Yöntem makalesi

Nörodejeneratif Hastalıklarda Kardiyovasküler Otonom Disfonksiyonu Değerlendirmek İçin Standardize Bir Head-Up Tilt Test Protokolü

44 görüntüleme

⸱

DOI:

10.3791/72496

⸱

18 Ağustos 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurology, Nagoya University Graduate School of Medicine, 2Department of Clinical Laboratory, Nagoya University Hospital, 3Department of Neurology, Hamamatsu University Hospital

Bu makalede

Özet

Bu protokol, nörodejeneratif hastalığı olan hastalarda kardiyovasküler otonom disfonksiyonu, özellikle de ortostatik hipotansiyonu değerlendirmek amacıyla; kontrollü test koşulları altında ve sürekli kan basıncı izlemi ile güvenilir bir değerlendirme sağlayacak, standartlaştırılmış ve tekrarlanabilir bir head-up tilt testi sunmayı amaçlamaktadır.

Özet

Otonom disfonksiyon, özellikle Parkinson hastalığı ve çoklu sistem atrofisi gibi nörodejeneratif hastalıkların yaygın ve klinik olarak anlamlı bir özelliğidir. Otonom disfonksiyonun değerlendirilmesi; ayırıcı tanı, hastalık fenotiplemesi, hastalık şiddetinin izlenmesi ve prognostik tahminler için önemlidir. Otonom disfonksiyonun çeşitli belirtileri arasında, ortostatik hipotansiyonun belirgin bir özellik olduğu kardiyovasküler semptomlar özellikle önem taşır. Head-up tilt testi, ortostatik hipotansiyonu değerlendirmek için standart bir yöntem olarak yaygın şekilde kullanılmaktadır. Bu video makalesinde, nörodejeneratif hastalığı olan hastalarda otonom disfonksiyonu değerlendirmek için tasarlanmış standart bir head-up tilt testi protokolü sunuyoruz.

Baş yukarı eğim testi kavramsal olarak basit olsa da —supin pozisyondan dik pozisyona geçiş sırasındaki kan basıncı değişikliklerini değerlendirmek— güvenilir ve tekrarlanabilir sonuçlar elde etmek için birkaç metodolojik hususun dikkate alınması gerekir. Bunlar arasında, test ortamının otonom fonksiyon üzerindeki etkisi ve sürekli dalgalanan kan basıncının uygun şekilde değerlendirilmesi yer almaktadır.

Bu makale; optimal test zamanlaması, test ortamının kontrolü, test öncesi diyet koşulları ve sürekli noninvaziv izleme cihazları kullanılarak yapılan kan basıncı ölçümü dahil olmak üzere, head-up tilt testinin uygulanmasına yönelik ayrıntılı ve pratik rehberlik sağlamaktadır. Ayrıca, tilt masası açısı, tilt hızı ve kan basıncı değerlendirmesi için gereken süre gibi temel prosedürel parametrelerin yanı sıra, inceleme sırasında hasta güvenliğini sağlamak için gerekli önlemleri tanımlıyoruz.

Bu gösterimlerle, farklı klinik ve araştırma ortamlarında tutarlı bir şekilde uygulanabilecek standartlaştırılmış, tekrarlanabilir bir baş-yukarı eğim testi protokolünün benimsenmesini teşvik etmeyi amaçlıyoruz. Kardiyovasküler otonom yetmezliğin değerlendirilmesi için iyi standartlaştırılmış, yüksek derecede tekrarlanabilir ve klinik olarak uygulanabilir bir yöntem, çalışmalar arasındaki sonuçların karşılaştırılabilirliğini artıracak ve nörodejeneratif hastalıkları olan hastalarda otonom disfonksiyon değerlendirmesini geliştirecektir.

Giriş

Otonom disfonksiyon; Parkinson hastalığı ve çoklu sistem atrofisi dahil olmak üzere nörodejeneratif hastalıkların yaygın ve klinik olarak anlamlı bir özelliğidir ve değerlendirilmesi; ayırıcı tanı, fenotipleme, hastalık şiddetinin belirlenmesi ve prognozun öngörülmesinde önemli bir rol oynar1,2. Otonom belirtiler arasında, ortostatik hipotansiyonun (OH) temel bir özellik olduğu kardiyovasküler tutulum klinik açıdan özel bir öneme sahiptir. Nörodejeneratif hastalığı olan hastalarda OH; düşme, senkop ve kognitif gerileme riskindeki artışla ilişkilidir ve bu durum, doğru ve tekrarlanabilir bir değerlendirmeye olan ihtiyacı vurgulamaktadır3,4.

Baş yukarı eğim testi (HUT), OH değerlendirmesinde standart bir yöntem olarak yaygınca kullanılır. Postüral değişiklik sonrası zaman profilinden yola çıkarak OH; başlangıç (ani) OH, klasik OH ve gecikmiş OH olarak alt sınıflara ayrılır. Kan basıncı yanıtlarının yanı sıra, HUT sırasında kalp hızı değişikliklerinin değerlendirilmesi, bu testin postural ortostatik taşikardi sendromu (POTS) tanısında uygulanmasına olanak tanır (Tablo 1)5,6. Yaygın olarak nörodejeneratif hastalıklarla ilişkilendirilen nörojenik ortostatik hipotansiyonun aksine, POTS tipik olarak daha genç bireyleri etkiler ve bu bozukluklarla nadiren bağlantılıdır. Ayrıca, kalp hızı yanıtları ile kan basıncı düşüşünün büyüklüğü arasındaki ilişkinin analizi, nörojenik OH'yi nörojenik olmayan OH'den ayırt etmek için klinik olarak faydalı bilgiler sağlar5,7.

