Bu makale, postoperatif alt ekstremite DVT riski artmış ortopedik cerrahi hastalarını belirlemek için D-dimer ile desteklenen, tek bir preoperatif ultrason kaynaklı venöz C2/A ölçümünü açıklamaktadır.
Araştırma makalesi
Ortopedik Cerrahi Sonrası Derin Ven Trombozu Öngörüsünde Preoperatif Venöz Çevre-Karesi/Alan Oranı (C2/A) ve D-dimer
Bu makalede
Özet
Özet
Derin ven trombozu (DVT), ortopedik cerrahi sonrası yaygın bir komplikasyondur. Bu prospektif gözlemsel çalışma, ameliyat öncesi tek bir bazal venöz çevre-karesi/alan oranı (C2/A) ölçümünün, tek başına ve D-dimer ile birlikte, ameliyat sonrası ilk 7 gün içinde tespit edilen DVT ile ilişkili olup olmadığını değerlendirmiştir. Ortopedik cerrahi geçiren yüz elli yetişkin çalışmaya dahil edilmiştir; bunlardan 37'sinde DVT gelişmiş, 113'ünde ise gelişmemiştir. Ameliyat öncesi çevre (C) ve alan (A), aynı görüntüleme döngüsü sırasında ultrason sisteminin yerleşik ölçüm paketi kullanılarak ekspirasyon sonunda ayrı ayrı ölçülmüştür. Araştırmacılar C2/A değerini, C2'nin A'ya bölünmesiyle hesaplamıştır. Bu kuralı eldeki katılımcı düzeyindeki veri setine tutarlı bir şekilde uygulamak için, tüm revizyon analizlerinde C ve A alanlarından yeniden hesaplanan C2/A kullanılmıştır. Ameliyat sonrası ultrason, yalnızca sonuç belirleme amacıyla kullanılan, önceden belirlenmiş yoğunlaştırılmış bir çalışma gözetim programı kapsamında 7 gün boyunca 12 saatlik aralıklarla gerçekleştirilmiştir. Alıcı işletim karakteristik eğrilerinin altındaki alanlar; ortak femoral ven C2/A için 0,893, yüzeysel femoral ven C2/A için 0,817, popliteal ven C2/A için 0,906 ve D-dimer için 0,834 olarak bulunmuştur. Başlangıçta belirlenen yüzeysel femoral ven C2/A artı D-dimer modelinin görünür eğri altı alanı 0,887 ve tabakalı 5 katlı çapraz doğrulanmış grup dışı eğri altı alanı 0,877'dir. 5 değişkenli keşifsel bir modelin grup dışı eğri altı alanı 0,938'dir. Yüzeysel femoral ven C2/A için 16,26 ve D-dimer için 2,15 mg/L FEU şeklinde kohorttan türetilen eşik değerler kullanıldığında; her iki belirtecin de yükselmediği 78 hastanın 0'ında, birinin yükseldiği 50 hastanın 15'inde ve her ikisinin de yükseldiği 22 hastanın 22'sinde DVT gelişmiştir. Ameliyat öncesi venöz C2/A ve D-dimer, erken ameliyat sonrası DVT ile ilişkili bulunmuştur, ancak eşik değerler ve modeller keşifsel niteliktedir ve dış doğrulama gerektirmektedir.
Giriş
Alt ekstremite derin ven trombozu (DVT), ortopedik cerrahi sonrası önemli bir perioperatif komplikasyon olmaya devam etmektedir. Cerrahi travma, azalmış mobilite, lokal venöz staz ve postoperatif hiperkoagülabilite, venöz tromboembolizm riskini artırmada birleşir; trombus yayılımı veya embolizasyonu ise pulmoner emboliye ve ciddi morbiditeye yol açabilir1,2. Farmakolojik, egzersize dayalı ve mekanik profilaksi stratejileri yaygın olarak kullanılsa da, postoperatif DVT vakaları görülmeye devam etmektedir; bu durum, non-invaziv ve lokal venöz ortamla yakından ilişkili olan preoperatif belirteçlere duyulan ihtiyacı göstermektedir3,4.
Güncel taramalar büyük ölçüde Doppler ultrasonografiye ve D-dimer testine dayanmaktadır5,6. Ultrasonografi non-invazivdir, tekrarlanabilir ve DVT tanısının merkezindedir; ancak çap ve akış gibi konvansiyonel ölçümler genellikle trombüs oluşumundan veya hemodinamik bozulma zaten belirgin hale geldikten sonra yorumlanır7,8. D-dimer, trombotik hastalıklar için hassastır ancak perioperatif hastalarda özgüllüğü sınırlıdır; çünkü yaş, travma, inflamasyon ve cerrahiye bağlı fibrinoliz, DVT saptanmasa dahi dolaşımdaki seviyeleri yükseltebilir9,10. Yakın zamandaki yaşa göre ayarlanmış D-dimer çalışmaları da yaşın yorumlamayı önemli ölçüde etkilediğini vurgulamaktadır, ancak bu eşik değerler preoperatif öngörüden ziyade tanısal dışlama için tasarlanmıştır11. Caprini skoru gibi klinik risk skorları, sistemik ve geçmiş risk faktörlerini özetler ancak yerel venöz geometrideki ince ayrıntıları doğrudan nicelendirmezler12.
