Ortopedik Cerrahi Sonrası Derin Ven Trombozu Öngörüsünde Preoperatif Venöz Çevre-Karesi/Alan Oranı (C2/A) ve D-dimer

Özet

Bu makale, postoperatif alt ekstremite DVT riski artmış ortopedik cerrahi hastalarını belirlemek için D-dimer ile desteklenen, tek bir preoperatif ultrason kaynaklı venöz C²/A ölçümünü açıklamaktadır.

Özet

Derin ven trombozu (DVT), ortopedik cerrahi sonrası yaygın bir komplikasyondur. Bu prospektif gözlemsel çalışma, ameliyat öncesi tek bir bazal venöz çevre-karesi/alan oranı (C2/A) ölçümünün, tek başına ve D-dimer ile birlikte, ameliyat sonrası ilk 7 gün içinde tespit edilen DVT ile ilişkili olup olmadığını değerlendirmiştir. Ortopedik cerrahi geçiren yüz elli yetişkin çalışmaya dahil edilmiştir; bunlardan 37'sinde DVT gelişmiş, 113'ünde ise gelişmemiştir. Ameliyat öncesi çevre (C) ve alan (A), aynı görüntüleme döngüsü sırasında ultrason sisteminin yerleşik ölçüm paketi kullanılarak ekspirasyon sonunda ayrı ayrı ölçülmüştür. Araştırmacılar C2/A değerini, C2'nin A'ya bölünmesiyle hesaplamıştır. Bu kuralı eldeki katılımcı düzeyindeki veri setine tutarlı bir şekilde uygulamak için, tüm revizyon analizlerinde C ve A alanlarından yeniden hesaplanan C2/A kullanılmıştır. Ameliyat sonrası ultrason, yalnızca sonuç belirleme amacıyla kullanılan, önceden belirlenmiş yoğunlaştırılmış bir çalışma gözetim programı kapsamında 7 gün boyunca 12 saatlik aralıklarla gerçekleştirilmiştir. Alıcı işletim karakteristik eğrilerinin altındaki alanlar; ortak femoral ven C2/A için 0,893, yüzeysel femoral ven C2/A için 0,817, popliteal ven C2/A için 0,906 ve D-dimer için 0,834 olarak bulunmuştur. Başlangıçta belirlenen yüzeysel femoral ven C2/A artı D-dimer modelinin görünür eğri altı alanı 0,887 ve tabakalı 5 katlı çapraz doğrulanmış grup dışı eğri altı alanı 0,877'dir. 5 değişkenli keşifsel bir modelin grup dışı eğri altı alanı 0,938'dir. Yüzeysel femoral ven C2/A için 16,26 ve D-dimer için 2,15 mg/L FEU şeklinde kohorttan türetilen eşik değerler kullanıldığında; her iki belirtecin de yükselmediği 78 hastanın 0'ında, birinin yükseldiği 50 hastanın 15'inde ve her ikisinin de yükseldiği 22 hastanın 22'sinde DVT gelişmiştir. Ameliyat öncesi venöz C2/A ve D-dimer, erken ameliyat sonrası DVT ile ilişkili bulunmuştur, ancak eşik değerler ve modeller keşifsel niteliktedir ve dış doğrulama gerektirmektedir.

Giriş

Alt ekstremite derin ven trombozu (DVT), ortopedik cerrahi sonrası önemli bir perioperatif komplikasyon olmaya devam etmektedir. Cerrahi travma, azalmış mobilite, lokal venöz staz ve postoperatif hiperkoagülabilite, venöz tromboembolizm riskini artırmada birleşir; trombus yayılımı veya embolizasyonu ise pulmoner emboliye ve ciddi morbiditeye yol açabilir^1,2. Farmakolojik, egzersize dayalı ve mekanik profilaksi stratejileri yaygın olarak kullanılsa da, postoperatif DVT vakaları görülmeye devam etmektedir; bu durum, non-invaziv ve lokal venöz ortamla yakından ilişkili olan preoperatif belirteçlere duyulan ihtiyacı göstermektedir^3,4.

