160 hastanın dahil edildiği bu retrospektif çalışmada; istirahat, maksimal kontraksiyon ve Valsalva durumlarında pelvik taban ultrasonu kullanılarak beş faktörlü bir postpartum pelvik taban disfonksiyonu (PFD) ilişkili modeli geliştirilmiştir. Bulgular, bu tek merkezli veri setinde güçlü ilişkiler göstermektedir; ancak sonuçlar keşifsel düzeydedir ve klinik uygulama öncesinde harici doğrulamaya ihtiyaç duymaktadır.
Araştırma makalesi
Postpartum Pelvik Taban Disfonksiyonu ile İlişkili Multimodal Pelvik Taban Ultrason Parametreleri: Retrospektif Bir Çalışma
Bu makalede
Özet
Özet
Dinlenme, maksimal kontraksiyon ve Valsalva durumlarında postpartum pelvik taban disfonksiyonu (PFD) ile ilişkili multimodal ultrason parametreleri üzerine yapılan araştırmalar sınırlı kalmıştır. Bu retrospektif çalışmada, Ocak 2022 ile Haziran 2025 tarihleri arasında muayene edilen 172 hastada bu parametreler değerlendirilmiştir. PFD ve non-PFD gruplarına tabakalama yapıldıktan sonra, 1:1 eğilim puanı eşleştirmesi (PSM) analizi için 160 hasta (grup başına 80) sağlamıştır. Ultrason parametreleri üç fonksiyonel durum boyunca değerlendirilmiştir. Lojistik regresyon ile PFD ile ilişkili bağımsız faktörler belirlenmiş ve alıcı işletim karakteristiği (ROC) eğrisi analizi ile model performansı değerlendirilmiştir. PSM sonrası, bazal özellikler gruplar arasında karşılaştırılabilir bulunmuştur (tüm p > 0.05). Non-PFD grubu ile karşılaştırıldığında, PFD grubunda dinlenme halindeki levator ani hiatus alanı daha geniş, mesane boynu pozisyonu daha inferior ve levator ani kas kalınlığı daha düşük bulunmuştur (tüm p < 0.001). Maksimal kontraksiyon sırasında, hiatus alanı azalma yüzdesi ve mesane boynu yükselmesi daha düşük gerçekleşmiştir. Valsalva manevrası sırasında hiatus alanı, mesane boynu mobilitesi ve en distal prolapsus pozisyonu daha fazla olup, levator ani avülsiyonu daha sık görülmüştür (tüm p < 0.001). Daha geniş dinlenme halindeki levator ani hiatus alanı, daha düşük dinlenme kas kalınlığı, daha düşük hiatus alanı azalma yüzdesi, Valsalva manevrası sırasında daha yüksek mesane boynu mobilitesi ve levator ani avülsiyonu, postpartum PFD ile bağımsız olarak ilişkili bulunmuştur (tüm p < 0.001). Beş parametreli model, %91,3 sensitivite ve %88,8 spesifite ile 0,870'lik bir eğri altı alanına (AUC) ( %95 güven aralığı, 0,815–0,926) sahip olmuştur. Model, geliştirme veri setinde uygun internal uyum performansı göstermiştir. Bağımsız validasyon yapılmadığı için bulgular hipotez oluşturucu olarak değerlendirilmelidir; klinik tarama ve kişiselleştirilmiş müdahalelerdeki uygulamalar henüz kanıtlanmamıştır.
Giriş
Doğum sonrası pelvik taban disfonksiyonu (PTD); pelvik organ sarkması, stres veya sıkışma tipi üriner inkontinans, fekal inkontinans, kronik pelvik ağrı ve cinsel işlev bozukluğu dahil olmak üzere doğum sonrası bir dizi pelvik taban semptomunu kapsar. Bu durumlar, pelvik tabanın destekleyici yumuşak dokularında gebelik ve doğumla ilişkili yaralanmalardan kaynaklanabilir1. Bu çalışmada PTD, tek bir bozukluktan ziyade bileşik bir sonuç olarak ele alınmıştır; ancak grup atamaları yalnızca pelvik organ prolapsusu, stres veya sıkışma tipi üriner inkontinans ve pelvik taban kas kuvvetine göre yapılmış, fekal inkontinans, kronik pelvik ağrı ve cinsel işlev bozukluğu ise gruplandırma kriteri olarak kullanılmamıştır.
Pelvik taban destek sistemi; puborektalis kası dahil olmak üzere levator ani kası, pelvik fasya, ligamentler ve pelvik organları çevreleyen bağ dokulardan oluşur. Yapısal bütünlüğü ve fonksiyonel koordinasyonu, pelvik organların normal pozisyonunun korunmasına yardımcı olur ve üriner ile fekal fonksiyonları destekler2. Doğum, Pelvik Taban Disfonksiyonu (PFD) için önemli bir risk faktörüdür. Vajinal doğum sırasında pelvik taban kaslarının ve fasyanın aşırı gerilmesi ve yırtılması PFD'ye katkıda bulunabilir3˒4. Postpartum PFD sinsi bir başlangıca sahip olabildiğinden, bazı hastalar semptomlar veya doku hasarı ilerleyene kadar tıbbi yardım aramazlar, bu da tedaviyi karmaşıklaştırabilir5. Bu nedenle, yüksek risk altındaki hastaların belirlenmesi ve bir ilişkilendirme modeli geliştirilmesi için doğru ve noninvaziv bir yöntem, daha erken klinik değerlendirmeyi destekleyebilir. Ancak, her türlü klinik uygulama uygun bir validasyon gerektirecektir.
Pelvik taban fonksiyonlarını değerlendirmek için kullanılan güncel yöntemler arasında fiziksel muayene, görüntüleme ve pelvik taban elektromiyografisi yer almaktadır. Fiziksel muayene basit ve düşük maliyetlidir ancak subjektiftir ve hafif yapısal veya fonksiyonel anomalileri nicelleştiremeyebilir6˒7. Pelvik taban elektromiyografisi nöromüsküler fonksiyonu yansıtır ancak pelvik taban anatomisindeki morfolojik değişiklikleri doğrudan göstermez8. Görüntüleme ise yapısal ve fonksiyonel bilgi sağlar ve pelvik taban değerlendirmesinde yaygın olarak kullanılır9.
Pelvik taban ultrasonografisi iki boyutlu (2D), üç boyutlu (3D) ve dört boyutlu (4D) görüntülemeyi kapsar. İki boyutlu ultrason temel morfolojik bilgiler sağlarken, 3D ultrason levator ani hiatusının yeniden yapılandırılmasına ve aksiyel ile oblik düzlemlerin görüntülenmesine olanak tanır10. Dört boyutlu ultrason, maksimal pelvik taban kası kontraksiyonu ve Valsalva gibi manevralar sırasında dinamik değerlendirme yapılmasını sağlar. Translabial ultrason, pelvik taban anatomisinin invaziv olmayan bir görünümünü sunar ve takip sırasında tekrarlanabilir. Manyetik rezonans görüntüleme ile karşılaştırıldığında, ultrason genellikle daha erişilebilir ve daha düşük maliyetlidir; ancak ölçümler operatöre bağımlı kalmaya devam etmektedir11.
Pelvik taban morfolojisi ve organ pozisyonu fonksiyonel durumlara göre değişiklik gösterir. İstirahat halindeki değerlendirme, anatominin ve yapısal bütünlüğün temel bir görünümünü sağlar. Maksimal pelvik taban kası kontraksiyonu; kas kısalmasının, koordinasyonun ve fonksiyonel rezervin değerlendirilmesine olanak tanır12˒13. Valsalva manevrası intra-abdominal basıncı artırır; pelvik organ sarkmasının ve stres altındaki pelvik taban desteğinin değerlendirilmesini sağlar. Bu durumlar birlikte, pelvik taban yapısı ve fonksiyonu hakkında tamamlayıcı bilgiler sunar14. Bu nedenle, yalnızca tek bir durumdaki değerlendirme, pelvik taban fonksiyonunun eksik bir temsilini sunabilir.
Önceki çalışmaların çoğu, tek bir ultrason modunu, tek bir fonksiyonel durumu veya PFD ile ilişkili belirli bir durumu değerlendirmiştir15. Seçilmiş PFD ile ilişkili sonuçlar için makine öğrenimi tabanlı modeller de geliştirilmiştir, ancak PFD'yi bileşik bir sonuç olarak ele alan modeller sınırlı kalmıştır16. Bu çalışmada, “kombine ilişki”, dinlenme, maksimal kontraksiyon ve Valsalva durumlarında elde edilen birden fazla ana etkili ultrason parametresinin ağırlıklı bir modele entegre edilmesini ifade etmiş; öngörücüler arasındaki istatistiksel etkileşimi veya sinerjiyi kastetmemiştir. PFD, Pelvik Taban Disfonksiyonel Hastalıklarının Tanısı ve Rehabilitasyon Tedavisi Uzman Konsensüsü'ne (2024 Baskısı) uygun olarak bileşik bir sonuç olarak tanımlanmıştır17.