Venöz kesit geometrisi, lokal anatomi ile trombotik risk arasında makul bir bağlantı sağlar. Kesit çevresinin karesinin kesit alanına bölünmesiyle hesaplanan C2/A morfoloji indeksi, damar daha az dairesel hale geldikçe veya daha fazla deforme oldukça artar. Daha yüksek bir değer; yassılaşmayı, azalmış duvar kompliyansını, dış basıyı veya anormal transmural basıncı yansıtabilir13. Venöz hastalıkların morfolojik çalışmaları, venöz duvar ve lümen yapısının klinik venöz disfonksiyon ile olan ilişkisini desteklemektedir13. Bu nedenle C2/A lokal yapısal yatkınlığı tespit edebilirken, D-dimer sistemik fibrin döngüsünü yansıtır. Caprini gibi klinik bir skorla birleştirildiğinde, bu iki belirteç daha kapsamlı bir preoperatif risk tablosu sunabilir14. Dolayısıyla bu çalışma; CFV, SFV ve POV'den ölçülen tek bir bazal preoperatif C2/A değerinin ortopedik cerrahi sonrası postoperatif DVT için öngörücü değerini ve C2/A'nın D-dimer ile birleştirilmesinin ayırt ediciliği artırıp artırmadığını araştırmıştır.
Protokol
Çalışma, kurumsal insan araştırmaları yönergelerine uygun olarak yürütülmüştür. Çalışma, Hava Kuvvetleri Tıp Üniversitesi, Xijing Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (onay numarası KY20232031-F-1). Tüm katılımcılar çalışma prosedürleri hakkında bilgilendirilmiş ve kayıt öncesinde yazılı onam formları imzalamışlardır. Temel ekipmanlar, analizler, yazılımlar ve RRID durumları Materyaller Tablosunda listelenmiştir. Bu çalışma, deneysel bir müdahale içermeyen prospektif gözlemsel bir çalışma olduğu için ayrı bir deneysel kontrol grubuna gerek duyulmamıştır.
Çalışma tasarımı ve katılımcılar
Bu prospektif gözlemsel çalışmaya, Aralık 2023 ile Temmuz 2024 tarihleri arasında Hava Kuvvetleri Tıp Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi'nde ortopedik cerrahi planlanan 150 hasta dahil edilmiştir. Uygun hastalar, ameliyat öncesi alt ekstremite DVT'si olmayan ve standart ultrason incelemesini tamamlayabilen kişilerdir. Mevcut DVT'si olan, DVT öyküsü bulunan, alt ekstremite vasküler yaralanması veya deformitesi olan, derin venöz kapak disfonksiyonu, kalp yetmezliği, pelvik veya abdominal tümörlerin neden olduğu alt ekstremite venöz hipertansiyonu, koagülasyon anomalileri, uzun süreli antikoagülan tedavisi olan, inceleme ile iş birliğini engelleyen şiddetli kırığı bulunan veya bilinç kaybı olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Ameliyat sonrası DVT gelişmeyen hastalar karşılaştırma grubu olarak kullanılmıştır.
Preoperatif klinik ve laboratuvar verileri
Temel klinik değişkenler arasında yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, tıbbi öykü, Caprini skoru, C-reaktif protein, trombosit sayısı, D-dimer, cerrahi süre, turnike süresi ve yatak istirahati süresi yer aldı. D-dimer, ameliyat öncesi aç karnına alınan venöz kan örneğinde, tam otomatik bir koagülasyon analizörü kullanılarak immünotürbidimetrik yöntemle ölçüldü ve mg/L fibrinojen eşdeğer birimler (FEU) cinsinden raporlandı. Üretici, analizör modeli ve analiz detayları Materyaller Tablosunda listelenmiştir.
Ultrasonografi incelemesi ve C2/A ölçümü
Tüm ultrason incelemeleri, venöz görüntüleme modunda 12–3 MHz yüksek frekanslı lineer dizi transduser ile donatılmış bir renkli Doppler ultrason sistemi kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Hastalar, alt ekstremiteleri dışa rotasyona getirilmiş şekilde sırtüstü pozisyona getirilmiştir. Communis femoral ven (CFV), superfisiyal femoral ven (SFV) ve popliteal ven (POV), önceden belirlenmiş anatomik seviyelerde sırayla taranmıştır. Görünür venöz deformasyonu önlemek için prob basıncı mümkün olduğunca düşük tutulmuştur. Üretici ile kesin sistem ve transduser modelleri Materyaller Tablosunda listelenmiştir.
Her bir venöz segment için, ekspirasyon sonunda transverse görüntüler üzerinden, yatak başı ultrason sisteminin yerleşik ölçüm paketi kullanılarak kesit çevresi (C) ve kesit alanı (A) ayrı ayrı ölçülmüştür. C ve A değerleri aynı görüntüleme döngüsü sırasında elde edilmiştir. Segment başına üç ölçüm yapılmış ve bunlar saklanan katılımcı düzeyindeki tabloda özetlenmiştir. Araştırmacılar C2 değerini ve birimsiz morfoloji indeksi olan C2/A değerini hesaplamıştır; herhangi bir harici hesaplama yazılımı kullanılmamıştır. Revizyon analizi için, belirtilen hesaplama kuralı saklanan sayısal alanlara tekdüze olarak uygulanmış ve C2/A değeri, saklanan C değerinin karesinin saklanan A değerine bölünmesiyle hesaplanmıştır. C ve A, ortak bir dijital konturdan analitik olarak dışa aktarılmış bir çevre-alan çifti yerine cihazdan türetilen ayrı ölçümler olduğundan, C2/A ölçüm kaynaklı bir morfoloji indeksi olarak yorumlanmıştır. Çap, akış hızı ve kan akış hacmi longitudinal görüntüler üzerinden ölçülmüştür. Tüm preoperatif incelemeler, 5 yıldan fazla deneyime sahip olan ve ölçüm sırasında bazal klinik ve laboratuvar verilerine karşı körleme uygulanan aynı ultrason hekimi tarafından gerçekleştirilmiştir. Formal gözlemci içi ve gözlemciler arası tekrarlanabilirlik analizleri prospektif olarak yapılmamıştır. Postoperatif sürveyans yalnızca DVT sonuçlarını belirlemek için kullanılmıştır.