Güncel taramalar büyük ölçüde Doppler ultrasonografiye ve D-dimer testine dayanmaktadır^5,6. Ultrasonografi non-invazivdir, tekrarlanabilir ve DVT tanısının merkezindedir; ancak çap ve akış gibi konvansiyonel ölçümler genellikle trombüs oluşumundan veya hemodinamik bozulma zaten belirgin hale geldikten sonra yorumlanır^7,8. D-dimer, trombotik hastalıklar için hassastır ancak perioperatif hastalarda özgüllüğü sınırlıdır; çünkü yaş, travma, inflamasyon ve cerrahiye bağlı fibrinoliz, DVT saptanmasa dahi dolaşımdaki seviyeleri yükseltebilir^9,10. Yakın zamandaki yaşa göre ayarlanmış D-dimer çalışmaları da yaşın yorumlamayı önemli ölçüde etkilediğini vurgulamaktadır, ancak bu eşik değerler preoperatif öngörüden ziyade tanısal dışlama için tasarlanmıştır¹¹. Caprini skoru gibi klinik risk skorları, sistemik ve geçmiş risk faktörlerini özetler ancak yerel venöz geometrideki ince ayrıntıları doğrudan nicelendirmezler¹².

Venöz kesit geometrisi, lokal anatomi ile trombotik risk arasında makul bir bağlantı sağlar. Kesit çevresinin karesinin kesit alanına bölünmesiyle hesaplanan C²/A morfoloji indeksi, damar daha az dairesel hale geldikçe veya daha fazla deforme oldukça artar. Daha yüksek bir değer; yassılaşmayı, azalmış duvar kompliyansını, dış basıyı veya anormal transmural basıncı yansıtabilir¹³. Venöz hastalıkların morfolojik çalışmaları, venöz duvar ve lümen yapısının klinik venöz disfonksiyon ile olan ilişkisini desteklemektedir¹³. Bu nedenle C²/A lokal yapısal yatkınlığı tespit edebilirken, D-dimer sistemik fibrin döngüsünü yansıtır. Caprini gibi klinik bir skorla birleştirildiğinde, bu iki belirteç daha kapsamlı bir preoperatif risk tablosu sunabilir¹⁴. Dolayısıyla bu çalışma; CFV, SFV ve POV'den ölçülen tek bir bazal preoperatif C²/A değerinin ortopedik cerrahi sonrası postoperatif DVT için öngörücü değerini ve C²/A'nın D-dimer ile birleştirilmesinin ayırt ediciliği artırıp artırmadığını araştırmıştır.

Protokol

Çalışma, kurumsal insan araştırmaları yönergelerine uygun olarak yürütülmüştür. Çalışma, Hava Kuvvetleri Tıp Üniversitesi, Xijing Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (onay numarası KY20232031-F-1). Tüm katılımcılar çalışma prosedürleri hakkında bilgilendirilmiş ve kayıt öncesinde yazılı onam formları imzalamışlardır. Temel ekipmanlar, analizler, yazılımlar ve RRID durumları Materyaller Tablosunda listelenmiştir. Bu çalışma, deneysel bir müdahale içermeyen prospektif gözlemsel bir çalışma olduğu için ayrı bir deneysel kontrol grubuna gerek duyulmamıştır.

Çalışma tasarımı ve katılımcılar

Bu prospektif gözlemsel çalışmaya, Aralık 2023 ile Temmuz 2024 tarihleri arasında Hava Kuvvetleri Tıp Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi'nde ortopedik cerrahi planlanan 150 hasta dahil edilmiştir. Uygun hastalar, ameliyat öncesi alt ekstremite DVT'si olmayan ve standart ultrason incelemesini tamamlayabilen kişilerdir. Mevcut DVT'si olan, DVT öyküsü bulunan, alt ekstremite vasküler yaralanması veya deformitesi olan, derin venöz kapak disfonksiyonu, kalp yetmezliği, pelvik veya abdominal tümörlerin neden olduğu alt ekstremite venöz hipertansiyonu, koagülasyon anomalileri, uzun süreli antikoagülan tedavisi olan, inceleme ile iş birliğini engelleyen şiddetli kırığı bulunan veya bilinç kaybı olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Ameliyat sonrası DVT gelişmeyen hastalar karşılaştırma grubu olarak kullanılmıştır.

Preoperatif klinik ve laboratuvar verileri

Temel klinik değişkenler arasında yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, tıbbi öykü, Caprini skoru, C-reaktif protein, trombosit sayısı, D-dimer, cerrahi süre, turnike süresi ve yatak istirahati süresi yer aldı. D-dimer, ameliyat öncesi aç karnına alınan venöz kan örneğinde, tam otomatik bir koagülasyon analizörü kullanılarak immünotürbidimetrik yöntemle ölçüldü ve mg/L fibrinojen eşdeğer birimler (FEU) cinsinden raporlandı. Üretici, analizör modeli ve analiz detayları Materyaller Tablosunda listelenmiştir.