Kardiyovasküler otonom fonksiyonu değerlendirmek için kullanılan diğer yöntemler arasında aktif ayakta durma testi (Schellong testi), Valsalva manevrası ve derin nefes alma testi yer almaktadır. Aktif ayakta durma testi, başlangıçtaki OH dahil olmak üzere ortostatik kan basıncı yanıtlarının değerlendirilmesinde özellikle yararlıyken; Valsalva manevrası ve derin nefes alma testi öncelikle otonom fonksiyonu değerlendirir ve deneklerin aktif iş birliğine ve test koşullarına daha bağımlıdır.

Buna karşılık, HUT pasif ve standardize bir ortostatik zorlanma sağlayarak test koşullarının sıkı kontrolüne ve kardiyovasküler otonom yanıtların yüksek düzeydele tekrarlanabilir değerlendirilmesine olanak tanır. HUT, kavramsal olarak basit olsa da —sırtüstü pozisyondan dik pozisyona pasif geçiş sırasında kan basıncı yanıtlarını değerlendirmek— güvenilir ve tekrarlanabilir sonuçlar elde etmek için çeşitli metodolojik faktörler dikkatle değerlendirilmelidir. Bunlar arasında, otonom fonksiyon üzerindeki çevresel etkiler ve sürekli dalgalanan kan basıncı sinyallerinin uygun şekilde yorumlanması yer alır. Bu tür hususlar, genellikle daha yaşlı olan ve komorbid durumlara ve ilaçla ilişkili etkilere yatkın olan nörodejeneratif hastalıkları olan hastalarda özellikle önemlidir.

Bu video makalesinde, nörodejeneratif hastalıklarda kardiyovasküler otonom disfonksiyonu değerlendirmek için standartlaştırılmış, pratik bir HUT protokolü sunuyoruz. Test zamanlaması, test ortamının kontrolü, test öncesi diyet değerlendirmeleri ve sürekli noninvaziv kan basıncı izleme konusunda detaylı rehberlik sağlıyoruz. Tilt masası açısı, tilt-up hızı ve kan basıncı izleme süresi dahil olmak üzere temel prosedür parametreleri, muayene sırasında hasta güvenliğini sağlamak için gerekli önlemlerle birlikte ayrıntılı olarak açıklanmıştır.

Aktif ayakta durma testi, ortostatik kan basıncı yanıtlarını değerlendirmek için yaygın olarak kullanılır ve özellikle başlangıç OH değerlendirmesi için faydalıdır5. Tilt masasının mevcut olmadığı durumlarda, OH'yi değerlendirmek için alternatif bir yöntem olarak da hizmet edebilir8,9,10. Ayakta durma testi kesin olarak standardize edilmiş bir protokolden yoksun olsa da, HUT ile yakından ilişkilidir ve klinik uygulamada yaygın olarak kullanılır. Bu nedenle, genel prosedürü ve yorumlanması bu video makalesinin son bölümünde kısaca gösterilmektedir.

Bu gösterimlerle, klinik ve araştırma ortamlarında tutarlı bir şekilde uygulanabilecek standardize edilmiş, tekrarlanabilir ve klinik olarak uygulanabilir bir HUT protokolünün benimsenmesini teşvik etmeyi amaçlıyoruz. Bu tür bir standardizasyonun, çalışmalar arasındaki karşılaştırılabilirliği artırması ve nörodejeneratif hastalıkları olan hastalarda kardiyovasküler otonom disfonksiyon değerlendirmesini geliştirmesi beklenmektedir.

Protokol

Bu makalede açıklanan prosedür, standart bir klinik otonom fonksiyon testini temsil etmektedir. Bu protokol amacıyla herhangi bir insan denek araştırması yürütülmemiştir; bu nedenle, kurum yönergeleri uyarınca kurumsal inceleme kurulu onayı gerekmemiştir. Prosedürün kaydedilmesi ve yayınlanması için katılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır. HUT protokolünün genel görünümü Şekil 1'de bir akış şeması olarak sunulmuştur.

1. Gerekli ekipmanlar

  1. Pasif baş-yukarı eğim sağlamaya uygun bir eğim masası kullanın.
  2. Mümkün olduğunda, vuruştan vuruşa noninvaziv kan basıncı izleme sistemi kullanarak kan basıncını sürekli olarak izleyin. Sürekli kan basıncı izlemesinin mümkün olmadığı durumlarda otomatik brakiyal manşon kullanın.
    1. HUT sırasında geçici kan basıncı değişikliklerini tespit etmek için, hacim-kenetleme yöntemine dayalı bir parmak-manşon cihazı kullanarak sürekli vuruştan vuruşa kan basıncı izlemesi gerçekleştirin. Parmak manşonunun kalbe göre bağıl yüksekliğindeki değişiklikler eğim sırasında kan basıncı ölçümlerini etkileyebileceğinden, mümkün olduğunca parmak manşonlu eli bir askı yardımıyla kalp seviyesinde sabitleyin. Ölçüm doğruluğunu artırmak için yükseklik düzeltme sensörlerini ve üst kol manşon kalibrasyonunu kullanın.
  3. İnceleme boyunca elektrokardiyogramı (EKG) sürekli olarak izleyin.

2. Test ortamı ve hazırlık

NOT: Test zamanlaması, oda koşulları, diyet kısıtlamaları ve ilaç yönetimi konusundaki en önemli prensip, tekrarlanabilirliği artırmak için her kurum içerisinde standartlaştırılmış bir protokolün sürdürülmesidir.