Ameliyat sonrası takip ve sonuç tanımı
Ameliyat sonrası alt ekstremite venöz ultrasonu, ameliyat sonrası 7. güne kadar 12 saatlik aralıklarla, önceden belirlenmiş yoğunlaştırılmış bir çalışma-gözetim takvimine göre gerçekleştirilmiştir; DVT ilk tespit edildiğinde izleme durdurulmuştur. Günde iki kez uygulanan bu takvim, katılımcılar arasında sonuç belirleme fırsatlarını standartlaştırmak ve erken veya asemptomatik DVT tespitinde zamansal çözünürlüğü artırmak için seçilmiştir. Bu çalışma takvimi, rutin klinik gözetimden daha yoğundur, yalnızca sonuç belirleme amacıyla kullanılmıştır ve klinik bir izleme önerisi olarak yorumlanmamalıdır.
İstatistiksel analiz
Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma olarak özetlenmiş ve DVT ile non-DVT grupları arasında Welch iki örneklem t-testleri kullanılarak karşılaştırılmıştır. Cinsiyet dağılımı Pearson ki-kare testi ile karşılaştırılmıştır. Ayırt ediciliği değerlendirmek için alıcı işletim karakteristik (ROC) eğrileri kullanılmıştır. Bu geliştirme kohortunda, Youden J indeksini maksimize ederek optimal eşik değerleri seçilmiş ve tam olarak eşik değerinde olan değerler pozitif olarak sınıflandırılmıştır. AUC %95 güven aralıkları 3.000 tabakalı bootstrap yeniden örneklemesinden elde edilmiş, duyarlılık ve özgüllük güven aralıkları ise kesin Clopper-Pearson aralıkları kullanılarak elde edilmiştir. Görünür kombine marker olasılıkları, tam kohortta lojistik regresyon ile tahmin edilmiştir. Keşifsel dahili doğrulama için tabakalı 5 katlı çapraz doğrulama kullanılmıştır; ayrılan katman için katman dışı olasılıklar oluşturulmadan önce her eğitim katmanında StandardScaler ve L2-cezalandırılmış lojistik regresyon uygulanmıştır. 37 olayın değişken başına 7,4 olay oluşturması nedeniyle 5 değişkenli modelin aşırı öğrenmeye (overfitting) eğilimli olduğu değerlendirilmiştir. Tüm testler iki yönlüdür ve p < 0.05 istatistiksel anlamlılığı belirtmektedir. Kilitlenmiş revizyon analizi Python 3.9.6, pandas 2.3.3, NumPy 2.0.2, SciPy 1.13.1, scikit-learn 1.6.1, statsmodels 0.14.6, Matplotlib 3.9.4 ve openpyxl 3.1.5 kullanılarak gerçekleştirilmiştir.
Sonuçlar
Çalışma tasarımı ve katılımcılar
Analize, 69'u erkek ve 81'i kadın olmak üzere toplam 150 hasta dahil edilmiştir. Ortalama yaş 55,01 yaş ± 14,25 yaş idi. 37 hastada (%24,7) postoperatif DVT gelişirken, 113 hastada (%75,3) ultrason gözetimi sırasında DVT gelişmemiştir. Şekil 1, preoperatif kayıt sürecinden postoperatif sonuçların tespitine ve analizine kadar olan iş akışını özetlemektedir.
Şekil 1: Çalışma tasarımı ve analiz iş akışı. Preoperatif DVT'si olmayan hastalara tek bir bazal klinik, laboratuvar ve alt ekstremite venöz ultrason değerlendirmesi yapıldı. Tahmin için yalnızca preoperatif C2/A ölçümü kullanıldı. Postoperatif 7. güne kadar 12 saatlik aralıklarla yapılan postoperatif ultrasonlar, sonuç tespit fırsatlarını standartlaştırmak ve erken veya asemptomatik DVT için zamansal çözünürlüğü artırmak amacıyla kullanılan önceden belirlenmiş yoğunlaştırılmış bir sürveyans takvimini izledi; sürveyans DVT tespitiyle birlikte durduruldu. Bu çalışma takvimi rutin klinik izlem sınırlarını aşmaktadır ve klinik bir sürveyans önerisi olarak sunulmamıştır. İş akışı; DVT (n = 37) ve non-DVT (n = 113) karşılaştırma gruplarını, belirteç analizini, ROC analizini ve keşifsel risk sınıflandırmasını göstermektedir. CFV, common femoral vein; DVT, derin ven trombozu; POV, popliteal ven; ROC, receiver operating characteristic; SFV, superficial femoral vein. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Ameliyat öncesi klinik ve laboratuvar verileri
DVT geliştiren hastalar, DVT geliştirmeyenlere göre daha yaşlıydı (63.73 years ± 9.49 years vs. 52.16 years ± 14.42 years, p < 0.001) ve ameliyat öncesi D-dimer seviyeleri daha yüksekti (5.69 mg/L ± 6.28 mg/L vs. 1.20 mg/L ± 2.28 mg/L, p < 0.001). Cinsiyet dağılımı gruplar arasında anlamlı bir farklılık göstermemiştir. Bu sonuçlar, sonradan DVT geliştiren hastaların, postoperatif tromboz tespit edilmeden önce halihazırda daha yüksek bir sistemik risk profiline sahip olduğunu göstermektedir (Tablo 1).
| Klinik parametre | DVT grubu (n = 37) | DVT olmayan grup (n = 113) | t/χ² değeri | p değeri |
| Yaş (yıl) | 63.73 ± 9.49 | 52.16 ± 14.42 | 5.60 | <0.001 |
| Erkek, n (%) | 15 (40.5%) | 54 (47.8%) | 0.59 | 0.443 |
| Kadın, n (%) | 22 (59.5%) | 59 (52.2%) | ||
| D-dimer (mg/L) | 5.69 ± 6.28 | 1.20 ± 2.28 | 4.26 | <0.001 |
Tablo 1: Postoperatif DVT gelişen hastalar ile gelişmeyen hastaların klinik verilerinin karşılaştırılması. Değerler, uygun şekilde ortalama ± standart sapma veya n (%) olarak verilmiştir. p değerleri, Welch iki örneklem t-testleri veya ki-kare testleri kullanılarak hesaplanmıştır. DVT, derin ven trombozu.
