Derleme makalesi

Kronik Orta Kulak Hastalıklarında Endoskopik Cerrahi: Cerrahi Tekniklerin ve Sonuçların Anlatısal Bir İncelemesi

41 görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/72334

⸱

8 Eylül 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, CHUV, University of Lausanne, 2The Sense Innovation and Research Center, 3Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Inselspital, Bern University Hospital, 4Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, 5Alma Mater Studiorum - Università di Bologna

Bu makalede

Özet

Endoskopik kulak cerrahisi, birçok orta kulak hastalığının tedavisinde güvenli, etkili ve çok yönlü bir yaklaşım olup, morbiditeyi azaltırken ve ulaşılması zor orta kulak bölgelerinin görünürlüğünü artırırken geleneksel mikroskobik tekniklerle karşılaştırılabilir odyolojik sonuçlar sunar.

Özet

Endoskopik kulak cerrahisi (EKC), minimal invaziv transkanal erişim ve orta kulak anatomisinin gelişmiş görselleştirilmesini sağlayarak güncel otolojik uygulamaları dönüştürmektedir. Bu anlatısal derleme; timpanoplasti, ossiküloplasti ve kolesteatom cerrahisindeki EKC'ye ilişkin mevcut teknik hususları, klinik uygulamaları ve güncel kanıtları özetlemektedir. Güvenliği ve etkinliği etkileyen teknik faktörler arasında açılı endoskopların kullanımı, ışık kaynaklarından kaynaklanan termal risklerin yönetimi, hemostaz, su altı endoskopik teknikleri ve gelişmekte olan dijital görüntü iyileştirme sistemleri yer almaktadır. Tip I timpanoplasti için endoskopik ve mikroskobik yaklaşımlar benzer greft tutma ve işitme sonuçları sağlarken; EKC'nin, özellikle postauriküler mikroskobik cerrahiye kıyasla operasyon süresini, postoperatif ağrıyı, yara ile ilgili komplikasyonları ve yaklaşıma bağlı morbiditeyi azaltabileceği görülmektedir. Endoskopik ossiküloplasti de hem yetişkin hem de pediatrik popülasyonlarda mikroskobik rekonstrüksiyonla karşılaştırılabilir odyolojik sonuçlar sergilemekte, operasyonel verimlilik ve postoperatif iyileşme açısından potansiyel faydalar sunmaktadır. Kolesteatom cerrahisinde EKC, geniş açılı görselleştirme ve gizli reseslere erişim sağlarken; meta-analizler, geleneksel mikroskobik yaklaşımlara kıyasla daha düşük rezidüel veya nüks hastalık oranları olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, hastalığın yayılımı, özellikle de mastoid tutulumu, cerrahi stratejinin temel belirleyicisi olmaya devam etmektedir. Genel olarak EKC, kronik orta kulak hastalığı için güvenli, etkili ve çok yönlü bir teknik olup, minimal cerrahi morbidite ile mükemmel klinik ve odyolojik sonuçlar sunmaktadır.

Giriş

Son yirmi yılda, endoskopik kulak cerrahisi (EKC), orta kulağın görüntülemesini iyileştirerek otolojik uygulamaları yeniden şekillendirmiştir. Teknik ilerlemeler, orta kulak hastalıklarına yönelik tamamen endoskopik transkanal bir yaklaşımı mümkün kılmıştır. EKC başlangıçta yalnızca birkaç öncü grup tarafından benimsenmiş olsa da, giderek popülerlik kazanmış ve şu an dünya genelindeki otolojik referans merkezlerinde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Yerleşik orta kulak uygulamalarının ötesinde, infra-kohlear, supra-genikülat ve trans-promontoryal yaklaşımları içeren seçilmiş lateral kafa tabanı koridorlarına erişimde EKC'nin uygulanabilirliği araştırılmıştır1. Genişletilmiş trans-promontoryal ve işitme koruyucu multiportal stratejiler de dahil olmak üzere, endoskopik ve endoskop destekli lateral kafa tabanı yaklaşımlarının potansiyel yeni endikasyonları ve teknik modifikasyonları araştırılmaya devam etmektedir2,3.

Tarabichi ve Arsiwala, endoskopik evrimin birbirini takip eden üç dalgasını tanımlamaktadır: endoskopun yalnızca tanı ve belgeleme amacıyla kullanıldığı ilk aşama; mikroskobun temel cerrahi araç olmaya devam ettiği ancak endoskopun hastalık temizliğine yardımcı olarak destekleyici şekilde kullanıldığı ikinci evre ve endoskopun cerrahi prosedürün merkezi haline geldiği üçüncü dalga4. Bu derlemede, EES, endoskopun öncelikle mikroskobik veya transmastoid bir yaklaşıma eşlik ettiği endoskop destekli cerrahiden farklı olarak, tamamen endoskopik transkanal bir prosedür olarak tanımlanmaktadır. EES'nin temel avantajları arasında orta kulak yapılarının geliştirilmiş görselleştirmesi5, kanaloplasti ihtiyacının azalması6,7, iyileştirilmiş kozmetik sonuçlar6,7, azalmış postoperatif ağrı8 ve daha kısa operasyon süresi6,9 yer almaktadır. Geleneksel mikroskobik teknikle karşılaştırıldığında EES, timpanoplastide postoperatif Hava-Kemik Aralığı (ABG) ve greft tutulumu açısından benzer sonuçlar göstermiştir10. EES ayrıca daha düşük rezidüel veya tekrarlayan kolesteatom oranları ile ilişkilendirilmiştir11. Ek olarak, endoskopi tarafından sağlanan ortak görselleştirme, gerçek zamanlı eğitime olanak tanıyarak eğitici avantajlar sunmakta ve orta kulak anatomisi ile cerrahi becerilerin öğretilmesinde mikroskobik tekniklere kıyasla üstün sonuçlar sergilemektedir12. Ancak EES'ninle beraber, özellikle tek elle cerrahi teknik gerekliliği, termal yaralanma riski, derinlik algısının kaybı ve dar bir cerrahi alan içinde hemostazın daha zorlu olması gibi kısıtlamalar da bulunmaktadır ve bunlar bu makalede tartışılacaktır.

