Nörodejeneratif Hastalıklarda Kardiyovasküler Otonom Disfonksiyonu Değerlendirmek İçin Standardize Bir Head-Up Tilt Test Protokolü

Özet

Bu protokol, nörodejeneratif hastalığı olan hastalarda kardiyovasküler otonom disfonksiyonu, özellikle de ortostatik hipotansiyonu değerlendirmek amacıyla; kontrollü test koşulları altında ve sürekli kan basıncı izlemi ile güvenilir bir değerlendirme sağlayacak, standartlaştırılmış ve tekrarlanabilir bir head-up tilt testi sunmayı amaçlamaktadır.

Özet

Otonom disfonksiyon, özellikle Parkinson hastalığı ve çoklu sistem atrofisi gibi nörodejeneratif hastalıkların yaygın ve klinik olarak anlamlı bir özelliğidir. Otonom disfonksiyonun değerlendirilmesi; ayırıcı tanı, hastalık fenotiplemesi, hastalık şiddetinin izlenmesi ve prognostik tahminler için önemlidir. Otonom disfonksiyonun çeşitli belirtileri arasında, ortostatik hipotansiyonun belirgin bir özellik olduğu kardiyovasküler semptomlar özellikle önem taşır. Head-up tilt testi, ortostatik hipotansiyonu değerlendirmek için standart bir yöntem olarak yaygın şekilde kullanılmaktadır. Bu video makalesinde, nörodejeneratif hastalığı olan hastalarda otonom disfonksiyonu değerlendirmek için tasarlanmış standart bir head-up tilt testi protokolü sunuyoruz.

Baş yukarı eğim testi kavramsal olarak basit olsa da —supin pozisyondan dik pozisyona geçiş sırasındaki kan basıncı değişikliklerini değerlendirmek— güvenilir ve tekrarlanabilir sonuçlar elde etmek için birkaç metodolojik hususun dikkate alınması gerekir. Bunlar arasında, test ortamının otonom fonksiyon üzerindeki etkisi ve sürekli dalgalanan kan basıncının uygun şekilde değerlendirilmesi yer almaktadır.

Bu makale; optimal test zamanlaması, test ortamının kontrolü, test öncesi diyet koşulları ve sürekli noninvaziv izleme cihazları kullanılarak yapılan kan basıncı ölçümü dahil olmak üzere, head-up tilt testinin uygulanmasına yönelik ayrıntılı ve pratik rehberlik sağlamaktadır. Ayrıca, tilt masası açısı, tilt hızı ve kan basıncı değerlendirmesi için gereken süre gibi temel prosedürel parametrelerin yanı sıra, inceleme sırasında hasta güvenliğini sağlamak için gerekli önlemleri tanımlıyoruz.

Bu gösterimlerle, farklı klinik ve araştırma ortamlarında tutarlı bir şekilde uygulanabilecek standartlaştırılmış, tekrarlanabilir bir baş-yukarı eğim testi protokolünün benimsenmesini teşvik etmeyi amaçlıyoruz. Kardiyovasküler otonom yetmezliğin değerlendirilmesi için iyi standartlaştırılmış, yüksek derecede tekrarlanabilir ve klinik olarak uygulanabilir bir yöntem, çalışmalar arasındaki sonuçların karşılaştırılabilirliğini artıracak ve nörodejeneratif hastalıkları olan hastalarda otonom disfonksiyon değerlendirmesini geliştirecektir.

Giriş

Otonom disfonksiyon; Parkinson hastalığı ve çoklu sistem atrofisi dahil olmak üzere nörodejeneratif hastalıkların yaygın ve klinik olarak anlamlı bir özelliğidir ve değerlendirilmesi; ayırıcı tanı, fenotipleme, hastalık şiddetinin belirlenmesi ve prognozun öngörülmesinde önemli bir rol oynar^1,2. Otonom belirtiler arasında, ortostatik hipotansiyonun (OH) temel bir özellik olduğu kardiyovasküler tutulum klinik açıdan özel bir öneme sahiptir. Nörodejeneratif hastalığı olan hastalarda OH; düşme, senkop ve kognitif gerileme riskindeki artışla ilişkilidir ve bu durum, doğru ve tekrarlanabilir bir değerlendirmeye olan ihtiyacı vurgulamaktadır^3,4.