Ultrasonografi muayenesi ve C2/A ölçümü
Ultrason protokolü, hem geleneksel hemodinamik değişkenleri hem de kesitsel morfolojiyi nicelleştirmiştir. Temsili görüntüler, C2/A değerini hesaplamak için kullanılan transvers çevre ve alan ölçümlerini göstermektedir (Şekil 2). DVT olmayan grup ile karşılaştırıldığında, DVT grubunda her üç venöz segmentte de C2/A değerleri anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Ortalama CFV C2/A değeri DVT grubunda 17.12 ± 1.59, DVT olmayan grupta ise 14.71 ± 1.34; ortalama SFV C2/A değerleri sırasıyla 17.21 ± 2.41 ve 14.81 ± 2.53; ve ortalama POV C2/A değerleri sırasıyla 18.65 ± 2.68 ve 15.27 ± 1.36 olarak belirlenmiştir. Her üç fark da istatistiksel olarak anlamlıdır (p < 0.001) (Şekil 3).
Şekil 2: Temsili transvers ultrason ölçümleri. Panel (A) common femoral vein (CFV) yapısını, Panel (B) ise popliteal vein (POV) yapısını göstermektedir. Kesit çevresi (C) ve alanı (A), aynı görüntüleme döngüsü sırasında ekspirasyon sonunda ultrason sisteminin yerleşik ölçüm paketiyle ayrı ayrı ölçülmüştür. Görüntüler, C2/A değerini hesaplamak için kullanılan ölçüm girdilerini örneklendirmektedir. CFA, common femoral artery; CFV, common femoral vein; POA, popliteal artery; POV, popliteal vein. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Ameliyat sonrası DVT durumuna göre ameliyat öncesi belirteç dağılımları. Paneller (A–D), sırasıyla DVT gelişen (n = 37) ve gelişmeyen (n = 113) hastalardaki yeniden hesaplanmış CFV C2/A, SFV C2/A, POV C2/A ve D-dimer (mg/L FEU) değerlerini göstermektedir. Keman grafikleri dağılımları göstermekte, kutular medyanı ve çeyrekler arası aralığı belirtmekte, bıyıklar çeyrekler arası aralığın 1,5 katına kadar uzanmakta ve noktalar bireysel hastaları temsil etmektedir. p değerleri Welch iki örneklem t-testi kullanılarak hesaplanmıştır. CFV, common femoral vein; DVT, derin ven trombozu; POV, popliteal ven; SFV, superficial femoral vein. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayınız.
Birkaç konvansiyonel ultrason değişkeni de gruplar arasında farklılık gösterdi. DVT gelişen hastalarda CFV kan akımı, SFV kan akımı ve POV kan akımı daha düşüktü; seçilen çevre ve alan ölçümleri ise venöz segmente göre farklılık gösterdi. Bu bulgular, postoperatif DVT riskinin hem değişmiş preoperatif venöz geometri hem de değişmiş hemodinamik profillerle ilişkili olduğunu göstermektedir (Tablo 2).
| Ultrason parametresi | DVT grubu (n = 37) | DVT olmayan grup (n = 113) | t değeri | p değeri |
| CFV çapı (mm) | 11.05 ± 1.19 | 10.36 ± 1.29 | 3.03 | 0.003 |
| CFV akış hızı (cm/s) | 18.15 ± 5.71 | 19.55 ± 7.52 | -1.19 | 0.238 |
| CFV kan akışı (mL/dak) | 587.41 ± 118.46 | 683.21 ± 136.65 | -4.11 | <0.001 |
| CFV-C (mm) | 43.93 ± 4.83 | 38.04 ± 3.84 | 6.75 | <0.001 |
| CFV-A (mm²) | 114.16 ± 23.86 | 99.47 ± 17.81 | 3.44 | 0.001 |
| CFV C²/A | 17.12 ± 1.59 | 14.71 ± 1.34 | 8.34 | <0.001 |
| SFV çapı (mm) | 6.87 ± 1.24 | 6.54 ± 1.15 | 1.43 | 0.157 |
| SFV akış hızı (cm/s) | 14.73 ± 6.00 | 15.14 ± 6.88 | -0.34 | 0.732 |
| SFV kan akımı (mL/dk) | 162.43 ± 73.95 | 261.32 ± 92.82 | -6.61 | <0.001 |
| SFV-C (mm) | 33.65 ± 3.98 | 31.65 ± 3.99 | 2.65 | 0.010 |
| SFV-A (mm²) | 67.48 ± 15.38 | 70.03 ± 17.38 | -0.85 | 0.399 |
| SFV C²/A | 17.21 ± 2.41 | 14.81 ± 2.53 | 5.21 | <0.001 |
| POV çapı (mm) | 6.88 ± 1.35 | 6.94 ± 1.30 | -0.22 | 0.823 |
| POV akış hızı (cm/s) | 9.74 ± 4.23 | 9.29 ± 3.52 | 0.59 | 0.559 |
| POV kan akışı (mL/dak) | 108.66 ± 33.37 | 156.38 ± 48.47 | -6.69 | <0.001 |
| POV-C (mm) | 36.01 ± 2.94 | 34.26 ± 2.44 | 3.27 | 0.002 |
| POV-A (mm²) | 70.71 ± 11.82 | 77.63 ± 11.29 | -3.13 | 0.003 |
| POV C²/A | 18.65 ± 2.68 | 15.27 ± 1.36 | 7.38 | <0.001 |
Tablo 2: Postoperatif DVT olan ve olmayan hastalar arasında ultrason parametrelerinin karşılaştırılması. Değerler ortalama ± standart sapma olarak verilmiştir. p değerleri Welch iki örneklem t-testleri kullanılarak hesaplanmıştır. C, çevre; A, alan; CFV, ortak femoral ven; POV, popliteal ven; SFV, yüzeysel femoral ven.