  1. Muayene boyunca uygun şekilde eğitilmiş personelin hazır olduğundan emin olun. Mümkün olduğunda, ani hipotansiyon, senkop veya aritmilere müdahale etmek için iki muayene uzmanı görevlendirin.
  2. Otonom fonksiyondaki sirkadiyen varyasyonun etkilerini minimize etmek için, mümkün olduğunca testin başlangıç saatini standartlaştırın11. Seri muayeneler yapıldığında, sonuçların karşılaştırılabilirliğini artırmak için testleri günün aynı saatinde gerçekleştirin.
    NOT: Ortostatik semptomlar genellikle sabahları daha belirgin olsa da, test zamanlaması yerel klinik uygulamalara ve planlama hususlarına göre belirlenmelidir.
  3. Muayene odasını konforlu ve nötr bir sıcaklıkta (yaklaşık 25 °C) tutun. Penceresiz bir oda veya karartma perdeleri kullanarak aydınlatma koşullarını kontrol edin. Parlak ışıkları denekle yüzüne yöneltmekten kaçının. Klima menfezlerinden gelen soğuk hava akımının deneğe yönelmesini önleyin.
  4. Test öncesinde yeterli bir açlık süresi olduğundan emin olun (örneğin, gece boyu açlık, muayene sabahı açlık veya yemekten en az 2 h sonrası)12.
  5. Testten önce tüm ilaçları gözden geçirin. Klinik olarak uygun olduğunda, kan basıncını veya otonom fonksiyonu etkileyebilecek ilaçları kesin. Amaç, semptomları olağan tedavi koşulları altında değerlendirmek ise ilaçlara devam edin. İlaç yönetimini, mümkün olan her durumda her kurum bünyesinde standartlaştırın.

NOT: HUT sonuçlarını etkileyebilecek temsili ilaç sınıfları Tablo 2'de özetlenmiştir.

3. Test prosedürü

  1. Ekipman kurulumu.
    1. Denek, tilt masası üzerinde sırtüstü pozisyona getirilmelidir (tilt açısı 0°). Düşmeleri önlemek için, mevcutsa emniyet kemerleri uygulanmalıdır.
    2. Sürekli kan basıncı izlemi başlatılmalıdır. Parmak manşetinin takılı olduğu kol sabitlenmelidir.
    3. Mümkün olan her durumda sürekli ECG izlemi uygulanmalıdır.
  2. Dik konuma getirilmeden önce hemodinamik stabilizasyon.
    1. Denek en az 10 dk boyunca sırtüstü pozisyonda tutulmalıdır.
    2. Dik konuma getirilmeden önce kan basıncı ve kalp hızının stabilizasyonu doğrulanmalıdır.
      NOT: Herhangi bir uzvun hareketi kan basıncını etkileyebilir; bu nedenle deneklere, muayene sırasında vücut hareketlerini en aza indirmeleri konusunda talimat verilmelidir. Duygusal stres de kan basıncını etkileyebilir; sözel etkileşim, güven verme ve semptom sorgulama ile sınırlı tutulmalıdır.
  3. Tilt manevrası.
    1. Kan basıncı ve kalp hızı sürekli izlenirken tilt masası 60°–70°'ye (bazı durumlarda 80°'ye kadar) kaldırılmalıdır. Dik konuma getirme manevrası, yaklaşık 10–30 s içinde pürüzsüz bir şekilde tamamlanmalıdır.
  4. Dik konuma getirildikten sonra hemodinamik değerlendirme.
    1. Klasik OH'yi değerlendirmek için dik pozisyon en az 3 dk korunmalıdır. Rutin değerlendirme sırasında izleme yaklaşık 5 dk boyunca devam ettirilmelidir.
    2. Gecikmiş OH'den güçlü bir şekilde şüphelenildiğinde dik pozisyon süresi 10–20 dk'ya veya 40 dk'ya kadar uzatılmalıdır. POTS değerlendirilirken dik pozisyon 10 dk'ya kadar korunmalıdır.
    3. Dik pozisyon süresi boyunca kan basıncı ve kalp hızı sürekli olarak kaydedilmelidir.
  5. Testin sonlandırılması.
    1. Önceden belirlenmiş dik pozisyon süresinden sonra denek güvenli bir şekilde sırtüstü pozisyona geri getirilmelidir.
    2. Kan basıncı ve kalp hızının stabilizasyonu doğrulanmalıdır.
    3. Hemodinamik toparlanma doğrulandıktan sonra muayene tamamlanmalıdır.
      NOT: Planlanan dik pozisyon süresi tamamlanmadan önce bile, ortostatik hipotansiyon doğrulanırsa, sistolik kan basıncı 70–90 mmHg'ye düşerse (veya ortalama arteriyel basınç <60 mmHg), senkopun prodromal semptomları ortaya çıkarsa (örneğin solukluk, baş dönmesi, mide bulantısı) veya ciddi aritmiler tespit edilirse (örneğin sinüs duraksaması ≥ 3 s, kalp hızı < 40 bpm, süregelen takiaritmi), testin sonlandırılması kurumsal kriterlere göre değerlendirilmelidir. Gerektiğinde bacak yükseltme veya intravenöz sıvı uygulaması sağlanmalıdır.
  6. Test sonrası önlemler
    1. Denek tilt masasından transfer edilirken dikkatle izlenmelidir.
    2. Test tamamlandıktan sonra hipotansiyon, baş dönmesi veya düşmeler açısından gözlem yapılmalıdır.
    3. Nörodejeneratif hastalıkları olan deneklerde veya HUT sırasında kan basıncı düşüşü yaşayanlarda özellikle dikkatli olunmalıdır.

Sonuçlar

Temsili sonuçlar
HUT sırasında ortostatik hemodinamik yanıtların sınıflandırılmasına yönelik bir akış şeması Şekil 2'de gösterilmiştir. Sağlıklı bir denekte gözlemlenen kan basıncı ve kalp hızındaki temsili değişiklikler Şekil 3'te gösterilmektedir. OH ve POTS'taki kan basıncı ve kalp hızı yanıtlarının şematik gösterimleri Şekil 4'te sunulmuştur.

Şekil 3, muayene boyunca stabil atımdan atıma kan basıncı ve kalp hızı sinyalleri ile baş-yukarı eğimlemesine (head-up tilt) verilen hemodinamik yanıtların net görselleştirilmesi ile karakterize, teknik olarak başarılı bir kaydı göstermektedir. Sağlıklı bireylerde, kan basıncı genellikle kompanzatör otonom yanıtlar aracılığıyla korunur ve eğimleme sonrası kalp hızında hafif bir artış görülür.