Bu anlatısal derleme, kronik orta kulak hastalığı için EES'nin entegre bir genel görünümünü sunmaktadır. Çalışma iki tamamlayıcı bölüme ayrılmıştır: ilk bölüm endoskopik prosedürlerin genelinde geçerli olan genel teknik ve güvenlik hususlarını ele alırken, ikinci bölüm timpanoplasti, ossiküloplasti ve kolesteatom cerrahisi için prosedüre özgü kanıtları özetlemektedir.

PubMed/MEDLINE üzerinde şu arama dizisi kullanılarak bir literatür taraması yapılmıştır: (endoscopic ear surgery OR transcanal endoscopic ear surgery OR TEES) AND (tympanoplasty OR myringoplasty OR ossiculoplasty OR cholesteatoma). Başlıklar ve özetler uygunluk açısından incelenmiş, ardından potansiyel olarak uygun olan makalelerin tam metin değerlendirmesi yapılmıştır. Arama, ilgili yayınların referans listelerinin manuel olarak taranması ve kıdemli yazarın uzmanlığı aracılığıyla belirlenen klinik olarak ilgili çalışmaların dahil edilmesiyle genişletilmiştir. Derlemenin anlatısal (narrative) tasarımı göz önüne alındığında, arama tüm mevcut çalışmaları sistematik olarak yakalamaktan ziyade en ilgili literatürü belirlemeyi amaçlamıştır.

İnceleme ve perspektif

Bölüm I. Genel teknik ve güvenlik değerlendirmeleri
Genel güvenlik
Tekniğin ilk uygulamaları sırasında güvenlik endişeleri ortaya çıkmış olsa da, sonraki klinik deneyimler yalnızca EES kullanımının güvenli ve güvenilir olduğunu kanıtlamıştır. Marchioni ve ark. tarafından yürütülen, toplam 825 yalnızca EES prosedürünü içeren geniş bir retrospektif seride; dural, vasküler veya kalıcı fasiyal sinir hasarı dahil olmak üzere herhangi bir majör intraoperatif komplikasyona rastlanmamıştır. Olguların %4,1'inde minör intraoperatif komplikasyonlar meydana gelirken, erken postoperatif komplikasyonlar sadece %1,3 oranında rapor edilmiştir. Gecikmiş komplikasyonlar hastaların %1'inden daha azını etkilemiş olup, bu durum deneyimli cerrahlar tarafından uygulandığında EES'nin genel güvenliğini ve güvenilirliğini desteklemektedir13.

Açılı endoskoplar
Endoskop açısının seçimi, orta kulak alt bölgelerinin görüntülenmesi üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Çoğu prosedür 0° ve 30° endoskoplarla gerçekleştirilse de, bazı cerrahlar görüş alanlarını daha da genişletmek için 45°, 70° ve hatta 90° gibi daha açılı scope'ların avantajlarından yararlanır. Şekil 1'de, 0 derecelik bir endoskopla tipik bir kurulumu, cerrahın konumunu ve ekranı gösteriyoruz. Bennett ve arkadaşları, temporal kemik taramalarından elde edilen üç boyutlu bir model kullanarak, 0 derecelik bir endoskopun antrum hariç hemen hemen tüm orta kulak alt bölgelerinde mikroskoptan önemli ölçüde daha iyi görüntüleme sağladığını göstermiştir. Açılı endoskoplar, ossiküllerin varlığına veya yokluğuna bakılmaksızın, hem düz endoskoplara hem de mikroskopiye kıyasla görünür yüzey alanını daha da artırır. Açılı scope'lar arasında 45° endoskop, birçok alt bölgenin üstün görüntülenmesini sağlayarak; epitimpanum, retrotimpanum ve geleneksel mikroskobik görüş hattı görüntülemesiyle değerlendirilmesi zor olabilecek diğer resesler gibi anatomik olarak gizli alanların incelenmesindeki değerini desteklemektedir5.

Transkanal EES sırasında 70° açılı endoskop kullanımı diğer açılı skoplara göre daha az yaygındır, ancak tanımlanmıştır. Bazı yazarlar pars flaccida kolesteatomunun çıkarılmasındaki faydasını bildirmişlerdir14. Bununla birlikte, retrotimpanik boşluğun bazı anatomik konfigürasyonlarında 70° açılı skopların kullanımıyla bile tam bir görünüm elde edilemeyeceğinin vurgulanması önemlidir ve bu durum transkanal EES'nin bir kısıtlaması olarak değerlendirilmelidir15. Hassas orta kulak yapılarına zarar vermemek için açılı endoskoplar yerleştirilirken azami dikkat gösterilmelidir. Bu durum, özellikle istem dışı temasın iç kulağa travma iletebileceği stapes yakınında büyük önem taşır.

Termal güvenlik
Aydınlatmanın orta kulak yapılarına çok yakın bir mesafeden sağlanması nedeniyle, termal güvenlik EES'de önemli bir teknik husustur. Aşırı ışık yoğunluğu, termal yaralanma riskini artırabilir16. Yaygın olarak değinilen öneriler, EES sırasında ksenon ışık yoğunluğunun maksimum gücün %50'sine ayarlanmasını önermektedir17. LED ışık kaynağı kullanırken, bazı yazarlar ışık yoğunluğunun maksimum çıktının yaklaşık %30'una düşürülmesini savunmuştur18. Önemli bir nokta olarak, endoskopik stapes cerrahisi gibi prosedürler sırasında lazer ve endoskopik aydınlatmanın birlikte kullanımının bile, uygun lazer ayarları ve cerrahi teknik uygulandığında güvenli olduğu ve komplikasyon oranlarının mikroskobik yaklaşımla gözlemlenenlerle karşılaştırılabilir olduğu rapor edilmiştir19,20.