C2/A, D-dimer ve kombine modellerin öngörücü performansı
ROC analizi, her üç venöz segmentteki C2/A değerlerinin postoperatif DVT riskini ayırt ettiğini göstermiştir. AUC değerleri CFV C2/A için 0,893 (%95 GA, 0,833-0,940), SFV C2/A için 0,817 (%95 GA, 0,720-0,900), POV C2/A için 0,906 (%95 GA, 0,839-0,959) ve D-dimer için 0,834 (%95 GA, 0,750-0,904) olarak bulunmuştur (Şekil 4). Kohorttan türetilen Youden J kesme değerleri kullanıldığında, CFV C2/A ≥15,87 %86,5 sensitivite ve %80,5 spesifite; SFV C2/A ≥16,26 %83,8 sensitivite ve %80,5 spesifite; POV C2/A ≥16,42 %86,5 sensitivite ve %85,0 spesifite; ve D-dimer ≥2,15 mg/L FEU %75,7 sensitivite ve %88,5 spesifite sağlamıştır (Tablo 3).
Şekil 4: Ameliyat öncesi D-dimer ve venöz C2/A için tekli marker ROC eğrileri.. Aynı 150 hastalık kohortta (37 DVT olayı, 113 non-DVT) D-dimer, CFV C2/A, SFV C2/A ve POV C2/A için ROC eğrileri gösterilmiştir. %95 CI'li AUC değerleri, 3.000 stratifiye bootstrap yeniden örnekleme kullanılarak tahmin edilmiştir. Kohorttan türetilen Youden J kesme noktaları D-dimer ≥2,15 mg/L FEU, CFV C2/A ≥15,87, SFV C2/A ≥16,26 ve POV C2/A ≥16,42 olarak belirlenmiştir. Eşik değerindeki değerler pozitif olarak sınıflandırılmıştır. AUC, eğri altındaki alan; CFV, ortak femoral ven; DVT, derin ven trombozu; POV, popliteal ven; ROC, alıcı işletim karakteristiği; SFV, yüzeysel femoral ven. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Parametre | Hassasiyet (%) | Özgüllük (%) | AUC (Eğri Altındaki Alan) | %95 GA | Eşik değer | p değeri |
| D-dimer (mg/L) | 75.7 | 88.5 | 0.834 | 0.750-0.904 | >=2.15 | <0.001 |
| CFV çapı (mm) | 83.8 | 48.7 | 0.651 | 0.556-0.743 | >=10.23 | 0.006 |
| CFV kan akış hızı (mL/dk) | 67.6 | 63.7 | 0.705 | 0.608-0.795 | <=615.50 | <0.001 |
| CFV-C (mm) | 59.5 | 92.9 | 0.845 | 0.768-0.910 | >=43.28 | <0.001 |
| CFV-A (mm²) | 59.5 | 68.1 | 0.679 | 0.576-0.774 | >=108.86 | 0.001 |
| CFV C²/A | 86.5 | 80.5 | 0.893 | 0.833-0.940 | >=15.87 | <0.001 |
| SFV kan akımı (mL/dk) | 73 | 82.3 | 0.808 | 0.721-0.886 | <=172.10 | <0.001 |
| SFV-C (mm) | 35.1 | 89.4 | 0.635 | 0.524-0.741 | >=35.93 | 0.014 |
| SFV C²/A | 83.8 | 80.5 | 0.817 | 0.720-0.900 | >=16.26 | <0.001 |
| POV kan akışı (mL/dak) | 97.3 | 45.1 | 0.785 | 0.702-0.858 | <=159.91 | <0.001 |
| POV-C (mm) | 67.6 | 64.6 | 0.683 | 0.575-0.789 | >=35.38 | <0.001 |
| POV-A (mm²) | 43.2 | 87.6 | 0.648 | 0.539-0.749 | <=66.00 | 0.007 |
| POV C²/A | 86.5 | 85 | 0.906 | 0.839-0.959 | >=16.42 | <0.001 |
| CFV çapı + D-dimer | 70.3 | 89.4 | 0.828 | 0.741-0.906 | >=0.28 | <0.001 |
| CFV kan akımı + D-dimer | 81.1 | 85 | 0.87 | 0.802-0.931 | >=0.27 | <0.001 |
| CFV-C + D-dimer | 94.6 | 80.5 | 0.923 | 0.879-0.961 | >=0.22 | <0.001 |
| CFV-A + D-dimer | 75.7 | 85.8 | 0.864 | 0.795-0.922 | >=0.26 | <0.001 |
| CFV C²/A + D-dimer | 81.1 | 90.3 | 0.928 | 0.883-0.966 | >=0.35 | <0.001 |
| SFV kan akışı + D-dimer | 94.6 | 76.1 | 0.919 | 0.865-0.963 | >=0.19 | <0.001 |
| SFV-C + D-dimer | 81.1 | 82.3 | 0.858 | 0.779-0.923 | >=0.22 | <0.001 |
| SFV C²/A + D-dimer | 89.2 | 81.4 | 0.887 | 0.813-0.945 | >=0.19 | <0.001 |
| POV kan akımı + D-dimer | 83.8 | 77.9 | 0.879 | 0.815-0.934 | >=0.25 | <0.001 |
| POV-C + D-dimer | 86.5 | 69 | 0.846 | 0.773-0.910 | >=0.18 | <0.001 |
| POV-A + D-dimer | 73 | 85.8 | 0.838 | 0.753-0.912 | >=0.27 | <0.001 |
| POV C²/A + D-dimer | 86.5 | 90.3 | 0.933 | 0.880-0.973 | >=0.21 | <0.001 |
Tablo 3: Ultrason parametrelerinin, D-dimer'in ve kombine öngörücülerin ROC analizi. Tanısal performans; duyarlılık, özgüllük, AUC, %95 güven aralığı, kesme değeri ve p değeri ile özetlenmiştir. Kesme değerleri kohorta dayalı ve keşifseldir ve kesin seçim kuralı Youden J olarak belirlenmiştir. AUC, eğri altındaki alan; CFV, ortak femoral ven; D-dimer, D-dimer konsantrasyonu; POV, popliteal ven; ROC, alıcı işletim karakteristiği; SFV, yüzeysel femoral ven.