Bu doğrultuda, bu retrospektif gözlemsel çalışma; postpartum hastalarda dinlenme anında, maksimal pelvik taban kası kontraksiyonu sırasında ve Valsalva manevrası sırasında elde edilen multimodal pelvik taban ultrason parametrelerini değerlendirmiştir. Çalışma, postpartum PFD ile bağımsız olarak ilişkili faktörleri belirlemeyi ve kombine bir ilişki modelinin ayırt ediciliğini ve kalibrasyonunu değerlendirmeyi amaçlamıştır. Çalışmanın tek merkezde retrospektif olarak yürütülmüş olması ve harici bir validasyon içermemesi nedeniyle, bulgular keşifsel ve hipotez oluşturucu olarak değerlendirilmelidir.
Protokol
Tıp Etik Kurulu, Ocak 2022 ile Haziran 2025 tarihleri arasında toplanan verilerin 2026-023 onay numarası altında retrospektif kullanımını ve analizini onaylamış ve bilgilendirilmiş onam gerekliliğinden feragat etmiştir. Bu protokolde kullanılan araştırma araçları Materyal Tablosunda listelenmiştir.
1. Çalışma tasarımı
Ocak 2022 ile Haziran 2025 tarihleri arasında hastanede pelvik taban ultrason değerlendirmesi yapılan 175 hastanın tıbbi kayıtları geri çağrılmıştır. Dahil etme ve hariç tutma kriterlerine göre yapılan taramanın ardından, uygun bulunan 172 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm katılımcılar, Expert Consensus on Diagnosis and Rehabilitation Treatment of Pelvic Floor Dysfunctional Diseases (2024 Edition)17 belgesinde belirtilen tanı kriterlerine göre değerlendirilmiştir. En az bir tanı kriterini karşılayan hastalar PFD grubuna, klinik değerlendirmede tanımlanabilir pelvik tabanla ilgili belirtisi olmayanlar ise non-PFD grubuna atanmıştır.
Eğilim skoru eşleştirmesi (PSM) öncesinde, PFD grubu 87 hastadan, PFD dışı grup ise 85 hastadan oluşmaktaydı. Ardından, temel karıştırıcı faktörleri dengelemek için bire bir PSM uygulanmış ve her grupta 80 hasta ile sonuçlanmıştır. Eşleşen tüm hastalar sonraki analizlere dahil edilmiş olup, çalışma iş akışı Şekil 1'de gösterilmiştir.
Şekil 1: Araştırma akış şeması. Başlangıçta toplam 175 hasta tarandı. Uygunluk kriterlerinin uygulanmasının ardından 172 hasta çalışmaya dahil edildi. Eğilim skoru eşleştirmesi (propensity score matching) sonrası, her grupta 80 hasta olacak şekilde toplam 160 hasta analiz için belirlendi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayınız.
2. Dahil etme kriterleri
Hastaların uygunluk kriterleri; 20–45 yaş arasında olmaları, tekiz gebelik geçirmiş olmaları, doğumdan sonraki 42 gün ± 2 hafta içerisinde multimodal pelvik taban ultrasonuna tabi tutulmuş olmaları, hastanenin Ultrason Bölümü'nde Expert Consensus on Clinical Practical Standardized Examination of Pelvic Floor Ultrasound (2022)18 ile uyumlu standart multimodal pelvik taban ultrasonunu tamamlamış olmaları, klinik verilerinin eksiksiz olması ve Expert Consensus on Diagnosis and Rehabilitation Treatment of Pelvic Floor Dysfunctional Diseases (2024 Edition)17 ile uyumlu standart postpartum pelvik taban fonksiyonu klinik değerlendirmesini tamamlamış olmalarıydı.
Bu konsensusa göre PFD, pelvik tabanın zayıflığı, kusurları veya disfonksiyonu ile ilişkili nonorganik bir bozukluk olarak tanımlanmıştır. Tanı; klinik semptomlar, fizik muayene ve yardımcı testlere dayandırılmıştır. Klinik belirtiler arasında pelvik organ prolapsusu, stres üriner inkontinans, urgensi üriner inkontinans, fekal inkontinans, kronik pelvik ağrı ve cinsel disfonksiyon yer almıştır. Pelvik organ prolapsusu, Pelvik Organ Prolapsus Kantifikasyon (POP-Q) sistemi kullanılarak evrelendirilmiştir. Yardımcı değerlendirmeler arasında pelvik taban ultrasonu, ürodinamik testler ve pelvik taban elektromiyografisi yer almıştır.
3. Dışlama kriterleri
Gebelik öncesinde doğrulanmış PFD tanısı, konjenital pelvik taban anomalileri veya kronik pelvik ağrı sendromu; nörolojik hastalık, bağ dokusu hastalığı, şiddetli hepatik veya renal disfonksiyon, diyabetik periferal nöropati veya başka bir sistemik bozukluk; pelvik cerrahi öyküsü veya şiddetli perineal laserasyon onarımı sonrası kötü iyileşme; 2 haftadan fazla postpartum pelvik taban rehabilitasyonu; çoğul gebelik, fetal malformasyon veya şiddetli gebelik komplikasyonu; ya da ruhsal hastalık veya bilişsel bozukluğu olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır19.
Mevcut PFD veya konjenital pelvik taban anomalileri, postpartum pelvik taban değişikliklerinin değerlendirmesini karıştırmış olabilir. Nörolojik, bağ dokusu ve metabolik bozukluklar, pelvik taban nöromüsküler fonksiyonunu veya doku elastikiyetini bağımsız olarak etkilemiş olabilir. Geçirilmiş pelvik cerrahi veya başarısız perine onarımı, pelvik taban anatomisini ve biyomekaniğini değiştirmiş olabilir. 2 haftadan uzun süren postpartum pelvik taban rehabilitasyonu, kas morfolojisini ve kontraktil fonksiyonu modifiye etmiş olabilir. Çoklu gebelik, fetal malformasyon ve şiddetli gebelik komplikasyonları, bazal heterojeniteyi artırmış veya doğumun seyrini değiştirmiş olabilir. Ruhsal hastalıklar veya bilişsel bozukluklar, standart ultrason manevralarıyla uyumu ve semptom değerlendirmesini etkilemiş olabilir.
4. Veri toplama
İki araştırmacı, veri toplama işlemi öncesinde standartlaştırılmış eğitimi tamamlamış ve verileri birbirinden bağımsız olarak çıkarmıştır. Her iki sonograf da pelvik taban ultrasonunda 5 yıldan fazla deneyime sahipti. Eğitim; çalışma protokolünü, standartlaştırılmış görüntü alma düzlemlerini ve önceden tanımlanmış ölçüm referans noktalarını kapsayan 2 saatlik bir didaktik oturumu; beş temsili vaka kullanılarak gerçekleştirilen pratik oturumları; ölçüm tekniklerine ilişkin konsensüs tartışmalarını; yapılandırılmış bir ölçüm şablonunun kullanımını ve bir pilot gözlemciler arası uyum değerlendirmesini içermekteydi.
Resmi veri çıkarımı öncesinde, sonografistler kayıt altına alınmamış 20 vakayı bağımsız olarak değerlendirdi. Levator ani hiatus alanı, mesane boynu pozisyonu ve levator ani kas kalınlığı dahil olmak üzere temel parametreler için sınıfiçi korelasyon katsayıları 0.85'in üzerine çıktı. Ardından resmi çıkarım işlemine geçildi. Veri çıkarımı sırasında, dahili bir kalibrasyon kontrolü olarak her 10 vakadan sonra bir tekrar ölçümü eklendi. Retrospektif tasarım nedeniyle, tüm kohort için resmi gözlemler arası ve gözlem içi güvenilirlik istatistikleri hesaplanmadı. Çıkarılan veriler; başlangıç klinik özelliklerini, multimodal ultrason parametrelerini ve sonuç ölçümlerini içeriyordu.
5. Sonuç sınıflandırması
Birincil sonuç, Expert Consensus on Diagnosis and Rehabilitation Treatment of Pelvic Floor Dysfunctional Diseases (2024 Edition)17 ve International Continence Society tanımlarına uygun olarak, doğumdan 42 gün ± 2 hafta sonra değerlendirilen postpartum PFD'dir.
Bir hasta, aşağıdaki kriterlerden en az birini karşılıyorsa PFD grubuna atanmıştır: prolapsusun en distal kısmının hymen halkasının 1 cm yukarısında veya aşağısında yer aldığı POP-Q evre II veya daha yüksek pelvik organ prolapsusu; tıbbi öykü ve uygun olduğunda öksürük stres testi dahil olmak üzere fizik muayene temelinde bir uzman tarafından onaylanmış, son 3 ay boyunca haftada en az bir kez istemsiz idrar kaçağının meydana geldiği stres veya urge üriner inkontinans; veya manuel vajinal değerlendirme sırasında Modifiye Oxford Ölçeği'ne göre 3. derecenin altında olan pelvik taban kas gücü.
Bu kriterlerin hiçbirini karşılamayan hastalar non-PFD grubuna atanmıştır. Fekal inkontinans, kronik pelvik ağrı ve cinsel işlev bozukluğu grup ataması için kullanılmamıştır.
6. Gözlem göstergeleri
Tüm ultrason ölçümleri, Expert Consensus on Clinical Practical Standardized Examination of Pelvic Floor Ultrasound (2022)18 belgesindeki standart protokollere uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Bazal pelvik taban ultrason ölçümleri, gebelik öncesi sağlık tarama kayıtlarından veya gebeliğin ≤12. haftasında yapılan rutin birinci trimester ultrason incelemelerinden alınmıştır. Doğum sonrası ultrason ölçümleri ise doğumdan 42 gün ± 2 hafta sonra gerçekleştirilen standart incelemelerden elde edilmiştir.