Baş yukarı eğim testi (HUT), OH değerlendirmesinde standart bir yöntem olarak yaygınca kullanılır. Postüral değişiklik sonrası zaman profilinden yola çıkarak OH; başlangıç (ani) OH, klasik OH ve gecikmiş OH olarak alt sınıflara ayrılır. Kan basıncı yanıtlarının yanı sıra, HUT sırasında kalp hızı değişikliklerinin değerlendirilmesi, bu testin postural ortostatik taşikardi sendromu (POTS) tanısında uygulanmasına olanak tanır (Tablo 1)^5,6. Yaygın olarak nörodejeneratif hastalıklarla ilişkilendirilen nörojenik ortostatik hipotansiyonun aksine, POTS tipik olarak daha genç bireyleri etkiler ve bu bozukluklarla nadiren bağlantılıdır. Ayrıca, kalp hızı yanıtları ile kan basıncı düşüşünün büyüklüğü arasındaki ilişkinin analizi, nörojenik OH'yi nörojenik olmayan OH'den ayırt etmek için klinik olarak faydalı bilgiler sağlar^5,7.

Kardiyovasküler otonom fonksiyonu değerlendirmek için kullanılan diğer yöntemler arasında aktif ayakta durma testi (Schellong testi), Valsalva manevrası ve derin nefes alma testi yer almaktadır. Aktif ayakta durma testi, başlangıçtaki OH dahil olmak üzere ortostatik kan basıncı yanıtlarının değerlendirilmesinde özellikle yararlıyken; Valsalva manevrası ve derin nefes alma testi öncelikle otonom fonksiyonu değerlendirir ve deneklerin aktif iş birliğine ve test koşullarına daha bağımlıdır.

Buna karşılık, HUT pasif ve standardize bir ortostatik zorlanma sağlayarak test koşullarının sıkı kontrolüne ve kardiyovasküler otonom yanıtların yüksek düzeydele tekrarlanabilir değerlendirilmesine olanak tanır. HUT, kavramsal olarak basit olsa da —sırtüstü pozisyondan dik pozisyona pasif geçiş sırasında kan basıncı yanıtlarını değerlendirmek— güvenilir ve tekrarlanabilir sonuçlar elde etmek için çeşitli metodolojik faktörler dikkatle değerlendirilmelidir. Bunlar arasında, otonom fonksiyon üzerindeki çevresel etkiler ve sürekli dalgalanan kan basıncı sinyallerinin uygun şekilde yorumlanması yer alır. Bu tür hususlar, genellikle daha yaşlı olan ve komorbid durumlara ve ilaçla ilişkili etkilere yatkın olan nörodejeneratif hastalıkları olan hastalarda özellikle önemlidir.

Bu video makalesinde, nörodejeneratif hastalıklarda kardiyovasküler otonom disfonksiyonu değerlendirmek için standartlaştırılmış, pratik bir HUT protokolü sunuyoruz. Test zamanlaması, test ortamının kontrolü, test öncesi diyet değerlendirmeleri ve sürekli noninvaziv kan basıncı izleme konusunda detaylı rehberlik sağlıyoruz. Tilt masası açısı, tilt-up hızı ve kan basıncı izleme süresi dahil olmak üzere temel prosedür parametreleri, muayene sırasında hasta güvenliğini sağlamak için gerekli önlemlerle birlikte ayrıntılı olarak açıklanmıştır.

Aktif ayakta durma testi, ortostatik kan basıncı yanıtlarını değerlendirmek için yaygın olarak kullanılır ve özellikle başlangıç OH değerlendirmesi için faydalıdır⁵. Tilt masasının mevcut olmadığı durumlarda, OH'yi değerlendirmek için alternatif bir yöntem olarak da hizmet edebilir^8,9,10. Ayakta durma testi kesin olarak standardize edilmiş bir protokolden yoksun olsa da, HUT ile yakından ilişkilidir ve klinik uygulamada yaygın olarak kullanılır. Bu nedenle, genel prosedürü ve yorumlanması bu video makalesinin son bölümünde kısaca gösterilmektedir.

Bu gösterimlerle, klinik ve araştırma ortamlarında tutarlı bir şekilde uygulanabilecek standardize edilmiş, tekrarlanabilir ve klinik olarak uygulanabilir bir HUT protokolünün benimsenmesini teşvik etmeyi amaçlıyoruz. Bu tür bir standardizasyonun, çalışmalar arasındaki karşılaştırılabilirliği artırması ve nörodejeneratif hastalıkları olan hastalarda kardiyovasküler otonom disfonksiyon değerlendirmesini geliştirmesi beklenmektedir.