Açık C2/A hesaplama kuralı uygulandıktan sonra venöz segmentin post hoc olarak değiştirilmesini önlemek amacıyla, başlangıçta belirtilen SFV C2/A artı D-dimer modeli korunmuştur. Bu 2 belirteçli modelin görünür AUC değeri 0,887 (%95 GA, 0,813-0,945), sensitivitesi %89,2 ve spesifitesi %81,4 olarak bulunmuştur. Tabakalı 5 katlı dahili doğrulamada, modelin kat dışı AUC değeri 0,877 (%95 GA, 0,799-0,938) idi (Şekil 5). Keşifsel 5 değişkenli modelin görünür AUC değeri 0,960 (%95 GA, 0,926-0,986) ve kat dışı AUC değeri 0,938 (%95 GA, 0,894-0,973) idi. Kohorttan türetilen SFV C2/A ≥16,26 ve D-dimer ≥2,15 mg/L FEU eşik değerleri kullanıldığında, her iki belirtecin de yüksek olmadığı 0/78 hastada (%0,0; %95 GA, %0,0–4,6), bir belirtecin yüksek olduğu 15/50 hastada (%30,0; %95 GA, %17,9–44,6) ve her ikisinin de yüksek olduğu 22/22 hastada (%100,0; %95 GA, %84,6–100,0) DVT gelişmiştir (Şekil 6). Turnike maruziyeti başlangıç ultrasonundan sonra gerçekleşmiş olup, bu nedenle preoperatif C2/A ölçümünü doğrudan etkileyememiştir. Turnike kullananlar arasında (n = 56), süre CFV C2/A (Spearman rho = 0,285, p = 0,033) ve POV C2/A (rho = 0,281, p = 0,036) ile korelasyon gösterirken, SFV C2/A ile olan ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (rho = 0,240, p = 0,074). Bu düzeltilmemiş ilişkiler nedensel değildir ve Ek Tablo 1'de bildirilmiştir.
Şekil 5Görünür ve dahili çapraz doğrulamalı birleşik model ROC eğrileriPanel (A) orijinal olarak belirtilen 2 markörlü lojistik model (SFV C2/A + D-dimer) ve ikincil 5 değişkenli model (yaş + vücut kitle indeksi + Caprini skoru + SFV C) için görünür tam kohort ROC eğrilerini göstermektedir2/A + D-dimer). Panel (B) katman içi standardizasyon ve katmana özel model uyumu ile tabakalı 5 katlı çapraz doğrulamadan elde edilen katman dışı ROC eğrilerini göstermektedir. 2 belirteçli model 0,887 görünür AUC ve 0,877 katman dışı AUC değerine ulaşmış; 5 değişkenli model ise 0,960 görünür AUC ve 0,938 katman dışı AUC değerine ulaşmıştır. Bu, keşifsel bir iç doğrulamadır; herhangi bir dış doğrulama yapılmamıştır. AUC, eğri altındaki alan; D-dimer, D-dimer konsantrasyonu; ROC, alıcı işletim karakteristiği; SFV, yüzeysel femoral ven. Lütfen bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayın.
Şekil 6: Kohort kaynaklı Youden eşik değerlerine dayalı keşifsel üç katmanlı postoperatif DVT oranları. Hastalar SFV C2/A ≥16.26 ve D-dimer ≥2.15 mg/L FEU kullanılarak stratifiye edilmiştir. Eşik seviye değerleri yüksek olarak sınıflandırılmıştır. Gözlemlenen DVT oranları; her iki belirtecin de yüksek olmadığı durumda 0/78 (%0,0; %95 GA, %0,0–%4,6), birinin yüksek olduğu durumda 15/50 (%30,0; %95 GA, %17,9–%44,6) ve her ikisinin de yüksek olduğu durumda 22/22 (%100,0; %95 GA, %84,6–%100,0) olarak bulunmuştur. Kohort kaynaklı bu stratifikasyon keşifsel niteliktedir ve harici olarak valide edilmemiştir. DVT, derin ven trombozu; SFV, yüzeysel femoral ven. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayınız.
Toplamda sonuçlar, yüksek preoperatif C2/A ile üç venöz segmentin tamamında postoperatif DVT arasındaki ilişkiyi desteklemektedir. POV ve CFV C2/A en güçlü tekli belirteç ayrımını göstermişken, önceden belirlenmiş SFV C2/A artı D-dimer modeli, tamamlayıcı lokal morfoloji ve sistemik koagülasyon bilgilerinin keşifsel bir değerlendirmesini sunmaktadır.
VERİ ERİŞİLEBİLİRLİĞİ:
Kimliksizleştirilmiş birey düzeyinde sayısal bir veri seti, beraberindeki bir veri sözlüğü ve analiz kodu Ek Dosya 1'de sunulmuştur.
Ek Tablo 1: Turnike süresi ile venöz C2/A ölçümleri arasındaki ilişki. Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.