- İstirahat halindeki göstergeler
Levator ani hiatus alanı, üç boyutlu (3D) ultrason kullanılarak ölçülmüştür. Hiatus, pubik simfizisin alt kenarı ve bilateral levator ani kaslarının medial sınırları ile sınırlandırılmış ve kesit alanı kaydedilmiştir20.
Mesane boynu pozisyonu, iki boyutlu (2D) ultrason kullanılarak, mesane boynunun orta noktasından pubik simfizisin alt kenarına kadar olan dikey mesafe olarak ölçülmüştür. Bu çalışmada, daha büyük bir mesafe, daha inferior veya kaudal bir mesane boynu pozisyonuna işaret etmiştir; yani mesane boynu, kaudal yönde pubik simfizisten daha uzakta yer almıştır21.
Levator ani kas kalınlığı, çevredeki fasiya hariç tutularak, kasın pubik segmentinin orta noktasından 2D ultrason ile ölçülmüştür22. - Maksimal pelvik taban kası kontraksiyonu sırasındaki göstergeler
Hastalar, idrar veya dışkı tutmaya benzer şekilde, 3–5 saniye boyunca maksimal pelvik taban kası kontraksiyonu gerçekleştirmiştir. Dinamik görüntüler, 3D rekonstrüksiyon ve 2D lokalizasyon ile dört boyutlu (4D) ultrason kullanılarak elde edilmiştir.
Levator ani hiatus alanındaki azalma yüzdesi, istirahat ve kontraksiyon sırasında elde edilen ölçümlerden şu şekilde hesaplanmıştır:
Azalma yüzdesi = (istirahat alanı − kontraksiyon alanı) / istirahat alanı × 100%23˒24
Mesane boynu yükselmesi, 2D ultrason kullanılarak, mesane boynu orta noktasının istirahatten maksimal kontraksiyona kadar olan dikey yukarı yönlü yer değiştirmesi olarak ölçülmüştür25.
Levator ani avülsiyonu, maksimal kontraksiyon sırasında 3D hacim rekonstrüksiyonu kullanılarak değerlendirilmiştir. Levator ani kasının başlangıç ve yapışma noktalarındaki süreklilik değerlendirilmiş ve her hasta; avülsiyon yok, unilateral avülsiyon veya bilateral avülsiyon şeklinde sınıflandırılmıştır. Tanı kriterleri, Expert Consensus on Clinical Practical Standardized Examination of Pelvic Floor Ultrasound (2022) belgelerini takip etmiştir18. Değerlendirme kontraksiyon sırasında yapılmıştır çünkü kontraksiyon, kas sınırlarının ve avülsiyon defektlerinin belirginliğini artırmıştır. - Valsalva manevrası sırasındaki göstergeler
Hastalar, eş zamanlı levator ani kontraksiyonundan kaçınarak Valsalva manevrasını gerçekleştirmek için standardize talimatlar almışlardır. Gerektiğinde, pelvik taban gevşemesini kolaylaştırmak için biyofeedback eğitimi sağlanmıştır26. Dinamik pelvik taban değişiklikleri 4D ultrason ile gözlemlenmiş, ölçüm ve değerlendirme için ise 2D ve 3D ultrason kullanılmıştır.
Manevra, kapalı glottise karşı zorlu ekspirasyon şeklinde uygulanmış ve hastalara, pelvik tabanı bilinçli olarak gevşetirken sanki defekasyon yapıyormuş gibi aşağıya doğru itmeleri talimatı verilmiştir27. Manevra en az 6 saniye sürmüş ve optimal görüntü elde edilene kadar tekrarlanmıştır27.
Levator ani hiatus alanı, maksimal dilatasyonda 3D ultrason kullanılarak ölçülmüştür28. Mesane boynu mobilitesi, 2D ultrason kullanılarak, mesane boynu orta noktasının istirahatten Valsalva manevrasına kadar olan maksimum dikey yer değiştirmesi olarak ölçülmüştür11. Maksimal kontraksiyon sırasındaki mesane boynu yükselmesi ile Valsalva manevrası sırasındaki mesane boynu mobilitesi ayrı göstergeler olarak ele alınmıştır. İlki, kas kontraksiyonu sırasındaki aktif kaldırmayı temsil ederken, ikincisi zorlanma altındaki pasif inişi temsil etmiştir.
Pelvik organ prolapsusunun en distal pozisyonu, sıfır noktası olarak tanımlanan pubik simfizisin alt kenarına göre 2D ultrason kullanılarak ölçülmüştür. Bu çalışmada kullanılan konvansiyona uygun olarak, kaudal veya inferior yön pozitif, sefalik veya superior yön ise negatif olarak kaydedilmiştir. Bu nedenle, daha büyük pozitif değerler, daha distal bir prolapsus pozisyonuna ve daha yüksek prolapsus şiddetine işaret etmiştir29.
Levator ani kas kalınlığı, manevra sırasında pubik segmentin orta noktasından 2D ultrason ile ölçülmüştür30.
7. İstatistiki analiz
PFD olan ve olmayan gruplar arasındaki karıştırıcı faktörleri dengelemek için eğilim skoru eşleştirmesi (PSM) kullanılmıştır. Eğilim skoru modeli; yaş, gebelik öncesi vücut kitle indeksi, parite, doğum şekli, doğum süresi, fetal ağırlık, perine yırtığının derecesi ve gebelik komplikasyonlarını içermiştir. Bu kovaryantlar, PFD ile belgelenmiş ilişkileri ve tıbbi kayıtlardaki mevcudiyetlerine göre seçilmiştir.
Eğilim skorları lojistik regresyon kullanılarak tahmin edilmiştir. 0,02'lik bir kumpas (caliper) kullanılarak yedeksiz bire bir en yakın komşu eşleştirmesi yapılmıştır. Yalnızca eğilim skoru farkı 0,02 veya daha az olan çiftler eşleştirilmiştir. Kovaryat dengesini değerlendirmek için eşleştirme sonrası başlangıç özellikleri karşılaştırılmıştır.
Sürekli veriler, normallik için Kolmogorov–Smirnov testi ve varyans homojenliği için Levene testi kullanılarak değerlendirildi. Homojen varyansa sahip normal dağılımlı sürekli veriler, ortalama ± standart sapma olarak raporlandı; gruplar arası karşılaştırmalar için bağımsız örneklemler t-testi, grup içi karşılaştırmalar için ise eşleştirilmiş t-testi kullanılarak karşılaştırıldı.
Normal dağılmayan sürekli veriler medyan veleçeyle arası aralık [M (Q1, Q3)] olarak raporlanmış; gruplar arası karşılaştırmalar için Mann–Whitney U testi, grup içi karşılaştırmalar için ise Wilcoxon işaretli sıra testi kullanılmıştır. Kategorik veriler n (%) olarak raporlanmış ve ki-kare testi ile karşılaştırılmıştır.
Sınırlı örneklem büyüklüğü ve birden fazla ultrason parametresi arasındaki kolineerite nedeniyle, bir boyut indirgeme adımı olarak tek değişkenli tarama kullanılmıştır. Tek değişkenli analizde p < 0.05 olan değişkenler, sonraki çok değişkenli lojistik regresyon modeline dahil edilmiştir. Bu yaklaşım, istatistiksel etkileşimleri veya sinerjik etkileri test etmekten ziyade, üç fonksiyonel durum genelindeki baskın ana etkili öngörücüleri belirlemeyi amaçlamıştır.
Bu çalışmada, multimodal kombine değerlendirme; dinlenme, maksimal kontraksiyon ve Valsalva durumlarında ultrason verilerinin elde edilmesini ve anlamlı ana etki değişkenlerinin modellerle entegre edilmesini kapsanmıştır. Tam eşleştirilmiş veri seti kullanılarak kombine bir ilişkilendirme modeli oluşturulmuştur. Geliştirme kohortunda modelin iç uyum performansını değerlendirmek için bir alıcı işletim karakteristik (ROC) eğrisi oluşturulmuş; eğri altındaki alan (AUC), duyarlılık ve özgüllük hesaplanmıştır. Bu performans metrikleri, geliştirme kohortundaki model uyumunun tanımlayıcı ölçümleri olup doğrulanmış öngörücü doğruluğu temsil etmemektedir.
Sadece ampirik standart hataları, bootstrap p değerlerini ve regresyon katsayıları için yanlılığı düzeltilmiş %95 güven aralıklarını elde etmek amacıyla 1.000 iterasyonlu bootstrap yeniden örnekleme uygulanmıştır. Bu prosedür, parametre kestirimini ve katsayı kararlılığını değerlendirmek için kullanılmıştır. İyimserliği düzeltilmiş AUC kestirimleri veya model performans metriklerine yönelik eşdeğer düzenlemeler sağlamadığı için model doğrulaması olarak değerlendirilmemiştir.