Kanamaların yönetimi
Endoskopik kulak cerrahisinde kanama temel bir zorluk olmaya devam etmektedir; çünkü az miktarda kan bile dar operatif alanda görüşü bozabilir, endoskopu kirletebilir ve prosedürün devamını tehlikeye atabilir. Bu nedenle, görüşü korumak, mikroskobik yaklaşıma geçişten kaçınmak ve prosedürel güvenliği desteklemek için etkili hemostatik stratejiler kritik öneme sahiptir. Posterosuperior dış kulak yolu en sık kanama görülen bölge olarak bildirilmiştir ve bu nedenle cilt insizyonundan önce bu bölgeye seyreltilmiş epinefrin enjeksiyonu önerilmiştir21. Dış kulak yolunda, devam eden kanama kaynakları monopolar veya bipolar koter kullanılarak kontrol altına alınabilir. Timpanomeatal flebin kaldırılması sırasında aspirasyon gerektiğinde, cilt flebine doğrudan aspirasyon uygulanmasından kaçınılmalıdır. Bunun yerine, vazokonstriksiyonu teşvik etmek ve iyatrojenik flep yırtılma riskini azaltmak için seyreltilmiş epinefrine batırılmış bir pamuklu materyal (cottonoid) yerleştirilebilir. Orta kulağa yaklaşıldığında, iyatrojenik yaralanma riski arttığı için hemostatik teknikler daha muhafazakar bir şekilde kullanılmalıdır21. Bu nedenle, cerrahinin ilerlemesi için pamuklu materyalin dikkatli uygulanması, sabır ve cerrahi alanın tekrarlayan şekilde temizlenmesi esastır. Alicandri-Ciufelli ve ark., transkanal EES uygulanan 90 vakayı retrospektif olarak değerlendirmiş ve dış kulak yolu cildine seyreltilmiş lokal enjeksiyonla ve topikal 1:1000 oranında batırılmış pamuklu materyallerle uygulanan epinefrinin; majör kardiyovasküler olaylar, fasiyal paralizi veya cerrahiyi kısıtlayan kanamalarla ilişkili olmadığını saptamıştır22.

Sualtı tekniği
Sualtı endoskopik kulak cerrahisi (UWEES), endoskopik kulak prosedürlerinin sürekli sıvı irrigasyonu altında gerçekleştirildiği, net bir operatif alan yaratan ve orta kulak yapılarının daha iyi görselleştirilmesine olanak tanıyan bir tekniktir. Bu yöntem, özellikle kanama ve kemik tozuna bağlı gelişen görüş kısıtlılığı ile endoskopun tekrarlanan temizlik ihtiyacı gibi konvansiyonel endoskopik kulak cerrahisinin bazı sınırlamalarını aşmak amacıyla ilk kez 2014 yılında Yamauchi ve arkadaşları tarafından önerilmiştir23. Bu yaklaşım daha sonra dış, orta ve iç kulağı kapsayan çeşitli cerrahi yaklaşımlarda kullanılmıştır. 173 kulağın dahil olduğu 9 çalışmanın sistematik incelemesinde Acharya ve ark., UWEES için temel endikasyonlardan birinin labirent fistülü onarımı olduğunu, ancak yöntemle kanaloplasti, attic ve mastoid kolesteatom ile süperior semisirküler kanal dehisçans tıkaçlamasının da yapıldığını göstermiştir. Operatif verilere ilişkin olarak, kemik yolu ile iletim eşiklerinin büyük ölçüde stabil kaldığını (kanaloplastide +0.5 dB değişim, labirent fistülü olan hastalarda kaymalar genellikle <10 dB) ve kolesteatom vakalarında ABG'nin iyileştiğini (attic hastalığında 24.8'den 18.2 dB'ye, antrum/mastoid tutulumunda ise 20.1 dB ve 11.7 dB oranında) bildirmişlerdir. Semisirküler kanal dehisçans onarımı analiz edildiğinde, UWEES'in mikroskopiye kıyasla benzer ABG kapanma oranlarıyla (10–12 dB) daha iyi uzun dönem yüksek frekans kemik yolu iletim sonuçları (−5'e karşı +16 dB) gösterdiği saptanmıştır24. Bu sonuçlar, seçilmiş endikasyonlarda bu tekniğin potansiyel avantajlarının altını çizmektedir.

Dijital görüntü iyileştirme
Endoskopik görselleştirmeyi ve hastalık tespitini geliştirmek amacıyla, cerrahi ekranda görüntülenen görüntü sinyalini iyileştirmek için dijital teknolojiler geliştirilmiştir25. Dijital görüntü iyileştirme (DIE), endoskopik kolesteatom cerrahisinde intraoperatif olarak da uygulanmıştır26,27. 12 intraoperatif görüntüyü değerlendiren 51 kulak cerrahının katıldığı anket tabanlı bir çalışmada, Storz Professional Image Enhancement System (SPIES) sisteminin bir parçası olan Spectra B, Clara ve Spectra A ile karşılaştırıldığında rezidüel kolesteatomu tespit etmede en yüksek hassasiyeti göstermiştir25. Bu bulgular, rutin kullanım önerilmeden önce daha fazla klinik doğrulamaya ihtiyaç duyulsa da, Spectra B'nin gözden kaçan kolesteatom kalıntısı riskini azaltmak için EES sırasında yararlı bir yardımcı olabileceğini göstermektedir.