Ek Dosya 1: Bu çalışmanın bulgularını destekleyen veriler. Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.
Tartışma
Bu prospektif gözlemsel çalışma, ameliyat öncesi yüksek venöz C2/A değerinin, ortopedik cerrahi sonrası alt ekstremite DVT ile ilişkili olduğunu bulmuştur. Açık hesaplama kuralı saklanan C ve A alanlarına tek biçimde uygulandıktan sonra, POV ve CFV C2/A en güçlü tekli belirteç ayrımını sağlamıştır. Başlangıçta belirlenen SFV C2/A artı D-dimer modeli, venöz segmentte post hoc bir değişiklik yapılmadan korunmuş ve iyi görünür ve dahili çapraz doğrulamalı ayrım göstermiştir. Tüm eşik değerler ve risk katmanları aynı küçük, tek merkezli kohorttan türetilmiştir. Bu nedenle C2/A, Caprini skorlaması5 dahil olmak üzere yerleşik risk değerlendirmesinin bir alternatifi veya antikoagülasyonu yoğunlaştırmak için bir temel olarak değil, keşif amaçlı bir yardımcı araç olarak yorumlanmalıdır.
C2/A, yalnızca çapı değil, enine kesit şeklini tanımlar. Belirli bir alan için, yassılaşma veya kontur düzensizliği çevreyi artırır ve dolayısıyla C2/A değerini yükseltir. Bu tür deformasyonlar; azalmış venöz kompliyans, dış bası, bozulmuş akış dağılımı ve lokal staz ile ilişkili olabilir12. Virchow triadı kapsamında, yüksek bir C2/A değeri, postoperatif hiperkoagülabilite ile birlikte hareket eden düşük kayma gerilimi ve endotelyal aktivasyon için yapısal bir substratı temsil edebilir. Bu mekanistik yorum biyolojik olarak makul olsa da bir çıkarım olarak kalmaktadır; mevcut çalışma kayma stresini, endotelyal biyobelirteçleri veya ven duvar fonksiyonundaki nedensel değişiklikleri ölçmemiştir.
D-dimer sistemik fibrin oluşumunu ve yıkımını yansıtırken, C2/A lokal venöz geometriyi yakalayabilir9. Bunların tamamlayıcı biyolojik alanları, burada gözlemlenen daha güçlü kombine ayırt edicilik için bir gerekçe sağlar15. Yaşa göre ayarlanmış D-dimer stratejileri, akut DVT'nin tanısal olarak dışlanması için yararlıdır, ancak bunlar ameliyat öncesi risk tahminine doğrudan aktarılmamalıdır11. Benzer şekilde, bu keşifsel model klinik değerlendirmenin yerini almak yerine onu tamamlamalıdır. Kanama sonuçları ve tedavi faydası değerlendirilmediği için, bu modelin izlem sıklığını veya tromboprofilaksiyi değiştirmek amacıyla kullanılmasından önce prospektif etki çalışmaları gerekecektir.
Turnike süresi, perioperatif venöz akışı etkileyebileceği için analiz edilmiştir, ancak bazal C2/A ölçümü turnike maruziyetinden önce yapılmıştır. Bu nedenle, turnike değişkenleri ile DVT veya bazal C2/A arasındaki gözlemlenen ilişkiler nedensel değildir ve prosedür tipini, hasta seçimini, anesteziyi veya tromboprofilaksiyi yansıtıyor olabilir. Alt ekstremite DVT'si prognostik olarak heterojendir; trombüs lokasyonu, semptomlar ve eşlik eden yüzeysel ven trombozu sonraki riski etkileyebilir16. Gelecekteki çalışmalar bu özellikleri kaydetmeli ve kontur tabanlı C2/A'yı otomatik segmentasyon, venöz kompliyans ölçümleri, üç boyutlu görüntüleme ve seri morfoloji ile karşılaştırmalıdır.
Bu çalışmanın kısıtlılıkları bulunmaktadır. Çalışmaya tek bir ortopedi merkezinden 150 hasta ve 37 DVT olayı dahil edilmiştir; 5 değişkenli model, değişken başına 7,4 olay içermekte olup aşırı uyuma (overfitting) eğilimi göstermektedir. Herhangi bir dış doğrulama, kalibrasyon doğrulaması veya karar eğrisi analizi yapılmamıştır. Saklanan analiz veri seti, üç ayrı ölçüm düzeyi değeri yerine katılımcı düzeyindeki özet C ve A alanlarını içermekteydi; sonuç olarak, revizyon saklanan özetlere açık formülü uygulamış ve C2/A'daki ölçüm düzeyi değişkenliğini nicelendirememiştir. Ayrıca, C ve A, ortak bir dijital konturdan dışa aktarılan bir çevre-alan çifti yerine cihaz tarafından türetilen ayrı ölçümlerdir. Preoperatif ölçümler tek bir hekim tarafından gerçekleştirilmiştir ve formal gözlemci içi ve gözlemciler arası tekrarlanabilirlik analizleri prospektif olarak yapılmamıştır. Yoğunlaştırılmış 12 saatlik sürveyans programı, rutin bakıma kıyasla erken veya asemptomatik DVT saptama oranını artırmış olabilir ve klinik uygulanabilirliği ile genellenebilirliği sınırlayabilir. İşlem türü, anestezi, farmakolojik ve mekanik profilaksi ile diğer perioperatif karıştırıcı faktörler tam olarak modellenmemiştir. Sürveyans postoperatif 7. günde sona ermiş olup bu durum, daha sonra gelişen tromboembolizm, pulmoner emboli ve kanama değerlendirmesini sınırlamaktadır. Bulgular diğer cerrahi uzmanlık alanlarına veya dahiliye hastalarına genellenemeyebilir. Çok merkezli çalışmalar, klinik uygulama öncesinde ölçüm düzeyi değerlerini saklamalı, körleme güvenilirlik testlerini önceden belirlemeli, rutin bakımla uyumlu sürveyans kullanmalı ve dış doğrulama gerçekleştirmelidir.