Eğitim/test ayrımı veya k-katlı çapraz doğrulama gibi herhangi bir dahili doğrulama ve bağımsız bir kohortta herhangi bir harici doğrulama yapılmamıştır. Sonuç olarak, bildirilen AUC, sensitivite ve spesifite değerleri yalnızca geliştirme veri seti içindeki ayrımı yansıtmış ve aşırı öğrenme (overfitting) riskine açık kalmıştır. Bu nedenle, modelin genellenebilirliği ve klinik uygulanabilirliği henüz kanıtlanmamıştır ve bağımsız doğrulama gerektirmektedir. Tüm istatistiksel testler çift yönlü yapılmış olup, p < 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
8. Örneklem büyüklüğü hesaplaması
A priori bir örneklem büyüklüğü hesaplaması yapılmamıştır. Nihai örneklem, tam veriye sahip uygun hasta sayısına göre belirlenen, PFD grubunda 80 ve non-PFD grubunda 80 hastadan oluşmuştur.
Yazılım kullanılarak post hoc güç analizi gerçekleştirilmiştir. Daha önceki bir retrospektif kohort çalışmasına, 114'ünde PFD olan ve 206'sında olmayan toplam 320 postpartum hasta dahil edilmiş ve pelvik taban ultrason parametrelerine dayalı bir model geliştirilmiştir31. Bir başka çalışma, 67'si PFD olan ve 133'ü PFD olmayan toplam 200 hastada postpartum PFD'yi öngörmek için multimodal ultrason kullanmıştır32.
Bu çalışmalarda bildirilen gruplar arası farklar ve model ayrımına dayanarak, temel ultrason parametreleri için Cohen’s d değerleri 0,50–0,80 arasında değişmiştir. Muhafazakâr bir Cohen’s d değeri olan 0,65, iki yönlü bir anlamlılık düzeyi olan α = 0,05 ve tip II hata oranı β = 0,05 kullanılarak, tahmini gereken örneklem büyüklüğü grup başına yaklaşık 63 hasta olarak hesaplanmıştır. Grup başına 80 hastadan oluşan gerçek örneklem büyüklüğü bu tahminin üzerine çıkmıştır. Levator ani kas kalınlığı için minimum saptanabilir etki ek olarak 0,07 olarak tahmin edilmiş olup, bu değer gözlemlenen 0,701'lik etki büyüklüğünden daha küçüktür.
Sonuçlar
Bazal veriler
Eğilim skoru eşleştirmesi (PSM) öncesinde yaş, neonatal doğum ağırlığı ve toplam doğum süresi iki grup arasında anlamlı farklılıklar göstermiştir (tüm p < 0.05). PSM sonrası, gruplar arasında hiçbir bazal karakteristik anlamlı düzeyde farklılık göstermemiştir (tüm p > 0.05). Bu bulgular, PSM'nin gruplar arasındaki ölçülen bazal karıştırıcı faktörleri dengelediğini göstermiştir (Tablo 1).
| İndikatörler | PSM öncesinde | PSM sonrası | ||||||
| Non-PFD grubu (n = 85) | PFD grubu (n = 87) | p | Etki büyüklüğü | Non-PFD grubu (n = 80) | PFD grubu (n = 80) | p | Etki büyüklüğü | |
| Yaş (yıl, ortalama ± SS) | 28.39 ± 2.87 | 29.37 ± 3.29 | 0.039 | Cohen’s D = 0.317 | 28.79 ± 2.45 | 29.04 ± 2.36 | 0.512 | Cohen’s D = 0.104 |
| Gebelik öncesi BKİ (kg / m²)2,ortalama ± SS) | 21.81 ± 1.08 | 21.56 ± 1.04 | 0.129 | Cohen's d = 0.232 | 21.72 ± 1.06 | 21.55 ± 1.06 | 0.29 | Cohen's D = 0.168 |
| Parite (n %) | 0.666 | Phi = 0.033 | 0.614 | Phi = 0.040 | ||||
| Primiparite | 57 (67.1%) | 61 (70.1%) | 52 (65%) | 55 (68.8%) | ||||
| Çok doğum yapma (Multipariyet) | 28 (32.9%) | 26 (29.9%) | 28 (35%) | 25 (31.2%) | ||||
| Sunum modu (n %) | 0.252 | Phi = 0.087 | 0.574 | Phi = 0.044 | ||||
| Transvajinal | 67 (78.8%) | 62 (71.3%) | 63 (78.8%) | 60 (75%) | ||||
| CS | 18 (21.2%) | 25 (28.7%) | 17 (21.2%) | 20 (25%) | ||||
| Fetal ağırlık (g, ortalama±SS) | 3279.63 ± 155.31 | 3227.98 ± 165.26 | 0.036 | Cohen's d=0.322 | 3277.71 ± 157.74 | 3243.48 ± 162.15 | 0.178 | Cohen’s D = 0.214 |
| Doğum süresi (sa, ortalama ± SS) | 8.78 ± 1.48 | 8.34 ± 1.42 | 0.044 | Cohen's D = 0.309 | 8.75 ± 1.51 | 8.41 ± 1.46 | 0.147 | Cohen’s D = 0.230 |
| perineal laserasyon derecesi (n %) | 0.646 | Phi = 0.035 | 0.391 | Phi = 0.068 | ||||
| Laserasyon yok/Evre Ⅰ | 67 (78.8%) | 71 (81.6%) | 65 (81.2%) | 69 (86.2%) | ||||
| Evre Ⅱ | 18 (21.2%) | 16 (18.4%) | 15 (18.8%) | 11 (13.8%) | ||||
| Gebelik komplikasyonları (n %) | 14 (16.5%) | 11(12.6%) | 0.476 | Phi = 0.054 | 12 (15%) | 11 (13.8%) | 0.822 | Phi = 0.018 |
Tablo 1: Temel klinik özellikler [ortalama ± SD veya n (%)]. Katılımcıların eğilim skoru eşleştirmesi öncesi ve sonrası temel klinik özellikleri. Sürekli değişkenler ortalama ± SD olarak, kategorik değişkenler ise n (%) olarak sunulmuştur.
İstirahat halindeki göstergeler
Tablo 2'de gösterildiği üzere, doğum öncesi bazal ölçümlerde istirahat halindeki levator ani hiatus alanı, mesane boynu pozisyonu ve levator ani kas kalınlığı gruplar arasında anlamlı farklılık göstermemiştir (tüm p > 0.05). Doğum sonrası, PFD grubu non-PFD grubu ile karşılaştırıldığında daha geniş bir levator ani hiatus alanına (p < 0.001; 95% CI, -6.29–-4.37), daha kaudal bir mesane boynu pozisyonuna (p < 0.001; 95% CI, -0.78–-0.72) ve daha düşük levator ani kas kalınlığına (p < 0.001; 95% CI, 0.15–0.38) sahip olmuştur. Bu bulgular, PFD grubunun istirahat halindeki pelvik taban yapılarında daha belirgin morfolojik değişiklikler olduğunu göstermiştir.
| İndikatörler | Zaman | Non-PFD grubu (n = 80) | PFD grubu (n = 80) | p | farkın %95 GA'sı | Etki büyüklüğü (Cohen's D) |
| Levator ani hiatus alanı (cm²2) | Antepartum bazal değerler | 19.71 ± 2.85 | 20.27 ± 2.89 | 0.223 | - 1.45, 0.34 | 0.193 |
| Doğum sonrası | 21.82 ± 2.59* | 27.15 ± 3.48* | < 0.001 | -6.29, -4.37 | 1.738 | |
| Mesane boynu pozisyonu (cm) | Antepartum bazal değer | 3.15 ± 0.11 | 3.14 ± 0.11 | 0.564 | - 0.02, 0.04 | 0.091 |
| Postpartum | 3.80 ± 0.08* | 4.55 ± 0.11* | < 0.001 | - 0.78, - 0.72 | 7.599 | |
| Levator ani kas kalınlığı (mm) | Antepartum bazal değerler | 4.07 ± 0.46 | 4.02 ± 0.36 | 0.446 | - 0.08, 0.18 | 0.121 |
| Doğum sonrası | 3.66 ± 0.35* | 3.40 ± 0.40* | < 0.001 | 0.15, 0.38 | 0.701 |
Tablo 2: İstirahat halindeki belirteçlerin karşılaştırılması (ortalama ± SD). Antepartum bazal ve postpartum dönemlerde, non-PFD ve PFD grupları arasında istirahat halindeki pelvik taban belirteçlerinin karşılaştırılması. Veriler ortalama ± SD olarak sunulmuştur. Gruplar arası karşılaştırmalar p değerleri, %95 güven aralıkları ve Cohen’s d etki büyüklükleri kullanılarak raporlanmıştır. *Aynı grup içindeki antepartum bazal duruma kıyasla eşleştirilmiş örnekler t-testi kullanılarak p < 0.05..