Sık karşılaşılan suboptimal kayıtlar arasında hareket artefaktları, parmak manşonu sinyallerinin geçici kaybı ve kayıt kolunun kalp seviyesine göre uygunsuz konumlandırılması yer alır. Bu teknik sorunlar ortostatik kan basıncı değişikliklerini maskeleyebilir; bu nedenle, HUT bulgularının doğru yorumlanmasını sağlamak için bu sorunlar tanınmalı ve düzeltilmelidir.

Bazal kan basıncı ve kalp hızının belirlenmesi
Sürekli kan basıncı izlemi kullanıldığında, bazal kan basıncı ve kalp hızı, tilt-up başlangıcından hemen önceki stabil bir dönemdeki ortalama değerler olarak tanımlanır. Tilt-up öncesinde hemodinamik stabilite bir ön koşul olduğundan, bazal dönemin kesin süresi kritik değildir; ancak uygulamada, genellikle ya 1 dk'lık bir aralık ya da tilt-up'tan hemen önceki yaklaşık 100 ardışık atımın ortalaması kullanılır. Otomatik bir kan basıncı manşonu ile aralıklı ölçümler yapıldığında, tilt-up öncesinde elde edilen çoklu ölçümlerin ortalaması veya medyanı bazal değer olarak tanımlanır.

Kan basıncı yanıtlarının değerlendirilmesi
HUT sırasında, sistolik kan basıncında (SBP) ≥20 mmHg veya diyastolik kan basıncında (DBP) ≥10 mmHg'lik sürekli bir düşüş, OH tanısı için belirleyicidir. Kan basıncı düşüşünün miktarı bazal kan basıncından etkilendiği için, supine hipertansiyonu olan hastalarda OH tanısı için SBP'de ≥30 mmHg'lik bir düşüş daha uygun olabilir13.

Genel olarak, OH terimi çoğunlukla ayakta durmanın ilk 3 dakikası içinde meydana gelen OH'yi (klasik OH) ifade eder. Ayakta durmanın 3 dakikasından sonra meydana gelen OH'nin (gecikmiş OH) değerlendirilmesinin, daha hafif otonom disfonksiyonların tespitini kolaylaştırdığı bildirilmiştir14.

Başlangıç OH, ayağa kalktıktan hemen sonra kan basıncında meydana gelen geçici ve hızlı bir düşüş ve ardından gelen hızlı bir toparlanma ile karakterizedir. Klinik uygulamada, 15 saniye içinde sistolik kan basıncında ≥40 mmHg veya diyastolik kan basıncında ≥20 mmHg'lik bir azalma, başlangıç OH için yaygın olarak tanı kriteri olarak kullanılır5,15.

OH tanısı için, başlangıç OH dışında, kan basıncı düşüşünün kalıcı olması gerekir. Ancak, gereken kalıcılık süresine ilişkin kesin bir tanım mevcut değildir. Bunun nedeni, başlangıç OH'ın aksine, OH'daki kan basıncının düştükten sonra genellikle hızla toparlanmaması, sıklıkla düşük kalması veya düşmeye devam etmesidir. Bu nedenle, temel tanısal değerlendirme, hipotansiyonun geçici olmaktan ziyade sürdürülebilir olup olmadığıdır ve saniye cinsinden belirli bir süre eşiği tanımlamanın pratik önemi sınırlıdır. Klinik uygulamada OH, kan basıncı düşüşü 1 dk'dan fazla sürdüğünde veya HUT sonuna kadar devam ettiğinde sıklıkla teşhis edilir. Bazı durumlarda kan basıncında kısmi bir toparlanma meydana gelebilir; bu gibi durumlarda, hem kan basıncındaki maksimum düşüşün hem de sonraki seyrinin (nihai stabilize değer) raporlanması yorumlama açısından yararlıdır.

Başlangıç OH, genellikle aktif ayakta durma sırasında ve çok nadiren baş-yukarı eğimle birlikte, postural bir değişiklikten hemen sonra meydana gelen ve semptomların eşlik ettiği geçici bir kan basıncı düşüşü ile tanımlanır.

Kalp hızı yanıtlarının değerlendirilmesi
HUT sırasında, kalp hızı yanıtlarının değerlendirilmesi, kan basıncı değerlendirmesi kadar önemlidir. Kalp hızı genellikle dik pozisyonla birlikte artar; ancak, ortostatik hipotansiyonun yokluğunda, tilt-up sonrası 10 dakika içinde kalp hızında ≥30 bpm'lik sürekli bir artış, POTS'a işaret eder (Tablo 1). Beta-bloker alan hastalarda veya kalp pili olanlarda, POTS için gerekli olan tanısal kalp hızı artışı baskılanabileceği için kalp hızı yanıtlarının yorumlanması dikkatle yapılmalıdır.

Nörojenik ortostatik hipotansiyonun tanısı
Ortostatik hipotansiyon; anormal plazma dağılımı veya dolaşımdaki kan hacminin azalmasından kaynaklanan nörojenik olmayan OH ve sinir sistemi disfonksiyonundan kaynaklanan nörojenik OH olarak sınıflandırılabilir. Nörojenik olmayan OH'de arteriyel barorefleks korunmuştur ve bu durum kan basıncı düşüşüne yanıt olarak kalp hızında kompansatuar bir artışla sonuçlanır. Buna karşılık, nörolojik hastalıklarla ilişkili nörojenik OH'de, barorefleks bozukluğu hipotansiyona karşı zayıflamış bir kalp hızı yanıtısına yol açar.

Buna göre, HUT sırasında kalp hızındaki artışın (bpm) sistolik kan basıncındaki düşüşe (mmHg) oranının <0.5 olması, nörojenik OH için tanısal bir gösterge olarak önerilmiştir7. Ancak, hafif otonom bozukluk veya hastalığın erken evrelerinde, kompanzatuar kalp hızı yanıtları hâlâ korunmuş olabilir; bu nedenle, bu kriter ihtiyatla yorumlanmalıdır.