Bölüm II. Prosedüre özel uygulamalar ve sonuçlar
Endoskopik Tip I timpanoplasti
Mevcut kanıtlar, endoskopik tip I timpanoplastinin, mikroskobik tip I timpanoplasti ile karşılaştırılabilir greft tutma oranı ve odyolojik sonuçlar sağladığını göstermektedir. Avantajlar arasında cerrahi morbidite azalması ve iyileştirilmiş hasta merkezli sonuçlar yer almaktadır. Crotty ve ark., endoskopik ve mikroskobik tip I timpanoplastiyi karşılaştıran 540 hastayı kapsayan dokuz randomize çalışmanın meta-analizini gerçekleştirmiştir. Eşleştirilmiş greft materyalleri ile her iki yaklaşım da karşılaştırılabilir greft başarı oranları (%89,6 endoskopik'e karşı %91,1 mikroskobik) ve işitme iyileşmesi (iki grup arasındaki ortalama post-operatif ABG farkı 0,57 dB) göstermiştir. Bununla birlikte, endoskopik timpanoplasti, yaklaşık 25 dk daha kısa bir operasyon süresi ile ilişkilendirilmiş ve bu da daha yüksek prosedürel verimliliğe işaret etmiştir10. Bu bulgularla uyumlu olarak, randomize kontrollü çalışmaları, retrospektif çalışmaları ve prospektif çalışmaları içeren 43 makalenin 2024 yılına ait sistematik incelemesi ve meta-analizi, tip I timpanoplastide endoskopik yaklaşımın tercih edilen prosedür olması gerektiğini öne sürmüştür. Bu durum; karşılaştırılabilir greft tutma başarısı (Odds Oranı (OR) 0,831) ve ABG iyileşmesi (ortalamalar arasındaki fark -0,666 dB), daha kısa operasyon süresi (20 dk), daha düşük kanaloplasti oranları (OR 0,065), daha yüksek öz değerlendirmeli kozmetik sonuçlar (OR 87,323) ve daha düşük post-operatif ağrı (görsel analog ağrı ölçeğindeki ortalamalar farkı -2,513 puan) temel alınarak belirtilmiştir28.

Bununla birlikte, faydanın boyutu mikroskobik yaklaşımın türüne bağlı görünmektedir. Cerrahi süre genellikle endoskopik yaklaşım lehine olsa da, Gkrinia tarafından yapılan bir meta-analizdeki transkanal mikroskobik timpanoplasti ile endoskopik timpanoplastiyi karşılaştıran alt grup analizi, operasyon süresinde anlamlı bir fark bulmamıştır9. Bu bulgu, transkanal mikroskobik ve transkanal endoskopik tip I timpanoplasti arasında ABG kapanması, konuşma tanıma eşiği, operasyon süresi veya ağrı dahil hasta tarafından bildirilen sonuç ölçümleri açısından anlamlı bir fark olmadığını gösteren 2025 tarihli tek kör prospektif randomize bir çalışma ile tutarlıdır29. Bu araştırmalar, postauriküler yaklaşımdan kaçınmanın perioperatif morbiditeyi azaltmada kilit rol oynadığını göstermektedir. Endoskopun geliştirilmiş görüntüleme yetenekleri sayesinde, timpanik membranın ön kısmına ulaşmanın genellikle zor olduğu mikroskobik yaklaşıma kıyasla, daha fazla vaka transkanal teknik kullanılarak tedavi edilebilmektedir. Özellikle postauriküler mikroskobik timpanoplasti ile karşılaştırıldığında, endoskopik teknikler; postoperatif yara enfeksiyonu (OR -1.72), disgeuzi (OR -1.47), otitis externa (OR -1.96) ve auriküler uyuşukluk (OR -2.56) oranlarının daha düşük olmasıyla daha az postoperatif komplikasyon göstermektedir9.

Mevcut veriler daha sınırlı olsa da, pediatrik popülasyonda da benzer kanıtlar ortaya çıkmaktadır. 3–15 yaş arası 118 hastanın dahil edildiği 2025 tarihli karşılaştırmalı bir çalışmada, EES kullanılarak yapılan tip I timpanoplasti sonrası kapanma oranları (%91,76'ya karşı %69,7) ve odyometrik sonuçlar (postoperatif PTA medyanı -9 dB'ye karşı -5 dB), geleneksel tekniklere kıyasla daha yüksek bulunmuştur30. Benzer bir eğilim, tip I-III timpanoplasti uygulanan 50 çocuğun 78 kulağı üzerinde gerçekleştirilen retrospektif vaka-kontrol çalışmasında Fink ve ark. tarafından gösterilmiş, ancak istatistiksel anlamlılığa ulaşılamamıştır31. Spesifik olarak, tip I timpanoplasti için greft tutma oranı, mikroskobik teknikte %58,33 iken EES için %91,66 olarak belirlenmiştir.

Tip I timpanoplastide, underlay tekniği tarihsel olarak temel yöntemdir ve endoskopik yaklaşım ile güvenilir anatomik ve fonksiyonel sonuçlar göstermiştir. Örneğin, endoskopik ve mikroskobik yaklaşımlar arasında underlay tekniğini karşılaştıran 60 hastalıklı 2018 tarihli prospektif randomize bir çalışmada, greft tutma oranları sırasıyla %90 ve %96,6 olarak bulunmuştur32. Greftin malleus sapının üzerine ve annulusun altına yerleştirildiği over-under teknikleri ile de mükemmel sonuçlar tanımlanmıştır. 95 hastanın yer aldığı karşılaştırmalı bir çalışmada, over-under tekniği, underlay tekniğine (%80,6) kıyasla anlamlı derecede daha yüksek bir timpanik kapanma oranı (%94,4) göstermiştir33. Miringoplasti için, timpanomeatal flebin kaldırılmasına gerek kalmadan timpanik membran kapanmasını sağlayan çeşitli endoskopik push-through teknikleri bildirilmiştir34.