Protokol

Bu makalede açıklanan prosedür, standart bir klinik otonom fonksiyon testini temsil etmektedir. Bu protokol amacıyla herhangi bir insan denek araştırması yürütülmemiştir; bu nedenle, kurum yönergeleri uyarınca kurumsal inceleme kurulu onayı gerekmemiştir. Prosedürün kaydedilmesi ve yayınlanması için katılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır. HUT protokolünün genel görünümü Şekil 1'de bir akış şeması olarak sunulmuştur.

1. Gerekli ekipmanlar

1. Pasif baş-yukarı eğim sağlamaya uygun bir eğim masası kullanın.
2. Mümkün olduğunda, vuruştan vuruşa noninvaziv kan basıncı izleme sistemi kullanarak kan basıncını sürekli olarak izleyin. Sürekli kan basıncı izlemesinin mümkün olmadığı durumlarda otomatik brakiyal manşon kullanın.
   1. HUT sırasında geçici kan basıncı değişikliklerini tespit etmek için, hacim-kenetleme yöntemine dayalı bir parmak-manşon cihazı kullanarak sürekli vuruştan vuruşa kan basıncı izlemesi gerçekleştirin. Parmak manşonunun kalbe göre bağıl yüksekliğindeki değişiklikler eğim sırasında kan basıncı ölçümlerini etkileyebileceğinden, mümkün olduğunca parmak manşonlu eli bir askı yardımıyla kalp seviyesinde sabitleyin. Ölçüm doğruluğunu artırmak için yükseklik düzeltme sensörlerini ve üst kol manşon kalibrasyonunu kullanın.
3. İnceleme boyunca elektrokardiyogramı (EKG) sürekli olarak izleyin.

2. Test ortamı ve hazırlık

NOT: Test zamanlaması, oda koşulları, diyet kısıtlamaları ve ilaç yönetimi konusundaki en önemli prensip, tekrarlanabilirliği artırmak için her kurum içerisinde standartlaştırılmış bir protokolün sürdürülmesidir.

1. Muayene boyunca uygun şekilde eğitilmiş personelin hazır olduğundan emin olun. Mümkün olduğunda, ani hipotansiyon, senkop veya aritmilere müdahale etmek için iki muayene uzmanı görevlendirin.
2. Otonom fonksiyondaki sirkadiyen varyasyonun etkilerini minimize etmek için, mümkün olduğunca testin başlangıç saatini standartlaştırın¹¹. Seri muayeneler yapıldığında, sonuçların karşılaştırılabilirliğini artırmak için testleri günün aynı saatinde gerçekleştirin.
   NOT: Ortostatik semptomlar genellikle sabahları daha belirgin olsa da, test zamanlaması yerel klinik uygulamalara ve planlama hususlarına göre belirlenmelidir.
3. Muayene odasını konforlu ve nötr bir sıcaklıkta (yaklaşık 25 °C) tutun. Penceresiz bir oda veya karartma perdeleri kullanarak aydınlatma koşullarını kontrol edin. Parlak ışıkları denekle yüzüne yöneltmekten kaçının. Klima menfezlerinden gelen soğuk hava akımının deneğe yönelmesini önleyin.
4. Test öncesinde yeterli bir açlık süresi olduğundan emin olun (örneğin, gece boyu açlık, muayene sabahı açlık veya yemekten en az 2 h sonrası)¹².
5. Testten önce tüm ilaçları gözden geçirin. Klinik olarak uygun olduğunda, kan basıncını veya otonom fonksiyonu etkileyebilecek ilaçları kesin. Amaç, semptomları olağan tedavi koşulları altında değerlendirmek ise ilaçlara devam edin. İlaç yönetimini, mümkün olan her durumda her kurum bünyesinde standartlaştırın.

NOT: HUT sonuçlarını etkileyebilecek temsili ilaç sınıfları Tablo 2'de özetlenmiştir.