Aktif ayakta durma testi (Schellong testi)
Ayakta durduktan sonra kan basıncı, yaklaşık 30 s. ve ardından 1 dk. aralıklarla, tanısal amaca bağlı olarak 5–10 dk. boyunca ölçülmeye devam edilmelidir. Mevcut olduğunda, sürekli kan basıncı izlemi, başlangıç OH'sini tespit etmek için özellikle yararlıdır. Başlangıç OH'si olan hastalarda kan basıncı toparlanması 1 dk. içinde gerçekleşebileceğinden, bu durumun gözden kaçmasını önlemek için ayakta durduktan yaklaşık 30 s. sonra yapılan ölçüm özellikle önemlidir. Başlangıç OH'si ağırlıklı olarak aktif ayakta durma sırasında ve nadiren baş-yukarı eğim (head-up tilt) testi sırasında gözlemlenir; bu nedenle, aktif ayakta durma testi, bu durumun değerlendirilmesi için tercih edilen yöntem olarak kabul edilir5,16.

Ayakta durmak zorsa, kan basıncı değişiklikleri sırtüstü yatar pozisyondan oturur pozisyona geçişte değerlendirilebilir; ancak bu durumda OH tespit etme hassasiyeti azalır. Ayakta durma testindeki kan basıncı ve kalp hızı değişikliklerinin yorumlanması, genellikle HUT için kullanılanlarla aynı tanı kriterlerini takip eder.

figure-results-1
Şekil 1: Baş yukarı eğim testi protokolünün akış şeması. ≥10 dk sırtüstü dinlenmenin ardından BP ve HR kaydedilir. Masa 10–30 s süresince 60–70° eğime getirilir ve ardından OH değerlendirmesi için dik pozisyonda gözlem yapılır. Gerekirse test sonlandırılır ve toparlanma için masa tekrar sırtüstü pozisyona getirilir. Kısaltmalar: BP = kan basıncı; ECG = elektrokardiyogram; HR = kalp hızı; OH = ortostatik hipotansiyon; SBP = sistolik kan basıncı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-2
Şekil 2: Ortostatik hemodinamik yanıtların sınıflandırılmasına yönelik akış şeması. Başlangıç OH, postural değişiklikten hemen sonra meydana gelen ve semptomların eşlik ettiği geçici bir BP düşüşü ile tanımlanır. Sürdürülebilir OH, tilt-up sonrası BP düşüşünün zamanlamasına göre klasik OH ve gecikmiş OH olarak sınıflandırılır. OH olmasa dahi, tilt-up sonrası 10 dk içinde HR'de ≥30 bpm'lik sürdürülebilir bir artışın ortostatik intolerans semptomları ile ilişkili olduğu durumlarda POTS tanısı konur. Kısaltmalar: BP = kan basıncı; DBP = diyastolik kan basıncı; HR = kalp hızı; OH = ortostatik hipotansiyon; POTS = postural ortostatik taşikardi sendromu; SBP = sistolik kan basıncı; ΔHR = kalp hızındaki değişim; ΔSBP = sistolik kan basıncındaki değişim. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-3
Şekil 3: Sağlıklı bir denekte head-up tilt testi sırasında kan basıncı ve kalp hızı yanıtları. Sağlıklı bir denekte gözlemlenen BP ve HR'deki temsili değişiklikler gösterilmektedir. (A) Dinlenme döneminin başlangıcından kısa bir süre sonra, BP ve HR nispeten büyük dalgalanmalar gösterir. (B) BP ve HR'nin stabilizasyonu onaylandıktan sonra, head‑up tilt manevrası başlatılır. (C) Tilt-up işleminden hemen sonra, SBP tipik olarak değişmeden kalır veya hafif geçici bir azalma gösterir. Ardından, SBP'deki bir artışla birlikte HR'de kompansatuar bir artış meydana gelir. Nihayetinde, sağlıklı bireylerde head‑up tilt sırasındaki SBP genellikle bazal değerden biraz daha yüksek bir seviyede stabilize olur. DBP, tilt-up işleminden hemen sonra genellikle hafif bir artış gösterir veya değişmeden kalır. (D) Head-up tilt tarafından tetiklenen venöz dönüşü azaltmaya yönelik kompansatuar mekanizmalar tam olarak aktive olduğunda, BP ve HR nispeten sabit seviyelerde stabilize olur. Uzun süreli ayakta kalma sırasında katı bir dinlenme pozisyonunu korumak zorlaştığından, dik pozisyonun ilerleyen evrelerinde vücut hareketlerine bağlı olarak BP ve HR'de dalgalanmalar gözlemlenir. Kısaltmalar: BP = kan basıncı; DBP = diyastolik kan basıncı; HR = kalp hızı; SBP = sistolik kan basıncı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-4
Şekil 4: Ortostatik hipotansiyon ve postural ortostatik taşikardi sendromunda baş-yukarı tilt testi sırasındaki kan basıncı ve kalp hızı yanıtları. Bu şekil, baş-yukarı tilt testi sırasında SBP ve HR'deki tipik değişimleri özetlemektedir. SBP düşüşünün zamanlaması ve büyüklüğüne göre başlangıç OH, klasik OH ve gecikmiş OH'un temsili kalıplarının yanı sıra, anlamlı bir BP düşüşü olmaksızın HR'de aşırı artış ile karakterize edilen POTS gösterilmektedir. Kesikli çizgiler, SBP düşüşü (–20 mmHg) ve HR artışı (+30 bpm) için tanısal eşikleri belirtmektedir. Sadelik amacıyla DBP değişimleri gösterilmemiştir. Kısaltmalar: BP = kan basıncı; DBP = diyastolik kan basıncı; HR = kalp hızı; OH = ortostatik hipotansiyon; POTS = postural ortostatik taşikardi sendromu; SBP = sistolik kan basıncı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