Genel olarak, bu bulgular endoskopik tip I timpanoplastinin cerrahi sonuçlar açısından mükemmel bir teknik olduğunu, uygun bir güvenlik profiline ve düşük perioperatif morbiditeye sahip olduğunu desteklemektedir.

Endoskopik ossiküloplasti
Endoskopik ossiküloplasti, yaklaşım kaynaklı morbiditeyi potansiyel olarak azaltırken, mikroskobik ossiküloplasti ile karşılaştırılabilir odyolojik sonuçlar sağlar35,36. 2022 yılında yapılan karşılaştırmalı bir çalışmada, Coleman ve ark. EES ile mikroskobik ossiküloplasti arasında ABG azalması açısından anlamlı bir fark bulmamış ve her iki tekniğin de ameliyat sonrası ortalama 20 dB'den düşük bir ABG sağladığını saptamıştır37. 2025 yılında yayınlanan geniş kapsamlı çok merkezli bir çalışma, ameliyat sonrası ortalama 19,94 dB ABG ve %94,2 greft başarı oranı bildirerek endoskopik ossiküloplastinin kullanımını desteklemiştir17. 79 vakanın incelendiği retrospektif bir çalışmada, endoskopik tekniğin mikroskobik tekniğe kıyasla ameliyat süresinin ortalama 30 dk daha kısa olduğu bulunmuştur38.

Fink ve meslektaşları, 60 hastadan oluşan bir seride; incus interpozisyonu, kısmi ossiküler replasman protezi (PORP), yoğun kortikal kemik PORP, total ossiküler replasman protezi (TORP) ve stapes-shoe TORP prosedürleri sonrası %98,3'lük bir genel greft tutma oranı ve preoperatiften postoperatife belirgin bir ABG azalması bildirmişlerdir39. Soloperto ve meslektaşları, endoskopik ossiküloplasti uygulanan 74 yetişkin ve pediatrik hastadan oluşan bir seriyi tanımlamış ve TORP ile PORP teknikleri arasında anlamlı bir fark olmaksızın, ortalama 7,85 dB'lik bir ABG kapanması ile postoperatif ABG'de anlamlı bir iyileşme göstermişlerdir40. Fink ve ark. ayrıca rekonstrüksiyon materyalleri hakkında bilgi sunarak, sınırlı ve asimetrik örneklem büyüklüğü nedeniyle anlamlılığı kısıtlı olsa da, kemik veya çimento PORP'nin titanyum protezlere göre daha dayanıklı sonuçlar verdiğini öne sürmüşlerdir17.

Mevcut çalışmalar daha sınırlı olsa da, pediatrik veriler de teşvik edicidir. Kwinter ve ark., endoskopik (medyan ABG azalması 18 dB) veya mikroskobik tekniklerle (medyan ABG azalması 15 dB) TORP ossiküloplasti uygulanan çocuklarda benzer işitme sonuçları bildirmişlerdir. Ancak, endoskopik grubun ortalama 33 dk daha kısa operasyon sürelerine, daha az postoperatif ağrıya (visual analog ağrı skalasında ortalama 3 fark) ve daha düşük opioid reçeteleme oranlarına sahip olduğunu göstermişlerdir41. Benzer şekilde, Molinari ve meslektaşları, 77 çocuktan oluşan pediatrik bir seride, endoskopik ossiküloplastiyi pediatrik hastalarda işitme iyileştirmesi için güvenli bir teknik olarak desteklemişlerdir. Çalışmalarında, PORP uygulamasında bazal 29,52 dB'den ortalama 18,48 dB postoperatif ABG değerine ulaşarak ortalama ABG'de anlamlı bir iyileşme göstermişlerdir. Ancak TORP durumunda, sonuçları operasyon sonrası ABG'de anlamlı bir iyileşme olmadığını göstermiştir. Yazarlar, otolog PORP'yi tercih ettiklerini, TORP işitme sonuçlarının ise titanyum protezlerle daha iyi olduğunu bildirmişlerdir42.

Genel olarak, mevcut kanıtlar endoskopik ossiküloplastinin, yetişkin ve pediatrik hastalarda mikroskobik ossiküloplastiye karşı çok yönlü, güvenli ve etkili bir alternatif olduğunu desteklemektedir.

Endoskopik kolesteatom cerrahisi
Endoskopik kulak cerrahisi, orta kulağın geniş açılı görüntülenmesini sağlaması ve gizli reseslere erişmek için açılı endoskopların kullanımına imkan tanıması nedeniyle kolesteatom yönetiminde giderek daha fazla önem kazanmıştır.

Çeşitli meta-analizler, EES ile mikroskobik cerrahiye kıyasla daha olumlu bir hastalık kontrolü sağlandığını göstermiştir. Mikroskobik cerrahi ve EES'yi karşılaştıran bir meta-analiz, endoskopik yaklaşımda nüks ve rezidüel hastalık oranlarının anlamlı derecede daha düşük olduğunu bildirmiş (EES lehine 0,51 bağıl risk), ancak işitsel sonuçlar, greft tutma oranları veya operasyon süresinde anlamlı bir fark gözlemlenmemiştir11. Benzer şekilde, 13 çalışmadan 1134 vakayı kapsayan daha güncel bir meta-analizde, hem yetişkin hem de pediyatrik popülasyonlarda mikroskobik cerrahiye kıyasla EES ile daha düşük rezidüel kolesteatom oranları bildirilmiştir (EES lehine 0,65 bağıl risk)43. Pediyatrik spesifik kanıtlar da bu bulguları desteklemekte olup, 14 çalışmanın meta-analizi, endoskopik olarak tedavi edilen çocuklarda geleneksel mikroskobik tekniklere kıyasla azalmış rezidüel kolesteatom oranları göstermiştir (EES lehine 0,48 bağıl risk)44. Ancak, tek başına cerrahi teknik, pediyatrik kolesteatomdaki nüks riskini tam olarak açıklamamaktadır. James ve ark., hasta yaşı ve kolesteatomun yayılımı kontrol edildikten sonra, cerrahi yaklaşımın sonuçla bağımsız bir ilişkisi olmadığını, buna karşın kolesteatom yayılımı ve mastoid tutulumunun temel prognostik faktörler olarak ortaya çıktığını göstermiştir45.