Maksimal pelvik taban kası kasılması sırasındaki göstergeler
Maksimal pelvik taban kası kasılması sırasında, levator ani hiatus alanındaki azalma yüzdesi, PFD olmayan grupta PFD grubuna göre anlamlı derecede daha yüksekti (p < 0.001; 95% CI, 9.41–10.28). Mesane boynu yükselmesi de PFD olmayan grupta, PFD grubuna göre anlamlı derecede daha fazlaydı (p < 0.001; 95% CI, 0.89–1.01) (Tablo 3). Bu bulgular, daha düşük hiatus azalması ve azalmış mesane boynu yükselmesi ile yansıtıldığı üzere, PFD grubunda pelvik taban kası kasılmasının azaldığını göstermiştir.
| İndikatörler | Non-PFD grubu (n = 80) | PFD grubu (n = 80) | p | farkın %95 GA'sı | Etki büyüklüğü (Cohen’s d) |
| Levator ani hiatus alanının azalma yüzdesi (%) | 22.01 ± 1.08 | 12.16 ± 1.63 | < 0.001 | 9.41 ile 10.28 arası | 7.113 |
| Mesane boynu yükselmesi (cm) | 1.75 ± 0.11 | 0.80 ± 0.25 | < 0.001 | 0,89 ile 1,01 arası | 4.958 |
Tablo 3: Maksimal kontraksiyon sırasında pelvik taban göstergelerinin karşılaştırılması (ortalama ± SD). Non-PFD ve PFD grupları arasında maksimal kontraksiyon sırasındaki pelvik taban göstergelerinin karşılaştırılması. Veriler ortalama ± SD olarak sunulmuştur. Gruplar arası karşılaştırmalar p değerleri, 95% CI değerleri ve Cohen’s d etki boyutları kullanılarak raporlanmıştır.
Valsalva manevrası sırasındaki göstergeler
Doğum öncesi bazal ultrasonda; Valsalva manevrası sırasındaki levator ani hiatus alanı, mesane boynu mobilitesi, pelvik organ prolapsusunun en distal pozisyonu ve levator ani kas kalınlığı gruplar arasında anlamlı farklılık göstermemiştir (tüm p > 0.05).
Doğum sonrası, PFD grubu, PFD olmayan grup ile karşılaştırıldığında daha geniş bir levator ani hiatus alanına (p < 0.001; 95% CI, -4.41–-2.56), daha fazla mesane boynu mobilitesine (p < 0.001; 95% CI, -1.54–-1.42) ve pelvik organ prolapsusunun daha distal bir konumuna (p < 0.001; 95% CI, -1.82–-1.47) sahipti. Levator ani kas kalınlığı, PFD grubunda PFD olmayan gruba göre anlamlı derecede daha düşüktü (p < 0.001; 95% CI, 0.86–0.94). Bu bulgular, PFD grubunda artan abdominal basınç altında pelvik taban yapısal stabilitesinin ve desteğinin daha fazla bozulduğunu göstermiştir (Tablo 4).
| Göstergeler | Zaman | Non-PFD grubu (n = 80) | PFD grubu (n = 80) | p | Farkın %95 GA'sı | Etki büyüklüğü (Cohen’s D) |
| Levator ani hiatus alanı (cm2) | Antepartum bazal | 22.01 ± 3.02 | 22.40 ±2.99 | 0.413 | - 1.33, 0.55 | 0.13 |
| Postpartum | 25.05 ± 2.92* | 28.54 ± 3.00* | < 0.001 | - 4.41, - 2.56 | 1.179 | |
| Mesane boynu mobilitesi (cm) | Antepartum bazal | 1.20 ± 0.14 | 1.20 ± 0.14 | 0.956 | - 0.05, 0.04 | 0.009 |
| Postpartum | 2.02 ± 0.22* | 3.50 ± 0.14* | < 0.001 | - 1.54, - 1.42 | 8.032 | |
| Pelvik organ prolapsusunun en distal pozisyonu (cm) | Antepartum bazal | - 0.32 ± 0.57 | - 0.20 ± 0.56 | 0.192 | - 0.29, 0.06 | 0.207 |
| Postpartum | 0.53 ± 0.56* | 2.18 ± 0.56* | < 0.001 | - 1.82, - 1.47 | 2.935 | |
| Levator ani kas kalınlığı (mm) | Antepartum bazal | 4.24 ± 0.12 | 4.25 ± 0.11 | 0.731 | - 0.04, 0.03 | 0.055 |
| Postpartum | 3.75 ± 0.11* | 2.85 ± 0.11* | < 0.001 | 0.86, 0.94 | 7.999 |
Tablo 4: Valsalva manevrası sırasında göstergelerin karşılaştırılması (ortalama ± SD). Doğum öncesi başlangıç ve doğum sonrası zaman noktalarında, PFD olmayan ve PFD'li gruplar arasında Valsalva manevrası sırasında pelvik taban göstergelerinin karşılaştırılması. Veriler ortalama ± SD olarak sunulmuştur. Gruplar arası karşılaştırmalar p değerleri, 95% CI ve Cohen’s d etki boyutları kullanılarak raporlanmıştır. *Eşleştirilmiş örnekler t-testi kullanılarak aynı grup içindeki doğum öncesi başlangıç ölçümlerine kıyasla p < 0.05.
Levator ani avülsiyonu
PFD olmayan gruptaki 80 hastadan 76'sında levator ani avülsiyonu görülmedi (%95,0), 4'ünde tek taraflı avülsiyon (%5,0) görüldü ve hiçbirinde bilateral avülsiyon saptanmadı. PFD grubundaki 80 hastanın tamamında levator ani avülsiyonu vardı: 32'sinde tek taraflı avülsiyon (%40,0) ve 48'inde bilateral avülsiyon (%60,0) görüldü. Avülsiyon durumunun dağılımı gruplar arasında anlamlı derecede farklılık gösterdi (p < 0,001), bu da levator ani avülsiyonu ile postpartum PFD arasında bir ilişki olduğunu göstermektedir (Tablo 5).
| Grup | Avulsiyon yok | Tek taraflı avülsiyon | Bilateral avulsiyon |
| Non-PFD grubu (n = 80) | 76 (95.0%) | 4 (5.0%) | 0 (0.0%) |
| PFD grubu (n = 80) | 0 (0.0%) | 32 (40.0%) | 48 (60.0%) |
| p | < 0.001 | ||
| Etki büyüklüğü (Cramér V Değeri) | 0.955 |
Tablo 5: Levator ani avülsiyon insidansının karşılaştırılması [n (%)]. PFD olmayan ve PFD olan gruplar arasında levator ani avülsiyon insidansının karşılaştırılması. Kategorik veriler n (%) olarak sunulmuştur. Gruplar arası farklar, p değeri ve Cramér’s V etki büyüklüğü kullanılarak raporlanmıştır.
PFD ile bağımsız olarak ilişkili faktörler
Fonksiyonel durumlar boyunca ölçülen ultrason göstergeleri kullanılarak çok değişkenli lojistik regresyon gerçekleştirilmiştir.
İstirahat halindeki levator ani hiatus alanı (B = 0.514, p < 0.001; OR = 1.672; 95% CI, 1.432–1.952), istirahat halindeki levator ani kas kalınlığı (B = 0.336, p < 0.001; OR = 1.400; 95% CI, 1.196–1.637), maksimal pelvik taban kası kontraksiyonu sırasında levator ani hiatus alanındaki azalma yüzdesi (B = −1.114, p < 0.001; OR = 0.328; 95% CI, 0.195–0.552), Valsalva manevrası sırasında mesane boynu mobilitesi (B = 0.321, p = 0.002; OR = 1.379; 95% CI, 1.083–2.362) ve levator ani avülsiyonu (B = 1.099, p < 0.001; OR = 3.003; 95% CI, 1.565–5.747) postpartum PFD ile bağımsız olarak ilişkili bulunmuştur. Bununla birlikte, levator ani avülsiyonu değişkeni iki grup arasında neredeyse tam bir ayrım göstermiştir (PFD grubunda %100 prevalansa karşılık non-PFD grubunda %5). Sonuç olarak, bu değişken için maksimum olabilirlik tahmini istikrarsız olabilir ve düzeltilmiş olasılık oranı (OR = 3.003) ile %95 güven aralığı ihtiyatla yorumlanmalıdır; bunlar kesin veya güvenilir bir etki tahmini olarak değerlendirilmemelidir. Avülsiyon ile PFD arasındaki güçlü ilişki, regresyondan türetilen nokta tahmininden ziyade Tablo 5'te sunulan tanımlayıcı verilerle daha iyi desteklenmektedir.
İstirahat halindeki mesane boynu pozisyonu, maksimal pelvik taban kası kasılması sırasındaki mesane boynu yükselmesi, Valsalva manevrası sırasındaki levator ani hiatus alanı, pelvik organ prolapsusunun en distal pozisyonu ve Valsalva manevrası sırasındaki levator ani kas kalınlığının PFD ile anlamlı bir ilişkisi saptanmamıştır (tüm p > 0,05) (Tablo 6).