DurumTanım
Başlangıç (Anlık) Ortostatik Hipotansiyon
(Initial OH)		Ayağa kalktıktan veya baş yukarı eğildikten sonra 15 s içinde meydana gelen ve senkop veya senkop prodromal semptomlarının eşlik ettiği geçici kan basıncı düşüşüdür.
Klasik Ortostatik Hipotansiyon
(Classic OH)		Ayağa kalktıktan veya baş yukarı eğildikten sonra 3 dk içinde meydana gelen, semptomların varlığına bakılmaksızın, sistolik kan basıncında ≥20 mmHg veya diyastolik kan basıncında ≥10 mmHg tutarlı düşüştür.
Gecikmiş Ortostatik Hipotansiyon
(Delayed OH)		Ayağa kalktıktan veya baş yukarı eğildikten 3 dk'dan daha uzun süre sonra meydana gelen, sistolik kan basıncında ≥20 mmHg veya diyastolik kan basıncında ≥10 mmHg tutarlı düşüştür.
Ortostatik TaşikardiAyağa kalktıktan veya baş yukarı eğildikten sonra 10 dk içinde kalp hızında meydana gelen ≥30 bpm tutarlı artıştır (12–19 yaş arası bireylerde ≥40 bpm).
Ortostatik İntolerans
(OI)		Ayağa kalkınca ortaya çıkan baş dönmesi, çarpıntı, halsizlik, görme bulanıklığı veya egzersiz intoleransı gibi semptomlardır. Ortostatik hipotansiyon, ortostatik taşikardi veya senkopun varlığı zorunlu değildir.
Postural Ortostatik Taşikardi Sendromu
(POTS)		Tutarlı ortostatik hipotansiyon yokluğunda ortaya çıkan, ortostatik intolerans semptomlarının eşlik ettiği ortostatik taşikardidir.

Tablo 1: Ortostatik sendromların tanısal tanımları ve klinik özellikleri. Ortostatik hipotansiyon, ayağa kalkma üzerine kan basıncındaki düşüşle tanımlanan tanısal bir olgudur. Ayağa kalktıktan sonra kan basıncındaki düşüşün zamanlamasına göre OH; başlangıç OH, klasik OH ve gecikmiş OH olarak sınıflandırılır. Ortostatik taşikardi, ortostaz sırasında kalp hızındaki aşırı artışla tanımlanan hemodinamik bir fenomendir. Ortostatik intolerans (OI), dik duruş sırasında ortaya çıkan semptomlarla karakterize, semptom tabanlı bir sendromdur. Postural ortostatik taşikardi sendromu, ortostatik taşikardi ve ortostatik intoleransın bir arada bulunmasıyla tanımlanan tanısal bir durumdur. Kısaltmalar: OH = ortostatik hipotansiyon; OI = ortostatik intolerans; POTS = postural ortostatik taşikardi sendromu.

İlaç sınıfıÖrneklerÖnerilen kesme süresi
Antihipertansif ajanlarACE inhibitörleri, ARB'ler, kalsiyum kanalı blokerleri24–48 h
DiüretiklerFurosemid, spironolakton24–48 h
VazodilatörlerNitratlar24–48 h
Presör ajanlarMidodrin, droksidopa24–48 h
β-blokerlerBisoprolol, propranolol24–48 h
Antiparkinson ilaçlarLevodopa preparatları, dopamin agonistleriKlinik olarak mümkün olduğunda kesilmesi düşünülmelidir
Psikoaktif ilaçlarTrisiklik antidepresanlar, antipsikotiklerKlinik olarak mümkün olduğunda kesilmesi düşünülmelidir

Tablo 2: Head-up tilt testi sonuçlarını etkileyebilecek temsili ilaç sınıfları.Head-up tilt testi sırasında hemodinamik yanıtları etkileyebilecek temsili ilaç sınıfları gösterilmiştir. İlaç yönetimi, testin klinik amacına ve hasta güvenliğine göre bireyselleştirilmelidir. Kısaltmalar: ACE = anjiyotensin dönüştürücü enzim; ARB = anjiyotensin reseptör blokeri.

Tartışma

Bu video makalede, gerekli ekipmanların, test ortamının, test öncesi hazırlıkların ve uygulama prosedürlerinin kapsamlı bir açıklamasını sunarak, standardize edilmiş ve yüksek düzeyde tekrarlanabilir bir HUT protokolünün yaygınlaştırılmasını amaçladık. Güvenilir ve tekrarlanabilir HUT sonuçları elde etmek için, her tesisin kendi klinik ortamıyla uyumlu bir protokol oluşturması esastır.

HUT uygulamasındaki ilk zorluklardan biri, uygun ekipmanın teminidir. Yukarıda açıklandığı üzere, pasif postural değişiklikler elektrikli bir yatak veya benzeri cihazlar kullanılarak kısmen yeniden üretilebilir; ancak, standardize edilmiş bir HUT gerçekleştirmek için bir tilt masası gereklidir. Ayrıca, tilt masasının güvenli bir şekilde kurulumuna ve çalıştırılmasına izin veren özel bir muayene odası gerekmektedir. Bir tilt masası ve uygun bir test ortamı oluşturulduktan sonra, bir sonraki değerlendirme konusu, sürekli kan basıncı izleminin uygulanıp uygulanamayacağı veya aralıklı otomatik ölçümlerin kullanılıp kullanılmayacağıdır; bu durum ise sonraki test koşullarını belirler.

HUT'un kendisi yüksek düzeyde uzmanlaşmış teknik beceriler gerektirmez. Tilt masası, muayene odası ve kan basıncı ölçüm yöntemi hazır olduğunda, test nispeten kolay bir şekilde uygulanabilir. Test başlangıç zamanı, tilt açısı, tilt-up hızı ve dik konumda kalma süresi gibi parametrelerin yanı sıra diğer çevresel koşullar, her tesisin özelliklerine en uygun protokolü geliştirmek amacıyla gerçek test performansından gelen geri bildirimlere dayanarak yinelemeli olarak optimize edilebilir.