Endoskopik yaklaşımlar, konjenital kolesteatomda da gelecek vadeden sonuçlar göstermiştir. 65 konjenital kolesteatomdan oluşan çok merkezli bir seri, %12'lik bir rezidü kolesteatom oranı göstermiş olup, mastoid yayılımı olmayan ve orta kulak ile sınırlı konjenital kolesteatomun yönetimi için EES'nin uygulanabilir ve etkili bir yaklaşım olduğunu desteklemiştir46. Hastalığın yayılımı, cerrahi stratejinin temel belirleyicisi olmaya devam etmektedir. Derin mastoid yayılımı, başarılı EES için ana sınırlayıcı faktörlerden biriyken, attik ile sınırlı kolesteatom bu yaklaşım için özellikle uygundur47.

Presutti ve arkadaşları, kolesteatom cerrahisi sırasında mastoid hava hücresi sisteminin korunmasının, edinilmiş attic kolesteatoma olan hastalarda nüks oranlarını azaltabileceğini öne sürmüştür. Bu durum, transkanal EES ile kanal duvarı koruyucu mastoidektominin karşılaştırıldığı tek değişkenli analizde, EES lehine 0,405'lik bir odds oranı ile desteklenmiştir. Ancak, bu ilişki çok değişkenli analizde doğrulanmamıştır48.

Kolesteatomun başarılı ve eksiksiz bir şekilde çıkarılmasının temel unsuru, epitimpanuma erişimdir. Attikotomi ve antrotomi, geleneksel frezleme veya ultrasonik kemik çıkarma teknikleri kullanılarak gerçekleştirilebilir47. Frezleme kullanıldığında, su altı tekniğinin ardından düşük hızlı kesici frezlerle veya düşük hızda ve minimum irrigasyonla kesici veya kaba elmas frezlerle kemiğin daha büyük kısımları çıkarılabilir. Ultrasonik cihazlar kullanıldığında, sürekli su altı koşulları altında kavisli bir uçla daha geniş kemik alanları çıkarılabilir; bu durum, komşu kemik ve yumuşak doku yapılarındaki termal hasarı potansiyel olarak azaltır47. Scutum çıkarılması epitimpanumun açığa çıkarılmasını kolaylaştırır ve posterior epitimpanumun görüntülenmesi 45° endoskoplar kullanılarak daha da geliştirilebilir. Bununla birlikte, genişletilmiş transkanal endoskopik attikotomi sonrası scutum rekonstrüksiyonu ile ilgili zorluklar, bu yaklaşımın kolesteatom çıkarılmasındaki uygulanabilirliğini sınırlayabilir ve seçilmiş vakalarda transmastoid mikroskobik yaklaşımı tercih ettirebilir.

Bu sınırlamaları gidermek için Ayache, scutum rekonstrüksiyon prosedürünü kolaylaştırarak anında fayda sağladığını savunarak, 45S5 Biyoaktif Cam ile endoskopik epitimpanik obliterasyon olasılığını araştırmıştır49. Canali ve ark. tarafından mastoid obliterasyon konusunda 583 hastayı kapsayan 12 çalışmanın yapıldığı güncel bir meta-analiz, S53P4 Biyoaktif Cam'ın düşük postoperatif komplikasyon oranları ile ilişkili güvenli bir materyal olduğunu göstermektedir. En sık bildirilen komplikasyon, vakaların %16'sında görülen, süresi ve şiddeti değişkenlik gösteren geçici veya kalıcı otoreydi; cerrahi yara enfeksiyonu ise %2 oranında bildirilmiştir. Granüllerin dış kulak yoluna ekstrüzyonu sadece sekiz hastada bildirilmiş olup, bu durum %1'lik bir havuzlanmış orana tekabül etmektedir50. İlginç bir şekilde, robotik uygulamaların EES'nin teknik kurulumunu iyileştirdiği ve böylece bimanüel diseksiyonu kolaylaştırdığı tanımlanmıştır51.

Genel olarak, mevcut kanıtlar EES'nin, özellikle orta kulak veya attic ile sınırlı hastalıklar için kolesteatom yönetiminde etkili bir yaklaşım olduğunu desteklemektedir. Bununla birlikte, hastalığın yayılımı cerrahi stratejinin temel belirleyicisi olmaya devam etmektedir. Birçok durumda, optimal yönetim, cerrahi morbiditeyi minimize ederken hastalığın tamamen ortadan kaldırılmasını sağlamak için endoskopik ve mikroskopik tekniklerin birleştirilmesini gerektirebilir.

Biriken kanıtlar ışığında, tüm kronik otitis media vakalarının EES için uygun adaylar olduğu özetlenebilir. Gerekli görülen durumlarda, ek bir mastoidektomi orta kulak hastalığının endoskopik yönetimine tamamlayıcı olabilir.