Ultrasonografi incelemesi ve C²/A ölçümü

Tüm ultrason incelemeleri, venöz görüntüleme modunda 12–3 MHz yüksek frekanslı lineer dizi transduser ile donatılmış bir renkli Doppler ultrason sistemi kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Hastalar, alt ekstremiteleri dışa rotasyona getirilmiş şekilde sırtüstü pozisyona getirilmiştir. Communis femoral ven (CFV), superfisiyal femoral ven (SFV) ve popliteal ven (POV), önceden belirlenmiş anatomik seviyelerde sırayla taranmıştır. Görünür venöz deformasyonu önlemek için prob basıncı mümkün olduğunca düşük tutulmuştur. Üretici ile kesin sistem ve transduser modelleri Materyaller Tablosunda listelenmiştir.

Her bir venöz segment için, ekspirasyon sonunda transverse görüntüler üzerinden, yatak başı ultrason sisteminin yerleşik ölçüm paketi kullanılarak kesit çevresi (C) ve kesit alanı (A) ayrı ayrı ölçülmüştür. C ve A değerleri aynı görüntüleme döngüsü sırasında elde edilmiştir. Segment başına üç ölçüm yapılmış ve bunlar saklanan katılımcı düzeyindeki tabloda özetlenmiştir. Araştırmacılar C² değerini ve birimsiz morfoloji indeksi olan C²/A değerini hesaplamıştır; herhangi bir harici hesaplama yazılımı kullanılmamıştır. Revizyon analizi için, belirtilen hesaplama kuralı saklanan sayısal alanlara tekdüze olarak uygulanmış ve C²/A değeri, saklanan C değerinin karesinin saklanan A değerine bölünmesiyle hesaplanmıştır. C ve A, ortak bir dijital konturdan analitik olarak dışa aktarılmış bir çevre-alan çifti yerine cihazdan türetilen ayrı ölçümler olduğundan, C²/A ölçüm kaynaklı bir morfoloji indeksi olarak yorumlanmıştır. Çap, akış hızı ve kan akış hacmi longitudinal görüntüler üzerinden ölçülmüştür. Tüm preoperatif incelemeler, 5 yıldan fazla deneyime sahip olan ve ölçüm sırasında bazal klinik ve laboratuvar verilerine karşı körleme uygulanan aynı ultrason hekimi tarafından gerçekleştirilmiştir. Formal gözlemci içi ve gözlemciler arası tekrarlanabilirlik analizleri prospektif olarak yapılmamıştır. Postoperatif sürveyans yalnızca DVT sonuçlarını belirlemek için kullanılmıştır.

Ameliyat sonrası takip ve sonuç tanımı

Ameliyat sonrası alt ekstremite venöz ultrasonu, ameliyat sonrası 7. güne kadar 12 saatlik aralıklarla, önceden belirlenmiş yoğunlaştırılmış bir çalışma-gözetim takvimine göre gerçekleştirilmiştir; DVT ilk tespit edildiğinde izleme durdurulmuştur. Günde iki kez uygulanan bu takvim, katılımcılar arasında sonuç belirleme fırsatlarını standartlaştırmak ve erken veya asemptomatik DVT tespitinde zamansal çözünürlüğü artırmak için seçilmiştir. Bu çalışma takvimi, rutin klinik gözetimden daha yoğundur, yalnızca sonuç belirleme amacıyla kullanılmıştır ve klinik bir izleme önerisi olarak yorumlanmamalıdır.