HUT teknik olarak zorlayıcı olmasa da, hasta güvenliğine dikkat edilmesi kritiktir. Protokol bölümünde tartışıldığı üzere, HUT hipotansiyon ve senkopu tetiklemek için tasarlanmış bir testtir. Bu nedenle, ani kan basıncı düşüşlerine, senkopa veya aritmilere anında müdahale edebilecek uygun şekilde eğitilmiş personel hazır bulunmalıdır. Mümkün olduğunda iki muayene edici önerilir. Birkaç saniye içinde gerçekleştirilen çok hızlı eğim, duygusal strese yol açabilir, vestibüler sistemi uyarabilir ve vertigo riskini artırabilir. Aksine, yaklaşık 30 s boyunca yapılan yavaş eğim, manuel eğim masalarıyla teknik olarak zor olabilir.

Daha büyük eğim açıları venöz göllenmeyi artırır ve ortostatik hipotansiyonun saptanmasını kolaylaştırır, ancak barorefleks aracılı yanıtlar değerlendirilirken istenmeyen bir durum olan kas pompası aktivasyonunu da güçlendirir. Güvenlik açısından daha düşük eğim açıları avantajlıdır ve 60°, nörodejeneratif hastalıkları olanlar gibi kas güçsüzlüğü veya postural instabiliteye sahip hastalarda bile genellikle uygulanabilirdir. Ağır ortostatik hipotansiyonu olduğu bilinen hastalarda 20–30°'de test yapılması düşünülebilir.

Bu makale öncelikle nörodejeneratif hastalıkları olan hastalarda HUT'ye odaklansa da, kardiyojenik senkop şüphesi olan veya kalp hastalığı öyküsü bulunan hastalarda HUT özellikle dikkatli bir şekilde uygulanmalıdır. Kardiyojenik bir nedenden şüphelenildiğinde, HUT'nin uygunluğunu belirlemek ve prosedür öncesinde yeterli kardiyovasküler değerlendirme yapıldığından emin olmak için bir kardiyologla konsültasyon yapılması düşünülmelidir. Bu tür bir iş birliği, HUT'nin klinik uygulamada güvenli ve uygun kullanımını kolaylaştırabilir.

Nörodejeneratif hastalıkları olan hastalarda ortostatik hipotansiyon (OH), pasif dik duruş sırasında azalan venöz dönüşe bağlı olarak gelişen kardiyak çıktı düşüşünün, barorefleks aracılı sempatik kardiyovasküler yanıtlar tarafından yeterince kompanse edilememesi durumunda ortaya çıkar. Sonuç olarak, eğim masası tekrar sırtüstü pozisyona getirilip venöz dönüş yeniden sağlandığında kan basıncı genellikle normale döner. Otonom disfonksiyonun genellikle kademeli olarak ilerlediği Parkinson hastalığı gibi nörodejeneratif hastalıklarda, HUT sırasındaki kan basıncı genellikle onlarla ifade edilen saniyeler boyunca yavaşça düşer. Ancak, çoklu sistem atrofisi veya ileri evre Parkinson hastalığında, dik konuma getirmenin hemen ardından hızlı bir kan basıncı düşüşü meydana gelebilir ve bu durum yüksek dikkat gerektirir.

HUT sırasında OH riskinin daha yüksek olduğunu gösteren birkaç ek faktör olabilir. Sırtüstü istirahat sırasında solunumla ilişkili kalp hızı değişkenliğinin azalması (yani, minimal dalgalanma ile neredeyse sabit bir kalp hızı) ve sırtüstü hipertansiyon varlığı, altta yatan otonom disfonksiyona işaret edebilir ve hipotansiyon açısından dikkatli izlem gerektirebilir. Benzer şekilde, tilt-up sonrası kompanzatuvar bir kalp hızı artışının olmaması veya yetersiz periferik vazokonstriksiyona rağmen korunan kardiyak kompanzasyonu yansıtabilecek aşırı bir kalp hızı yanıtı, sonraki kan basıncı düşüşü ile ilişkili olabilir. Temel kan basıncının daha yüksek olması veya sırtüstü hipertansiyon varlığı, tilt-up sonrası kan basıncında daha büyük bir mutlak düşüşle sonuçlanma eğiliminde olsa da, önceki çalışmalar senkop ve presenkopal semptomların, kan basıncı düşüşünün büyüklüğünden ziyade mutlak kan basıncı değerleriyle daha yakından ilişkili olduğunu göstermiştir17.

Sorun Giderme
Hareket artefaktları, parmak manşeti sinyallerinin geçici kaybı ve kolun kalp seviyesine göre uygunsuz konumlandırılması dahil olmak üzere çeşitli teknik sorunlar HUT kayıtlarını etkileyebilir. Bu problemler ortostatik kan basıncı yanıtlarını maskeleyebilir; bu nedenle vücut hareketleri minimize edilerek, kayıt alınan kol sabitlenerek ve parmak manşeti muayene boyunca kalp seviyesinde tutularak bu sorunlar düzeltilmelidir.

Kısıtlamalar
HUT'un çeşitli kısıtlamaları göz önünde bulundurulmalıdır. Başlangıç ortostatik hipotansiyonu ağırlıklı olarak aktif ayakta durma sırasında gözlemlenir ve HUT sırasında yeterince yakalanamayabilir. Ayrıca, test sonuçları ilaçlar, hidrasyon durumu, çevresel koşullar ve sürekli kan basıncı izleme imkanından etkilenebilir. Bu nedenle, değerlendirmeler her zaman klinik tablo ve test koşulları çerçevesinde yapılmalıdır.