Sonuçlar

Endoskopik kulak cerrahisi, kronik orta kulak hastalığının yönetimi için güvenli, etkili ve minimal invaziv bir yaklaşım sunarak modern otolojik pratiğin ayrılmaz bir bileşeni haline gelmiştir. Mevcut kanıtlar, anatomik ve odyolojik sonuçların mikroskobik tekniklerle elde edilenlerle karşılaştırılabilir olduğu, buna karşın perioperatif morbidite, postoperatif ağrı, yara komplikasyonları ve operasyon süresinin azalabildiği tip I timpanoplasti ve ossiküloplastide kullanımını desteklemektedir. Kolesteatom cerrahisinde EES, gizli orta kulak reseslerinin üstün görselleştirilmesini sağlar ve özellikle orta kulak veya attic ile sınırlı vakalarda rezidüel hastalığı azaltabilir. Bununla birlikte, yaygın mastoid tutulumu veya kompleks hastalık durumlarında mikroskobik veya kombine yaklaşımlar gerekebileceğinden, dikkatli hasta seçimi temel öneme sahiptir. Özetle EES, uygun şekilde seçilmiş hastalarda morbiditeyi minimize ederken cerrahi hassasiyeti artırabilen, çok yönlü ve giderek artan kanıtlarla desteklenen bir tekniktir.

Cerrahi endoskopi; bir işlem sırasında iç organları görüntülemek için endoskopik cihaz kullanan tıbbi ekip.
Şekil 1: Endoskopik kulak cerrahisi için ameliyathane kurulumu. (A) Monitörü ve 0 derecelik endoskop kullanan cerrahı gösteren genel görünüm. (B) Endoskopu yönlendiren cerrahın ellerinin yakın çekim görünümü. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Açıklamalar

Yazarların beyan edecekleri herhangi bir çıkar çatışması veya rakip finansal çıkarı bulunmamaktadır.
Çalışma, dilbilgisel düzenleme ve dil iyileştirme yardımı için OpenAI’nin ChatGPT-5.5 modeli tarafından desteklenmiştir.
Yapay zeka aracı yalnızca düzenleme desteği için kullanılmıştır; tüm fikirler ve sonuçlar yazarlara aittir.

