalışma korelasyon yapısı ile sağlam varyans tahmini kullanılmış ve buna karşılık gelen %95 CI'lar ile ayarlanmış RR'lar raporlanmıştır. Kovaryantlar, tek değişkenli p değerlerinden ziyade klinik önem ve zamansal sıra temelinde a priori olarak seçilmiştir.

Birincil maruziyet veya birincil sonuç için herhangi bir atama yapılmamıştır. Eksik kovaryant verileri, zincirlenmiş denklemlerle çoklu atama kullanılarak işlenmiş, 20 atanan veri seti oluşturulmuş ve tahminler Rubin kurallarına göre havuzlanmıştır. Birincil bulguların sağlamlığını değerlendirmek için önceden belirlenmiş dört hassasiyet analizi yürütülmüştür. İlk olarak, birincil analiz tam vaka analizi kullanılarak tekrarlanmıştır. İkinci olarak, birincil analiz eğilim puanlarına dayalı ters tedavi olasılığı ağırlıklandırması (IPTW) kullanılarak tekrarlanmıştır. Eğilim puanı modeli, birincil düzeltilmiş analizle aynı başlangıç kovaryantlarını içermiş ve ağırlıklandırma sonrası kovaryant dengesi standardize edilmiş ortalama farklar kullanılarak yeniden değerlendirilmiştir. Üçüncü olarak, analiz çalışma popülasyonu yalnızca başlangıç ICDAS kodu 2 lezyonlu dişlerle sınırlandırıldıktan sonra tekrarlanmıştır. Dördüncü olarak, analiz kısmi sürmüş azı dişleri hariç tutulduktan sonra tekrarlanmıştır.

Tüm istatistiksel testler çift yönlü olarak gerçekleştirilmiştir ve p < 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. İstatistiksel analizler, R yazılımının 4.4.2 versiyonu kullanılarak yapılmıştır.

Sonuçlar

Çalışma popülasyonu taraması ve başlangıç özellikleri

Çalışma süresi boyunca 1.278 hasta taranmış ve 1.694 aday etkilenmiş diş kaydı belirlenmiştir. 577 dişin hariç tutulmasının ardından, 842 hastadan toplam 1.117 etkilenmiş diş başlangıç kohortuna dahil edilmiştir. Toplam 989 etkilenmiş dişte 12. ayda değerlendirilebilir bir birincil sonuç elde edilmiştir: kombine tedavi grubunda 330 diş (292 hasta) ve sadece mühürleme grubunda 659 diş (593 hasta).

Tartışma

Rezin infiltrasyonu ile akışkan rezin kompozit fissür örtücü uygulamalarının kombinasyonu, tek başına örtücü uygulamasına kıyasla 12 aylık lezyon progresyon riskinin anlamlı derecede daha düşük olmasıyla ilişkilendirilmiştir. Düzeltilmiş bağıl risk 0,52 olup, %95 güven aralığı 1,00 değerini dışlamakta ve buna karşılık gelen p değeri 0,005'tir; bu nedenle, iki tedavi grubu arasında fark olmadığına dair önceden belirlenmiş sıfır hipotezi reddedilmiştir. Tedavi rastgele atanmadığı için, bu bulgular kesin bir nedens...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
37% fosforik asit etşantı (Total Etch)	Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein	550588AN	Pit ve fissür örtücü uygulaması öncesinde mine etşantısı için kullanılan 37% fosforik asit etşantı jeli.
Sferik uçlu sond / WHO sond (Qulix CP-11.5B Probe)	HuFriedyGroup, Chicago, IL, USA	PCP11.5B6	Keskin sondlama yapmadan kalıntıları temizlemek ve yüzey sürekliliğini doğrulamak için kullanılan, tek uçlu, renk kodlu WHO CP-11.5B sferik uçlu sond.
Dijital bitewing görüntüleme sistemi (RVG 6200 Intraoral Sensor, Size 2)	Carestream Dental LLC, Atlanta, GA, USA	1065804	Posterior bitewing radyografisi için kullanılan Size 2 CMOS intraoral dijital X-ışını sensörü.
Akışkan rezin kompozit (Filtek Supreme Flowable Restorative, shade A2)	3M Oral Care / Solventum, St. Paul, MN, USA	6032A2	Adeziv uygulaması sonrası pit ve fissür örtücü için kullanılan ışıkla sertleşen akışkan rezin kompozit.
Florürsüz profilaksi patı (Cleanic in Tube without Fluoride, Mint, 100 g)	Kerr Corporation / Envista, Orange, CA, USA	3183	Muayene ve tedavi öncesinde diş yüzeyi temizliği için kullanılan florürsüz profilaksi patı.
İntraoral fotoğraf sistemi (EyeSpecial C-V Dental Camera)	SHOFU Dental GmbH, Ratingen, Germany	E0027	Standardize intraoral fotoğraf çekimi ve retrospektif sonuç incelemesi için kullanılan dental kamera sistemi.
LED ışıkla sertleştirme ünitesi (Woodpecker iLED Plus)	Guilin Woodpecker Medical Instrument Co., Ltd., Guilin, Guangxi, China	iLED Plus	1,000–2,500 mW/cm² çıkış yoğunluğuna sahip dental LED sertleştirme ışığı.
R istatistik yazılımı ve paketleri	R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria; Comprehensive R Archive Network	R 4.4.2; geepack 1.3.12; mice 3.17.0; WeightIt 1.4.0; cobalt 4.5.5; tableone 0.13.2	Modifiye Poisson genelleştirilmiş tahmin denklemleri, küme-robust varyans tahmini, çoklu imputasyon, eğilim skoru ters olasılıklı tedavi ağırlıklandırması, kovaryant denge tanıları, standardize ortalama farklar ve başlangıç tablosu oluşturma için kullanıldı.
Rezin infiltrasyon sistemi (Icon; Icon Etch, Icon Dry ve Icon Infiltrant)	DMG Chemisch-Pharmazeutische Fabrik GmbH, Hamburg, Germany	Kit katalog numarası: 220403 (ürün ambalajından teyit ediniz)	%15 hidroklorik asit etşantı jeli, %99 etanol kurutucu ajan ve mine lezyon infiltrasyonu için kullanılan düşük viskoziteli ışıkla sertleşen rezin infiltranttan oluşan sistem.
Rubber dam sistemi (Hygenic Dental Dam Starter Kit with Winged Clamps)	COLTENE / Hygenic, Cuyahoga Falls, OH, USA	H02778	Diş pozisyonu ve sürme durumunun stabil klempleme ve tam alan kontrolüne izin verdiği durumlarda kullanılan dental dam izolasyon kiti.
Universal adeziv (Scotchbond Universal Adhesive)	3M Oral Care / Solventum, St. Paul, MN, USA	41258	Akışkan rezin kompozit yerleştirilmesinden önce kullanılan ışıkla sertleşen universal dental adeziv.