Lojistik regresyon tahminlerinin stabilitesini değerlendirmek için Bootstrap yeniden örnekleme yapılmıştır. Tüm öngörücüler için regresyon katsayılarına ilişkin Bootstrap p-değerleri ve %95 güven aralıkları hesaplanmıştır. Konvansiyonel lojistik regresyon analizinde istatistiksel olarak anlamlı olan değişkenler, Bootstrap p-değerleri < 0.05 ve sıfırı içermeyen Bootstrap %95 güven aralıkları ile Bootstrap yeniden örnekleme sonrasında da anlamlı kalmaya devam etmiştir. Konvansiyonel analizde anlamlı olmayan değişkenler, Bootstrap yeniden örnekleme sonrasında da anlamlı kalmamıştır.
| Koşul | İndikatörler | B | p | VEYA | OR için %95 GA | Bootstrap p | β için Bootstrap %95 GA |
| Dinlenme | Levator ani hiatus alanı | 0.514 | < 0.001 | 1.672 | 1.432–1.952 | < 0.001 | 0.420–0.670 |
| Mesane boynu pozisyonu | 0.732 | 0.188 | 2.08 | 0.700–6.182 | 0.202 | −0.223–2.348 | |
| Levator ani kas kalınlığı | 0.336 | < 0.001 | 1.4 | 1.196–1.637 | < 0.001 | 0.179–0.493 | |
| Maksimal pelvik taban kası kontraksiyonu | Levator ani hiatus alanındaki azalma yüzdesi | −1.114 | < 0.001 | 0.328 | 0.195–0.552 | < 0.001 | −1,630 ile −0,592 arası |
| Mesane boynu elevasyonu | 0.044 | 0.411 | 1.045 | 0.941–1.159 | 0.214 | −0.060–0.150 | |
| Levator ani avülsiyonu | 1.099 | < 0.001 | 3.003 | 1.565–5.747 | < 0.001 | 0.448–1.749 | |
| Valsalva manevrası | Levator ani hiatus alanı | 0.063 | 0.955 | 1.065 | 0.118–9.635 | 0.154 | −2.140–2.260 |
| Mesane boynu mobilitesi | 0.321 | 0.002 | 1.379 | 1.083–2.362 | 0.002 | 0.080–0.860 | |
| Pelvik organ prolapsusunun en distal pozisyonu | 0.368 | 0.192 | 1.444 | 0.832–2.508 | 0.085 | −0.184–0.919 | |
| Levator ani kas kalınlığı | 0.481 | 0.729 | 1.618 | 0.107–4.583 | 0.241 | −2.230–1.520 |
Tablo 6: Pelvik taban disfonksiyonu ile bağımsız olarak ilişkili faktörlerin analizi. Pelvik taban disfonksiyonu ile bağımsız olarak ilişkili faktörlerin çok değişkenli lojistik regresyon analizi. B regresyon katsayısını temsil eder. Küçük harf italik p değerleri ve bootstrap-düzeltmeli p değerleri bildirilmiştir. Her bir belirleyici için ham ve bootstrap-düzeltmeli tahminler dahil olmak üzere OR değerleri ve ilgili 95% CI değerleri verilmiştir.
Birleşik ilişki modeli
Bağımsız olarak ilişkili faktörler kullanılarak, doğum sonrası PFD için bir birleşik ilişki modeli oluşturulmuştur. Lojistik regresyon denklemi şu şekildedir:
Logit (p) = 0.916 + 0.514X1 + 0.336X2 − 1.114X3 + 0.321X4 + 1.099X5
Bu denklemde X₁, istirahat halindeki levator ani hiatus alanını (cm2), X₂ istirahat halindeki levator ani kas kalınlığını (cm), X₃ maksimal pelvik taban kası kasılması sırasında levator ani hiatus alanındaki azalma yüzdesini (%), X₄ Valsalva manevrası sırasında mesane boynu mobilitesini (cm) ve X₅ levator ani avulsiyonunu (1 = avulsiyon; 0 = avulsiyon yok) temsil etmektedir.
Türetim kohortunun alıcı işletim karakteristik (ROC) eğrisi analizi, 0,870'lik bir eğri altı alan (AUC) (95% CI, 0,815–-0,926), %91,3 sensitivite ve %88,8 spesifite göstermiş olup, bu durum geliştirme veri setinde uygun bir iç ayırıcı yeteneğe işaret etmektedir. Hosmer–Lemeshow testi, bu kohortta kabul edilebilir bir model kalibrasyonuna işaret eden 0,684'lük anlamlı olmayan bir p değeri vermiştir (Şekil 2 ve Tablo 7).
Özetle; dinlenme, maksimal kontraksiyon ve Valsalva durumlarının tamamında, çok sayıda ultrason parametresi gruplar arasında anlamlı farklılıklar göstermiştir. Postpartum PFD ile bağımsız olarak ilişkili olan beş parametre, bu kombine ilişki modeline entegre edilmiştir. Model, geliştirme kohortunda iyi bir dahili uyum performansı ve kalibrasyon sergilemiş olsa da, bu performans metriklerinin doğrulanmış bir öngörücü doğruluktan ziyade, türetme örneklemi içindeki model uyumunu yansıttığını vurgulamak önemlidir. Model bağımsız bir harici kohortta test edilmediği için genelleştirilebilirliği henüz kanıtlanmamıştır ve bulgular, klinik tarama veya bireyselleştirilmiş müdahale temeli olmaktan ziyade, hipotez oluşturucu olarak yorumlanmalıdır.
Şekil 2: Kombine ilişkilendirme modelinin alıcı işletim karakteristiği eğrisi. Alıcı işletim karakteristiği eğrisi, eşleştirilmiş geliştirme kohortunda doğum sonrası pelvik taban disfonksiyonu için beş parametreli kombine ilişkilendirme modelinin ayırt edici gücünü göstermektedir. Eğri altındaki alan 0,870 (%95 güven aralığı, 0,815–0,926) olarak belirlenmiştir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| İndikatör | Youden indeksi | Hassasiyet (%) | Özgüllük (%) | AUC (Eğri Altındaki Alan) | AUC için %95 GA | Hosmer–Lemeshow p |
| Kombine birliktelik modeli | 0.801 | 91.3 | 88.8 | 0.87 | 0.815–0.926 | 0.684 |
Tablo 7: Doğum sonrası pelvik taban disfonksiyonu için kombine ilişkilendirme modelinin performans göstergeleri. Geliştirme kohortundaki kombine ilişkilendirme modeli için iç uyum-performans metrikleri, alıcı işletim karakteristik eğrisi analizinden türetilmiştir. Youden indeksi, duyarlılık, özgüllük, %95 GA ile birlikte AUC ve kalibrasyon değerlendirmesi için Hosmer–Lemeshow p değeri sunulmuştur.
Veri Kullanılabilirliği:
Bu çalışmanın bulgularını destekleyen, eşleştirilmiş 160 katılımcıdan elde edilen kimliksizleştirilmiş veriler Ek Dosya 1'de sunulmuştur. Doğrudan kişisel tanımlayıcılar kaldırılmıştır.
Ek Dosya 1: Doğrudan tanımlayıcı düzeyindeki kimliksizleştirilmiş veriler. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Kısaltmalar: AUC, eğri altındaki alan; BMI, vücut kitle indeksi; CI, güven aralığı; CS, sezaryen; OR, olasılıklar oranı; PFD, pelvik taban disfonksiyonu; PSM, eğilim skoru eşleştirme; ROC, alıcı işletim karakteristiği; SD, standart sapma. B, regresyon katsayısı; Cohen’s d, sürekli değişkenler için etki büyüklüğü; Cramér’s V, kategorik değişkenler için etki büyüklüğü; n, katılımcı sayısı; p, olasılık değeri.
Tartışma
Bu tek merkezli retrospektif gözlemsel çalışma, üç fonksiyonel durumdaki pelvik taban ultrason göstergelerini değerlendirmiştir. İstirahat halindeyken, PFD grubu, non-PFD grubuna göre daha geniş bir levator ani hiatus alanı, daha kaudal bir mesane boynu pozisyonu ve daha düşük levator ani kas kalınlığına sahipti. Maksimal pelvik taban kası kontraksiyonu sırasında, levator ani hiatus alanındaki azalma yüzdesi ve mesane boynu yükselmesi PFD grubunda daha düşük olduğundan, bu durum aktif pelvik taban kası kontraksiyonunun azaldığını göstermiştir. Valsalva manevrası sırasında PFD grubu, daha geniş bir levator ani hiatus alanına, daha fazla mesane boynu mobilitesine, pelvik organ prolapsusunun daha distal bir pozisyonuna ve daha yüksek levator ani avulsiyon prevalansına sahipti. Tek değişkenli taramanın ardından, çok değişkenli lojistik regresyon, postpartum PFD ile bağımsız olarak ilişkili beş faktör belirlemiştir: istirahatte daha geniş levator ani hiatus alanı ve daha düşük levator ani kas kalınlığı, maksimal kontraksiyon sırasında levator ani hiatus alanının daha düşük azalma yüzdesi, Valsalva manevrası sırasında daha fazla mesane boynu mobilitesi ve levator ani avulsiyonu. Bu beş göstergeden oluşturulan kombine ilişki modeli, geliştirme kohortunda uygun dahili uyum performansı göstermiştir.
Gebelik öncesi sağlık kayıtlarından veya ilk trimester ( ≤ 12 hafta) tıbbi muayenelerinden elde edilen bazal pelvik taban ultrason parametreleri gruplar arasında anlamlı bir farklılık göstermezken, doğum sonrası belirgin grup içi farklar gözlemlenmiştir. Gebelik sırasında uterusun büyümesi pelvik taban kaslarını, fasyaları ve ligamentleri gerebilir; bu durum kollajen yeniden şekillenmesine ve pelvik taban destek yapılarının elastikiyetinin azalmasına yol açabilir. Hormonal değişiklikler pelvik taban doku gerginliğini daha da azaltabilir33˒34. Vajinal doğum sırasında, fetal başın neden olduğu mekanik kompresyon ve gerilme, pelvik taban kas liflerine zarar verebilir ve sinir iletimini değiştirebilir35. Bu değişiklikler, postpartum pelvik taban gevşemesine ve kontraktil fonksiyonun azalmasına katkıda bulunabilir. PFD grubunda istirahat halindeyken gözlenen daha geniş levator ani hiatus alanı, levator ani kas halkasının destek işlevinin bozulmasını ve hiatus dilatasyonunu yansıtabilir; bu durum pelvik organlara yönelik desteği azaltabilir36˒37. Daha kaudal bir mesane boynu pozisyonu, periyüretral destek dokuların gevşemesini gösterebilirken, daha düşük levator ani kas kalınlığı kas lifi hasarı sonrası atrofik veya dejeneratif değişiklikleri yansıtabilir. Ölçüm zamanlamasının etkileri ve ödemin çözülmesi de dikkate alınmalıdır38.