İstatistiksel analiz

Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma olarak özetlenmiş ve DVT ile non-DVT grupları arasında Welch iki örneklem t-testleri kullanılarak karşılaştırılmıştır. Cinsiyet dağılımı Pearson ki-kare testi ile karşılaştırılmıştır. Ayırt ediciliği değerlendirmek için alıcı işletim karakteristik (ROC) eğrileri kullanılmıştır. Bu geliştirme kohortunda, Youden J indeksini maksimize ederek optimal eşik değerleri seçilmiş ve tam olarak eşik değerinde olan değerler pozitif olarak sınıflandırılmıştır. AUC %95 güven aralıkları 3.000 tabakalı bootstrap yeniden örneklemesinden elde edilmiş, duyarlılık ve özgüllük güven aralıkları ise kesin Clopper-Pearson aralıkları kullanılarak elde edilmiştir. Görünür kombine marker olasılıkları, tam kohortta lojistik regresyon ile tahmin edilmiştir. Keşifsel dahili doğrulama için tabakalı 5 katlı çapraz doğrulama kullanılmıştır; ayrılan katman için katman dışı olasılıklar oluşturulmadan önce her eğitim katmanında StandardScaler ve L2-cezalandırılmış lojistik regresyon uygulanmıştır. 37 olayın değişken başına 7,4 olay oluşturması nedeniyle 5 değişkenli modelin aşırı öğrenmeye (overfitting) eğilimli olduğu değerlendirilmiştir. Tüm testler iki yönlüdür ve p < 0.05 istatistiksel anlamlılığı belirtmektedir. Kilitlenmiş revizyon analizi Python 3.9.6, pandas 2.3.3, NumPy 2.0.2, SciPy 1.13.1, scikit-learn 1.6.1, statsmodels 0.14.6, Matplotlib 3.9.4 ve openpyxl 3.1.5 kullanılarak gerçekleştirilmiştir.

Sonuçlar

Çalışma tasarımı ve katılımcılar

Analize, 69'u erkek ve 81'i kadın olmak üzere toplam 150 hasta dahil edilmiştir. Ortalama yaş 55,01 yaş ± 14,25 yaş idi. 37 hastada (%24,7) postoperatif DVT gelişirken, 113 hastada (%75,3) ultrason gözetimi sırasında DVT gelişmemiştir. Şekil 1, preoperatif kayıt sürecinden postoperatif sonuçların tespitine ve analizine kadar olan iş akışını özetlemektedir.

Tartışma

Bu prospektif gözlemsel çalışma, ameliyat öncesi yüksek venöz C²/A değerinin, ortopedik cerrahi sonrası alt ekstremite DVT ile ilişkili olduğunu bulmuştur. Açık hesaplama kuralı saklanan C ve A alanlarına tek biçimde uygulandıktan sonra, POV ve CFV C²/A en güçlü tekli belirteç ayrımını sağlamıştır. Başlangıçta belirlenen SFV C²/A artı D-dimer modeli, venöz segmentte post hoc bir değişiklik yapılmadan korunmuş ve iyi görünür ve dahili çapraz doğrulamalı ayrım göstermiştir. Tüm eşik değerle...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
C²/A hesaplaması	Araştırmacı tarafından hesaplandı	Uygulanamaz	C ve A, ultrason sistemi ölçüm paketi ile ölçülmüştür; C²/A, C² değerinin A değerine bölünmesiyle hesaplanmıştır
Renkli Doppler ultrason tanı sistemi	Philips	CX50
D-DI2, Tina-quant D-Dimer Gen.2	Roche Diagnostics	Material No. 07429410190
D-dimer analizörü	Roche Diagnostics	cobas t 711 coagulation analyzer
IBM SPSS Statistics	IBM Corp.	Version 25.0	RRID:SCR_016479. Orijinal istatistiksel özetler için kullanıldı.
L12-3 geniş bantlı lineer dizilimli ultrason probu	Philips	L12-3; 12–3 MHz
Matplotlib	Matplotlib Development Team	Version 3.9.4	RRID:SCR_008624. Revizyon analizindeki şekillerin oluşturulması için kullanıldı.
NumPy	NumPy Developers	Version 2.0.2	RRID:SCR_008633. Revizyon analizindeki sayısal işlemler için kullanıldı.
openpyxl	openpyxl Developers	Version 3.1.5	RRID mevcut değil. Elektronik tablo girişi ve çıkışı için kullanıldı.
pandas	pandas Development Team	Version 2.3.3	RRID:SCR_018214. Veri işleme ve tablo oluşturma için kullanıldı.
Python Programlama Dili	Python Software Foundation	Version 3.9.6	RRID:SCR_008394. Revizyon analizi için çalışma zamanı ortamı.
scikit-learn	scikit-learn Developers	Version 1.6.1	RRID:SCR_002577. Çapraz doğrulama ve ROC modellemesi için kullanıldı.
SciPy	SciPy Community	Version 1.13.1	RRID:SCR_008058. İstatistiksel testler için kullanıldı.
statsmodels	statsmodels Developers	Version 0.14.6	RRID:SCR_016074. Lojistik regresyon ve istatistiksel yardımcı araçlar için kullanıldı.