Kaynaklar

  1. Anschuetz L, et al. Quantitative Analysis of Surgical Freedom and Area of Exposure in Minimal-Invasive Transcanal Approaches to the Lateral Skull Base. Otol Neurotol. 2018;39(6):785-790.
  2. Butzer T, et al. Novel Multiportal Approach to the Internal Auditory Canal for Hearing-Preserving Surgery: Feasibility Assessment in Dissections. World Neurosurg. 2022;167:e1376-e1386.
  3. Yacoub A, et al. Transcanal Transpromontorial Approach to Lateral Skull Base: Maximal Area of Exposure and Surgical Extensions. World Neurosurg. 2020;135:e181-e186.
  4. Tarabichi M, Arsiwala Z. History of Endoscopic Ear Surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2021;54(1):1-9.
  5. Bennett ML, Zhang D, Labadie RF, Noble JH. Comparison of Middle Ear Visualization With Endoscopy and Microscopy. Otol Neurotol. 2016;37(4):362-6.
  6. Manna S, Kaul VF, Gray ML, Wanna GB. Endoscopic Versus Microscopic Middle Ear Surgery: A Meta-analysis of Outcomes Following Tympanoplasty and Stapes Surgery. Otol Neurotol. 2019;40(8):983-993.
  7. Tseng CC, Lai MT, Wu CC, Yuan SP, Ding YF. Comparison of the efficacy of endoscopic tympanoplasty and microscopic tympanoplasty: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2017;127(8):1890-1896.
  8. Toulouie S, Block-Wheeler NR, Rivero A. Postoperative Pain After Endoscopic vs Microscopic Otologic Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;167(1):25-34.
  9. Gkrinia E, et al. Endoscopic Versus Microscopic Tympanoplasty: A Systematic Review and Metanalysis. Laryngoscope. 2024;134(8):3466-3476.
  10. Crotty TJ, Cleere EF, Keogh IJ. Endoscopic Versus Microscopic Type-1 Tympanoplasty: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Laryngoscope. 2023;133(7):1550-1557.
  11. Li B, Zhou L, Wang M, Wang Y, Zou J. Endoscopic versus microscopic surgery for treatment of middle ear cholesteatoma: A systematic review and meta-analysis. Am J Otolaryngol. 2021;42(2):102451.
  12. Anschuetz L, et al. Teaching Middle Ear Anatomy and Basic Ear Surgery Skills: A Qualitative Study Comparing Endoscopic and Microscopic Techniques. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;165(1):174-181.
  13. Marchioni D, et al. Complications in Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2018;39(8):1012-1017.
  14. Takahashi M, Yamamoto Y, Kojima H. Transcanal endoscopic approach for pars flaccida cholesteatoma using a 70-degree angled endoscope. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(4):1283-1288.
  15. Bonali M, et al. Correlation of Radiologic Versus Endoscopic Visualization of the Middle Ear: Implications for Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2020;41(9):e1122-e1127.
  16. Kozin ED, et al. Thermal effects of endoscopy in a human temporal bone model: implications for endoscopic ear surgery. Laryngoscope. 2014;124(8):E332-9.
  17. Fink R, et al. Endoscopic ossiculoplasty: audiological and surgical outcomes from a multicenter experience with 292 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2025;282(11):5571-5580.
  18. Vachutka J, Trneckova M, Salzman R, Kolarova H, Belakova P. Optimal Light Source Intensity Setting in Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2022;43(2):e205-e211.
  19. Fyrmpas G, Tsetsos N, Katotomichelakis M, Rudic M. Lasers in endoscopic middle ear surgery: where do we stand today? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(11):4169-4177.
  20. Molinari G, et al. "Hot" vs "Cold" endoscopic stapes surgery: a matched case-control study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(5):2257-2263.
  21. Anschuetz L, et al. Management of Bleeding in Exclusive Endoscopic Ear Surgery: Pilot Clinical Experience. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;157(4):700-706.
  22. Alicandri-Ciufelli M, et al. Epinephrine Use in Endoscopic Ear Surgery: Quantitative Safety Assessment. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2020;82(1):1-7.
  23. Yamauchi D, et al. Closure technique for labyrinthine fistula by "underwater" endoscopic ear surgery. Laryngoscope. 2014;124(11):2616-8.
  24. Acharya S, Thapa PB, Adhikari D. Underwater endoscopic ear surgery: A systematic review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2026. doi: 10.1007/s00405-025-09997-3. Epub ahead of print.
  25. Ragonesi T, et al. Digital image enhancement may improve the sensitivity of cholesteatoma detection during endoscopic ear surgery. Clin Otolaryngol. 2023;48(4):595-603.
  26. Miwa T, Takeda H, Minoda R. Cholesteatoma Imaging Using a Digital Image Enhancement System During Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2021;42(2):e244.
  27. Lucidi D, et al. Use of IMAGE1 S technology for detection of cholesteatoma in endoscopic ear surgery: a retrospective case series on 45 patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(5):1373-1380.
  28. Wang TC, et al. Endoscopic Versus Microscopic Type I Tympanoplasty: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2024;170(3):675-693.
  29. Govindan A, et al. Endoscopic Versus Microscopic Tympanoplasty: A Single-Blinded Randomized Comparative Trial. Otol Neurotol. 2025;46(9):1117-1123.
  30. Kim N, et al. Comparative outcomes between endoscopic and microscopic approaches in pediatric type-1 tympanoplasty. Am J Otolaryngol. 2025;46(5):104677.
  31. Fink R, Beckmann S, Sheppard SC, Caversaccio M, Anschuetz L. Endoscopic vs. microscopic tympanoplasty in children: a retrospective case-control study. Front Surg. 2025;12:1649552.
  32. Maran RK, Jain AK, Haripriya GR, Jain S. Microscopic Versus Endoscopic Myringoplasty: A comparative study. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;71(Suppl 2):1287-1291.
  33. Lotto C, et al. To detach or not to detach the umbo in type I tympanoplasty: functional results. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281(6):2871-2876.
  34. Beckmann S, Anschuetz L. Minimally invasive tympanoplasty: review of outcomes and technical refinements. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;32(2):143-149.
  35. Tsetsos N, Vlachtsis K, Stavrakas M, Fyrmpas G. Endoscopic versus microscopic ossiculoplasty in chronic otitis media: a systematic review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(4):917-923.
  36. Lim CY, et al. Outcomes of Endoscopic versus Microscopic Ossicular Chain Reconstruction-A Systematic Review and Meta-analysis. Laryngoscope. 2025;135(6):1899-1907.
  37. Coleman H, Tikka T, Curran J, Iyer A. Comparison of endoscopic vs microscopic ossiculoplasty: a study of 157 consecutive cases. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(1):89-96.
  38. Celik O, Ulkumen B. Endoscopic versus microscopic ossiculoplasty: Does the functional outcome vary according to the type of osciculoplasty? Braz J Otorhinolaryngol. 2023;89(2):213-221.
  39. Fink R, et al. Techniques of Endoscopic Ossiculoplasty. J. Vis. Exp. 2024;203:e66155.
  40. Soloperto D, et al. Exclusive endoscopic ossiculoplasty with autologous material: step-by-step procedure and functional results. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(11):4869-4878.
  41. Kwinter A, Purcell PL, Leonard CG, James AL. Comparing Transcanal Endoscopic Ear Surgery to Post-Auricular Microscope-Guided Surgery in Pediatric Ossiculoplasty: Hearing Outcomes and Post-Operative Pain. Otol Neurotol. 2021;42(10):e1648-e1651.
  42. Molinari G, et al. Endoscopic partial and total ossicular chain reconstruction in children: A multicentric study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2025;198:112606.
  43. Giffoni RB, et al. Endoscopic-Guided Resection of Middle Ear Cholesteatoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Otol Neurotol. 2025;46(4):418-424.
  44. Basonbul RA, Ronner EA, Kozin ED, Lee DJ, Cohen MS. Systematic Review of Endoscopic Ear Surgery Outcomes for Pediatric Cholesteatoma. Otol Neurotol. 2021;42(1):108-115.
  45. James AL. Cholesteatoma Severity Determines the Risk of Recurrent Paediatric Cholesteatoma More Than the Surgical Approach. J Clin Med. 2024;13(3):836.
  46. Jenks CM, et al. Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Congenital Cholesteatoma: A Multi-institutional Series. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;167(3):537-544.
  47. Beckmann S, et al. Endoscopic Cholesteatoma Surgery. J Vis Exp. 2022;179.
  48. Presutti L, et al. The Impact of the Transcanal Endoscopic Approach and Mastoid Preservation on Recurrence of Primary Acquired Attic Cholesteatoma. Otol Neurotol. 2018;39(4):445-450.
  49. Ayache S. Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Epitympanic Cholesteatoma With Obliteration Using Bioglass. Laryngoscope. 2022;132(2):433-435.
  50. Canali L, et al. Mastoid Obliteration Using Granules of S53p4 Bioactive Glass: Systematic Review and Meta-Analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2026;175(1):1-9.
  51. Simon F, et al. Robot-Assisted Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Congenital Cholesteatoma. J Vis Exp. 2023;202.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Endoskopik Kulak CerrahisiTimpanoplasti TeknikleriOssik loplasti CerrahisiKolesteatom CerrahisiTranskanal Eri imA l EndoskoplarSualt Endoskopik TeknikleriDijital G r nt yile tirmeOdyolojik Sonu lar
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.