Maksimal pelvik taban kası kasılması sırasında, PFD grubundaki levator ani hiatus alanının daha düşük azalma yüzdesi ve azalmış mesane boynu yükselmesi, bozulmuş kas kontraktilitesini ve azalmış aktif desteği yansıtabilir. Valsalva manevrası sırasında, daha fazla mesane boynu mobilitesi, artan intraabdominal basınç sırasında yetersiz desteğe işaret edebilirken, pelvik organ prolapsusunun daha distal bir pozisyonu, doğrudan azalmış pelvik taban desteğini yansıtır39. Önceki bir kesitsel çalışma, Valsalva manevrası sırasında levator ani hiatusunun anteroposterior çapının, PFD'li postpartum hastalarda PFD'si olmayanlara göre daha fazla olduğunu ve bunun azalmış pelvik taban desteği ile ilişkili olduğunu bildirmiştir40. Bir başka prospektif gözlemsel çalışma ise, istirahat halindeki levator ani hiatus alanının ve levator ani kas kalınlığının, doğum ilerlemesini ve potansiyel PFD'yi değerlendirmek için kullanılabileceğini bildirmiştir30.
Tek merkezli boylamsal bir çalışma, ilk doğumdan 8 yıl sonra 35 hastada (%17,9) levator ani avülsiyonu bildirmiştir; bu oran, mevcut çalışmadaki PFD grubunda gözlemlenen orandan daha düşüktür41. Bu fark, çalışma popülasyonlarındaki ve değerlendirme zaman noktalarındaki varyasyonları yansıtıyor olabilir. Önceki çalışma tüm primipar hastaları kapsarken, mevcut çalışma daha ciddi yapısal yaralanmalara sahip olabilecek PFD'li hastalara odaklanmıştır. Ek olarak, önceki çalışma hastaları doğumdan 8 yıl sonra değerlendirmişken, mevcut çalışma hastaları postpartum 42 gün ± 2 hafta süresinde değerlendirmiştir. Zaman içinde doku onarımı ve fibrozis, daha hafif avülsiyon defektlerinin saptanabilirliğini de etkilemiş olabilir.
Bu çalışmanın temel katkısı, ultrason parametrelerinin tek bir fonksiyonel durum yerine dinlenme, maksimal kontraksiyon ve Valsalva durumları genelinde değerlendirilmiş olmasıdır. Model, bu üç durum boyunca elde edilen ve birbirinden bağımsız olarak ilişkili beş parametreyi, postpartum PFD için tek bir birleşik ilişkilendirme modelinde entegre etmiştir. Önceki çalışmaların çoğu tek bir fonksiyonel durumu, tek bir ultrason modalitesini veya belirli bir PFD alt tipini değerlendirmiştir. Buna karşılık, mevcut çalışma PFD'yi bileşik bir sonuç olarak değerlendirmiştir. Birleşik model, geliştirme kohortunda 0,870'lik bir eğri altı alana sahipti; ancak bu değer, türetme örneğindeki görünür performansı temsil etmekteydi. Bununla birlikte, bu tahmin modelin oluşturulmasında kullanılan veri setinin aynısından elde edilmişti ve bağımsız bir kohortta doğrulanmamıştı. Bu nedenle, bulgular yalnızca ön kanıtlar sağlamakta olup derhal klinik tarama veya müdahale yapılmasını desteklememektedir.
Çalışma kısıtlılıkları ve gelecek yönelimler
En önemli kısıtlılık, birleşik modelin aynı tek merkezli retrospektif veri seti kullanılarak geliştirilmiş ve değerlendirilmiş olmasıydı. Eğitim/test ayrımı, çapraz doğrulama veya harici doğrulama yapılmamıştır. Regresyon katsayılarının stabilitesini değerlendirmek için bootstrap yeniden örnekleme yöntemi kullanılmış ancak bu yöntem model ayırımı için bağımsız bir doğrulama sağlamamıştır. Sonuç olarak, bildirilen eğri altındaki alan, hassasiyet ve özgüllük değerleri iyimser olabilir ve yeni hasta popülasyonlarındaki performansı temsil etmeyebilir. Bu nedenle, modelin genelleştirilebilirliği ve klinik uygulanabilirliği henüz kanıtlanmamıştır.
Ek sınırlamalar arasında, tek merkezli retrospektif tasarımla ilişkili potansiyel seçim yanlılığı, uzun dönemli takibin olmaması ve standardize prosedürlere rağmen ultrason ölçümlerindeki operatör bağımlılığı yer almaktaydı. Pelvik taban sinir ileti çalışmaları ve elektromiyografi dahil olmak üzere elektrofizyolojik göstergeler çalışmaya dahil edilmemiştir. Belirli PFD alt tipleri ile ultrason parametreleri arasındaki ilişkiler de değerlendirilmemiştir. Ek olarak, değişken seçimi, en küçük mutlak daralma ve seçim operatörü (LASSO) gibi cezalandırılmış regresyon yöntemleri yerine, tek değişkenli tarama ve ardından kademeli lojistik regresyona dayandırılmıştır. Bu yaklaşım, aşırı uyum (overfitting) ve katsayı kararsızlığı riskini artırabilir ve öngörücüler arasındaki potansiyel etkileşimleri değerlendirmez. Bazal ultrason ölçümleri, kayıtların mevcudiyetine bağlı olarak ya gebelik öncesinde ya da ilk trimester sırasında alınmıştır. Her ikisi de erken bazal değerlendirmeler olarak kabul edilmiş olsa da, bazal ölçüm zamanlamasındaki farklılıklar heterojeniteye yol açmış olabilir.
Levator ani avulsiyonu veri setinde neredeyse tam bir ayrılma göstermiştir (PFD grubunda %100 prevalansa karşılık, PFD olmayan grupta %5 prevalans). Sonuç olarak, bu değişken için yapılan maksimum olabilirlik kestirimi, istikrarsız katsayı kestirimlerine yol açmış olabilir. Firth cezalandırılmış olabilirlik regresyonu bu tür durumlarda yaygın olarak kullanılsa da bu analizde uygulanmamıştır. Bu nedenle, avulsiyon için düzeltilmiş odds oranı dikkatle yorumlanmalı ve avulsiyon–PFD arasındaki güçlü ilişki, regresyondan türetilen nokta kestiriminden ziyade tanımlayıcı verilerle (Tablo 5) desteklenmelidir. Bu değişken için daha istikrarlı çok değişkenli düzeltilmiş kestirimler sağlamak amacıyla daha geniş örneklemli gelecek çalışmalara ihtiyaç vardır.
Gelecekteki çalışmalar, daha geniş örneklemlere ve bağımsız doğrulama veri setlerine sahip çok merkezli prospektif kohortlar kullanmalıdır. Daha uzun süreli bir takip, ultrason göstergelerindeki değişiklikler ile uzun vadeli sonuçlar arasındaki ilişkiyi netleştirebilir. Ek klinik ve pelvik taban fonksiyonel göstergeleri de değerlendirilebilir. Belirli PFD alt tiplerinin tabakalı analizleri, alt tipe özgü ultrason özelliklerini belirleyebilir ve model performansının farklı klinik prezentasyonlar arasında farklılık gösterip göstermediğini açıklığa kavuşturabilir.
Sonuç
İstirahatte, maksimal pelvik taban kası kontraksiyonu sırasında ve Valsalva manevrası sırasında ölçülen ultrason parametreleri, postpartum PFD ile ilişkili bulunmuştur. Beş parametreli kombine ilişki modeli, geliştirme kohortunda olumlu bir iç uyum performansı göstermiştir. Ancak, çalışma keşifsel niteliktedir ve klinik yararlılığı kanıtlamamıştır. Modelin risk sınıflandırması, tarama veya bireyselleştirilmiş müdahale için değerlendirilebilmesi için bağımsız çok merkezli prospektif kohortlarda dış doğrulama yapılması gerekmektedir.
Açıklamalar
Yazarlar herhangi bir finansal çıkar çatışması beyan etmemektedir.
Teşekkürler
Yazarların bildirecekleri herhangi bir teşekkür beyanı yoktur. Bu çalışma için herhangi bir dış finansman alınmamıştır.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| G*Power | Heinrich Heine University Düsseldorf | Version 3.1.9.7 | Örneklem büyüklüğü hesaplaması |
| GE RAB4-8-D transperineal 3D/4D volumetric probe | GE Healthcare | RAB4-8-D | Ultrason ölçümü |
| GE Voluson E10 color Doppler ultrasound system | GE Healthcare | GE Voluson E10 | Ultrason ölçümü |
| IBM SPSS Statistics | IBM | Version 27.0.1 | İstatistiksel analiz |
Kaynaklar
- Romeikiene KE, Bartkeviciene D. Pelvic-Floor Dysfunction Prevention in Prepartum and Postpartum Periods. Medicina (Kaunas). 2021; 57(4). https://doi.org/10.3390/medicina57040387
- Mantilla Toloza SC, Villareal Cogollo AF, Pena Garcia KM. Pelvic floor training to prevent stress urinary incontinence: A systematic review. Actas Urol Esp (Engl Ed). 2024; 48(4): 319-327.