Mevcut yöntemlerle karşılaştırma
Aktif ayakta durma testi ile karşılaştırıldığında HUT, test koşullarının daha fazla kontrolü ve geliştirilmiş tekrarlanabilirlik ile pasif ve standardize bir ortostatik zorlanma sağlar. Buna karşılık, aktif ayakta durma testi başlangıç ortostatik hipotansiyonun değerlendirilmesi için daha uygundur. Valsalva manevrası ve derin nefes alma testi, otonom fonksiyon hakkında tamamlayıcı bilgiler sağlar ancak denekten daha fazla iş birliği gerektirir.

Önem
Özetle, bu makale nörodejeneratif hastalıklarda kardiyovasküler otonom disfonksiyonu değerlendirmek için standardize edilmiş ve pratik bir HUT protokolünü sistematik olarak sunmaktadır. Test ortamını, test öncesi hazırlıkları, ekipman ayarlarını, tilt parametrelerini, değerlendirme indekslerini ve güvenlik önlemlerini uyumlu hale getirerek protokol; tekrarlanabilirliği ve nicel güvenilirliği artırmakta, böylece kurumlar ve çalışmalar arasında anlamlı karşılaştırmalara olanak sağlamaktadır.

HUT, yalnızca klasik OH'yi tanımlamak için değil, aynı zamanda erken ve geç OH'yi ayırt etmek ve kalp hızı yanıtlarına dayanarak nörojenik OH'yi farklılaştırmak için de faydalıdır. Bu standartlaştırılmış HUT protokolünün yaygın olarak benimsenmesinin, tanısal doğruluğu ve klinik karar verme sürecini geliştirmesi, nörodejeneratif hastalıklardaki otonomik patofizyoloji anlayışını ilerletmesi ve gelecekteki klinik ve araştırma çalışmaları için sağlam bir temel oluşturması beklenmektedir.

Açıklamalar

Yazarlar, taslağın bölümlerinin dilini ve sunumunu geliştirmeye yardımcı olmak amacıyla yapay zeka tabanlı bir dil modeli kullanmışlardır. Tüm içerik, çalışmanın doğruluğu ve yorumlanmasıyla ilgili tüm sorumluluğu üstlenen yazarlar tarafından incelenmiş ve onaylanmıştır. Yazarlar, başka herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemektedirler.

Teşekkürler

Yazarlar, HUT ve veri toplama konusundaki yardımları için klinik personele teşekkür ederler. Ayrıca katılımcılara iş birlikleri için teşekkür ederiz. Bu çalışma, JSPS KAKENHI Grant Number JP24K10639 ve AMED Grant Number JP 26ek0109863 tarafından desteklenmiştir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Sürekli kan basıncı izleme cihazıMasimo, California, ABDLiDCOrapid V3 monitörü
Elektrokardiyografik sistemFukuda Denshi, Tokyo, JaponyaFDX-4521Lmodeli artık üretilmemektedir; eşdeğer EKG monitörleri kullanılabilir
Manuel veya motorlu tilt masasıÜreticisi bilinmiyorY/APasif baş-yukarı tilt testi için kullanılmıştır

Kaynaklar

  1. Postuma RB et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Mov Disord. 2015;30(12):1591-601.
  2. Wenning GK et al. The Movement Disorder Society criteria for the diagnosis of multiple system atrophy. Mov Disord. 2022;37(6):1131-48.
  3. Merola A et al. Autonomic dysfunction in Parkinson’s disease: a prospective cohort study. Mov Disord. 2018;33(3):391-7.
  4. McDonald C, Newton JL, Burn DJ. Orthostatic hypotension and cognitive impairment in Parkinson’s disease: causation or association? Mov Disord. 2016;31(7):937-46.
  5. Thijs RD et al. Recommendations for tilt table testing and other provocative cardiovascular autonomic tests in conditions that may cause transient loss of consciousness: consensus statement of the European Federation of Autonomic Societies (EFAS) endorsed by the American Autonomic Society (AAS) and the European Academy of Neurology (EAN). Clin Auton Res. 2021;31(3):369-84.
  6. Shen WK et al. 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2017;136(5):e60-122.
  7. Norcliffe-Kaufmann L et al. Orthostatic heart rate changes in patients with autonomic failure caused by neurodegenerative synucleinopathies. Ann Neurol. 2018;83(3):522-31.
  8. Spodick DH, Lance VQ. Comparative orthostatic responses: standing vs. head-up tilt. Aviat Space Environ Med. 1977;48(5):432-3.
  9. Aydin AE, Soysal P, Isik AT. Which is preferable for orthostatic hypotension diagnosis in older adults: active standing test or head-up tilt table test? Clin Interv Aging. 2017;12:207-12.
  10. Uppal J et al. Physiological and clinical comparison of active stand and head-up tilt tests in postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS). Auton Neurosci. 2025;260:103281.
  11. Weiss A, Grossman E, Beloosesky Y, Grinblat J. Orthostatic hypotension in acute geriatric ward: is it a consistent finding? Arch Intern Med. 2002;162(20):2369-74.
  12. Ishikawa J, Toba A, Futami S, Harada K. Postprandial hypotension: methods for the evaluation and management. Geriatr Gerontol Int. 2026;26(4):e70456.
  13. Lei LY, Chew DS, Raj SR. Differential diagnosis of orthostatic hypotension. Auton Neurosci. 2020;228:102713.
  14. Gibbons CH, Freeman R. Clinical implications of delayed orthostatic hypotension: a 10-year follow-up study. Neurology. 2015;85(16):1362-7.
  15. Freeman R et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res. 2011;21(2):69-72.
  16. Brignole M et al. 2018 ESC guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-948.
  17. Ueda M et al. Association of orthostatic blood pressure with the symptoms of orthostatic hypotension and cognitive impairment in patients with multiple system atrophy. J Clin Neurosci. 2020;75:40-4.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

NeuroscienceAutonomic dysfunctionblood pressureHead up tilt testHeart rateNeurodegenerative diseasesOrthostatic hypotension
Video yakında

İlgili makaleler