Açıklamalar
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.
Teşekkürler
Bu çalışma, Çin Ulusal Doğal Bilimler Vakfı (No. 82071932) tarafından desteklenmiştir.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| C²/A hesaplaması | Araştırmacı tarafından hesaplandı | Uygulanamaz | C ve A, ultrason sistemi ölçüm paketi ile ölçülmüştür; C²/A, C² değerinin A değerine bölünmesiyle hesaplanmıştır |
| Renkli Doppler ultrason tanı sistemi | Philips | CX50 | |
| D-DI2, Tina-quant D-Dimer Gen.2 | Roche Diagnostics | Material No. 07429410190 | |
| D-dimer analizörü | Roche Diagnostics | cobas t 711 coagulation analyzer | |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp. | Version 25.0 | RRID:SCR_016479. Orijinal istatistiksel özetler için kullanıldı. |
| L12-3 geniş bantlı lineer dizilimli ultrason probu | Philips | L12-3; 12–3 MHz | |
| Matplotlib | Matplotlib Development Team | Version 3.9.4 | RRID:SCR_008624. Revizyon analizindeki şekillerin oluşturulması için kullanıldı. |
| NumPy | NumPy Developers | Version 2.0.2 | RRID:SCR_008633. Revizyon analizindeki sayısal işlemler için kullanıldı. |
| openpyxl | openpyxl Developers | Version 3.1.5 | RRID mevcut değil. Elektronik tablo girişi ve çıkışı için kullanıldı. |
| pandas | pandas Development Team | Version 2.3.3 | RRID:SCR_018214. Veri işleme ve tablo oluşturma için kullanıldı. |
| Python Programlama Dili | Python Software Foundation | Version 3.9.6 | RRID:SCR_008394. Revizyon analizi için çalışma zamanı ortamı. |
| scikit-learn | scikit-learn Developers | Version 1.6.1 | RRID:SCR_002577. Çapraz doğrulama ve ROC modellemesi için kullanıldı. |
| SciPy | SciPy Community | Version 1.13.1 | RRID:SCR_008058. İstatistiksel testler için kullanıldı. |
| statsmodels | statsmodels Developers | Version 0.14.6 | RRID:SCR_016074. Lojistik regresyon ve istatistiksel yardımcı araçlar için kullanıldı. |
Kaynaklar
- Lv B, Xue F, Shen YC, Hu FB, Pan MM. Pulmonary thromboembolism after distal ulna and radius fractures surgery: a case report and a literature review. World J Clin Cases. 2021;9(1):197-203.
- Liu F, Tan J, Pan Y. Prevention of deep vein thrombosis in postoperative orthopedic patients: a hybrid meta-analysis and clinical case study. Front Med (Lausanne). 2025;12:1603191.
- Sun Y, Zhao H, Gao Z, Li L. Safflower Yellow combined with low molecular weight heparin in preventing deep vein thrombosis after orthopaedic surgery: a meta-analysis and literature review. Altern Ther Health Med. 2024;30(11):276-281.
- Rostagno C, Gatti M, Cartei A, Civinini R. Early deep venous thrombosis after hip fracture surgery in patients in pharmacological prophylaxis. J Clin Med. 2025;14(3):726.
- Chen H, Sun L, Kong X. Risk assessment scales to predict risk of lower extremity deep vein thrombosis among multiple trauma patients: a prospective cohort study. BMC Emerg Med. 2023;23(1):144.
- Li J, et al. Clinical predictive factors of lower extremity deep vein thrombosis in relative high-risk patients after neurosurgery: a retrospective study. Dis Markers. 2020;2020:5820749.
- Dai X, et al. Predictive value of preoperative erythrocyte electrophoresis exponent for acute deep vein thrombosis after total knee arthroplasty in patients with knee osteoarthritis. J Orthop Surg Res. 2020;15(1):496.
- Shi Z, Zhang M, Dong X, Xu J. Serum lipoprotein (a) on postoperative day 3: a strong predictor of portal and/or splenic vein thrombosis in cirrhotic patients with splenectomy. Clin Appl Thromb Hemost. 2020;26:1076029620912020.
- Huang Y, et al. The value of D-dimer in the prognosis of dilated cardiomyopathy: a retrospective cohort study. Sci Rep. 2024;14(1):26806.
- Lin Y, et al. Predictive value of combining Padua score with D-dimer for deep vein thrombosis in acute ischemic stroke patients with alteplase. Clin Lab. 2025;71(9):1717.
- Righini M, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014;311(11):1117-1124.
- Chen X, et al. Impact of combining ultrasound parameter and the Caprini score on predicting lower extremity deep venous thrombosis after orthopedic surgery. Ann Ital Chir. 2025;96(3):380-390.
- Matei SC, et al. Impact of statin treatment on patients diagnosed with chronic venous disease: morphological analysis of the venous wall and clinical implications. Phlebology. 2022;37(3):188-95.
- Sheng J, Han X, Zheng H, Ma H. Combined assessment of Caprini score, D-dimer, and thromboelastography for predicting deep venous thrombosis in lung cancer patients. Am J Cancer Res. 2025;15(7):3299-3309.
- Hong Y, et al. The effect of portable intermittent pneumatic compression devices in preventing lower limb deep vein thrombosis in patients undergoing major orthopedic surgery: a quasi-experimental multicenter study. Int J Orthop Trauma Nurs. 2026;61:101279.
- Dubois-Silva A, et al. Prognostic significance of concomitant superficial vein thrombosis in patients with deep vein thrombosis of the lower limbs. Thromb Haemost. 2021;121(12):1650-1659.