- Wu JC et al. Pelvic floor dysfunction and electrophysiology in postpartum women at 6-8 weeks. Front Physiol. 2023; 14: 1165583. https://doi.org/10.3389/fphys.2023.1165583
- Fernandes A et al. Conservative non-pharmacological interventions in women with pelvic floor dysfunction: a systematic review of qualitative studies. BMC Womens Health. 2022; 22(1): 515. https://doi.org/10.1186/s12905-022-02104-x
- Sitaraman L, Lewicky-Gaupp C, Rao SS. Postpartum Anorectal and Pelvic Floor Disorders: Evaluation, Treatment, and Prevention. Curr Gastroenterol Rep. 2025; 27(1): 48. https://doi.org/10.1007/s11894-024-00962-w
- Lin Y et al. Transperineal ultrasound versus digital palpation: Identifying key parameters for objective pelvic floor muscle contraction assessment. Acta Obstet Gynecol Scand. 2026; 105(7): 1318-1327.
- Michalik D, Herman U, Stangel-Wojcikiewicz K. Quantitative tools to assess pelvic floor muscle function - systematic review. Ginekol Pol. 2024; 95(9): 718-728.
- Skoura A et al. Diastasis Recti Abdominis Rehabilitation in the Postpartum Period: A Scoping Review of Current Clinical Practice. Int Urogynecol J. 2024; 35(3): 491-520.
- Chen L, Lu C. Image Enhancement Algorithm-Based Ultrasound on Pelvic Floor Rehabilitation Training in Preventing Postpartum Female Pelvic Floor Dysfunction. Comput Math Methods Med. 2022; 2022: 8002055. https://doi.org/10.1155/2022/8002055
- Li M, Wang N, Wang R, Liang B. Ultrasonographic evaluation of diastasis recti abdominis and its association with pelvic floor dysfunction in postpartum women: a cross-sectional study of a two-year retrospective cohort. Front Med (Lausanne). 2024; 11: 1441127. https://doi.org/10.3389/fmed.2024.1441127
- Zhang L et al. Application of Four-Dimensional Pelvic Floor Ultrasound in the Diagnosis of Postpartum Pelvic Floor Dysfunction and Evaluation of Curative Effect. Altern Ther Health Med. 2024; 30(9): 294-299.
- Yao L, Li F, Wang D, Sheng S. Evaluation of acupuncture treatments of postpartum female pelvic floor dysfunction by four-dimensional transperineal pelvic floor ultrasound. Medicine (Baltimore). 2021; 100(42): e27236. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000027236
- Lima CTS et al. Pelvic floor ultrasound finds after episiotomy and severe perineal tear: systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022; 35(12): 2375-2386.
- Ge L, Jiang H, Deng C, Ren Z. The Clinical Significance of Real-Time 3-D Transperineal Ultrasound in the Treatment of Postpartum Pelvic Floor Dysfunction Using a Combined Magnetic and Electrical Repair Approach. Altern Ther Health Med. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Ge+The+Clinical+Significance+of+Real-Time+3-D+Transperineal+Ultrasound
- Sun HQ, Chen XQ, Chen XL. Nomogram for predicting postpartum pelvic floor dysfunction based on ultrasound and serum biomarkers FGF2 and HBP. Am J Transl Res. 2025; 17(11): 8858-8868.
- Wang L et al. Development and Validation of Machine Learning Models for Risk Prediction of Postpartum Stress Urinary Incontinence: A Prospective Observational Study. Int Urogynecol J. 2025; 36(6): 1217-1228.
- Pelvic Floor Disease Professional Committee of Jiangsu Provincial Association of Integrated Chinese and Western Medicine et al. Expert consensus on diagnosis and rehabilitation treatment of pelvic floor dysfunction. Chin J Clinicians (Electron Ed). 2024; 18(02): 113-121.
- Wang RL. Expert Consensus on Clinical Practical and Standardized Examination of Pelvic Floor Ultrasound (2022 Edition). Chin J Med Imaging. 2023; 31(2): 97-99, 107.
- Qu E et al. The ultrasound diagnostic criteria for diastasis recti and its correlation with pelvic floor dysfunction in early postpartum women. Quant Imaging Med Surg. 2021; 11(2): 706-713.
- Asif Z et al. Levator ani muscle volume and architecture in normal vs. muscle damage patients using 3D endovaginal ultrasound: a pilot study. Int Urogynecol J. 2023; 34(2): 581-587.
- Dellar B, Chung E, Hodges PW. Do Ultrasound Measures of Bladder Neck Location and Movement During Pelvic Floor Contraction or Straining Relate to Bladder Neck Support During Voiding? Neurourol Urodyn. 2026. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Dellar+Do+Ultrasound+Measures+of+Bladder+Neck+Location
- Delgado-Perez E et al. Intra- and inter-rater reliability of ultrasound measurements of the levator ani muscle thickness in and M-mode in asymptomatic individuals: a cross-sectional study. PeerJ. 2025; 13: e19427. https://doi.org/10.7717/peerj.19427
- Li ML, Lu R. Value of detecting morphology and function of the levator ani muscle by transperineal ultrasound in diagnosis of pelvic organ prolapse. Chin J Med Ultrasound (Electron Ed). 2025; 22(3): 209-214.
- Takaoka S, Taniguchi T, Kobayashi Y. Intra- and inter-rater reliability of offline ultrasound measurement of ΔAPD-LH (%) for assessing pelvic floor muscle contraction. Journal of Japan Academy of Midwifery. 2025; 39(3): 467-477.
- Zhuang Y, Yao L, Liu Y. Value of transperineal three-dimensional ultrasonography in diagnosis of pelvic floor dysfunction. Br J Radiol. 2024; 97(1163): 1799-1805.
- Garcia-Mejido JA et al. 2D ultrasound diagnosis of middle compartment prolapse: a multicenter study. Quant Imaging Med Surg. 2022; 12(2): 959-966.
- Mulder FE, Shek KL, Dietz HP. What's a proper push? The Valsalva manoeuvre revisited. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012; 52(3): 282-285.
- Hilde G et al. Postpartum pelvic floor muscle training, levator ani avulsion and levator hiatus area: a randomized trial. Int Urogynecol J. 2023; 34(2): 413-423.
- Li X, Yan J. Correlation between Clinical Diagnosis of Pelvic Organ Prolapse via Pelvic Floor Ultrasound and Quantitative Staging Method: A Clinical Study. Br J Radiol. 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Li+Correlation+between+Clinical+Diagnosis+of+Pelvic+Organ+Prolapse
- Barca JA et al. 3D Ultrasound in Pelvic Floor: Is It Useful as a Prognostic Tool in Type of Labor Development and Subsequent Pelvic Floor Diseases? Int J Environ Res Public Health. 2022; 19(18). https://doi.org/10.3390/ijerph191811283
- Zhang Y et al. Based on pelvic ultrasound before measuring chamber structure parameters prediction model is build maternal postpartum pelvic floor dysfunction. J Hunan Norm Univ (Med Sci). 2025; 22(4): 66-71.
- Chen Y et al. Predictive analysis of postpartum pelvic floor dysfunction based on multimodal ultrasound observation of pelvic floor structure during pregnancy. Chin J Clin Obstet Gynecol. 2025; 26(5): 425-428.
- Peinado-Molina RA et al. Pelvic floor dysfunction: prevalence and associated factors. BMC Public Health. 2023; 23(1): 2005. https://doi.org/10.1186/s12889-023-16901-3
- de Carvalho M et al. Pelvic floor muscle training in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse: A protocol study. PLoS One. 2024; 19(8): e0308701. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0308701
- Quaghebeur J, Petros P, Wyndaele JJ, De Wachter S. Pelvic-floor function, dysfunction, and treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021; 265: 143-149.
- Jorge CH et al. Pelvic floor muscle training as treatment for female sexual dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2024; 231(1): 51-66 e51.
- Mustapha SG, Hussain MN. Cortisol Signaling in Stress-Induced Pathophysiology: Molecular Mechanism and Therapeutic Implication. Adv Mod Biomed. 2025; 1(4): 1-14.
- Braga A, Serati M. New Advances in Female Pelvic Floor Dysfunction Management. Medicina (Kaunas). 2023; 59(6). https://doi.org/10.3390/medicina59061105
- Cattani L et al. Pelvic Floor Ultrasound Findings and Symptoms of Pelvic Floor Dysfunction During Pregnancy. Int Urogynecol J. 2024; 35(12): 2423-2430.
- Coppola C et al. Ultrasound Diagnosis of Levator Ani Hiatus Enlargement and Cystocele in Standing and Supine Positions in the Postpartum Period. J Ultrasound Med. 2025; 44(4): 681-689.
- Siafarikas F et al. Levator ani muscle avulsion and subsequent vaginal delivery: 8-year longitudinal follow-up. Ultrasound Obstet Gynecol. 2024; 64(1): 112-119.