3. Test prosedürü

1. Ekipman kurulumu.
   1. Denek, tilt masası üzerinde sırtüstü pozisyona getirilmelidir (tilt açısı 0°). Düşmeleri önlemek için, mevcutsa emniyet kemerleri uygulanmalıdır.
   2. Sürekli kan basıncı izlemi başlatılmalıdır. Parmak manşetinin takılı olduğu kol sabitlenmelidir.
   3. Mümkün olan her durumda sürekli ECG izlemi uygulanmalıdır.
2. Dik konuma getirilmeden önce hemodinamik stabilizasyon.
   1. Denek en az 10 dk boyunca sırtüstü pozisyonda tutulmalıdır.
   2. Dik konuma getirilmeden önce kan basıncı ve kalp hızının stabilizasyonu doğrulanmalıdır.
      NOT: Herhangi bir uzvun hareketi kan basıncını etkileyebilir; bu nedenle deneklere, muayene sırasında vücut hareketlerini en aza indirmeleri konusunda talimat verilmelidir. Duygusal stres de kan basıncını etkileyebilir; sözel etkileşim, güven verme ve semptom sorgulama ile sınırlı tutulmalıdır.
3. Tilt manevrası.
   1. Kan basıncı ve kalp hızı sürekli izlenirken tilt masası 60°–70°'ye (bazı durumlarda 80°'ye kadar) kaldırılmalıdır. Dik konuma getirme manevrası, yaklaşık 10–30 s içinde pürüzsüz bir şekilde tamamlanmalıdır.
4. Dik konuma getirildikten sonra hemodinamik değerlendirme.
   1. Klasik OH'yi değerlendirmek için dik pozisyon en az 3 dk korunmalıdır. Rutin değerlendirme sırasında izleme yaklaşık 5 dk boyunca devam ettirilmelidir.
   2. Gecikmiş OH'den güçlü bir şekilde şüphelenildiğinde dik pozisyon süresi 10–20 dk'ya veya 40 dk'ya kadar uzatılmalıdır. POTS değerlendirilirken dik pozisyon 10 dk'ya kadar korunmalıdır.
   3. Dik pozisyon süresi boyunca kan basıncı ve kalp hızı sürekli olarak kaydedilmelidir.
5. Testin sonlandırılması.
   1. Önceden belirlenmiş dik pozisyon süresinden sonra denek güvenli bir şekilde sırtüstü pozisyona geri getirilmelidir.
   2. Kan basıncı ve kalp hızının stabilizasyonu doğrulanmalıdır.
   3. Hemodinamik toparlanma doğrulandıktan sonra muayene tamamlanmalıdır.
      NOT: Planlanan dik pozisyon süresi tamamlanmadan önce bile, ortostatik hipotansiyon doğrulanırsa, sistolik kan basıncı 70–90 mmHg'ye düşerse (veya ortalama arteriyel basınç <60 mmHg), senkopun prodromal semptomları ortaya çıkarsa (örneğin solukluk, baş dönmesi, mide bulantısı) veya ciddi aritmiler tespit edilirse (örneğin sinüs duraksaması ≥ 3 s, kalp hızı < 40 bpm, süregelen takiaritmi), testin sonlandırılması kurumsal kriterlere göre değerlendirilmelidir. Gerektiğinde bacak yükseltme veya intravenöz sıvı uygulaması sağlanmalıdır.
6. Test sonrası önlemler
   1. Denek tilt masasından transfer edilirken dikkatle izlenmelidir.
   2. Test tamamlandıktan sonra hipotansiyon, baş dönmesi veya düşmeler açısından gözlem yapılmalıdır.
   3. Nörodejeneratif hastalıkları olan deneklerde veya HUT sırasında kan basıncı düşüşü yaşayanlarda özellikle dikkatli olunmalıdır.

Sonuçlar

Temsili sonuçlar
HUT sırasındaki ortostatik hemodinamik yanıtların sınıflandırılmasına yönelik bir akış şeması Şekil 2'de gösterilmiştir. Sağlıklı bir denekte gözlemlenen kan basıncı ve kalp hızındaki temsili değişiklikler Şekil 3'te gösterilmiştir. OH ve POTS'taki kan basıncı ve kalp hızı yanıtlarının şematik çizimleri Şekil 4'te sunulmuştur.

Şekil 3, mu...

Tartışma

Bu video makalede, gerekli ekipmanların, test ortamının, test öncesi hazırlıkların ve uygulama prosedürlerinin kapsamlı bir açıklamasını sunarak, standardize edilmiş ve yüksek düzeyde tekrarlanabilir bir HUT protokolünün yaygınlaştırılmasını amaçladık. Güvenilir ve tekrarlanabilir HUT sonuçları elde etmek için, her tesisin kendi klinik ortamıyla uyumlu bir protokol oluşturması esastır.

HUT uygulamasındaki ilk zorluklardan biri, uygun ekipmanın teminidir. Yukarıda açıklandığı üzere, pasif postu...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Sürekli kan basıncı izleme cihazı	Masimo, California, ABD	LiDCOrapid V3 monitörü
Elektrokardiyografik sistem	Fukuda Denshi, Tokyo, Japonya	FDX-4521L	modeli artık üretilmemektedir; eşdeğer EKG monitörleri kullanılabilir
Manuel veya motorlu tilt masası	Üreticisi bilinmiyor	Y/A	Pasif baş-yukarı tilt testi için kullanılmıştır